ÎUBERCUL1SAT10N DES POUMONS. 65S

Art. X. — Historique

Les monographies et les traités exprofesso sur la phthisie pulmonaire des enfants sont fort rares; et si, dans le chapitre précédent, nous avons pu indiquer les noms de plusieurs auteurs qui ont spécialement étudié la tuberculisation des ganglions bronchiques, nous n'aurons à en citer qu'un petit nombre qui aient décrit les tubercules du poumon.

En parcourant les ouvrages des médecins qui ont publié des recherches sur la phthisie de l'adulte, on trouve bien quelques indications concernant les enfants ; mais ces faits épars n'offrent pas assez d'importance pour qu'il soit nécessaire d'en faire mention ici.

Fleish (1) a donné une histoire détaillée de la phthisie des enfants, qu'il décrit sous le nom de phthisis scrofulosa. 11 est à regretter que ce médecin n'ait pas basé sa description sur des observations recueillies chez des enfants. Nous avons pu nous convaincre, en lisant ce long travail, que l'auteur, loin d'avoir acquis ses connaisances par une élude spéciale, a souvent admis à priori l'identité des symptômes de la phthisie à tousles âges ; de là une foule d'erreurs ; ainsi, lorsqu'il décrit les crachats et qu'il parle de l'expectoration de matières crétacées, il cite pour exemples des hommes avancés eu âge chez lesquels ou a observé ce symptôme, etc. Le traitement occupe une grande place dans cette monographie. L'auteur énumère la plupart des moyens qui ont été mis eu usage par les auteurs ; mais il n'a pas toujours soin de séparer ceux qui sont plus spécialement applicables à l'enfance. Henke (2) et Wendt (3) ne disent que quelques mots de la phthisie dans le chapitre ou à la suite du chapitre qu'ils consacrent aux scrofules.

H. Tonnelé, dans son Mémoire sur les tubercules, a écrit quelques pages sur ceux des poumons (&). Ce médecin pense que les plis ou rides que l'on observe au sommet de ces organes ne sont pas, comme le croyait Laënnec, le résultat de la cicatrisation des cavernes, mais qu'ils sont la conséquence de l'absorption de la matière tuberculeuse. Il en trouve la preuve dans les remarques suivantes : 1° le plissement n'a pas l'apparence de cicatrice ; T on le rencontre chez des tuberculeux dont la santé s'est améliorée ; 3° enfin, il existe au centre de ces plis des tubercules crétacés qui paraissent comme le reste de niasses beaucoup plus volumineuses sur lesquelles l'absorption n'a plus d'action. M. Tonnelé termine ce court article en rapportant deux exemples d'hémoptysie foudroyante par suite de la rupture d'un vais-

(1) Loc CiL, 1. 111, p. 303.

(2) Loc. CiL, t. U, p. 185, Die Darrsuchl der Kinder.

(3) Loc. CiL, p. 412.

(4) Loc. cit., p. 152.

seau. Nons avons rappelé ailleurs l'opinion de ce médecin sur les granulations pulmonaires. Nous dirons ici qu'il admet l'influence de la bronchite et de la pneumonie sur la production des tubercules du poumon; mais ces deux causes ne sont, comme il le dit, que le stimulus ou le coup de fouet qui en presse l'apparition,

M. Papavoine n'a pas traité en particulier de la phthisie pulmonaire ; on ne trouve dans son Mémoire que quelques courtes indications sur la fréquence des cavernes chez les enfants» et sur la bronchite, la pneumonie et la pleurésie comme causes de tubercules.

Le docteur Clarke (1) a dit quelques mots sur les différences qui existent entre la plithisiechez l'adulte et chez l'enfant.

Nous avons, dans l'historique qui termine le chapitre précédent, rapporté les opinions de ce médecin sur la phthisie bronchique. Noos dirons ici qu'il admet la fréquence de la phthisie pulmonaire dam l'enfance. Il indique que la toux offre souvent de l'analogie avec celle de la coqueluche ; que l'hémoptysie est rare, sauf à la fin de la maladie ; que l'expectoration est peu fréquente, la fièvre hectique moins bien dessinée, et les sueurs moins abondantes que chez l'adulte.

Depuis notre première édition, le docteur Green(2) a publié sous le titre de : Recherches statistiques sur le siège des tubeivules chez Fenfant. Remarques sur la phthisie pulmonaire à cet âge de la w>, un Mémoire qui a confirmé de point en point tous les résultats auxquels nous étions arrivés.

M. Green a décrit en particulier la phthisie aiguë, et cette autre variété spéciale aux jeunes enfants, et qui est an atomiquement caractérisée par d'énormes masses d'infiltration jaune. Il fait observer que les symptômes des cavernes manquent souvent chez les enfants Agés de moins de cinq ans, et il n'oublie pas non plus de mentionner la fréquence de la toux quinteuse.

Une analyse plus étendue de ce mémoire serait superflue, car nous n'aurions qu'à répéter tous les détails qui seront contenus dans notre chapitre.

Indépendamment des ouvrages que nous venons de citer, on trouve dans les recueils périodiques de médecine un assez grand nombre d'observations détachées sur la phthisie pulmonaire (3), sur

(i) Loc. cit., p. 60.

(2) London médico-chirurgie. Transact., 1844, extrait des Archives de médecine, 1846, p. 202.

(3) Phthisie granuleuse, Gaz. méd.% 1835. —Phthisie chez an enfant de quatre ans, Lancette, 1831, p. 371.— Phthisie pulmonaire, lésion presque exclusiremeal limitée aux poumons, Lancette, 1834, p. 426.— Phthisie pulmonaire, LancetU, 1837, p. 82.

TUBERCULtSÀTlON DES POUMONS. 657

les maladies qui la simulent (1) ou qui peuvent en être l'origine (2), sur l'hémoptysie (3) chez les phthisiques.

Art. H. — Anatomie pathologique.

Toutes les formes de la matière tuberculeuse peuvent se déposer dans les poumons.

1° Les granulations grises, fréquentes- à tous les ftges, le sont à peu près autant de 1 à 2 ans et demi que de 11 à 15 ; elles le sont moins de 6 à 10 ans, puis enfin de 3 à 5.

Elles se développent aussi souvent dans le poumon droit que dans le gauche, et fréquemment dans tous les deux à la fois.

Un plus grand nombre d'enfants les présentent dans le lobe supérieur que dans l'inférieur.

Le plus ordinairement leur quantité est considérable; il en est ainsi surtout au lobe supérieur, et moins souvent au lobe inférieur. Lorsqu'elles existent à la fois dans les deux lobes, elles sont habituellement plus nombreuses dans le premier ; mais quelquefois aussi elles dominent dans le second, et souvent encore elles sont également répandues dans tous les lobes. On peut aussi les rencontrer exclusivement dans les lobes supérieurs, et beaucoup plus rarement dans les lobes inférieurs.

Quelquefois les deux poumons ne présentent pas d'autres tubercules que des granulations grises ; mais le fait est plus fréquent dans chaque poumon considéré isolément ; souvent alors on trouve des granulations grises à l'exclusion de toute autre espèce de tubercules.

Enfin il est extrêmement rare de rencontrer un poumon qui ne contienne que des granulations grises, tandis que l'autre ne présente aucune espèce de tubercules : nous avons vu ce cas une fois pour le poumon droit, et quatre fois pour le gauche (6).

(1) Affection du foie simulant une phthisie pulmonaire, Gaz* méd.f 1834, p. 311.

(2) Phthisie suite de rougeole, Gaz. méd.t 1835. — Phthisie pulmonaire suite de coqueluche, de rougeole et de masturbation, Lancette, 1834. — Phthisie suite de rougeole chez un enfant de vingt mois, 1834.

(3) Murdoch, Clinique. Annales, etc., t. II, p. 195.— Tonnelé, Journ. hebdom., 1829, p. 152-153.

(4) Sur 265 enfants qui avaient des tubercules pulmonaires, 94 avaient des granulations grises :

Dans le poumon droit 70

Dans le poumon gauche 73

Dans le poumon droit seulement • 21

Dans le poumon gauche seulement. 24

Dans les deux à la fois 49

Dans le lobe supérieur droit ... 63

Dans le lobe inférieur droit ... 55

Dans le lobe moyen 43

Dans le lobe supérieur gauche . . 63

Dans le lobe inférieur gauche . . 54

1 1 n'avaient que des granulations grises dans les deux poumons ; 10 dans le poumon droit seulement; 15 dans le gauche seulement.

2° Les granulations jaunes, un peu plus rares que les grises, se rencontrent chez le quart à peu près des enfants dont le poumon est tu* berculeux, et un peu plus fréquemment de trois à dix ans qu'à tout autre âge; sauf les exceptions suivantes, les lois de distribution que nous avons indiquées pour la granulation grise existent pour la granulation jaune.

Elle se rencontre un peu plus rarement dans les deux poumons à la fbis ; mais on la trouve presque aussi souvent au lobe inférieur qu'au supérieur.

Plus que la granulation grise, elle a de la tendance à envahir le lobe inférieur à l'exclusion des autres.

Dans un seul cas, les deux poumons n'avaient que des granulations jaunes. Il est un peu plus commun de voir un seul poumon ne contenir que cette espèce de tubercule.

Enfin, une fois à gauche, et trois fois à droite, nous avons vu un des poumons ne contenir que des granulations jaunes, le poumon opposé ne renfermant aucune espèce de tubercules (1).

3° Poussière tuberculeuse. — L'infiltration grise, les pneumonies aiguë et chronique sont le siège habituel de la poussière tuberculeuse : celle-ci n'occupe pas d'ordinaire un espace très étendu. Cependant nous avons vu, rarement il est vrai, une grande partie d'un lobe envahi par elle, en même temps que par quelques masses tuberculeuses. Il faut la constater avec soin pour ne pas la confondre avec un certain état du poumonqui la simule parfois. Ainsi, les petits vaisseaux finement injectés et ramifiés ne laissent-ils entre eux que des points grisâtres du tissu pulmonaire sain, ces points simulent la poussière tuberculeuse ; mais en pressant le poumon entre les doigts, il crépite, le sang s'extravase, et l'apparence de poussière disparaît. Il n'en est jamais ainsi quand le corps étranger existe réellement ; et la distinction sera surtout facile, s'il est vrai, comme nous l'avons rencontré jusqu'ici, qu'il se développe dans la grande majorité des cas dans un tissu déjà malade; nous n'avons qu'une seule exception à cette remarque.

Nous avons noté la poussière tuberculeuse un petit nombre de fois, elle est bien plus fréquente à l'âge de onze à quinze ans qu'à tout autre. On la trouve aussi plus souvent dans le poumon droit que dans

(1) Sur 265 enfants qui avaient des tubercules pulmonaires, 68 avaient des granulations jaunes :

Dans le poumon droit 51 Dans le lobe supérieur droit ... 40

Dans le poumon gauche 45 Dans le lobe inférieur droit ... 39

Dans le poumon droil seulement . 23 Dans le lobe moyen droit 28

Dans le poumon gauche seulement. 17 Dans le lobe supérieur gauche . . 35

Dans les deui poumons à la fois . 28 Dans le lobe inférieur gauche. . . 31

Un seul n'avait que des granulations jaunes dans les deux poumons, 6 dans le poumon droit seulement, 8 dans le gauche seulement.

TDBERCCLISAT10N DBS POUMONS. 659

le poumon gauche, assez rarement dans les deux poumons à la fois. Elle existe plus habituellement dans le lobe supérieur que dans les autres. En général, ou ne la rencontre que dans un seul lobe à la fois ; lorsqu'elle s'est développée dans plusieurs, elle est plus abondante dans le supérieur et quelquefois dans l'inférieur.

Un petit nombre de poumons ue contiennent pas d'autre tubercule que la poussière (I).

(1) Sur 265 enfants, 15 avaient de la poussière tuberculeuse :

Dans le poumon droit Il

Dans le poumon gauche 8

Dans le poumon droit seulement . 7

Dans le poumon gauche seulement. 4

Dans les deux poumons à la fois . 4

Dans le lobe supérieur droit ... 10

Dans le lobe inférieur droit ... 3

Dans le lobe moyen droit .... 5

Dans le lobe supérieur gauche . . 6

Dans le lobe inférieur gauche . . 3

Deux fois les poumons ne contenaient pas d'autres tubercules que la poussière.

Nous donnerons comme exemple de la lésion que nous venons de décrire l'obserration suivante, dans laquelle on verra la poussière tuberculeuse disséminée en profusion dans le parenchyme pulmonaire.

« Labbé, fille de douze aus, succomba h une tuberculisation dont la durée fut très courte, et qui revêtit la forme typhoïde. L'autopsie démontra les lésions suivantes :

» Le poumon gauche est flasque dans toute son étendue, sauf une portion du lobe supérieur en arrière; cependant il est un peu lourd et s'enfonce presque entièrement dans l'eau. On voit parsemée sur presque toute sa surface, mais surtout m haut, uoe multitude de petits points jaunes, comme serait de la semoule a grains écartés les uns des autres : quelques-uns sont un peu plus gros, et ont le rolume d'une tête de camion. '

• Lobe supérieur. — A la coupe, le tissu, d'un rouge foncé généralement, est parsemé d'une multitude de petits grains, les uns gris, demi-transparents, arron- Jis, résistant sous le scalpel ; les autres jaunes, moins résistants que les gris, et tous de la grosseur d'un grain de semoule, ou moins. Quelques-uns ont à peine le rolume d'une tête de camion, aucun n'a celui de la granulation grise ou jaune ordinaire. Les plus gros sont au sommet et en arrière. A peu près également disséminés dans toute l'étendue du poumon, ils laissent à peine un demi ou un millimètre d'intervalle entre chacun d'eux. Le tissu qui les entoure, assez flasque, fournissant un peu d'air à la pression, et se laissant assez facilement déchirer par le doigt, surnage en certains points, se précipite en d'autres, surtout en arrière. Il ut également rouge vineux partout.

» Le lobe inférieur présente absolument les mêmes dispositions .- seulement les grains sont plus petits, et il n'y a pas de portion de tissu pulmonaire bépatisé.

» Le poumon droit a le même aspect extérieur que le gauche ; son lobe supérieur est dans le même état : seulement les grains tuberculeux y sont plus petits, et il n'existe que très peu d'hépatisation ; le tissu fournit, co nme de l'autre côté, un liquide sanglant vineux, très abondant et aéré. Le lobe inférieur droit présente le même état que le lobe inférieur gauche : seulement il y existe un peu d'hépatisation. Nulle part, dans les deux poumons, on ne trouve d'autres tubercules, excepté in petit tubercule cru miliaire dans le lobe supérieur droit.

Les bronches des deux pojmoas sont remplies, surtout celles du lobe inférieur,

U° Les tubercules miliaires sont, de tous, ceux qui envahissent k plus fréquemment l'organe pulmonaire. Près des deux tiers des enfants en présentent. L'ordre de fréquence, suivant les âges, est de 1! à 1& ans, puis de 1 à 2 ans, de 6 à 10, et enfin de 3 à 5 ans. C'est Tes* pèce la plus fréquente chez le nouveau-né (Hervieux).

Les tuberucles miliaires se rencontrent un peu plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche ; fréquemment ils existent à li fois dans les deux poumons; le droit en présente seul un peu plus souvent que le gauche.

Le plus grand nombre des malades qui en offrent dans le lobe supérieur en ont en même temps dans le lobe inférieur.

Les tubercules miliaires se développent souvent en quantité considérable, surtout dans le lobe supérieur. Souvent aussi leur nombre est limité, et, dans ce cas, le lobe intérieur est aussi souvent atteint que le supérieur.

Il en résulte que les tubercules miliaires sont habituellement plu abondants au lobe supérieur que dans les autres ; ainsi, sur le nombre des enfants qui ont des tubercules dans tous les lobes, il en est environ les 3/5" chez lesquels ces produits accidentels dominent dans le supérieur, tandis qu'à peine 1 sur 6 ou sur 7 les présente plus nombreux dans le lobe inférieur. Dans une proportion à peu près pareille, les tubercules miliaires sont également disséminés dans tous les lobes.

Sur le nombre total des enfants qui ont des tubercules miliaires, il y en a plus du tiers qui n'ont que cette espèce de tubercules, plu fréquemment à droite qu'à gauche, et assez rarement dans les deux poumons à la fois.

Il n'est pas très rare de voir l'un ou l'autre poumon ne présenter que des tubercules miliaires, le poumon opposé n'en présentant d'à* cune autre sorte (1).

d'un liquide sanguinolent, nullement visqueux, peu aéré; leur membrane est <T» rouge vineux, et fournit des lambeaux assez considérables.

cet exemple est curieux par la forme de la tuberculisation toute en poostièff un peu grosse, et par l'absence (sauf un tubercule miliaire) de toute autre espèce de tubercules.

On peut voir aussi que la poussière était ou jaune ou grise demi-transparente, et qu'un assez grand nombre de ces grains des deux espèces s'étaient développes au milieu d'un tissu pulmonaire à peine congestionné. Ce cas est le seul qui non ait présenté ces deux particularités.

(1) Sur 265 enfants ayant des tubercules dans le poumon, 164 avaient def tubercules miliaires :

Dans le poumon droit 127

Dans le poumon gauche 120

Dans le poumon droit seulement. . 44 Dans le poumon gauche seulement. 37 Dans les deux poumons à la fois. . . 83

Dans le lobe supérieur droit ISS

Dans le lobe inférieur droit 79

Dans le lobe moyen droit SI

Dans le lobe supérieur gauche ... tl Dans le lobe inférieur gauche. ... T*

12 n'avaient que des tubercules miliaires dans les deux poumons, 35 dans b

TUBERCULISÀTION DBS POUMONS. 661

59 L'infiltration gri$e% plus rare que les granulations grises, devient remarquablement plus fréquente à mesure que les enfants avancent en âge ; en sorte que de 1 à 2 ans et demi, nous en trouvons 1 fois sur 14 ; de 3 à 5 ans et demi, 1 fois sur 10 ; de 6 à 10 ans et demi, 1 sur 2y et de 11 à 15 ans, 1 fois sur 3 ou A.

L'infiltration grise est un peu plus fréquente dans le poumon droit que dans le gauche; il est aussi plus fréquent de la rencontrer dans Je poumon droit seulement que dans les deux à la fois.

Chez le plus grand nombre des enfants, ce genre d'altération occupe le lobe supérieur; elle est moins fréquente dans le lobe moyen, et moins encore dans l'inférieur. Il n'est donc pas étonnant qu'elle existe exclusivement dans le lobe supérieur ou le lobe moyen plutôt que dans l'inférieur.

Un seul enfant nous a présenté de l'infiltration comme seule lésion tuberculeuse du poumon. Elle existait du côté droit; le gauche ne présentait aucun tubercule (1).

Une fois seulement nous avons fait l'injection des bronches qui traversent l'infiltration grise; le liquide n'a pénétré que les grosses et moyennes bronches, tandis que les plus petites étaient presque entièrement imperméables. Nous regrettons de n'avoir pas répété cette expérience, afip de savoir si dans ce tissu les petites bronches sont toujours oblitérées.

6° Infiltration jaune. — Elle se montre à l'extérieur du poumon sous la forme d'une plaque jaune qui parait s'étendre en largeur beaucoup plus qu'en profondeur ; elle a de 1 à 2 millimètres au plus d'étendue. Si on la coupe perpendiculairement, on voit qu'elle se prolonge dans le parenchyme, que son épaisseur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, que son pourtour est irrégulier et déchiqueté, et qu'elle est souvent environnée de tubercules mtliaires ou de granulations jaunes qui tendent à s'unir à elle. Ces infiltrations tuberculeuses n'ont d'ailleurs rien de spécial que leur position et la tendance qu'elles ont à s'unir avec les tubercules des ganglions bronchiques.

Dans d'autres circonstances, le poumon est plein, solide, dans une portion plus ou moins grande d'un de ses lobes ; sa couleur est là d'un

poumon droit feulement, 28 dans le gauche seulement. 17 fois le poumon droit et

15 foif le poumon gauche ne contenaient que des tubercules miliaires, le poumon

la côté opposé n'en présentait d'aucune sorte, (i) Sur 365 ces de tubercules des poumons, nous trouvons 42 fois de l'inflltra-

iosi grise:

Dans le lobe supérieur droit 25

Dans le lobe inférieur droit 15

Dans le lobe moyen droit 20

Dans le lobe supérieur gauche. • • 19 I Dans le lobe inférieur gauche •• . . Il

i le poumon droit 53

)sas le poumon gauche 24

tes le poumon droit seulement. . 1S

tes le poumon gauche seulement. 9

ta» les deux poumons à la fois. . 1 5

662 poiTKms.

jaune tuberculeux, mais les lobules sont parfaitement dessinés, comme ils le sont dans la carnification ; en sorte que cette portion de l'organe présente une surface dure, jaune, coupée d'intersections linéaires déprimées, dont la forme est losangique, pentagonale, etc. On dirait que la matière tuberculeuse a envahi les lobules et respecté les cloisons celluleuses qui les séparent. C'est en effet ce qui a lien, car si on vient à faire une section, on trouve des cloisons cetluleuses entre les masses de tubercules; celles-ci s'enlèvent plus ou moins facilement, et laissent alors des alvéoles celluleuses, simples ou hypertrophiées, et revêtant presque l'apparence du tissu gris demi-transparent.

Cependant l'infiltration jaune ne se fait pas toujours voir à la surface pulmonaire; elle en occupe souvent la profondeur, envahissant une étendue plus ou moins considérable, parfois même un lobe presque entier.

Elle affecte quelquefois une position singulière à l'extrémité d'âne bronche ordinairement dilatée. Dans ces cas, lorsqu'on fait la section de la bronche, on est brusquement arrêté par une masse tuberculeuse qui semble obturer le calibre du canal. Au delà de cette masse, on perd toute trace de la bronche; le tubercule a tout envahi; il se trouve à nu dans la cavité bronchique, sans être ramolli ; et d'aotte part, il adhère intimement au tissu pulmonaire. Dans ce cas k tubercule s'est-il développé primitivement dans l'intérieur du cantl, ou bien a-t-il détruit peu à peu son tissu ? La question nous semble résolue par les descriptions suivantes que nous trouvons dans plusieurs de nos observations.

En faisant la section des bronches, on voit autour de leurs parois des taches jaunes qui ne sont autre chose que du tubercule vu psr transparence à travers la membrane interne. Ces taches sont plosot moins abondantes, et lorsqu'elles sont en grand nombre, elles finissent par envahir la presque totalité de l'extérieur de la bronche, et alors celle-ci est presque toujours dilatée.

Ailleurs, quelques-unes de ces taches semblent plus près de li surface muqueuse, en sorte que c'est à peine si on peut enlever une membrane mince qui empêche le tubercule d'être à nu dans l'intérieur du canal aérien.

Ailleurs encore, le tubercule fait réellement saillie, et l'on peut constater autour de la petite perforation les restes de la membrane muqueuse amincie et blanchâtre.

Enfin on trouve des bronches qui, après avoir présenté l'aspect foe nous venons de décrire dans une portion de leur trajet, se tenait** dans une masse tuberculeuse continue avec celle qui apparaisse déjà dans son intérieur ; en sorte que, si on cherche à suivre les parois bronchiques, on les perd de vue peu à peu sans qu'on puisse dire où elles se terminent.

TUBERCULISATIOX DES POUMONS. 663

Il nous parait donc de la dernière évidence que les parois bronchiques sont usées par le tubercule de dehors en dedans, avant même qu'il y ait ramollissement du produit accidentel, avant qu'il y ait aucun travail inflammatoire, et par l'accroissement progressif de la matière tuberculeuse.

Plus tard, ces masses, devenues intra-bronchiques, peuvent se ramollir et donner naissance à des excavations tuberculeuses.

L'infiltration jaune se rencontre chez le tiers environ des enfants dont les poumons sont tuberculeux, et elle se développe un peu plus souvent de un à deux ans et demi qu'à tout autre âge.

À peu près aussi fréquente dans l'un que dans l'autre poumon, l'infiltration jaune n'existe qu'une fois sur neuf dans les deux poumons à la fois. Par une circonstance singulière, nous trouvons que chez les enfants de un à deux ans et demi le poumon droit présente l'infiltration jaune beaucoup plus souvent que le gauche, tandis qu'à tous les autres âges le poumon gauche en est plus souvent atteint. Nous verrons qu'une différence analogue existe pour les cavernes.

L'infiltration jaune est plus fréquente dans le lobe supérieur que dans lesautres;maisHle n'est pas raredans le lobe inférieurou dans le moyen.

En général, l'infiltration jaune se limite beaucoup plus à une portion du poumon que les autres espèces de tubercules, et elle a une bien moins grande tendance à occuper en même temps plusieurs lobes, surtout en quantité à peu près égale; aussi existe-t-elle souvent dans un lobe seulement, mais toujours plutôt dans le supérieur que dans l'inférieur. Ainsi, sur le nombre total des enfants qui ont de l'infiltration jaune, il y en a la moitié environ chez lesquels elle est limitée au lobe supérieur, le quart au lobe inférieur ; chez le dernier quart, il existe de l'infiltration dans le3 deux lobes du poumon ou dans les trois ; ordinairement, elle est plus étendue dans le supérieur, quelquefois dans l'inférieur.

Quelle que soit la distribution de l'infiltration jaune, elle occupe habituellement une étendue considérable du lobe qu'elle a envahi.

Il est rare que l'infiltration jaune soit la seule espèce de tubercule qui existe dans les poumons; presque toujours elle s'accompagne, soit de cavernes, soit de tubercules miliaires, soit de granulations jaunes: mais eu égard au petit nombre de cas où elle est la seule espèce de tubercule, il est fréquent de la voir limitée à un seul poumon, l'autre n'étant nullement tuberculeux (1).

(I) Sur 265 enfants qui avaient des tubercules dans les poumons, 88 avaient de l'infiltration jaune :

Dans le poumon droit 48

Dans le poumon gauche 50

Dans le poumon droit seulement. . 38

Dans le poumon gauche seulement. 40

Dans les deux poumons à la fois. . 10

Dans le lobe supérieur droit ... 32

Dans le lobe inférieur droit ... 17

Dans le lobe moyen droit .... 13

Dans le lobe supérieur gauebe . . 30

Dans le lobe inférieur gauche. . . 24

Aucun enfant ne présentait exclusivement de rinflltration daos les deux pou-

666 roiTRUIB.

7° Tubercules ramollis. — Les tubercules ramollis se rencontrait plus fréquemment dans le poumon que dans les autres organes. Le plus souvent ils siègent à l'intérieur des cavernes, ou bien encore in milieu de masses considérables d'infiltration jaune ; ailleurs les tubercules miliaires sont ramollis à leur centre.

Les tubercules ramollis sont remarquablement plus nombreux chex les enfants de onze à quinze ans qu'à tout autre âge, c'est-à-dire chei ceux dont la phthisie se rapproche le plus de celle de l'adulte; c'est à l'âge de trois à cinq ans et demi que les tubercules se ramollissent le moins fréquemment. Cette transformation, très rare dans le cours de la première année, est au contraire plus commune à l'âge de un à deux aw. et demi ; on en comprendra la cause lorsque nous parlerons des excavations pulmonaires.

Les tubercules se ramollissent plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche, et presque jamais dans les deux poumons à li fois, un peu plus souvent aussi dans le lobe supérieur que dans les autres.

Rarement ils sont ramollis dans plusieurs lobes à la fois du même poumon ; et lorsque cela existe, c'est dans le lobe supérieur que le ramollissement domine (1).

8° Cavernes, ou excavations tuberculeuses. — On donne ce nom à des cavités résultant de la fonte des tubercules et remplies de suppuration et souvent de débris tuberculeux. Leur étendue est très variable; tantôt elles pourraient loger une petite noisette, tantôt, an contraire, un gros œuf; quelquefois elles occupent tout un lobe, et môme se prolongent dans un autre, tendant ainsi à former d'un poumon une seule et vaste cavité.

Les enfants chez lesquels on trouve des cavernes doivent être divisés en deux classes très distinctes : dans la première nous rangeons ceux dont les excavations pulmonaires sont semblables à celles de l'adulte, sous le point de vue de leur organisation et de leur siège; la seule différence que nous ayons à noter est la présence de brides formées par des ramifications vasculaires, solides et oblitérées, on

mons. 6 fois le poumon droit et 8 fois le poumon gauche ne contenaient pu d'autres espèces de tubercules.

6 fois le poumon droit et A fois le poumon gauche présentaient de l'infiltration jaune à l'exclusion de toute autre espèce de tubercules, le poumon opposé n'ai renfermant d'aucune sorte.

(1) Sur 265 cas de tubercules pulmonaires, nous avons trouvé 39 fois des tubercules ramollis :

Dans le poumon droit 26

Dans le poumon gauche 17

Dans le poumon droit seulement . 22

Dans le poumon gauche seulement, i 3

Dans les deux poumons à la fois. • 4

Dans le lobe supérieur droit . , Dans le lobe inférieur droit .

Dans le lobe moyen droit . . , Dans le lobe supérieur gauche Dans le lobe inférieur gauche

TUBERCULISAT10N DES POUMONS. 665

libres et perméables. Cette disposition, qui n'existe que très rarement chez l'adulte, est, au contraire, fréquente chez l'enfant; on la constate par la section de la bride qui laisse quelquefois écouler une goutte de sang et fait voir l'orifice d'un canal que l'on peut suivre avec des ciseaux fins, et que l'on trouve souvent rempli par un caillot filiforme peu adhérent. Nous n'avons jamais constaté la rupture de ces canaux.

Les cavernes pulmonaires peuvent être superficielles ou profondes. Dans ce dernier cas, elles sont entourées d'une épaisseur plus ou moins grande de tissu malade, et n'ont aucune tendance à s'ouvrir dans la plèvre. Dans le premier cas, au contraire, leurs parois sont molles et flasques ; et si la plèvre costale correspondante ne leur adhère pas, il en résulte assez facilement une perforation de la plèvre pulmonaire.

Il est très fréquent que les cavernes ne soient pas uniques dans un lobe ; si une caverne est seule, elle est leplus souvent considérable ; mais si les excavations sont multiples, elles se présentent sous plusieurs loi mes. Tantôt c'est une vaste cavité qui est entourée de plusieurs autres petites cavernes de même aspect communiquant avec elle par une ou plusieurs ouvertures. Celles-ci n'ont jamais lieu au moyen de canaux un peu étendus ; et Ton ne saurait déterminer si elles sont une dépendance des canaux bronchiques ou si elles sont la suite de la perforation de cloisons pulmonaires.

D'autres fois, au contraire, ou trouve une multitude de petites cavernes toutes de la même étendue à peu près, qui ont de quelques millimètres à 1 centimètre de diamètre, communiquant toutes entre elles par une ou plusieurs ouvertures, et presque jamais par des canaux. Elles sont irrégulières, anfractueuses, tapissées par des fausses membranes, ou bien lisses, polies et comme couvertes d'une séreuse, souvent remplies de matière tuberculeuse, toutes circonstances qui les distinguent de ces dilatations des bronches en vacuoles que nous avons décrites (t. I, p. &20).

Nous compléterons ce que nous venons de dire par la description d'un de ces poumons farci de cavernules.

Lorsqu'on a détaché la plèvre, on voit que la face antérieure du lobe supérieur, sa partie externe et postérieure, sont criblées de petites ouvertures au nombre de quinze à vingt, toutes percées en minces parois, arrondies, à bords réguliers et comme coupés par un emporte-pièce. Ces ouvertures, tout à fait semblables à celles du pneumo-thorax, ne sont bouchées que par l'adossement de la plèvre costale, à peine adhérente, et d'un rouge ecchymotique aux points qui leur correspondent. 11 n'existe aucun épanchement d'air dans la cavité pleurale.

Ces ouvertures conduisent à de petites cavités dont est criblé le lobe supérieur du poumon, surtout à sa base en arrière. Ces cavernules varient pour le volume entre celui d'une noisette et d'un grain de miiiet, et communiquent

presque toutes les unes avec les autres. Leur cavité lisse et polie est comme tapissée d'une membrane séreuse. Les bronches, dilatées et ronges, s'outrent à leur intérieur, et la muqueuse de ces canaux est quelquefois taillée à pk et ulcérée dans tout son pourtour, tandis que d'autres fois elle semble se continuer avec la membrane des cavités. Une ou deux de ces cavernntes contiennent des débris tuberculeux, les autres un muco-pus épais, visqueux. Le sommet de ce poumon est occupé par une caverne anfractueuse de retendue d'une noix.

Nous avons choisi cet exemple parce que, dans ce cas, il était difficile de distinguer les cavernules des vacuoles bronchiques à cause de l'aspect lisse des cavités et de la dilatation des bronches. Hais la matière tuberculeuse contenue dans quelques-unes, l'ulcération évidente des bronches dans d'autres, et la présence dune grande caverne au sommet du même poumon démontraient leur nature. Cet exemple est en outre remarquable par les ouvertures de la plèvre pulmonaire, fermées seulement par leur simple contact avec la plèvre costale. Ce fait prouve que dans le cas où il se fait une destruction lente et graduelle de la plèvre, si aucune cause n'empêche le poumon de suivre le mouvement de dilatation imprimé par les côtes, il n'est pas besoin d'adhérences bien solides pour empêcher la formation du pneumothorax. Dans le cas actuel, il est probable que si l'enfant eût fait quelque mouvement brusque, quelque forte et subite inspiration, il y eût eu pénétration d'air dans la cavité pleurale.

Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent sur les cavernes appartient presque exclusivement aux enfants les plus âgés. Dans une seconde section doivent être rangés les enfants les plus jeunes dont les cavernes, très différentes des précédentes, suivent les mêmes lois de distribution que l'infiltration jaune. Dans ce cas, tout un lobe, quelquefois même une portion des lobes voisins sont entièrement convertis en une vaste infiltration jaune dans laquelle on voit disparaît *e les bronches, les vaisseaux et le parenchyme lui-même. Au centre de ces masses, la matière tuberculeuse ramollie dans une étendue plus ou moins grande, et en partie évacuée par les bronches largement ulcérées, a laissé une cavité anfractueuse tapissée dans presque toute son étendue par d'énormes fragments tuberculeux demiramollis. Si on enlève ces masses, on trouve quelquefois une membrane rouge et analogue à celle déjà décrite dans les autres cavernes, et soulevée par des vaisseaux vides ou pleins de caillots ; ailleurs, tout a disparu, même la plèvre, qu'on ne saurait plus retrouver.

Ces cavernes résultent du ramollissement de l'infiltration jaune seule, et ne sauraient être attribuées à l'inflammation éliminatoire développée dans le tissu pulmonaire, puisque celui-ci n'existe plus au centre, et que dans les points de la surface où on le trouve en contact avec la matière tuberculeuse, celle-ci est encore à l'état de crudité.

Au contraire, les cavernes des enfants de la première section sont

TUBERCULlSATIOlf DBS POUMONS. 667

le résulat : du ramollissement des tubercules, de l'inflammation suppurativedes tissus voisins, et de l'élimination de fa matière tuberculeuse. Il est fréquent, en effet, de voir des caverfies qui n'en contiennent aucune parcelle ; en sorte que la maladie se trouverait bientôt n'être plus qu'une suppuration simple du poumon s'il ne se faisait pas une nouvelle éruption tuberculeuse.

Ces différences que présentent les cavernes aux âges extrêmes de l'enfance, expliquent les variétés de distribution qui nous restent à noter. En général, les cavernes ne sont pas à beaucoup près aussi fréquentes chez les enfants que chez les adultes ; on les trouve chez moins du tiers des sujets. Leurs rapports de fréquence aux différents âges sont les suivants : une fois sur cinq dans le cours de la première année (Hervieux), environ de 1 sur 3 chez les enfants de 1 à 2 ans et demi ; moins de 1 sur 5 chez ceux de 3 a 5 ans et demi ; moins de 1 sur 3 chez ceux de 6 à 10 ans et demi ; et enfin de moins de 1 sur 2 chez ceux de 11 à 15 ans.

Chez les enfants au-dessus de six ans comme chez l'adulte, les cavernes sont un peu plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, et il n'est pas rare d'en trouver dans les deux poumons à la fois. Il n'en est plus de môme avant l'âge de trois ans. Alors, en effet, les excavations n'occupent souvent qu'un seul poumon, et celui du côté droit est plus fréquemment atteint que le gauche.

Il en est de même si Ton étudie la position des cavernes dans le lobe supérieur ou dans l'inférieur; ainsi, en généra), elles sont de plus de moitié plus fréquentes dans le premier que dans le second ; mais cela a lieu surtout chez les enfants les plus âgés, où on les trouve quatre à cinq fois plus fréquemment dans le lobe supérieur que dans l'inférieur. Chez les plus jeunes, au contraire, et surtout du côté droit, elles sont relativement plus fréquentes dans les lobes inférieur et moyen (1).

Il n'est que peu d'enfants qui ne présentent pas d'autres tubercules que ceux contenus dans la caverne elle-même; mais ce fait, bien que

(1) Sur 265 enfant* dont les poumons étaient tuberculeux, 77 avaient des cavernes :

Dans le poumon droit 47

Dans le lobe supérieur droit ... 34

Dans le lobe moyen 9

Dans le lobe inférieur droit ... 16 Dans le poumon droit seulement. . 25 De là 2 ans 1/2 . . . 7 * De 3 à 5 ans 1/2 . . . 6 De 6* à 10 aos 1/2 . . . 9 De 11 à 15 ans 3

Dans le poumon gauche .... 51 Dans le lobe supérieur gauche. . 41 Dans le lobe inférieur gauche . . 18

Dans le poumon gauche seulement. 29 De 1 à 2 ans 1/2 . . 3 De 3 a 5 ans 1/2 . . 5 De 6 à 10 ans 1/2 . . 12 De 11 à 15 ans ... . 9

Dans les deux poumons à la fois 22

De 1 à 2 ans 1/2 ... . 3 f De 6 à 10 ans ... . 9

De 3 a 5 ans 3 ! De 11 à 15 ans ... . 7

668 POlTaiNK.

rare, est important en ce qu'il indique la possibilité de la cicatrisa* tion des cavernes el de la guérison de la phthisie.

En effet, dans les cas rares où l'éruption tuberculeuse reste limitée, et où il n'existe qu'une seule caverne, celle-ci, devenue plaie suppurante, après l'élimination delà matière tuberculeuse peut se cicatriser et guérir.

9° Cicatrices de cavernes. — La cicatrisation des cavernes est peut-être plus rare chez les eu fan l s qu'à tout autre âge ; mais elle ne saurait être révoquée en doute. Lies cicatrices se manifestent ordinairement, mais non toujours, à l'extérieur du poumon par un froncement de la plèvre, une dépression plus ou moins marquée qui a été parfaitement décrite par Laënnec, et qui existe pareille chet les enfants.

Nous savons que ces froncements pleuraux ne sont pas toujours une preuve de la préexistence d'une caverne; mais on ne saurait douter de la réalité d'une cicatrice lorsqu'on voit partir de ce froncement, pour s'enfoncer au milieu du poumon, une sorte de cloison formée par un tissu d'une couleur gris clair, d'aspect fibreux, et qui a la plus grande analogie avec le tissu que les chirurgiens ont nommé modulaire ou tissu de cicatrice. D'ailleurs comment douter qu'il y ait eu là une caverne pulmonaire, lorsqu'on voit les bronches y aboutir et se terminer brusquement sans ramifications, arrêtées qu'elles sont par le tissu de la cicatrice? Elles rappellent ainsi les bronches qui s'ouvrent largement dans la caverne. D'autres fois ce sont les vaisseaux qui s'arrêtent ainsi à la surface du tissu inodulaire, et qui ont été oblitérés à l'époque de la suppuration du poumon. Enfin, auprès de ces cicatrices ou même dans leur centre, se trouvent parfois, soit un petit tubercule crétacé et enkysté, soit une petite cavité close de toutes parts, ne contenant qu'un peu de liquide filant, et tapissée d'une membrane blanche, fibreuse, ou demi-cartilagineuse. Il se peut même que cette petite cavité communique avec une bronche. On le voit donc, léser vernes peuvent se cicatriser chez les enfants; et les cicatrices présentent les mêmes dispositions que celles signalées par Laênnec aux autres époques de la vie, c'est-à-dire qu'elles sont complètes ou fistuleuses.

Les exemples peu nombreux que nous avons rencontrés nous ont cependant fait voir plusieurs des degrés par lesquels passent les cavernes avant d'arriver à une cicatrisation complète.

Chez un enfant qui a succombé aux suites d'une scarlatine, nous avons trou?é le sommet du poumon droit occupé par nn noyau du volame d'une grosse noix, et composé par an tissu blanc grisâtre, fibreux, souple, mais très résistant sous le doigt. Au milieu de ce tissu aboutissaient des bronches larges, terminées brusquement. Quelques petits tubercules crétacés existaient dans le tissu inodulaire entre les bronches.

TUUftCULISATION DBS POUMONS. 669

Une autre autopsie nous a fourni l'exemple d'une cicatrice plus avancée, et qui devait résulter de la guérison de plusieurs cavernes, s'il est possible d'en juger par le nombre et la disposition des cloisons du tissu modulaire.

Dans le lobe supérieur, et non loin de la racine des bronches, existait an noyau peu considérable de tissu fibreux d'un blanc grisâtre, duquel parlaient en difergeant plusieurs siries ou cloisons fibreuses qui gagnaient le sommet du poumon. En ce point, la surface de l'organe présentait un froncement irrégulier auquel aboutissaient plusieurs des cloisons de tissu inodulaire. Au centre du noyau inférieur existait un petit cul-de-sac communiquant largement avec une bronche, dont il semblait la terminaison. On y trouvait un peu de mucosité transparente, visqueuse, filante et mêlée de quelques débris tuberculeux.

Dans l'exemple suivant, la cicatrice est plus complète encore.

Poumon gauche. — La base du lobe supérieur est séparée du sommet par une rainure transversale assez déprimée. La section pratiquée sur ce point fait voir au fond de la rainure, et dans l'intérieur du poumon, un noyau tuberculeux dn volume d'un pois parfaitement enkysté et crétacé. A ce noyau aboutit une zone de tissu fibreux d'un demi-centimètre de large sur un centimètre de profondeur. Ce tissu inodulaire est ferme, résistant quoique souple, d'un gris blanchâtre, et ne contient aucune cavité. A sa surface se terminent des vaisseaux qui, arrivés à ce point, deviennent brusquement imperméables.

Les cicatrices pulmonaires sont rarement la seule trace de tubercules que contienne le poumon. Souvent, comme dans les exemples précédents, des concrétions crétacées viennent témoigner de la guérison de la maladie, et indiquer que la matière tuberculeuse n'ayant pas été éliminée en son entier, a été en partie résorbée.

Le plus souvent des tubercules miliaires et des granulations grises, évidemment plus récentes que la cicatrice, prouvent que la localisation morbide étant guérie, la prédisposition n'a pas été détruite, et qu'une récidive est toujours à craindre.

Nous n'avons pas constaté de cicatrices chez les plus jeunes enfants ; et comme en même temps elles sont plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, nous présumons, d'après les remarques données ci-dessus à propos des cavernes, que celles qui résultent du ramollis* seraen t des grosses masses tuberculeuses ne guérissent pas, et que cel leslà seulement peuvent se cicatriser qui se rapprochent de la forme des excavations tuberculeuses chez l'adulte (i).

(1) Enfants n'ayant que des cavernes dans les poumons, le poumon

malade ne contenant pas de tubercules ailleurs que dans la

caverne 7

Cicatrices de cavernes 8 — dont 3 à droite et 5 à gauche.

De 3 à 5 ans 1

De 6 à 10 ans 5

De 11 à 15 ans 2

i seul enfant avait une cicatrice, les poumons ne contenant pas de tubercules.

10° Tubercules crétacés. — Nous avons rencontré des tubercules crétacés vingt et une fois sur les deux cent soixante-cinq tuberculeux. Le plus grand nombre de ces enfants étaient âgés de six à dix ans et demi. Les tubercules crétacés sont aussi fréquents à peu près dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et le sont plus au lobe supérieur qu'à l'inférieur. Enfin, sur les vingt et un enfants qui nous ont présenté ce genre de tubercules, il en est huit qui n'en avaient pas d'autre espèce, soit dans un seul poumon, soit plus rarement dans les deux à la fois.

11° Lésions secondaires.— Emphysème. — Il arrive quelquefois que le tissu pulmonaire ne présente aucune autre lésion que le dépôt tuberculeux ; d'autres fois, il est emphysémateux à un degré pi us ou moins prononcé ; mais cette altération n'ayant aucun rapport avec le tubercule, et nous paraissant au contraire moins fréquente à la suite de cette affection qu'à la suite d'autres plus aiguës, nous nous contenterons de la mentionner.

Œdème. — Il est assez fréquent de voir une congestion séreuse abondante, un véritable œdème coïncider avec le développement tuberculeux du poumon. Cette lésion peut se développer sous Tin* fluence des tubercules pulmonaires ; mais elle peut aussi dépendre de ta compression des vaisseaux par le développement des ganglions bronchiques. Cette dernière cause est beaucoup plus fréquente que la première.

Phlegmasies. — Les diverses phlegmasies broncho- pulmonaires nous ont paru assez importantes pour exiger un chapitre spécitL (Voyez chapitre suivant.)

Conclusions générales. — Après jces détails sur chaque espèce de tubercules, nous devons donner quelques résultats généraux.

Les poumons sont très souvent tuberculeux chez l'enfant ; moins cependant que chez l'adulte. Ainsi, sur les trois cent douze enfants, deux cent soixante-cinq avatent des tubercules, et quarante-sept en étaient totalement privés, c'est-à-dire un sur six ou sept. C'est surtout à l'âge de trois et cinq ans et demi que les poumons des enfants restent sains ; à cet âge, en effet, nous trouvons qu'ils le sont une fois sur quatre ou cinq, tandis que de un à deux ans et demi ils ne sont sains qu'une fois sur huit ; de six à dix ans et demi, une fois sur dix; et de onze à quinze à peu près une fois sur sept ou huit (1).

3 enfants n'avaient avec les cicatrices que des tubercules crétacés; 5 enfants avaient conjointement d'autres tubercules plus récents

Sur ces 8 derniers enfants, 4 sont morts de la récidive de la tubereulisatioo, soit dans le poumon, soit dans le cerveau. Parmi les 4 autres, 3 ont succombé aux saHes d'une scarlatine, et 1 d'une chorée.

(I) De la naissance à trois ans, le rapport, d'après If. Hervieux, est de i ax

4 ou 5 (7 fois sur 31 cas).

TUBKRCJ'LÏSATION DES POUMONS. 671

Les tubercules sont un peu plus fréquents dans le poumon droit que dans le poumon gauche. Celte légère différence existe surtout jusqu'à six aus, tandis qu'après cet âge il y a une légère prédominance en faveur du poumon gauche.

Les deux poumons sont souvent à la fois atteints par la tuberculisation, c'est-à-dire dans beaucoup plus de la moitié des cas. Hais s'il est vrai qu'à tout âge plus de la moitié des enfants présente des tubercules dans les deux poumons, il est vrai aussi que, plus les enfants sont jeunes, et moins grand est le nombre de ceux dont les deux poumons sont simultanément tuberculeux (1).

Un assez grand nombre d'enfants ne présentent donc des tubercules que dans le poumon droit ou dans le gauche isolément; mais la même différence déjà notée existe entre les divers âges. Ainsi, chez les plus jeunes, c'est ordinairement le poumon droit qui présente seul des tubercules (2), tandis qu'il y a une légère prédominance chez les plus âgés en faveur du poumon gauche.

Chez l'enfant comme chez l'adulte, les tubercules envahissent de préférence le sommet du poumon. Hais le fait n'est absolument vrai que pour les enfants les plus âgés. Chez les plus jeunes, au contraire, la loi de la dissémination des tubercules est aussi vraie pour le poumou en particulier que pour tout l'organisme: dans quelques cas plus rares, la base est préférablement envahie.

Sur le nombre total des enfants dont le poumon est tuberculeux, il en est plus de la moitié chez lesquels la tuberculisation est une maladie secondaire, et cela surtout chez les plus petits enfants ; tandis que de onze à quinze ans le fait est beaucoup plus rare.

Chez d'autres enfants, au contraire, la tuberculisation pulmonaire est très abondante, elle est évidemment la maladie principale et la cause de la mort. 11 eu est aiiibi chez plus du quart des tuberculeux pulmonaires ; la proportion est plus considérable entre six et quinze ans, et surtout entre dix et quinze qu'avant cet âge.

Enfin, une troisième catégorie comprend les enfants cluz lesquels la maladie pulmonaire, bien qu'intense, n'aurait passulti à elle seule pour faire périr immédiatement le malade; celle-là qui forme moins du quart des tuberculeux pulmonaires, n'offre pas, suivant les âges, de différences bien tranchées.

S'il est utile de connaître les faits généraux qui précèdent, il ne l'est pas moins d'envisager l'anatomie delà phthisie pulmonaire dans l'enfance sous un point de vue plus général encore et plus utile peutêtre pour la pratique.

(1) Ce résultat est tout à fait confirmé par M. Hervieux, qui sur 24 cas en a compté 11 dans lesquels les tubercules occupaient un seul poumon.

(2) Cette opinion est aussi confirmée par M. Hervieux.

Nous distinguons chez l'enfant trois formes anatomiques de la tuberculisation pulmonaire :

1° Les tubercules se déposent au sommet du poumon ; isolés et crus dans l'origine, ils se rapprochent et se ramollissent insensiblement, et plus tard l'organe se creuse des cavernes, qui, dans quelques cas rares, se cicatrisent, mais qui, le plus souvent, s'accroissent pendant que d'autres tubercules se développent jusqu'à ce que la mort survienoe. C'est laphthisie pulmonaire telle qu'elle se présente le plus ordinairement chez l'adulte, et qui, chez l'enfant, est surtout fréquente de huit à quinze ans.

2° Les tubercules se déposent à peu près simultanément dans toutes les parties des poumons; ils sont petits, nombreux, mais isolés les uns des autres ; ils sont tous solides, ou s'ils sont ramollis, c'est partiellement et en petit nombre. Cette forme est la phthisie granuleuse ou miliaire, rare chez l'adulte, fréquente à tous les âges de l'enfance, mais surtout avant l'âge de dix ans.

3° Enfin, dans une forme qui n'est pas commune et qui est presque spéciale aux enfants âgés de moins de six ans, une portion d'un des poumons est spécialement, et presque à l'exclusion de toutes les autres parties, envahie par d'énormes masses de matières tubercsleuse, crue ou ramollie. Tout un lobe a disparu, pour ainsi dire, remplacé par le tubercule qui s'est concentré dans ce point. C'est tantôt le sommet, tantôt la partie moyenne, plus rarement la base du poumon qui présentent cette forme curieuse de la tuberculisation.

Ces trois variétés de laphthisie pulmonaire ne sont, certes, pas toujours aussi tranchées que nous les établissons ici; et il n'est pas difficile de trouver de nombreuses nuances intermédiaires. Mais chaque cas particulier se rapproche plus ou moins de l'une de ces tré formes; il y a un grand avantage pratiquée simplifier le sujet es confondant chaque fait dans l'espèce dont il se rapproche le plus.

Art. XXX. — Symptômes physiques.

L;i tuberculisation pulmonaire fournit à l'oreille les symptômes la plus variés, en raison de la diversité des lésions anatomiques du poumon et des modifications imprimées à ces symptômes par les altérations des autres organes thoraciques.

Pour mettre de l'ordre dans ce sujet compliqué, et pour n'omettre aucun des détails utiles, nous étudierons dans trois paragraphes:

1° La phthisie pulmonaire dans son ensemble suivant les grandes divisions admises à la fin de l'article précédent ;

2° Les bruits stéthoscopiques fournis par chaque espèce de tubercules ;

3° La valeur de chaque bruit pris en particulier.

A . Phthisie pulmonaire considérée dans son ensemble. — 1° Lorsque la

TUBERCULISATÎON DES POUMONS. 673

tuberculisation suit la marche qu'on lui connaît chez l'adulte, les symptômes acoustiques offrent aussi la plus grande ressemblance avec ceux que l'on constatée cet âge. Dans l'origine, ils sont nuls et peu apparents ; on note la diminution de la sonorité, ou sa persistance avec prolongement de l'expiration, ou la rudesse du bruit respiratoire au sommet de la poitrine, de l'un ou de l'autre côté, ou des deux à la fois. Plus tard, on perçoit des craquements disséminés aux mêmes points avec bronchophonie et augmentation de la matité. Lorsque les tubercules se ramollissent et qu'il se forme de petites excavation?, la matité est plus complète, le râle est sous -crépitant ou cavernuleux ; la respiration devient bronchique, puis caverneuse ; elle s'accompagne de gargouillement et de pectoriloqnic. Enfin, il n'est pas rare de percevoir de la respiration amphorique et du bruit de pot Télé. Tous ces symptômes se succèdent et se modifient comme chez l'adulte, et il est inutile d'entrer dans des détails qui doivent être connus de nos lecteurs.

2* Lorsque la phthisie est granuleuse ou miliaire, les symptômes stéthoscopiques sont le plus souvent nuls ou trompeurs. Le seul qui appartienne en propre à cette forme est la rudesse du bruit respiratoire perçu, soit dans toute l'étendue du poumon, soit plus souvent au sommet seulement. Lorsqu'un autre symptôme vient s'y joindre, il appartient à une autre lésion qu'aux tubercules pulmonaires.

3e Dans les cas où "une vaste infiltration tuberculeuse envahit une portion déterminée, presque à l'exclusion des autres, les symptômes sont les suivants : Dans l'origine, diminution de la sonorité et du bruit respiratoire dans un point limité de la poitrine, soit au sommet, soit à la partie moyenne; extension graduelle et lente de cos symptômes jusqu'à ce que la matité soit absolue et le silence de la respiration à peu près complet dans une grande surface, pendant que dans les autres parties de la poitrine, les bruits stéthoscopiques restent naturels. La matité et l'absence de respiration peuvent persévérer jusqu'à la terminaison fatale ; ou bien, après une durée en général longue de ces symptômes, on constate, soit graduellement soit subitement, des râles humides d'abondance variable, avec de la respiration bronchique, et un peu plus tard, de la respiration caverneuse, et tous les phénomènes qui l'accompagnent d'habitude.

B. Symptômes des diverses espèces de tubercules. — 1° Granulations et tubercules miliaires. — Les seuls symptômes que fournissent ces lésions sont la respiration rude et quelquefois l'expiration prolongée et le retentissement de la voix.

Ces symptômes manquent souvent ou ne sont pas perçus ; plus rarement ils augmentent d'intensité jusqu'à simuler ceux de lésions beaucoup plus graves. Voici dans quelles circonstances se produisent ces modifications.

Ils manquant souvent lorsque la tuberculisation est purement grain. &3

674 POITBINE.

nuleuse; ils sont plus manifestes s'il y a des tubercules miliaires.

Si les tubercules sont rares, le symptôme ne se produit pas; sont-ils nombreux et agglomérés dans un point plutôt que dans un autre, l'expiration pourra être forte et prolongée et accompagnée de retentissement de la voix et de la toux.

Tous ces symptômes sont beaucoup plus faciles à reconnaître à U partie supérieure du poumon qu'en tout autre point du thorax. Dans sa partie postérieure, ils manquent souvent, quelle que soit l'abondance des tubercules.

Souvent, à égalité de lésion et au même siège, nous n'avons pis perçu de symptômes lorsque la maladie était aiguë, c'est-à-dire lorsqu'elle n'avait pas duré plus de trente ou quarante jours. Lorsqu'au contraire la phthisie avait duré longtemps, le signe nous a paru plus tranché, plus manifeste.

L'existence de râles sonores ou humides entendus dans les parties du poumon où siègent les tul>ercules isolés en cache les symptômes, De même ceux-ci passent inaperçus losqu'il existe dans la poitrine et loin des tubercules des lésions étendues qui donnent des symptômes tranchés à l'auscultation.

Ce fait dépend-il de ce que dans ce cas l'oreille, qui d'ordinaire juge par comparaison, frappée par les symptômes les plus intenses, a pris pour l'état normal le bruit respiratoire qui s'en rapprochait le plus? Il est possible que cette explication soit véritable, et, que prévenu de la possibilité de cette cause d'erreur, on puisse, avec une grande habitude et une attention soutenue, arriver à constater que dans de pareilles circonstances la respiration est réellement dure.

Enfin la respiration dure et l'expiration prolongée éprouvent dei modifications importantes par le fait du développement tubercule*» des ganglions bronchiques. Les tubercules miliaires peuvent alors se révéler par de la respiration bronchique, ou par de la respiration caverneuse, comme nous l'avons indiqué ailleurs.

En résumé, les tubercules miliaires et les granulations se manifestent par la dureté de la respiration ou par l'expiration prolongée avec persistance de la sonorité. Ces signes peuvent manquer :

Si la lésion est peu considérable ;

Si elle siège à la partie moyenne ou inférieure de la poitrine;

Si la maladie est aiguë.

S'il y a des râles ou des bruits étrangers qui les couvrent momentanément ou d'une manière continue;

S'il y a du côté opposé des lésions plus avancées qui donnent des signes très tranchés.

Ces signes, au contraire, peuvent être accrus ou exagérés, s'il existe des ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.

2° Infiltration jaune. — Lorsque l'infiltration jaune est isolée de toute autre altération pulmonaire ou tboracûjue, ses symptômes stôthosco-

TOBERCULISATION DES POUMONS. 675

piques offrent une grande analogie avec ceux des plaques tuberculeuses pleurales dont il est très difficile de les distinguer. Ces symptômes sont : la diminution de sonorité ou la matité, la faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire suivant l'étendue ou la position plus ou moins superficielle du corps étranger.

Il est d'ailleurs assez raie de percevoir nettement ces symptômes qui manquent lorsque l'infiltration est centrale ou peu étendue, ou qui sont modifiés par ceux de quelque autre lésion.

Lorsqu'il se produit des râles humides la où existe de l'infiltration jaune, ils dépendent du ramollissement de la masse tuberculeuse, et de sa communication avec une bronche : de cette manière, on peut arrivera reconnaître l'époque de formation de certaines cavernes, et surtout de celles qui sont remplies de niasses tuberculeuses demiramollies et adhérentes encore aux parois.

Alors, à l'absence de respiration succède un râle muqueux plus ou moins gros et abondant, suivant la dimension de l'ouverture bronchique et la quantité de liquide. Plus tard, il peut s'y joindre les signes caractéristiques des cavernes.

Nous en pouvons donner pour exemple un garçon âgé de deux ans qui entra â l'hôpital au quatre-vingt-dixième jour de sa maladie. Il présentait à la partie moyenne antérieure droite une malité absolue qui se prolongeait en dehors jusque dans l'aisselle ; aux mêmes points, la respiration était complètement nulle. Ces sjmplômes persistèrent pendant vingt-sept jours : alors, au cent dix- septième jour de la maladie, nous pûmes constater dans les mêmes points ad râle muqueux qui dès le lendemain devint très gros et presque trachéal. Le malade mourut au cent vingtième jour, et nous trouvâmes à l'autopsie que le lobe moyen presque entier était infiltré de masses tuberculeuses dessinant les lobules. En pénétrant dans ce lobe par les bronches, nous les trouvâmes en partie détruites, et conduisant dans une excavation pleine de masses tuberculeuses inégales, demi-ratiiollie-s qui en formaient aussi les parois.

Cependant il est des cas où Ton peut percevoir des râles humides, et même des symptômes caverneux, bien que les masses tuberculeuses ne soient pas ramollies. Alors eiles jouent le rôle des ganglions bronchiques et transmettent les bruits qui se produisent dans une caverne située dans une autre partie du poumon ou même dans le poumon opposé. Cet effet est encore plus tranché lorsque les ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux sont en contact avec ces masses d'infiltration. Alors on peut percevoir les symptômes d'une caverne bien que les tubercules soient partout solides.

En résumé, l'inQUiatioii tuberculeuse a pour signes caractéristiques:

La faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire et de la sonorité.

Ces symptômes manquent suivant la position et le volume de l'iufiltratiou tuberculeuse.

Ils sont modifiés si l'infiltration confine à une caverne, si elle est en contact avec les ganglions bronchiques, qu'il y ait ou non des lésions pulmonaires dans les points environnants.

3° Infiltration grise. — Nous avons éprouvé une grande difficulté à déterminer les signes stélhoscopiques qui caractérisent l'infiltration grise.

On trouve si fréquemment auprès d'elle des excavations , ou bien des ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux, ou même à leur centre une bronchite avec dilatation, qu'en raison de la facilité de la transmission des ondes sonores, il ne reste presque plus de cas simples à étudier.

Voici cependant les conclusions que nous avons pu tirer d'un petit nombre de faits.

L'infiltration grise s'annonce, comme l'infiltration jaune crue, par la diminution ou par l'absence de la sonorité et du bruit respiratoire.

Ces deux symptômes manquent si la lésion est trop peu étendue ou inaccessible à l'oreille.

Us sont modifiés :

1° Par la présence des bronches dilatées et contenant des liquides;

2° Par l'existence, dans un point voisin, d'une lésion dont les symptômes sont plus tranchés ;

3° Par le développement tuberculeux des ganglions qui propagent les sons produits clans les bronches.

Jusqu'à présent nous n'avons trouvé aucun moyen de différencier à l'oreille l'infiltration jaune de l'infiltration grise. Tout ce que nous pouvons répéter, c'est que cette dernière est rarement isolée, et que dans un cas simple, si l'on vient à déterminer que les symptômes ne sont pas dus à une maladie de la plèvre, il est présumable que l'on a affaire à une infiltration jaune; cette supposition sera d'autant plus probable que l'enfant sera plus jeune.

U° Cavernes. — Les symptômes propres aux cavernes sont : la matilé, la respiration caverneuse, le gros râle muqueux ou le gargouillement, la pectoriloquie." Ils méritent le nom de symptômes caverneux. Cependant il est important de ne pas ignorer :

1° Que les cavernes ne donnent pas toujours lieu aux symptômes caverneux, mais bien aux symptômes bronchiques, c'est-à-dire à de la respiration bronchique, à du râle muqueux, à de la bronchophonie et à de la raatité;

2° Que ces symptômes eux-mêmes peuvent être atténués jusqu'à ce point que les cavernes ne donnent aucun signe positif ;

3° Qu'au contraire, les symptômes caverneux peuvent être exagérés et simuler ceux du pneumo-thorax ;

U° Que les symptômes caverneux peuvent exister en l'absence de toute caverne.

TUBKRCULISÀT10N DES POUMONS. 677

La difficulté et l'importance du diagnostic des cavernes justifieront les détails suivants :

Lorsque la plithisie pulmonaire a suivi la même marche que chez l'adulte, les signes caverneux perçus au sommet du thorax doivent indiquer que la partie supérieure du poumon est creusée d'une excavation tuberculeuse.

Lorsque, au contraire, on perçoit seulement de la respiration bronchique, du râle muqueux, de la bronchophonie, et que rien autre n'indique la présence d'une caverne, le diagnostic est difficile, et Ton doit hésiter toujours entre une excavation et une pneumonie tuberculeuse.

Dans ce cas, ce n'est guère que par les antécédents, par la marche et la durée des symptômes, par l'existence de l'appareil fébrile qu'on peut arriver à établir le diagnostic.

Quelquefois on assiste au début des premiers symptômes qui appartiennent, soit à des tubercules disséminés au sommet pulmonaire, soit aux masses d'infiltration tuberculeuse, et Ton suit assez facilement la gradation des altérations de l'organe d'après l'aggravation successive des signes stéthoscopiques. "

Lorsque les symptômes suivent cette marche, il n'est pas permis de se tromper sur la nature des altérations pulmonaires, surtout si ces changements successifs se sont opérés dans l'espace de plus d'un mois.

Les tissus qui environnent les cavernes n'ont que peu d'influence pour en dissimuler les symptômes : ils sont en effet presque tous conducteurs des sons, et lorsqu'ils n'ont pas une trop grande épaisseur, ils permettent de percevoir, soit les symptômes bronchiques, soit plus rarement les symptômes caverneux. Le seul tissu qui ne soit pas conducteur est celui du poumon à l'état sain; mais il est bien rare de rencontrer au sommet une caverne non environnée de tissu malade.

Aussi le siège de la caverne a-t-il une influence considérable sur les signes qu'elle donne à l'oreille. Les symptômes caverneux peuvent être perçus au sommet en arrière et dans la hauteur en avant : mais dès que l'excavation existe dans la moitié inférieure en arrière, il est assez rare qu'elle fournisse des symptômes qui lui soient propres. Dans ce cas, on perçoit de la respiration bronchique, ou même ce bruit stéthoscopique est entièrement couvert par des râles ou par la respiration normale à peine modifiée. Ce dernier cas cependant n'arrive que lorsque la caverne est trop éloignée de l'oreille.

Les symptômes caverneux sont aussi grandement modifiés par l'âge des malades. Au-dessus de cinq ans tous les enfants porteurs de cavernes isolées ou entourées d'une lésion chronique nous ont présenté à une époque quelconque de leur maladie des symptômes caractéristiques; deux seulement font exception à cette règle, et tous deux n'avaient qu'une réunion de petites cavernes.

Au-dessous de cet âge, au contraire, nous n'avons presque jamais perçu dessymptômes caverneux, et cependant quelques enfants avaient de vastes excavations, plus étendues môme que plusieurs de celles qui nous avaient donné des symptômes caverneux à un antre âge. Dans ces cas tout était semblable, position, volume, altération du poumon autour de la caverne, absence de ganglions bronchiques volumineux. L'âge était la seule circonstance dans laquelle nous passions trouver la cause de la différence des symptômes.

Ou pourrait peut-être croire que l'espèce des excavations cave?-' neuses aux divers âges en est la cause. Chez les plus jeunes enfante, en effet, les cavernes sont souvent creusées au centre de masses tuberculeuses considérables. Nous ne pensons pas cependant que U présence de l'infiltration jaune établisse de telles différences Noos avons en effet perçu citez (les enfants plus âgés des symptômes de cavernes malgré une épaisseur de matière tuberculeuse assez considérable pour cacher les mômes symptômes à un autre âge.

Dans la plupart des cas précédents, les cavernes, surtout celles do sommet, peuvent être diagnostiquées ou au moins soupçonnées; mais si les bronches ne pénètrent pas dans l'excavation, ce qui est très rare, les symptômes manquent complètement, et rien ne saurait indiquer l'existence d'une caverne. Un seul enfant nous a présenté» fait curieux :

C'était un garçon âgé de sept ans, qui entra à l'hôpital au bout d'une a de maladie. Il présenta sous ia clavicule gauche une légère diminution de sonorité. L'auscultation pratiquée avec soin et à plusieurs reprises ne donna aucun symptôme qui pût justifier cette différence de son à droite et à gauche. Ce résultat fut obtenu pendant neuf jours, au bout desquels l'autopsie fit découvrir, là où était la ma M té, une caverne qui avait le volume d'une grosse noix, et qui ne communiquait pas avec les bronches; du moins nous fut-fl impossible d'y arriver par aucune des grosses bronches du lobe.

Nous venons de déterminer les cas dans lesquels les signes propres aux cavernes diminuent ou disparaissent. Il en est d'autres dans lesquels ces symptômes sont exagérés et revêtent un caractère qui n'appartient qu'à des lésions d'une autre nature. Ainsi la respiration caverneuse prend un timbre amphorique et les bulles de râle un timbre métallique. La toux et la voix retentissent dune manière toute spéciale ; la percussion même peut changer de caractère, donner un sou de pot fêlé, ou de mate qu'elle était, devenir sonore. Ces symptômes seraient trompeurs et en imposeraient pour ceux d'un pneumothorax, si d'autres circonstances ne venaient pas détruire l'erreur.

En général, cette exagération des symptômes caverneux n'est que partielle, c'est-à-dire qu'elle ne se montre que dans une portion assez limitée de la poitrine, et ordinairement aux mornes points où l'on avait déjà coustaté des signes d'excavation.

D'un autre côté, il est rare de voir tous les symptômes caverneux

TDBKRCULISATION DES POUMONS. 679

s'exagérer en même temps : le plus ordinairement la respiration devient amphoricpje ; mais la pectoriloquie conserve ses caractères ordinaires, et la matité persiste.

Les symptômes des cavernes simulent ceux du pneurao-thorax lorsque l'excavation prend une extension considérable.

Une fois nous avons constaté le bruit de pot fêlé chez un enfant qui avait une énorme pneumonie tuberculeuse, au centre de laquelle il y avait une cavernule trop peu étendue pour être reconnue par l'auscultation. Ce bruit de pot fêlé, qui fut constaté par plusieurs personnes, disparut au bout de peu de Jours. Il y avait en outre des ganglions bronchiques volumineux qui avaient donné des signes de caverne.

Nous ferons remarquer, du reste, que le bruit de pot fêlé a déjà été noté chez l'adulte, dans des circonstances où rien ne pouvait expliquer ce symptôme. 11 en existe un exemple publié dans la Lancette par le docteur J. Pelleta n. Le bruit de pot fêlé fut constaté chez un homme qui avait une pneumonie aiguë, et qui guérit.

Les symptômes caverneux peuvent être perçus en l'absence de toute lésion pulmonaire lorsque les ganglions bronchiques, très développés et indurés, conduisent les sons qui se produisent dans les gros tuyaux bronchiques , et aussi lorsqu'il existe une pleurésie. L'influence des ganglions a été étudiée dans le chapitre précédent; nous devons insister un peu plus sur celle de la pleurésie.

Il est quelquefois difficile de déterminer si les symptômes caverneux sont dus à la présence d'une excavation pulmonaire ou d'un épanchement pleurétique. Ce fait que nous avons les premiers signalé (1) a été constaté depuis nous par plusieurs médecins, et plus d'une fois a causé des erreurs de diagnostic. On a cru à l'existence d'une caverne là où était une pleurésie, et réciproquement une caverne en a imposé pour un épanchement pleurétique (2). Ces faits dont l'observation se renouvelle chaque jour, permettront bientôt de donner des règles positives de diagnostic. Aujourd'hui, nous nous bornons aux remarques suivantes.

(1) Voy. 1. I, p. 555, et Archives de médecine, mars 1853.

(2) Dans une consultation où se trouvaient réunis MM. Chomel, Blache, Trousseau et l'un de nous, M. Barthez, l'opportunité de la thoracentèse fut discutée pour une jeune fllle chez laquelle on admit l'existence d'une pleurésie caractérisée par une douleur de côté bientôt suivie d'un souffle bronchique, puis caverneux, limité à la partie postérieure et moyenne du poumon avec matité. puelques mois plus tard, vu l'émaciation progressive, vu la persistaure de l'aggravation des symptômes locaux, vu l'apparition d'abcès multiples qui firent croire à une diathèse purulente et à un épanchement de pus dans la plèvre, l'opération fut résolue et pratiquée par MM. Trousseau et Barthez. Il ne sortit pas une seule goutte de liquide, et une sonde promenée dans la plèvre, où elle détachait des adhérences molles, ramena seulement quelques débris tuberculeux constatés par le microscope. Aquelque temps de là, l'enfant mourut dans le dernier degré de cachexie tuberculeuse.

Lorsque la maladie est aiguë, le diagnostic est rarement difficile Quoi que soit le point de la poitrine où Ton perçoive 4es symptôme» caverneux (le sommet ou la base, la partie antérieure ou la partie postérieure), la pleurésie s'annonce toujours par d'autres symptômes concomitants qui ne permettent pas le doute. La matité, occupant un espace beaucoup plus étendu que les bruits caverneux, l'existence de l'égophonie, l'absence de vibrations thoraciques, joints à la douleur et au mouvement fébrile survenus pendant le cours de la bonne santé, suffisent pour assurer le diagnostic.

Lorsque la maladie est chronique, si les symptômes caverneux siègent exclusivement dans la partie supérieure des poumons, tandis qu'à la base la respiration est pure ou seulement mêlée de râle humide,! faut croire à 1 existence d'une caverne.

Au contraire, dans le cours d'une pleurésie chronique évidente par ses symptômes habituels, s'il survient au sommet du poumon d« craquements accompagnés ou non de respiration caverneuse, l'errev est possible ; car les deux maladies peuvent coexister et le frottement pleural est souvent difficile à distinguer des craquements pulmonaires. Mais le plus souvent alors, il faut croire à l'existence d'oie pleurésie simple. Ce diagnostic sera bien plus certain si l'on perçoit de la respiration vésiculaire dans un point, même très limité, del'eitrémité supérieure du poumon, et encore si le poumon du côté opposé est à l'état sain. Ces deux derniers caractères joints à l'existence des signes d'un épanchement à la base du côté malade, ne doivent guère laisser de doute sur la simplicité de la phlegmasie; et nous y insistons à dessein, parce que ce cas est un de ceux dans lesquels l'erreur est facile à commettre et très excusable, vu l'état général du malade. D'autre part, si Ion voit survenir les symptômes caverneux daos le cours d'une maladie chronique de la poitrine, soit d'emblée, soit à la suite d'autres bruits stéthoscopiques, si ces symptômes occupent un point limité de la partie moyenne ou de la base du poumon, si eo même temps on perçoit tout autour de ce point de la respiration pore ou mémo du râle humide, on pourra croire à la présence d'une pneumonie tuberculeuse ou d'une caverne, l'existence d'une pleurésie chronique étant tout à fait improbable.

Lorsque dans le cours d'une pleurésie, les symptômes caverneux se développant et deviennent tellement exagérés qu'ils simulent ceux du pneumo-thorax, en même temps que la matité persiste; il faut admettre une pleurésie et non une cavité pulmonaire.

Enfui, toutes les fois qu'il n'y pas une concordance régulière entre les symptômes stéthoscopiques, c'est-à-dire toutes les fois qu'on entendra d'un même côté de la poitrine quelques-uns des bruits qui indiquent une caverne et quelques-uns de ceux qui révèlent une pieuïvsk\ c'est, dans la grande majorité des cas, à cette dernière maladie qu'il fout croire.

TUBKRCULISATION DES POUMONS. 681

D'ailleurs, les cléments du diagnostic doivent être cherchés nonseulement dans les signes acoustiques que Ton perçoit actuellement, Biais encore dans leur succession, aussi bien que dans la marche et dans l'ensemble des symptômes généraux. Nous pensons qu'en faisant usage de toutes ces ressources, on évitera l'erreur dans le plus grand nombre des cas. (Voyez Diagnostic.)

Nous résumons ainsi qu'il suit ce long paragraphe sur les signes stéthoscopiques des cavernes dans le jeune âge.

Ces symptômes sont ou bronchiques ou caverneux. Dans le premier cas, on perçoit du ràlesous-crépitant ou rauqueux, de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité; dans le second, du gargouillement, de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie, de la matité

Les premiers précèdent ordinairement les seconds et existent à tous les âges ; les seconds ne se rencontrent guère qu'au-dessus de l'âge de cinq ans, à la partie supérieure du poumon, et dans toute sa hauteur en avant

Ces deux genres de symptômes seront caractéristiques des cavernes, si l'on est parvenu à établir qu'il n'y a pas, au moment où l'on ausculte, une pneumonie, une dilatation des bronches, un développement des ganglions, ou une pleurésie.

Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent,

Si les enfants sont jeunes,

Si les cavernes siègent à la base en arrière,

Si la maladie a une courte durée,

S'il existe des ganglions volumineux et tuberculeux,

Si la caverne est petite,

Si elle ne communique pas avec les bronches.

Ces signes peuvent être accrus,

Si la caverne est très étendue.

C. Valeur de chaque symptôme $t et hoscopique. — Cette étude a pour but de présenter sous une forme différente la plupart des considérations déjà émises dans le présent article. Mais nous ne pourrons le faire d'une manière utile qu'après avoirparlédes phlegmasies tuberculeuses du poumon (voyez le chapitre suivant). Nous nous contenterons donc d'insérer ici un tableau destiné à présenter l'ensemble des symptômes stéthoscopiques des diverses espèces de tubercules pulmonaires avec les modifications qu'ils peuvent subir sous l'influence des diverses causes indiquées ci-dessus.

Lorsque la maladie est aiguë, le diagnostic est rarement difficile. Quoi que soit le point de la poitrine où l'on perçoive 4es symptômes caverneux (le sommet ou la base, la partie antérieure ou la partie postérieure), la pleurésie s'annonce toujours par d'autres symptômes concomitants qui ne permettent pas le doute. La matité, occupant un espace beaucoup plus étendu que les bruits caverneux, l'existence de l'égophonie, l'absence de vibrations thoraciques, joints à la douleur et au mouvement fébrile survenus pendant le cours de la bonne santé, suffisent pour assurer le diagnostic.

Lorsque la maladie est chronique, si les symptômes caverneux siègent exclusivement dans la partie supérieure des poumons, tandis qu'à la base la respiration est pure ou seulement mêlée de râle humide, il faut croire à 1 existence d'une caverne.

Au contraire, dans le cours d'une pleurésie chronique évidente par ses symptômes habituels, s'il survient au sommet du poumon des craquements accompagnés ou non de respiration caverneuse, l'erreur est possible ; car les deux maladies peuvent coexister et le frottement pleural est souvent difficile à distinguer des craquements pulmonaires. Mais le plus souvent alors, il faut croire à l'existence d'une pleurésie simple. Ce diagnostic sera bien plus certain si Ton perçoit de la respiration vésiculaire dans un point, même très limité, de l'extrémité supérieure du poumon, et encore si le poumon du côté opposé est à l'état sain. Ces deux derniers caractères joints à l'existence des signes d'un épanchement à la base du côté malade, ne doivent guère laisser de doute sur la simplicité de la phlegmasie; et nous y insistons à dessein, parce que ce cas est un de ceux dans lesquels l'erreur est facile à commettre et très excusable, vu l'état général du malade. D'autre part, si Ton voit survenir les symptômes caverneux dans le cours d'une maladie chronique de la poitrine, soit d'emblée, soit à la suite d'autres bruits stéthoscopiques, si ces symptômes occupent un point limité de la partie moyenne ou de la base du poumon, si en même temps on perçoit tout autour de ce point de la respiration pure ou même du râle humide, on pourra croire à la présence d'une pneumonie tuberculeuse ou d'une caverne, l'existence d'une pleurésie chronique étant tout à fait improbable.

Lorsque dans le cours d'une pleurésie, les symptômes caverneux se développent et deviennent tellement exagérés qu'ils simulent ceux du pneumo-thorax, en même temps que la matité persiste; il faut admettre une pleurésie et non une cavité pulmonaire.

Enfin, toutes les fois qu'il n'y pas une concordance régulière entre les symptômes stéthoscopiques, c'est-à-dire toutes les fois qu'on entendra d'un même côté de la poitrine quelques-uns des bruits qui indiquent une caverne et quelques-uns de ceux qui révèlent une pleurésie, c'est, dans la grande majorité des cas, à cette dernière maladie qu'il faut croire.

TUBERCULISATlON DES POUMONS. 681

D'ailleurs, les cléments du diagnostic doivent être cherchés nonseulement dans les signes acoustiques que Ion perçoit actuellement, mais encore dans leur succession, aussi bien que dans la marche et dans l'ensemble des symptômes généraux. Nous pensons qu'en faisant usage de toutes ces ressources, on évitera l'erreur dans le plus grand nombre des cas. (Voyez Diagnostic.)

Nous résumons ainsi qu'il suit ce long paragraphe sur les signes stéthoscopiques des cavernes dans le jeune âge.

Ces symptômes sont ou bronchiques ou caverneux. Dans le premier cas, on perçoit du ràlesous-crépitantou muqueux, de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité; dans le second, du gargouillement, de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie, de la matité

Les premiers précèdent ordinairement les seconds et existent à tous les âges ; les seconds ne se rencontrent guère qu'au-dessus de l'âge de cinq ans, à la partie supérieure du poumon, et dans toute sa hauteur en avant

Ces deux genres de symptômes seront caractéristiques des cavernes, si l'on est parvenu à établir qu'il n'y a pas, au moment où l'on ausculte, une pneumonie, une dilatation des bronches, un développement des ganglions, ou une pleurésie.

Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent,

Si les enfants sou t jeunes,

Si les cavernes siègent à la base en arrière,

Si la maladie a une courte durée,

S'il existe des ganglions volumineux et tuberculeux,

Si la caverne est petite,

Si elle ne communique pas avec les bronches.

Ces signes peuvent être accrus,

Si la caverne est très étendue.

C. Valeur de chaque symptôme stéthoscopigue. — Cette étude a pour bat de présenter sous une forme différente la plupart des considérations déjà émises dans le présent article. Mais nous ne pourrons le faire d'une manière utile qu'après avoir parlé des phlegmasies tuberculeuses du poumon (voyez le chapitre suivant). Nous nous contenterons donc d'insérer ici un tableau destiné à présenter l'ensemble des symptômes stéthoscopiques des diverses espèces de tubercules pulmonaires avec les modifications qu'ils peuvent subir sous l'influence des diverses causes indiquées ci-dessus.

68& POlThlNE.

Dans ce cas donc, l'oppression existera dès le début de la maladie, et se continuera pendant toute ou presque toute sa durée ; elle aura tout à fait l'aspect qu'elle présente dans une affection aiguë, c'est-àdire que la respiration sera régulière, parfois large, mais le plus souvent courte et précipitée, quelquefois plaintive et arrêtée à l'expiration qui sera dure, active, comme crachée.

Si la tuberculisation pulmonaire est chronique, la respiration, ordinairement peu accélérée, s'élève rarement au delà de quarante par minute, à moins que la lésion ne s'étende à la presque totalité des poumons ; alors il existe une oppression régulièrement croissante, et qui, à la fin, devient excessive. Hors ces cas, la respiration est calme, tranquille, régulière, assez large et à peine accélérée.

L'oppression est un symptôme fâcheux et nuisible ; elle empêche le petit malade de se livrer aux exercices corporels utiles à sa santé, et, arrivée à un certain degré, elle est pour lui un véritable supplice.

11 faut donc chercher à l'atténuer en régularisant les mouvements de la respiration par tous les moyens qui peuvent rendre à quelques parties du poumon leur perméabilité et la faculté de concourir à l'hématose.

Toux. — On peut dire que la toux existe constamment dans la tuberculisation pulmonaire ; deux fois seulement nous avons vu manquer ce symptôme, sans que nous ayons pu nous rendre compte de son absence.

Non-seulement la toux existe constamment, mais encore elle est un des premiers symptômes; et lorsque la maladie domine dans l'abdomen ou dans l'encéphale, si elle n'apparaît que plusieurs semaines ou plusieurs mois après les symptômes céphaliques ou abdominaux, on doit voir dans ce fait la preuve que la tuberculisation pulmonaire a été postérieure à celle des autres organes. La toux est ainsi un signe précieux pour le praticien qui, voyant des causes d'une tuberculisation céphalique ou abdominale, devra soupçonner une tuberculisation pulmonaire commençante si ce symptôme vient se joindre aux autres, et regarder sou diagnostic comme presque certain s'il persiste.

La toux, une fois qu'elle a commencé, ne cesse plus ; elle présente, il est vrai, de grandes variations dans son caractère et dans son intensité ; mais il est rare de la voir s'interrompre, soit complètement, soit même pendant un certain temps. Chez un seul enfant, nous avons vu la toux survenir après une hémoptysie, cesser au bout de quelque temps et ne reparaître qu'après la récidive de cet accident. Quelquefois intense dès son début, elle persiste telle pendant toute la durée de la maladie, et, en général, elle a ce caractère lorsque la tuberculisation est aiguë; d'autres fois, peu intense d'abord, elle s'accroît progressivement et avec plus ou moins de lenteur ; celte marche des

TUBERCULISATION DES POUMONS. 685

symptômes est le plus souvent spéciale à la phthisie pblmonairc chronique. Cependant, il arrive quelquefois que ces règles sont renversées, et que, dans la tuberculisation aiguë, la toux est, ou régulièrement croissante, ou tout à fait irrégulière dans son intensité ; tandis que si la maladie est chronique, elle persiste la môme, ou diminue, pour augmenter ensuite.

La toux est sèche, petite, fréquente dans la phthisie aiguë et dans le début de la phthisie chronique; clic devient humide lorsque la pbthisie chronique poursuit sa marche ; ou bien encore peu après le développement d'une bronchite et d'une pneumonie.

11 est utile d'étudier la toux sous le rapport de ses retours par quintes. Souvent, en effet, les enfants tuberculeux, affectés ou non d'une toux continuelle, sont pris de quintes qui reviennent sans fixité à diverses heures de la journée ou de la nuit. Ces quintes doivent être soigneusement distinguées de celles delà coqueluche; elles en diffèrent par l'absence de sifflement, par une précipitation moindre dans les secousses expira triées par une moindre congestion de la face, par l'absence du rejetde matières filantes muqueuses. Elles sont cependant quelquefois suivies de vomissements, mais alors seulement de matières alimentaires. Ces quintes sont l'indice de deux sortes de lésions : la tuberculisation des ganglions bronchiques et l'amas des mucosités dans les bronches ou dans les cavernes. La dilatation des bronches, en aidant à la stagnation et à l'accumulation des liquides bronchiques, favorise la production des quintes.

Si la toux par quintes coïncide avec une tuberculisation thoracique aiguë, on pourra être presque sûr que c'est une tuberculisation ganglionnaire qui la cause; c'est au moins le résultat de ce qui s'est passé sous nos yeux, car jamais, dans la phthisie aiguë, nous n'avons constaté de toux par quintes sans développement un peu considérable des ganglions bronchiques. Nous le comprenons, du reste, assez facilement, en voyant que dans les tuberculisations aiguës il n'y a presque jamais de ramollissement considérable des tubercules, ni de bronchite assez intense pour déterminer une stagnation des mucosités.

La distinction est plus difficile dans la phthisie pulmonaire chronique. Là, en effet, les deux causes peuvent agir simultanément pour produire la toux par quintes. Or, voici quelques considérations qui peuvent servira établir cette distinction sans être cependant un guide infaillible.

Les quintes qui résultent de l'accumulation des liquides bronchiques et de la dilatation des bronches, se montrent surtout au réveil des malades, on plutôt même le besoin de tousser les éveille; ils ont alors des -quintes de toux déterminées par l'obstacle qu'apportent les mucosités à la pénétration de l'air dans les dernières vésicules. La quinte ne cesse alors que lorsque les mucosités purulentes

ont été rejetées; si les enfants les expectorent, on a sous les yeux la cause môme du mal ; mais comme ils avalent le plus souvent le produit des sécrétions pulmonaires, on devra examiner soigneusement si chaque quinte est ou non suivie de la déglutition des liquides qui devraient être expectorés. Ainsi, l'époque des quintes et la présence ou l'absence de liquides expectorés ou avales, indiqueront la nature delà lésion.

Ou conçoit aussi que, dans quelques circonstancess et par ces mêmes raisons, l'humidité de la toux et l'abondance des râles serunt un indice que la présence des mucosités, et non celle des ganglion! tuberculeux, détermine la quinte.

Enfin, si dans la phthisie pulmonaire chronique, il survient do quintes à une époque où il n'y a pas de cavernes, où les tubercules crus n'ont déterminé que peu ou pas d'irritation et aucune sécrétion bronchique, on devra aussi penser que la toux est le résultat deU tuberculisation des ganglions, et que la phthisie est ganglio-pulmonaire.

Expectoration. — L'expectoration, symptôme si précieux chei l'adulte phthisique, perd toute son importance chez l'enfant tuberculeux, par sa rareté et par les circonstances dans lesquelles elle a lieu.

Jamais, en etFet, nous n'avons vu expectorer les plus jeunes phthisiques. Sauf chez un seul enfant âgé de six ans, nous n'avons pas eu occasion de constater ces symptômes au-dessous de l'âge de sept ans. A partir de sept ans jusqu'à quinze, les enfants expectorent assez fréquemment, et d'autant plus que leur phthisie se rapproche plus de celle de l'adulte.

Rarement, ou presque jamais, on ne trouve de tubercules distincts dans les crachats; et l'expectoration est tantôt séro- muqueuse, oe muqueuse seulement, nummulaire ou épaisse, verdàtre, amorphe, déchiquetée ou aplatie et grisâtre, etc.

C'est presque toujours dans le cours de la maladie que les enfants commencent à cracher, très rarement dès le début ; rarement aussi l'expectoration ne se montre qu'à la fin de la phthisie.

Une fois établie, elle persiste d'habitude, soit telle qu'elle a existé d'abord, soit beaucoup plus considérable.

L'expectoration doit attirer l'attention du thérapeutiste, surtout lorsqu'elle est abondante : alors, en effet, ces pertes journalières et répétées ne peuvent que contribuer à la détérioration de l'organisme. Lorsqu'une plaie extérieure suppure trop et entraîne l'amaigrissement du malade, on a soin de ne faire entrer dans le pansement aucune substance qui puisse exciter la suppuration ; on cherche, au contraire, celles qui, sans la tarir subitement, la modèrent ; il doit eu être de même pour la suppuration bronchique pulmonaire, et l'on doit chercher à diminuer sa trop grande abondance.

TUBERCtlLtSATION DES POUMONS. 687

Ce n'est que dans quelques cas rares qu'on doit favoriser l'expectoration et l'augmenter ; dans ceux, par exemple, où, trop visqueuse ou trop adhérente, elle exige des efforts considérables et ne se détache qu'en causant une vive douleur.

Hémoptysie. — Symptôme rare chez l'enfant, l'hémoptysie perd beaucoup de sa valeur diagnostique, parce qu'elle manque presque toujours au début de la maladie. On doit, en effet, distinguer avec soin celle qui a lieu à cette époque de celle qui, arrivant plus tard; est foudroyante et détermine immédiatement la moi t.

Nous n'avons jamais constaté nous-mêmes l'hémoptysie au début où dans le cours de la tuberculisalion pulmonaire, et tout ce que nous en pouvons dire est le résultat des interrogations que nous avons faites aux parents des malades.

A l'hôpital, cinq enfants seulement ont offert ce symptôme, et nous ne l'avons pas observé en ville; l'hémorrhagie a eu lieu, soit au début de la maladie, soit dans .von cours ; au second ou au troisième mois, ou môme beaucoup plus tard, puisqu'un enfant a eu une première hémoptysie après vingt-sept moiset demi delà maladie. Elle n'a jamais été considérable et n'a pas dépassé un ou deux verres de sang pur; chez une jeune fille de quatorze ans, elle s'est reproduite pendant huit jours de suite. Dans les autres cas, l'hémoptysie, a été unique ou ne s'est renouvelée que plusieurs mois après la première.

11 est remarquable que les malades qui ont présenté ce symptôme sont ceux qui, par leur âge et par la forme de leur maladie, se rapprochent le plus de l'adulte. Aucune de ces hémoptysies n'est survenue chez un enfant âgé de moins de sept ans.

Les hémoptysies terminales, qui se rencontrent à peu près dans la même proportion que celles du début, n'arrivent guère que chez les enfants qui ont une tuberculisation ganglionnaire avancée. Nous avons vu, en parlant de celte forme de phthisie, que l'hémorrhagie se fait, dans ce cas, par rupture d'un vaisseau ou par simple exhalation. Les hémoptysies terminales sont, au contraire, rares chez les enfants tuberculeux par le poumon seulement. Nous pouvons dire même que nous ne possédons aucune observation où l'hémorrhagie terminale soit survenue par le fait d'une caverne pulmonaire, sans qu'il n'ait existé conjointement des ganglions bronchiques très volumineux.

Eu considérant d'ailleurs que chez tous ces enfants la maladie n'était pas ganglio-pulraonaire, mais quelquefois ganglionnaire seulement, nous ne pouvons nous refuser à attribuer au développement des ganglions la plus grande part dans la production de l'accident.

Il est, du reste, encore remarquable que cette variété d'hémoptysie ne survienne guère que chez des enfants âgés de plus de sept ans.

688 poitrine.

Parmi nos malades, un seul, âgé de trois ans et demi, fait exception à cette règle. Ce fait, joint à la rareté des hémoptysies terminales chez les enfants phthisiques dont le poumon est creusé par des cavernes, nous étonne d'autant plus qu'il est très certain que, chez les enfants, les brides qu'on trouve dans les excavations sont encore perméables beaucoup plus souvent que chez l'adulte.

L'hémoptysie initiale, rarement grave par elle-même, a une importance diagnostique et pronostique réelle, et appelle moins les soins de la thérapeutique. Cependant il serait imprudent de ne pas la cornbattre.

Au contraire, l'hémoptysie terminale, foudroyante, est presque instantanément mortelle; elle réclame les soins les plus prompts et les plus efficaces. Il faut l'arrêter à tout prix, ou se résoudre à voir périr son malade. Aucun remède, cependant, ne saurait tarir l'hémonrhagie, suite de rupture d'un des vaisseaux pulmonaires ; il n'y a que l'hémorrhagie par exhalation qui pourrait à la rigueur être jugulée. Comme il n'existe acun moyen de les distinguer, il faudra agir toujours avec promptitude et énergie, quelque décourageant que soit le pronostic.

Douleurs thoraciques. — Les douleurs thoraciques n'ont pas unesractère bien tranché dans Ja phlhisie des enfants : les uns sont trop jeunes pour qu'on puisse constater la douleur qu'ils éprouvent; boa nombre des autres n'en accusent aucune , et là où l'on peut les apprécier, elles sont en général vagues et indéterminées, ou bien elles siègent derrière le sternum, ou entre les deux épaules, quelquefois d'os côté ou de l'autre de la poitrine. Nous ne voulons parler ici que des douleurs, suite directe de la tuberculisation ; car les enfants sont comme les adultes sujets à ces douleurs pleurétiques violentes qui dénotent le développement d'une pleurésie ou d'un pneumothorax.

Les douleurs tuberculeuses plus vagues, moins circonscrites, pins médianes, moins intenses, débutent, soit avec la maladie, soit pendant son cours, rarement à la fin. Elles ont une durée assez indéterminée, disparaissent facilement pour revenir ensuite, et les enfants s'en plaignent peu.

Les douleurs thoraciques existent dans presque toutes les espèces de tuberculisations pulmonaires, mais de préférence dans la forme chronique.

Elles n'ont quelque importance pratique que si elles sont assez intenses pour.que le petit malade les accuse spontanément.

Nous ne pouvons pas nous prononcer sur la valeur des douleurs provoquées par la pression des espaces intercostaux, parce que nous n'avons eu que rarement l'occasion de rechercher la présence deoe symptôme signalé pour la première fois chez l'adulte par le docteur Beau. Mais nous croyons que se signe ne peut avoir quelque sigoifi-

TUBERCULISATION DES POUMONS. 689

tion que chez les enfants assez âgés et assez intelligents pour rendre i compte fidèle de leurs sensations.

Décubitus. — Le décubitus n'offre en général, dans la phthisie, aucun tractère saillant. Le plus souvent les malades, et surtout les plus ïtits, restent dans la position où on les a placés, quelle que soit la sion du thorax. Chez les plus âgés le décubitus est indifférent, et an est souvent étonné de voir comment des enfants peuvent rester nsi dans toutes les positions avec une lésion qui chez l'adulte exige q décubitus forcément latéral ou dorsal.

Malgré ces caractères négatifs, le décubitus peut être quelquefois tile au diagnostic. Ainsi, lorsque la dyspnée est extrême, l'enfant But être contraint de rester assis ; d'autres fois il demeure constamlent pelotonné sur le dos, et il résiste ou pleure quand on veut îi faire quitter cette position. Alors il existe presque toujours une «ion pulmonaire grave du côté du décubitus.

En général, plus les enfants se rapprochent de l'âge de quinze ans t plus aussi leur décubitus ressemble à celui de l'adulte : sous ce apport il en est de ce symptôme comme de tous les autres.

Il faut surveiller la position des malades à cause des excoriations o'elle peut causer lorsqu'elle est constamment la même; cependant

est remarquable que dans la phthisie la Jpeau s'enflamme et s'ulcère eau coup moins facilement que dans certaines maladies aiguës.

D'autre part, le décubitus, longtemps continué d'un côté ou de autre, favorise la stagnation des liquides, et par suite le développe* lient de la broncho-pneumonie cachectique.

Enfin il est quelques enfants qui, plus oppressés dans une positon qu'ils ne le seraient dans une autre, n'en changent cependant tas, par paresse, par faiblesse, par ignorance ou par toute autre «use.

Conformation duihorax. — Le plus souvent, on ne peut constater [u'une maigreur extrême, et alors les côtes sont saillantes et les spaces intercostaux déprimés; d'autres fois le'sternum est projeté en Mint et la poitrine est aplatie transversalement, ou bien, au conraire, l'aplatissement s'est fait d'arrière en avant.

Dans d'autres circonstances, il y a sous les clavicules une véritable lépression, qui presque toujours correspond à une caverne pulmolaire, quelquefois à de l'infiltration grise.

Art. V. — Tableau. — Formai. — Ma robe. — Durée.

La tuberculisation pulmonaire est aiguë ou chronique. Nous devons donc établir la division déjà admise pour la tuberculisation en général.

Dans le chapitre suivant nous exposerons les différences que déternine dans la marche de la maladie l'apparition de la pneumonie, m. &&

A. Formes de la tuberculisation simple. — Première forne. — Tuberculisation pulmonaire aiguë. — Cette forme accompagne presque toujours la tuberculisation générale aiguë et se confond avec elle; très rarement elle marche isolée et fournit à elle seule tous les symptômes. Elle est ordinairement constituée par des tubercules railiaires ou par des granulations grises; très rarement par de l'infiltration grise on jaune, ou par des cavernes.

Qu'elle soit, du reste, seule ou qu'elle accompagne la tuberculisation de plusieurs organes, voici l'appareil de symptômes qui lui appartient.

L'enfant est pris d'une toux sèche, petite, fréquente, accompagnée d'oppression, et quelquefois de douleurs thoraciques vagues ; l'eipe* toration manque; l'auscultation et la percussion donnent un résolut négatif. Ces symptômes, joints aux phénomènes généraux décrits (pages 368 et 370), forment le début de la maladie.

La toux augmente bientôt et devient fatigante, l'oppression est plus considérable, souvent excessive. L'auscultation fait percevoir des râles sonores ou humides, parfois de la dureté de la respiration, oo bien aucun autre signe que les râles, et cet état dure pendant toute la maladie. Quelquefois la toux devient à la fin un peu plus humide, et les symptômes stéthoscopiques plus tranchés; c'est lorsque la tuberculisation a marché assez rapidement pour produire d'autres lésions que des tubercules isolés; alors l'auscultation révèle des signes d'infiltration grise ou jaune, ou mêmes des cavernes. Mais ces cas sont assez rares pour pouvoir être regardés comme des exceptions. On voit donc qu'en général la tuberculisation pulmonaire aiguë ne se révèle que par fort peu de symptômes; la toux, l'oppression et la rudesse du bruit respiratoire sont les plus importants.

L'histoire de cette forme el celle de sa durée rentrent donc dans la description de la tuberculisation générale.

Aux symptômes de cette maladie qu'on ajoute la toux, l'oppression, l'absence de sigiîes stéthoscopiques tranchés, et l'on pourra diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire aiguë. Si plus tard les symptômes d'auscultation se dessinent, leur nature et leur siège indiqueront peut-être l'espèce de tubercule qui s'est développé.

Deuxième forme. — Tuberculisation pulmonaire chronique. — Cette forme, qu'elle soit seule ou unie à la tuberculisation ganglionnaire, est en général caractérisée à l'autopsie par le même genre de lésions que la phthisiede l'adulte, c'est-à-dire par des cavernes siégeant ausommet du poumon et entourées de tubercules miliaires, d'infiltration grise on jaune. D'autres malades présentent des tubercules plus ou moins volumineux disséminés dans tout, l'organe à peu près également, ou des masses tuberculeuses dans l'un ou l'autre lobe du poumon.

Le début de la tuberculisation pulmonaire chronique est lent et insidieux ; la toux, rare et sèche, est souvent le premier symptôme,

TUBERCULISAT10N DES POUMONS. 691

l'expectoration est nulle, très rarement il y a des hémoptysies. Des douleurs vagues, sternales ou dorsales, se font sentir peu vives et fugaces; l'auscultation et la percussion ne donnent que peu ou pas de symptômes, c'est- a-dire de l'obscurité du bruit respiratoire, ou bien encore de la respiration dure, de l'expiration prolongée et un léger retentissement de la voix.

La toux persiste plus ou moins intense; ses caractères sont variables; sèche ou humide, fréquente ou rare, diurne et plus souvent nocturne, revenant quelquefois par quintes; elle s'accompague d'une expectoration muqueuse, ou séro-muqueuse, quelquefois nummulaire, et dont les caractères varient ainsi que nous l'avons indiqué ailleurs; c'est à la suite de la toux que se fait cette expectoration qui est souvent plus abondante après les quintes. L'oppression en général très peu grande, s'accroît cependant sous l'influence de la moindre cause; les douleurs thoraciques persistent ou restent vagues et variables. En même temps, on constate les symptômes stéthoscopiques que nous avons indiqués tout à l'heure, mais plus tranchés, plus caractéristiques; ou bien encore la respiration est presque nulle, ou l'expiration est bronchique ; des râles humides se font entendre, mais ils ne sont pas toujours constants à cette époque de la maladie. Dans la très grande majorité des cas, ils siègent au sommet de l'un ou de l'autre poumon, ou des deux à la fois, plus rarement à la partie antérieure de la base.

Plus tard, lorsque le malade est plus affaissé et que les symptômes généraux dénotent l'accroissement de la maladie, on perçoit de la respiration bronchique ou môme caverneuse; des râles humides, muqueux, ou même gargouillants, et enfin tous les signes stéthoscopiques de la phthisie confirmée. Il ne faudrait pas croire cependant que les symptômes généraux et locaux soient en rapport exact les uns avec les autres. 11 est curieux de voir, au contraire, quelle étendue de lésion pulmonaire révèle l'auscultation dans des cas où les symptômes généraux n'ont que peu varié; alors, la phthisie est d'habitude de longue durée, et les symptômes locaux s'accroissent avec lenteur. Toutes les fois, au contraire, que la maladie marche avec une certaine rapidité, les symptômes stéthoscopiques et généraux croissent dans une proportion assez exacte.

C'est au milieu de ces phénomènes que survient la mort, quelquefois sans changement bien appréciable-, d'autres fois les malades sont pris de douleurs thoraciques violentes, d'étouffements , de symptômes simulant presque ceux d'un pneumo-thorax, et la mort survient après une longue et pénible agonie. Ailleurs, au contraire, les symptômes terminaux, quoique moins intenses, revêtent cependant une apparence grave parce que l'altération pulmonaire a pris subitement un accrois. sèment considérable. Il en est le plus ordinairement ainsi chez les enfants qui présentent d'énormes masses d'infiltration tuberculeuse

jaune; celles-ci venant à se ramollir, les symptômes stéthoscopiques se modifient, la toux est plus fréquente, l'oppression extrême, les symptômes généraux, tels que nous les avons signalés dans le chapitre précédent, s'accroissent, et la mort survient au bout de peu de jours. Elle peut aussi être le résultat d'un pneumo- thorax. Hais ici la scène change complètement et mérite une description toute spéciale; aussi consacrerons-nous plus tard quelques pages à l'histoire de cette complication.

De toutes les formes de tuberculisation pulmonaire, la phthisie chronique est celle qui se prête le plv& facilement à la division ea périodes. Ainsi, on pourrait, à la rigueur, admettre une période de début, s'étendant depuis le moment où la maladie commence au milieu de la bonne santé, jusqu'à celui où la tuberculisation étant bien établie, on en perçoit les signes positifs au moyen de l'auscultation. Une seconde période comprendrait l'époque de crudité des tubercules, ets'étcndrait depuis la finde la première jusqu'au moment où ces produits accidentels, en se ramollissant, formentlescavernes. Une troisième comprendrait la fin de la maladie pendant l'existence des cavernes.

La mort pouvant arriver pendant la seconde période, la maladie se trouverait, dans ces cas, n'en avoir que deux.

Ces distinctions nous paraissent du reste assez inutiles ; car la phthisie est loin de s'astreindre aune marche aussi régulière que chez l'adulte. La distinction entre les symptômes du début et ceux de la seconde période est très difficile à établir, et souvent ne saurait l'être d'une manière précise. Enfin, les symplômes ne peuvent pas non plus aider dans tous les cas à distinguer la seconde période de la troisième; nous savons, en effet, qu'il suffit que les ganglions bronchiques soient très volumineux pour faire croire à l'existence des cavernes.

Durée. — La durée de la phthisie pulmonaire est comprise dans des limites très étendues, depuis deux mois jusqu'à deux années et plus. Ce fait n'a rien d'étonnant, si Ton considère combien de causes influencent la marche des tubercules, à tel point qu'il est réellement impossible de déterminer dans quelles circonstances la phthisie doit durer peu de temps ou se prolonger. Ainsi, le tubercule par lui-même a une marche plus ou moins rapide; l'enfant peut supporter plus ou moins facilement la lésion pulmonaire, suivant sa constitution, l'étendue de la tuberculisation des autres organes, l'abondance du dévoiement ou des sueurs, et la nature des causes de la tuberculisation. Nous ne pouvons donc rien dire de précis sur la longueur de cette maladie, sinon que d'habitude elle dure de trois à sept mois. Les inflammations intercurrentes abrègent la maladie; mais comme elles peuvent survenir lorsqu'elle a déjà duré plusieurs mois, tout aussi bien que lorsqu'elle existe depuis deux ou trois, on ne saurait en tirer aucune conclusion importante, et l'on doit seulement craindre une mort rapide lorsqu'elles se développent.

TUBBRCOLISATION DBS POUMONS. 693

Art. VI. — Diagnostic.

Avant d'entrer dans les détails du diagnostic différentiel, nous devons présenter quelques remarques qui ne sont pas sans utilité pour la pratique.

Chez l'enfant, plus encore que chez l'adulte, on peut commettre une double erreur, en considérant comme phthisique un malade qui ne Test pas, ou en affirmant qu'un tuberculeux pulmonaire a les poumons parfaitement^ sains. Cette double erreur dépend de la signification différente aux différents âges des symptômes rationnels et physiques, les plus importants pour le diagnostic; nous voulons parler de la toux et des signes stéthoscopiques.

Lorsqu'on voit un malade adulte tousser et maigrir pendant plusieurs semaines ou pendant plusieurs mois, il est rare que l'on ne puisse pas constater quelques-uns des signes caractéristiques de la phthisie. Chez l'enfant, il n'en est plus de même; la toux liée à une dentition laborieuse, celle qui dépend d'une simple irritalion de la trachée ou des bronches ; la toux entretenue par une mauvaise hygiène, par la présence des vers dans les voies digestives, par le rachitisme, etc., peut durer pendant des mois entiers et laisser le médecin fort indécis sur sa signification. Sans doute, les symptômes physiques peuvent quelquefois trancher la difficulté. Mais, nous en appelons aux souvenirs des praticiens, n'est-il pas ordinaire, en cas pareil, que l'examen de la poitrine ne fournisse que des renseignements négatifs, et osera-t-on prononcer d'une manière affirmative, d'après les résultats de cet examen, qu'il n'y a rien à craindre pour la poitrine? Nous ne le pensons pas. Le doute, un doute prudent, sera seul permis, si l'on ne veut pas voir l'avenir démentir un diagnostic porté trop légèrement.

D'un autre côté, n'est-il pas arrivé à chacun de nous de commettre Terreur inverse? En présence de symptômes généraux et locaux alarmants, notre oreille se fait souvent la complice de notre inquiétude, et nous croyons entendre des bruits auxquels nous accordons une importance qu'ils ne méritent réellement pas : car nous ne sommes que trop enclins à juger des choses d'après la disposition de notre esprit liais, indépendamment de ces bruits mensongers, de ces espèces d'hallucinations de l'oreille, qui sont le produit de notre préoccupation, il existe bien réellement, chez l'enfant surtout, des altérations du bruit respiratoire qui n'ont, en aucune façon, la valeur qui semble résulter de leur nature.

Nous avons déjà appelé sur ce point l'attention de nos lecteurs en différentes occasions (1); mais nous y insisterons encore. L'étroitesse

(1) Tome 1, p. 460, 554; t. III, p. 630, 680.

de la poitrine, l'amaigrissement, l'intensité du bruit respiratoire normal, le retentissement des bruits nasaux, pharyngés et laryngés, la rapidité des mouvements respiratoires, l'état fébrile lui-même, forment une réunion de circonstances trompeuses pour le diagnostic Il peut en résulter la production, dans une poitrine parfaitement saine, de certains bruits auxquels on serait tenté d'accorder une valeurd'autant plus grande qu'ils simulent à s'y méprendre les bruits pathologiques. C'est presque exclusivement dans la partie supérieure des poumons, sous la clavicule ou dans les espaces interscapulaires, que Ton constate ces bruits pseudo-morbides; et cela se comprend, puisqu'ils sont le résultat de la transmission directe des bruits laryngotrachéaux à l'oreille, placée, vu l'étroitesse de la poitrine, trop ao voisinage de l'endroit où ils se produisent. Or, comme c'est aussi au sommet que sont perçus les vrais bruits pathologiques, on comprend la cause et la facilité d'une erreur grave.

Il est donc indispensable avant de porter un diagnostic local qui entraîne un pronostic mortel, d'avoir mûrement pesé toutes les conditions que nous venons d'énumérer. Il faut tenir compte de l'âge, de la taille, de la conformation de la poitrine, il faut étudier la manière dont l'enfant respire, écouter à distance si sa respiration a un retentissement particulier, s'assurer si les mouvements du thorax sont lents ou rapides, égaux ou inégaux, réguliers ou saccadés, faciles ou empêchés, complets ou incomplets. 11 faut faire parler, tousser, pleurer ou rire le petit malade; enfin, il est indispensable de contrôler attentivement les résultats de l'auscultation par la percussion convenablement pratiquée. Mais, à supposer que l'on ait tenu compte de toutes ces circonstances, on ne doit se prononcer pour l'affirmative que dans les cas incontestables. Toutes les fois qu'il y a du doute, il faut, avant de donner son opinion, réclamer un second ou un troisième examen, et n'affirmer que si l'on est parfaitement sûr du diagnostic. Trop de réserve est préférable à trop de précipitation. Il vi sans dire que les principes de diagnostic que nous avons exposés! propos de la tuberculisation en général, doivent être toujours pn> sents à l'esprit du médecin. Us seront utiles pour confirmer, infirmer ou rectifier les résultats de l'exploration locale.

Ces remarques une fois faites nous n'avons à nous occuper ici que du diagnostic local et des moyens de distinguer la tuberculisation aiguë simple de la pneumonie lobulaire, et la tuberculisation chronique de la bronchite chronique, de la pneumonie lobulaire, delà pneumonie cachectique.

Première forme. — Tuberculisation aiguë du poumon. — Lorsque 11 tuberculisation est aiguë et simple, lorsque les produits accidentels sont à peu près également disséminés dans le parenchyme du poumon, il est presque impossible de soupçonner la nature de la maladie, si les symptômes généraux n'ont pas déjà mis sur la voie. Dans les

TUBERCULISATION des poumons. G95

cas de ce genre, en effet, la tuberculisation est d'ordinaire générale, ou bien si elle est à peu près bornée au poumon, les phénomènes fébriles sont toujours plus tranchés que les symptômes locaux. Si donc on peut prouver par les antécédents que la maladie qui se développe est une tuberculisation, et si en même temps il existe quelques symptômes pulmonaires, tels que de la toux, des râles sibilants, on devra croire que le poumon est envahi.

La tuberculisation pulmonaire aiguë simule quelquefois la bronchopneumonie. Ces deux maladies si différentes d'habitude se rapprochent quelquefois de manière à tromper les yeux les plus exercés. 11 n'est guère possible en effet d'éviter l'erreur lorsque, en l'absence des symptômes prodromiques généraux de la tuberculisation, on voit le mouvement fébrile s'accompagner de râles sibilant ou sous-crépitant généraux. Dans ces cas, on sera toujours porté à admettre une broncho-pneumonie aiguë, et il sera rare que la pensée des médecins soit appelée vers une tuberculisation. Ce sont presque uniquement la marche de la maladie et sa durée qui ouvriront la première voie au diagnostic. En effet, quelque longues que soient la bronchite et la broncho-pneumonie subaiguës, il arrive toujours un moment où la phlegmasie s'étend et se généralise, ou bien se limite et se guérit. Au contraire, quelque courte que soit la tuberculisation, ses phénomènes locaux et généraux persistent sans varier, beaucoup plus longtemps que dans les cas précédents ; mais c'est là seulement une différence du plus au moins, nécessairement trompeuse. La marche et la durée de la maladie sont donc loin d'être toujours des symptômes différentiels suffisants, témoin un fait que nous citerons plus bas (voy. Pronostic.)

Deuxième forme. — Tuberculisation chronique du poumon. — Le diagnostic de la tuberculisation chronique du poumori n'offre pas, en général, une aussi grande difficulté. Si aux lumières fournies par les symptômes généraux on ajoute celles qui résultent de l'ensemble des symptômes locaux et de la durée de la maladie, on doit diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire dans la très grande majorité des cas. Il n'y a qu'un très petit nombre de circonstances dans lesquelles les symptômes locaux passant inaperçus ou étant insuffisants, l'erreur est possible.

Toutes les fois qu'on percevra au sommet du poumon les signes d'une caverne chez un enfant atteint d'une maladie chronique, on pourra croire à l'existence des tubercules. Alors, en effet, deux maladies seulement, la pleurésie et la bronchite chronique, peuvent induire en erreur.

1° Dans le premier cas, l'existence facilement appréciable de l'épanchement, un défaut d'ensemble dans les symptômes caverneux, et surtout la marche delà maladie, suffisent pour éclairer le diagnostic. (Voyez ci-dessus, page 680.)

b96 POITRINE.

2° Nous avons cité au commencement de cet ouvrage (L I, p. 5tS) une observation de bronchite chronique avec dilatation dans laquelle on perçut un souffle caverneux inten^. On crut à une phthisie pulmonaire ; et cependant M. Legendre, à qui nous devons la communication de ce fait, soupçonna que la maladie n'était pas tuberculeuse à la nature de l'expectoration. L'enfant rejetait en effet chaque jour, et à plusieurs reprises, une grande quantité de suppuration. Ce cas étant tout à fait exceptionnel, nous croyons qu'il faut toujours croire à une tuberculisation, à moins que quelque symptôme insolite et caractéristique ne vienne indiquer une autre maladie.

Hais il est des bronchites chroniques, et même des broncho-pneumonies subaiguës qui ne donnent aucun signe de caverne et qui eo imposent pour une phthisie (voy. 1. 1, p. 499-51 3). Les cas de ce genre sont presque nécessairement confondus avec la maladie tuberculeuse. Les phénomènes généraux sont identiques, et les symptômes locaux de produit accidentel ne sont pas assez tranchés pour autoriser un diagnostic précis. L'erreur est d'autaut plus facile que la tuberculisation s'accompagne souvent elle-même d'une bronchite qui renaît sans cesse sous l'influence du corps étranger, et peut simuler la phlegmasie chronique simple. Ainsi, chez un enfant atteint d'une maladie de long cours qui se révèle par les symptômes généraux delà tuberculisation, si l'on perçoit des râles sonores ou humides en abondance, de l'expiration longue ou bronchique, il sera difficile de se prononcer pour l'existence des tubercules ou de la bronchite avec dilatation, ces symptômes étant communs aux deux maladies. Mais la fréquence de la première et la rareté de la seconde devront faire soupçonner de préférence une phthisie pulmonaire, surtout si les signes stéthoscopiques siègent principalement au sommet. Enfin, on ne devrait avoir aucun doute si l'on percevait au sommet du poumon de la matité avec absence de respiration, indice d'une infiltration tuberculeuse, la bronchite chronique ne donnant pas lieu à ces symptômes.

La pneumonie simple ne saurait guère en imposer pour une tuberculisation chronique. En effet, l'absence de la fièvre et des symptômes locaux au début de cette dernière maladie, la distinguent tout à fait de la pneumonie inflammatoire. Mais si l'enfant n'est soumis à l'examen qu'à une époque où les symptômes stélhoscopiques de la phthisie ressemblent à ceux de la pneumonie, on devra établir les bases du diagnostic, d'après la durée antérieure de la maladie et l'état général actuel. Cependant, si dans ce cas, les renseignements viennent à manquer, les symptômes généraux ne pourront pas toujours guider le médecin, car une pneumonie produit quelquefois dès son début un amaigrissement rapide. Alors, l'abondance des râles dans toute la poitrine et le siège au sommet des symptômes stéthoscopiques prédominants serviront d'indices.

Chez les plus jeunes enfants, le diagnostic présente des difficultés

TUBERCULISATION DES PoUMOIVS. 697

plus considérables que chez les plus âgés. Chez ces derniers, en effet, la maladie est presque semblable à celle de l'adulte, et ce n'est que dans des cas assez rares qu'on peut être induit en erreur.

Pneumonie cachectique. — Chez les plus jeunes sujets, la pneumonie qui s'allie aux catarrhes chroniques, simule quelquefois la tuberculisation chronique, isolée ou compliquée de pneumonie. Dans le catarrhe, la pneumonie est habituellement terminale, et si l'on a vu l'enfant avant le début de cette complication aiguë, on aura dû s'assurer, par un examen attentif, de l'état sain de la poitrine. Si cet examen antérieur n'a pu être fait, nous ne connaissons pas le moyen de reconnaître positivement l'existence d'une tuberculisation ; les considérations suivantes serviront à établir une présomption C'est presque toujours en arrière et à la base qu'existe la pneumonie simple, tandis que la pneumonie tuberculeuse siège aussi bien en avant qu'en arrière.

La tuberculisation est plus rare chez les plus petits enfants; et l'existence de la pneumonie simple, suite de catarrhe chronique, est plus probable.

Enfin, les antécédents indiqueront si l'enfant avait en même temps que les symptômes généraux chroniques quejques symptômes pulmonaires, comme la toux et l'oppression, auquel cas on doit plutôt croire à une phthisie.

Art. VXX. — Pronofti«.

La tuberculisation pulmonaire se termine par la mort dans la très grande majorité des cas. Nous nous sommes cependant efforcés de démontrer sa curabilité dans l'article destiné à l'anatomie pathologique ; mais il est fâcheux de dire que l'autopsie seule révèle la guérison des tubercules, et que c'est à peine si l'on peut citer quelques observations d'enfants qui n'ont pas succombé après leur guérison, soit à une rechute, soit à une autre maladie. Si nous avons vu des enfants évidemment tuberculeux sortir de l'hôpital, nous devons dire qu'ils étaient à très peu près dans le même état qu'à leur entrée. Deux fois seulement nous avons cru à une guérison complète, et encore le diagnostic n'était-il pas très certain.

En ville, nous avons été assez heureux pour enrayer la marche de la maladie chez quelques enfants. Nous citerons, entre autres, une jeune fille de neuf ans, qui, après avoir présenté des signes non douteux de tubercules pulmonaires ramollis au sommet des poumons, et un appareil fort grave de symptômes généraux, est entrée, après trois mois de maladie, dans une convalescence qui s'est peu à peu transformée en une guérison complète. Trois ans se sont écoulés depuis cette époque, la santé se maintient bonne, les signes physiques (râle sous-crépitantsousles clavicules, diminution du son) ont disparu. H n'est pas de praticien qui ne puisse citer des faits semblables ; mais

698 P01TRINB.

ils n'en sont pas moins exceptionnels. 11 ne faut se réjouir qu'en tremblant de ces guérisons qui ne sont, le plus souvent, que des suspensions plus ou moins prolongées de la manifestation dîathésique. En effet, à côté du cas que nous venons de citer, nous pourrions en rapporter plusieurs autres où le succès paraissait aussi avoir couronné nos efforts ; mais une rechute, bientôt suivie des phénomènes les plu alarmants, est venue cruellement détruire nos espérances et celles de la famille. La fréquence des rechutes, la rareté extrême de la guéri son, et d'un autre côté, la possibilité de la suspension trop prolongée des phénomènes morbides, nous engagent à conseiller aux jeunes praticiens d'être réservés dans leur pronostic, lis ne doivent se montrer ni trop confiants ni trop alarmistes.

Cette réserve est surtout de mise dans la phthisie qui suit une marche plus ou moins chronique ; car sa forme aiguë est nécessairement mortelle. Mais ici encore, les chances d'une erreur de diagnostic doivent empêcher d'être trop affirmatif. 11 arrive quelquefois que des lésions aiguës broncho -pulmonaires, su rajoutées à la tuberculisation, lui donnent un caractère de phthisie aiguë très prononcé. Si, armés d'un pronostic sévère, vous annoncez la mort pour un temps rapproché, vous pouvez être démentis par l'expérience. La lésion aiguë disparait, la maladie tuberculeuse persiste et prend une allure chronique, et votre pronostic paraît fautif. 11 nous est arrivé une fois, à propos d'une jeune fille de onze ans, de commettre une erreur semblable. Cette enfant, prédisposée à la tuberculisation par ses antécédents héréditaires, constitutionnels et morbides, fut prise, après quelques semaines d'amaigrissement, d'un violent mouvement fébrile, accompagné d'une dyspnée considérable, avec congestion violacée de la face. Du râle muqueux, assex gros seulement sous les clavicules, était disséminé dans le reste de la poitrine. Il n'existait aucun symptôme de fièvre typhoïde, etlt maladie pulmonaire n'était secondaire ni à la rougeole ni à la coqueluche. La disproportion entre les symptômes généraux et les signes physiques, qui étaient ceux d'une simple bronchite, et surtout la persistance de ces phénomènes pendant plus de trois semaines, nous Gt diagnostiquer une phthisie aiguë et pronostiquer une mort prochaine. Mais après un mois de maladie, les symptômes aigus disparurent ; l'enfant resta très appauvrie pendant quelques semaines, puis elle reprit des forces, de l'appétit, et même de l'embonpoint. Elle parut guérie à sa famille et à son médecin ordinaire. On nous sut fort mauvais gré de notre pronostic, qui était évidemment en défaut, et l'on prononça le mot de médecin tant-pis. Cependant, nous assurâmes à l'honorable confrère qui nous avait appelé en consultation, qu'il ne fallait pas trop se fier à cette amélioration et ne pas entretenir la famille dans une sécurité trompeuse, et qu'il était à craindre qu'une rechute ne vint démentir des espérances trop tôt conçues

TUBERCULISATION DBS POUMONS. 699

our pouvoir être définitivement réalisées. L'avenir ne nous a que rop donné raison, car au bout d'un an, des symptômes non douteux e phthisie se sont développés, et la maladie suit maintenant sa marhe fatale.

Nous persistons à croire que la phthisie aigué miliaire, confirmée, st une maladie nécessairement mortelle.. La continuité etl'intenilé de la fièvre, Fàcreté de la chaleur, les caractères du pouls, la ongestion violacée de la face, l'augmentation progressive de la lyspnée, la rudesse de plus en plus apparente du bruit respiratoire, uis la petitesse du pouls et l'affaissement du malade, sont les signes [ui indiquent que la maladie approche de sa terminaison fatale.

La phthisie chronique est moins grave que la phthisie aiguë. C'est lans les cas de cetto espèce que l'anatomie démontre la possibilité de a guérison. Mais il faut établir une distinction entre les deux formes |uenous avons décrites. La phthisie chronique des jeunes enfants, aractérisée par ces énormes masses d'infiltration jaune, envahissant Dut un lobe, nous semble tout aussi incurable que la phthisie aiguë, i nature et l'étendue de la lésion excluant la possibilité de la cicarisation ; tandis que la curabilité existe dans la forme de phthisie qui a rapproche de celle de l'adulte par sa marche et par ses lésions.

La terminaison fatale ne s'annonce pas toujours par des symptômes ositifs. Les enfants se lèvent quelquefois jusqu'à la veille de leur iort, et succombent presque subitement lorsqu'on peut encore espéer de voir la vie se prolonger pendant quelques semaines ; d'autres )is, mais plus rarement, c'est une hémorrhagie foudroyante qui étermine la mort.

Dans d'autres cas cependant, les symptômes généraux et locaux nnoncent les approches de la mort ; alors, l'oppression est extrême, i toux est intense, ou bien encore elle diminue par la faiblesse a malade, le pouls est filiforme, la face violette et couverte de ueurs, etc.

Art. VXXX. — Causes.

Après les détails dans lesquels nous sommes entrés en parlant des auses delà tuberculisation en général, il nous reste peu de chose à ire sur celles de la maladie qui nous occupe.

La plupart des causes qui déterminent le dépôt du produit accilentel dans les autres viscères peuvent le provoquer aussi dans le K)umon ; ainsi, nous retrouvons ici l'influence de l'hérédité, des auses antihygiéniques*, des diverses maladies, etc. Un petit nombre le causes agissent spécialement sur cet organe.

Nous nous contenterons de rappeler que lorsque la coqueluche et la ougeole se terminent par la tuberculisation, le poumon et les gantions bronchiques sont les organes qui sont envahis de préférence.

Nous admettons avec plusieurs pathologistes que la pneumonie ne

peut être la cause de la tuberculisation que lorsqu'il existe antérieurement à la phlegmasie une prédisposition aux tubercules.

Nous ne prétendons pas que la pneumonie soit un précédent nécessaire; loin de là, il nous semble que le produit accidentel se dépose le plus souvent dans le poumon en l'absence de phlegmasie antérieure ; mais il est des cas où le rapport de cause à effet ne peut être révoqué en doute. Nous nous tenons seulement dans la réserve sur h proportion exacte que nous ne saurions établir.

Il paraît évident aussi que c'est bien à l'inflammation elle-mêae qu'il fout rapporter le dépôt tuberculeux, et non pas au mouvemeit fébrile. Nous ne saurions partager cette opinion de M. Louis, qui donne pour preuve que la tuberculisation succède à des maladies qm n'ont de commun que le mouvement fébrile, et que, « à la suite des » affections qui ne déterminent pas de fièvre, on n'observe pas de » faits semblables. » D'une part, la coqueluche, qui est apyrétique, se termine par la tuberculisation ; d'autre part, la variole, la scarlatine et la fièvre typhoïde, maladies pyrétiques, donnent moins souvent naissance aux tubercules que là rougeole. Il faut donc chercher lt cause de cette affection secondaire ailleurs que dans le mouvemeot fébrile.

M. Louis objecte encore que la pneumonie se développe surtout à la base du poumon, et est habituellement simple, tandis que la tuberculisation siège surtout au sommet, et est ordinairement double; cette objection nous semble plus spécieuse que fondée.

Nous pourrions remarquer d'abord qu'elle perd beaucoup de a force dans le jeune âge. Chez l'enfant, en effet, la peu mon ie envahit souvent le sommet des poumons; souvent aussi elle est double. Hais il n'est pas nécessaire d'admettre que la pneumonie et la tuberculisation suivent les mêmes lois de distribution pour que l'on croie à la relation de cause à effet. Prenons un exemple : La bronchite est certainement plus fréquente que la laryngite; cependant, les ulcérations laryngées sont plus fréquentes que les ulcérations bronchiques. Dira-t-on que l'ulcération du larynx n'est pas la suite de son inflammation ? Non, certes ; on affirmera seulement que la phlegmasie se termine plus facilement par ulcération lorsqu'elle envahit le larynx que lorsqu'elle siège dans les bronches. De même, lorsque la pneumonie occupe la base des poumons, elle a moins de tendance à se terminer par le dépôt tuberculeux que lorsqu'elle siège au sommet de l'organe.

Pour qu'une pneumonie se termine par le dépôt tuberculeux, il faut : 1° qu'elle siège au sommet ; 2° qu'elle survienne chez un enfant prédisposé à la tuberculisation ; 3e enfin, tous ceux qui sont prédisposés aux tubercules ne prennent pas une pneumonie du sommet G* conditions rendent le fait rare, mais il n'en est pas moins réel. La pneumonie n'est ici que le prétexte, que la cause occasionnelle d'une maladie imminente ; et la preuve de cela est que la tuberculisation.

TUBERCULISATION DES POUMONS. 701

une fois commencée dans le point enflammé, s'étend bientôt et finit par devenir générale.

La même réponse peut être faite à cette autre objection, que le sexe masculin- est plus fréquemment atteint de la pneumonie, et le sexe féminin de la tuberculisation. Nous pourrions bien dire que sur douze observations de pneumonies terminées par tuberculisation, nous en comptons onze chez les garçons et une seule chez les filles, et qu'en conséquence, la loi de rapport n'est nullement intervertie. Mais nous ajoutons que lors même qu'on voudrait établir le rapport entre la totalité des tuberculeux et la totalité des pneumoniques, nous répondrions encore que les deux maladies ne suivent pas les mêmes règles de distribution, suivant le sexe, pas plus que suivant l'âge ou le siège; mais qu'il suffit que la pneumonie se développe chez un individu prédisposé aux tubercules, fille ou garçon, pour qu'elle puisse être le point de départ de la maladie chronique.

Age. — La tuberculisation du poumon est à peu près aussi fréquente à toutes les périodes de l'enfance. Les différences sont très peu importantes, ainsi qu'on peut s'en assurer en consultant le tableau cijoint. Ce résultat, vrai pour la maladie en général, l'est moins lorsqu'on sépare la tuberculisation avancée de celle qui est encore à son début. En effet, la première est d'autant plus fréquente que les enfants sont plus âgés; le contraire a lieu pour la seconde; et ce fait confirme l'opinion déjà émise page S56, que le poumon est d'autant moins souvent le premier organe envahi par la matière tuberculeuse que les enfants sont plus jeunes.

Sexe. — La tuberculisation du poumon, -comme la maladie générale, est plus fréquente chez les garçons dans le plus jeune âge, et chez les filles vers l'époque de la puberté. Cette loi reste vraie, quoique dans des proportions différentes, quelle que soit l'intensité de la tuberculisation (1 ).

(1) Voici le tableau chiffré, disposé par sexe et par Age, de 265 enfants dont les poumons étaient tuberculeux.

Tuberculisation Tuberculisation

Age. Sexe,

t a 2{garç. 31) ,.,

3 a 5(garç. 48|g0 ,.

. i/o 1 fin». <u i*- ou ii

Total des Tuberculisation tuberruli étions.

ans 1/2.| filles 34 j

6 à 40 J garç. 65 ans 1/2. (filles 32

Il à 15) garç. 21 ans 4/2. (filles 23

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onsirlcrnble.

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* Ce rapport est celui du nombre des enfants ftgés de uu à deux ans qui présentent des tubercules pu'monalres, an nombre total îles enfants du même âge qui présentent des tubercules dans on organe quelconque. Il en est de même pour tous les rapports indiqués duns la colonne du nombre total des tuberculisations. Le rapport donne duns les colonnes suivantes est celui dn nombre des tubercnlisal ions considérables, moyennes on peu intenses, ou nombre total des tubercuUseUcras pulmonaire* an même âge.

Art. XX. — Traitement.

§ I. Indications. — Les indications du traitement de la tuberculUation en général sont toutes applicables à la phthisie pulmonaire.

Ainsi, le médecin doit chercher à obtenir l'absorption de la matière tuberculeuse, et à prévenir de nouvelles éruptions; ii doit soutenir les forces de son malade, s'opposer au développement des inflammations secondaires, et les attaquer par des moyens convenables lorsqu'elles sont déclarées.

La nature même de l'organe dans lequel les tubercules se développent crée une nouvelle indication, celle de cicatriser les cavernes.

La forme symptomatique de la maladie en fournit aussi quelques unes. De môme que les phlegmasies aiguës réclament un traitement différent de celui des phlegmasies cachectiques, de même la tuberculisation chronique doit être traitée autrement que la tuberculisation aiguë. En outre, il ne faut pas oublier que les exemples connus de guérison sont tous des faits de tuberculisation chronique ; en sorte que si la maladie est aiguë et accompagnée d'un mouvement fébrile intense, le médecin doit, avant tout, cherchera calmer laûèvre et à faire passer la maladie à l'état chronique.

En outre, les symptômes pénibles de la phthisie pulmonaire réclament aussi un traitement palliatif particulier.

§ II. Examen des médications. — Nous serons brefs sur cet article. Nous avons, dans notre chapitre général, exposé très en détail tonte la médication antituberculeuse. Nous y renvoyons nos lecteurs (!}. Nous nous contenterons de dire quelques mots sur ceux de ces médicaments dans lesquels nous avons le plus de confiance pour les avoir mis le plus souvent en usage chez les tuberculeux pulmonaires, et nous passerons de suite à l'application du traitement aux cas individuels.

A. Hygiène. — Tous les détails relatifs à l'hygiène des tuberculeui trouvent ici leur application. Nous insisterons seulement sur deux points : l'alimentation et le changement de climat II faut prescrire aux jeunes phthisiques un régime qui soit tout à fait approprié à leurs forces digestives. Les repas doivent être multipliés, peu copieux, et composés d'aliments facilement assimilables sous un petit volume. Le lait d'ânesse et le bouillon d'escargot sont utiles dans toutes les formes de la phthisie ; ils ont l'avantage d'être un aliment de facile digestion et un médicament qui diminue l'irritation de poitrine et la

(1) Nous conseillons aux praticiens qui voudraient prendre connaissance do traitement complet de la phthisie pulmonaire proprement dite, de consulter l'ouvrage du docteur Bricheteau sur les maladies chroniques de poitrine. Bien que spécial à l'adulte, ce livre contient des renseignements fort utiles pour tous ta âges.

TOBBBCULISATION DBS POUMONS. 703

toux. H nous est souvent arrivé d'en faire la nourriture exclusive des enfants.

Quant au changement de climat, il est presque toujours indiqué quand la maladie est au début, ou même quand elle est plus avancée, mais peu fébrile. Dans le cas contraire, il faut bien réfléchir avant de conseiller un voyage lointain ; mais nous reviendrons plus tard sur te sujet.

Le climat le plus utile aux jeunes phthisiques est celui de Pau, de Madère, de Pise et de Rome, dans les cas où l'excitation prédomine. Lorsqu'au contraire on a affaire à un enfant peu irritable, et dont le tempérament est très lymphatique, le climat de Nice doit être préféré. Si Ton veut obtenir une modification profonde et durable, un seul hiver ne suffit pas. C'est une véritable expatriation qui est nécessaire, en ayant soin de faire" passer l'été dans un climat tempéré. Nous sommes convaincus que ce remède vaut tous les autres, et qu'à l'époque de la vie où nous le conseillons, il a des chances de réussite que nul autre ne peut offrir. Malheureusement, il est bien peu de parents qui puissent ou même qui veuillent faire tous les sacrifices d'habitudes, de temps et d'argent qu'entratne un déplacement de plusieurs années.

B. Médicaments généraux. — Modificateurs de la santé générale. — 1° Iodure de fer. — Nous avons très souvent employé ce remède.dans la phthisie chronique ; nous le donnons sous forme de sirop, d'après la formule de Dupasquier, à la dose de deux cuillerées à soupe par jour. 11 est pris par les enfants sans répugnance. Il active la digestion et il ne provoque point la toux. II est surtout précieux dans les cas où l'huile de foie de morue n'est pas supportée. Mais tout en reconnaissant que ce médicament peut rendre des services, nous regardons comme fort exagérés les éloges qui lui ont été prodigués par Dupasquier et par M. Gilbert Boissière.

2* Huile de foie de morue. — Ce médicament est précieux dans toutes les variétés subaiguës et chroniques de la tuberculisation, à la condition de le prescrire pendant longtemps aux doses et suivant le mode indiqué page 426.

3° Ioniques divers (fer, quinquina, etc.). — Ces médicaments sont beaucoup moins avantageux que les précédents. Ils produisent une excitation souvent nuisible, et presque toujours ils augmentent la toux ; aussi ne les employons-nous que très rarement, quand la fièvre hectique existe, et jamais dans les formes aiguës.

6° Les eaux minérales deVeissembourg, du Mont-Dore et de Bonnes, sont celles auxquelles nous envoyons le plus ordinairement les jeunes phthidUkpies. Nous réservons ce moyen pour les cas chroniques à marche lente et apyrétique, ou à peu près.

5° Révulsifs. — Quoique nous nous soyons prononcés assez énergiquement contre l'emploi des exutoires chez les enfants, nous devons

cependant taire une exception pour certaines formes de tuberculisation pulmonaire. Nous plaçons les cautères tantôt aux bras, tantôt sous les clavicules, suivant le cas. Nous nous servons de la pâle de Vienne, et nous appliquons, en général, plusieurs cautères successifs.

C. Médicaments agissant spécialement sur l'organe malade. — !• Cigvè. — Les préparations de ciguë, et en particulier l'extrait et la poudre de semences, sont de tous les sédatifs de la toux ceux que nous employons e plus volontiers. Nous donnons l'extrait à doses très élevées et graduellement croissantes de 30 centigrammes à 1 et môme 3 grammes. La poudre de semence à plus petites doses, de 15 à 50 centigrammes. La ciguë, surtout la poudre de semences, a, sur les autres narcotiques, l'avantage, non seulement de ne pas supprimer l'expectoration, nuis même delà faciliter. Elle est bien supportée par les enfants, et de remède palliatif, elle peut devenir curative quand on la donne à haute dose et pendant longtemps.

2° L'aconit ou la digitale peuvent être utilement employés dans certains cas spéciaux.

3° Nous en dirons autant des différentes préparations d'antimoine; mais nous ne sommes pas partisans de l'émélique comme remède continu.

Après une expérience pratique de dix années, nous répéterons ce que nous disions dans notre première édition : « Il faut bannir ce médicament du traitement de la phthisie dans l'enfance. Les vomissements qu'il peut déterminer ne sont utiles que dans un très petit nombre de cas, et sont suffisamment produits par l'ipécacuanha. Le . dévoiement qui suit son usage est pernicieux par l'affaiblissement qu'il détermine et parce qu'il peut être l'origine de lésions intestinales d'autant plus graves que l'entéro-colite accompagne fréquemment la maladie tuberculeuse. »

U° On ne peut adresser à l'opium et à ses préparations les mêmes éloges qu'à la ciguë; au contraire, ce médicament est loin d'être sans inconvénient chez les enfants, et nous sommes très prudents quand nous le prescrivons. La préparation à laquelle nous donnons la préférence est l'acétate de plomb opiacé, parce qu'il est à la fois antiphlogistique, antihémorrhagique, antisudoral et calmant

5° Balsamiques.— 11 est une vieille formule dans laquelle nous avons une grande confiance ; ce sont les pilules de Morton. Nous donnons ce remède à doses élevées et longtemps continuées, de 50 centigrammes à 3 grammes par jour. Il nous a paru évident que ce médicament cal* mait la toux, diminuait l'abondance des sécrétions pulmonaires et bronchiques, et qu'il avait, en outre, le grand avantage d'exciter l'appétit. Ni le baume de lolu, ni les autres préparations balsamiqqgs ou térébenthinées ne nous ont rendu les mêmes services. Nous réservons les pilules de Morton pour les formes chroniques ou pour les subaiguës avec prédominance de l'élément catarrhal.

TUBBiCOMSATION DES POUMONS, 705

6° Fumigations. — Nous n'avons presque jamais recours au chlore ni à l'iode, employés sous la forme gazeuse et vantés comme spécifiques par plusieurs médecins. Nous y avons toujours trouvé plus d'inconvénients que d'avantages, et la difficulté du mode d'application du remède chez les enfants est une contre-indication nouvelle.

§ 111. Résumé. — I. Tuberculisation pulmonaire aiguë. — A. Un enfant est pris, soit spontanément, ou après quelques prodromes, soit à la suite d'une des maladies qui peuvent se terminer par le dépôt tuberculeux, d'un mouvement fébrile intense, qui se prolonge pendant plusieurs jours, de toux sèche, d'oppression, de douleurs vagues dans la poitrine; l'auscultation fournit des résultats négatifs ou des signes de bronchite disproportionnés par leur peu d'importance avec la gravité des symptômes généraux. D'après les antécédents, on ne peut présumer ni une fièvre, ni une pneumonie franche, mais bien une tuberculisation aiguë du poumon.

Le cas est fort grave, mais en présence de symptômes pareils, on ne peut rester inactif.

Voici le traitement que nous avons l'habitude d'employer; c'est celui qui nous a réussi à enrayer la marche du mal dans des cas où, probablement, à l'élément tuberculeux était jointe une irritation bronchique ou pulmonaire qui imprimait à la maladie une partie de son cachet d'acuité.

1° En général, nous nous abstenons des émissions sanguines. Nous ne faisons d'exception que pour le cas où l'enfant est encore vigoureux et où la maladie parait primitive. Alors, nous faisons une très petite saignée, de 90 à 180 grammes, plutôt dans le but de favoriser l'absorption eu désemplissant le système veineux que dans le dessein de combattre l'élément inflammatoire proprement dit.

2° Nous donnons ensuite la teinture d'aconit à doses assez élevées et graduellement croissantes; nous commençons par 3 grammes et nous allons jusqu'à 15 et même 30 grammes. Nous n'avons jamais vu que ces doses, qui paraîtront énormes à certains praticiens, aient eu le moindre inconvénient, et nous avons pu ainsi obtenir une sédation que les petites doses n'auraient pas procurée.

3° Si l'aconit, employé à dose croissante et avec persévérance pendant dix à quinze jours, n'a produit aucun bon résultat; si le pouls, en particulier, conserve toute sa fréquence, nous remplaçons ce médicament par une légère infusion de digitale (50 centigrammes pour 120 grammes de véhicule),ou par les granules de digitaline, à la dose de un à quatre par jour.

4# Si la toux est sèche, fréquente et très pénible, nous substituons, pendant quelques jours, l'acétate de plomb opiacé à l'aconit ou h la digitale. Nous donnons chaque jour de deux à six pilules de 2 centigrammes d'opium et de 5 centigrammes d'acétate de plomb.

5° Si la peau, comme cela arrive souvent, reste sèche ; si la toux et m. 65

résultat de la phthisie ganglionnaire, et qui marchent de dehors en dedans, elles doivent en être soigneusement distinguées. Il ne but pas les confondre non plus avec les ulcérations dont nous avons déjà parlé» et qui sont causées par des tubercules pulmonaires sous-bronchiques. Celles dont nous nous occupons sont toujours entourées d'une iûflaav mation violente de la muqueuse environnante, et qui va souvent jusqu'à son ramollissement complet. Toujours on trouve en même temps dans les canaux bronchiques une quantité considérable de mucosités purulentes. Le plus souvent il existe des cavernes dans les poumous dont les bronches sont ainsi ulcérées; mais cette condition n'est pu indispensable, et nous avons rencontré plusieurs fois des bronchites ulcéreuses chez des enfants qui n'avaient que des tubercules roiliaira et de l'infiltration grise.

Ces caractères anatomiques des bronchites tuberculeuses, la couleur rouge terne et foncé de la muqueuse, les ulcérations, les lésions chroniques qu'elles accompagnent, nous portent à croire que en phlegmasies sont souvent elles-mêmes chroniques; et, bien quels distinction entre les bronchites aiguës et chroniques ne soit pas toojours nettement tranchée, nous croyons cependant qu'il est utile d'en tenir compte.

2° Broncho- pneumonie. ** On peut trouver chez les enfants tuberculeux toutes les variétés anatomiques de cette maladie. Cependant les catarrhes, avec hépaiisat ion ou affaissement disséminés, sont de beaucoup les plus fréquents. Ainsi, dans les cas où les tubercules miliaira siègent indistinctement dans toutes les parties de l'organe» il n'est pas rare de voir les noyaux de pneumonie tabulaire jetés çà et là an milieu des tubercules, et les entourer quelquefois; de telle sorte qu'a coupant un noyau de pneumonie, on trouve un tubercule cru à m centre, tandis qu'à côté on voit un tuberule isolé ou un lobule simplement enflammé.

La broncho-pneumonie est plus fréquente avant l'Age de dix sus qu'après cette époque. Elle envahit plus souvent le poumon droit qoe le gauche, et très souvent les deux en même temps; lorsqu'elle existe dans un seul, c'est plus fréquemment du côté droit. Ce cas est cependant très rare; mais en comparant ce résultat avec celui qu'on obliest pour la broncho-pneumonie non tuberculeuse, il reste bien évident que la présence du tubercule est la cause d'une irritation locale qui, bien que tabulaire, n'envahit pas les deux poumons, et en conséquence, ne peut pas être entièrement assimilée à la broncho-poeomonie simple (1).

(1) Sur 69 cas de broncho- pneumonie tuberculeuse, le poumon droit était 63 fois malade, et te poumon gauche 58 : 52 fois les deux poumons étaient sioftltdoement enflammés ; f 1 fois le poumon droit et 6 fois le poumon gauebe j'éUiesl

PfELBGMASIBS BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LES TUBERCULEUX. 711

y Pneumonie lobaire. — Celle forme de la phlepmasie pulmonaire envahil assez rarement les parties du poumon où les tubercules se sont déposés en quantité considérable. Elle est fréquente, au contraire, dans les parties de l'organe où le produit accidentel est moins abondant, c'est-à-dire à la base.

Beaucoup moins fréquente que la broncho-pneumonie, elle prend presque toujours une extension considérable et siège un peu plut souvent dans le poumon gauche que dans le poumon droit.

Il y a quelque intérêt à étudier la réunion sur le môme sujet des tubercules et des diverses phlegmasies que nous venons passer en revue. Un grand nombre d'enfants présentent ces lésions réunies, soit dans les deux poumons, soit dans un seul ; un moins grand nombre ont des tubercules sans phlegmasie dans l'un ou l'autre poumon ou dans les deux; un nombre moins considérable encore ont de la pneumonie sans tubercules. Enfin, un petit nombre d'enfants ne présentent ni Tune ni l'autre des lésions, tantôt à droite, tantôt à gauche. Sur les trois cent douze enfants, il n'en est que onze qui n'ont présenté ni tubercules ni pneumonie dans les deux poumons, c'est-à-dire qu'ils avaient ces organes parfaitement sains.

&° Pneumonie chronique. — Cette altération anatomique au milieu de laquelle nous avons toujours constaté la présence dos tubercules jaunes, se présente sous l'apparence d'un tissu gonflé, dur, cassant, élastique et non friable; il est- lourd, dense, imperméable à l'air, et fournit, en général, peu ou pas de liquide à la pression ; sa couleur Tarie du gris clair au rose et est souvent marbrée de rouge et de gris. Il est quelquefois finement granuleux comme l'hépatisalion aigué; d'autres fois, il est lisse comme l'infiltration grise, et ces deux états peuvent coïncider dans le même poumon, qui présente mélangées des parties granuleuses et des parties lisses.

En général peu étendue, la pneumonie chronique existe rarement dans les deux poumons à la fois : elle est un peu plus fréquente à droite qu'à gauche et beaucoup plus dans le lobe supérieur que dans l'inférieur; elle n'est pas rare dans le lobe moyen. On la rencontre plus souvent après qu'avant l'âge de six ans (1).

Cette lésion présente des caractères qui lui sont communs avec l'hépatisation et avec l'infiltration grise demi transparente; ella a,

(t) Sur 265 cas de tubercules pulmonaires nous comptons 19 fois de la pneumonie chronique :

Dans le poumon droit 13

Dans le poomon gauche 8

Dana le poumon droit seuleme at. . 1 1

Dans le poumon gauche seulement. 6

Dans le lobe supérieur droit .

Don* le lobe moyen

Dam le lobe inférieur droit .

Dans le lobe supérieur gauche

Dans les deux poumons à la fois. . 2 ■ Dans le lobe inférieur gauche

Tous cet enfants avaient en même temps, et dans le même poumon, des luber eules JausMS m gris demi-transparents.

dans le Tait, des rapports nombreux avec ces deux altérations anatomiques et elle nous pnratt établir le passage de Tune à l'autre. Celte proposition étant loin d'être généralement admise, nous y insistera* en donnant quelques exemples :

Lobe supérieur. — Une partie de la paroi d'une caverne est formée pru lissa dur, dense, qui se laisse à grand'peine pénétrer par le doigt, se casst assez facilement, précipite au fond de Peau, et est de conteur gris rose. On y voit parsemée de la poussière tuberculeuse. Les vaisseaux y sont larges : plusieurs contiennent des caillots Gliformes non adhérents. Les bronches sont asm lisses, libres et pâles. La coupe est lisse et parsemée de lignes blanchâtres qd sont des vaisseaux, comme on peut s'en convaincre en les incisant*

Lobe moyen. — A sa partie centrale il présente les mêmes altérations qae ci -dessus, sauf qu'on ne voit pas la poussière tuberculeuse, mais bien quelques tubercules miliairescrus.

Ne voit-on pas une analogie frappante entre cette lésion et le tissu gris demi-transparent, dont elle a presque tous les caractères, sauf la couleur, qui, au lieu d'être d'un gris demi-transparent, est d'un gris rose? Est-ce de l'infiltration grise demi-transparente ou de la pneamonie chronique ? Il serait assez difficile de le décider.

Dans une autre note nous lisons que le tissu pulmonaire est lourd, dense, se donne pas une seule bulle d'air à la pression, se laisse assez facilement caner par le doigt, qui a de la peine à l'écraser; il ne fournit que peu ou pas de liquide : il est marbré de taches rouges plus ou moins foncées, dé primées et listes, et de parties grises demi-transparentes et granuleuses ; il est parsemé dm toute son étendue par des granulations grises demi -transparentes et par des granulations jaunes, etc. Il n'existe pas de cavernes.

Ce tissu se rapproche certainement plus de la pneumonie que le précédent, et cependant ce n'est pas là de l'hépatisation franche aiguë, c'est une maladie plus ancienne; pour nous, ce serait le passage de l'inflammation aiguë au tissu décrit dans la première observation, qui lui môme offrirait plus d'analogie avec le tissu gris demi-transparent. Le sujet que nous traitons est assez important pour qu'on nous permette encore une citation.

il s'agit d'une fille de dix ans, morte des suites d'une tuberculisation qui datait d'eu viron deux mois et demi.

Poumon gauche. — Le poumon présente une caverne qui en occupe tout te sommet. A la partie postérieure et inférieure du lobe supérieur existe aae autre caverne. Tout le tissu qui environne ces deux excavations, aussi nfea que tout le lobe inférieur, est dur, dense et lourd, eu sorte que le poumon se précipite en totalité au fond de l'eau. Il est converti dans toutes ces parties ea un tissu dont la coulenr est gris clair dans le lobe supérieur, gris rosé dans le /obe inférieur ; il est finement %r«iu\«^*tWwiçft dans toute son étendue, et peut se diviser en tranches m\uw>\\\ *fc ^VYT*^^^*^^\w*^it.