SIGNES PHYSIQUES

Les symptômes de la péricardite ne sont pas faciles à discerner chez les enfants. Le peu d'abondance des produits phlegmasiques, la coïncidence d'autres affections graves qui détournent l'attention de l'observateur ou masquent les principaux phénomènes; l'absence de la douleur ou la difficulté que l'on éprouve à la constater; l'agitation, l'anxiété des

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petits malades, qui empêchent quelquefois l'application de l'oreille à la partie antérieure du thorax, sont autant dé causes qui s'opposent à ce que Ton puisse reconnaître aisément la phlegmasie. Nous devons dire ici qu'aucun symptôme n'a pu nous mettre sur la voie du diagnostic dans les cas où la péricardite ne consistait que dans des taches laiteuses ou dans des adhérences peu étendues; il nous a été impossible aussi, dans ces cas, de préciser l'époque à laquelle avait eu lieu Tinflammation du péricarde. Lorsque la maladie a suivi une marche aiguë, et que Tépanchement a été peu considérable, nous n'avons noté aucun symptôme particulier : pas de douleur à la région précordiale, pas de bruit de frottement, pas de voussure, pas de matlté, pas d'irrégularité du pouls. Dans les cas, au contraire, où l'épanchement a été plus abondant et les fausses membranes plus épaisses, nous avons constaté les symptômes suivants.

Battements du cœur. — A la palpalion, on observe des variations assez sensibles. Les battements sont souvent aiïaiblis, petits, donnant une faible impulsion, mais réguliers ; ils sont d'autres fois tumultueux, confus, irréguliers, et se font sentir au jeune malade sous forme de palpitations. Le choc de la pointe devient sourd et peut disparaître entièrement. U n'est pas rare de percevoir aussi du frémissement cataire.

Bruits du cœur. — Exceptionnellement notés superficiels et clairs dans les commencements de la maladie, ils deviennent habituellement sourds, profonds, suivant l'épaisseur des fausses membranes et l'abondance de l'épanchement. Il est rare qu'ils s'obscurcissent au point de n'être plus perçus. Cette obscurité, qui est quelquefois le premier symptôme de la péricardite, va d'ordmaire en augmentant pendant plusieurs jours, pois elle finit par disparaître. Quelquefois elle présente des oscillations dans son accroissement et sa diminution. Le plus souvent les deux bruits deviennent sourds; cependant l'un d'eux peut seul être affaibli.

Le maximum de l'obscurité a lieu d'ordinaire au-dessous du mamelon, tandis qu'au voisinage du sternum on perçoit les bruits plus distinctement. Ce symptôme dépend de deux causes : de Téloignement des bruits par l'épanchement ou bien du bruit de souffie ou de frottement qui les couvre.

Frottement. — Le symptôme le plus caractéristique de la péricardite est, sans conteste, le bruit de frottement. U ne manque presque jamais dans les cas où la maladie n'est pas méconnue pendant la vie, et dans ceux où l'épanchement n'acquiert qu'une faible abondance.

Habituellement double, il est quelquefois simple. On le perçoit dans

tonte la région précordiale, mais surtout vers la base du cœur, vers les deuxième et troisième espace intercostal, le long du bord gauche du sternum, ou bien à la partie moyenne de la région, puis dans les environs de la pointe ou de Tapophyse xyphoïde. Ce siège n'est pas toujours le même dans le cours de la maladie; le bruit peut se déplacer, s'entendre à la base d'abord, puis à la pointe ou réciproquement; il est alors descendant ou remontant.

Ce n*est pas seulement dans son siège, mais aussi dans sa marche et dans son intensité que Ton constate des variations. Ainsi, il peut persister tout le temps de la maladie, augmentant graduellement ou diminuant de même avant de disparaître, ou bien s'effacer rapidement pour être remplacé par des battements du cœur profonds et sourds, ou encore s'éteindre momentanément pour renaître ensuite.

Cette mutabilité dans le siège et la marche s'explique naturellement par les modifications que subit l'état anatomique, par l'étendue et l'épaisseur des fausses membranes, par la formation, l'abondance ou la résorption de l'épanchement.

La position du malade n'est pas indifférente non plus ; tel frottement qui reste caché dans le décubitus devient apparent dans la position assise.

Essentiellement local, il ne se prolonge pas du côté des gros vaisseaux, ni par conséquent, vers le bord droit du sternum, ni vers l'aisselle gauche. Il se fait entendre principalement entre les deux bruits du cœur; dans ces cas, il donne lieu souvent au bruit de galop; quelquefois il parait leur correspondre, mais la coïncidence n'est jamais parfaite; dans certains cas, il semble appartenir au premier bruit.

Son intensité varie depuis la rudesse la plus accentuée, perceptible non seulement à l'oreille mais aussi à la main, jusqu'à la douceur d'un souffle assez léger. Ce bruit justement désigné sous le nom de pseudosouffle, tantôt simple, tantôt double, demande à être bien connu sous peine de graves erreurs. Son origine péricardiquc est affirmée par les caractères suivants : 1® siège à la base ou le long du bord gauche du sternum, ou vers l'appendice xyphoïde ; 2* défaut de prolongation vers les gros vaisseaux ; 3** défaut de rapport avec les bruits du cœur, surtout lorsqu'il est double ; 4" transformation fréquente pendant le cours de la maladie en un frottement réel; S'* coïncidence de phénomènes tels que douleur précordiale, voussure de la région et augmentation de la matité. Cependant l'erreur est très difQcile à éviter lorsque le pseudo-souffle est simple, lorsqu'il occupe exclusivement la pointe et s'enchaîne plus ou moins intimement aux bruits du cœur; il n'y a plus alors à compter que sur la marche du mal et sur l'ensemble des symptômes.

PÉRIGARDITE ii

Souffle. — Comme la péricardite s'accompagne presque toujours d'endocardite, il n'est pas rare d'entendre un bruit de souffle qui devient plus ou moins manifeste suivant Fabondance de Tépanchement. Dans la péricardite chronique avec adhérences, la dilatation de l'orifice mitral peut donner lieu à un souffle systolique de la pointe.

Matité. — La matité est plus absolue et plus étendue qu'à l'état normal ; rarement elle prend des dimensions considérables ; nous l'avons vue cependant atteindre 11 centimètres dans tous les sens chez un enfant de quinze ans.

Elle varie d'ailleurs avec le volume de Vépanchement. Mais ces variations ne se font pas également dans tous les sens. Le liquide ayant de la tendance à s'accumuler vers les parties déclives, il en résulte que l'épanchement commence par envahir les régions inférieure et postérieure du sac péricardique, qu'il refoule le cœur en haut comme fait l'épanchement. pleural pour le poumon. M. Rendu a constaté que, dans ces conditions, les limites supérieures et latérales de la matité normale n'augmentent guère plus que de 2 ou 3 centimètres, même dans le cas de grand épanchement, tandis que ses limites inférieures s'abaissent progressivement, ce que prouvent l'affaissement graduel de la convexité du diaphragme et la descente de la sonorité gastrique jusqu'au-dessous des derniers côtés.

La percussion peut donner un autre signe que M. Rendu a perçu le premier, c'est une sorte de tympanisme que l'on obtient en percutant en arrière le côté gauche du thorax, tympanisme analogue au tympanisme sous-claviculaire de la pleurésie.

Œdème de la paroi précordiale. — Ce signe analogue à celui qui se produit au niveau des grands épanchements de la plèvre et, principalement, en regard des épanchements purulents, a été observé par M. Rendu; il s'accompagne de la dilatation des veines superficielles du thorax.

Voussure. — Elle est proportionnelle à la masse de l'épanchement et à la matité.