MARCHE DE LA MALADIE

Avant d'aller plus loin, nous signalerons une particularité très digne d'attention. Les symptômes locaux de l'endocardite chronique sont habituellement tranchés et même très intenses chez l'enfant, au point qu'ils semblent exprimer, dans beaucoup de cas, une lésion valvulaire grave, et cependant il n'est pas rare de constater qu'il n'existe aucun rapport entre l'importance de ces symptômes et celle des troubles fonctionnels. En d'autres termes, on voit des enfants chez lesquels l'auscultation fait reconnaître un souffle cardiaque très énergique, paraissant accuser une lésion profonde d'un des orifices du cœur, ce qui n'empêche pas la santé générale de rester excellente, et les troubles circulatoires que semblerait devoir entraîner une lésion aussi accentuée, de se montrer nuls ou insignifiants.

De ce défaut de concordance entre les phénomènes locaux et généraux, il est permis d'induire que l'endocardite chronique peut être latente ou apparente, et que les malades qui en sont atteints peuvent être répartis en trois catégories.

Dans la première catégorie, l'état latent est absolu. On y trouve des enfants chez lesquels l'auscultation révèle les symptômes quelquefois très intenses d'une altération valvulaire chronique, bien qu'aucun trouble fonctionnel ne la fasse soupçonner. C'est en quelque sorte, par hasard, <iue l'on découvre la maladie quand on applique l'oreille sur la poitrine

(lu sujet pour y chercher toute autre chose. Ces enfants courent, sautent, montent rapidement les escaliers, et se livrent aux jeux de leur âge sans être, plus que leurs camarades bien portants, incommodés par ces mouvements violents. Le nombre de ces enfants est encore assez considérable. Sur 73 malades atteints d'endocardite chronique, nous en comptons 31. Parmi eux figurent, à côté de malades soignés à Thôpital et perdus de vue, des enfants observés en ville, suivis par nous, et devenus aujourd'hui des adultes mariés ou aptes à Tétre. Ces malades étaient d'ailleurs atteints des lésions les plus variées et se présentaient dans les proportions suivantes :

Sur 44 malades atteints d'insuffisance mitrale , nous en avons compté 13.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale et d'insuffisance aortique réunies, nous en avons compté 1.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale avec rétrécissement, nous en avons compté 3.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale avec rétrécissement aortique, nous en avons compté 1 .

Sur S malades atteints de rétrécissement aortique, nous en avons compté 3.

Sur 3 malades atteints d'insuffisance aortique, nous en avons compté 1.

Le rétrécissement aortique semblerait être le plus favorable à cette manière d'être.

Dans la seconde catégorie, l'état latent est moins complet. Nous y comprenons des enfants qui présentent à l'auscultation les mêmes symptômes que les précédents, et quelquefois un peu d'hypertrophie du cœur, mais qui sont en même temps sujets à des palpitations, à de l'essoufflement et ne peuvent vaquer à leurs jeux que d'une façon imparfaite. Ces enfants ne présentent, d'ailleurs, aucun des symptômes qui accusent une gêne circulatoire un peu notable : œdèmes, hypertrophie du foie, etc.

Ils sont, dans nos relevés, en même nombre que les précédents : 21 sur 73. Comme eux aussi, ils étaient porteurs des lésions valvulaires les plus variées.

Sur 44 malades atteints d'insuffisance mitrale, nous en avons compté là.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale et d'insuffisance aortique réunies, nous en avons compté 3.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale avec rétrécissement aortique, nous en avons compté 3.

BARTBEZ ET 8ANNÉ. — 3* édit. H. — - 5

Sur 5 malades atteints d'insuffisance mitrale avec insuffisance et rétrécissement aortiques, nous en avons compté 1 .

Dans la troisième catégorie, l'affection cardiaque existe à l'état pleinement apparent. Les enfants que nous y faisons rentrer présentent l'appareil complet des maladies organiques du cœur à des degrés variables d'intensité, depuis un léger œdème des membres inférieurs avec ou sans hypertrophie du foie, — symptômes quelquefois passagers, — jusqu'à la cachexie cardiaque la plus avancée et à l'asystolie.

Le nombre des malades est relativement plus élevé dans cette classe que dans les deux précédentes; il est de 31 sur 73, et correspond à presque toutes les lésions d'orifices.

Sur 44 malades atteints d'insuffisance mitrale nous en avons compté 19.

Sur 8 malades atteints d'insuffisance mitrale et d'insuffisance aortique réunies, nous en avons compté 4.

Sur 5 malades atteints d'insuffisance mitrale avec insuffisance et rétrécissement aortiques, nous en avons compté 3.

Sur 5 malades atteints de rétrécissement aortique, nous en avons compté 1 .

Sur 2 malades atteints d'insuffisance aortique nous en avons compté 1 .

Sur 3 malades atteints d'insuffisance et de rétrécissement aortiques, nous en avons compté 1 .

État latent. — On peut donc considérer comme acquis ce fait que les maladies organiques du cœur demeurent beaucoup plus longtemps chez l'enfant que chez l'adulte, sans apporter d'entraves à la circulation. Nous avons à examiner les motifs de cette tolérance.

Ce qui différencie absolument les maladies du cœur à ces deux époques de la vie, c'est : chez l'enfant, ainsi que nous le disions plus haut, l'état stationnaire des lésions valvulaires, l'intégrité absolue ou relative du myocarde et celle du système vasculaire ; et, chez l'adulte comme chez le vieillard, la tendance presque invincible à l'aggravation qui caractérise l'altération valvulaire môme à peine formée. Tandis que, chez ces derniers, la valvule frappée d'endocardite pas.se par les transformations fibreuse, cartilagineuse, calcaire, que les rétrécissements et les insuffisances vont s'aggravant, la lésion valvulaire, chez le premier, s'arrête souvent en chemin et reste immobile pendant toute la durée de Tenfance lorsque rien ne la vient réveiller. Le fait de MM. Balzer et Cadet de Gassicourt que nous citions plus haut en est un exemple frappant.

Complètement épargné chez l'enfant ou touché légèrement et passagèrement, le myocarde, pour subvenir à sa lutte contre l'obstacle valvulaire, s'hypertrophie sous la double influence du travail irritatif que lui

transmet Tendocarde et du sarcroit d'activité fonctionnelle qui lai est imposé. Alors même que Tétat inflammatoire s'apaise, Thypernutrition fonctionnelle survit. Sous son impulsion, le cœur se contracte avec une merveilleuse énergie, chasse le sang ^ travers l'obstacle et remédie par ce redoublement d'efforts à la défectuosité des valvules; n'ayant devant lui qu'un obstacle qui demeure constant, il peut proportionner ses forces à la résistance qu'il rencontre, et, l'équilibre rétabli, il n'a plus qu'à les entretenir. Chez l'adulte, au contraire, la lutte est inégale ; devant un obstacle sans cesse grandissant, le cœur finit par faiblir et par s'altérer, au grand détriment de la circulation générale qui s'entrave rapidement.

De plus, chez l'enfant, grâce à l'intégrité du système périphérique, le sang lancé dans les vaisseaux progresse Ubrement dans les capillaires, sans que le malade soit exposé aux stases qu'entraine infailliblement cet affaiblissement de la contractibililé vasculaire qui, chez l'adulte, vient aggraver si fâcheusement les lésions des orifices et de la fibre cardiaque. Somme toute, la régularité de la circulation est assurée pour tout le temps que persistent ces conditions ; et, comme leur durée est presque indéfinie dans le jeune âge, tant que ne surviennent pas des rechutes qui accroissent l'obstacle, ou des péricardites avec adhérences qui provoquent la sclérose du cœur, on voit se perpétuer au delà de l'enfance, cette discordance si remarquable entre l'état général du malade et les symptômes 'fournis par l'auscultation.

Mais ce n'est pas seulement cette tendance à s'arrêter en chemin, quitte à repartir ensuite, qui caractérise les maladies du cœur chez l'enfant. On peut espérer pour elles une terminaison tout à fait favorable : la guérison.

La possibilité de la guérison radicale des maladies du cœur dans l'enfance est un fait actuellement bien démontré. De nombreux observateurs, MM. Roger, Peter, Cadet de Gassicourt, Blache, Andrew, Gehrardt en ont cité des exemples . Nous avons par devers nous plusieurs observations qui établissent nettement la guérison d'endocardites passées à l'état chronique. Dernièrement encore, Tun de nous, M. Sanné, voyait un garçon de seize ans qu'il avait soigné sept ans auparavant pour un rhumatisme articulaire généralisé avec endocardite mitrale intense et souffle systolique énergique à la pointe. L'insuffisance mitrale était passée à l'état chronique, et pendant plusieurs années on entendit le même souffle avec un timbre râpeux très accentué, en même temps que l'on constatait une hypertrophie cardiaque assez marquée ; le cœur battait avec une grande vigueur et l'on sentait sa pointe dans le sixième espace inter-

costal. Un régime tonique fut recommandé ainsi que l'absteutioa de tous les exercices violents. Celte prescription fut observée comme elle le pouvait être par un garçon ardent au jeu, vivant dans un collège, el tenlê à tout moment par l'exeuiple de ses camarades, ce qui n'empéch», pas le souffle de diminuer peu à peuetmt^me de disparaître absolument.. La pointe du cceur bat encore â un centimètre au-dessous et en dehors du mamelon, avec une certaine véhémence, mais sans qu'il existe de palpitations, sans qu'il se produise la g^ne la plus légère dans la course, la gjmnastique, l'escrime el l'ascension rapide des escaliers.il est permis d'espérer que le peu d'hypertrophie gui persiste se dissipera pendant les années qui restent encore à la croissance pour se parfaire.

Dans quelles conditions la guérison des altérations cardiaques se peutelle produire? Un des principes qui dominent la pathologie infantilei n savoir la facilité avec laquelle s'opère la résolution des processus, inflammatoires, principe que nons avons été à même d'invoquer pins d'une fois, nous donne la clef de la situation et nous permet de conclure comme il suit. Pourvu que la lésion valvulaire ne soit ni trop profonde, ni trop ancienne, on peut espérer le retour à l'état sain, La profoiH deur du mal est difllcile à établir d'après les symptômes, ceux-ci pou*' vant élre très accusés avec des altérations peu importantes et récipro^ qnemcnt. L'ancienneté est un guide plus sdr. S'il est possible, en effet, que la lésion ne soit plus que médiocrement importante au bout de plusieurs mois, il est vraisemblable qac sa longue durée doit préjuger SOD* inlensilé, et qu'on pourra, par conséquent, espérer d'autant moins sa résolution qu'elle sera plus ancienne. Peut-on fixer l'époque après laquelle la guérison n'est plus possible? M. Roger la place au bout de la seconde année. Nous croyons sans doute qu'une lésion qui a déjà deux ans d'existence ne conserve plus de grandes chances de retour à l'étal normal. Toutefois nous ne considérons pas cette limite comme absolue, et nous estimons qu'en l'ahsence de rechute ou de complication, la résolution peut s'opérer dans des délais plus longs encore.

Mais, pour que la guérison du coeur soit complète, il ne suffit pas que la valvule malade reprenne son intégrité, il faut que le myocarde fasse de même. Eh bien! ce résultat peut être obtenu aussi. Tout d'abord, lorsque l'obstacle à franchir s'abaisse, le travail à exécuter s'amoindrit, l'hypertrophie purement fonctionnelle diminue ou, tout au moins, suspend sa marche. Mais à l'hypertrophie fonclionnelle se sont jointes des lésions inflammatoires: celles-ci, lorsqu'elles sont légères, peuvent se résoudre comme celles de l'endocarde. Quand elles ont acquis une iniporlame plus grande, elles persistent dans une mesure plus ou moini

large, mais le volume du cœur n^augmente plus et la guérison s^opère d'une manière indirecte ainsi que Ta indiqué M. Cadet de Gassicourt. En d'autres termes, à mesure que Fenfant grandit, son cœur qui, dans le principe, était devenu relativement trop gros, flnit, en cessant de s'accroitre, par se proportionner peu à peu aux dimensions nouvelles qui résultent, pour la cage thoracique, du passage du malade à Tâge adulte.

Mais ce sont là les cas les plus rares, soit que la lésion valvulaire ne disparaisse pas entièrement, soit que Thypertrophie poussée trop loin lui survive. Alors, si le cœur quoique restant hypertrophié n'est pas gravement atteint dans ses faisceaux, les vaisseaux eux-mêmes continuant à jouir d'une intégrité relative, la maladie du cœur s'arrête, demeure à Tétat latent ou se traduit de temps à autre par quelques phénomènes peu graves et passagers : œdème des membres inférieurs, congestions du poumon et du foie, qui n'empêchent pas le malade d'atteindre l'adolescence, l'âge adulte, voire même la vieillesse avant qu'il ait à compter sérieusement avec des lésions qui pendant si longtemps ont paru presque inoffensives.

État apparent. — Quand le cœur est atteint plus gravement, c'està-dire quand l'altération valvulaire trop profonde pour se résoudre a provoqué, du côté du myocarde, une sclérose fasciculaire, celle-ci, après avoir affaibli la contractilité de l'organç, suscite dans tout le système vasculaire, et surtout dans le système veineux, un ralentissement et un embarras notables de la circulation. Du même coup apparaissent les symptômes fonctionnels plus ou moins graves qui sont le résultat de la stase sanguine. L'affection cardiaque suit dès lors la même marche que chez l'adulte. Voici, en quelques mots, ce qui se passe.

S*agit-il d'une lésion mitrale? Le sang incomplètement chassé dans le ventricule en cas de rétrécissement, ou repoussé en partie dans l'oreillette en cas d'insuffisance, s'accumule dans l'oreillette. Celle-ci s'hypertrophie afin de refouler le sang dans le ventricule, et celui-ci fait de même pour envoyer plus sûrement le sang dans l'aorte ; c'est là l'hypertrophie dite compensatrice, celle qui s'est produite dans la plupart des circonstances favorables que nous avons examinées jusqu'à présent. Mais il peut arriver que l'hypertrophie de l'oreillette ne réussisse pas à régulariser le cours du sang dans le ventricule ; alors ce liquide s'accumule dans la cavité auriculaire, d'où suit que les veines pulmonaires se vident incomplètement et qu'il se produit une stase sanguine dans les poumons. Mais, en même temps, le ventricule droit redouble d'activité, s'hypertrophie à son tour, lance plus énergiquement le sang dans l'artère pulmonaire, surmonte la résistance qu'oppose la plénitude des veines pulmonaires et

linit par otiliger celles-ci à \erser tout leur contenu dans l'oreitletie gauche, bans cette seconde phase, la compensation se fait encoFe quoique plus difficilement, et le cœur conserve toujours le dessus dans )a lutle qu'il soutient contre l'obstacle. Mais que celui-ci se rende de plus en plus difficile à forcer, le cœur succombe, la sclérose arrive, puis la dégénérescence granulo-graisseuse ; la valvule tricuspide, faiblissanl devant sa tâche, devient insuflîsante; le sang stagne dans l'oreillelte droite, les veines caves se dégorgent imparfaitement, d'oi'i gène considérable de la circulation veineuse, produclion du pouls veineux par suite du rejet du sang dans les veines à chaque systole, battements dans le foie, œdèmes, anasarque, hémorrliagies, congestions des viscères. 1* cœur est forcé, absolument partant; il se laisse distendre par le sang; h l'hypertrophie succède la dilatation; l'asytoUe est faite.

Quand le cœur droit est affecté primitivement, l'embarras de la circulation veineuse se produit rapidement.

Dans les lésions de rorifice aortique, le ventricule se vidant péniblement, l'hypertrophie commence par lui ; si elle n'arrive pas â faciliter la progression du sang, l'oreillette trouve un débouché incomplet dans Iç ventricule et s'hypertrophie à son tour, faute de quoi il se produit de la stase dans les veines pulmonaires. Arrivés à ce point, les phénomènes morbides suivent la môme marclia que dans les affections miti-ales.

En somme, l'engorgement du système veineux est le point de départ des troubles fonctionnels dont souffrent les malades. Après quelques légers désordres tels que palpitations, essoufflement, apparaissent, au bout d'un temps variable, de l'iL'dèrae des membres inférieurs, un certain accroissement de la dyspnée, puis de l'Iiypertrophie du foie. Le repos, un traitement bien dirigé ramènent le calme, et la maladie reprend son cours qu'elle accidente de récidives motivées par des fatigues, par des maladies aiguës, par des attaques de rhumatisme, ou de retours à un bien-(?lre relatif favorisés, comme devant, par l'influence du repos ou du traitement.

Les choses peuvent durer ainsi plus ou moins; mais eoÛD, h des reprises de plus en plus graves, de plus en plus rapprochées, succède la période asystolique.

Le malade, en proie à une dyspnée intense, est alors assis sur son lit, appuyé sur ses oreillers, et dans l'impossibilité de conserver le décnbilus. La peau est pile, froide, visqueuse; les extrémités et les muqueuses sont violacées: les extrémités inférieures sont le siège d'an œdème qui peut envahir tout le membre pelvien ainsi que les parties génitales, une partie du tronc et môme les extrémités supérieures; quel-

quefois, il existe de Tascite. Le pouls est petit, irrégulier, filiforme ; Timpulsion (lu cœur est faible; les bruits sont [sourds, d'où résulte que les bruits anormaux cessent souvent d'être perçus. Les veines du cou sont distendues et sont le siège de battements connus sous le nom de pouls veineux; des mouvements analogues peuvent se passer aussi dans le foie. La respiration est fréquente et courte : l'auscultation et la percussion fournissent les symptômes de l'œdème du poumon, de l'hydrothoraxy de la congestion pulmonaire, de la broncho-pneumonie. Le foie 43st hypertrophié plus ou moins, et peut accuser à la mensuration, 35 centimètres pour le lobe droit, 18 pour le lobe gauche; on constate en même temps un certain degré d'ictère parfois borné aux conjonctives. L'urine rare, riche en sels, contient souvent de l'albumine.

Dans cet état voisin de 4'asphyxie, le malade peut périr; mais il n'est pas rare de voir se produire encore des rémissions plus ou moins complètes qui deviennent d'ailleurs de plus en plus courtes, et l'enfant succombe aux progrès continus de l'asphyxie ; ou bien la mort survient rapidement pendant une apparente amélioration.

La terminaison par syncope en cas d'insuffisance aortique est exceptionnelle chez l'enfant.

Nous venons de tracer le tableau clinique de l'endocardite chronique lorsqu'elle a pu aller assez loin pour provoquer la dégénérescence du myocarde. Cette fin est rare, avons-nous dit, dans l'enfance, la maladie étant portée à gagner l'âge adulte, voire même à rétrograder. Pour M. Cadet de Gassicourt, l'endocardite chronique n'arriverait jamais d'elle-même à. ce dénouement à cause de l'intégrité des vaisseaux et i\e celle que conserve toujours le myocarde, au moins à un degré suffisant; l'intervention des adhérences péricardiques est nécessaire pour forcer le cœur dans ses derniers retranchements. Présentée sous une forme aussi générale, cette assertion peut paraître absolue. Nous avons vu succomber à l'endocardite chronique, en dehors de toute maladie intercurrente, et par le développement régulier de la désorganisation cardiaque, des malades dont le péricarde a été reconnu, à l'autopsie, exempt d'adhérences. Cependant, il est parfaitement exact de dire que si les adhérences péricardiques ne sont pas absolument nécessaires, elles jouent un rôle considérable dans l'affaire, en enrayant les contractions du cœur, et en provoquant la dilatation, partant l'affaiblissement de l'organe. Nous rappellerons, en terminant, que nous avions dans nos précédentes éditions attiré déjà l'attention sur le rôle des adhérences péricardiques dans la genèse de la dilatation du cœur.

ÉTIOLOGIE

Nous avons peu de chose à joindre à ce que nous avons dit concernant Tétiologie de Tendocardite aiguë. La forme chronique est presque toujours, en effet, la suite de la forme aiguë et relève des mêmes causes. Il est juste de dire, cependant, que toutes les causes de Tendocardite aiguë ne semblent pas avoir une égale influence, au point de vue du passage à Tétai chronique. Le rhumatisme^ dans lequel nous comprenons, avec les manifestations articulaires, celles qui se produisent sur tous les organes, est certainement, par suite, sans doute, de la facilité avec laquelle il récidive, l'agent le plus actif de cette transformation. L'endocardite qui nait dans le cours d'autres maladies suit rarement cette marche. Nous n'avons vu l'endocardite devenir chronique à la suite de la coqueluche, de la rougeole^ de la scarlatine, qu'une fois seulement pour chacune de ces affections.

Il est des malades chez lesquels l'état chronique semble n'avoir été précédé d'aucun état aigu, ou chez lesquels, tout au moins, les recherches les plus minutieuses demeurent vaines. Bien qu'il faille tenir compte de la difficulté où l'on se trouve trop souvent d'obtenir des renseignements précis lorsqu'il s'agit de malades incapables, en raison de leur jeune âge, d'apprécier leurs antécédents morbides, et qu'il faut s'en rapporter à des parents dont on se voit réduit journellement à déplorer la. négligence ou la nullité, ces faits sont plus nombreux encore qu'on ne serait disposé à le croire. Il semble admissible, dans la circonstance, que l'état chronique s'est produit d*emblée, en vertu d'un travail irritatif latent provoqué soit par Timpression continue du froid humide, soit par l'hérédité rhumatismale.

TRAITEMENT

La conduite à tenir pour le clinicien diffère essentiellement suivant que la maladie cardiaque est latente ou apparente.

Dans la forme latente, on doit rechercher en premier lieu le maintien du statu que et môme la guérison, s'il est possible. C'est principalement à l'hygiène qu'il faut s'adresser pour y arriver.

La cause principale de l'incurabililé et de l'aggravation des lésions valvulaires étant le retour plus ou moins répété de poussées inflammatoires aiguës sur l'endocarde, il faur, avant tout, mettre le malade à l'abri de toutes les influences capables de favoriser la réappaiîtion des attaques rhumatismales aiguës. Le vêlement, l'habitation, la profession,

seront rigoureusement surveillés dans ce sens. Le séjour dans un climat sec et chaud répond parfaitement à cette indication.

En même temps, tout en recommandant un exercice modéré, on proscrira les jeux et les exercices violents : la gymnastique, Téquilation, la course, le saut, la danse, Tescrime, la natation, les bains froids prolongés d*eau douce ou marine. On choisira autant que possible une occupation ni trop active, ni trop sédentaire.

On n'oubliera pas« d'autre part, que Tanémie est Taccompagnement presque obligé des maladies chroniques du cœur. Une bonne alimentation et Tusage des toniques remédieront à cette complication. Parmi ces derniers, nous employons le quinquina, le colombe» l'arsenic à la dose de S à 4 milligrammes, le fer dont les effets doivent être surveillés par suite de sa tendance à susciter des poussées congestives sur différents organes et à éveiller les palpitations.

Dans la forme apparente, si les symptômes fonctionnels se bornent à des palpitations, à de Tessouflement, on aura recours, tout en suivant les règles d'hygiène précédemment posées, aux préparations qui exercent sur le cœur une action sédative : digitale, bromure de potassium, muguet.

La digitale se donne sous la forme de digitaline à la dose de 1 à 3 milligrammes ; de teinture alcoolique à la dose de ⧠centigrammes à 1 gramme, suivant Tâge, dans un julep gommeux; de macération à froid : 20 à 60 centigrammes pour 120 gmmmes d'eau, par grande cuillerée toutes les deux heures et de manière à être pris en entier dans les vingtquatre heures.

La dose maxima de la digitale peut être atteinte graduellement ou abordée d'emblée suivant que Ton reconnaît la nécessité de procéder avec ménagement ou avec vigueur. Mais il faut surveiller l'emploi de ce remède à cause des accidents cérébraux et gastriques qui peuvent en résulter, et à cause de la propriété quMl possède de s'accumuler dans Torganisme. Il faut se rappeler, par conséquent, que ses effets ne manquent guère de survivre plusieurs jours à sa suppression. Aussi doit-on s'arrêter dès qu'on voit apparaître une certaine amélioration, quitte à recommencer si elle diminue. Il convient aussi de faire une pause au bout de cinq à huit jours lorsqu'il ne survient aucune modification; puis, après avoir laissé au malade quatre à cinq jours de repos, on recom* mence si l'amendement ne s'est pas produit. On trouvera les détails circonstanciés sur l'emploi de la digitale, au chapitre Péricardite.

Le bromure de potassium dont l'action est plus lente, se donne à la dose de 2 à 4 grammes par jour, pendant le temps nécessaire pour obtenir la sédation, mais on s'en tiendra là. En effet, l'usage prolongé de ce mé-

dicament donne lieu à une anémie qui peut venir augmenter Fanémie familière aux maladies chroniques du cœur, alors que l'indication des toniques est formelle.

Les révulsifs, principalement les vésicatoires volants, rendent encore (le grands services en cette occurrence. Un seul vésicatoire suffit souvent. Il en faut quelquefois une série, en même temps que Ton donne des calmants. Les applications répétées des pointes de feu àTaide du thermo* cautère donnent également d'excellents résultats et présentent l'avantage de pouvoir être renouvelées tous les jours, s'il est nécessaire, pendant un certain temps.

Les vésicatoires à demeure et les cautères ont été conseillés dans le but de faire rétrocéder la lésion valvulaire.

C'est dans le môme espoir que l'on s'est adressé aux propriétés résolutives de l'iodure de potassium donné à la dose de 30 à 60 centigrammes par jour et continué pendant un certain temps.

Lorsque l'état apparent ne se borne pas aux palpitations, mais qu'il se caractérise par un certain degré d'œdème des membres inférieurs, ou par des congestions passives des poumons et du foie, le malade sera mis au repos au lit, puis on s'efforcera de dégager le système circulatoire au moyen des purgatifs et des diurétiques.

Chez les jeunes sujets , nous donnons volontiers le calomel seul, ou associé à la poudre de racine de jalap : pour un enfant âgé de plus, de six ans, la dose sera de 18 à 50 centigrammes du premier pour 80 centigrammes de la seconde.

Parmi les diurétiques nous retrouvons la digitale qui peut être employée comme ci-dessus; l'oxymel scillitique à la dose de deux à trois grandes cuillerées par jour; l'azotate de potasse à la dose de 1 gramme; la macération de café vert, ou la caféine, à la dose de 80 centigrammes ; l'iodure de potassium qui, à la dose de 30 à 60 centigrammes par jour, nous a rendu de réels services; et, par-dessus tout, le régime lacté. Le lait nous a toujours paru le plus recommandable des diurétiques parce qu'il réussit souvent là où les autres ont échoué, parce que, au lieu d'être comme la digitale, d'un maniement quelque peu délicat, il est d'une innocuité parfaite et sert d'aliment, en même temps qu'il provoque la diurèse. La quantité de lait ingéré varie suivant l'âge, de 1 à 3 litres par jour.

Les vésicatoires appliqués sur la région précordiale et au niveau des points d'engorgement pulmonaire, les ventouses sèches adressées à la même destination ou à l'hypochondre droit, seront employés suivant les circonstances.

Enfin, lorsque les accidents à combattre ne sont plus des troubles pas-

sagers comme les précédents, mais bien ceux deTasystolie, la conduite à tenir sera la même que s'il s'agissait de malades adultes. Nous nous contenterons donc de quelques mots sur ce point. Il faut agir vite et produire une déplétion vasculaire convenable, à Taide de ventouses scarifiées appliquées en petit nombre au-devant du cœur, conjointement avec un bon nombre de ventouses sèches posées à la base de la poitrine et au niveau du foie. Pour compléter la déplétion, les purgatifs seront donnés préférablement aux diurétiques dont Faction est plus lente; les drastiques : calomel et jalap, scammonée, eau-de-vie allemande à la dose de 10 grammes, pour cette dernière, seront employés de préférence. En même temps, le malade sera mis au régime lacté. Si, par ces moyens, une certaine sédation est obtenue, on stimulera la contractilité du cœur et des vaisseaux au moyen de la digitale on de la caféine, aux doses énoncées plus haut.

Si le malade est débile de constitution, en même temps que déprimé, refroidi; si la cyanose et Tanasarque ne sont pas considérables; il vaut mieux éviter les émissions sanguines et toutes les déperditions qui pourraient provoquerla défaillance ; on devra s'adresser alors aux stimulants énergiques, aux alcooliques, à Facétate d'ammoniaque, donnés dans une potion prise par cuillerée toutes les demi-heures, ou encore au grog, au thé additionné de rhum, etc. En outre, on réveillera la tonicité de la fibre cardiaque par l'application du vésicatoire ammoniacal ou même du marteau de Mayor. Quand la tendance à la syncope sera conjurée on pourra revenir aux ventouses sèches sur la poitrine, puis aux diurétiques, mais en préférant à la digitale, dont l'action réfrigérante n*est pas sans inconvénients, la caféine, qui n'offre pas les mêmes dangers.