DIVISIONS

Nous avons divisé nos malades en deux séries, dont Tune, qui correspond à la première enfance, se rapporte presque exclusivement à des enfants îlgés de quatre à dix mois, et Tautre, qui appartient à la secotdf enfance, concerne les enfants âgés de cinq à quinze ans. Tous les sojds de la piemière série avaient une invagination du gros intestin, et U plupart de ceux de la seconde une invagination de l'intestin grêle.

La symptomatologie et la marche de la maladie ont été assez généraralemeiit différentes dans ces deux groupes pour légitimer cette sépara-

INVAGINATION DE L INTESTIN i97

lion. En elTet, un seul malade de la première série a présenté les mêmes symplômes que ceux de la seconde, et tons ceux de la seconde série ont offert des symptômes très dilïérenls de ceux de la première.

A?iArOMIK PATllOL0<;iQLE

Siège. — La stalisli(|U(' purement anatomiijue de Tinvap^inalion s'écarte considérablement de sa slalisli(|ue nosograpliique. Sur mille cadavres d'enfants de tout âge on rencontrera une proportion assez considérable d'invaginations de l'intestin grêle, et peut-être pas une seule du gros intestin. A l'hôpital, sur plus de cinq cents autopsies d'enfants accusant de deux à quinze ans, nous n'avons observé aucun exemple d'invagination du gros intestin, tandis que l'invagination do l'intestin grêle sans symptômes a été assez fréquente. Les mêmes remanfues ont été faites dans les autres hôpitaux d*f;nfants. ("est (|u il existe, en elTet, deux espèces bien distinctes d'invagination : l'une, phénomène terminal, se produit au moment de l'agonie, est pres«pie toujours multiple, et occupe rinte.stin gnMe; l'autre débute longtemps avant la mort, est unique et s'en lu'end ordinairement au gros intestin.

Première rnfafue, — Les détails anatoniiques qui vont suivre se rapportent pres<iue exclusivement à l'invagination du gros intestin pendant la première enfance.

Les caractères anatoniiques de celte maladie oITrenl, à l'âge en question, une telle constance, (|ue Ton pourrait aisément généraliser d'après une seule obsen'ation. Le plus ordinairement, lorsqu'on ouvre l'abdomen, on voit les circonvolutions <le l'intestin grêle, distendues par des matières litjuides et par des gaz, occuper toute la cavité abdominale. En allant à la reclierche du gros intestin, on constate qu'il a changé de place, de forme et de longueur. L'arc de cercle «pii joint le ca»cum à l'S iliaque du côlon a disparu; l'intestin grêle semble s'engoulfrer directement dans le rectum, on dans la tin du côlon <(ui, placée au côté gauche de la colonne vertébrale ou obliquement dirigée <le droite à gauche, plonge ensuite dans le bassin pour se continuer avec le rectum et aboutir à l'anus. Ce (|ui reste apparent du gros intestin est ramassé, rerro(pie\illé, et présente à sa partie supérieure de gros plis circulaires, arrondis, qui lui donnent une apparence noueuse; il ressemble (qu'on nous passe la vulgarité de la comparaison) à un saucisson ou à un godiveau; au toucher il est pâteux, sa consistance est celle de Tinlestin rempli de matièn^s demi-solides. La teinte ronge noir et la ilistension de la partie imaginée contrastent avec la pâleur et TalTai-ssement des portions sous-jacentes. En exenjant

DARTUEZ ET 8AN.NÈ. — 3*^ Cilit. H. — 3î

f-'mi

une traction sur le bout supérieur de Tintestin, ou, mieux encore, eo refoulant de bas en haut la masse invaginéc, on fait cheminer un corp> étranger (fui n'est autre que le cylindre central. On le déplisse très aisément, si aisément mémo, (jue Ton se prend à regretter de n'avoir i>a> essayé pendant la vie, par des moyens mécaniques ou même par un»opération cliirurgicale, une réduction que Ton exécute si facilement apris la mort. Cependant, quand le malade succombe après le quatrième jour, on s'aperçoit ordinairement que les surfaces séreuses du boudin soni accolées et imniobiUsées pur des adhérences molles <|ui rendent le dépli>sèment dlflicile. La tuni(|uo. séreuse de l'intestin in^aginé est partiellemem ou totalement d'un rouge noir. La muqueuse est dans un état qui participe à la fois de Tinllammation et de la congestion: elle est tapissée d^ matières noires mêlées de sang et de mucus; elle est inégcde, grenue, molle, infdtrée de sang, «fuoiquefois ulcérée ou lapissêe de faussa* membranes grisâtres.

Les parois intestinales sont épaissies; nous avons \u dans le riecuiu leur épaisseur dépasser 2 millimètres. En les malaxant longtemps, ou diminue notablement leur turgescence. Cette altération des parois iule:^ tinales est très exactement limitée à la totalité ou à une portion lii" rinteslin iiivaginé.

Dans une observation à nous communiquée par Pélissier, l'invagiuation s'attaquait au colon transverso, lequel était réduit au tiers de sa longueur, les deux [)remiers tiers étant invaginés dans le troisième. Lintussusception, qu'il était très facile de détruire, foimait un bourreki annulaire de 1 centimètre et demi à û centimètres de largeur, roniplî" Icment uoir. comme gangrené ; mais, en Texaminanl de plus prê>, on trouvait ({ue sa consistance était normale; la coloration noire provooiii d'une inliltratinn saiiguint> c|ui prenait toute l'épaisseur de l'intestin.

Quand la maladie a duré un certain temps, les lésions sont plu.^ accentuées et indiquent qu'une partie de l'intestin invaginé — le cylindre central surtout — est lVai)|)ée dr gangrène et que Télimination est sur le point iU> se faire. Ainsi, dans l'observation de Marwicli, « le cu'cuni et la totalité du côlon étaient invaginés dans la portion sigmoîde de i** dernier inl«'slin. L(^ rectum était fortement rétréci, et contrastait qvjn la lunnïïactiun de Tintestin situé au-dessus. En détachant les adhérences, on n'connut ijue la portion invaginée, formée du ciecuiOf du colon et peul-étre d'une partie de l'intestin grêle, n'avait plus qm* ;i pouci's de long, et était ronq>Iètement gangrenée, tandis que h lumière était (entièrement oblitérée par de nombreuses masses rooiit'-^ ressemblant à des caillots organisés. »

INVAGINATION DE L'INTESTIN 499

Les parties situées au-dessus ou au-dessous de l*étranglement sont ha])ituellen)ent saines. Cependant Cunningliam a noté, chez un malade, que rintestin était généralement enflammé, et Clarke, que l'estomac avait subi un ramollissement gélaliniforme, lésions exceptionnelles et d'importance discutable.

. Les anses intestinales sont parfois rouges, poisseuses, mais elles présentent rarement les lésions de la péritonite générale.

Iji grande fréquence de Tinvaginalion du gros intestin, dans la première l'nfance, et la facilité du déplaccmenl en masse de cet organe, s'expliquent par ce fait ipie les adhérences du cjecum à la fosse iliaque sont beaucoup pins limilées et pins lAches chez les très jeunes enfants i|ue dans la seconde enfance ou dans lïigo adulte.

Plus les enfants sont jeunes, plus le gros intestin ressemble à l'intestin grêle, non seulement par sa disposition flottante, mais aussi par sa structure. On n'observe pas, en particulier dans le Cîccum, ces bosselures (lui indiquent un développement considérable de la tunique musculaire et, partant, une plus grande facilité de résistance au passage de ■ l'intestin grêle au travers de la valvule.

Le peu de résistance musculaire du gros intestin favorise donc Tinvagination, et sa laxité, le déplacement en masse.

Mais, quel que soit Vàge, pour que l'invagination se puisse faire, il faut ([ue Icxtrémité inférieure de l'intestin grêle soit le Ml conducteur du paquet invaginé. C'est, en eff'et, ce que l'observation <lémontre dans presque tous les cas.

Deuxième enfunce, — Au-dessous de cinq ans, Tinvaginatioii s'opère encore prescjue exclusivement aux dépens du gros intestin; à partir de f in<ï ans, elle occupe le plus ordinairement, comme chez l'adulte, l'intestin grêle. D'après Leichstenstern, les proportions seraient les suivantes : !• de 12 à 5 ans : iléon, 13 p. 100 ; iléon et ciecum, 49 p. 100; côlon, 25 p. 100 ; iléon et côlon, 13 p. 100 : 2" de 6 à 10 ans : iléon, 38 p. 100; iléon et Cîecum, 41 p. 100; côlon, 21 p. 100.

La maladie ayant, dans la seconde enfance, une durée plus longue, on peut étudier d'une manière plus complète les dilTérentes modiflcations anatomiques que subit l'intestin invaginé. La gangrène y suit toutes ses phases : mortilicalion, éliminalion, perforation, cicatrisation.

Si les malades succombent avant Téliminalion, les caractères analomiijues — à part les ditïérenccs qui résultent du siège — sont identiques avec ceux que nous venons <1p décrire. Si la mort arrive après l'expulsion des portions invaginées, et si les enfants meurent soit d'une maladie ultérieure étrangère à l'invagination, soit d'un accident auquel l'intus-

■■:vv^

susception prédispose, on constate ou bien le rétablissement de la continuité de l'intestin, avec ou sans rétrécissement, ou bien une rupture de cet organe au niveau de la cicatrice.

La réfection de la cavité intestinale est due à la formation d*nne adhérence résistante, à l'extrémité supérieure de la partie invaginée, entre la gaine de cette partie iuvaginée et le bout inférieur de Tintestin non invîifïiné; Tadliérencc une fois établie, la partie invaginée se mortifie pour être expulsée en lin de compte.

SYMPTÔMES

Les symptômes principîiux sont fournis par l'appareil digestif.

VoMissEMKNT. — Premihe enfance. — Oe symptôme est constant. Les deux ou trois j)remiers jours, les enfants rejettent tout ce qu'ils prennent, le lait de leur nourrice el les autres boissons, si peu qu'on leur en donne; ils vomissent sponlauément aussi des matières muqueuses ou bilieuses, [)res(]ue jamais du san<]^. La maladie peut suivre tout son cours et se terminei' \rdv la guérison ou par la mort sans qu'ils aient vomi de matières fécaloïdcs.

' Quaml appai-aisscnt des vomissements fétides, verdAtres, mousseux, rappelant laspect des matières fécales, c'est à une période voisine de la mort, la veille ou Tavant-veille. S'elTecluant en général, sans etTort, ils ressemblent plutôt à des régurgitations, mais sont quelquefois suivis d'un afTaissement tel que la mort semble devoir être la conséquence de l'épuisement dos forces. Le plus souvent ils persistent jusqu'à la terminaison fatale ou juscpi a la guérison; rarement s'arrétent-ils sous Tintluence du traitement, la veille ou Tavant-veille du dernier jour.

Dciuiènw enfance, — 3Iémes caractères, si ce n'est que les vomissements fécaloïdes semblent plus fréfjuents. Dans la seconde période, ils s'arrêtent au moment que les matières reprennent leur cours normal.

Selles. — Première enfance, — A rencontre de ce que l'on observe dans rétranglement interne, Tabsence complète de garde-robes est un symptôme tout à fait exceptionnel. Un seul enfant nous présenta cette particularité pendant toute sa maladie, et c'est précisément celui-là qui fut le plus longtemps malade. Tous les autres eurent des évacuations formées d'une (juantilé progressivi'menl décroissante de matières fécales. Gliez tous, les selles contiennent une proportion plus ou moins grande de sang. Tantôt ce sont de petites selles, de véritables crachats muqueux striés de sang, (jui .se répètent quinze ou vingt fois par jour; tantôt les selles sont plus liquides, rosées ou verdîltres, mais entourées d'une large

INVAGINATION DE L'INTESTIN 501

auréole rouge évidemment sanguine. D'autres Tois, eniin, des évacuations oiTrant ces différenls caractères alternent avec dos selles faites de sang pur; ou bien c*est du sang que les enfants rendent premièrement et exclusivement, et quelquefois assez abondamment pour que ce soit une véritable lièmorrhaj<ie intestinale.

Le sang, dans la pluralité des cas, apparaît dans les selles dès le premier jour; une fois, ce fui seulement bî second jour, une autre fois, le troisième, que rbémorrba.îîi«> eut lieu; elle avait été précédée de constipation. Dans certains ras on d«^puis le début la perle d(^ sang a été considérable, elle est remidacéo, à une époque assez avancée de la maladie, par l'élimination d'un mélange de matières fécalos et de détritus frangreneux d'une odeur très fétide.

Cboz i|uelq!ies enfants ()ui guérissent, b»s selb'S sanguines ont lieu le premier jour et sont remplacées par la suppression de toute évacuation.

La plupart des auteurs qui ont publié des observations d'invagination ont insisté sur la fréquence et la valeur de ce llux sanguin; nous citerons, en particulier, Gorbam, Clarke, Cunningbam, Nissen, Marwick. D'ailleurs, c'est surtout comm*^. signe de linvagination du gros intestin qu'il a de rimportance. En elTet, le cbangement de direction de cet organe et la proximité de l'anus où se trouve placée la partie invaginée favorisent le rejet cb» l'excrétion sanguine. Celle-ci est évidemment le résultat de l'étranglement; une ligature produirait le même elTet. On peut expliquer rinlluence de l'âge sur la fréquence de ce symptùme par les causes ([ui rendent les transsudations sanguines de Tinlestin plus faciles pendant la première année qu'à toute autre période de la vie: ce sont : la ricliesse vasculaire du tube digestif, son activité fonctionnelle, la minceur de son épitbélium.

Deuxii^mr enfance. — Ici la constipation est la règle; s'il survient de la diarrbée, ce n'est pas au début, — on l'y a vue pourtant, et même cholériforme, — mais prescpie toujours au moment où s'élimine la partie invaginée. A cette épOifue, les enfants rendent par l'anus des matières brunâtres ou noirâtres très fétides, contenant une certaine quantité de sang, et accompagnées ou suivies d'une portion plus ou moins longue de Tintestin grêle ou du gros intestin.

Le travail de séparation semble, ilans la plupart des cas, plus prompt dans la seconde enfance que dans l'âge adidte. D'après Tbomson. c'est en trente jours qu'il se parfait cbez l'adulte, tandis que cliez l'enfant, dans cinq cas où Ton a tenu compte du temps écoulé entre le début et l'apparition des selles noires et fétides, il n a demandé que cinq à liuit jours, rarement plus.

IjC véritable moment où s'cfTcctuc la solution de continuité est celm où surviennent les selles brunes ou noires, sanguines et fétides, où le cours des matières se rétablit, où les principaux symptômes disparaissent. L'intestin peut très bien nVtrc rejoté que plus tard : ainsi, dans une observation, ce fut seulement au bout de onze jours, et à l'époque où Tenfant était convalescent, que Ton retrouva un fragment dlntestin lians une évacuation.

État nu ve.ntre. — Première enfance. — Nous venons de voir que \i constipation est un symptôme lout à fait exceptionnel; il en va de même du ballonnement du ventre. Le fait n'a rien de bien étonnant, car dan? l'invagination il n'y a pas, ordinairement, d'interruption absolue du cours des gaz. Du moment (|ue passent les liquides intestinaux, les gaz peuvent circuler aussi; il nous a semblé d'ailleurs (fu'ils se formaient en moins grande abondance que dans d'autres espèces d'étranglement.

En général, le ventre est souple au début; il n'est ni développé, ni rétracté. On peut le palper sans occasionner de douleur. Il conserve quelquefois cette manière d'être pendant tout le cours de la maladie; d'autres fois il se distend, surtout aux approches de la terminaison fatale; mais on n'observe pas ces énormes ballonnements que l'on voit souvent dans Félranglement interne de railulto.

Un autre syinplunn* que l'on a donné comme palhognonionique de rintussusceplion, la tumeur tthdominalt\ manque assez .^^ouvent, et, d'ailleurs, est très rare au début. Cependant, clnz un enlanl de six mois, nous avons, dès le premier jour et même dès les premières heuri»>. découvert une tumeur dans la région du colon Iransverse, à gauche et au-dessus de l'ombilic. Elle avait le volume d'une grosse noix, était mobile, et donnait au toucher la sensation pâteuse d'un intestin renjpli de matières demi-solides. La pression sur cetti* tumeur, non plus que sur le reste du ventre, ne provoquait de cris aigus. Li percussion donnait de la matité à son ni\raa, de la sonorité ailleurs. Nissen a noté aussi, dans deux observations, la présence d'une tumeur abdominale à une époque voisine du début.

Dans d'autres ras, c'est un peu avant la terminaison fatale qu'apjiarait la tumeur, le plus souvent dans le liane gauche et au voisinage de la vessie.

Cette tumeur a la forun' et le voluuie d'un boudin ou d'un cordon dur siégeant à gauche tie l'ondiilic et se dirigeant obliquement vers la foss»* iliaque gauihe, ou l'apparence d'une masse mobile, pAlcuse; elle est indolente, sauf (|ue dans les tlernièn»s heures elle devient douloureusr Elle correspond très exactement au paquet invaginé.

ras:! ,1. • -.■...■

INVAGINATION DE L'INTESTIN 503

II est encore plus rare que la tumeur proémine dans le rectum ou à Tanns. Dans le premier cas, elle peut iHre sentie par le toucher rectal ; ilans le second, on aperçoit une boule noinltre, de volume variable, qui saille hors de Tanus au moment des épreinles, et qui remonte dans le rectum lorsque cesse le ténesme.

Nous avons noté dans quelques cas la rétraction des testicules vers Tanneau inguinal.

Dans aucune des observations par nous recueillies ou compulsées, nous n'avons trouvé mentionné le symptOrne auquel Dance attache une grande valeur dans Tinvagination de Tadulte, savoir : une dépression au niveau de rintestin déplacé, ayant pour pendant un rentlement au côté opposé. Gorham avait déjà remarqué l'absence de ce symptôme chez les jeunes t^nfants.

Nous avons dit que le ventre est, en général, indolent à la pression. II est évident cependant que les enfants éprouvent des coliques, du ténesme, de violentes épreintes, qui se trahissent par des cris aigus souvent suivis des petites selles muco-sapguines (jue nous avons décrites. Ce symptôme ne manque pas d'importance pour le diagnostic.

Deuxième enfance. — Mêmes symptômes, si ce n'est que le ballonnement est plus marqué ; la tumeur n'est pas plus commune. Mais nous serons compris si nous disons ([ue l'abdomen offre davantage l'apparence «le la péritonite.

AiTHES SYMPTÔMES di(;kstifs. — Première enfance. — L'état de la langue n'offre, d'habitude, rien de particulier. La soif mancfue le plus souvent; l'absence de ce symptôme, si caractéristique dans certains cas de gastro- ♦?ntérite, est utile à mentionner pour le diagnostic.

Deuxième enfance. — La langue a été, dans quelques cas, notée sèche et brune, et la soif vive. Cela était en rapport avec l'intensité de la fièvre.

État khiuiile. — Première enfance. — Gorham dit que le pouls est tantôt accéléré, tantôt ralenti; le ralentissement n'est indiqué dans aucune des observations que nous avons consultées ou prises. En général, le pouls est rapide, mais il n'est pas plein ; il n'y a pas de chaleur. On observe plutôt les phénomènes inverses : les pulsations artérielles sont faibles, «[uelquefois inégales; c'est, en somme, ce que l'on appelle le/)OM/.v abilO'^ Minai. La peau est froide, couverte de .sueur par moments. Ces symptômes sont d'autant plus caractérisés (ju on est plus près de la terminaison fatale.

Detirième enfance. — (ihez plusieurs enfants la lièvre est intense, le pouls est fréquent et la peau hrillanle; chez d'autres, les symptômes sont semblables à ceux décrits ci-dessus.

Symptômes nerveux. — Première enfance. — Presque lous les enfants ofTrcnt quelques syinplômcs nerveux. Chez les uns, au début, on note une vive anxiôtù, une agitation constante, des cris aigus, ou bien un abattement prorond comme dans le choléra, ou bien encore une attaque d'éclampsie. L'excilation du premier et du second jour est ensuite remplacée par de la prostration, de Tassoupissement ou même par do coma.

Deuxième enfance. — L'anxi<Hé est cxlrOme, Tangoisse indescriptible, et la décomposition des traits romplèle, au moment de la crise qui précède rélimination ; mais on n'observe ni convulsions ni coma. Après Télimination, disparition rapide de tous ces symptômes.

Faciès. — Forces. — Emuompoi.m". — Première enfance. — Le faciès est dès le début profondément altéré: les vpux, d'abord tt'rncs, deviennent rapidement caves; le visa^^e est tiiv, amaigri, c'est le faciès hi|)pocralique. Clarke a remarqué, sur un de ses malades que la physionomie était extrêmement abattue, comme à la suite du choléra. La dépression des forces est rapide; il y a surtout un atTaiblissement excessif qui succède aux vomissements, ou aux évacuations, ou à ces cris aigus qui annoncent une vive, douleur, l'n fait n^manjuable et qui a quelque valeur au point de vue du diagnostic, c'est (]ue, d'ordinaire, il n'y a pas d'émaciation générale compai'alde à celle qui accompagne les affections graves de l'estomac et des intestins. L'amaigrissement ne porte guère que sur le visage.

Deuxième enfance. — Méuirs symj»lômes.

TAlJLEAr DE LA MALADIF. — MARCHE — DURÉE — TERMI>AIS0N

A. Symptômes précirseirs. — Première enfance. — Le plus habituellement, la maladie débute soudainement sans qu^aucun phénomène morl)ide ait pu faire prévoir son invasion.

Il advient parfois qu'elle succède à certains dérangements des fonctions digeslives, (pii peuvent remonter à une époijue assez rapprocbét' de la naissance, ou qui précèdent de peu do jours le début. Ainsi, un enfant de quatre mois paraissait habituellement éprouver de vives douleurs au moment de la défécation; à certains moments, il poussait fortement sans amener d'évacuation; le plus souvent les selles étaient vrrdAtres. glaireuses et parsemées de fragments de caséum. Huit jours avant le début il était saisi dune violente coli<iuc, jetait des cris aigus, et devenait extrêmement pale. Ces symptômes disparurent promplement; mais pendant la semaine qui suivit, il eut, plus encore que

INVAGINATIOlN de ^intestin 505

d*habitude, ces envies d'aller à la selle, ces poussées qui n'aboutissaienl à rien.

Un autre» enfant, dont robservalion appartient à 3Iar>vick, avait été presque continiieUement malade pendant les huit premières semaines de son existence. 11 n'avait pas rendu .son nioconium à Tépoque ordinaire, et Ton avait dû lui administrer des purgatifs. A TAge de six semaines il avait eu des accidents semblables à ceux de l'invagination : selles sanguines, etc.

Un petit malade de (larter riait de|)uis sa naissant-»;, dit ce médecin, sujet à des dérangements d'intestin seuddables à ceux (]ui paraîtraient causés par un arrêt du cours des matières fécales. Dans deux autres cas, le début fut précédé de dévoiemenl, une autre fois de vomissements qui durèrent quebiiies jours.

I)('t(:rih)ir enfmirv. — l^irfois rien; parfois troubles digestifs variés : alternatives de constipation et de diarrhée.

B. Mode ue déiu t. — Première enfance. — Qu'd y ait eu ou non des phénomènes prodromiques, la maladie débute constamment par des vomissements de matières muqueuses ou séreuses, accompîignés presque toujours de petites selles muqueuses contenant une proportion plus ou moins considérable de sang; ce peuvent être aussi ib's évacuations de sang pur quelquefois très abondantes. LeiiHint lance des cris uigus; il est anxieux, agité, donne les signes d'une vive soulTrance; quelquefois même une attaque d'éclampsie vient indiquer à quel degré le système nerveux est ébranlé. Le faciès a l'aspect propre aux affections abdominales; les veux sont cavi's, le regard tei'ne, la face pâle. Cependant le ventre est peu développé, non ballonné, presque toujours indolent à la pression; il est tout à fait exceptionnel de trouver une tumeur abdominale le premier jour. Le pouls est vite, mais il n'y a pas ordinairement de chaleur; la .soif est rarement exagérée.

Deujcième enfance. — Le début est peut-être moins violent; la douleur peut précéder les vomissements, et la maladie cheminer pendant quelques jours comme une alTection légère. Très rarement les symptômes sus-indiqués ou diarrhée même cholériforme.

C. 3L\m:uE. — Première enfance. — La maladie suit une marche très rapide; les vomissements persistent fréquents, muqueux ou bilieux; au bout de deux ou trois jours ils deviennent ipielquefois fécalo'ides ou bien mousseux, verdâtres, fétides; en même temps les selles continuent petites, nombreuses, composées de mucus sanglant ou de sang presque pur.

D'autres fois la constipation a succédé aux évacuations muco-san*

gaines. Le ventre reste ce qu'il était au premier jour; cependant il augmente un peu de volume, mais se ballonne très rarement. Au bout de «leux ù trois jours, on sent quelquefois dans l'un ou Tautre flanc, plutôt ;i gauche de Tombilic, ou an voisina^çc de la vessie, une tumeur pâteuse, rappelant par sa forme et sa consistance un boudin allongé. La fièvre ne s'allume pas ; le pouls se concentre. 11 se produit souvent du refroidissement (les extrémitiV*? ou de la face, une grande anxiété nerveuse, oo bien une somnolence, dont Tenfant sort par moments pour proférer des cris aigus. Le visage est très altéré, amoindri, amaigri même sans quily ait toutefois émaciation proportionnelle des autres parties du corps.

La maladie doit-elle avoir une issue fatale, les symptômes précité persistent, sauf les vomissements, qui s'arrêtent quelquefois un certaîn temps avant la mort; le pouls devient de plus en plus petit, l'enfant » refroidit, tombe dans le coma, ou succombe dans le collapsus ou dans une attaque dï'clampsio.

La guérison doit-elle avoir lieu, les vomissements s'arrêtent; la constipation qui avait succédé aux selles sanguines est remplacée par des évacuations normales; la tumeur, si elle existait, se résout; le faciw devient meilleur, Tassoupissement diminue, les cris cessent, TagilatioD tombe, le malade enire en convalescence.

Il est un autre mode de guérison ([ue Ton obser\e dans l'Age adulte comme dans la seconde enfance, et qui consiste dans la restauration du cours des matières à la suite de Télimination de Tintestin imaginé. Nous n'en connaissons (pie de rares exemples dans la première enfance. En effet, la durée de la maladie est trop courte pour que le travail réparateur ait le temps de se parfaire: répuisement des forces et les accidents couialenx on éclamptiqn»*s emportent le malade avant le temps nécessaire à Téliniination. Cependant, M. Marage eu a cité un cas chez un rnfant de treizi' mois.

Dans certaines circonstances entln, Tinvagination peut être réduite artificiellement : Nissen, Wilks, Wagner, Lucas, en ont produit des exemples.

Dans les cas malheureux, la maladie dépasse rarement le cinquième jour et se termin»» quebpiefois le troisième; <lans les cas heureux, nou> avons vu la gnêrison arriver an bout de trente-six heures à quatre jouR^: nous avons pu Tidilenir en dix-hinl heures, chez un garçon Agé de neuf mois, en vingt-six heures chez un autre garçon âgé de dix mois.

Quelquefois la maladie récidive à court intervalle. Ludwig relate l'histoire dune iM'iiir ijlle de huit mois chez laquelle l'invagination semble s'être reproduite vingt-deux fois dans le courant du même mois, ce qui

jW .'••.- '■ 4 , • ■

INVAGINATION DE L'INTESTIN 507

ne Tempécha pas de guérir. A côté de ce fait, qui parait confiner à rinvraisemblance, il en existe d autres où les récidives, quoique plus éloignées, furent indiscutables.

DetêJiùme enfance. — Dans la seconde enfance, la maladie offre des symptômes analogues à ceux de l'invagination de l'adulte, savoir : de violentes coliques intermittentes, accompagnées de vomissements, de constipation très opiniâtre, ou d'iicmorrhagies intestinales, d'épreintes, de tënesme, de tension du ventre, de ballonnement avec ou sans tumeur. La face est grippée, Tanxiélé grande, la lièvre vive. L'apparence de la maladie est, en général, celle de la péritonite. Au fur et à mesure des progrès, les symptômes s'aggravent, le ballonnement augmente, les douleurs s'aiguisent, les vomissements prennent Taspect fécaloïde, la constipation s'opiniAtre, langoisse redouble, le pouls se resserre, des sueurs froides se produisent, les urines se suppriment, le faciès s'altère profondément. Cette seconde phase ressemble beaucoup à celle qui lui correspond dans l'invagination de la première enfance, mais elle en diffère souvent par sa terminaison.

Quelquefois la mort termiju^ la scène au boni d'un temps variable, — cinq à huit jours, — par le fait d'une péritonite généralisée; mais dans d'autres cas les enfants sont rendus h la santé par l'élimination de la portion invaginéo. Au moment où les symptômes généraux ont acquis leur plus haut degré de gravilé, où tout semble annoncer une lin prochaine, les efforts de défécation redoublent, et les petits malades rendent des selles fétides, noirAtres, — mélangt* de sang et de matière fécale, — ou du sang pur quelquefois en abondance. En mémo temps, ou peu après, ils expulsent une portion plus ou moins considérable de l'intestin grêle ou du gros intestin. Le bout éliminé peut ne pas dépasser de 5 à 10 centimètres, mais il peut atteindre l'énorme longueur de 1 mètre 15 centimètres, que Debrou a constatée chez une petite tille de huit ans. Après cette évacuation, suivie de plusieurs autres selles noirAlres et fétides, se déclare un soulagement très man|ué : la lièvre baisse, les coliques se dissipent, l'abdomen s'affaisse, la langue s'iiumiîctr' et se nettoie, l'appétit renaît avei* une grande vivacité, et, au bout de queb|ues semaines, la guérison est complète.

Il reste quelquefois pendant un certain temps du dérangement des voies digestives, des alternatives de diarrhée et de constipaion, des coliques continues ou intermittentes, de la difliculté dans la marche, avec propension à pencher le corps en avant, de l'amaigrissement, etc.; mais tous ces symptômes s'effacent, et l'enfant linit par recouvrer la santé.

Quelquefois, ces phénomènes consécuUrs sont plus grares et l'oi observe pendant plusieurs mois, un an, et mi^me plus, de Tainaigrissement, de ratTaiblissement, de Tanèmie, de la difijculté à digérer auliv chose que des alimenls laclés très légers : les enfants ont toujours faim et soif. Tous ces accidents tiendraient, surtout chez les enfants qui « sont démunis d'une portion un peu longue de leur intestin, à la difûcnltf que rencontrent Télahoralion des substances alimentaires et l'absorplioD, attendu la diminution des surfaces sécrétantes et absorbantes.

Il peut arriver, après l'élimination du boudin inlestinal ganprroné, qu Tamélioration et même la convalescence soient brusquement interrompoes par la rupture de la cicatrice intestinale, et que le malade succombe rapidement à une périlonilc suraiguë.

Il est d'autres cas où Tinvaginalion n'oblitère pas complèterat»»l li lumière de l'inleslin: il en résulte ijue 1»î cours des matières fécales n'est pas suspendu, i\\w les vomissements ne prennent pas le caractère fécaloïde et que la maladie peut alTecter uju' allure très lente, comme cbn Tadulte. La mortlinit, après une suile de rémissions et de rechutes, par être la conséquence d'une perforation de l'intestin, ou d'un épuisement général excessif.

Même issue est à redouter lorsijue réliminatioji de la portion InvagiDèe est suivie d'un rétrécissement de l'intestin au niveau de la cicatrice.

Enlin bi clironicilé apparente piMil être due à une maladie antérieure, comme dans l'observation suivante de Monro (1) :

Un gan'on de douze ans se plai<;nit pendant plus d'un an de coliques souvent acc(mii)agnées de diarrhée et de selles sanguines. Lorsque l'aoteur le vil, il était très émacié et très faible; il avait le pouls fréquent. Deux srutain(\s plus lard, il nMidit jnir les selles un lambeau d'intestin livi<Ie de 1/5 pouces di> long; les symptômes généraux persistèrent, et a« bout «le six st'UKiines il mourut. A l'autopsie, on trouva : 1" une péritonite — probablement chi-uni(pui ; — ± l'union de l'iléon au côlon, avec rétrécissement au niveau de la cicatrice.

hiA4;>osTi(:

Le diagnostic de l'invagination est, au dire de presque tous les auteors, d'un*î extrême difllculté. Dance, a[»rès avoir fait de légitimes efforts pour éclaircir le suji't, concluait cependant ^ (|ue le diagnostic d'une invagination ."^era toujours une chose dif licite; qu'on pourra la soupçonner dans

.1? Vi»y. TliMiii-oii. /'#■ . r/7., ]K :>17.

INVAGINATION DE L'INTESTIN 509

'quelques cas, mais qu'on pourra la méconnaître dans beaucoup d'autres «>.

Les auteurs français des traités do patliolo^'ie les plus estimés, Monnerel et Fleury, Grisolle, Valleix. sont du mémo avis. Barrier (1), dans la seconde étliliou de son Traité sur les maladies des enfants^ s'exprime en ces termes :

« Dans l'état actuel de la science, il y a sur TalTection ipii nous occupe une grande lacune, tant sous le rapport du diagnostic que sous celui du traitement. »

Nous espérons que la description donnée par nous permettra de rfiagnostiquer presque tons les cas dAntagination de la première enfance et «Mf partie de reur de la seconde. Mais nous reconnaissons :

l^Que 1res rarement dans la premirn» enfance, plus fréquemment dans la seconde, il est des cas d'invajrjnation (ju'il est impossible di> distinjruer des autres espèces d'obstacles au cours des matières fécales;

2^ Que, soit dans la première, soit dans la seconde enfance, le diagnostic présente beaucoup de iliflicultés, parce qu'un gi*and nomiire d»* maladies peuvent en imposer pour linvaginalion, non seulement à un observateur pea attentif, mais même à un clinicien exercé.

Les signes palliognomoniques de Tinvaginalion sont : la tumeur abdominale dîins la région iliaque gauche, le prolapsus par l'anus de la portion invaginée, rhémorrbagie intestinale. Joints aux autres symptômes de Tétranglement interne, ils ne peuvent laisser aucun iloute sur la nature de la maladie. Mais ces idiénomèncs se rencontrant bien rarement réunis. Dès l'abord, nous ferons remarquer que l'on n'observe presque jamais la procidence anale de la portion invaginée de l'intestin. La tumeur abdominale, (|uoique plus fréquente, manque chez plus de la moitié des malades, et (juand elle se montre, c'est d'ordinaire à une épo(|ue éloignée du début. Quant aux symptômes classiques de rélranglcment, on a déjà pu voir combien ils sont rares. Les vomissements fécaloïdes font défaut plus souvent qu'ils ne se présentent; le ballonnement du ▼entre est exceptionnel; la constipation plus exceplionni'lle encore.

L'écoulement sanguin par le rectum est d'une valeur bif^n plus grande. Ce symptôme <»st précieux : !• parce qu'il est prescpie constant dans Tinvagination du gros intestin, à ce point ([ue Cohen se demandr si ce n*est pas là le signe pathognomoni(iue de l'étranglement au niveau de la valvule; 2" parce qu'il apparaît usuellement à une; époqu(* voisine du début. Seul, il ne suffit pas au diagnostic: mais lorsqu'il s'ajoute à des

(l) T. II, p. G7, 1S45.

vomissements continus accompagnés d'anxiété, de cris aigas intenniltonts et d'altération dos traits, on peut, — alors môme que le ballonnemeil du ventre, la tumeur abdominale et les vomissements fécaloïJes sont absents, — on peut, disons-nous, le considérer comme patliognomoniqn»* (le rinvaginalion du gros intestin.

Mais comme riiémorrha<?ie intestinale est parfois très abondantiï rt accapare toute rallenlion de l'observateur, qui prend alors relTet ponr la cause, nous allons, pour mettre en garde contre une erreur dange- \ reuse, passer une revue rapide des maladies de Tcnfance dans le^ (juelles Tenlérorrhagie joue un rôle accessoire ou prépondérant. Ce sont: le mflipnn dos nouveau-nés, la dyaentvrio , le polypp et le prolap^uM U ; rectum, la fissure à fanus, la fièrre typhoïde, les fièvres êrnpiires héumrhagiques, le purpura.

Melœna des noureau-nés. — Celle alTection diffère du tout au lOQtdf rinvaginalion; les vomissements \ man(|uent, ou, quand ils existent, il> sont composés do sang pur: cVst une véritable bématémèse. L'enlérorrliagie esl peu abondante. En même temps, entrent en ligne tous 1^ symptômes des grandes perles sanguines. L'alTaire esl jugée en vingîquatre heures.

Li dysenterie offre, à certains égards, de nombreux traits de ressemblance avec rinvaginalion. Quand les selles, dans cette dernière maladie sont petites, nnupiouses rt striées de sang, elles sont tout à fait s^rublables aux selles dysentériques. Mais dans In dysenterie, qui dailHr* est inllninient rare dans la première enfance, on n'observe pas de vonuv semenls incessants couimr dans l'invagination: le début n'est pasau?»i brusqu»', la maladio n'avance pas si nipidement; elle esl d'ailleurs épidémiitue à roccasion. Nous rroyons cependant (jne l'invagination i été prise quflquflois pour un»' dysenterie, témoin une observation ik Twining (li.

Dans la /ièrre typhoïde, dans les fièrres êruptires hémorrhuji*!^^ dans «pielques ras rares iVulrrration intestinale, on observe parfob renlérorriiaui»'. L»'s syMq)lùnies bien constatés des pyrexies su()i$^Di pour assimM" W diau:noslic. Quant aux liéihorrbagies suite d*ulcération. f'ih's n'jdTn'iil iraiilri' syuiptôin»* que Tliémorrhagie »'lle-ménie: il n'> ^ pas «le \onussements, non plus qu'aucun autre signe d'invaginatioD.

Dans b' purpura hemorrhayira, l'apparition antérieure des taiV* cutanées a qualité \)n\\v iixer le diagnostic: d'ailleurs, aucun vomissement.

tuis. xxn. |.. nj.

INVAGINATION DE L'INTESTIN 511

11 est des cas cependant où le diagnostic est très difficile; nous citerons en particulier le fait suivant. Â Tépoque où Rilliet Tolisena, nous n'avions pas étudié compamtivement l'invagination dans la première et dans la seconde enfance; nous pensions «{ue les symptômes étaient identiques : de Ki notre erreur.

Obskuvatiox 1. — Un enfant de dix ans. depuis quelques jours atteint d'une légère bronchite, est pris .soudainement d'une vive douleur dans la fosse iliaque droite. Le lendemain, il a deux selles, dont Tune contient une quantité considérable de sang; puis les évacuations se suppriment; mais pendant quarante-huit heures il vomit continuellement ses boissons et des matières muqueuses. La douleur est vive dans la fosse ilia([ue; elle reparaît par crises intermittentes accompagnées d^une grande anxiété nerveuse : ce sont des coliques très angoissantes. Dans leur intervalle, Tenfant est calme; mais la pression sur la fosse iliaque est douloureuse. I^^ ventre est plutôt aplati que saillant; on n'a point perru de tumeur abdominale. La flêvnMi été modérée. (.Nous tenons ces renseignements du docteur Bizot, qui nous appelle en consultation.)

Nous voyons Tenfant le quatrième jour. Nous le trouvons pâle et maigre, sans avoir cependant la pâleur de Tanémie; la peau est peu chaude, le pouls à 88, la respiration naturelle. Le ventre attire toute notre attention ; il est aplati, douloureux â la pression dans la fosse iliaque droite; mais on ne sent aucune tumeur ni dans ce |X)iiit ni ailleurs. L'anus est normal. Il n'y a ni renvoi, ni hoquet; les vomissements ont cessé depuis ce matin. La langue est belle. I^s urines sont naturelles. Nous n'apercevons aucune tache de purfiura ni sur la figure, ni sur le ventre.

Les vomissements qui durent depuis (|uarante-huit heures et ont été précédés d'une selle sanguine suivie de constipation; les vives coliques intermittentes, nous font craindre une invagination, malgré l'absence de toute tumeur abdominale, de ballonnement du ventre et de vomissements fécaloîdcs. Nous conseillons l'emploi de prises de calomel d'un décigrammc, données d'heure en heure jusqu'à effet évacuant. A la cinquième prise, le calomel amène deu\ selles, l'une contenant une grande quantité de sang, et l'autre, outre du sang, des matières verdùtres, bilieuses, venant manifestement de Tintestion grêle. Cette évacuation indique que le tube intestinal a été traversé tout entier, et ({ue, s'il a existé un obstacle, il n^existe évidenmient plus. La rapidité de ce résultat, la cessation des vomissements et des coliques nous font réfléchir, en nous donnant des doutes sur l'exactitude de notre diagnostic.

A ce moment, la mère de l'enfant nous fait remarquer que, la veille du jour où il a rendu du sang par l'anus, elle a observé autour des malléoles quelques petites taches; niius les examinons, et nous reconnaissons des macules très évidentes de purpura. La question était jugée. Kn elTet, les symptômes du pnrpuru hemorrhagica continuèrent; l'éruption pétéchiale fut très abondante, Thémorrhagie intestinale se ré|>èta plusieurs fois: le sang passa même dans les urines, et ce ne fut qu'au bout de six seniaines (jue l'enfant se trouva entièrement guéri. Nous eussions évité Terreur en examinant toute la surface du corps. La constatation de l'éruption de purpura est de nature, en cas pareil, â lever toute incertitude.

I.CS enfants atleinLs dt» polypr ou de chute ilu vntum, de fissure à l'anus rentlenl quelquefois du sang par le fondL'ment; mais ce symptôme, quand il esl isolé, ne s'accompagne d'aucun autre dérangement

jl2 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

<le la sanlô générale. 11 n'y a ni vomissements, ni ballonnement du ventre; (railleur?, ces petites hémorrhagies n'ont guère lien qu^unooa deux fois par jour. Les selles no sont pas muqueuses, slri('»es <li; sans: on formées de sang pur; ce sont des matières plus ou moins dun-s qui ?»• sont recouverirs d'une couche sanguine au moment de leur passauv dans la dernièrr portion de l'intestin.

Nous venons d'étudier les hémorrhagies dont la source t^st Iden délorminéc; il en est un certain nombre d'autres que Ion réunit sous le nom générique iïhémorrhtKjies cssendelhs, faute d'être mieux éelairé sur knr origine. Ces hémorrhagies. dont l'étude plus attentive des maladies intestinales rétrécit chaque jour le champ, ne sont bien souvent que le symplôme de l'invagination. Marwick a ol»servé un fait de ce genre bi»^ri propre à induire en ernMU'.

Observation II. — Un enfant de (juatrc muis avait été pris d'une hêmorrliajL'i»r ^aslrique et intestinale abondante. Les cuuciies ne renrenuaient (|iie du ^uns pur; le |K*llt malade était pâle, e\$an;j:ue; le pouls était faible et fréquent: le< pupilles laidement dilatées; Tabdomen légèrement distendu et sensible; loui semblait indiquer un meliena , et cependant il s'agissait d'une inva^i nation, comme Pautopsie le domontra et comme les symptômes terminaux rindiquêrfni avant l'autopsie; en elVet, les vtunissemenls devinrent presque ctuitinus, l'abdomen se distendit et riiémorriiagie intesUnale fut remplacée par un mélange ilo matières fécales et de détritus gangreneux d'une odeur très fétide.

Voici un autre exemple qui nous ost personnel.

OnSEUVATiON III. — A une époque où notre attention n'avait pa^ été aiiinencore sur Tinva^ination, nous fumes appelé par un de nos confrères, l)urhe?nl, pour voir un enfant à^'é de neuf mois qui, trois jcmrs auparavant, avait étf pris de vcunissemetils très frétjuents cpii persistaient sans interruption. II rejetait tout ce qu'on lui donnait à l)oire. Dans la nuit il eut une selle sanguine très aU>ndante. éxuluée «'i un «»'.i drux verres; le sang était pur, sans caillots.

Les jours suivants, les vomissements continuent sans interruption: l'enfairf rejette chaque cuilleive de |)olion ou de licfuide qu'on lui donne.

Le troisième jour il a une seconde évacuation sanguine encore plus al»or!dante que la première; le sang, séreux et sans caillots, a traversé lc»s linges, h drap d<' lit, et pénétré jusqu'à la paillasse; Penfant est pj'dc, assoupi, le pouI« est à l^JO.

Li' s«)ir, il reprend st'S c«)uleurs; le pouls csi plein, la peau chaude, !«•* vomissements diminuent un peu de fréquence. Du reste, «»n n'a point observe d'autres symptômes; il n'y a pas eu d'nuires éva«'uations que les selles sanguine*: l'enfant n'a pas eu de soif e\ai;érèe : lo ventr»» n'a été ni ballonné ni dnulourem.

Nous rxaminnns le petit malade avec le plus grand soin le quatrième jour : il nou< est iinpnssiblc de const.ilrr aucun syin|)tôme qui nous puisse éclairer sur Torigine do cette hémorrha^'ie. 11 n'y a pa^^ de purpura : le ventre est bien conformé, indolent, sans tumeur, sans ballonnement ; Tanus normal; il n'existe aucun sNiupiônie de lièvre éniptive ou typhoïde, ou de dysenterie. L'enfant est assez éveillé, fort pâle, avec le pouls fréquent; le lendemain son état s'est

INVAGINATION DE L'INTESTIN 513

aggravé. Les vomissements ont presque cessé; mais les pieds sont glacés, ainsi que le bras et la main droite; la figure est grippée, souffrante; de temps en temps il pousse des cris aigus.

Le 6, œil terne, pupilles un peu contractiles; les cris aigus redoublent; pouls 1res rapide; pas de nouveaux symptômes abdominaux. Le 7, convulsions qui occasionnent la mort.

Il est d'autres afTecUons que la violence des vomissements, le collapsus, l'ëlal du ventre, etc., peuvent faire confondre avec Tinvagination, ce sont : Ventérite cholériforme, Y étranglement interne, la péritonite, la typhlite et la pérityphlite.

Entérite cholérifoime . — C'est presque exclusivement dans la première enfance que cette confusion peut avoir lieu. Elle est, d'ailleurs, assez facile; ainsi nous primes nous-mêmes pour un choléra infantile le premier cas d'invagination que nous observâmes. Nous avions été trompés par la fréquence des vomissements et par la répétition des selles. Nous n'eussions pas commis celle erreur si nous nous fussions rappelé que, dans l'entérite cholériforme, on observe des vomissements incessants joints à des selles très abondantes, séreuses et non sanguines; que la soif est inextinguible, le ventre flasque, le refroidissement général, l'émaciation considérable et prompte ; tous symptômes que l'on ne trouve jamais réunis dans l'invagination.

Étranglement interne. — Comme celui des maladies suivantes, le diagnostic de l'étranglement interne appartient plutôt à la seconde enfance. L'invagination est le mode le plus commun de l'occlusion intestinale dans la première et dans la seconde enfance ; cependant on trouve dans la science, et nous en avons observé nous-mêmes, des exemples d'étranglements dus aux causes organiques indiquées par les auteurs. Dans les cas de cette espèce, lorsqu'il s'agit d'un sujet de la seconde enfance. il nous semble impossible de distinguer les deux maladies; dans l'une comme dans l'autre, on voit défller les symptômes classiques de l'étranglement : les vomissements continus, la constipation opiniâtre, le ballonnement du ventre, les coliques intermittentes suivies de douleurs générales dans l'abdomen. L'apparition de la tumeur serait le seul symptôme qui fût de quelque secours pour le diagnostic. Mais en lisant les observations VIII et IX imprimées dans le mémoire de Rilliet, on pourra voir combien l'étranglement produit par un diverticulum de l'intestin ressemble ù Finvagination de la seconde enfance : on retrouve dans les deux cas la même apparence péritonéale, les mêmes symptômes, la même marche rapide.

Outre l'étranglement produit par un diverticulum, par l'adhérence de

BAATOEZ ET SANNÉ. -^ 3« édit. Il- — 33

Tappendice, par des brides péritonéales, on peut être témoin dans Tenfance de l'occlusion intestinale dépendant d'un rétrécissement de Finteitm, Thore (in Archives de médecine, 4« série, t. XII, p. 36) en a cité un exemple fort remarquable chez un nouveau-né; le rétrécissement était circulaire et occupait le rectum à sa partie inférieure. Nockler a rapporté pareillement une observation de rétrécissement congénital occupant le milieu de TS iliaque; en ce point, le calibre de Tintestin ne dépassait pas celui d'un tuyau de plume. Dans les deux cas, ce furent les symptômes de riléus, et, dans le second, il y eut à la fin de la maladie di sang dans les selles.

On peut prendre aussi l'invagination pour Tocclusion intestinale résultant de Vaccumulation des fèces dans ïintestin. Cette erreur a été commise par Carter dans un cas où une tumeur volumineuse et dure occupait la région csecale ; ce médecin crut à une obstruction par amoncellement (les matières fécales, tandis que c'était à une invagination qu^il avait affaire. Les amas de matières sont si rares chez les enfants à la mamelle, que Terreur doit être très difficile à commettre.

La péritonite dans l'enfance se présente sous deux formes : générale et locale; toutes deux peuvent simuler l'invagination. Les symptômes communs à la péritonite générale et à Tinvagination sont : les vomissements, la constipation, la douleur, la fièvre. Les différences consistent — do côté de l'invagination — dans l'extrême fréquence des vomissements; dans leur nature assez souvent fécaloïde; dans l'opiniâtreté de la constipation; dans l'intermittence des coliques, et dans l'insensibilité à la pression chaque fois qu'elles s'apaisent, le tout comparé à la rareté des vomissements et à leur nature toujours bilieuse, au peu d'opiniâtreté de la constipation, à la continuité de la douleur et à l'exquise sensibilité du ventre à la pression, — du côté de la phlegmasie péritonéale.

On le voit donc, à l'exception des vomissements fécaloïdes, les différences concernant les autres symptômes ne sont que des nuances. Il est des cas où, l'autopsie nous ayant été refusée, nous sommes, jusqu'à la fin, restés en doute, ignorant si nous avions eu affaire à une invagination ou à une péritonite.

Quand l'infiammation du péritoine est localisée, on ne tarde pas à sentir une tumeur douloureuse, analogue à celle de l'invagination, en même temps que se produisent les symptômes généraux et locaux des péritonites. Ici c'est la tumeur qui jette un nouvel élément d*incertit8de dans le diagnostic, et il se trouve des cas où il est bien difficile de se prononcer, témoin l'observation X du mémoire de Rilliet.

Typhlite et pérityphlite. — Dans cette maladie, les vomissements sont

INVAGINATION DE L'INTESTIN 515

moins répétés et n'ont pas le caractère fécaloïde; la constipation est moins absolue ; on n'observe pas de selles sanglantes ; il existe dans la fosse iliaqne droite une tumeur cylindrique ou ovoïde bien délimitée; la fièvre est plus intense.

PRONOSTIC

Nous ne dirons rien de nouveau en affiimant que l'invagination est une maladie fort grave ; mais nous la croyons plus dangereuse dans la première enfance qu'à toute autre époque de la vie. La rapidité de sa marche et 'les complications cérébrales qu'elle admet en sont la cause. La mort arrive avant que Télimination ait pu se faire; elle est souvent hâtée par des accidents comateux ou éclamptiques. Il ne faut cependant pas perdre tout espoir de guérir un enfant atteint d'invagination quand on est appelé à une époque très rapprochée du début et quand, à une ou deux selles sanguines ou séro-sanguines, a succédé la constipation. L'affaire est beaucoup plus sérieuse quand les selles et les vomissements se répètent coup sur coup, quand l'hémorrhagie est abondante, quand les vomissements sont fécaloïdes, quand on sent une tmneur dans le bas-ventre, quand enfin les symptômes nerveux sont menaçants.

Dans la seconde enfance, le pronostic est moins sombre, parce que Ton peut toujours espérer la guérison par élimination de la portion invaginée.

Nous avons trouvé dans la science plusieurs cas de guérison d'enfants âgés de cinq à quinze ans; quelques autres n'ont péri que par suite d'une imprudence. Ainsi la mort a été occasionnée chez deux d'entre eux, par une indigestion, à l'époque où ils étaient en pleine convalescence; dans ces deux cas, il y a eu, sous cette influence, rupture de la cicatrice.

ÉTIOLOGIE

Causes prédisposantes. — Age, — C'est évidemment dans le cours de la première année que la maladie est le plus commune. Nos recherches ne nous laissent aucun doute à cet égard; les divers auteurs qui ont écrit depuis les ont confirmées. Toutes les espèces d'invagination ne sont pas également fréquentes à chaque âge; celle du gros intestin semble être plus répandue dans la première enfance, et celle de l'intestin grêle dans la seconde. Nous avons fait connaître la cause de cette différence (voy. Anatomie pathologique).

Sexe. — Thomson avait déjà fait observer que l'invagioation était plus habituelle aux hommes qu'aux femmes. Sur 34 malades, il compte 30 hommes et 14 femmes. Nous sommes arrivés aux mêmes conclusions pour les enfants; sur 38 malades, nous trouvons 25 garçons et 3 filles.

Mauvaise hygiène, — Chez les très jeunes enfants, cette cause peut exercer une influence manifestement fâcheuse. Gela nous a paru non douteux chez quelques-uns de nos malades qui prenaient habitaellement une nourriture peu appropriée à leur puissance digestive.

Ainsi, un enfant de sept mois, non sevré, était nourri de fruits, de gâteaux, de nougat; un autre, âgé de dix mois, mangeait de tout: un troisième était allaité par sa mère, qui avait éprouvé, huit jours avant le début, un violent chagrin, etc.

Maladies antérieures. — L'invagination est, dans Timmense majorité des cas, une maladie primitive. (Nous réservons la question de Tentérite comme cause prédisposante.) Cependant on a cité des cas où Tintussusception était venue compliquer une autre maladie. Ainsi, Legoupil a publié l'observation d'un enfant de quatre ans et demi qui fut atteint d'invagination au cours d'une variole, et qui guérit. Pemet cite le cas d'un enfant de deux ans chez qui elle se produisit pendant une fièvre typhoïde.

Quelquefois, elle apparaît brusquement durant une entérite aiguë intense. A ce propos, plusieurs auteurs ont discuté la question de savoir si, dans l'espèce, l'inflammation est la cause ou l'efl'et de TinvaginatioD. Dance a soutenu la première opinion. L'invagination, dit-il, n'est point une maladie primitive; elle est ordinairement secondaire à une autre affection, spécialement à l'irritation et à l'inflammation intestinales, qui ont pour effet de troubler les contractions péris tal tiques des intestins et d'exciter des mouvements généraux, et surtout partiels, dans la masse intestinale.

La vérité nous paraît se tenir entre les deux opinions. Si le lecteur jette de nouveau les yeux sur la partie anatomo-pathologique de ce sujet, il pourra se convaincre que l'entérite est évidemment, dans le plus grand nombre des cas, la conséquence de l'invagination, et qu'elle en suit très exactement retendue et l'intensité. Elle est le plus intense là où la constriction est le plus forte. Quelquefois elle est exactement limitée à une zone très circonscrite, à l'anneau d'étranglement; le reste du tube digestif est habituellement sain. D'un aalr» côté, nous ne refusons pas d'admettre que l'irritation intestinale, yenant se joindre à la prédisposition organique de structure, ne puisse être le

INVAGINATION DE LINTESTIN 517

point de départ de la maladie. L'invagination est, en effet, fréquente à l'époque de Tenfance où les maladies de la muqueuse intestinale sont te plus communes ; elle est quelquefois précédée pendant un temps plus ou moins long par les symptômes de Tirritation de Tintestin. Ses causes prédisposantes antihygiéniques sont aussi celles des affections abdominales. Toutes ces considérations nous portent à croire, dans un certain nombre de cas, que Tentérite joue un rôle étiologique ; mais il en est d'autres où il est impossible de l'admettre; ce sont ceux où la maladie se produit soudainement, spontanément, bous Tinfluence d'une violence extérieure.

Causes anatomiques, — Nous avons insisté, dans Tanatomie pathologique, sur les dispositions anatomiques spéciales à Tenfance, qui facilitent la formation de Tinvagination. C'est là, en effet, la cause préparatoire par excellence.

Causes déterminantes. — Ces causes ne sont pas toujours faciles à lixer. Les violences extérieures paraissent être quelquefois la cause occasionnelle bien nette. Ainsi, un enfant de neuf ans, cinq semaines avant le début, revient de l'école, pâle et décomposé, disant qu'un de ses camarades lui a donné un coup de pied dans le ventre; dès lors il maigrit et pâlit, et présente des alternatives de diarrhée et de constipation.

Chez plusieurs enfants, l'invagination se produit tout à coup, pendant qu'on les fait sauter dans les bras, sur les genoux. Les efforts de toux peuvent avoir le même résultat.

Les écarts de régime, que nous avons placés parmi les causes prédisposantes, peuvent devenir à leur tour causes déterminantes. Cette double condition s'est rencontrée chez plusieurs de nos malades.

TRAITEMENT

Première période. — On peut ranger sous trois chefs les médications mises en usage pour rétablir le cours des matières en cas d'invagination. Ce sont : le traitement médical proprement dit, le traitement mécanique et le traitement chirurgical.

Traitement médical. — Les antiphlogistiques étaient prescrits par les auteurs anciens dans le but de diminuer l'engorgement des parties invaginées et de faciliter leur réduction spontanée. Le mode le plus en faveur était l'application de sangsues sur l'abdomen au niveau de la tumeur. On a renoncé, surtout chez les enfants de la première année, à cette médication, dont refficacité est douteuse et qui a pour inconvénient certain,

en usât-on avec précaution, d'augmenter le coUapsus et de précipiter le terme fatal.

Purgatifs. — Ils ont été et sont encore préconisés par un grand nombre de médecins qui croient ces agents propres à débarrer l'intestin , en toute circonstance. Notre pratique est depuis longtemps toute contraire, et nous considérons avec LangstofT, Johnston, Archambault, avec MM. d'Espine et Picot et autres auteurs recommandables^ que les purgatifs, excellents lorsqu'il s'agit d'une obstruction intestinale simple, sont nuisibles lorsqu'il s'agit d'une invagination. En stimulant les contractions péristaltiques de l'intestin, ils augmentent la constriction dans les parties invaginées et aggravent le mal au lieu de l'atténuer.

Narcotiques. — Ce que nous venons de dire des purgatifs nous amène à recommander instamment les narcotiques. La douleur, en effet, sollicite la contraction intestinale. En apaisant la douleur, on diminue le mouvement péristaltique, et môme on le peut éteindre en élevant les doses autant que le permet 1 âge de l'enfant. On prescrit souvent le laudanum, en lavement; quelquefois par la bouche, pour calmer les vomissements, auquel cas on lui adjoint la glace. Mais les injectim hypodermiques de chlorhydrate de morphine répétées toutes les trois heures, à dose appropriée à l'âge de Tenfant, sont un moyen beaucoup plus efficace et qui a déjà rendu de grands services dans l'occurrence.Le chloral administré à l'intérieur peut donner aussi de bons résultats.

Nous disions que la dose du laudanum ou de la morphine doit être élevée proportionnellement à la tolérance du malade et qu'il ne faut pas redouter de l'employer largement. Cependant, il n'est pas toujours nécessaire d'aborder les hautes doses. Nous avons vu, chez un garçon de neuf mois, une invagination bien caractérisée céder rapidement à Tadminislration d'un petit lavement additionné d'une seule goutte de laudanum .

Outre qu'il diminue les douleurs et les vomissements, et qu'il favorise la réduction spontanée de l'invagination, le traitement par les narcotiques possède encore l'avantage de faciUter l'action des moyens mécaniques auxquels il faut recourir lorsque les moyens médicaux proprement dits demeurent impuissants.

Antispasmodiques. — La valériane, le bromure ds potassium, le carbonate de zinc^ le chloral, trouveront aussi leur emploi contre les accidents nerveux qui accompagnent souvent l'invagination.

Traitement mécanique. — On a généralement renoncé à l'emploi du mercure coulant, des balles de plomb et d'or; mais il est un autre moyen mécani(|ue, Vimufflation, qui mérite une attention sérieuse. Ce moyen a

INVAGINATION DE L'INTESTIN 519

été employé avec succès par Wood (1) dans un cas des plus graves, que nous citons ici parce que le malade — un adulte, à la vérité — était alleint d*une invagination offrant presque tous les caractères de Tiléus de la première enfance, y compris l'excrétion des mucosités sanguines. Mittchell (â) ne fut pas moins heureux sur un enfant; après avoir tout essayé vainement, il recourut à l'expédient suivant : ayant introduit dans le rectum, aussi haut que possible, une canule de gomme élastique, et adapté à roriflce de cette sonde le bec d'un soufflet de cheminée, il poussa de Tair en quantité et avec énergie. La distension intestinale déploya les anses engainées Tune dans l'autre, et fit comme par enchantement disparaître les symptômes de l'étranglement : des garde-robes se produisirent et 1 enfant guérit.

Ce succès n'a rien qui surprenne quand on a été témoin de la facilité avec laquelle l'insufflation débrouille sur une table un paquet intestinal, quelque intriqué qu'il soit; même chose a lieu sur le cadavre. Nous ajouterons que la faciUté avec laquelle, au moyen d'une douce traction ou d'une légère pression de bas en haut, on dégage sur le cadavre l'intestin Invaginé, rend évidente l'heureuse influence de l'insufflation; elle convient d'une façon toute spéciale à l'invagination du gros intestin : en effet, elle agit directement et près du siège de l'intussusception. La direction verticale ou légèrement oblique que prend l'intestin par suite de son déplacement est encore une condition qui facilite l'heureux résultat de l'opération. Ce moyen n'étant pas dangereux, on ne saurait trop le recommander.

D'autres auteurs font de même, parmi lesquels nous citerons Wilks (3), Lucas (4), Wagner (8j, Cousins (6).

L'opération se pratique à l'aide d'une sonde en gomme élastique ou de tout autre tube qu'on aura sous la main. Cousins s'est servi avec avantage de la pompe stomacale. Il est bon de pousser l'air doucement, de manière qu'il arrive progressivement à son maximum de tension. Une distension trop brusque de l'S iliaque peut couder cet organe sur lui-même et empêcher l'air de pénétrer plus haut. Il peut être utile, à l'exemple de Wilks, de chloroformer le malade lorsque l'opération, à défaut d'anesthésie préalable, a échoué.

(1) In The American Journal, n« 30. — In Archives de médecine, 1836, 2® série, t. XU, p. 240.

(2) In The Lancée, janvier à mars 1838. — In Gazette médicale de Paris, 1838, p. 218.

(3) In The Lancet, 1870, I, n« 21.

(4) In The Lancet, 1870, II, p. 6.

(5) In Jahrb, fur Kindei^heilkùnde, N. F. 111, p. 343.

(6) In Wien. med. Wochenschrift, 1862, n* 26.

Un autre procédé de dilatation qui consiste à accumuler de l'acide carbonique dans rintestin a été employé avec succès par M. Laboalbène, puis par MM. d'Espine et Picot; pour le faire, on injecte successivement dans le rectum les numéros 1 et 2 de la potion de Rivière et Ton ferme ensuite hermétiquement Tanus pour empêcher la sortie du gaz.

On peut agir dans le même sens, en faisant pénétrer dans le rectum, i Taidc d'une sonde, le contenu d'un siphon d'eau de Seltz.

On a conseillé aussi l'injection forcée d'eau dans l'intestin. Nous pensons, effectivement, qu'une douche ascendante puissante peut élre mise en œuvre au cas où l'insufflation n'aurait pas réussi. Nous avons essajé, sur le cadavre d'un jeune enfant, d'injecter de l'eau au moyen d'un appareil de ce genre, et nous sommes arrivés très facilement à remplir tout le gros intestin, et même à franchir la valvule.

L'insufflation et l'injection forcée doivent être préférées an procédé de Nissen, qui consiste à refouler la masse invaginée au moyen d*une $mde porte-éponge. Malgré les deux succès fournis à cet auteur par le procédé en question, celui-ci nous parait d'une exécution difficile, même sur le cadavre. Dans des expériences instituées par nous, il a été constalé que l'appareil introduit par l'anus glisse difficilement dans Tintestin, qu'il bute contre les angles et sinuosités de cet organe, et qu'il faut se servir d'une baleine bien souple, bien flexible pour qu'elle se plie aux obstacles semés sur son passage. Dans les tentatives * que nous avoos faites, nous ne sommes arrivés qu'à grand'peine à l'angle gauche et a l'arc du côlon, et nous n'avons pu le dépasser.

Uuand le paquet invaginé sort par l'anus, il faut le réduire avec le doigt ou avec une sonde.

L'électricité a donné de bons résultats à M. Bucquoy dans le traitement de l'invagination, chez trois enfants. C'est à la faradisation qu'il a en recours; il portait Tune des électrodes dans le rectum; l'autre était promenée sur Tabdomen, principalement au niveau de la tumeur. La durée des séances doit être de dix minutes environ. Il importe que ce traitement soit entrepris de bonne heure, avant la formation de toute inflammation.

M. Boudet de Paris (l) a perfectionné cette méthode en inventant le lavement électrique, procédé dont l'économie est de porter Vélectridté galvanique jusqu'à l'entrée de TS iliaque, à travers le rectum rempli d'eau fortement salée, et à l'aide d'une grosse sonde en gomme élastique pourvue d'un mandrin métallique creux, lequel communique avec le pôle

(1) In Progrès médical, 1884, p. iOl, 427.

INVAGINATION DE L'FNTESTIN 52!

positif de la pile. Pour éviter tout risque d'eschare, rextrémité du mandrin s'arrête à un centimètre de Touverture latérale de la sonde.

M. Poupon (1) a publié un fait remarquable observé dans le service de M. Bail et témoignant de la guérison, par ce moyen, d'un garçon atteint d'invagination. Le pôle négatif fut appliqué sur le ventre; la séance dura dix minutes.

Le lavage de F estomac imaginé par Russmaul (2) a fourni à ce médecin, ainsi qu'à Senator (3), à M. Bouchard (4) et à d'autres, des faits de guérison extrêmement remarquables. Nous ne décrirons pas cette opération, qui se pratique à l'aide du siphon de Faucher, mais nous reconnaîtrons qu'un soulagement manifeste et la guérison elle-même ont suivi l'expulsion, par le tube, des gaz et des matières fécaloïdes acides et fétides qui refluaient en masse de l'intestin dans l'estomac.

La facilité d'application de ce procédé non moins que son innocuité le recommandent aux praticiens.

Le taxis abdominal a été préconisé aussi par M. Henrot (8) et par Day (6). Cette opération s*eiïectue au moyen de manipulations exercées sur la tomeur à travers la paroi abdominale et destinées à réduire la partie invaginée, comme le taxis herniaire fait rentrer la portion hemiée.

Bemième période. — Traitement chirurgical. — Quand l'invagination résiste aux moyens énumérés ci-dessus, et que le temps écoulé depuis le début fait craindre la formation d'adhérences et l'impossibilité de la réduction, deux solutions restent à examiner : ou bien, laissant la nature faire les frais de la guérison, on attendra Télimination de la portion invaginée, ou bien on aura recours à Tintervention chirurgicale.

La première solution est des plus hasardeuses ; au lieu de l'élimination, c'est la péritonite généralisée qui peut se voir en perspective; elle est donc inadmissible, surtout dans la première enfance, où la marche presque foudroyante des accidents ne laisse pas i\ l'élimination le temps de se parfaire. Chez les enfants plus âgés, Texpectation est plus rationnelle et peut être prolongée plus longtemps; on a conseillé de la faciliter par des ponctions capillaires, qui peuvent avoir pour effet de diminuer le tympanisme, et, par suite, d*apaiser les douleurs abdominales.

La chirurgie peut intervenir au moyen de la gastrotomie ou de Ventérotomie.

(i) In France médicale^ 1885, p. 808.

(2) In Cenlralblatt fur die gesammle Thérapie, décembre 1884.

(3) In Deutsche med. Wochenschr., juin 1885.

(4) In France médicale^ 1885, p. 339.

(5) In Bull, de thérap., 1884, t. I, p. 332.

(6) In Revue des maladies de renfonce, 1886, p. 97.

Gastrotomie. — On se propose, grâce à cette opération, d*aUer, par une incision entaillant largement la paroi abdominale au nivean de h tumeur, à la recherche de la partie invaginée et d*en pratiquer directement la réduction. PfeifTer, dans son excellent travail, a cité la plapait des auteurs qui ont écrit pour ou contre la gastrotomie dans l'élrangtement interne. Lui-même se prononce hautement en sa faveur dans k cas de volvulus; c'est seulement alors, dit-il, qu^elle est indispensable, parce que les efforts de la nature médicatrice sont nuls pour la guérisoiL Il se demande cependant si, au cas où Ton aurait commis une erreur de diagnostic et pris une invagination pour un volvulus, ropération serait nuisible. Il conclut par la négative. « Si operatio perficereiur, hac nnflimodo deirimenlum, imo potins emolumentum afferri; nam hi ca8U$ intMtsusceptionis tam acuti et véhémentes fere omnes letluiles sunt (1). »

Il appuie son opinion sur deux cas d'invagination où la gastrotomie fut couronnée de succès. Dans Tun, le dégagement de l'intestin fit obtenu par une simple traction; dans l'autre, par une incision partidie de rintestin invaginant.

Les objections faites à la laparotomie se résument aux suivantes : 1'' impossibilité de déterminer avec certitude Texistence, la nature, le siège de Tobstaclc; risques, par conséquent, d'ouvrir Tabdomen sans pou* voir trouver roblilération, soit que celle-ci n'existe pas, soit qu'elle «e dérobe aux investigations; S*" crainte, en admettant que Ton tombe sur rinvagination, de ne pouvoir la réduire, à cause des adhérences qui près- ((uc toujours unissent intimement les parties; S'' dangers de ropéralicm.

Nous reconnaissons l'importance de ces objections ; mais elles ne nous semblent pas irréfutales. Nous croyons que, dans bon nombre de cas, on peut se prononcer sur la nature et le siège de l'obstacle, et que le dégagement des parties invaginées est très aisé ; nous pensons, en conséquence, (|ue le diagnostic de Tinvaginalion étant clairement établi par les smptômes sus-indiqués, il ne faut pas hésiter — après avoir, pendant troU ou quatre jours, employé le traitement médical et tenté en outre, à plusieurs reprises, l'insufflation ou d'autres moyens mécaniques — à prati- (luer la gastrotomie. Reste, il est vrai, la troisième objection, la gravité de l'opération ; mais ce ne doit pas être un motif d*abstention, attendu que les progrès do la technique chirurgicale ont considérablement dimi* nué le périt des opérations (|ni intéressent le péritoine, témoin ie> succès éclatants que l'on doit maintenant à l'ovariotomîe.

D'ailleurs, les résultats fournis par l'opération sont encourageants. Sur

(1) lie laporatotniain volvulo necessaria^ 1843.

INVAGINATION DE L'INTESTIN 523

i3 cas de gastrotomie pratiqués sur des enfants âgés de moins de quinze ans, et fatalement voués à la mort, on a obtenu 5 guérisons; et puis, nous le répétons, les progrès de la cliirurgie nous promettent des résultats plus satisfaisants encore. Mais, même dans les conditions actuelles, noas serions en droit de dire : Melius anceps remedium quam nullum.

Aussi bien, elle est la seule opération possible dans la première enfance, vu la marche rapide des accidents et la difQculté de supporter les suites de Tentérotomie. L'entrée en scène d'une péritonite serait une contre-indication formelle.

Ventérotomie est une opération palliative ; elle a pour but de pratiquer sur rinteslin, au-dessus de Tobstacle, une ouverture qui permette au contenu de Tintestin de reprendre son cours, en attendant Tôlimination da bout invaginé. Elle doit être réservée aux enfants qui ont dépassé quatre ou cinq ans, — les seuls qui soient assez résistants, — aux cas où le développement excessif du ventre, joint à la violence des vomissements, ne permet pas Texpectation, et surtout à ceux où, le siège de la tnmear n'ayant pu être précisé, le diagnostic est resté douteux.

Période d'élimination. — Au moment où s'effectue ce travail, les enfants doivent être tenus à une diète sévère et à un repos absolu. Il est très important de ne pas céder à leurs caprices et de ne pas leur accorder prématurément une alimentation qu'ils sollicitent quelquefois à grands cris. La mort a été, dans quelques cas, le résultat de cette imprudence. Les aliments permis seront donc d'une facile digestion et donnés en petite quantité.