CHAPITRE XXII

DlfliEniTERIE

[ Si Ton jugeait la frétiuence de celle maladie sur le nombre des lafonls (jui sont censés en l'tre atteinlâ, on la regarderait comme l'une . plus commuQes de l'enfance. En effet, quelques médecins el Ifs vents (les jeunes malades, surtout dans les classes inférieures, ont habitude de donner le nom de dysenterie à la diarrhée la plus simple, »ar peu qu'elle se prolonge au delà de quelques jours. i Mais si l'on applique la dénomination susdite h celte maladie qui.

QtAt sporadique, tantôt épidémique, et quelquefois apyrétique, s'accuse

r du ténesme, des douleurs vives, des selles fréquentes, petites, muîs, sanguinolentes, et se caractérise anatomiquemeut par une vio-

inte inflammation du gros intestin, c'est de toutes les maladies înlestis la plus rare dans l'enfance.

L'entérite simple est si fréquente et si facile à produire qu'il est fort nre qu'elle ne vienne pas se mêler à la dysenterie. C'est ce que nous Irons vu fi riiApita) tant dans les formes primitives que dans les formes Kcoadaires; l'entérite précède presque toujours la dysenterie et souvent % suit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l^e gros intestin est le siège principal des lésions; la muqueuse est f'nn rouf^e plus ou moins foncé, qnelquefois poussé jusqu'au brun; elle ^t dépouillée pai' places de son épittiélium, ce qui lut donne un aspeci blégal, rugueux ; elle est épaissie, boursouflée, ramollie, quelquefois iBdarée ; nous avons vu, dans certains cas, les tissus transformés, vers 1 du rectum, en une couche dure et lardacée; les foUicules clos Ipnt tuméfiés et saillent sur la membrane muqueuse. Des ulcérations u moins nombreuses, plus ou moins étendues, plus ou moins profondes s'emparent de certaines parties de la muqueuse; les unes sont

petites, arrondies, comme taillées à Temporte-pièce, et semblent formées par rorifice élargi des follicules; les autres sont larges, recouvertes ou non de pus, de fausses membranes, de débris sphacélés; tantôt elles n'intéressent que la muqueuse, tantôt elles envahissent plusieurs tuniques et vont même jusqu'à produire la perforation. Des ecchymoses se rencontrent aussi à la surface de la muqueuse et dans le tissu sous-muqueux.

Ces lésions peuvent s'observer sur différentes parties du gros intestin; mais elles offrent ceci de particulier que leur intensité, leur étendue, leur nombre augmentent d'autant plus qu'elles se rapprochent davantage de l'anus ; nous avons môme vu les ulcérations franchir cet orifice et déborder sur le périnée.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur l'anatomie pathologique, renvoyant le lecteur, pour plus de détail, aux Généralités sur les mau- DiEs GASTRo-iNTESTiNALES (voy. p. 316 et suivautes). Toutefois, nous reviendrons sur ces réserves, bien des fois déjà formulées par nous dans la description des autres maladies intestinaljBS, à savoir que ces lésions ne présentent pas un type uniforme, invariable, et toujours conforme au tableau d'ensemble que nous venons d'esquisser. Ce tableau peut être simplifié à divers degrés. Il peut arriver notamment que les ulcérations manquent et qu'on ne trouve pour toute lésion qu'une inflammation calarrhale avec psorentérie. Mais cela est exceptionnel, et la dysenterie se fait remarquer, à rencontre des autres maladies intestinales, par la constance et la gravité des lésions locales.

Le tissu sous-muqueux est quelquefois infiltré de sang; dans les cas anciens, il est parfois induré. Il peut aussi être envahi par le processus ulcéreux et même être .dépassé par lui, comme il a été dit plus haut.

La cavité du gros intestin renferme du mucus mêlé de sang et de nombreux débris épithéliaux, du pus, des fragments de fausses membranes et des lambeaux sphacélés de muqueuse.

La solidarité que nous avons signalée souvent entre les différentes parties des voies digestives chez l'enfant incite les lésions de la dysenterie à s'étendre beaucoup plus que chez l'adulte. On vient de voir que, loin de se limiter en grande partie au rectum comme chez ce dernier, l'inflammation occupe presque toujours la totalité du gros intestin. Bien plus, il est rare que l'intestin grêle ne participe pas à la maladie dans une mesure plus ou moins large, surtout à sa partie inférieure; il présente le plus souvent, en ce point, de la rougeur; les plaques de Peyer sont tuméfiées; nous avons vu la muqueuse boursouflée et ramollie aux environs de la valvule iléo-cœcale. Cette diffusion des

lésions ne surprend pas quand on sait, ainsi que nous Talions montrer tout à l'heure, que les symptômes de l'entérite précèdent ou suivent, dans la plupart des cas, ceux de la dysenterie.

Les ganglions mésentériques sont volumineux et injectés.

Le foie est souvent altéré, hypertrophié, et stéatosé non seulement dans les cas anciens, mais dans des cas relativement récents : nous avons trouvé cette altération chez un malade mort au bout de quinze joars de maladie.

Nous avons constaté aussi la transformation graisseuse du rein.

SYMPTÔMES

Que la maladie soit primitive ou secondaire, simple ou compliquée, une fois qu'elle s'est bien caractérisée, elle offre des symptômes et une marche qui s'éloignent peu de ce qu'on observe chez l'adulte.

La dysenterie débute de plusieurs manières : 1« d'emblée, par les symptômes propres de la maladie; 2° par une diarrhée prodromique de quelques jours; 3° par des symptômes généraux — céphalalgie, courbatare, frissons, fièvre, épistaxis, vomissements — accompagnés ou non de phénomènes abdominaux; 4** elle est précédée d'une diarrhée qui dure depuis longtemps : un à plusieurs mois. Le second et le troisième mode peuvent se réunir.

Quoi qu'il en soit, la maladie, une fois arrivée à sa période d'état, présente, à côté de symptômes qui lui sont communs avec ceux de l'entérite aiguë fébrile, des caractères qui lui sont spéciaux et qui relèvent surtout de la nature des garde-robes.

Les selles sont peu abondantes, mais nombreuses; elles se répètent souvent : dix, vingt, quarante, jusqu'à cinquante fois dans les vingt-quatre heures, et cela dès le début. Elles conservent celte fréquence durant plusieurs jours et diminuent ensuite. Dans les cas légers, elles peuvent ne pas dépasser le chiffre de quatre ou cinq par jour. Dès l'abord, elles sont formées de matières fécales, mais bientôt elles se composent uniquement de mucus sortant de l'anus en petite quantité, comme un crachat d'abord transparent, puis opaque. Ce mucus est quelquefois mêlé dans des matières vertes, soit au début, soit à la fin, surtout après l'administration du calomel; mais il est, d'habitude, intimement combiné avec du sang qui lui donne la teinte rosée, rouillée, brune, et l'apparence des crachats pneumoniques. D'autres fois, le sang est pur et accompagne le mucus sous la forme de stries ou de gouttes plus ou moins nombreuses, ou bien le sang pur s'échappe seul et en abondance variable.

Ces difTérents caractères sont ceux que les selles adoptent au débat de la maladie. Plus tard, elles prennent l'apparence de débris opaques, tomenteux, d'un gris rosé, ou bien de pelotes, de rubans de même nature, qui tous sont les produits de Texfoliation épithéliale de Imtestin ; on les connaît sous les noms de lavure de chair, de raclure de boyaux, etc. Elles peuvent contenir aussi des fragments de fausses membranes.

Vers la fin de la maladie, et lorsqu'elle tend à passer à Tétat chronique, le pus prend une grande prépondérance dans les selles et souvent les constitue exclusivement. Un véritable flux purulent peut alors se faire jour par Tanus. Nous avons vu, chez un malade, une suppuration intestinale considérable persister plusieurs mois. Elle avait para au bout de trois semaines, précédée des plus vives douleurs. Le pus, après avoir été très abondant, avait diminué de mois en mois. Il était très fétide et strié de sang; à plusieurs reprises il s'était accompagné de fausses membranes. L'examen le plus attentif de l'anus ne nous lit rien décoevrir d'anormal, sauf une légère rougeur. Le pus s'écoulait goutte à goutte et d'une manière continue, indépendamment des selles. Quand l'enfant allait sur le bassin, il rendait quelques scybales noirâtres baignées de pus. Le petit malade était amaigri, il avait peu d'appétit, et était fort irritable. Il marchait avec difficulté, à chaque pas il grimaçait, en proie à une vive douleur qu'il rapportait à l'anus. Cet enfant fut amené à notre consultation au troisième mois de la maladie; nons ne l'avons vu qu'une seule fois, mais nous avons appris, du médecin qui lui donnait ses soins, que la suppuration avait cessé après avoir duré quatre mois, et qu'il s'était entièrement rétabli.

Lorsque la maladie tend, au contraire, vers la guérison, des matières bilieuses se joignent aux mucosités sanguinolentes ou purulentes el finissent par les remplacer. Par exception, nous avons vu de la sérosité très liquide délayer les mucosités sanglantes, et sembler indiquer une participation trop énergique de l'intestin grêle.

Il est rare que le passage des selles de l'état muco-sanguinolent à l'état bilieux se fasse brusquement. C'est graduellement que des fèces bilieuses liquides, puis solides, se mêlent aux crachats muqueux qui diminuent peu à peu de quantité et disparaissent définitivement, souvent après une reprise momentanée. Quelquefois même l'excrétion du mucus persiste longtemps après que les selles sont devenues normales, et l'on voit le bol fécal enrobé d'une couche glaireuse épaisse, transparente, analogue à du blanc d'œuf.

Des coliques, des épreintes, du ténesme et même des douleurs vives

dans le ventre ou à Tanus, précèdent ou accompagnent les garde-robes et arrachent des cris aux enfants chaque fois qu'il s'agit pour eux d'aller sur le bassin. Les épreintes, c'est-à-dire les faux besoins d'évacuer, dominent au début; ils diminuent plus tard lorsque la dysenterie marche vers la gué. rison ou que sa durée a rendu les malades presque insensibles. Il en est de même du ténesme, qui acquiert son maximum d'intensité quand les selles sont très fréquentes, et se prolonge dans leur intervalle. Si, à ce moment de la maladie, on examine l'anus, on constate qu'il est douloureux au toucher, énergiquement resserré, comme contracture, et que la peau environnante est rouge et douloureuse aussi; mais à une époque plus avancée, la slricture diminue, soit que la maladie s'apaise, soit qu'elle continue et que le sphincter, participant à la faiblesse générale, se relâche. Alors rorifice reste largement ouvert, ses plis effacés; dans un cas observé par nous, il avait près d'un centimètre de diamètre. Par son ouverture béante, les sécrétions s'échappent d'une manière continue. Cette paralysie est un phénomène ultime et accompagne les symptômes généraux les plus graves. Nous l'avons observée notamment sur un enfant de quatorze ans qui nous fut présenté le jour de sa mort, dixième de la maladie. Le malade était froid, profondément affaissé, avec la figure grippée, la langue sèche, les yeux éteints, le ventre plat et couvert de sang, ainsi que les fesses et les cuisses, tant les selles étaient fréquentes.

La chute du rectum, le ténesme vésical sont aussi des phénomènes locaux communs.

La douleur se décèle aussi par la palpation, soit dans la totalité du ventre, soit au niveau du côlon, principalement dans sa partie inférieure.

Quelquefois, le ventre prend un certain développement.

Nous noterons encore les vomissements, l'anorexie, la soif vive, l'état souvent normal de la langue, plus rarement la présence à sa surface d'un enduit épais, ou l'aspect rouge, sec, grillé.

La fièvre manque parfois; exceptionnellement elle est intense; le plus habituellement, elle est modérée; le pouls se maintient, suivant Fâge, entre 60, 80, 100, 120 pulsations, mais il est souvent petit et misérable. La chaleur est, en général, peu élevée. Cependant nous l'avons vue monter à 40° et 40^,8.

Le faciès s'altère promptement, le trait nasal se prononce, les yeux se cernent, la coloration normale des joues s'efface. La peau devient sèche, terreuse, rugueuse, surtout dans les formes chroniques. L'abattement, la perte des forces se font sentir plus ou moins vite, sauf chez certains sujets qui offrent une plus grande résistance. 11 en est de même. de

BARTHEZ ET SANNÊ. — 3« édit. II. — 3i

l'amaigrissement; il est rapide et profond dans les cas graves; souveni il est dissimulé, vers la fin, par l'œdème qui s'établit à la face et anx membres, lorsque la maladie est arrivée à Tétat chronique ou seulemeflt lorsqu'elle est aiguë et violente, ou même lorsqu'elle se transforme en une entérite chronique. Dans ce dernier cas, Tinfiltration oedémateuse n'indique pas toujours une cachexie incurable et fatale à bref délai; nous l'avons vue aboutir à la guérison.

Parmi les symptômes que nous venons d'énumérer, il en est qui sont communs à toutes les maladies aiguës ; d'autres, au contraire, sont spéciaux à la dysenterie ; ce sont les selles muco-sanglantes, le ténesme et les épreintes. Ces phénomènes caractéristiques n'ont pas toujours la môme intensité. Quelquefois très atténués, au point de suffire à peine au diagnostic, ils prennent, dans d'autres circonstances, une violence qui sied à l'appareil d'une maladie grave. Ces considérations nous serviront à établir plus loin les formes bénignes et graves de la dysenterie.

En outre, ces symptômes suivent habituellement une marche assez régulière d'accroissement, d'état et de déclin. Cependant, il n'est pas rare, lorsque le décroissement commence et que la convalescence est encore mal assurée, il n'est pas rare que l'on soit témoin de rechutes dues souvent à un écart de régime, et marquées par le retour des crachats mucosanguinolents de l'intestin.