CHAPITRE IX

Sous ce nom, impropre d'ailleurs, mais encore adopté par la généralité des auteurs, nous décrirons une forme de gangrène qui siège presque exclusivement aux extrémités et qui est due à une oblitération artérielle.

Cette maladie est rare dans Tenfance. On en trouve quelques observations éparses dans les journaux ou dans les tbèses de médecine. La plupart ont été rassemblées par François dans son ouvrage sur cette affection. Ces observations sont dues aux docteurs AUibert (1), Huguier (3), Bocquet (3), Solly (4). Mais nous devons faire remarquer que Tune des deux observations d*Allibert a rapport au même enfant que celle publiée par Huguier; la différence entre ces observations se trouve dans le nom de l'enfant et dans la longueur des détails; mais Tâge, le sexe, le service de rhôpital, la date d'entrée, et tous les traits principaux de Thistoire des deux malades sont d'une parfaite identité.

En 1825, Nicod lut à TAcadémie de médecine une observation dont les Archives ont rapporté un extrait (t. VII, p. 466). « M. Nicod lit Tobservation d'un enfant de trois ans qu'on apporta à Thôpital ayant la jambe gauche et le pied en partie sphacélés. Il pratiqua l'amputation de la cuisse sans que le petit malade parût ressentir beaucoup de douleurs de Topération. Il s'écoula à peine un peu de sang des vaisseaux du moignon. Dans la soirée, l'enfant succomba, et l'on trouva à l'autopsie l'aorte ventrale, les iliaques, et surtout celle du côté gauche, ainsi que les crurales, remplies par un caillot consistant, facile à écraser entre les doigts et organisé. Le lobe droit du cerveau était envahi presque en

(1) Recherches sur une occlusion peu connue des vaisseaux artériels, considérée comme cause de gangrène. Thèse de Paris, 23 avril 1818.

(2) In Journal hebdomadaire, t. VU, p. 421.

(3) Bulletin des sciences médicales de la Société de médecine du département de FEure, dans Journal de Boyer, Corvisart et Leroux, p. 283, t. XVI.

(4) In The Lancet, dans Archives, 3^ série.

totalité par une masse encëphaloïde ramollie à son centre. On ne sut pas d'une manière précise s'il y avait eu paralysie avant la mort, et si la sensibilité, qui avait paru si obtuse pendant l'opération, était aussi afîaiblie depuis quelque temps. » Il est certainement à regretter que cette observation ne soit pas plus détaillée.

 ces faits, nous en joignons un autre qui nous a été communiqué par Legendre.

Depuis cetle époque, ont paru des travaux importants qui, bien que visant surtout l'adulte, ont confirmé la description que nous avons donnée dans notre précédente édition. En première ligne se place le travail de Maurice Raynaud (1) qui, entre autres observations, en contient sept relatives à Tenfance. Nous en citerons encore deux autres qui appartiennent Tune à Bielaier (2), l'autre à Southey (3).

Peau et tissus sous-cutanés, — La gangrène se présente sous deux formes, l'une humide, l'autre sèche.

Dans la première espèce, les parties gangrenées sont d'un rouge livide, quelquefois noires, recouvertes de phlyctènes, ou bleuâtres ; elles sont ramollies, infiltrées d'une sérosité trouble et roussâtre; elles exhalent l'odeur la plus infecte, et sont converties en un putrilage qui ne permet pas d'y rien distinguer.

Dans la seconde espèce, la peau de tout le membre est mortifiée : sur les orteils, elle est ratatinée, noirâtre, momifiée; ailleurs, elle est transparente, dure, élastique comme un morceau de parchemin, et d'une couleur rougeâtre. A travers le derme devenu transparent, on aperçoit parfaitement des arborisations vasculaires très fines, noirâtres, formées par l'injection des radicules veineuses. La peau, doublée de son tissu adipeux, a la plus grande ressemblance avec un morceau de couenne de lard, et exhale une odeur de charcuterie des plus marquées.

La dessiccation a rendu apparentes les cloisons fibreuses de la face profonde du derme dans lesquelles se trouve emprisonnée une certaine quantité de graisse, et qui, dans l'état naturel, semblent appartenir au tissu cellulaire sous-cutané. Il en résulte que la peau, bien que desséchée et comme racornie, parait plus épaisse que celle des parties environnantes. Le membre conserve sa forme naturelle.

(i) De V asphyxie locale et de la ganffi^ène symétrique des extrémités. Thèse de Paris, 1862.

(2) In Annales de la Société de chirurgie de Moscou, 1879.

(3) In The Lancet, 1883.

Artères. — Lorsque l*état des vaisseaux a été recherché, on a trouvé, dans certains cas, les artères oblitérées par des caillots.

On a souvent vu la concrétion sanguine s'étendre dans Tartëre iliaque et dans Taorte, jusqu*à la seconde artère lombaire, ou même jusqu'au niveau des piliers du diaphragme. Elle occupe aussi la plupart des branches que fournissent ces vaisseaux, tantôt les oblitérant complètement dans la plus grande partie de leur étendue, tantôt pénétrant seulement dans leurs orifices.

La consistance et l'adhérence des caillots varient suivant les points : ils sont tantôt libres, tantôt légèrement adhérents aux parois artérielles; les uns sont fibrineux, rougeâtres, solides, élastiques, résistant à la traction; d'autres sont plus noirs et encore solides, mais moins élastiques, et simulent une injection artificielle. La consistance du caillot, l'aspect fibrineux, la densité et l'adhérence aux parois artérielles sont souvent plus marqués dans les artères plus rapprochées du centre que dans celles qui avoisinaient la gangrène. Ainsi, dans Tobservation de Huguier : « Le caillot était libre dans toutes les artères, excepté vers la bifurcation de l'aorte, où il adhérait légèrement. Là aussi il était plus consistant que partout ailleurs ; son centre était tout à fait fibrineux et d'un gris jaunâtre. Cette portion du caillot paraissait plus ancienne que celle qui remplissait les autres artères, et semblait indiquer que la coagulation du caillot avait commencé en ce point. »

Dans une autre observation, l'état du caillot était plus remarqu£d)le encore : il commençait seulement à l'iliaque externe. Un peu décoloré à son origine, et peu adhérent dans l'étendue de 2 millimètres, le caillot prenait ensuite une couleur d'un rouge foncé, et occupait exactement toute la capacité du vaisseau. Là il était ferme, résistant, élastique, et adhérait assez intimement et sans intermédiaire au vaisseau : cette union était assez intime pour que, dans quelques points, plusieurs de ses parties restassent adhérentes à l'artère lorsqu'on cherchait à les détacher. Au-dessous de la fémorale profonde^ le caillot cessait d'être adhérent et se décolorait; il était réduit à sa portion fibrineuse, et devenait on peu moins ferme et moins élastique, de telle sorte qu'il cédait davantage à la traction, et se rompait plutôt que les parties non décolorées; son extrémité inférieure, dans l'étendue d'un centimètre, plus mince et plus arrondie, ne remplissait pas le calibre de l'artère. Là il était gris, très mou, mêlé de quelques gouttelettes de pus. L'artère poplitée, moins dure sous le doigt que la fémorale, contenait dans son intérieur un détritus puriforme grisâtre, épais, enveloppé d'une fausse membrane qui paraissait être la partie périphérique du caillot, dont le centre était

ramolli ; elle était mince et molle, en contact avec la membrane interne de Tartëre, à laquelle elle n'adhérait pas.

Dans ce cas, la partie iliaque du caillot était certainement plus récente que la partie poplitée. La présence du pus et la non-adhérence du caillot suffisent à rétablir. Ainsi, contrairement au cas précédent, la coagulation du sang s'était faite d'abord dans Tartère poplitée.

La tunique interne des artères conserve parfois son poli et sa consistance ordinaires ; elle n'était pas injectée, n'offrait pas, en un mot, la moindre altération chez plusieurs enfants. Il n'en était pas de même chez celui dont le caillot était purulent, et qui avait succombé à l'époque la plus rapprochée du début. La membrane interne était rouge au point où le caillot lui adhérait; là aussi elle était un peu rugueuse, et avait perdu en partie son aspect lisse et poli. En somme, on constate souvent les lésions de Vendartéritej soit dans des troncs volumineux soit dans des vaisseaux périphériques.

Les veines aussi peuvent présenter, mais rarement, les caractères de l'inflammation dans des troncs principaux ou dans de petits vaisseaux.

SYMPTÔMES

SymptAme» locanx. — Les symptômes qui marquent le débat de la gangrène spontanée sont parfaitement tranchés, et tellement caractéristiques qu'ils peuvent de suite mettre sur la voie du diagnostic. Ces symptômes sont l'endolorissement, le refroidissement et la décoloration du point qui va être frappé de mortification.

Douleur. — Au début, la douleur est intolérable : elle arrache des cris aigus aux jeunes malades, qui s'en plaignent spontanément; elle débute dans le pied, puis s'étend plus ou moins rapidement à la jambe, soit dans toute son étendue, soit en quelques points tels que le moUet Les moindres mouvements l'exaspèrent, ainsi que toute compression un peu forte du membre, en un point quelconque; elle n'est pas continue. Elle s'accompagne de rétraction de la jambe qui reste demifléchie sur la cuisse ; toutes les fois que l'on veut retendre, on exagère la douleur. Quelle est la cause de cette douleur, qui marque le débat de la maladie? Notons tout d'abord qu'elle s'accompagne d'anesthésie cutanée. C'est ce qu'on a nommé anesthésie douloureuse. Les enfants qui accusent de violentes douleurs dans le pied ne sentent pas les cataplasmes très chauds et sinapisés qu'on applique sur le point refroidi pour rappeler la chaleur. Il faut donc admettre que la peau n'est pas le siège de la douleur et qu'elle occupe sans doute les parties pro*

GANGRÈNE SPONTANÉE i2f

fondes. Quant à son origine, elle a été attribuée par Vircbow à la compression exercée par le caillot. Ennert la fait remonter à la disparition des extrémités nerveuses insuffisamment nourries depuis le moment où Tarrét circulatoire a supprimé Tafflux de Toxygène; l'exagération de l'excitabilité des troncs nerveux résulterait de la diminution de celle des rameaux périphériques.

Température. — Le refroidissement du point frappé de gangrène est an symptôme important. On constate, dès le premier jour, une diminution sensible dans la température de l'extrémité qui va être atteinte de sphacèle; cet état est perceptible au toucher et appréciable au thermomètre. Ainsi, chez un enfant, on a noté une différence de 6 degrés entre le pied malade et celui de l'extrémité saine. C'est le cinquième jour de là maladie que l'on constata le phénomène; le septième, l'effet persistait; la mort survint le huitième. En même temps que se produit cet abaissement de la température dans la partie mortifiée, on constate, ainsi que Raynaud et Broca l'ont indiqué, une élévation de température dans la partie supérieure du membre.

Caractères physiques de la peau et des parties molles. — La couleur de la peau du membre malade se modifie; d'abord se montre de la pâleur; puis, au bout d'un temps variable, cette teinte blanche est remplacée par une couleur rouge obscure ou violacée, tantôt uniforme, tantôt formée de la réunion de plusieurs taches isolées non saillantes. Si Ton examine la sensibilité de la peau en ces points, on peut s'assurer, soit par la piqûre, soit par le pincement, que toute sensibilité y est abolie. Cette teinte rouge sombre ou livide change bientôt de caractère; elle devient entièrement noire. C'est vers le sixième jour que la coloration passe du rouge au noir. Le développement des taches noires commence par les orteils, et s'étend à d'autres parties du pied et de la jambe : le talon et le mollet, en particulier, points qui supportent le poids du membre. Ces taches noires deviennent confluentes, et alors la plus grande partie de la peau du membre est mortifiée.

En explorant avec soin les pulsations artérielles, on peut se convaincre souvent que les battements de la principale artère du membre ont déjà ct^^é de se faire sentir avant l'apparition des taches gangreneuses proprement dites.

La gangrène suif une marche différente, ainsi qu'il a déjà été dit, suivant qu'elle est sèche ou humide.

Dans la gangrène sèche qui est la plus commune, le soulèvement ëpidermique n'est pas constant, et les phlyctènes sont peu développées. La peau est noire, parcheminée, comme momifiée, complètement insen-

sible; elle cède quelquefois sous le doigt comme un parchemin, pour reprendre ensuite sa forme première en vertu d'une sorte d'élasticité.

Dans la gangrène humide^ la peau se couvre de phlyctënes qiii laissent écouler une sérosité sanguinolente; lorsqu'elles ont envahi une grande surface, Todeur devient fétide, gangreneuse. La mortification gagne alors les tissus sous-cutanés. On observe d'abord un gonflement très sensible des parties malades avant même qu'elles soient gangrenées ; des gaz se développent dans la profondeur des tissus et se reconnaissent à la crépitation fine qu'ils donnent à la pression ; puis ces parties se convertissent en un magma putrilagineux, ramolli, infiltré de liquide trouble, roussâtre, qui répand l'odeur la plus répugnante. Au bout d'un temps

variable, toute une portion d'une extrémité est mortifiée.

Quelle que soit la forme de la gangrène, il s'établit alors un cercle inflammatoire qui limite le sphacèle; les parties mortes sont désormais séparées des parties vivantes; et si la gangrène s'est emparée d'une grande articulation, une portion tout entière d'un membre se détache, ou bien ne tient plus que par un tendon ou par quelques débris de tissus sains qui, en dernier lieu, se rompent; en sorte que la séparation devient complète.

Dans certains cas, on voit ces deux formes de gangrène se combiner^ de façon à donner lieu à une gangrène dite mixte.

Il est une autre forme, très superficielle, que Maurice Raynaud a particulièrement observée dans Tenfance et qui affecte surtout les pieds. Les phlyctènes, au lieu de se rompre, se dessèchent au bout de quelques jours, par résorption du liquide, brunissent et se détachent par plaques au-dessous desquelles la peau' apparaît rose et lisse. Toutefois les papilles présentent un peu d'érosion et une teinte violette p&le au point maximum de la lésion. Au bout d'une quinzaine de jours, la peau a repris son apparence normale. Quand l'intensité du processus est un peu plus grande, la momification semble imminente; l'ongle devient entièrement noir, et la phalangette arrive rapidement au noir de charbon; le tout semblant indiquer une désorganisation profonde. Mais bientôt la limitation s'opère; le cercle inflammatoire se dessine, s'avançant delà base de l'orteil vers le bord libre de l'ongle; le sillon se creuse, laissant couler un liquide épais, visqueux, qui se concrète en croûtes brunâtres, et fait bientôt place à une suppuration de bonne nature. L'escarre, dont répaisseur ne dépasse pas 1 ou S millimètres, tombe bientôt^ laissant à découvert une surface hérissée de bourgeons charnus qui ne tardent pas à se cicatriser.

La gangrène est sèche quand l'oblitération porte sur le tronc de

I GANGRENE SPONTANKE 1:3

1 IMrc principale d'un membre ou sur ses dernières ramilicaLious; la I imsrbBc humide résulte surloul d'une slcise sanguine prolongée, com- I lijnée avec la viciuUon ilu sang par des principes sepliques.

SjmptÔËumm Kcnéraux. — La fit;vre peut exister au dél)Ut de la

ïoiigréne, mémo ]oi-â(|u'elle est primitive. Mais, souvent, le di'ibut est

4pjrtlii|ue. Plus tard, lorsijuc l'escarre commence à se circonscrire,

I d iia'il 6e développe un travail iullammatoirc. le mouvement félirilc

I i'illame; à la fin de la maladie le pouls devient (rï-s petit, comme on le

■ remin)ue dans toutes les atlections aiguës et dans la septicémie. Les I aaleors ne sont pas plus explicites sur l'état des autres Tondions et sur I k solidarité morbide qui peut incomber aux systèmes digestif et ner-

■ veux. Toutefois il est fait mention de l'absence de symplômcs cérébraux ' fl Je la consiTvation des forces pendant un certain temps lorsqu'il n'y

a pli de complications graves. On voit pourtant se produire quelquefois - ties ptiénoménes adynamii^ues. Un malade fut atteint pendant le cours

■ di'la gangrûnu, d'une bronclio-pneumonie double dont il guërit. Le Inâme malade fut pris aussi d'une hématurie intermittente dont il guérit

<leD)Me:cG phénomène est probablement attribuableû quelque infarctus

rénal.

Siège. — La gangrène occupe surtout les extrémités inférieures; f]uelqaefoH. eu même temps, les supérieures et les inférieures, beaucoup plus rarement le pavillon de l'oreille et le nez. Celle localisation à l'oreillo <Kt au nez a été observée par Soutliey.

\ La maladie, autant du moins qu'on peut en juger par les faits que analysons, suit, en général, une marche aiguë : lorsqu'elle a ivalii une extrémité, elle arrive, dans un intervalle de quinze à dixlUit jout?, fi en déterminer la mortiricalion complète. Lorsque lu ganléae gagne successivement plusieurs parties du corps, il peut se passer ■ loDg intervalle entre le moment où elle a débuté et celui où les der- 3 ploies qui i-ésultent de la chute des escarres sont cicatrisées. insi, dans l'observation de Solly, la maladie avait commencé au mois 8; elle s'étendit aux extrémités inférieures et supérieures, et te 30 décembre seulement le dernier membre était détaché. Dans l'observation de Bocquel, le sphacèle, qui occupait dilTérents points des extré- :, s'étendit çà et lit pendant cinq mois au moins; au huitième mois olement le radius et le cubitus gauches, dénudés par la séparation de s'exfolièrent. L'auteur a intitulé, nous ne savons trop pourquoi,

son observation : Biathèse gangreneuse périodique qui a paru à des époques fixes pendant quatre années de suite; car la gangrène fut continue, et les accidents se succédèrent du mois de janvier au moins de juin. Il n'y eut de périodique dans cette maladie, qu'une éruption de purpura accompagnée de grande faiblesse, et qui reparut à quatre reprises différentes. C'est dans le cours d'une de ces attaques que survint la gangrène.

La terminaison a été le plus ordinairement favorable dans les cas recueillis par nous. Ainsi, sur 16 malades, 4 ont succombé, 11 ont guéri; un autre paraissait en voie de guérison lorsque son observation a été publiée. Mais cette statistique est trop restreinte pour que nous en généralisions la conclusion.

La guérison s'effectue en un temps qui varie avec l'intensité des lésions, et qui oscille entre dix jours et trois mois. Lorsque la gangrène est superficielle, la guérison ne coûte qu'une légère perte de substance. Autrement, elle exige l'élimination d'une ou plusieurs phalanges, d^uo ou plusieurs orteils, de l'un ou des deux pieds, de l'une ou des deux mains. Chez un des malades qui guérirent il fallut pratiquer l'amputation de la cuisse.

La mort est survenue, chez un enfant, le huitième; chez un autre, le dix neuvième; chez un troisième, le vingt-septième jour. La promptitude de la terminaison fatale s'explique chez le premier malade par re;iiistence de complications graves.

PRONOSTIC

Ce que nous venons de dire indique suffisamment que, malgré sa gravité, la maladie n'est pas au-dessus des ressources de l'art. Le pronostic est d'autant plus sévère que les enfants sont, au début, dans un état plus défavorable; dans ce cas, la terminaison fatale est prochaine. La maladie nous parait d'autant plus fâcheuse qu'elle envahit promptement une plus grande étendue d'un même membre. Il est fort curieux de voir que les exemples de guérison aient été observés dans les cas où la gangrène était disséminée, mais superficielle, et avait envahi plusieurs parties des extrémités supérieures et inférieures. On conçoit facilement qa'nn spasme vasculaire qui porte à la fois sur un grand nombre de vaisseaux donne lieu à des désordres moins graves qu'une oblitération par embolie, par thrombose, par stase sanguine. Outre qu'il ne trouve pas, comme ces autres causes, son point de départ dans l'infection de l'économie par des principes septiques ou dans une détérioration profonde due à des

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maladies graves ou longues, il est souvent passager et ses effets sont plus superficiels.

ÉTIOLOGIE

Cause» prédUiposaMte». — La gangrène spontanée peut être primitive ou secondaire ; il nous est difficile d'établir la proportion de ces deux formes. Cependant, la forme primitive semble être la plus commune.

La forme secondaire peut succéder à la rougeole, à la fièvre typhoïde, à la chorée, au rhumatisme articulaire, à la néphrite, à la fièvre intermittente; elle peut attaquer aussi des sujets simplement anémiques. Une fois elle s*est développée dans la convalescence d'accidents cérébraux.

Age. — Sur les 16 enfants dont nous parlons, 9 étaient à peu près du même âge : de deux à quatre ans et demi. Les autres étaient des filles de sept à dix-huit ans.

Sexe. — Il y avait 10 garçons et 6 filles.

Constitution. — Les tempéraments lymphatiques et nerveux sont surtout prédisposés.

Cause» occasionnelle». — On a signalé, comme ayant paru influer sur le développement de la maladie, Timpression du froide une violente émotion morale.

La cause prochaine était l'arrêt de la circulation du sang dans les vaisseaux. Chez les quatre enfants qui ont succombé, Toblitération artérielle a été recherchée et trouvée.

L'oblitération peut se produire de différentes manières. Tantôt elle résulte d'un caillot embolique venant du cœur et occupant un gros tronc artériel. Quelquefois, les caillots emboliques sont multiples et envahissent, en même temps qu'une artère principale, des rameaux périphériques. Tantôt l'occlusion artérielle est due à des thromboses qui se développent sous Finfluence d'une endarlérite affectant des troncs principaux ou périphériques. Il est des cas où l'obstruction débute par les artérioles périphériques pour gagner ensuite les gros troncs et pénétrer finalement dans Taorte (Hayem).

Dans un autre ordre de faits où Tintervention d'un obstacle matériel et permanent semble improbable, attendu que l'autopsie n'a fait rencontrer aucun coagulum ou que la guérison a eu lieu, on est porté à admettre que l'arrêt de la circulation s'est produit en vertu d'un spasme, d'une contracture des vaisseaux, comme le voulait Maurice Raynaud. Fort souvent, la gangrène, à cause de l'obscurité qui règne sur sa cause.

est réputée maladie purement locale. Cependant, lorsque nous voyons que la rougeole et d'autres maladies septicémiques ont pu la précéder, et lorsque nous nous rappelons qu'elle a été observée à Thôpital des Enfants par Legendre à l'époque où régnait l'épidémie gangreneuse décrite par Becquerel, nous nous demandons si quelquefois cette maladie, comme toutes les gangrènes d'ailleurs, ne peut pas être diathésiqne. Dans ces cas mêmes, à la cause générale, qui agit à titre de prédisposition, se joint toujours la cause locale.

TRAITEMENT

On a cherché à limiter la gangrène encore au début, en circonscrivant l'escarre par des sillons pratiqués avec le fer rouge ; on a conseillé aussi les topiques excitants dans le but de réveiller la vitalité des tissus. Mais on conçoit que ces moyens ne puissent avoir qu'une utilité fort contestable en cas d'oblitération d'un gros tronc vasculaire.

Si Ton arrive plus tôt, alors qu'il n'existe encore que les symptômes initiaux, refroidissement, décoloration et douleurs vives, on peut essayer de rappeler la contraclilité des capillaires au moyen de fomentations et de frictions stimulantes : baume de Fioravanti, teinture d'arnica, alcool camphré, térébenthine, etc. Mais ces moyens sont souvent d'un médiocre effet, et ce sont ordinairement les émoUients et les calmants qui réussissent le mieux, en atténuant les douleurs et en réchauffant le membre.

S'il s'agit d'une gangrène humide, on emploiera la chaleur sèche produite par des corps absorbants tels que sachets de sable ou de son maintenus à une haute température. Le but que l'on poursuit en agissant ainsi n'est pas tant de réchauffer les tissus, que de les dessécher et de les momifier; on diminue ainsi la tendance à la putréfaction et l'odeor gangreneuse.

L'insuffisance de l'oxygénation du sang dans la genèse de la gangrène a porté Laugier à plonger les membres en voie de gangrène dans des bains d'oxygène. Il est arrivé ainsi à diminuer les douleurs, à dissiper la cyanose et l'odeur gangreneuse, à favoriser l'éUmination des escarres. Mais ce moyen n'a pu rendre de réels services que dans les cas superficiels où la seule contracture des capillaires est en jeu.

Lorsque l'escarre est formée, il faut faciHter l'élimination des parties mortifiées. Â cet effet, le travail de séparation sera aidé par les pansements antiseptiques qui détruisent aussi la fétidité. On n'a qu'à choisir alors entre les substances telles que les acides phénique, salicylique, borique, thymique, le chloral, le permanganate de potasse, les poudres

de charbon, d'iodoforme, de quinquina, etc. Les préparations pulvérulentes trouvent surtout leur indication lorsqu'il y a formation de gaz dans les tissus.

Sous rinfluence de ce traitement, lorsque la mortiflcation n'est pas très profonde, les escarres tombent, la plaie bourgeonne et la cicatrisation s'opère. Hais lorsque la gangrène a envahi toute l'épaisseur d'un doigt, d'un orteil ou d'un membre, la question de l'amputation se pose forcément. La conduite qui nous semble le- mieux justifiée en pareil cas, est l'expectation. L'opération ne doit avoir d'autre objet que de régulariser le travail de la nature. Elle ne doit donc intervenir que si le sillon de démarcation est nettement tracé, et même lorsque l'élimination est très avancée ; on évite, de la sorte, de voir reparaître la gangrène sur un moignon sain en apparence.

Au traitement local, on associera un traitement général basé sur une alimentation largement réparatrice et sur l'usage des vins généreux, des amers, du vin de quinquina, etc.

ALADIES DE UAPPAREIL DIGESTIF