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graves ; les vomissements peuvent être opiniâtres. Si les complications signalées au début de l'éruption se développent pendant la suppuration, il est rare que celle-ci soit tranche. La dessiccation peut être remplacée par la résorption du pus et par les accidents qu'elle entraîne. Les affections secondaires qui peuvent emporter le malade à cette époque sont les symptômes cérébraux, la diarrhée, qui souvent devient sanguinolente, la pneumonie. Après la desquamation, il peut encore survenir des oplithalmies et des symptômes cérébraux, qu'il faut distinguer de la méningite. Les autres accidents sont des éruptions de furoncles ou de rupia.

Ce résumé court et bien fait des complications de la variole peut être utile; mais il pèche par trop de confusion. M. Couture termine sa thèse par un résumé de 33 observations et par deux faits détaillés.

2° Variole après vaccine. — Les annales de la science renferment un grand nombre de faits de cette espèce. Parmi beaucoup d'autres, nous citerons ceux publiés dans The London mcd., surg. andpharm. repository, janvier 1814. — /</., mars 1815. — Annales cliniques de la Société de médecine pratique de Montpellier , juillet et août 1814. — Med. and pht/s. journal, juillet 1820, etc., etc.

3* Double variole chez un même enfant — Parmi les observations de cette espèce, nous citerons un fait publié dans le Recueil périod. de la Soc. de méd. de Paris (novembre et décembre 1815). Il s'agit d'une fille de neuf ans qui fut atteinte à deux reprises de variole régulière. Un fait d'une date plus ancienne, mais plus curieux, a été publié dans le Journal de Vandermonde (1). Un enfant de douze ans était atteint de variole; le dix-septième jour après la dessiccation, il se lit une nouvelle éruption. Les boutons réellement varioliques, dit l'auteur, parcoururent leur temps. Il survint plus tard un grand nombre d'abcès. On trouve dans le même journal (2) des observations analogues, mais différentes par la rapidité avec laquelle marcha l'éruption. La maturité des derniers boutons s'opéra avec tant de promptitude, quils se trouvèrent être en suppuration en même temps que ceux qui avaient paru les premiers.

4° La réunion de la variole et de la vaccine a été spécialement étudiée par Odier, Duplan, Bouteille, Sédillot et par les docteurs Herpin, Legendre, Clérault, Hérard ; nous citerons et nous analyserons la plupart de ces travaux dans le cours de ce chapitre.

Art. IX.-— Tableau de la maladie. — Formes, marche, durée.

La variole ou petite vérole est une affection aiguë, fébrile, spécifique, contagieuse, caractérisée par une éruption générale vésiculo-

(1) 175S, t. VIII, p. 49.

(2) /&., 1791, t. LXXXVl, p. 323.

6 MALADIES GÉNÉRALES AiGUBS SPÉCIFIQUES.

pustuleuse ombiliquée. Telle qu'elle se présente de nos jours chez les enfants, cette affection peut être divisée en cinq espèces assez distinctes.

1° La variole normale dans laquelle les symptômes locaux et généraux suivent une marche tellement régulière, qu'elle peut être prévue à l'avance. Cette variété est la variole véritable, la seule à laquelle s'applique exactement la définition précédente. Les espèces suivantes n'en sont que des modifications ou des dégénérescences dues à l'influence de causes assez nettement déterminées.

2° La variole anomale. Dans cette forme, l'éruption bien que reconnaissable, est modifiée, l'évolution régulière des symptômes généraux est détruite, et des phénomènes étrangers se développent.

3# La varioloïde normale, dont la marche est assez régulière et qui est une variole écourtée ou avortée, plutôt qu'irrégulière.

6° La varioloïde anomale dans laquelle la maladie n'est pas seulement abrégée, mais encore irrégulière.

5° La varicelle, que beaucoup de pathologistes séparent complètement de l'affection qui nous occupe. Nous serions tentés de nous ranger à cette manière de voir, tant l'éruption et la maladie tout entière diffèrent de la pyrexie vraie, si, dans les épidémies, on ne voyait pas la varicelle précéder et accompagner la variole (1).

Entre le moment où le virus contagieux est introduit dans l'économie et celui où il révèle sa présence par les symptômes propres à la variole, il 6e passe un temps d'incubation dont la durée est encore assez indéterminée et pendant lequel aucun phénomène ne révèle les graves modifications qui se préparent dans l'économie.

Des symptômes généraux annoncent le début de la maladie et constituent la première période de prodromes, suivie bientôt de la seconde période d'éruption. Lorsque les pustules deviennent croûteuses, la période de dessiccation commence et est remplacée par celle de desquamation, qui termine la maladie.

Cependant on a décrit des varioles bornées pour ainsi dire à la première période, celle des prodromes. Leurs caractères assez tranchés, l'épidémie régnante, la contagion bien reconnue, justifient l'admission, dans le cadre nosologique, de cette forme très bénigne de la variole décrite par Ludwig, P. Frank, Borsieri (2). Plusieurs

(1) Le présent chapitre a été composé avec 153 observations de varioles de toute espèce recueillies à l'hôpital. Parmi ce nombre nous comptons 30 varioles normales, 39 varioles anomales, 52 varioloYdes normales, 20 varioloïdes anomales, 9 varicelles. Trois fois nous n'avons pas assez vn l'éruption pour déterminer son espèce. Depuis lors nous avons observé, soit en ville, soit dans nos hôpitaux de Paris et de Genève un grand nombre de faits qui n'ont pas sensiblement modifié les opinions émises dans notre première édition.

(2) Dans Compendium de médecine, t. VIII, p. 444.

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pathologistes ont nié celte fièvre varioleuse sans éruption; mais des observations récentes ne permettent pas de doute sur son existence (1 ).

I. Variole normal*. — La maladie débute par des vomissements alimentaires d'abord, bilieux ensuite, accompagnés d'une fièvre plus ou moins vive; l'enfaut, s'il est assez âgé, se plaint de courbature, de mal de reins ; l'appétit est perdu, la soif est vive; bientôt à ces symptômes se joignent de la constipation, souvent du mal de tête, parfois de l'assoupissement ou du délire. Il peut arriver alors que le malade présente des symptômes qui simulent le début d'un embarras gastrique, d'une fièvre typhoïde, ou d'une méningite; ou bien, si l'on peut prévoir une fièvre éruptive, on reste dans l'indécision de savoir laquelle doit se développer.

Après cette première période d'invasion, qui dure deux ou trois jours, rarement plus ou moins, la maladie passe à la seconde période d'éruption. Alors on voit paraître sur la figure des taches rouges, bientôt papuleuses, qui se répandent rapidement et successivement sur toute la face, sur le col, sur les membres. Si l'enfant est très jeune, l'éruption débute souvent par les fesses ou par le pli des aines ; en tous cas, elle reste discrète sur l'abdomen. En môme temps, des petites taches rouges, suivies d'un dépôt pseudo-membraneux lenticulaire, se montrent sur les membranes muqueuses, visibles k l'œil. Pendant cette période, et à mesure que l'éruption est plus complète, les symptômes généraux se calment, tous ceux qui pouvaient faire croire à une autre maladie que la variole s'évanouissent, la fièvre seule persiste souvent, quoique déjà moindre.

Dès le lendemain ou le surlendemain, l'éruption est complète, et a changé en partie d'aspect : des vésicules ont remplacé les papules ; elles sont entourées d'une auréole inflammatoire, puis une dépression ombilicale s'est formée à leur centre. Le malade se plaint de mal de gorge, et sa voix enrouée indique l'extension de l'éruption dans le larynx; la fièvre est tombée, la constipation persiste, souvent l'anorexie disparaît, et l'enfant demande à manger. Les autres fonctions s'exécutent bien; la respiration est pure, le ventre est souple et indolent; le sommeil est tranquille ou rarement agité.

Mais bientôt la scène change, les vésicules deviennent légèrement opalines eu augmentant de volume, la suppuration ou plutôt une sécrétion plastique se fait sous l'épiderme. Alors, et nous sommes au quatrième ou cinquième jour de l'éruption, la figure se gonfle, et bientôt la tuméfaction gagne en partie les extrémités. Puis au moment où elle est presque générale et où les pustules sont bien formées et l'ombilic encore apparent, il se déclare une fièvre souvent violente, accompagnée de chaleur, de sécheresse de la peau, de céphalalgie rare ou peu vive; en même temps les enfants se plaignent d'un senti-

(1) RicbeJot, dans Archiva, 1844, t. IV, p. 493.

ment de tension et de douleur à la face et aux membres. La voix devient plus rauque, s'éteint parfois; le mal de gorge est violent, la soif vive; si la constipation persiste, le ventre devient un peu douloureux.

Cet état de crise dure jusqu'au huitième ou dixième jour de l'éruption; pendant ce temps, un nouveau changement s'est opéré; les pustules ont perdu leur ombilic; elles sont devenues globuleuses, hémisphériques à la face d'abord, puis en partie aux membres ; quel ques croûtes même ont paru sur les lèvres et sur la partie moyenne du visage. A partir de ce moment, les symptômes généraux diminuent d'intensité aussi bien que les symptômes locaux. La fièvre tombe, le pouls et la chaleur reviennent à l'état normal, la toux et le mal de gorge diminuent, puis disparaissent ; la voix peut être articulée, puis elle prend son timbre naturel, le dégonflement s'opère eu même temps que le petit malade répand une odeur très caractéristique et des plus désagréables. Elle est très fétide, et cependant fade et nauséeuse tout à la fois ; on la sent quelquefois encore lorsque la période suivante (de desquamation) est très avancée. Enfin la dessiccation devient générale, et le malade serait tout à fait guéri si les croûtes de la face, sèches et dures, ne tiraillaient pas la peau sous-jacente, et ne causaient pas ainsi une douleur ou plutôt une gêne désagréable.

Au bout d'un temps plus ou moins long (du onzième au seizième jour de l'éruption), la période de desquamation commence, les croûtes se détachent et tombent successivement : cette opération exige uu temps souvent considérable, et l'on voit quelquefois des croûtes persister et se reproduire sur la face ou sur les mains jusqu'au trente huitième ou quarantième jour de l'éruption et même davantage. Pendant celte longue période le malade se rétablit complètement, la lièvre a disparu, les selles sont devenues normales, l'appétit est bon ; toutes les fonctions s'exécutent régulièrement. Le malade, amaigri et affaibli, commence à se lever, et bientôt il peut être considéré comme guéri.

Après la chute des croûtes, il persiste des taches rouges; les unes sont déprimées et formeront plus tard des cicatrices, les autres sont de niveau avec la peau. Ces taches, qui sont d'un rouge d'abord assez vif, deviennent de plus en plus ternes et cuivrées, et ne disparaissent qu'après un temps fort long. Les cicatrices de la variole sont persistantes, là surtout où la suppuration a été abondante, là où le derme aété ulcéré, c'est-à-dire à la face, quelquefois au col, plus rare • ment aux membres. Tout le monde connaît ces tristes reliquats de la variole, qui parfois déforment les traits d'une manière hideuse.

Telle est la marche de la variole normale et simple, qui se termine le plus habituellement par le retour à la santé. Toutefois, il se peut qu'en l'absence' de toute complication importante, la mort soit la suite de la marche naturelle de la pyrexie : alors la fièvre de sup-

punition persiste ou reparatt au moment de la chute des croules, la fétidité que répand le malade continue ou augmente, il survient un dévoiementplusctu moins abondant, l'enfant maigrit, et il succombe à une époque assez éloignée du début. Nous avons vu la mort arriver ainsi le trente-sixième jour; le dévotement avait persisté pendant dix-sept jours sans qu'il existât aucune lésion intestinale. La mort est encore plus rapide si des accidents cérébraux se déclarent : ainsi nous possédons l'exemple d'une jeune fille qui succomba le seizième jour: mais dans ce cas la variole, bien que normale, était survenue pendant le cours d'une chorée; il y eut un délire intense à l'époque de la suppuration. Nous reviendrons plus tard sur les cas de cette nature.

S'il se joint à la variole une complication assez grave pour déterminer un mouvement fébrile, le pouls augmente de nouveau en fréquence et en force, la chaleur s'accroît; mais ce n'est jamais qu'après la chute de la fièvre de suppuration, et alors les symptômes de la maladie intercurrente se manifestent ainsi que nous les indiquerons dans un des articles suivants.

Le tableau que nous venons de présenter est celui de la variole normale considérée dans son ensemble; mais il est utile, avec tous les praticiens, d'en distinguer deux variétés : l'une discrète, l'autre confluente. Dans la première, les symptômes généraux du début sont moins intenses, et cessent à peu près complètement dès que l'éruption paraît. Celle-ci est composée de pustules assez rares pour ne pas se toucher par leurs bords, et en même temps plus volumineuses que celles de la variole confluente. Cependant la fièvre de suppuration a lieu à l'époque habituelle aussi bien que la dessiccation : mais les croûtes restent isolées les unes des autres, et ne forment pas ce masque dur et rugueux qui tiraille la peau et cause des douleurs, ou plutôt une gène désagréable au malade. Il en résulte aussi qu'elles se détachent plus facilement, et que la desquamation est achevée du dix-neuvième au vingt-cinquième jour d'éruption, ou un peu plus tard. La limite entre les varioles discrète et confluente est du reste aussi difficile à établir qu'entre certaines varioloïdes et la variole discrète.

II. Variole anomale. — Cette forme de la variole a une marche si différente de la première, qu'on ne saurait les confondre, sauf dans un petit nombre de cas.

Les enfants, souvent détériorés par une maladie antérieure, sont quelquefois pris de variole sans symptômes précurseurs, ou peu de temps après l'apparition de la fièvre ; d'autres fois celle-ci persiste pendant quelques jours sans autres symptômes, ou accompagnée de dévotement; puis l'éruption paraît irrégulière, ou bien affectant une sorte de régularité, mais ne se développant pas, restant papuleuse, vémcaleuse, s'aplatissent, prenant une teinte violacée, tandis que le

12 liALlDIES GÉNÉRALES AIGUËS cpfclFIQUES.

d'herpès. Au bout de deux ou trois jours, le liquide qu'elles contiennent devient opalin lactescent, puis une écaille sèche brune couvre le sommet de la vésicule, y reste adhérente un ou deux jours, puis se détache et laisse une surface plane à peine ronge, qui reprend bientôt son aspect normal. Cependant on observe quelquefois des cicatrices, surtout chez les enfants indociles qui arrachent prématurément les croûtes. Aucun symptôme général n'accompagne cette éruption ; c'est à peine s'il est nécessaire de contraindre les enfants à garder la chambre, et la maladie tout entière se termine en huit à douze jours.

Avec un grand nombre de faits, il ne serait pas difficile de décrire uue varicelle normale, et une autre anomale. En effet, parmi le peu d'observations de ce genre que nous possédons, il en est dans lesquelles l'éruption a été régulière et a suivi une marche qu'on pouvait prévoir d'avance. Chez quelques autres , l'éruption a été irrégulière, et bien qu'elle fût bénigne, on ne pouvait savoir si les vésicules devaient disparaître brusquement ou se terminer par dessiccation.

Ce sujet est trop peu important pour nous occuper plus longtemps, et la description qui précède nous évitera de parler de la varicelle dans les pages qui vont suivre.

Ainsi se trouve complet le cadre des maladies varioliques; peu de différences, en général, séparent les formes normales entre elles, et il ne serait pas difficile d'établir des nuances insensibles entre la varicelle régulière et la varioloïde normale, entre celle-ci et la variole légitime. Cette chaîne continue justifie l'opinion des praticiens qui considèrent toutes ces éruptionscommedes variantes d'une seule et môme maladie. Il en est de môme pour les formes anormales; et la varicelle, la varioloïde et la variole anomale, se rapprochent entre elles par des nuances souvent difficiles à distinguer. Mais de plus, chacune d'elles se rattache à la forme normale correspondante par des cas particuliers dans lesquels l'anomalie est peu tranchée.

Toutes ces idées se trouveront justifiées par l'analyse détaillée des prodromes, de l'éruption, et des symptômes de ces diverses formes.

Art, III. — Prodromes.

I. Variole normale. — Comme toutes les fièvres éruptivesja variole débute par un certain nombre de symptômes avant-coureurs de lar maladie, mais n'en indiquant pas toujours la nature.

1° Parmi eux, h fièvre et la céphalalgie qui l'accompagnent d'ordinaire, sont les plus fréquents et les plus persistants. Ces symptômes apparaissent d'habitude le premier jour, et existent encore lorsque parait l'éruption. Cependant la fièvre peut manquer au début, ou

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même pendant toute la durée des prodromes. Nous n'avons observé ce fait qu'une seule Fois. 11 est difficile de s'assurer de l'existence du frisson. Nous l'avons rarement noté. La fièvre est continue, quoique d'intensité variable ; la chaleur est vive, quelquefois sèche, plus souvent moite; le pouls est fréquent et se maintient élevé. La céphalalgie est frontale, souvent intense ; elle s'observe à peu près également dans les varioles discrètes ou confluentes, et la gravité de la maladie ne parait pas influer d'une manière sensible sur son intensité.

2° Après ces deux symptômes, ceux qu'on observe le plus souvent sont les nausées, les vomissements bilieux, V anorexie. Les vomissements se montrent souvent dès le premier jour, et constituent même quelquefois le premier symptôme ; ils cessent ensuite, ou persistent jusqu'à l'époque de l'éruption. Les matières qui les composent sont une bile verte, porracée, dont l'abondance est variable. Les vomissements se répètent un petit nombre de fois dans la journée. L'anorexie persiste jusqu'à l'éruption.

3° La constipation est assez ordinaire dans les prodromes de la variole. Les malades restent pendant deux ou trois jours sans aller à la garderobe, ou bien les selles sont peu fréquentes et composées de matières dures et sèches. Les exceptions à cette remarque sont très rares : nous n'en comptons qu'une seule parmi toutes nos observations.

&* Un symptôme assez fréquent et qui appartient plus spécialement à la variole, est une douleur assez semblable à celle d'un lumbago, et qui a pour siège la région lombaire.

Cette douleur, qui existe chez le plus grand nombre des malades, mais non pas chez tous, débute d'ordinaire le premier, le deuxième, ou même le troisième jour, et persiste pendant quelques heures ou quelques jours, parfois violente ou bien à peine sensible.

5° Un autre symptôme qui coexiste rarement avec le lumbago, est une douleur abdominale plus ou moins intense, rarement générale. Son siège est quelquefois à l'épigastre, d'autres fois à l'ombilic : ce sont alors de véritables coliques plus ou moins vives, des épreintes qui attirent fortement l'attention vers les voies digestives. Plus rares que les symptômes précédents, les douleurs abdominales persistent presque toujours pendant toute la durée des prodromes.

6° Les forces sont d'ordinaire perdues dès le début ; les enfauts se plaignent de fatigue, de lassitude générale. La déperdition des forces est presque toujours en raison directe de l'intensité de la maladie.

Viennent ensuite un certain nombre de symptômes qui se sont présentés à nous assez rarement, sans doute en conséquence du petit nombre d'observations que nous possédons ; ces symptômes sont :

0e l'agitation ou du délire ;

Des douleurs vagues dans la poitrine et dans les membres ;

Une douleur pharyngée ou laryngée plus ou moins vive;

De rabattement et de la prostration ;

De l'assoupissement ;

Du larmoiement, des sueurs, etc.

Tous les auteurs, depuis Sydenham, parlent des convulsions au début de la variole chez les enfants; nous n'avons pas eu occasion d'en constater, même chez les plus jeunes.

Parmi les symptômes que nous venons de passer en revue, il n'en est aucun, saufles douleurs lombaires, qui soit spécial à la variole: aussi est-il nécessaire de connattre la manière dont ils peuvent se grouper, afin déjuger par leur ensemble la nature de la maladie qui se déclare. Nous étudierons cette partie du diagnostic dans un article spécial : il nous suffira de dire ici que les prodromes de la variole normale se présentent sous plusieurs aspects, qui ne sont guère que de simples nuances.

Ainsi on rencontre tout à la fois les symptômes suivants : céphalalgie, fièvre vomissements bilieux, amertume de la bouche, rougeur de la pointe de la langue, anorexie, soif, douleurs abdominales, constipation, douleurs de reins. Ailleurs les douleurs abdominales et lombaires manquent, la céphalalgie est plus vive, les vomissements sont plus abondants ou plus persistants, ou même il s'y joint du délire ; ou bien les symptômes cérébraux sont peu intenses, en même temps que les douleurs lombaires manquent. Dans d'autres cas, on verra se joindre à plusieurs des phénomènes précédents de la rougeur des conjonctives avec du larmoiement, ou bien un mal dégorge plus ou moins violent.

Ces symptômes ainsi réunis persistent avec la même intensité, jusqu'à ce que l'éruption vienne mettre un terme à l'existence de la plupart d'entre eux. Leur durée est ordinairement de deux ou trois jours; cependant nous avons vu l'éruption survenir une fois le deuxième jour, et alors la variole a été bénigne ; d'autres fois elle a paru le cinquième jour, et même une fois le septième. Dans deux de ces cas, la maladie a été plus grave et plus longue (1).

IL Variole anomale. — Les mêmes symptômes à peu près caractérisent les prodromes de la variole anomale ; mais ils présentent de grandes différences dans leur nombre, dans la manière dont ils se groupent, et dans leur durée. Nous devons faire observer cependant qu'en général ils ne diffèrent pas d'une manière sensible de ceux de la variole régulière, lorsque la maladie s'est développée chez des sujets bien portants ; tandis qu'au contraire, dans les cas où l'éruption est secondaire, les prodromes de l'exanthème présentent quelques caractères particuliers : aussi les détails dans lesquels nous allons