CHAPITRE JX

HISTORIQUE

Il n'existe dans la science qu'un petit nombre de publications touchant cette maladie. A peine trouve-t-on quel((ues travaux incomplets relatifs à certaines variétés de la gangrène, notamment à la gangrène des parties génitales. Isnard, en particulier, dit quelques mots de cette dernière dans la thèse que nous avons analysée au chapitre Gangrène de la bouche (voy. p. 205); nous nous contenterons de rappeler (pi'il a produit trois observations de gangrène de la vulve qui justifient ce que nous avons dit plus haut. Il termine sa thèse par les conclusions suivantes, communes à la gangrène de la bouche et à celle des parties génitales : 1* le mal gangreneux est le même, qu'il atta(iue la bouche ou les parties gènilales; 2° il est toujours la suite d'une et rarement de plusieurs ulcérations de la muqueuse : il commence à la face interne des joues ou des grandes lèvres, et marche de dedans en dehors; 3° il est purement local d'abord; on ne voit apparaître de symptômes généraux que vers la fin de la seconde période; 4* il n'est point contagieux; 5** le meilleur moyen de le guérir est Tapplication du cautère actuel. Mais nous laisserons de côté là les travaux qui envisagent ces côtés de la question, et nous renverrons le lecteur aux chapitres où il en est traité (voy. Gangrène DE LA BOIXHE et GANGRÈNE DE LA VLLVE).

En 1838, VExpérietur publie la traduction d'un ouvrage de Richter sur la gangrène des enfants et ses espèces, le cancer aqueux, la gangrène des parties génitales erternes chez les jeunes filles et les taches gangreneuses de la peau des nouveau-nés. Nous ferons plus d'un emprunt à cette excellente monographie, ce (jui nous dispense d'en donner une analyse. Le titre seul indique les divisions établies par lauteur, et les passages qui ont rapport aux formes de gangrène décrites dans le présent chapitre. La symptomatologie et le traitement de ces diverses affections sont étudiés avec le plus grand soin.

En 4843, Becquerel, dans la relation qu'il a donnée d'une épidémie d'angine gangreneuse (4), insisle fort sur la gangrène des vésicaloires.

Le chapitre que nous avons inséré dans notre premitTC édition, loui insuffisant (ju'il fût, était resté le document le plus complet façonné en Fi-ance sur ce sujet, lorsque parut le mémoire important de BouIpy 1 1 Caillault (2).

Nous n'avons pas à revenir ici sur l'analyse de ce travail, que nous avons déjà mis à contribution. Mais comme nous ne nous sommes occupés, dans nos recherches sur la gangrène, que de rafTection qui porte le nom de gangrène noire ou charbonneuse, nous donnons ici un extrait de la description que ces auteurs ont faite des ulcérations phagédénii]ue>. Cette citation nous permettra de discerner si ces lésions organiquis sont réellement gangreneuses.

» Ces altérations, qui débutent quelquefois par une pustule semblable à celle de Teclhyma, ont pour caractère fondamental d'être serpigineuse> et phagédéniques.

(( Leur coloration habituelle est une teinte grise blaaehcUre sanieu^?: le plus souvent, au centre de leur surface plate et uniforme, il exii^l*? nii détritus fibrillaire, humide ; d'autres fois, ces surfaces sont grenues d régulières. Lorsqu'elles ont acquis de grandes dimensions et qu'elles ont pénétre profondément dans l'épaisseur du derme, ces surfaces, bien qu?* sanieuses et humides, sont régulièrement réticulées, comme si elles reproduisaient les alvéoles cellulaires sous-cutanées. Lorsque les progrès d'envahissement scrpigineux de ces ulcères sont un peu ralentis, leurs bords deviennent très nettement taillés à pic. Ils offrent toujours des courbes arrondies; mais, tout en circonscrivant des espaces ovalains ou des cercles réguliers, ils sont constitués par une série de petites \\i:i)e< brisées éminemment régulières. En général, la coloration des bonis t M habituellement rouge, ou au moins d'une couleur plus animée que I^ centre de l'ulcération. Lorsque celles-ci sont à leur période d'envahisvment, les bords sont taillés obliquement en biseau de dehors en dedans, et ils ont une coloration dilTérente de celle du reste de la surface malatl'* : ils forment comme une esi»èce de liséré autour de l'ulcère. Celle bonhire envahissante se reconnaît non seulement à sa couleur, mais encore à son aspect tinemenl grenu, et en ce (|u'elle est seule complètement dépourvu»de détritus humiJe et sanicux. Quelle (lue soit l'activité de .sa marrli«' envahissante, l'ulcération a toujours des bords dont la largeur est !i\t'.

(1; In Oazelir inMicah, 18W.

(2) Mthno'mis sur ir.'< a/fuctinn^ phfnp^dé niques et gangreneuses chez les enfants, p.ir les docteurs Uoulcy el Caillault. In Gazette médicale, 1852, p. 410.

Il semble que l'aspect dilTérent de cette espèce de circonférence est dû à ce que la matière organique n*est pas encore réduite en détritus sanieux, et à mesure que le liséré onduleux s*avance sur les tissus sains, il laisse derrière lui Taspect sordide propre à ces ulcères phagédéniques. Les ulcères s'agrandissent par la progression de leurs bords en tous sens et par ladjonction des points ulcéreux voisins. De la réunion successive de ces petites surfaces ulcérées, il résulte de grandes surfaces serpigineuses, généralement d*une forme arrondie, avec les bords très sinueux, ou souvent môme comme festonnés. L'imminence de l'invasion sur les tissus voisins est annoncée par un œdème diffus qui parait avoir son siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui forme une sorte de bourrelet œdémateux précurseur d'une altération prochaine. En saisissant avec les mors d'une pince fine les débris humides et jaunâtres qui recouvrent ces surfaces ulcéreuses, on ne retient qu'une sorte de boue gangreneuse, semi-liquide, constituée par le détritus des divers éléments du derme mélangés de globules de pus. Il est d'une évidence incontestable que ces ulcérations sont le résultat d'un travail gangreneux moléculaire, à marche lente, sans aucune production hétéromorphe. Les points du corps où se montre de préférence la gangrène phagédénique sont surtout tous les points où la peau a pris quelque analogie avec le tissu muqueux ; tels sont, par exemple, les plis génitaux cruraux, le périnée, le pourtour de Tanus, et la partie interne des fesses. »

Telle est la lésion que Bouley et Caillault regardent comme identique avec la gangrène noire. A leurs yeux, le procédé de destruction est le même dans les deux cas; ils n*y trouvent que des différences légères, dues à la marche plus ou moins rapide de la mortification.

Les raisons sur lesquelles ils s'appuient sont au nombre de deux : 1* la similitude qu'il y a entre les conditions étiologiques d'où émanent ces deux lésions anatomiques; S"* les caractères delà lésion locale. L'extrait que nous venons de donner suffira au lecteur pour se faire une opinion sur la réalité de la gangrène dans Tespèce. Pour nous, sans vouloir nier absolument qu'il s'agisse d'une véritable mortification des tissus, nous avons besoin de quelques preuves de plus avant d'adopter cette manière de voir. Nous voyons là des ulcérations envahissantes, comme on en constate assez souvent en l'absence de la gangrène^ et nous voudrions qu'il fût mieux démontré que les débris jaunâtres et humides sont en réalité des détritus moléculaires gangreneux. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'observer en ville des ulcérations auxquelles s'appliquait très bien la description précédente, et qui guérirent presque spontanément sans que nous ayons pu y rien trouver de gangrë-

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3« édit. II. — 52

ncux. Nous sommes d'autant moins pressés d^admettre la gangrène phagédénique moléculaire^ que nous ne pouvons aucunement ranger, parmi les preuves de son existence, Tétat général qui préside à la génération de ces lésions.

En eiïet, si les recherches anatomo-pathologiques doivent spécifier l'espèce d'altération organique que Ton a sous les yeux, les modifications de la santé générale qui lui donnent naissance ne peuvent jeter aucune lumière sur ce sujet, car elles marquent la nature et non Tespèce anatomique. Nous nous expliquons. Dans nos préliminaires (voy. i^ édition, t. II, p. 336 et suivantes), nous- nous sommes élevés contre la confusion que Ton a souvent faite entre la nature et la forme des maladies : nous avons montré qu'il ne faut pas conclure exclusivement des espèces anatomiques à leur nature. Nous craignons que Bouley et Caillault n'aient commis Terreur inverse et n'aient conclu de la nature du mal à son espèce anatomique. Dans les eflorts que Ton fait pour secouer le joug de Tanatomisme exclusif, il ne faut pas oublier deux principes :

1^ Une altération anatomique donnée peut se réaliser sous riniluence de plusieurs sortes de modifications morbides de toute l'économie; ainsi rinfiammation d'une membrane muqueuse peut reconnaître poar cause la scrofule, la syphilis, l'état catarrhal, le rhumatisme, et toutes les maladies infectieuses.

2° Une même modification de toute l'économie peut engendrer plusieurs espèces de lésions anatomiques. Ainsi, sous l'influence de la scrofule, on voit naître des phlegmasies ou des tubercules; sous celle de l'état catarrhal, il se produit des hypersécrétions, des fluxions, des phlegmasies, etc.

De même ici, les ulcérations phagédéniques et la gangrène noire peuvent bien procéder du même principe morbide, avoir en conséquence la même nature, et cependant ne pas être une même lésion gangreneuse. Remarquons, en effet, que, sous l'influence du même état particulier de l'économie qui donne naissance aux gangrènes, il se forme des pneumonies catarrhales, des congestions, des hémorrhagies, aussi bien que des ulcérations phagédéniques et des gangrènes. Toutes ces lésions anatomiques qui dérivent ici du même principe, qui ont en conséquence la même nature, sont-elles toutes de la même espèce anatomique? sont-eUes toutes des gangrènes?

Nous croyons donc que c'est presque uniquement par les recherches anatomiques, microscopiques, chimiques, que l'on pourrait démontrer l'identité des ulcérations phagédéniques et des gangrènes. Les preuves données jusqu'à présent n'y sont pas arrivées.

Nous ne voulons pas persévérer plus longtemps dans'cette digression déjà trop longue. Nous l'avons soulevée moins pour refuser aux ulcérations phagédéniques la qualité gangreneuse, que pour saisir Toccasion de maintenir la division nécessaire entre la nature des maladies et leur espèce anatomique. En eiïet :

La nature de la maladie se déduit de Tétat général.

L'espèce anatomique se déduit de Tétat local.

Cette proposition ne détruit en rien celle que nous avons émise ailleurs sur les dilTèrences (fue présente une même lésion locale, suivant l'état général qui la procrée. C'est là un vaste champ ouvert à l'anatomie pathologique, et sur lequel il reste à travailler pour longtemps encore. Mais quels que soient les progrès réalisés dans c^tte voie, notre proposition reste vraie.

Deux maladies ne peuvent être reconnues identiques de nature et d'espèce ou de forme, que lorsqu'on a réuni les preuves de l'identité générale et de Tidcntité locale. Dans le cas actuel, les preuves générales nous paraissent concluantes; les preuves locales ne nous suffisent pas.

Cela posé, nous allons donner la description des gangrènes vraies de la peau.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lorsque la gangrène envahit la peau recouverte de son épiderme, les tissus sont noirs ou brun foncé; leur consistance est ferme, comme parcheminée, ou bien molle et humide. La limite de la gangrène est formée par une zone de peau rouge, saillante, enflammée; lorsque le travail éliminatoire a commencé, un cercle de suppuration cerne l'eschare; elle est devenue plus molle, et s'enlève par débris noirs et friables.

Telle apparaît la gangrène noire; elle est, en outre, circonscrite ou difftise.

Dans la gangrène diffuse^ la partie mortifiée est irrégulièrement configurée et plus ou moins étendue en surface; l'épaisseur de Teschai-e est aussi très variable : tantôt elle ne comprend qu'une partie du derme, tantôt elle l'englobe tout entier, et pénètre jusqu'au tissu cellulaire, voire même jusqu'aux muscles.

Lorsque la gangrène est circonscrite, il existe une ou plusieurs ulcérations arrondies, à bords taillés à pic et comme à l'emporte-pièce. Ces bords sont saillants, tandis que le fond, déprimé, est constitué par une eschare grise ou noirâtre qui intéresse tout ou partie de l'épaisseur de la

peau. Quelquefois Tescliare s'est détachée pendant la vie, et Ton n? trouve après la mort qu'une ulcération profonde et régulière.

Si, au contraire, la gangrène s'attaque à la peau privée de son épiderme, Teschare est d'un gris blanchâtre, irrégulièrement violacé ; nous ne Tavons pas vue prendre laspcct noir, charbonneux ; généralement, elle est superficielle, et ne comprend pas toute l'épaisseur de la peau. Il faut se garder de la confondre avec les exsudats fibrineux qui se déposent assez souvent sur le derme dénudé. La couleur de ces produits est d'un blanc jaunâtre; ils se déchirent et s'enlèvent avec assez de facilité: la peau qui les environne ne forme pas un bourrelet saillant et enflammé: le derme sous-jacent est rouge et saignant. Par contre, Teschare do derme prend une teinte gris violacé; la peau qui Tenvironne s'enflamme comme pour éliminer un corps étranger. Lorsqu'elle se détache, ses lambeaux n*ont aucunement Tapparence pseudo-membraneuse: enfin, elle laisse une véritable perte de substance du derme. La distinction est plus difficile en cas de diphthérie cutanée. (Voyez t. IIL)

La gangrène disséminée ou diffuse peut attaquer toutes les parties de la surface du corps; on la constate sur le visage, la région sacrée, les membres, les parties génitales dans les deux sexes.

On a déjà vu aux chapitres Gangrène spOiNtaihée, Gangrène de la boucbe. quelle forme et quelle étendue peut acquérir le sphacùle des membres, de la peau et de la face, et au chapitre Gangrène de la vulve les ravages qui s'opèrent de ce côté.

La gangrène qui s'installe à la partie postérieure du sacrum, aux Irochanters, aux coudes, ne diffère aucunement de celle des adultes, sauf une moindre extension et une moindre profondeur.

Lorsqu elle se dispose par noyaux isolés, c'est ordinairement sur Ivmembres et sur les fesses que cela a lieu, quelquefois sur le tron:. Plusieurs foyers gangreneux peuvent exister simultanément.

FORME — MARCHE — DLRÉE

La gangrène de la peau suit une marche qui varie selon les circonstances qui président à sa formation, et selon le siège qu'elle occu|*e. Aussi croyons-nous devoir étudier à part : 1° la gangrène qui procèile, chez les enfants maigres et affaiblis, de la pression prolongée du sacrum, des trochanters, des coudes, des malléoles, sur les matelas; 2** la gangrène qui se manifeste spontanément à la suite d'une autre afTection, et qui ne reconnaît pas la pression pour cause immédiate. Dans celti' catégorie rentrent la gangrène disséminée et celle des vésicaloires.

La première forme nous arrêtera peu; nous ne Tavons vue que 1res rarement, et spécialement dans la fièvre typhoïde. Son histoire sera donc mieux placôe au chapitre destiné à cette maladie. Dans les cas de ce genre, il arrive une époque de raffection première où la peau rougit dans tous les points où elle se trouve comprimée entre les draps et les saillies osseuses. Cette rougeur devient violacée, et se convertit bientôt en une eschare noirâtre qui s'étend, puis se limite, et se détache enfin par lambeaux plus ou moins amples. Reste une ulcération qui, en général, guérit avec facilité. En effet, plus heureux que d*autres observateurs, nous n'avons jamais vu aucune de ces gangrènes donner lieu à une suppuration assez abondante et à des désordres assez graves pour mettre en danger la vie.

La seconde forme mérite plus d'attention; lorsqu'elle est dméminée^ on la voit débuter par noyaux isolés, semblables à des engorgements furonculeux. Ces noyaux, très durs, très douloureux, rouges, non coniques, mais arrondis, se montrent sur les jambes, les cuisses, les fesses et les bras; partout où ils surgissent, la douleur est assez vive pour que le malade redoute toute pression, ce qui rend le décubitus difficile. Nous avons vu des enfants ne pouvoir se coucher que sur le ventre, et forcément conserver cette position pendant plusieurs jours. Bientôt, au centre de ces noyaux, comme furonculeux, se dessine une eschare d'un jaune fauve ou noirâtre, de 1 à 2 centimètres de diamètre; puis commence un travail éliminatoire grâce auquel l'eschare se détache par ses bords pour n'adhérer plus que par ses parties profondes. En même temps, la peau environnante se tuméfie, ce qui fait que Teschare semble s'affaisser, se déprimer, et occuper le fond d'un ulcère; mais elle est assez promptement éliminée, et laisse une perte de substance profonde, à bords taillés à pic, durs, rouges, douloureux, à fond grisâtre, gangreneux, ou couvert de bourgeons charnus comme il sied à une plaie suppurante.

Cette variété doit être rapprochée de la gangrène des nouveau-nés mentionnée par Billard, et surtout de la troisième forme de la gangrène de la peau décrite par Richter. Les exemples de cette nature sont très rares, nous n'en avons vu qu'un seul, et la mort en fut le terme; Richter en cite plusieurs qui finirent les uns par la mort, les autres par la guérison.

Il nous reste peu de chose à dire de la gangrène des vésicatoires après ce que nous avons dit de la gangrène de la peau privée de son épiderme. Nous devons signaler son caractère serpigineux, sa tendance à envahir de vastes espaces : quelquefois une partie, voire même la totalité du dos.

PRONOSTIC

La gangrène de la peau est une aiïection dangereuse, souvent mortelle. Les circonstances qui régentent particulièrement le pronostic sont : l"" Tâge : plus Tenfant est jeune, moins il sait résister au progrès du mal; S*" l'apparition simultanée ou successive de la gangrène sur plusieurs parties du corps : cela dénonce un état général grave et persistant; S*" la période de la maladie et le traitement qu'on lui oppose : celui-ci a d'autant moins de chances de succès que l'époque du débat est plus éloignée.

KTIOLOGIE

D'après les détails dans lesquels nous sommes entrés, on a pu pressentir quelques-unes des causes de la gangrène de la peau : il nous suffira de les rappeler.

Causes prédisposantes. — Maladies antérieures. — Toute affection qui détermine une détérioration générale peut se compliquer de gangrène de la peau. Les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde doivent certainement être rangées en première ligne. Il paraîtrait cependant que la gangrène de la peau peut être primitive, si nous en jugeons par cette seule phrase de Richter : « Mais elle (la gangrène) n'est pas toujours précédée de quelque état morbide qu'on pourrait regarder comme une cause suffisante de son développement. » {Loc. cit. y p. 496.)

Circonstances hygiéniques. — Ce sont : une alimentation grossière, !♦* défaut de propreté et de soins, ainsi que le séjour dans une atmosphère confinée ou chargée de miasmes morbigènes. Tous ces agents délétèrt?s se trouvent réunis dans les logements des pauvres, dans certains hôpitaux, asiles, hospices, surtout lorsque ces élabhssements se trouvent dans une exposition malsaine.

Age. — Constitution. — Tous les âges de l'enfance sont passibles de la gangrène cutanée ; nous l'avons observée depuis trois ans jusqu â douze.

Les enfants délicats, blonds, lymphatiques, y paraissent plus disposés que les autres.

Contagion. — Épidémie. — La gangrène de la peau ne semble pas plus contagieuse que celle des autres organes; mais il est certain quelle peut revêtir le caractère épidémique. On a vu régner, en 1841, une épidémie de ce genre à l'Hôpital des Enfants; pendant son cours, la plupart

des vésicatoires se couvraient d*une eschare gangreneuse, en même temps que d'autres organes se prenaient de gangrène.

Causes oggasion?(elles. — Si tant est que la plupart des gangrènes dont nous venons de faire Tétude sont l'apanage des enfants originairement débiles ou débilités par les maladies, il n'en demeure pas moins vrai qu'il faut presque toujours le concours d'une cause occasionnelle pour déterminer la gangrène. Nous citerons :

1® La pression exercée par les coussins et les matelas. Dans ce cas, la circulation ne se fait plus que d'une manière incomplète dans la peau comprimée; d'où mortiHcation.

2" Les vésicatoires. C'est une chose remarquable comme les vésicatoires des enfants prennent facilement, dans quelques circonstances, l'aspect gangreneux. Cette tendance, aussi bien que celle à s'ulcérer et à se couvrir de fausses membranes, est une des causes qui nous engagent à surveiller sévèrement remploi de ces topiques dans la thérapeutique du jeune âge. Aussi devons-nous dire que nous avons eu assez peu d'occasions d'observer la gangrène des vésicatoires quand ces topiques avaient été prescrits, appliqués ou pansés sous notre direction.

3** Uanasarque. — L'accumulation de sérosité sous la peau, et la ten« sion considérable qui en résulte peuvent être une cause de gangrène; il est rare toutefois que celle-ci se produise spontanément; elle est provoquée le plus souvent par une application intempestive de vésicatoires, de ventouses scarifiées, sur ces parties dont la nutrition est déjà difficile.

TRAITEMENT

iBëUcation». — Les indications fournies par la gangrène de la peau sont les mêmes que dans toutes les autres espèces de gangrène : 1® borner le mal par des applications topiques convenables ; 2° s'opposer autant que possible à la débilitation de l'enfant.

TRArrEMENT LOCAL. — Caustiques. — Les caustiques sont applicables, dans presque tous les cas, quand débute la gangrène; mais il faut les varier suivant l'espèce. La plupart de ceux que nous avons énumérés aux chapitres GArvGRÊNE de la BoucnB et Gangrène spontanée sont indiqués dans la forme disséminée, et même dans la gangrène des vésicatoires. Richter recommande les acides sulfurique et chlorhydrique, mais surtout l'acide pyroligneux. La gangrène des vésicatoires étant le plus ordinairement superficielle, elle n'exige pas que Ton s'adresse aux caustiques très énergiques : nous avons vu réussir les applications d'azotate d'argent.

Au contraire, les cautérisations doivent être proscrites dans la gangrène

suite de compression prolongée ; elles augmenteraient le mal au lieu de

le limiter.

Toniques. — Plusieurs praticiens ont recommandé de recou\Tir de poudre de quinquina les parties mortifiées. Ce médicament peut asir comme absorbant et comme antiseptique, mais il ne saurait sufûre poor arrêter les progrès de la gangrène. Il ne doit être employé qu'à litre d'adjuvant, et surtout dans les gangrènes qui suivent la compression.

Antiseptiques. — Le chlorure de chaux a été conseillé en applications sèches, comme dans la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais il est peu usité maintenant, et cède le pas aux antiseptiques plus énergiques tels que Yiodoforme ou Yiodol, dont on saupoudrera les eschares, ou bien V acide phénique, le chloral, le permanganate de potasse, V acide salictfUque, Vacide borique^ dont on emploiera les solutions comme il est indiqoé au chapitre Gangrène spontanée.

Stimulants. — L*eschare tombée, on continue à faire usage des antiseptiques, en ayant soin de réprimer avec Tazotate d'argent les i.>oargeons exubérants.

Traitement général. — L'état de débilitation des enfants atteint? de gangrène appelle, d'ordinaire, la médication tonique : quinquina, colombe, vins généreux, grogs à Feau-de-vie, etc., et une alimentation aussi réparatrice que possible.

Hygiène. — Les moyens hygiéniques doivent seconder la médication générale; les soins de propreté, le renouvellement de l'air et du linp', les pansements fréquents, le décubitus surveillé de manière h empOclier une pression trop forte sur les parties malades, sont autant de précautions que l'on ne doit pas négliger.

Résamé. — A. Un enfant affecté de fièvre typhoïde ou de loui'autre maladie présente sur le sacrum, les trochanters, les coudes. le> malléoles, une rougeur violacée prélude de la gangrène. La comlnile à tenir est la suivante :

1° On évitera autant que possible le décubitus sur les parties malades. Si Ion ne peut coucher l'enfant d'une autre manière, on le soutiendra au moyen de coussins, et l'on s'efforcera de diminuer la compression par tous les moyens connus, entre autres par l'emploi du matela> d'eau.

2° On appliquera sur les points menacés une rondelle de diachylon de la largeur voulue, ou, mieux encore, une couche de collodion que l'on renouvellera dès qu'elle se détachera, ce qui peut être fréquent lorsqo»^ le siège baigne dans les déjections alvines.

3° Si les eschares sont déjà formées, on les saupoudrera d'iodofonne,

d'iodol, ou de quinquina, ou bien on fera de fréquents lavages avec une solulion diacide phénique, de cliloral, d'acide salicylique, d acide borique, etc.

B. A la suite d'une affection quelconque, un enfant est pris de gangrène disséminée. On prescrira :

1<> Des cautérisations profondes dont on cernera les parties mortifiées. Elles seront faites avec Tacide chlorhydrique, le nitrate acide de mercare, Tacide pyroligneux, suivant la méthode de Ricliter, ou mieux» encore, avec le thermo-cautère.

2** Chaque cautérisation sera suivie d'applications d'iodoforme, d'iodol ou d'acide borique.

3^ La nourriture sera réparatrice autant que l'enfant le pourra supporter, et Ton prescrira le quinquina, Talcool, et autres toniques et stimulants.

G. Si la maladie progresse et dépasse les limites de Teschare artificielle, on cessera les cautérisations, qui ne serviraient plus qu'à causer une douleur inutile, et Ton se contentera des applications de poudre de quinquina, d'iodoforme, d'iodol et autres antiseptiques.

D. Un vésicatoire en suppuration se sèche, prend une couleur gris violacé, sa surface se couvre d'une eschare à tendance envahissante.

1"^ On promènera sur toute la plaie gangreneuse un crayon ou une solution concentrée d*azotate d'argent.

2* On fera ensuite des applications d'iodoforme, d'iodol ou d'acide borique.

On continuera la même médication jusqu'à la guérison. Cependant, si la gangrène s'étendait, il serait utile de pratiquer des cautérisationsvigoureuses pour en arrêter la marche.