ANALYSE DES SYMPTÔMES

Douleur, — I^ douleur est un symptôme de début; elle se domicilie dans la fosse iliaque droite ; mais souvent aussi elle se propage au delà, gagne tout le côté droit de l'abdomen, le contourne en arrière jusqu'au rachis et en avant jusqu'à l'ombilic. Parfois, elle s'étend à tout l'abdomen et môme au bas-ventre, mais ces cas sont rares ; quoi qu'il en soit, elle prédomine toujours dans la fosse iliaque droite, d'où elle rayonne en s'amoindrissanl. Une de ses expansions les plus curieuses est celle qui, due à l'inflammation du psoas, descend le long de la cuisse droite, et provoque l'immobilité ainsi que la rétraction du membre. Elle se manifeste spontanément ou sous l'influence de la pression. Souvent vive, lancinante, elle peut aussi être modérée, et ne devient guère excessive que du moment où la péritonite intervient. Très intense au début, elle s'atténue lors du décroissement de la maladie et au fur et à mesure de la résolution de la tumeur. Mais elle persiste, en général, sous la forme d'une simple sensibilité à la pression tant qu'on peut percevoir la tumeur et même au moment que cette dernière disparait.

Tumeur. — La périlyphlite est essentiellement constituée par une tumeur inflammatoire qui occupe toujours la fosse iliaque droite. Cette tumeur se rencontre rarement au début de la maladie ; plus souvent, le quatrième ou le cinquième jour; le plus habituellement, entre le septième et le dixième. Une fois, nous avons dû attendre jusu'au vingtième jour pour nous assurer de son existence. En effet, elle n'est pas toujours facile à sentir et à limiter. La difflculté dépend de l'époque où se fait l'examen; c'est au début qu'elle est le plus accusée, en raison du développement de l'abdomen, de sa tension, et de l'intensité de la douleur, qui tous sont à leur summum à ce moment-là. Aussi ne se traduit-elle souvent que par un empâtement borné à la fosse iliaque, ou m^me plus étendu, sans limites bien distinctes, et plus reconnaissable, peut-être, à la matité relative dont il est le siège, qu'à sa forme indécise et mal déterminée.

Deux obstacles surtout s'opposent à l'exploration et empêchent la pression profonde nécessaire au palper complet.

1*» Si la maladie est simple, la douleur fait que le patient contracte instinctivement ses muscles abdominaux comme pour protéger le foyer du mal. Ainsi contractée, la paroi abdominale forme comme une planche épaisse qui s'oppose à toute pression profonde.

â"* Lorsqu'une péritonite plus ou moins étendue complique l'inflam-

mation du cœcum, la sensibilité exquise, superficielle qui la caractérise, s'oppose à tout examen approfondi, et laisse à peine effleurer la peau.

Mais lorsque Téloignement du début, le peu d'intensité première de la maladie, ou l'absence de complication, rendent cet examen possible, on sent une tumeur d'autant mieux limitée que la maladie est plus avancée; ordinairement cylindrique, allongée de bas en haut, plus circonscrite, et un peu mobile, en cas de typhlite simple; diffuse, moins bien circonscrite, ovoïde, à hprds arrondis, immobile, en cas de pérityphlite manifeste; en tout cas, dure, résistante, lisse ou mamelonnée, ayant ou paraissant avoir un volume qui varie de celui d'un œuf à celui du poing; remplissant le fond de la fosse iliaque; s'étendant souvent jusqu'au ligament de Fallope, et parfois même s'allongeant en haut ei en dedans vers l'ombilic qu'elle dépasse à l'occasion. A une époque un peu avancée de la maladie, et quand la tumeur est en plein accroissement, celle-ci perd sa forme ovoïde pour s'étaler en plaque.

Au niveau de la tumeur, la percussion donne toujours de la matité ou de la submatité. Ces phénomènes sont difficiles à percevoir lorsque la douleur est vive, mais ils ne manquent jamais quand on peut les rechercher.

La tumeur finit le plus souvent par se résoudre ; le seul vestige qui en reste quelquefois et qui rappelle le souvenir de la typhlite, c'est m cordon induré qui coupe la partie supérieure de la fosse iliaque droite, en obliquant vers la partie médiane.

Quand elle suppure, elle se comporte ainsi qu'il a été dit plus haut.

Aspect de Vabdomen. — Le ventre est presque toujours volumineux, tendu môme, et nous l'avons toujours vu tel dès qu'il nous a été donné d'aborder le malade. Quelques faits semblent indiquer que ce sont là des phénomènes du début qui coïncident avec la douleur. Le développement et la rénitence peuvent porter sur l'abdomen dans son entier, mais cela est rare; presque toujours, ils prédominent dans la fosse iliaque droite ou même s'y cantonnent exclusivement. Cette délimitation à droite est sensible parfois dans les premiers jours, mais surtout ao moment de la détumescence générale du ventre.

Vommeimnts. — Symptôme initial, le vomissement, alimentaire on bilieux, exceptionnellement muqueux ou séreux, dure de un à deux jours. rarement plus. Il est plus insolite encore qu'il se reproduise au cours de la maladie, à moins d'invasion d'une péritonite avec ou sans perforation.

Constipation. — La stase des matières fécales est très commiine au début de la maladie et persiste même pendant plusieurs jours, sans être trop rebelle, cependant, aux moyens qu'on lui oppose. Noos Tavonsvae

TYPHLITE ET PÉRITYPHLITE 469

durer jusqu'au cinquième jour; un malade rendait encore des selles solides le dixième jour, malgré plusieurs purgatifs.

Un autre enfant nous offrit un singulier exemple de constipation persistant malgré sa cessation apparente, malgré la diarrhée provoquée par les purgatifs. La maladie était arrivée au seizième jour, et nous avions constaté le retrait du mal vers la fosse iliaque droite, lorsque nous vîmes la douleur se réveiller, la tumeur reprendre la direction de la fosse iliaque gauche, le ventre se développer. Deux applications de sangsues amenèrent le calme, mais le volume du ventre et les dimensions apparentes de la tumeur restaient les mêmes. Nous commencions à craindre la production d*une nouvelle poussée inflammatoire venant accroître le volume du phlegmon, ou la brusque généralisation d'une péritonite d'abord localisée. Le malade cependant demandait le bassin sans cesse et ne rendait chaque fois qu'un peu de mucus transparent. U nous sembla qu'il se produisait un travail d'expulsion qu'il fallait seconder. Nous prescrivîmes donc 15 grammes d'huile de ricin, qui déterminèrent effectivement une débâcle abondante. Après quoi, la fosse iliaque gauche reprit, sur l'heure, sa souplesse; l'apparence de tameur en ce point disparut, ainsi que le simulacre de péritonite. Le soulagement général fut immédiat, et le décroissement de la maladie s'établit d'une façon continue. Ce fait est intéressant par la persistance de l'atonie ou, pour mieux dire, de la parésie intestinale si commune dans la typhlite, et dont l'effet, chez notre malade, avait été de reproduire un encombrement opiniâtre de l'intestin et même une sorte d'occlusion de ce conduit.

Cette inertie, qui est une des causes de la typhlite, est naturellement aggravée, comme dans la péritonite, par la douleur abdominale. Celle-ci étant excitée non seulement par les contractions des muscles abdominaux, mais même par celles de l'intestin, ces dernières s'arrêtent spontanément pour l'éviter, par un mouvement instinctif, peut-être même volontaire.

Diarrhée. — Le catarrhe intestinal seul ou alternant avec la constipation précède parfois la typhlite, mais il s'arrête, en général, au moment où commence le phlegmon cœcal, et cela sous l'influence des causes qui font naître la constipation; c'est seulement dans quelques cas très légers que nous l'avons vu persister.

Nous ne parlons pas, bien entendu, de la diarrhée artificielle que nous nous sommes efforcés d'entretenir à l'aide des purgatifs, afin de combattre la parésie intestinale et d'éviter les efforts douloureux de défécation.

Symptômes généraux. — Ces phénomènes sont d'une importam^ ^e secondaire dans le phlegmon cœcal ou péricœcal.

La fièvre existe, en règle, dès le début; parfois, elle se manife^s&te seulement au bout de quelques jours et s'accompagne souvent de frfi. 5. sons peu intenses. Elle ne persiste guère que pendant la période crc^ J$. santé. En somme, elle est peu intense, le thermomètre se tient le plus souvent dans les environs de SS'', rarement il atteint SO"". Elle xie s'élève davantage que dans les circonstances où survient une péritonite. Au cours de la maladie, la fièvre peut se relever lorsqu'il se produit soit une rechute réelle, soit même un léger retour de quelques accideii.S4s. S'il s'opère un travail suppuratif, à une époque un peu éloignée début, la fièvre reprend avec accès vespéraux accompagnés de lég^ frissons.

Le pouls reste modérément fréquent, plus souvent petit et serré cg large et mou.

La céphalalgie, les vertiges, les épistaxis, l'agitation, l'insomnie sont des phénomènes des premiers jours, mais relativement rares et pou intenses.

Faciès. — Lorsque la douleur est vive, le visage se grippe facilement ^ les yeux se creusent ; mais ces symptômes appartiennent plutôt à la péri* — tonite concomitante.

COMPLICATIONS

La seule complication sur quoi il convienne d'insister, la plus commune, d'ailleurs, et celle qui toujours menace, est la péritonite. Nous avons montré combien il est difficile que l'inflammation qui envahit la surface externe de la séreuse ne se propage pas par contiguïté à sa surface interne; d'ailleurs, les irradiations de la douleur, et l'extension du développement abdominal bien au delà du point où se tient le phlegmon, suffisent à prouver qu'elle existe toujours à l'état latent. Elle entre en scène pendant la période croissante de la maladie, jamais pendant la période de déclin.

L'intervention de la péritonite peut amener promptement — eu cas de généralisation de cette phlegmasie — la mort du malade. JHais il n'en va pas toujours ainsi; elle reste localisée dans un assez grand nombre de circonstances, et imprime à la maladie primitive un caractère plus tranché, sinon de gravité, du moins d'intensité. La douleur devient plus vive, plus étendue, plus superficielle; le ballonnement du ventre s'accuse davantage; des vomissements porracés ont lieu; la fièvre

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s'accroîl, le pouls se serre; il y a de la tendance au refroidissement; le faciès se grippe; les yeux s'enfoncent, etc.

Il n'est pas toujours aisé d'établir d'une manière précise l'existence de cette complication. La violence des symptômes ne prouve pas péremptoirement l'irruption de la péritonite ; il faut encore qu'elle soit persistante. On voit, en effet, des cas dans lesquels des symptômes très véhéments sont néanmoins trop passagers pour faire croire à la péritonite. La tuméfaction générale du ventre, et même le retentissement de la douleur au delà de la fosse iliaque^ n'ont pas non plus une valeur absolue dans ce sens, du moment qu'il est avéré que la tumeur cœcale, ou tout au moins Tinflammation du tissu sous-péritonéal, peuvent gagner jusqu'à l'ombilic. C'esi donc l'ensemble des symptômes locaux et généraux, autant que leur persistance, qui permettront de dépister la péritonite. Parmi les symptômes qui appartiennent en propre à cette phlegmasie, la dysurie est un de ceux qui mettront sur la voie.

PRONOSTIC

La typhlite simple guérit presque toujours; la périlyphlite de même. Sur 70 cas recueillis par Matterstock, sur des enfants, et dont la terminaison est mentionnée, il y eut 21 guérisons et 45 morts. Sur les 33 cas observés par nous, deux malades moururent. De ces deux cas malheureux, l'un concerne une pérityphlite suppurée provoquée par la présence d'un corps étranger dans l'appendice vermiculaire, sans qu'il y eût perforation de ce diverticulum ; l'autre vise une périlyphlite consécutive à une fièvre typhoïde laquelle avait occasionné de nombreuses ulcérations dans le cœcom; bien qu'il ne se fût pas produit de perforation, la pérityphlite avait suppuré et s'était compliquée de péritonite généralisée.

Le relevé fait par MM. Labadie-Lagrave et Ayrolles des cas de pérityphlite observés de 1871 à 1883 à l'hôpital des Enfants donne des résultats analogues. Sur 26 cas de typhlite et pérityphlite, il y eut 24 guérisons et 2 morts.

Il résulte de ces faits, et d'un certain nombre d'autres mentionnés par M. Bucquoy, que la pérityphlite primitive se termine presque toujours par résolution. Les cas mortels sont ceux qui donnent lieu au travail suppuratif. La perforation de l'intestin, la présence d'un corps étranger, une maladie grave antérieure, en sont les causes les plus habituelles. Mais, même suppurée, la pérityphlite n'est pas forcément [mortelle; l'observation déjà citée de MM. Labadie-Lagrave et Ayrolles en est la preuve. D'autres faits du même genre existent dans la science.

L'évacuation du foyer par Tinteslin est le mode de guérison le pi ^^^ sûr; ensuite vient l'ouverture par la peau. Dans ce dernier cas, les pri :^. ci pales conditions de guérison sont le peu d'étendue du foyer et Tabsei^ce de communication entre lui et l'intestin.

La complication de péritonite ne met la vie en danger qu'autant cfue rinHammation de la séreuse se généralise, ce qui arrive surtout quand rintestin ou le foyer péricœcal s'abouche avec la cavité péritonéale. Lia péritonite limitée guérit assez facilement.

La guérison de la pérityphlite peut être suivie d'adhérences, de rétraction ou de dilatation de l'organe, lésions dont le côté dangereux se saisit facilement. En effet, le cœcum ainsi modifié reste souvent paresseuic et sujet à se laisser obstruer par les fèces, d'où tendance aux récidives.

DIAGNOSTIC

La lyphlite et la pérityphlite sont des maladies si simples, si nett^* dans leur évolution, qu il paraît facile de les reconnaître à première vii^ -• et à peu près impossible de les confondre avec toute autre. Néanmoins -» la péritonite, par sa coïncidence fréquente et par la communauté de noiw^ breux symptômes, et ïinvagination par la présence d'une tumeur qui peu ressembler à celle de la pérityphlite, demandent à en être distinguées.

Péritonite. — - Il ne s'agit pas, actuellement, de la péritonite générale, dont les caractères sont manifestes, mais de la péritonite partielle qui s'effectue aux environs du foyer. Nous avons recherché plus haut les signes qui établissent l'existence de cette dernière, nous devons examiner maintenant les moyens de faire le départ entre la péritonite et la pérityphlite, à cette lin de reconnaître si, étant donnée la présence d'une péritonite, il existe derrière elle une pérityphUte.

Or, pendant la période croissante, il est difficile, impossible peut-être d'y réussir. Les symptômes locaux et généraux sont à peu près les mêmes et la tumeur caractéristique de la pérityphlite est dissimulée par les symptômes douloureux communs aux deux affections. Voici cependant quelques données sur ce sujet :

1° La péritonite partielle primitive partant de la fosse iliaque droite est rare, et, toutes les fois qu'on la découvre, on peut soupçonner derrière elle l'existence d'une inflammation cœcale. â^'Si, la sensibilité étant trop vive pour permettre la palpation profonde, on peut néanmoins pratiquer la percussion même légère, et percevoir ainsi de la matité ou de la submatité, il est permis de conclure à peu près sûrement à la pérityphlite. 3*" Lorsque la pression légère de la main, eu même la seule

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crainte de cette pression détermine la contraction énergique des muscles de la paroi abdominale, il nous a semblé, d'après plusieurs observations, que cette contraction relevait de la pérityphlite et non de la péritonite, car, dans cette dernière, les contractions musculaires de la paroi abdominale sont abolies par suite de Tinertie dont la douleur frappe les muscles contigus aux parties enflammées; dans la pérityphlite, au contraire, la paroi abdominale antérieure indépendante du foyer morbide se contracte instinctivement à Teffet de protéger les parlies profondes où se concentre la douleur.

Invagination, — Le diagnostic différentiel se trouve au chapitre relatif à cette maladie.

D'autres maladies, telles que Yhématocèle péri-utérine, les coliques hépatiques et néphrétiques, Vovarite, fort rares dans Tenfance, ne sauraient entrer en ligne de compte dans la recherche du diagnostic.

Que si Ton voulait enfin distinguer la lyphlile simple de la pérityphlite, préoccupation peu fondée d*ailheurs, puisque ces deux noms ne représentent que des degrés différents de la même maladie, nous dirions que dans la typhlite simple, alors qu'il ne s'est produit dans le tissu péricœcal que des exsudats très limités, la tumeur est cylindrique, allongée en haut et vers la ligne médiane, nette dans ses contours et un peu mobile. Nous dirions encore que dans la pérityphlite proprement dite, alors que Tinflammation péricœcale a fait de grands progrès, la tameur est mal délimitée, diffuse, ovoïde ou étalée, immobile; que les douleurs sont plus vives et les symptômes généraux plus graves.

ÉTIOLOGIE

La typhlite et la pérityphlite sont primitives ou secondaires.

Causes prédisposantes. — Age, — L'inflammation cœcale appartient surtout à la seconde enfance. Sur les 23 cas observés par nous, o concernent des enfants de quatre à sept ans; 15, des enfants de dix à quinze ans ; dans 3 cas, l'âge est resté ignoré.

La statistique de Matterstock, qui embrasse 1030 cas de pérityphlite, en contient 72 qui appartiennent à l'enfance et qui se répartissent comme il suit : 12 au-dessous de cinq ans, 25 de cinq à dix ans, 35 de dix à quinze ans. C'est donc, en somme, de dix à quinze ans que la pérityphlite trouve sa plus grande fréquence dans l'enfance. On observe néanmoins cette maladie dans le bas âge : Betz a constaté la perforation de l'appendice vermiforme chez un enfant de sept mois.

Sexe . — Les garçons entrent dans les statistiques pour un nombre

beaucoup plus considérable que les filles; dans la nôtre, ils comptent pour près du double : 15 contre 8; dans celle de Matterstock, Tëcartest plus grand encore : 51 contre 21 . Cette affinité pour le sexe masculin est en rapport, d'ailleurs, avec la nature des causes occasionnelles.

Maladies antérieures. — Toutes les maladies qui peuvent produire rinflammation, Tulcération et la perforation de Tintestin, prédisposent à la typhlite et, par suite, à la pérityphlite. Telles sont : Yentéro-coUe aiguë ou chronique, la fièvre typhoidey la tuberculose intestinale^ et surtout les concrétions intestinales^ dont nous avons donné la description plus haut. Nous avons observé un exemple très remarquable de pérityphlite suppurée et compliquée de péritonite générale, à la suite d'une fièvre typhoïde.

Nous parlions plus haut d'ulcérations évoluant sourdement, sans se trahir par aucun symptôme, jusqu'au moment où une péritonite généralisée aussi bien qu'une pérityphlite, arrivant à l'improviste, viennent déceler l'existence d'une perforation. L'origine de ces ulcérations est très obscure. M. Balzer, qui en cite un exemple bon à enregistrer, incline à les rapporter, avec M. Leudet, à la tuberculose ou à les rapprocher des ulcères perforants de l'estomac. Le cœcum et l'estomac présentent, d'une part, une grande analogie de texture et notamment un système vasculaire disposé de la môme manière ; d'autre part, l'une des causes les mieux établies de l'ulcère gastrique étant, d'après M. Potain cité par M. Balzer, la contusion des parois de l'estomac, il ne serait pas surprenant que des violences exercées sur la fosse iHaque droite produisissent un eiïet analogue sur le cœcum.

La constipation joue aussi un grand rôle dans la genèse de la typhlite, d'où le nom de typhlite stercorale donné par plusieurs auteurs à la typhlite qui reconnaît cette cause. Le contact prolongé de matières fécales durcies finit par irriter le cœcum, qui, par sa disposition anatomique, se trouve tout porté à se laisser encombrer. Nous avons souvent pu nous convaincre que, dans nombre de cas, la constipation est la cause de l'engorgement de la fosse iUaque. Souvent elle précède de plusieurs jours le début de la maladie, et, d'autre part, on voit un purgatif, administré de bonne heure, procurer, en débarrassant Tintestin, un soulagement immédiat, et couper court à la période d'augment, ou au moins en accélérer la fin.

Mais la constipation ne suffit pas toujours; toute accumulation fécale ne produit pas la typhlite. 11 faut donc que le terrain soit préparé : c*est ce que fait le catarrhe intestinal, c'est ce que font les autres causes prédisposantes en irritant la muqueuse, en diminuant la contractilité du

TYPnUÏE ET Pl'RITVPHLlTE Prisant par conséqucnl la slapalion des matières 'stérco-

Celie irritaEion est d'autant plus accusée que les tnatiùres s'iinmobili-

seol depuis plus longtemps cl devionneiil par conséquent plus dures.

Des observations, prises sur l'adulte, il est vrai, par Bodait, par Scliulzen-

bercei- et par Bade, prouvent la production possible d'ulcérations et même

perforalioQS du cœcum quand s'accumulent des fèces au-dessus de

trécissements du côlon iransverse, du cûlon descendant et même du

:taffl.

CUin»es occnslonnellr». — Elles échappent souvent à l'observa-

on: on a pu loulefots incriminer le froid, un coup ou une chute sur la ;ion ciLcale. Un de nos malades fut pris do l>pldite après une chute OQédialement suivie d'une vive douleur dans le ventre. M. Balzer a , dans deux cas. la typhlite succéder brusquement à un efforl ou à un

lercice violent. Un excès de nourriture et surtout Plngestion de corps 'angers agissent dans le même sens. Chez l'un de nos malades, ou ivrit dans le cmcum une boule formée par l'agglomération de cent iquante noyaux de cerises.

TRAITEMENT

Là première indication à remplir tant qu'il n'y a pas perforation est

débarrasser l'intestin. On y arrive par l'emploi des purgatifs doux,

l'hnile de ricin surtout, et à son défaut du calomel, principalement

ez les petits enfants. Nous avons vu celte médication, mise en œuvre

6 1« début dans plusieurs cas, aboutir h une amélioration très rapide :

P^ode d'accroissement était diminuée d'intensité et de durée. Il con-

VA de revenir de temps ii autre aux purgatifs pendant le cours de la

lUdie, de façon h conserver soigneusement la liberté du ventre.

Jjes lavements sont utiles aussi, mais û un moindre degré ; ils servent

uvsnl aux purgatifs : on doit les donner tous les jours. MM. Picot et

Sepioe ont eu a se louer de l'usage de grands lavements — un demi-

:e dans la première enfance, deux Utres dans la seconde, — dont le but

, d'arriver jusqu'au tuL'cum et de ramollir, sinon d'expulser, les fèces

lamulées. Nous croyons que ces moyens peuvent, en effet, s'employer

6c avantage au début; mais, pour peu que l'on redoute l'éventualité

ilcérations dans le cœcum, surtout en cas de lièvre typhoïde, de

irculose, de violence extérieure, de corps étranger avalé, il faut

îndrc que la distension imposée au cœcum n'ait une action fielleuse

;r Rps tuniipies amincies et no hâte leur perforation.

Quand le médecin est appelé après l'arrivée de cet accident, il est clair que purgatifs et lavements doivent être proscrits.

En même temps qu'à la médication évacuante, on devra faire appel à la médication antiphlogistique. Une application de sangsues loco dolenti faite dès le début et proportionnée à l'âge et aux forces de Tenfantdix à vingt sangsues suivant le cas — est suivie souvent d'un soulagement immédiat. Quelquefois, il en faut faire une seconde et même une troisième pour obtenir l'effet voulu.

Les vésicatoires nous ont rendu aussi des services, tantôt en refrénant l'extension de l'inflammation péricœcale lorsqu'on les employait an début, tantôt en activant la résolution et la résorption des exsudais lorsqu'elle se faisait trop attendre.

Les onctions mercurielles belladonées sont également d'un emploi habituel lorsque la maladie prend une certaine intensité; elles trouvent surtout leur indication lorsque la pérityphlite acquiert une grande violence, lorsqu'il y a perforation, et que la péritonite apparaît.

Dans ce dernier cas, et d'une manière générale, d'ailleurs, le collodion élastique est très utile pour enrayer la distension de l'abdomen, comiBe pour tempérer le processus inflammatoire.

Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine concourent plus sûrement encore à l'apaisement de la douleur.

L'application d'une vessie remplie de glace, conseillée par beaucoup d'auteurs, nous a toujours paru difficilement supportée par les malades en raison du poids de l'appareil.

Nous préférons les émoUients, les cataplasmes, ou mieux l'apposition d'une flanelle imbibée d'eau de guimauve et recouverte de taffetas ciré et d'ouate, les grands bains, etc.

Les vomissements seront combattus par l'eau de Seltz, la potion de Rivière, et par le grog, surtout en cas de dépression des forces.

Quand la perforation a lieu, l'opium à haute dose doit être immédiatement employé (voy. péritomte).

Dès qu'un abcès vient pointer à la paroi abdominale, il faut l'inciser el le traiter par les injections et les pansements antiseptiques. Ces derniers moyens seraient mis, de même, à contribution, si l'abcès s'ouvrait spontanément.