ANALYSE DES SYMPTÔMES

Ictère. — La coloration jaune des téguments se manifeste d'abord sar •les sclérotiques pour s'étendre ensuite à toute l'enveloppe cutanée, ainsi qu'aux muqueuses accessibles à la vue. Elle se montre d'une intensité variable, rarement très foncée, plus souvent jaune clair. Jamais nous ne l'avons vue prendre ces tons vert sombre qu'on observe chez l'adolte. Lorsqu'elle est assez pâle pour devenir douteuse, on s'assure de son existence en chassant momentanément, par la pression du doigt, la coloration rosée qui la dissimule, et qui est due à la présence du sang dans le réseau capillaire du derme.

L'ictère se déclare quelquefois dès le premier jour de la maladie, mais plus souvent après l'apparition de quelques symptômes locaux ou généraux, presque constamment, du reste, fort peu de jours après. Dans un cas cependant, qui a évolué sous nos yeux, il n'est pas advenu avant le douzième jour. Il atteint son maximum d'intensité en trois à quatre jours; parfois il augmente jusqu'au douzième jour, puis diminue, mais avec lenteur, et se termine en quinze à trente jours. Sa persistance est, à l'occasion, très marquée, et le malade est guéri depuis longtemps qne l'iclère est encore apparent et demeure même assez foncé.

Érythème. — La venue d'un prurit assez vif sur la peau, avec érythëme plus ou moins apparent, est commune à Tenfant et à Tadulte.

Tuméfaction du foie. — C'est aussi un symptôme habituel et important. Elle n'est jamais très considérable ; le foie déborde les côtes de deux ou trois travers de doigt; quelquefois, la limite supérieure de sa matité dépasse un peu le niveau normal. Dans plusieurs cas, où nous avons pu suivre exactement sa marche, voici comment elle a procédé. À partir du quatrième jour, Torgane commence à se développer, on sent de la tension dans rhypochondre droit; le septième, il déborde les côtes de deux ou trois travers de doigt : la percussion de Thypochondre est mate dans une assez grande hauteur. La tuméfaction continue à faire des progrès les jours suivants, tellement que l'organe peut saillir sous les côtes, de quatre travers de doigt, et môme s'avancer vers l'ombilic. A partir du onzième ou douzième jour, elle commence à diminuer; le dix-huitième, elle a disparu. Enfin, chez quelques enfants, elle manque, bien que les autres symptômes soient perçus. Quand le foie est volumineux, Tabdomen, en outre, est souvent gros, développé.

Dans les formes apyrétiques, l'intumescence hépatique manque quelquefois; quand elle existe, elle est peu étendue, limitée au lobe droit, et de courte durée.

Douleur. — Très commune dans l'ictère, surtout dans les formes congestives et fébriles, elle est spontanée ou se perçoit seulement par la pression. Peu vive, en général, elle embrasse toute la région du foie, en arrière comme en avant, ou se borne à la région épigastrique, semblant indiquer par là qu'elle occupe tout l'organe ou seulement son petit lobe, ou plutôt la vésicule biliaire. Elle s'éteint assez rapidement, et toujours avant la fin de la maladie. Elle est contemporaine de la tuméfaction, si elle ne la précède pas ; mais ces deux symptômes ne marchent pas toujours parallèlement. Le foie peut être douloureux sans qu'il y ait augmentation de volume, et, réciproquement, il peut être tuméfié sans qu'il y ait douleur.

Selles. — Les déjections varient beaucoup sous le double rapport de la couleur et de la consistance. Habituellement décolorées et solides, elles sont quelquefois diarrhéiques, en même temps que grises ou bilieuses. En général, la constipation existe dès le début ; mais elle est facilement vaincue et ne reparait pas. La diarrhée peut se produire spontanément et dater du début; elle dure plus longtemps que la constipation. Elle peut résulter aussi de l'usage des purgatifs, et se comporte alors comme si elle était spontanée. Il ne faut pas très longtemps pour que les selles décolorées reprennent peu à peu ou tout d*un coup leur couleur

BARTHEZ ET SANNÉ. — 3* édil. II. — 42

naturelle, sous rinfluence des purgatifs; la décoloration persiste souvent jusqu'au retour de Tappétit.

Nausées et vomissements. — Ce. sont aussi des phénomènes initiaux; ils se montrent très rarement quand la maladie est en marche. Les Yomissements sont bilieux ou alimentaires.

Anorexie. — L'appétit est presque toujours diminoé sinon perdu, et souvent remplacé par un dégoût absolu pour la nourriture, sortout dans la forme eatarrhale. Il se ranime plus vite dans les formes congesUyes. lorsque tombe Tappareil fébrile, et dans les formes réflexes.

La langue est large, humide, saburrale; très rarement ronge et sèche.

Soif. — Souvent elle est ardente pendant les premiers jours et s'acconh pagne d'un goût marqué pour les boissons acidulées.

Fièvre. — L'état fébrile est assez rare dans l'ictère ; il est le propre des formes congestives.Mais, en tout cas, il ne dépasse guère les premiers jours, et survit peu à l'apparition de l'ictère. Nous l'avons va cepeudaBl aller jusqu'au treizième, au dix-huitième et même an vingt-troisième J€Mir. Il est ordinairement de médiocre intensité ; le pouls plein, et dur, frappe entre 112 et 120; la chaleur est toujours modérée; les soeurs manquent. Rarement il s'accompagne de frissons; souvent il affecte li forme rémittente avec recrudescences vespérales. Il fait bientôt place à l'apyrexie complète et môme à un ralentissement remarquable du pouls, qui souvent s'accidente d'irrégularités. Ce phénomène est très commim sinon constant, et très accusé; le pouls tombe parfois à 32, 28 pulsations; il est singulier que Henoch (1) ne l'ait jamais observé. Le taox normal n'est repris que passé huit ou dix jours.

Les complications peuvent augmenter la (lèvre ou la faire durer davantage ; alors, le pouls, tout en restant au-dessus de la normale, est ralenti de fait, et reste au-dessous de son niveau rationnel.

Urines. — Elles ont la couleur îctérique bien connue, dont -le bran varie de celui de la bière à celui de l'acajou. L'addition d'acide azotique y décèle la présence de la biliverdine.

Symptômes divers. — On constate fréquemment, dans l'ictère de Peufance, un certain nombre d'autres symptômes précédant ou accompagnant la jaunisse et se prolongeant rarement par delà quelques jours; ce sont la céphalalgie, le malaise général^ la courbature, Vabaitewieiit, V affaiblisse ment, les vertiges, la tristesse, les épistaxis. Ces] dernières peuvent paraître pendant toute la durée de la maladie.

(1) Loc. cil., p. 312.

ICTERE 659

TABLEAU DE LA MALADIE

LMclère débute quelquefois par un mouvement fébrile plus ou moins intense, accompagné de céphalalgie, de courbature, d'abattement, de faiblesse, de tristesse, d^anorexie, de soif, de constipation, plus rarement de diarrhée; dans quelques cas, de nausées, de vomissements, d'épistaxis. La fièvre est peu intense ou manque; quant aux autres symptômes que nous venons d*énumérer, ils se montrent rarement dans leur ensemble ; ils sont plutôt isolés, c'est-à-dire peu nombreux chez le même malade. La langue se couvre d'un enduit épais, blanc ou limoneux, et au bout de quatre à cinq jours, rarement dès le début, plus rarement encore en labsence de tout autre symptôme, apparaît la coloration jaune des téguments. D'abord limité aux conjonctives, l'ictère s'étend au visage, puis se généralise et s*accentue avec une intensité et une rapidité variables. Ensuite le foie augmente de volume, déborde les côtes, s'étend jusqu'à répigastre, et remonte dans l'hypochondre, dont il accroît la matité. La tumeur est facile à circonscrire quand le ventre est mou et pâteux, plus difficile à limiter quand il est tendu; quelquefois elle est indolente; plus souvent elle est le siège d'une douleur sourde qui ne se révèle, dans certains cas, qu'à la pression. Entre temps surviennent la coloration spéciale des urines et la décoloration des matières fécales, puis l'éry thème.

Une fois que sont établis les signes de la cholémie, ou peu de jours après, une détente s'opère; la fièvre s'apaise; le pouls, tout en restant plein et dur, devient lent, très lent même, et souvent irrégulier; la langue se nettoie; la soif ne se fait plus sentir, l'appétit renaît, pourvu que le catarrhe gastrique ait disparu. Cet état reste stationnaire pendant quelques jours, après quoi les selles reprennent leur coloration normale; le pigment biliaire disparait de Turine; la tuméfaction du foie diminue, quelquefois très rapidement, plus souvent graduellement. La teinte jaune des tissus demeure la dernière; bien que s'efifaçant, elle persévère longtemps après la guérison, laquelle arrive, en général, au bout de deux ou trois semaines.

Durée. — Les délais que nous assignons à l'ictère montrent que cette maladie ne s'épuise pas très rapidement. Elle peut même s'étendre plus loin ; il n'est pas rare de la voir durer un mois à six semaines, surtout quand la fièvre existe et montre quelque opiniâtreté.

Variétés. — L'ictère, dans l'enfance comme dans l'âge adulte, présente certaines variétés cliniques, peu tranchées d'ailleurs, qui sont en rapport avec la cause de la maladie.

Dans Yictère d'origine nerveuse, — ictère émotifs — accident d'ordre purement mécanique, les symptômes sont uniquement ceux de la rësorp* tion biliaire, et l'on constate l'absence de ceux qui se rattachent, dans la description précédente, à toute autre cause. Ces derniers sont : la fièvre, la céphalalgie, l'anorexie, la constipation ou la diarrhée, et autres phénomènes tenant au catarrhe gastrique ou gastro-intestinal. Remarquable par la soudaineté de son début, — quelques heures après Taccident, — cet ictère forme une variété plus courte que les autres, en ce sens que, la cause étant très passagère, l'obstacle au cours de la bile se relâche promptement, et l'introduction de ce liquide dans le sang a bientôt pris fin. Néanmoins, l'imprégnation des tissus, celle surtout de l'épiderme, par le pigment biliaire, fait persister la jaunisse pendant un temps relativement long, c'est-à-dire pendant celui qu'exige la restauration des éléments anatomiques.

L'ictère secondaire n'offre guère que des symptômes objectifs très atténués : la tuméfaction des capillaires sanguins est rarement assez considérable pour arrêter le cours de la bile ; elle se borne à le ralentir. La jaunisse est donc d'intensité médiocre, souvent limitée aux conjonctives; les autres symptômes de la cholémie sont légers et se confondent, ainsi que les symptômes accessoires, dans l'ensemble morbide de la maladie primitive.

Victère par stase sanguine est un épiphénomène de certaines maladies chroniques du poumon et du cœur. Gomme le précédent, il est surtout marqué par les phénomènes locaux, mais il présente ceci de particulier que la teinte jaune de l'ictère, se combinant avec la teinte cyanique de la maladie cardio-pulmonaire, produit, — sur le visage principalement, — une teinte d'un jaune violacé caractéristique.

PRONOSTIC

L'ictère est sans gravité quand il est primitif; secondaire, son influence nous paraît restreinte dans d'étroites limites; c'est un phénomène surnuméraire qui joue un rôle insignifiant dans la terminaison de la maladie. Ces résultats, auxquels nous a conduits l'examen des faits, ne sont pas de tout point semblables à ceux que notifient quelques-uns des auteurs qui ont décrit l'iclère des enfants : ainsi, nous n'avons jamais rencontré, comme eux, l'tc^^r^ grave avec symptômes cérébraux. Les faits dont ils se réclament, s'ils sont réels, sont à coup sûr exceptionnels. Nous avons (lit plus haut ce qu'il en fallait penser.

TRAITEMENT

Maladie généralement très légère, guérissant souvent d'elle-même, rictère ne réclame qu'un traitement fort simple.

Les indications consistent à combattre le catarrhe gastro-intestinal, et à rétablir le cours de la bile.

Le? purgatifs doux, Thuile de ricin, la manne, la rhubarbe, le calomel, les purgatifs salins légers, remplissent parfaitement le but proposé.

Si Tétat saburral était très accentué au début, un vomitif ouvrirait utilement la marche.

La soif des malades sera calmée au moyen de boissons acidulés : limonade citrique ou nitrique. Henoch recommande particulièrement la limonade chlorhydrique.

Des cataplasmes ou même des ventouses sèches, posés au niveau de Fhypochondre, seront utiles en cas de fluxion intense, de tuméfaction volumineuse et douloureuse de la glande hépatique. Des bains amidonnés, après lesquels on saupoudrera la peau avec un mélange d'amidon et d'oxyde de zinc, calmeront l'hyperesthésie cutanée.

Plus tard, si Tanorexie persiste, il convient de lui opposer les amers : macération de quassia ou de quinquina, teinture de noix vomique. On leur adjoindra les eaux minérales alcalines.

Mentionnons, pour terminer, un mode de traitement dont Kruli (de Gûstrow) (1) aurait obtenu les meilleurs résultats, et qui consiste h administrer chaque matin, en lavement, un litre (pour les enfants) d'eau froide poussée lentement et que l'on doit garder le plus longtemps possible. La température est de 15° pour le premier, et doit être élevée graduellement chaque jour jusqu'à ce qu'on ait atteint 32°. La guérison a été généralement obtenue le quatrième jour; rarement il a fallu attendre le septième. Ces résultats ont été confirmés par Lœwenthal (2); cet auteur donne le premier lavement à 18° ou 16°, le second à 18° ou 20°, le troisième a 22° ; il va ainsi jusqu'à 30°. L'influence du traitement se ferait sentir dès le premier jour.

Ictère des noa¥eaa-né». — Dans les premiers jours, voire dans les premières heures qui suivent la naissance, la peau prend parfois la teinte ictérique. Cet ictère peut dériver de plusieurs causes, mais il convient, avant d'aller plus loin, de séparer Y ictère vrai par résorption bilieuse, du pseudo-ictère, lequel n'est qu'une des phases de la décolora-

(1) In Berlin klin. Wochensch,^ 1877, p. i59.

(2) JbUL, 1" mars 1886.

lion de la teinte ecchymotique produite, aux premiers jours de la vie, par la congestion des téguments.

L'ictère vrai se présente, comme dans la seconde enfance, à la suite d'obstacles créés à l'excrétion biliaire, par Vhyperémie des capillaires sanguins, mais aussi sous Tempîre de causes spéciales aux noaveau-nès : nous avons nommé Yinfection puerpérale et les vices de conformation des roiw biliaires. Plus souvent, il est engendré par des lésions organiques du foie.

Hyperémie du foie. — Cette variété d'ictère sç rencontre fréquemment, et à différents degrés, dans les maternités et dans les asiles d'enfants trouvés, là où se trouvent réunis, en grand nombre, des enfants débiles et nés avant terme. Kehrer à Vienne, et M. Porak à Paris, l'ont observée sur une grande échelle, le premier 474 fois sur 690 nouveau-nés; le second 198 sur 348.

Etiologie. — Les causes principales qui président, chez le nouveau-né, à la génération de la congestion hépatique, sont : rencombrement, la débilité congénitale, la naissance avant terme, Taccouchement laborieux cl l'asphyxie qui en résulte.

Ces points acquis, nous devons constater que la pathogénie de celte foime d'ictère a été l'objet d'interprétations très différentes. P. Frank invoquait la rétention du méconium, assertion contredite par les faits. Billard en voyait l'explication dans une altération du sang. Cette théorie de l'ictère hémaphéique, reprise depuis par Hoffmeier, perd du terrain à mesure que l'on sait mieux que l'ictère se produit presque toujours, sinon toujours, par résorption bilieuse.

Virchow a constaté, dans un cas, le catarrhe des voies biliaires avec formation d'un bouchon muqueux, lésion qui n'a pas été retrouvée par d'autres observateurs qui l'ont recherchée.

Nous passerons rapidement sur la théorie de Frerichs, qui attribue l'ictère à la brusque diminution qu'opérerait, dans la tension des capillaires du foie, le brusque arrêt de la circulation ombilicale. En admettant, en effet, un affaissement des capillaires malgré les anastomoses nombreuses qui relient la veine ombilicale au système porte, nous ne voyons pas comment il déterminerait la venue de l'ictère. Les conduits biliaires n'en seraient que plus facilement perméables, et l'ictère n'aurait aucune raison d'être. Nous préférons, avec Hewitl, trouver la cause dans la stase veineuse souvent très accentuée qui échoit aux enfants naissant dans les conditions indiquées tout à l'heure. Ces enfants, en vertu de leur débilité, de leur naissance prématurée, du travail prolongé de Taccouchement, ont une grande tendance à l'asphyxie par atélectasie du poumon, et sans qu'il soit besoin d'invoquer la contusion de cet organe

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OU sa longue compression. On conçoit que la stase qui s'opère dans le foie, comme dans tout le système veineux, donne naissance à Tictère, comme pareille chose arrive dans un âge plus avancé. Ce qui rend cette explication plausible, c'est que Birch Hirschfeld, s'appuyant sur Texamen cadavérique de près de six cents nouveau-nés, met en fait que rictère s'accompagne souvent d'une stase veineuse, elle-même causée par un œdème ayant pour point de départ les rameaux de la veine porte, dans la capsule de Glisson. Nous ne discuterons pas le mécanisme qui rend compte, à son avis, de ces phénomènes, mécanisme que contestent Hoffmeier et d'autres auteurs ; nous retiendrons seulement la constatation de la stase veineuse.

Symptômes. — L'ictère hyperémique est une maladie sans gravité dont l'appareil symptomatique ne présente rien de saillant. La teinte jaune se constate pendant les premiers jours qui suivent la naissance, rarement dans les premières heures; exceptionnellement, elle existe au moment de la naissance. Elle peut présenter tous les degrés d'intensité, mais elle est généralement faible, quelquefois bornée aux conjonctives. Dans certains cas, elle manifeste peu de tendance à s'accuser davantage; ordinairement, et suivant en cela la marche des ictères suite de congestion ou de catarrhe, elle augmente pendant quelques jours, puis s'efface progressivement en tm temps qui varie de huit ou dix jours à deux ou trois semaines. On a noté des rechutes au bout de plusieurs jours, chec quelques malades. L'urine contient rarement une quantité de pigment biliaire assez appréciable pour répondre aux réactifs: sur 498 cas dlctère, M. Porak n'a obtenu la coloration verte que 3 fois seulement. Mais on y trouve une proportion considérable d'urée, des concrétions uriques et de l'albumine. Les selles conservent le plus souvent leur couleur normale.

Bien que la santé générale paraisse peu souffrir, on constate que la perte de poids généralement subie par les enfants pendant les premiers jours de la vie est plus considérable chez les ictériques, et que l'augmentation se fait plus tardivement.

IwFECTioN PUERPÉRALE. — Cette Variété d'ictère mérite d'être placée immédiatement après l'ictère par hyperémie; c'est, en effet, une hyperémie du foie qui la cause , mais ici la stase sanguine est l'effet de la septicémie puerpérale, et s'empare du foie comme des autres viscères. Nous n'avons pas à insister sur la gravité ni sur la terminaison toujours mortelle de cet état, sur les suppurations multiples qui se produisent en môme temps dans la plèvre, le péritoine, l'arachnoïde, le péricarde; sur les hémorrhagies gastro-intestinales, ombilicales, arachnoïdiennes, sous-cutanées qui témoignent de la dyscrasie profonde

inévitable en la circonstance; sur la phlébite de la veine ombilicale; sur rérysipèle et la gangrène de Tombilic; sur l'élévation considérable de la température ; sur la dégénérescence graisseuse aiguë du foie, du cœur et des reins, et autres phénomènes souvent constatés en Tespèce. Nous nous bornerons à faire observer que cette maladie sévit sortoat dans les maternités, pendant les épidémies de fièvre puerpérale, et qu'elle est due à l'empoisonnement de Tenfant par les mêmes principes septiques.

YicEs DE CONFORMATION DES VOIES BiLuiRBs. — Lcs aocmalies les plus variées peuvent être présentées par les voies biliaires; celle qui noos intéresse ici c'est leur oblitération. Elle porte sur l'un on l'autre des gros conduits ou' sur leur ensemble : sur le canal cholédoque, sur le coadoil cystique, sur la vésicule qui est à l'état rudimentaire. Ces yariétës se groupent de différentes façons. Elles s'accompagnent parfois de lésions du foie : cirrhose, périhépatite. Gela étant, il peut arriver que les exsadats aient englobé l'une ou lautre des grosses branches de la veine porte, et qii*fl se produise un engorgement de tout le système porte, — muqueuse intesr tinale, ganglions mésentériques, rate, — et quelquefois un peu d'asctie.

La conséquence facile à prévoir, c'est la formation rapide d'un ictère qui acquiert bientôt une grande intensité; les urines, très riches en pigment biliaire, impriment aux langes une coloration brun verdâtre; les selles se décolorent. Selon l'importance de l'obstacle au cours de la bile, les symptômes généraux s'accusent avec une énergie variable. Les enfants peuvent succomber très rapidement. Autrement, des vomissements apparaissent ainsi qu'un ballonnement du ventre qui rend difficile la palpation du foie; les garde-robes deviennent fétides; le pools, d'abord peu influencé, s'accélère et s'affaiblit; des hémorrhagies intestinales surgissent, des convulsions surviennent, ou bien le coma, dans lequel succombe le malade au bout de peu de jours. Quand la mort tarde davantage, — on l'a vue attendre jusqu'à deux et trois mois, — il peol se faire de l'ascite, mais le phénomène dominant est toujours la cachexie.

Le tableau varie plus ou moins, suivant que l'obstacle à lexcrétioD biliaire est plus ou moins grand. C'est dans l'oblitération portant exclusivement sur le canal cystique qu'il se réduit à son minimum. Chez un malade observé par Kôstlis, l'ictère n'apparut qu'au bout de six mois. La mort est causée au bout d'un laps de temps irrégulier, par la cachexie ou par une maladie intercurrente, sans que les selles aient été décolorées, sans que le ventre se soit distendu.

Lésions organiques du foie. — Les faits de ce genre sont beaucoup plus rares, et leur rareté même empêche d'en donner une description didactique.

Nous devons donc nous borner à citer, faute de mieux, les observations publiées par les auteurs. Nous en produirons deux, Tune relative à une affection débutant le troisième jour de la naissance, lautre ayant pour objet une lésion congénitale.

La première observation, due à M. Perkowski (1), nous montre un garçon venu au monde dans de bonnes conditions de santé, de parents bien portants, qui fut pris, au troisième jour de sa vie, d'un ictère qui augmenta graduellement, s'accompagnant de ralentissement du pouls, d'hémorrhagies très opiniâtres par Tombilic et à travers la peau. Le foie, très volumineux, dépassait de trois travers de doigt le rebord des côtes ;rurine conlenait du pigment en grande quantité, mais les selles restaient franchement bilieuses. L'enfant finit par succomber dans le coUapsus, — sans qu'il y eût ni vomissements, ni convulsions, ni état typhoïde, — à Tâge de vingt et un jours, dix-neuf jours après le début de Tictère, treize jours après la première hémorrhagie, et quarante heures après Tarrét spontané de toute perte sanguine.

L'absence d'autopsie empêche de donner à ce fait sa caractéristique anatomique précise. Cependant les symptômes formidables qui se sont succédé, le volume considérable du foie, ne permettent pas de croire qu'il se soit agi d'une simple hyperémie. Faut-il nous contenter de la dénomination vague d'ictère malin? Le développement du foie ne permet pas de se rattacher à V atrophie jaune aiguë. Il faut donc voir dans ce fait une hépatite de nature indéterminée, et dont l'origine reste mystérieuse, l'enfant étant né à la campagne, en l'absence toute épidémie puerpérale, et la syphiUs ne paraissant pas probable.

La seconde observation appartient à M. d'Espine (3) ; elle concerne un garçon né ictérique, qui succomba le vingt-troisième jour, à une attaque de convulsions, après qu'on eut constaté un affaiblissement graduel, des hémorrhagies par l'ombiUc, par l'intestin et sous la peau, la présence du pigment biliaire en abondance dans l'urine, la coloration normale des selles, l'hypertrophie du foie et de la rate, l'abaissement de la température rectale. L'autopsie fit reconnaître tous les caractères de la cirrhose hypertrophique avec inflammation des conduits biliaires.

Dans ce fait, qui par plusieurs façons se rapproche du précédent, l'origine syphilitique ne fut pas démontrée non plus.

(1) In Gazette des hôpitaux, 1874, p. 850.

(2) In Bull, de la Soc. méd. de la Suisse Romande, i919,el d^EspiNE et Picot, 3e édit., n. 758.