CHAPITRE V

I^IJLVO-VAGINITE — LEVC#RRHEE

Nous décrirons, dans ce chapitre, une affection très répandue, connue sous les noms de vulvite catarrhale^ de catarrhe vulvairey de leucorrhée, puis une autre plus récemment étudiée, nous voulons dire, la vulvite aphtheuse,

HISTORIQUE

Schoenfeld, cité par Barrier (1), puis Behrend (2) ont publié deux mémoires sur ce sujet. Behrend, qui a placé la maladie sous la rubrique ; vulvO'Vaginitey en décrit cinq espèces qu'il distingue par les appellations suivantes : phlegmonosa^ catarrhalis, eruptiva, diphtheritica, syphilitica. La première espèce est Tinflammation franche des grandes lèvres qui se termine souvent par formation d'abcès; la dernière, comme son nom l'indique, doit être rattachée à la syphilis; les espèces dites catarrhale et éruptive ne sont, au fond, que la même maladie, suivant qu'elle est primitive ou secondaire. Ce sont les seules dont nous nous occuperons ici.

Plusieurs années avant les auteurs que nous venons de citer, en 1821, Rayer (3) avait fait paraître une monographie importante renfermant vingt-neuf observations tirées tant de sa pratique que des ouvrages où il est parlé de cette maladie. Il en reconnaît cinq espèces : 1<* une forme idiopathique, qui est le résultat de causes locales directes; 2** une forme sympathique, consécutive à Tirritation de la muqueuse digestive pendant la première ou la seconde dentition ; 3° une forme constitutionnelle, liée au tempérament lymphathique ou scrofuleux,

(1) Loc. cit.

(2) Ueber die Entzûndung der ausseren Geschlechstheile bel kleinen Màdchen. ^n Journ. fur Kinderkrank., t. X, p. 25.

(3) Sur les inflammations non virulentes de la muqueute des organes de la génération chez les enfants, 1821.

d'allure chronique, et paraissant avoir pour siège l'utérus et le vagin, aussi bien que la vulve; 4'' une forme métastatique, survenant après la disparition subite d'une autre inflammation; Rayer n'en cite qu'on seul exemple emprunté à Tanka; 8<> une forme virulente, reconnaissant pour cause une infection syphilitique héréditaire ou acquise. Ce mémoire est intéressant par les nombreuses observations qn'il contient, par les réflexions judicieuses qui les accompagnent, et par les efforts de l'auteur pour caractériser les espèces, d'après la nature de l'inflammation.

Déjà, en 1810, Bertin (1) avait distingué les écoulements vénériens des nouveau-nés d'avec ceux qui sont purement muqueux.

Depuiç cette époque, tous les auteurs ont constaté la fréquence de la vulvo-vaginite chez les petites filles. Nous citerons la thèse de M. Faille (2) et le mémoire de R. Pott (3).

La vulvite aphtheuse a été particulièrement étudiée par Parrot (4), qui a reconnu les relations de l'éruption dite aphtheuse avec la gangrène de l'organe. On doit aussi à M. Sarrazin (S) un bon travail sur la question.

ÉTIOLOGIE

La vulvo-vaginite catarrhale peut atteindre les filles de tout âge ; mais elle nous a paru beaucoup plus commune chez celles qui ont dépassé cinq ans. Rayer établit que l'époque de la plus grande fréquence est celle de la seconde dentition, — entre six et dix ans. D'après Capuron, Siebold, Rayer, Boivise, Dugès, Barrier, le travail de la dentition exerce une influence assez active; cette remarque est fondée si elle s'applique à la seconde dentition. R. Pott considère la vulvo-vaginite comme plus commune dans les cinq premières années de la vie. La vulvite aphtheuse atteint de préférence, suivant Parrot, les petites filles de deux à cinq ans.

Les jeunes filles lymphatiques, scrofuleuses, grasses, sont prédisposées au catarrhe vulvo-vaginal.

Cette affection peut être primitive ou secondaire.

Dans la forme primitive, les conditions hygiéniques défavorables ont

(1) Traité de la maladie vénérienne chez les enfants nouveau-nés.

(2) De la vulvo-vaginite de Venfance. Thèse de Paris, 1880.

(3) Die specifische Vulvo-vaginitis im Kindesalter mit ihre Behandltmg. In lahrb. fur Kinderheiik., XIX, p. 71, 1882.

(4) La vulvite aphtheuse et la gangrène de la vulve chez les enfants. In Revue de m(!decine, 1881, p. 177.

(5) La vulvite aphtheuse de Venfance et son traitement par Viodo forme. Thèse de Paris, 1883.

VULVO-VAGINITE 727

une grande importance ; Thabitation d'un lieu humide, et surtout Tinobsenance des soins de propreté, raccumulation des matières sébacées, etc., ont un pouvoir pathogène considérable. Aussi la leucorrhée est -elle beaucoup plus fréquente dans les classes pauvres. Néanmoins elle se rencontre aussi dans les classes aisées, voire môme chez des enfants parfaitement soignés. Alors la prédisposition lymphatique réclame une large part ; elle est aggravée, comme dans les cas dont nous parlions plus haut, par certaines causes occasionnelles, parfaitement suffisantes d'ailleurs quand elles agissent seules. Ce sont : la masturbation , la présence (ToocyureSy le viol ou la tentative de viol. Quelquefois Vimpression du froid est la seule cause palpable. C'est, à ce compte-là, un catarrhe aigu, un rhume, que contractent les enfants comme ils feraient d'une otite ou d'un coryza.

La forme secondaire prend naissance pendant la convalescence des fièvres éruptives et de la fièvre typhoïde; elle est provoquée par la dipàthérie^ qui produit à la surface de la vulve, et quelquefois dans le vagin, des dépôts pseudo-membraneux. Elle est souvent aussi engendrée et entretenue par V herpès de la vulve, qui peut alors exister, en même temps, sur d'autres points du corps, par Veczéma, par Yimpétigo ou par les aphtes vulvaires. Ces derniers sont en rapport intime avec la rougeole; Parrot a constaté cette coïncidence dans 39 cas sur 86.

SYMPTÔMES

La vulvO'Vaginite catarrhale est caractérisée par l'écoulement d'une matière jaune ou verdâtre, épaisse, fétide, purulente, subsécutive à rinflammation des follicules qui garnissent les organes génitaux externes. Les lèvres grandes ou petites sont ordinairement tuméfiées, et d'un rouge plus ou moins vif; quelquefois la membrane muqueuse est partiellement excoriée. Ces exulcérations ont été, dans quelques cas, prises pour des chancres ou pour le résultat d'une violence extérieure.

Souvent la maladie se reconnaît uniquement aux taches jaunes ou verdâtres, semblables à celles de la blennorrhagie, qui souillent le linge des enfants. Les matières, épaisses et fétides, qui les forment, se concrètent, lorsqu'on les laisse stagner, en croûtes épaisses qui adhèrent aux parties génitales. Â cela se joignent, dans quelques cas, de la chaleur, de la cuisson, des démangeaisons, puis une certaine gène dans l'émission de l'urine et dans la démarche; nous avons relevé plusieurs cas où ces phénomènes accessoires manquaient presque entièrement, et où il n'eût jamais été question de vulvo-vaginite sans l'examen des

linges. Celte circonstance se produit surtout lorsque la mal.adic en question suit une marche chronique, et principalement dans la forme que Rayer appelait constitutionnelle.

Lorsqu'il y a production d'herpès, on voit se former, sur les grandes et petites lèvres, des élevures vésiculeuses qui sont le [point de départ d'érosions ou d'exulcérations, sans formation préalable de croûtes, te exulcérations sont reconnaissables à leur forme arrondie, à leurs bords taillés à pic, à leur fond jaune et adhérent. Confluentes, les vésicules herpétiques peuvent former de larges ulcérations qui rappellent d'une façon quelquefois frappante le chancre syphilitique. Cependant, elles conservent toujours un pourtour arrondi, à bords festonnés, dû à la jtitaposition des petites ulcérations circulaires.

Les symptômes généraux sont plus rares encore; pour notre paît nous ne les avons observés que dans les formes aiguës dépendant dm brusque refroidissement, auquel cas la fièvre et le dérangement des voies digestives sont l'accompagnement possible de l'inflammation locale. Dans les formes chroniques, auxquelles revient spécialement l'appellation de leucorrhée, on peut observer de la dyspepsie, de l'anémie, de l'amaigrissement, de la faiblesse, de la gastralgie, et tout cet appareil de symptômes qui se manifeste chez les femmes atteintes de flueurs Manches. Sous le rapport de la marche, la leucorrhée offre une assez grande analogie avec l'otorrhée.

En général, la vulvo-vaginite est aiguë et dure de quinze jours à trois semaines. Quand elle est chronique, on la voit durer deux et trois mois, voire plus.

Comme l'otorrhée et les affections catarrhales quelles qu'elles soient, elle est très sujette à récidive,

La vulvite aphtheuse est caractérisée par l'apparition à la vulve, puis au périnée, au pourtour de l'anus et aux aines, de vésicules arrondies, blanchâtres, un peu saillantes, laissant bientôt des ulcérations analogues à celles des aphtes buccaux.

Ces vésicules sont peu nombreuses, leur nombre ne dépasse pas généralement celui de six ou quinze; quelquefois cependant, elles sont confluentes. Les ulcérations qui leur succèdent sont arrondies, à fond d'an jaune grisâtre, de la grandeur des aphtes de la bouche, et reposent sur un tissu rouge, un peu tuméfié. Lorsqu'elles sont confluentes, elles peuvent prendre une assez vaste étendue^ surtout si elles sont abandonnées à elles-mêmes. Parrot a montré qu'elles deviennent alors facilement gangreneuses et qu'elles constituent l'une des causes les plus agissantes de la gangrène de la vulve, surtout après la rougeole. Soumises à un trai-

VULVO-VAGINITE 729

tement convenable, elles se cicatrisent promptement, celles surtout qui s'installent sur la muqueuse vulvaire. Celles qui occupent la peau environnante prennent fin, comme toujours, un peu plus tardivement.

« DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la leucorrhée n'offre aucune difficulté ; il suffit de constater Técoulement pour spécifier la maladie; mais il est souvent plus difficile d'en déterminer la cause .

Nous renvoyons aux traités de médecine légale pour tous les détails relatifs à la question du viol. Nous nous bornerons à faire observer, avec Barrier, que les circonstances dont il est le plus important de tenir comple pour le diagnostic, sont : le tempérament de l'enfant, sa santé antérieure, sa prédisposition aux affections catarrhales, sa propension aux récidives, les habitudes d'onanisme, et par-dessus tout l'état des parties génitales externes. Cet examen ne lève cependant pas tous les doutes, les excoriations et même les ulcérations folliculaires n'étant pas rares sous l'influence d'une inflammation simple, herpétique ou vermineuse. Mais s'il y a production d'ecchymoses, déchirure des parties génitales externes, dilatation anormale de la vulve, rupture de l'hymen, et, qui plus est, des signes évidents de maladie vénérienne, le viol devient évident.

Ce n'est pas seulement dans les cas de viol ou de soupçon de viol, qu'il importe d'examiner avec un soin minutieux les parties génitales externes, mais aussi lorsqu'il s'agit de déterminer la nature de la cause locale qui entretient l'inflammation : diphthérie, impétigo, herpès, eczéma, prurigo, masturbation, oxyures, etc.

La diphthérie est facile à reconnaître ; les caractères des fausses membranes et la coïncidence d'autres manifestations de la diphthérie ne sauraient laisser le diagnostic en l'incertitude.

Lorsqu'il s'agit d'un herpès^ l'embarras peut être, quelquefois, très grand. Certains ulcères provenant d'une agglomération de vésicules herpétiques prennent une ressemblance très grande avec le chancre syphilitique, M. Fournier (1) insiste sur la difficulté où se heurte, en tel cas, le diagnostic. L'absence d'induration et de retentissement ganglionnaire en cas d'herpès, le contour festonné, le prurit, la multiplicité des érosions, la limitation rapide de l'ulcère herpétique, et sa guérison par les seuls soins de propreté, donnent dans la plupart des cas des signes différentiels très précis. Mais il est telle circonstance où le doute persiste encore:

(1) In Gazette des hôpitaux^ 1878

ce n'est alors, d'après ce savant médecin, que la marche oltMeore de la maladie qui permet de juger en dernier ressort.

PRONOSTIC

La vulvite catarrhale nous a toujours semblé une maladie bénigne; ses principaux inconvénients dépendent de son siège et de» causes qui Featretiennent; mais elle n'offre par elle-même aucune gravité; v

Schœnfeld, d'après Barrier, « a vu la maladie s^exaltef au degré de phlogose grave, envahir tout l'appareil génital externe» gagn^ £ai profondeur, amener des symptômes généraux et la mort ». Nous doutons fort que ce médecin ait eu affaire à la maladie que nous venons de décrire. Peut-être S;'agissait-il de cette variété mentionnée par Behrend sous le nom de vulvo-vaginitis diphtheritica, aphthosa, et qui n'est autre que la diphthérie des parties génitales externes, ou que la vulvite aphtheuse, laquelle ne laisse pas de présenter de graves inconvénients lorsqu'elle est livrée à elle-même, en raison de sa tendance à engendrer la gan^ grëne des parties génitales.

La vulvo-vaginite offre encore des dangers d'un autre ordre. Quand elle n'est pas provoquée par l'onanisme, le prurit qu'elle détermine invite les enfants à se gratter au niveau des endroits enflammés ; Thabitude de ces attouchements fait naître souvent celle de la masturbation. C'est là qu'il faut chercher souvent l'origine des mauvaises habitudes que Ton constate parfois chez les petites filles.

TRAITEMENT

Pendant la période aiguë, la vulvo-vaginite catarrhale doit être traitée par les émollients : lotions avec la décoction de racine de guimauve, avec la solution d'acide borique, bains de siège, bains entiers.

S'il s'agit d'une manifestation de la diphthérie, on emploiera les substances modificatrices des fausses membranes (Voy. Dn>HTHÉRiE, t. III).

Si la maladie est arrivée à l'état chronique, c'est-à-dire à celui de leucorrhée, les indications à remplir sont les suivantes.

En premier Ueu, il convient de soustraire l'enfant aux causes qui ont produit la maladie ou qui la perpétuent.

Le lymphatisme étant une des principales causes prédisposantes, il faut le combattre en soumettant l'enfant à une hygiène mieux entendue,

— nourriture réparatrice, habitation saine, soins minutieux de propreté,

— en la mettant à l'usage de l'huile de foie de morue, de la glycérine.

VULVO-VAGINITE 731

du sirop d'iodure de fer, du quinquina, des préparations de noyer, des bains sulfureux ou salés, de l'hydrothérapie, des bains de mer. L'un de nous, M. Sanné, a employé avec succès la décoction d'année en tisane.

Si Técoulement e^t provoqué ou entretenu par une maladie de la peau, par des oxyures, par l'onanisme, on devra s'attaquer, avant toute chose, à ces causes.

En second lieu, il importe de recourir avec persévérance au traitement local. Les lotions avec la décoction de feuilles de noyer ou avec une solution d*alun, de tannin, de sulfate de zinc, d'acide borique, devront être employées plusieurs fois par jour afin de prévenir la tuméfaction et l'excoriation de la muqueuse. Si ces précautions arrivaient trop tard ou ne suffisaient pas, il serait utile de passer, de temps à autre, sur les surfaces malades, un pinceau chargé d'une solution A'azotate d'argent. Afin d'éviter que le sel lunaire ne fuse ensuite, au delà du point d'application, on aura soin de faire suivre immédiatement la cautérisation, d'un badigeon avec la solution de chlorure de sodium. R. Pott introduit dans le vagin de petits crayons ùHodoforme qu'il laisse fondre derrière l'hymen. Il est arrivé ainsi à de rapides guérisons.

Dans la vulvite aphtheuse, Parrot a conseillé l'application d'une couche i'iodo forme pulvérulent que l'on maintient en place avec un tampon de charpie et un bandage approprié.