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On trouve dans ce travail deux observations de perforation de l'artère pulmonaire par les ganglions tuberculeux.
Laënnec a étudié avec assez de détail la tuberculisation des ganglions bronchiques.
« La matière tuberculeuse, dit le célèbre auteur de l'auscultation (t. I, p. 328), se trouve fréquemment seule dans les glandes bronchiques et quelquefois dans des cas où il n'y a ni tubercules dans les poumons ni signes d'une affection grave de ces organes ; c'est surtout chez les enfants scrofuleux que ce cas se rencontre. La matière tuberculeuse est presque toujours déposée par infiltration dans le tissu des glandes bronchiques; très rarement elle forme des masses isolées dans ce tissu. Les glandes bronchiques ainsi infiltrées peuvent acquérir le volume d'un œuf de pigeon ou de poule. Lorsque plusieurs glandes voisines sont affectées simultanément, elles se réunissent et se conglutinent souvent en une seule masse.
» La matière tuberculeuse, dans les glandes bronchiques, se ramollit de deux manières, tantôt en se séparant en deux parties, dont l'une ressemble à du caséum et l'autre à un petit-lait visqueux, ce qui n'a lieu que chez les scrofuleux, tantôt sous forme d'un pus épais et grumeleux.
» Cette matière ainsi ramollie est enlevée par l'absorption, ou se fait jour dans les bronches. Dans ce dernier cas la glande resté quelquefois excavée ; et la surface de cette excavation se tapisse d'une membrane accidentelle analogue aux membranes muqueuses, qui se joint par continuité de substance avec celle des bronches, au moyen de l'ouverture de communication qui reste fistuleuse. M. Guersant, médecin de l'hôpital des Enfants, a rencontré assez souvent ce cas, qui est beaucoup plus rare chez l'adulte ; il a môme vu des fistules semblables, communiquer avec l'œsophage.
» Il n'est nullement douteux que l'excavation des glandes bronchiques en communication avec les bronches ne doive donner la pectoriloquie ; mais, à raison du lieu où se passerait ce phénomène, il serait difficile de ne le pas confondre avec la bronchophonie, qui est extrêmement forte, surtout chez les enfants, à la racinedu poumon. Si cependant elle était jointe à un râle caverneux bien circonscrit, le diagnostic serait à peu près certain. » Il est évident que Laënnec avait puisé ses connaissances sur la phthisie bronchique dans la thèse de M. Leblond.
H. Andral, dans deux passages différents de sa Clinique médicale (t. I, p. 142, et t. II, p. 20&), en décrivant les maladies des ganglions bronchiques, a reproduit quelques-uns des faits mentionnés dans la thèse de H. Leblond, à laquelle il renvoie le lecteur pour plus de détails. Nous ne devons pas omettre d'indiquer ici que H. Andral, après avoir parfaitement décrit la marche des ulcérations bronchiques en contact avec les ganglions tuberculeux, affirme n'avoir pas observé de lésion analogue chez l'adulte.
TUBBRCUL1SAT10N DBS GANGLIONS BRONCHIQUES. 605
Le docteur H. Ley a publié, enl834, dans \e London médical Gazette, différente articles sur l'inspiration rauque des enfants, et sur ses rapports avec un état morbide des ganglions thoraciques et cervicaux (1). Dans ce mémoire l'auteur admet que la pression exercée par les ganglions bronchiques sur les nerfs pneumo-gastriques et récurrents produit une espèce d'enrouement et une toux particulière qui offre quelque analogie avec celle de la coqueluche. Ce médecin cite deux observations qui, à certains égards, se rapprochent de celles qui nous appartiennent. Malheureusement les altérations analomiques ne sont pas décrites avec assez de détails. Il est évident, toutefois, qu'il s'agit de la tuberculisation des ganglions bronchiques.
Lé docteur Clarke a consacré quelques pages à la phthisie bronchique (2), qu'il décrit sous le nom de infantile consumption. Ce médecin a reproduit les recherches d'anatomie pathologique publiées en France. Il rappelle aussi que le docteur Carswell a signalé la compression des bronches par les ganglions hypertrophiés, et l'obscurité du bruit respiratoire qui en est le résultat. Il pense que l'on peut quelquefois diagnostiquer la maladie lorsque l'on observe chez un enfant de la fièvre hectique, de la toux, de l'amaigrissement, et qu'un examen attentif ne révèle aucune altération des poumons ou des ganglions mésenlériques. H. Clarke, considérant que la maladie siège dans un organe beaucoup moins essentiel à la vie que le poumon, en conclut que la maladie est de moins longue durée et moins grave que la phthisie pulmonaire. Il admet enfin les mêmes modes de terminaison que ceux indiqués par M. Leblond.
Quant au traitementt il recommande les préparations iodées.
Nous avons publié nous-mêmes, dans les Archives générales de médecine (3), un premier Mémoire sur l'anatomie pathologique de la phthisie bronchique. Nous indiquâmes, dans une note, que ce Mémoire faisait partie d'un travail beaucoup moins considérable sur l'affection tuberculeuse des enfants, et que nous nous bornions, dans un premier article, à donner des détails d'anatomie pathologique pure, nous réservant d'exposer plus tard la marche, les symptômes de cette forme particulière de la phthisie. Nous citons les expressions dont nous nous sommes servis pour bien établir, non pas la priorité du sujet, puisqu'il avait déjà été traité par H. Leblond, mais au moins la priorité des idées nouvelles que pouvait contenir ce travail, et des conséquences symptomatologiques qui devaient naturellement en découler,
Au mois de décembre 1842, nous avons inséré, dans le même recueil, un second Mémoiresur les symptômes. Dans l'intervalle de ces
(1) Gazette médicale, 1834.
(8) A treatits of pulmonary contumptton and scrofxUous âiseases, 1835, p. 60.
(3) Janvier 1840.
606 PoitRiNB.
deux publications nous avons recueilli de nouveaux fiiits qui nous ont permis d'offrir à nos lecteurs une histoire à peu prés complète de la maladie qui nous occupe.
Nous avons émis sur quelques points des idées entièrement neuves; et si plusieurs faits que nous avons énoncés avaient déjà été signalé* par d'autres auteurs, nous espérons qu'on ne nous refusera pu d'avoir remplacé par des observations positives les assertions souvent contestables de nos devanciers.
Art. XX. — Anatomie pathologique.
Nous étudierons successivement dans cet article et dans trois part' graphes distincts:
. 1* Les formes et les transformations de la matière tuberculeuse;
2° Les altérations an atomiques qui peuvent être la conséquence des rapports des ganglions tuberculeux avec les organes thoraciques;
3° La réunion des tubercules pulmonaires et bronchiques.
§ I. Des différentes formes de la matière tuberculeuse. — Nous avons observé dans les ganglions bronchiques les différentes espèces de tubercules que nous avons décrites, mais elles sont loin d'offrir toutes h môme fréquence. La plus rare est la poussière tuberculeuse, puis kl granulations grises, les granulations jaunes, les tubercules miliaires. L'infiltration tuberculeuse est de toutes ces lésions la plus fréquente, comme Laénnec l'avait déjà constaté. (4).
D'ordinaire, la partie centrale des ganglions est la première envahie, et la tubercuïisation s'étend peu à peu à la circonférence; dans d'autres cas, la matière tuberculeuse est déposée irrégulièrement dans différents points du ganglion. Il peut môme arriver que l'on retrouve des granulations grises au centre de l'organe, taudis que la périphérie est déjà convertie en tubercule. Plus tard, le ganglion tout entier est dégénéré, il augmente de volume, et peut acquérir celui d'une noisette, d'une amande et môme d'un marron. Tous les ganglions, chex le môme sujet, sont loin d'offrir le môme volume. Dans quelques cas, ou trouve seulement cinq ou six ganglions tuberculeux entourant les bronches de l'un ou l'autre poumon ; dans d'autres cas, ils sont beaucoup plus nombreux, rapprochés les uns des autres, ils forment des masses volumineuses nous eu avons vu qui avaient acquis le volume d'un œuf de poule, d'un œuf de cane, et môme d'une grosse pomme.
(1) 249 malades nous ont offert des tubercules dans les ganglions bronchiques; quelques-uns présentaient réunies plusieurs des formes de la matière tuberculeuse.
-Masses tuberculeuses grises
ou jaunes 201
Tubercules ramollis. ... '61
Tubercules crétacés. . . •' 19
Poussière tuberculeuse. . . 3
Granulations grises .... 6
Granulations jaunes. ... 10
Tubercules miliaires. ... 38
TttBËRCdLlSATtON DBS GANGLIONS BRONCHIQUES . 607
Ce sont seulement les ganglions extérieurs au poumon qui peuvent acquérir une dimension aussi considérable-
Les ganglions intérieurs, au contraire, ne dépassent guère la gros* seur d'une noisette mondée ou d'une petite amande; on les suit dans la profondeur de l'organe jusqu'au niveau des troisième, et quelquefois des quatrièmes divisions des bronches. Le plus souvent ils sont accolés aux conduits aérifères dans le sens de leur longueur ; d'autres fois leur réunion forme une sorte de croissant qui entoure une partie de la circonférence de la bronche, la partie convexe du croissant étant tournée du côté du poumon, et la partie concave du côté du canal aérien.
Ces ganglions sont enveloppés d'un kyste à paroi mince auquel adhère intimement une couche de matière tuberculeuse ; lorsqu'on détache cette couche, il n'est pas rare de voir une arborisation vasculaire très déliée à la face interne du kyste. Quand la dégénérescence du ganglion est récente, et que le tubercule n'est pas encore ramolli, la paroi du kyste paraît unique. Plus tart, on peut constater quelquefois deux membranes, l'une externe, l'autre interne.
La matière tuberculeuse, au bout d'un temps variable, subit un ramollissement analogue à celui que Ton observe dans les tubercules des autres organes. Il débute souvent par le centre, d'autres fois par la circonférence. 11 peut arriver que l'on constate une diminution dé consistance à la fois à la périphérie et au centre ; dans ces cas, plusieurs coupes pratiquées dans toute l'épaisseur du ganglion font voir que le ramollissement central se prolonge par places vers la circonférence, comme si le liquide avait fusé dans ces points.
Les abcès des ganglions bronchiques peuvent simuler quelquefois les kystes dus au ramollissement des tubercules; il suffit, pour éviter Terreur, d'examiner avec soin la nature du liquide, qui est homogène, non grumeleux et ne contient pas de débris de matière tuberculeuse ; du reste l'inflammation des ganglions bronchiques terminée par suppuration est fort rare.
Ce produit accidentel une fois ramolli est le plus souvent éliminé par la communication qui s'établit entre le kyste et les organes voisins : nous y reviendrons plus tard. Il peut arriver cependant que Ton trouve un kyste ganglionnaire à demi rempli de matière tuberculeuse, sans que celle-ci ait été rejetée à l'extérieur ; il est probable alors qu'une partie a été résorbée. Il est infiniment plus rare que cette absorption soit complète, et le kyste entièrement vida Nous n'avons constaté ce fait que chez un seul de nos malades âgé de six ans.
. Les ganglions bronchiques droits ont le volume d'une grosse amande ; ils sont convertis en entier en matière tuberculeuse ; deux d'entre eux ont pénétré je poumon : Pun est cru et peu volumineux, l'autre a le volume d'une grosse
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amande; il est ramolli entièrement, et entouré (Tnn kyste à parois minces, qui lui-même est doublé d'une fausse membrane. L'intérieur du kyste est presque entièrement vide, sans qu'en aucun point il communique a?ec les bronches.
Il peut arriver aussi que la matière tuberculeuse passe à l'état crétacé; ce n'est en général qu'une petite partie du ganglion qui subit cette transformation, tandis que le reste de l'organe est entièrement tuberculeux. Nous n'avons jamais vu un ganglion tout entier converti en matière crétacée, et enveloppé d'un kyste.
§ II. Action des ganglions tuberculeux sur les organes contenus dam la cavité thoracique.\ — Les ganglions tuberculeux peuvent agir de deux manières sur les organes qu'ils avoisinent : 1° ils les compriment ; 2° ils s'unissent à eux par une adhésiou intime et les perforent
A. Compression exercée par les ganglions tuberculeux. — Nous rappellerons, pour l'intelligence de la description, que les anatomistes ont distingué deux espèces de ganglions : les uns extérieurs au poumon, les autres intérieurs à cet organe. Les derniers, dit M. Bourgery, sont assez nombreux ; ils sont placés dans les embranchements des vaisseaux sanguins et aérifères. D'abord très petits et de forme circulaire, dans la profondeur, ils augmentent graduellement de volume; ovalaires, aplatis entre les canaux, ils ont de 6 à 8 lignes dans leur grand diamètre, à la racine des poumons sur les gros vaisseaux. On observe aussi souvent, comme M. Cruveilhier l'a fait remarquer, des ganglions dans les scissures inlerlobaires. Parmi les ganglions extérieurs au poumon, M. Becker a distingué avec soin, d'après Mascagni, Cruikshank et Yesale : 1° les trachéaux, situés sur les parties latérales de la trachée jusqu'à sa division ; 2° les bronchiques, situés dans l'intervalle de la bifurcation de la trachée ; 3° les cardiaques, situés à la base du cœur et en rapport avec les gros vaisseaux; ° les oesophagiens, situés dans le médiastin postérieur et au voisinage de l'œsophage.
Lorsque ces organes ont acquis un volume très considérable, leurs rapports se modifient; ainsi, les ganglions cardiaques peuvent occuper tout le médiastin antérieur, et s'étendre de la la base du cœur à la fourchette sternale. Nous les avons môme vus dépasser la ligne médiane, et empiéter sur l'espace occupé par le poumon. Les trachéaux et les bronchiques hypertrophiés forment quelquefois une sorte d'enveloppe complète à ces conduits qu'ils entourent en entier, au lieu d'être seulement en contact avec leurs parties latérales, etc.
Les rapports que nous venons d'indiquer font pressentir que la plupart des organes contenus dans le thorax peuvent être comprimés par les ganglions tuberculeux. La compression se révèle plutôt par des effets physiologiquesque par des lésions anatoraiques graves. Quelques
TUBERCOLISATION DBS GANGLIONS BRONCHIQOBS. 609
UD6 de ces organes sont mous et fuient devant la compression ; d'antres sont solides, mais leur élasticité fait aussi qu'ils échappent assez souvent à son influence. Nous devons étudier tour à tour la compression exercée: V sur les vaisseaux; 2° sur les nerfs; 3° sur les bronches; 4* sur les poumons ; 5° sur l'œsophage.
1° Compression des vaisseaux. — La veine cave supérieure, l'aorte, l'artère et les veines pulmonaires, la veine azygos, peuvent être corn* primées par les ganglions hypertrophiés.
Dans les cas soumis à notre observation» nous n'avons jamais vu les ganglions thoraciques, quelque volumineux qu'ils aient été, produire une oblitération des conduits vasculaires. Mais en examinant attentivement les rapports dans lesquels les vaisseaux se trouvaient avec les ganglions, il a été évident pour nous que pendant la vie la circulation avait dû être gênée dans ces vaisseaux. Cet effet nous a paru incontestable pour la veine cave supérieure, les artères et les veines pulmonaires.
Il existedans la science des exemples de compression et même d'oblitération-des vaisseaux. Ainsi M. Tonnelé a vu a la veine cave supérieure comprimée au-dessous de la bifurcation par une énorme masse tuberculeuse enkystée et entièrement ramollie à son centre. Placée entre la colonne vertébrale d'une part, et la veine de l'autre, elle comprimait fortement ce vaisseau, et lui faisait décrire une espèce de révolution autour d'elle, de manière à rapprocher ses parois et à interrompre le cours du sang (1). »
Constant a publié, dans la Gazette médicale (2), un exemple de compression de l'artère pulmonaire. Chez une jeune fille de douze ans, ce médecin constata que toutes les glandes médiastines étaient transformées en masses caséiformes, l'artère pulmonaire se trouvait comprimée par deux de ces tumeurs, ayant chacune le volume d*un œuf de poule.
La compression des vaisseaux détermine des lésions secondaires que nous avons eu plusieurs fois occasion de constater ; ce sont : 1* des hémorrhagies ; 2° des hydropisies. Ainsi la compression de la veine cave supérieure peut déterminer une exhalation de sang dans la grande cavité de l'arachnoïde (nous en avons parlé ailleurs), et un œdème de la face sur lequel nous reviendrons au sujet des symptômes. La compression des vaisseaux pulmonaires peut occasionner un œdème du poumon et indirectement une hémorrbagie foudroyante.
2° Compression de la trachée et des bronches. — Les exemples de cette lésion sont moins rares que ceux de compression des vaisseaux. Le plus ordinairement on constate une dépression latérale ou antéro*
(!) Journ. hebd., 1829, t. V, p. 345.
(2) Page OT0, 1835.
