PHLIGMASÎBS BRONCHO-PULMONAIRES CHEZ LEZ TUBERCULEUX

symptômes ont été jusque là peu tranchés, la maladie aigué se révèle seule à l'oreille. Le développement considérable des ganglions bronchiques peut aussi modifier les symptômes stéthoscopiques.

On comprend donc que si les symptômes des pli legmasics sont de même espèce, qu'il y ait ou non des tubercules dans le poumon, ils présentent cependant des variétés nombreuses de siège, d'étendue, de durée et de marche. C'est par l'étude de ces variétés qu'on parviendra à établir si les bruits que perçoit l'oreille appartiennent aux tubercules ou à la phlegmasie, si c< île-ci accompagne les produits accidentels; et enfin, de quelle manière l'union de ces deux lésions modifie les symptômes propres à chacune d'elles. C'est pour donner quelques indications sur tous ces points, qu'après avoir parlé des phlegmasies chroniques, nous insérerons un paragraphe sur la valeur de chaque symptôme stéthosco pique des lésions tuberculeuses ou inflammatoires du poumon.

II. Phlegmasies chroniques. — Les remarques précédentes s'appliquent complètement à la phlegmasie chronique des bronches; nous n'y insisterons donc pas; mais nous devons dire quelques mots des signes physiques de la pneumonie chronique. Ces symptômes sont ceux de l'infiltration grise, c'est-à-dire la faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire. Toutefois, ils nous a paru qu'ils existent seulement lorsque la maladie est bien établie et a duré quelque temps; et que l'on peut quelquefois saisir parce caractère le passage de la période aiguë de la maladie à la période chronique.

' Ces cas, d'ailleurs, sont très rares, et nous parlons d'après un petit nombre de faits. Aussi croyons-nous utde de transcrire ici l'abrégé d'une observation que nous avons déjà citée.

Nous rappellerons qu'il s'agit d'un garçon de huit ans qui fut pris, au milieu de la bonne santé, des symptômes d'une pneumonie aiguë. La phlegmasie développée dans la partie du poumon qui répond à l'aisselle, sV tondit en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse, en avant au bord antérieur de l'aisselle. Dans ce dernier point, la respiration bronchique disparui le septième jour après son apparition, les râles persistèrent quelque temps, la respiration était obscure, et la percussion encore peu sonore ; enfin la respiration devint pure et la matilé disparut.

Dans l'aisselle et en arrière, la maladie suivit une autre marche. La respiration bronchique s'é lendit à la partie postérieure de la poitrine. Puis le douzième jour il survint un amendement dans l'état local ; la respiration bronchique diminua d'étendue ; puis elle ne fut plus perçue que par intervalles, accompagnée de quelques gros craquements. Lorsqu'elle disparaissait, la respiration rotait obscure ; il en fut ainsi jusqu'au vingt et unième jour de la maladie.

Les jours suivants la respiration resta faible, avec alternatives de lâles muqueux ou souH-crépilants plus ou moins abondants, et persistance de la matilé.

Toutefois la faiblesse du malade empOcha l'auscultation pendant les derniers jours.

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et dans l'aisselle une pneumonie, qui avait débuté comme une phlegmasfe franche, et qui s'était résolue en ayant. En arrière, au contraire, et daas Faisselle la pneumonie avait suivi une marche irrégulière ; la respiration bronchique avait persisté avec alternatives pendant dix-huit jours, s'élaJtsêlée ai dix-neuvième jour à du raie crépitant, s'était terminée par une reapkatka obscure qui persista pendant plus de vingt jours. La pneumonie avait ans doute passé à l'état chronique, ou à celui d'infiltration grise, mais s'était certainement compliquée de tubercules.

L'autopsie démontra la vérité de ces présomptions : la partie antérieure àa poumon n'offrait que quelques granulations jaunes ; tandis que les parties postérieure et axillaire étaient, au lobe supérieur, converties en une pneumoak chronique moitié jaune, moitié rose, et farcie de tubercules miliaires.

III. Valeur de chaque symptôme stéthoscopique pour l'étude comparé* des tubercules et des phlegmasies pulmonaires. — 1° Les râles sonores indiquent, soit l'existence d'une bronchite, soit le développement des ganglions. Nous avons indiqué ailleurs leurs caractères lorsqu'ils reconnaissent cette dernière cause. A part ce cas, lorsque, cbez un enfant tuberculeux, on ne perçoit que des râles sonores, on peut être presqw certain que la ttiberculisation n'est pas avancée, et qu'elle s'accompagne, soit d'une bronchite, soit d'une sécrétion bronchique d'abondance variable.

2° Les râles humides, c'est-à-dire les craquements, les râles souscrépitants, muqueux, ou gargouillants, sont le signe exclusif d'une bronchite, d'une pneumonie, de tubercules ramollis ou d'une caverne: ainsi les râles humides ne se produisent pas dans lescas où les tubercules isolés, les infiltrations grises ou jaunes, ne sont pas accompagnées de l'une ou de l'autre de ces trois lésions.

L'absence de ces râles ne caractérise pas nécessairement l'absence d'une bronchite, d'une pneumonie ou d'une caverne ; car ces lésions peuvent exister, bien que les râles humides manquent totalement: mais il est très rareque ce soit d'une manière persistante, c'est-à-dire que là où il y a une bronchite, une pneumonie, ou une caverne, il est exceptionnel que les râles humides manquent pendant toute la durée de la maladie.

Nous trouvçns donc déjà une signification importante dans l'existence seule de ces râles, c'est-à-dire que s'ils sont un peu continus, ils caractérisent trois lésions, dont l'une est chronique et tuberculeuse, et les deux autres aiguës et non tuberculeuses ; mais leur présence n'exclut pas l'existence de lésions d'un autre genre.

Le caractère et le siège de ces râles serviroiit,jusqti'à un certain point, à différencier entre elles les trois lésions que nous avons indiquées.

Ainsi, dès que le râle est borné au sommet eu avant, etqu'il est gargouillant, on pourra certainement diagnostiquer une caverne; à moins qu'il n'existe des ç«\v\%\\o\\%X>A^Tc.vAwykn<i>\ toAaba une çleurésie qui en imposent.

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L^ràle sous-crépitant fin, borné au môme point, indiquera une bronchite ou une pneumonie avec tubercules ; le râle muqueux appartiendra indifféremment à ces trois lésions, et ce seront les symptômes concomitants qui décideront si Ton doit croire à Tune plutôt qu'à l'autre.

Les mêmes remarques à peu près sont applicables lorsque le râle est borné au sommet en arrière; seulement le râle muqueux y dénote plus souvent peut-être qu'en avant la pneumonie et la bronchite tuberculeuses; en sorte qu'il Faut, pour ainsi dire, entendre du gargouillement pour croire à une caverne. Hâtons-nous de dire, toutefois, qu'il ne s'agit ici que d'une différence de plus à moins, ce qui ne saurait constituer une règle générale.

Si les râles humides sont bornés à la base, quelle que soit leur nature, ils indiqueront toujours une pneumonie ou une bronchite : une seule exception peut avoir lieu, c'est lorsqu'on entend du gargouillement en avant à la base : alors on doit croire le plus souvent à une caverne. Mais ce dernier râle n'indique plus du tout une excavation dès qu'il est borné à la partie postérieure.

Alors le gargouillement existe presque constamment avec une pneumonie tuberculeuse , une pleuro-pneumonie ou même une pleurésie. Nous avons déjà parlé de l'existence et de la signification du gargouillement dans cette dernière maladie (voy. p. 679, et 1. 1, p. 555). Nous nous bornerons donc à dire quelques mots sur la valeur des râles dans les phlegmasies tuberculeuses des bronches et du poumon.

Si les râles existent dans toute la hauteur en avant, ils ont à peu près la même valeur que lorsqu'ils sont bornés au sommet ou à la base. Toutefois, le sous-crépitant sera plus spécial aux inflammations aiguës; le muqueux et le gargouillant aux cavernes; la présence des ganglions bronchiques pourra renverser ces lois. Lorsque les râles occupent une grande étendue, on devra présumer que plusieurs de ces lésions sont réunies (la caverne et la bronchite ou la pneumonie), ou bien que la pneumonie seule est très considérable. Dans tous ces cas les râles seuls ne sauraient permettre de porter un diagnostic certain : seulement leur prédominance au sommet sera une raison de croire à l'existence d'une caverne.

Leur marche ne sera pas toujours une règle pour arriver au diagnostic, mais elle pourra être de quelque utilité; ainsi les râles peuvent exister d'abord à la base, et de là s'étendre à toute la hauteur, ou bien suivre la marche inverse.

Assez souvent la marche de bas en haut indique une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses, et la marche de haut en bas indique une caverne qui s'entoure de pneumonie ou de bronchite; mais elle peut aussi n'indiquer que l'une ou l'autre de ces deux inflammations accompagnant les tubercules.

Lorsque les râles humides existent dans toute la hauteur en arrière, leur signification est assez précise. Les râles sous-crépitant et muqueux indiquent toujours une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses : on pourra déterminer qu'il existe en même temps des eavernes, si Ton entend au sommet du gargouillement et des râles tris abondants. Si la prédominance des râles existe à la base, il n'en restera pas moins presque certain que la maladie n'est qu'une pneumonie tuberculeuse ; car presque jamais nous n'avons perçu de gargouillement avec une caverne siégeant au niveau de la région dor aie inférieure.

La marche ascendante ou descendante des râles aura la même signification en avant qu'en arrière.

Les râles eux-mêmes, leur nature et leur position, ne fournisses pas de données suffisantes pour décider quelle espèce de tuberculisation accompagne la bronchite et la pneumonie. Pour arriver à II solution de ce problème, il faut emprunter le secours des autres symptômes stéthoscopiques.

3° La respiration nulle ou obscure est le symptôme de l'infiltration grise ou jaune et de la pneumonie chronique; ce symptôme peot exister dans le cours de la pneumonie aiguë infiltrée d'un très grand nombre de tubercules, dans la carnification, daos l'oedème du poumon, dans le pneumo-thorax, avec les plaques tuberculeuses pleurales et lépanchement pleurétique.

Toutes ces lésions, plus ou moins fréquentes dans la phthisie pulmonaire, donnent toutes lieu à l'obscurité ou à l'absence de la respiration; et en outre, il peut se faire que sous l'influence des ganglions bronchiques augmentés de volume, la respiration paraisse obscure ou nulle, là où le tissu pulmonaire est parfaitement sain.

Voici quelques considérations pour aider à apprécier la valeur «le la faiblesse ou de l'absence du bruit respiratoire.

Si ces symptômes sont bornés au sommet, soit en avant, soit et arrière, ils indiquent :

1° L'influence ganglionnaire;

T Une production tuberculeuse chronique, telle que l'infiltration grise ou jaune, ou une pneumonie chronique.

L'influence ganglionnaire agit plus souvent à la partie postérieure du poumon qu'à la partie antérieure; les infiltrations grise et jaune, au contraire, donneront ce signe de préférence à la partie antérieure.

Sous l'influence ganglionnaire, la faiblesse du bruit respiratoire sera moins absolue que dans les infiltrations tuberculeuses : elle sera plus variable dans sa durée, et, surtout, s'accompagnera d'une diminution bien moins grande dans la sonorité; souvent même la percussion conservera son caractère normal. Dans les infiltratious, an contraire, la percussion donnera toujours de la matîté ou de It diminution de son.