CHAPITRE VI

«ANGRÈ2VE DE LA VVLVE

ÉTIOLOGIE

Tous les âges de l'enfance sont sujets à la gangrène des parties génitales. D'après Richter (1), cette maladie serait particulièrement fréquente entre la deuxième et la troisième année, et aussi entre la sixième et h dixième.

Les. enfants délicats, blonds, lymphatiques, y paraissent prédisposés à un plus haut degré que les autres.

La gangrène vulvaire est toujours une affection secondaire. Elle survient dans les mêmes conditions que la gangrène de la bouche, arec laquelle on la voit coïncider souvent.

Elle succède à des vulvites qui naissent sous l'influence de maladies générales aiguës ou chroniques, et qui prennent le caractère gangréneai lorsque ces maladies entraînent une détérioration profonde de Téconomie.

Les maladies chroniques sont surtout Yentérite et la tuberculose.

Les maladies aiguës sont : Vérysipèle, la diphthérie, la fièvre typhoïde, la scarlatine, la variole, et surtout la rougeole. Dans cette dernière maladie, la gangrène est assez souvent la conséquence d'une vuhite aphtheuse, maladie qui joue, d'après Parrot, un rôle étiologique comidérable dans la génération de la gangrène chez les enfants de deux à quatre ans.

Elle peut être d'origine embolique, au moins Gee Ta vue coïncider, chez une petite fllle de cinq ans, avec des embolies cérébrales et rénales.

SYMPTÔMES

La gangrène de la vulve se manifeste chez des enfants qui, à la suite d'une maladie grave, sont tombés dans un état d'affaiblissement profond.

(1) Sur la gangrène des enfants et ses espèces, le cancer aqueux^ la gangrène det parties génitales externes chez les jeunes filles^ et les taches gangreneuses de la peau des nouveau-nés. In l* Expérience, 1838, t. II.

L'intensité des autres symptômes peut masquer le début de la gangrène. Mais celle-ci peut, après la sédation des premiers accidents, être annoncée par de la céphalalgie, de rabattement, des nausées, de l'anorexie, et par un mouvement fébrile. Il se produit ensuite aux parties génitales une douleur cuisante, ou un prurit très vif qui porte les malades à se gratter incessamment, et que suit bientôt Tapparition, à la face interne des grandes lèvres et aux petites lèvres, d*une tache à contour bien pet et de couleur rouge pâle. En même temps se forme un engorgement très dur qui gagne de proche en proche jusqu'au pubis. L'émission de l'urine devient douloureuse. Au bout de deux à trois jours, les parois internes des grandes lèvres et les tissus environnants prennent une teinte gris cendré répartie en taches, circonscrites ellesmêmes par une zone rouge pâle. Par la suite, ces taches deviennent noirâtres, et la gangrène s'étend, d'un côté au périnée et à l'anus, de l'autre jusqu'à la commissure de la vulve.

Les désordres sont, quelquefois, poussés très loin. Chez une petite fille de trois ans et demi, nous avons observé ce qui suit. Les parties génitales externes avaient été détruites en entier par la gangrène, qui s'étendait, en haut jusqu'à trois centimètres du pubis, en dehors jusqu'aux vaisseaux fémoraux, en bas jusqu'au tiers supérieur de la cuisse droite et au quart de la cuisse gauche, en arrière jusqu'à la lèvre postérieure de l'anus. Toutes les parties mortifiées étaient noires ou brunes, et sèches en plus; les muscles étaient en partie disséqués, mis à nu, — mais non gangrenés, — de la partie interne de la cuisse, jusqu'à la branche du pubis encore cartilagineuse. Tout l'extérieur de la vulve était détruit, mais le vagin épargné. L'anus, dans tout son pourtour, était sphacélé, et les deux excavations ischio-rectales contenaient des débris putrilagineux. Les vaisseaux fémoraux, saphènes et honteux externes étaient sains.

Dans les observations recueillies par Isnard (1), la gangrène était humide et plus profonde. Les parties environnantes étaient gorgées de liquides; le sphacèle avait envahi les muscles et s'était étendu à l'intérieur du vagin et de l'urèthre.

Dans certains cas, l'eschare se dessèche, se durcit, se momifie, et se laisse arracher par lambeaux. Dans d'autres, elle reste molle, et les parties circonvoisines, tuméfiées, infiltrées, sécrètent une sanie putrilagineuse et fétide.

L'excrétion de l'urine devient de plus en plus difficile, ou même se sup-

(1) Sur une affection gangreneuse particulière aux enfants. Thèse de Paris, 1818.

prime totalement. Le pouls se fait petit et fréquent; les traits se tireot; une diarrhée coUiquative se manifeste, et les enfants saccomb^t daas le marasme, en conservant Tintégrité des fonctions intellectaelles ; qndquefois ils meurent subitement.

Lorsque l'issue de la maladie doit être favorable, Feschare se limite, puis s'élimine à l'aide d'une suppuration de bonne nature, en laissant derrière elle une perte de substance portant sur les grandes et petitei lèvres ainsi que sur l'orifice du vagin, et paraissant d'aatant plus coiuidérable que les tissus avoisinsuits sont plus tuméfiés. Cependant, à mesure que les parties mortifiées se détachent, la tuméfaction diminae, l'aspect infundibuliforme de la plaie s'efface en même temps que ceOe-d se rétrécit, bourgeonne activement et se cicatrise avec une rapidité remarquable. Il est rare que l'atrésie ou le rétrécissement da vagin se voient en perspective. Underwood dit avoir observé chez des filles plos âgées un écoulement vaginal qui persiste longtemps.

PRONOSTIC

La gangrène de la vulve est une affection dangereuse, voire morteBe. Les circonstances qui régentent particulièrement le pronostic sont : 1° l'âge, — plus l'enfant est jeune, moins elle peut résister au progrès de la destruction ; S"" l'état d'affaiblissement où se trouve la malade ae début de la gangrène; S*" l'apparition simultanée ou successive de la gangrène sur plusieurs parties du corps, preuve d'une influence pathogène générale; 4** la période de la maladie et le traitement qu'on lui oppose: celui-ci est, à tout prendre, d'autant moins destiné à réussir que l'époqae du début est plus éloignée.

DIAGNOSTIC

C'est à peu près uniquement avec la diphthérie vulvaire que peut être confondue la gangrène. Le diagnostic ne peut être difficile que dans certains cas où la diphthérie se complique de gangrène. Mais, en général, l'eschare est toujours d'une couleur plus foncée que la fausse membrane; le plus souvent, elle est grise ou brune; elle exhale une odeur franchement gangreneuse, s'accompagne d'une tuméfaction plus considérable des parties voisines, et laisse après elle des délabrements plus étendus. De plus, la diphthérie vulvaire coïncide presque toiyours avec d'autres manifestations de la diphthérie; lors même qu'elle est la première, elle peut être suivie d'angine, ainsi que le prouvent plusieurs

faits bien observés. En cas de doute, Talbuminurie et la paralysie consécutive pourront décider en faveur de la diphthérie.

TRAITEMENT

Dès Tapparition de la gangrène, on doit Tattaquer par des cautérisations pratiquées à Taide des acides minéraux, — acide sulfurique, acide chlorhydrique, — et du cautère actuel. On se propose, ce faisant, de transformer la gangrène en une brûlure simple dont la cicatrisation se fait facilement. Outre cet avantage, le cautère actuel possède celui de limiter les progrès du mal quand, au début de la maladie, on le promène, chauffé à blanc, autour de Teschare, de façon à cerner d'un sillon profond les parties sphacélées.

Pendant le travail d'élimination, on pansera les surfaces malades avec une solution de chloral ou d'acide borique, ou avec la poudre d'iodoforme.

L'influence considérable des causes générales dans la production de la gangrène vulvaire fait que le traitement général doit occuper une place non moins importante. Nous avons déjà traité ce point en détail (Voy. Gangrène DE LA bouche). Nous uous bomerous à rappeler que l'organisme doit être relevé par une alimentation réparatrice, par les vins généreux, par les toniques, spécialement, par le quinquina, qui, sans avoir sur la gangrène l'action spécifique à lui attribuée par les anciens auteurs, n'en possède pas moins une efficacité notoire dans la circonstance. On l'administrera sous forme de vin, de sirop, ou d'extrait réparti en pilules ou suspendu dans un julep gommeux.