CHAPITRE XV

TUBERCUL18ÀT10H DU PÉRITOINE (PHTHISIE PÉKITOWÊàLE). Art. I. — AjMtomîé pathologique.

On trouve dans le péritoine toutes les espèces de tubercules que nous avons décrites dans la plèvre, c'est-à-dire les granulations grises et jaunes, les tubercules miliaires, les plaques tuberculeuses, les tubercules crus et ramollis.

1* Granulation grise. — La granulation grise est plus fréquente dans le péritoine que dans les plèvres, et sa forme dépend de la partie de la aérôUsesur laquelle elle se développe. Dans le grand épiploon, elle est arrondie, grise, demi-transparente, tout à fait identique avec celle du poumon. On l'y rencontre souvent sans altération aucune de la membrane; elle est contenue dans l'intervalle de ses feuillets, où elle représente exactement ce que l'on appelle le tulle à pois, c'est-à-dire un tissu très mince et transparent, dans lequel sont disséminés des points arrondis plus opaques. Le lacis vasculaire très fin qui entoure tes produits accidentels, sans jamais les pénétrer, est là plus apparent qu'ailleurs.

La granulation est-elle, au contraire, située à la face inférieure du diaphragme, elle est aplatie et lenticulaire ; elle a 1 à 2 millimètres de diamètre, et conserve ses mêmes caractères; toutefois elle paraît plus dure, plus résistante, plus cartilagineuse.

Elle est ordinairement très adhérente à la membrane séreuse, à tel point que l'on ne saurait souvent s'assurer si elle est située à sa face interne ou à sa face externe ; cependant, il nous a paru très évident, dans certains cas, qu'elle était extra-séreuse,

Dans les autres parties du péritoine, sa forme dépend de la résistance des tissus, et elle siège plus souvent à l'intérieur de la eaiM qu'à son extérieur.

2° Granulation jaune.— La granulation jaune, plus fréquente <pe la granulation grise, est identique avec celle de la plèvre» EllesiégB comme elle presque exclusivement à la face interne de la séreuse; et s'entoure le plus souvent d'une fausse membrane qui est molle, mince, transparente et vasculaire, ou épaisse, jaune, opaque et ré» tante. Il serait inutile de chercher à prouver sa nature tuberculeuse et sa préexistence à la pseudo-membrane, tout ce que nous avons ditaa sujet de la plèvre étant entièrement applicable au péritoine. C'est ti moyen de ces granulations, et des fausses membranes qui les entourent, que se forment les adhérences tuberculeuses qui unissent le foie et la rate au diaphragme. On peut parfois en constater plusieurs couches superposées dans des fausses membranes vascularisées ot privées de vaisseaux.

3° Tubercule miliaire et plaques tuberculeuses. — Le tubercule miliaire, fréquent surtout dans les tuberculisations générales du péritoine, existe cependant aussi dans les tuberculisations limitées; dam tous ces cas, ou le voit sous forme d'une petite masse arrondie, homogène, tantôt très consistante, tantôt un peu plus molle que celle deb plèvre; mais alors il est plus aplati, et se présente sous la forme d'une lentille de 3 à 6 millimètres de diamètre ; il est in Ira ou extitpéritonéal, et nous avons vu cette double disposition réunie cheik même individu.

Il détermine souvent par sa présence, même lorsqu'il est souspéritonéal, des adhérences ordinairement faciles à détruire entre les parties de la séreuse qui sont en contact, en sorte que les anses intestinales sont accolées les unes aux autres. Dans un degré plus avancé, les fausses membranes tuberculeuses sont épaisses, élastiques, résistantes, d'un blanc jaunâtre. Elles sont évidemment de formation {dos ancienne.

Les adhérences, au contraire, sont beaucoup plus solides et fibreoses, lorsque les tubercules miliaires se sont réunis en plaques consistantes et dures. Dans ces cas plus rares, les plaques n'acquièrent guère plus du volume d'une amande. Enfin, chez un petit nombre de malades, le dépôt tuberculeux qui se fait dans le grand épiploon, ou bien entre la paroi et les organes abdominaux, est beaucoup plus abondant, et forme d'énormes masses de plusieurs centimètres d'épaisseur.

Les adhérences que déterminent les tubercules sous-séreux entre les partes coutiguês du péritoine, opposent aux perforations intestinales une utile barrière. Remarquons d'abord que les tubercules qui se développent dans la cavité de la séreuse n'ont aucune tendance à U pierforer, tandis que ceux qui naissent sur sa face externe tendent toi* jours à pénétrer sa cavité. Et de même que nous avons vu les tober*

TUBIRCULISATION DU PÉRITOINE. 781

cules sous-pleuraux établir une communication entre l'intérieur des voies aériennes et la plèvre, de même les tubercules sous-péritonéaux déterminent une communication entre les voies digestives et la cavité périlonéale.

Lorsque cette perforation doit avoir lieu, le tubercule se ramollit, détermine un travail d'ulcération entre les tuniques intestinales ; et par suite de sa tendance à s'agrandir en tous sens, il perce d'une part la séreuse, et d'autre part la musculeuse de dehors en dedans ; il arrive ainsi sur la face externe de la muqueuse, et la perfore. De là résulte à l'intérieur du tube digestif une ulcération dont la forme est différente de celle qui succède au ramollissement des tubercules intestinaux.

Si l'on détruit l'adhérence parfois très légère qui unit deux anses intestinales, on trouve entre elles une petite cavité dont les parois sont constituées par les tuniques musculeuses et parles bords réunis de l'ulcération des deux lames péritonéales contigués. La matière tuberculeuse est à nu sur la membrane musculaire des intestins. Dans une période plus avancée, le tubercule ramolli et déjà suppuré a ulcéré la musculeuse. La petite cavité n'est plus fermée d'un côté que par la muqueuse. Enfin, dans un troisième degré, celle-ci elle-même est perforée. Si les adhérences péritonéales ne sont pas solides, les matières fécales passent dans la cavité séreuse. II est donc impossible de ne pas suivre dans ces cas la marche du tubercule et l'usure des parois intestinales du dehors en dedans; mais si au lieu d'examiner la lésion du côté du péritoine, on l'étudié par la face interne des intestins, on voit d'abord sous la muqueuse pâle et bien consistante une petite tumeur; la section de la membrane donne issue au pus tuberculeux, et conduit dans une cavité formée sous la muqueuse décollée et circonscrite par les parties déjà indiquées. Nous avons vu ces tumeurs avoir le volume d'un grain de millet à un pois. Si l'altération est plus avancée, la muqueuse , perforée dans une très petite étendue, sans traces d'inflammation, laisse sortir le pus tuberculeux ; plus tard, la perforation est complète et l'on trouve une ouverture généralement arrondie, de 3 à & millimètres d'étendue, à bords réguliers, taillés à pic, la muqueuse environnante étant parfaitement pâle, non épaissie ni ramollie.

Dans un degré encore plus avancé de la maladie, deux anses intestinales communiquent entre elles au moyen d'un travail analogue à celui précédemment décrit.

II eu résulte une communication anormale et directe entre des parties éloignées du tube digestif, et les matières alimentaires ou fécales passent de la partie supérieure à la partie inférieure du tube digestif, sans traverser sa partie moyenne; ainsi il arrive que le caecum ou le côlon ascendant, par exemple, communiquent avec les anses de l'intestin grêle qui les avoisinent. Dans les cas de ce genre, un tubcr-

782 AfeDOMRM.

cule s'est déposé sous la séreuse de l'une ou do l'autre nale, quelquefois de toutes les deux, et a déterminé des adhérenai entre les deux faces continués du péritoine; le ramollissement d* tubercule s'est opéré, et la perforation des séreuses d'une part» da musculeuses de l'autre, et enfin celle de* deux membrane* muqwuMt, en a été la conséquence.

U* Infiltration grise. — Chez un malade nous avons trouvé dam II grand épiploon la lésion suivante :

Le grand épiploon, qui s'étend en largeur dans toute retendue de la | courbure de l'estomac, et en hauteur depuis cette courbure Jusqu'au c^n transverse seulement, a acquis une épaisseur de plus d'an centimètre enqtrU ques points. Il est formé par un tissu gris clair, dur, non pénétrante au ds%t, traversé par des vaisseaux aplatis et exsangues; il est parsemé d'une altitude de petits pointa gris, plus clairs, asses durs, et résistants sous le sealitL

H nous est impossible de ne pas reconnaître dans cette deteriptioa l'infiltration grise demi-transparente, ou tout au moins une de on masses grises, résultat de la soudure d'un grand nombre de granulations. Le peu de différence qui existe entre cette lésion et le tissu gril du poumon dépend sans doute de la structure de l'organe dans laqssl ce corps étranger s'est déposé.

Chez un autre malade, l'épiploon était envahi par une infitratk» grise demi-transparente, épaisse de près d'un centimètre en plusieui endroits, et parsemée d'un très grand nombre de granulations jaoM qui, par place, tendaient à se réunir.

5° Poussière. — Enfin chez un malade, nous avons trouvé unealti* ration qui a semblé devoir être rapprochée de la poussière tuberculeuse ; le tissu sous-péritonéal du bassin était parsemé d'une poussier* extrêmement fine, formée de petits grains ovoïdes d'un blanc jaunâtre, mous, non adhérents au péritoine, et dont il était difBciledi déterminer la nature.

6° Étendue et siège.— Lorsque l'on étudie la tuberculisationdu péritoine chez un grand nombre d'enfants, on est frappé de la différeras qui existe dans le mode de répartition de la matière tuberculeuse dans les différents points de la membrane. Ainsi, tantôt des tubercule nombreux réunissent les intestins aux parois abdominales, le fois et la rate au diaphragme, de façon que l'abdomen tout entier est envahi ; tantôt, au contraire, beaucoup plus limitée, la tuberculisation n'occupe que des points circonscrits de la séreuse. Il est beaucoup plus fréquent d'observer la tuberculisation partielle que la tuberculi sation générale. Opposées l'une à l'autre, elles sont à peu près dans le rapport de 3 à 1. La première occupe, dans la majorité des cas, U partie supérieure delà cavité abdominale; on voit alors le foie et U rate adhérer à la face inférieure du diaphragme au moyen de plaques tuberculeuses plus ou moins considérables. La tuberculisaton par-

TUBKRCUMSATION DU PÉRITOINE. 78*

tielle, qui se présente le plus souvent après celle du diaphragme, est celle de l'épiploon f mais elle est beaucoup plus rare que l'autre, dans le rapport de 1 à A. Enfin, c'est à peine si Tan observe le développement partiel des tubercules soit entre les anses intestinales, soit dans le petit bassin.

Les différences dans le siège et la forme du dépôt tuberculeux entraînent des différences dans l'aspect que présente le péritoine malade. Ainsi, il peut se faire que la paroi abdominale antérieure soit tout à fait libre d'adhérences, et qu'après l'avoir enlevée on aperçoive l'ëpiploon parsemé de granulations grises, ou bien envahi parties finasses tuberculeuses considérables. D'autres fois, la masse intestinale est criblée de tubercules aplatis, égaux en volume et simulant de loin une éruption de variole en suppuration. Ailleurs, la paroi abdominale tout entière adhère aux intestins et à l'épiploon ; les intestins eux-mêmes forment une masse dans laquelle il est impossible d'isoler les circonvolutions ; partout il existe des adhérences anciennes, solides, mêlées de fausses membranes plus récentes et de tubercules nombreux, et les organes abdominaux sont unis d'une manière tellement intime qu'il est impossible de les examiner isolément et en détail.

En résumé, la tuberculisation du péritoine peut être hépatique, splénique, épiploïque, pariétale, intestinale ou générale; elle est plus souvent intra-séiruse qu'extra-séreuse. La granulation jaune est de toutes les foi mes de tubercules la plus fréquente, puis viennent les tubercules miliaires réunis ou non en plaques tuberculeuses. La granulation grise e>t assez fréquente; les tubercules sont assez rarement ramollis (1).

▲ri. XX. — Sjmptûm«f«

Les symptômes locaux de la péritonite tuberculeuse sont assez nombreux; mais il est souvent difficile d'apprécier leur valeur. Nous manquons d'un critère qui nous permette de reconnaître la lésion ji une époque rapprochée du début, et qui plus tard indique d'une manière positive sa marche et son étendue. Nous sommes réduits k

. (1) Sur 86 cas de tuberculisation péritonéale, nous trouvons les résultats suivants :

Granulations grises 24

Granulations jaunes .... 23 Tubercules miliaires ou plaques tuberculeuses .... 37

Tubercules ramollis 6

Tissu gris en masses .... 2

Poussière. 1

Tubercules intra-séreux. . . 40 Tubercules extra -séreux. . . 22 Tubercules intra ou extraséreux à la fois 14

Siège douteux 10

Tubercutisations peu abondantes 42

Tubercutisations assez abondantes 24

Tuberculisatious abondantes 20

des évaluations approximatives, basées sur le volume plus ou moins considérable de l'abdomen, sur son aspect extérieur, sa sonorité, si tension, les inégalités et les tumeurs que le toucher y fait percevoir, les douleurs plus ou moins vives dont il est le siège.

Reprenons un à un chacun de ces symptômes, puis nous passerons en revue ceux qui, liés à Té ta t des voies digesltves, se rattachent d'âne manière moins immédiate à la tuberculisation péritonéale.

Aspect extérieur du ventre. — Lorsque la maladie est à son début, «I que le dépôt tuberculeux ne consiste que dans quelques granulation disséminées en différents points du péritoine, et lorsque, plus avancé* elle occupe exclusivement la zone supérieure de l'abdomen la forae du ventre ne subit aucune modification. L'abdomen est plus ou moi» développé et sonore, mais il est parfaitement souple, les tégumento offrent leur aspect ordinaire, les veines abdominales ne sont pas dilatées; en un mot, aucun signe n'indique une lésion organique delà membrane séreuse.

Plus tard, et à une époque qui varie suivant un grand nombre de circonstances souvent difficiles à apprécier, mais qui dépend en général de la marche plus ou moins rapide delà maladie, la forme de Fibdomen se modifie. Il augmente alors de volume, il est uniformément développé; les saillies costales et celles du bassin s'effacent, et le vende prend une forme ovalaire, plus rarement globulaire. Le plu ordinairement l'abdomen donne un son clair dans toute son éteodoe; d'autres fois il est sonore en certains points et mat en d'autres, et cette inégalité de sonorité, dans le cas où elle persiste quelques joun de suite, peut utilement servir au diagnostic. A mesure que le vola» du ventre augmente, le son devient de plus en plus tympaniqne, conserve ce caractère dans une grande partie de l'hypochondre gauche et môme jusqu'au mamelon.

Dans certains cas, en même temps que l'on constate une diminution partielle de la sonorité, on perçoit une fluctuation qui, dansa» observations, est plus ordinairement qualifiée de douteuse. Ce titA pas le coup sec perçu dans l'ascite, c'est plutôt une oscillation vigne qui dépend probablement de la transmission de la secousse parla masse intestinale à la paroi antérieure. Il faut être prévenu de cette cause d'erreur pour ne pas confondre cette pseudo-fluctuation de h péritonite tuberculeuse avec celle qui indique l'ascite. Le diagnostic est d'autant plus difficile que dans certains cas la péritonite, au débet, se complique d'ascite à un médiocre degré. Mais nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

En môme temps que l'abdomen est développé et sonore, il est aussi tendu; cette tension est plus ou moins considérable : quelquefois médiocre, elle ne s'oppose pas à ce que l'on déprime en partie la paroi abdominale antérieure ; mais lorsque la maladie est plus étendue, b tension augmente, l'abdomen devient rénitent, il résiste à la mai u qui

TUBERCULISAT10N DU PERITOINE. 785

le presse, et offre une espèce d'élasticité. Il est beaucoup plus rare de voir à la fois le ventre très développé et très dur. D'ordinaire, la tension est égale partout, rarement elle est beaucoup plus prononcée d'un côté que de l'autre. Dans ces cas, les tubercules occupent principalement l'épiploon.

On pourrait croire à priori que le toucher doit fournir d'autres ren- . aeignements, et qu'un tact exercé doit percevoir au niveau de la paroi abdominale antérieure des inégalités en rapport avec les tubercules sous-péritonéaux. Il est loin cependant d'en être ainsi, et Ton doit considérer comme des exceptions les cas où le toucher révèle d'une manière positive l'existence des tubercules du péritoine.

Dans ces cas exceptionnels la maladie a acquis un développement considérable. Les tubercules, primitivement isolés, se sont rapprochés et confondus; ils ont formé des plaques plus ou moins étendues; ou bien, concentrés dans le grand épiploon, ils constituent des tumeurs volumineuses. Nous ne saurions mieux faire que de transcrire ici celles de nos observations dans lesquelles cet effet était le plus marqué, et de mettre en regard les symptômes et les lésions.

Chez un garçon de trois ans, dont la maladie datait de plusieurs mois, et avait débuté d'emblée par la tuméfaction du ventre, nous notâmes que l'abdomen était volumineux, et que, en outre, Ton sentait dans l'hypocliondre et le flanc gauche du même côté une tumeur dont le bord traochant se dirigeait obliquement de Ja partie moyenne du rebord des fausses côtes à l'ombilic, qui était placé très bas. Son bord inférieur était sinueux, et s'étendait de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic Dans la fosse iliaque droite, on sentait une autre tumeur beaucoup plus irrégulière et moins volumineuse, qui paraissait s'étendre Jusqu'à l'hypogastre. Au niveau des tumeurs, la percussion était mate; dans le reste de l'abdomen, elle n'était sonore qu'à l'épigastre. Pendant quarante-sept jours que l'enfant fut soumis à notre observation, l'état du ventre ne se modiGa pas d'une manière sensible. Voici ce que nous constatâmes à l'autopsie : Les tumeurs senties pendant la vie correspondaient à d'énormes plaques tuberculeuses, dont la plus volumineuse était constituée par le grand épiploon, entièrement tuberculeux. Daus les flancs et à l'hypogastre, on trouvait aussi d'autres plaques intra-péritonéalcs, épaisses de 3 à lx centimètres. La matière tuberculeuse avait la consistance du fromage ; on voyait en outre des granulations unissant entre elles les anses Intestinales.

Si la tumeur du flanc gauche eût été isolée, on aurait pu croire à une hypertrophie de la rate, maladie fréquente chez l'enfant; mais l'existence d'autres tumeurs en différents points de l'abdomen ne laissa pas de doute sur la nature de la maladie. Nous venons de voir dans cette observation des tumeurs multiples, dont l'une aurait pu faire croire à l'hypertrophie de la rate. Dans celle que nous allons citer, la tumeur était unique, et sa situation à la partie antérieure et III. v^s

78fl AftDOIlgft.

médiane de l'abdomen était bien propre à induire en erreur sot l'organe dans lequel était déposé le tubercule.

Il s'agit d'un enfant de dix ans, dont la tobercoltsation, bornée exclusivement à la plèvre et au péritoine, avait suivi une marche rapide. L'abdomen était volumineux, ballonné, légèrement douloureux ; c au niveau de l'ombilic une tumeur arrondie, du volume d'an gros œuf, sée de plusieurs autres tumeurs plus petites, assez dures, indolentes.

Autopsie. — Les intestins étaient tous adhérents par des fausses élastiques. L'épiploon était intimement uni à la paroi abdominale aotérfesft; il formait une tumeur du volume d'un gros œuf, composée elle-même st tubercules, résultant de l'agglomération de granulations réunies en nouait infini. Ces mêmes granulations, rapprochées en larges lames, formaient** adhérences épaisses entre le foie, le diaphragme, la rate et l'estomac

Chei un autre enfant de cinq ans, les tumeurs occupaient le même siège.

L'abdomen était gros, dur, tendu, sonore, douloureux généralement ; «m l'ombilic on sentait un chapelet de tumeurs qui formait un demi-cercle.

Autopsie. — Adhérences générales des intestins entre eux et avec reniai**; larges plaques tuberculeuses a sa partie supérieure et antérieure.

Nous voyons donc en résumé que dans les cas où l'on a senti pendant la vie une tumeur abdominale, l'épiploon était tuberculeux dans la majeure partie de son étendue. On conçoit, en effet, que la position superficielle de cet organe, ses rapports avec la paroi abdominale, l'étendue considérable de sa tuberculisation, permettent d'apprécier sa dégénérescence par le toucher. Il n'en est pas de même pour k masse intestinale ; les tubercules intra ou extra-séreux font adhérer entre elles les anses de l'intestin ; mais ils ne recouvrent pas d'ordinaire leur face externe d'une large lame tuberculeuse. En outre, ca lames, quand elles existent, n'ont pas une grande épaisseur et vae grande étendue; les gaz qui distendent l'intestin, et l'union intime qui s'établit entre le tube digestif et la paroi de l'abdomen, les inégalités naturelles, ou dues à la contraction que présentent les muscles droits, et la rénitence générale du ventre sont tout autant de cause qui empêchent que l'on puisse constater ces prétendues inégalités sur lesquelles un grand nombre de praticiens établissent leur diagnostic.

Les modifications dans la forme de l'abdomen, telles que nom venons de les décrire, sont celles que l'on constate dans la très grande majorité des cas, et qui, comme nons lavons dit, appartiennent principalement à la péritonite tuberculeuse générale; cependasi nous avons observé quelques exceptions à cette règle. Ainsi, no© avons vu chez deux de nos malades, l'abdomen restar souple 4 flasque; chez l'un d'eux il était môme aplati. Mais ces deux enfants étaient atteints d'une péritonite peu intense, bornée à l'épiploon, et, eu outre, d'une méningite ' uberculeusc, qui, évidemment, avait infaé

TUBERCULISATION DU PERITOINE. 787

sur lu forme du ventre. Chez un autre enfant, dont les tubercules occupaient seulement l'épiploon, l'abdomen fut contracté pendant tout le cours de la maladie.

Si, dans les cas que nous venons de citer, l'absence des caractères assignés à la péritonite tuberculeuse s'explique facilement, il en est d'autres où l'on observe quelques-uns des symptômes que nous venons de décrire sans que le péritoine soit tuberculeux. Ainsi, chez plusieurs enfants nous avons vu, dans le cours d'une tuberculisation, l'abdomen très volumineux, tendu, rénitent, ballonné, sonore; et à l'autopsie le péritoine était sain, ou bien la tuberculisation était limitée à (Ht portion diapbragmatique. Hais tous ces malades sauf un seul, étaient Agés de deux à trois ans, âge auquel la distension gazeuse des intestins et le développement du ventre sont très fréquents, et la péritonite tuberculeuse générale très rare. Ainsi se trouvent expliquées ces apparentes exceptions aux règles que uous avons posées.

État de la peau, des veines, etc. — Lorsque la phthisie péritonéale existe depuis un certain temps, et que la tension de l'abdomen a été portée k un haut degré, l'on voit la peau du ventre devenir luisante; Ton observe, en outre, une desquamation assez abondante, et quelquefois de la dilatation des veines abdominales. Nous regrettons de n'avoir pas apporté une plus grande attention dans l'examen de ces trois symptômes dont la fréquence nous paraît plus grande si nous consultons nos souvenirs, que nous ne pouvons le croire d'après nos notes.

Si la desquamation de l'abdomen dépend de la distension des parois, la dilatation des veinés tient probablement à la gène de la circulation abdominale. Nous verrons dans un autre chapitre que ce phénomène existe aussi dans les cas où les ganglions abdominaux ont acquis un volume considérable.

Douleur. — Dans la grande majorité des cas elle existe au début de la maladie, et quelquefois un ou deux mois avant l'époque à laquelle survient la tuméfaction de l'abdomen. D'autres fois, la douleur et la tuméfaction paraissent ensemble. Le siège de la douleur est très variable; il n'indique pas nécessairement le point où !a tuberculisation est le plus étendue. Dans près de la moitié de nos observations, les douleurs étaient générales; d'autres fois elles avaient lieu tantôt à droite, tantôt à gauche, soit dans les hypochondres, soit dans les flancs. Malgré la fixité de la lésion, la douleur n'existe pas constamment à la même place; elle est souvent vague erratique; ainsi, chez un de nos malades, elle existait un jour dans l'hypocliondre gauche, qeulque temps après dans la fosse iliaque droite. Chez un autre, elle occupa d'abord l'hypochondre gauche, puis l'épigastre, puis l'ombilic. Peut-être ce déplacement de la douleur tenait-il à l'extension de l'inflammation. Le plus souvent elle est plus vive, pendant tout le cours de la maladie; dans le petit nombre de cas où elle prend de

l'intensité, la péritonite est générale, ou occupe surtout l'épiptoon. La douleur se raontrequelqucfoissous formedecoliquesintermittentesfort pénibles, qui augmentent d'intensité au moment de la digestion. D'ordinaire, la douleur n'est que médiocrement augmentée par la pression.

Les symptômes que nous venons de décrire suivent, en général, ont marche progressive, et augmentent en même temps que la maladie s'accroît; cependant il ne faudrait pas croire qu'il n'y ait pai quelques intermittences. Nous avons vu que la douleur n'est pas continue; il en est de même du ballonnement et de la tension du ventre, qui disparaissent ou plutôt diminuent quelquefois pendant un, dm ou trois jours, mais ne tardent pas à reprendre ensuite leur intensité première. Dans les derniers jours, il y a d'ordinaire augmentation de tous les symptômes.

Les troubles fonctionnels de l'appareil digestif et de ses annexes ne nous fournissent pas des symptômes aussi précieux que ceux que nom venons de passer en revue.

La langue, dans la grande majorité des cas, n'offre rien de particulier; elle est humide, tantôt nette, tantôt couverte d'un enduit blanchâtre ou jaunâtre. Chez un petit nombre de malades seulement, noos l'avons vue rouge, lisse ou papillaire, ayant de la tendance à sécher; chez un autre enfant, elle a été sèche le jour de la mort seulement Ainsi les caractères de la langue ne peuvent pas être d'une grande utilité pour le diagnostic.

Vappétit est conservé ou seulement diminué chez presque tous la malades ; au début, il est quelquefois irrégulier et fantasque ; c'est à peine s'il est perdu dans les derniers jours. La soif est à peu près également vive ou médiocre, le plus souvent elle s'accroît à la fin de la maladie ; son intensité est d'ordinaire en rapport avec l'étendue de la tuberculisation pulmonaire ou avec les complications siégeant dans les organes.

Les vomissements, symptôme fréquent dans la péritonite aiguë, manquent le plus souvent dans la phthisie péritonéale. Trois de nos malades seulement ont eu des vomissements à une époque où la maladie était déjà établie depuis longtemps ; une seule fois ils ont été bilieux, abondants et ont duré deux jours ; dans les deux autres cas, il n'y a eu qu'un ou deux vomissements de matières alimentaires; mais il n'est pas inutile de faire observer que si les vomissements n'ont pas une grande valeur diagnostique, ils sont quelquefois fort incommodes pour la facilité avec laquelle ils se produisent sous l'influence du moindre écart de régime.

Dévotement. — Presque tous les enfants atteints de tuberculisation péritonéale ont une diarrhée plus ou moins abondante; mais il est vrai de dire que presque tous aussi ont des ulcérations, et ceux qui n'en ont pas sont atteints d'en 1er ito ou de ramollissement de la moqueuse intestinale.

TUBERCULISATION DO PÉRITOINE. 789

Nous avons observé quelquefois la décoloration des selles ; dans ce cas, il y avait plutôt de la constipation que de la diarrhée.

Symptômes généraux. — Nous ne dirons rien ici des symptômes généraux ; ce sont ceux que nous avons exposés en parlant de la tuberculisation ; le mouvement fébrile ir régulier, la pâleur delà peau, le faciès caractéristique, le dépérissement progressif, etc.

Art. XIX. —Tableau. — Marche. — Xhiréa.

La tuberculisation du péritoine marque, dans un certain nombre de cas, le début de la maladie générale. Très rarement elle s'annonce un peu brusquement par du développement du ventre accompagné de tension et de douleurs abdominales, et quelquefois d'un léger épa richement, offrant ainsi l'apparence d'une maladie subaiguë. Le plus souvent les jeunes malades ont encore de la gaieté, de l'entrain ; leur appétit est bon, leurs fon et ion s s'exécutent sans trouble apparent ; mais ils se plaignent souvent de douleurs de ventre, que Ton prend d'abord pour de légères coliques et auxquelles on n'accorde pas grande importance ; cependant, au bout de quelque temps, les digestions se dérangent, l'appétit ne diminue pas, mais il devient capricieux; il y a des alternatives de constipation ou de dévoiement sans augmentation sensible de la soif; puis la diarrhée prédomine et augmente d'abondance. Si l'on examine le ventre, on voit qu'il a augmenté de volume ; il est sonore, ou inégalement sonore et mat, assez uniformément développé, plus ou moins tendu et douloureux, soit généralement, soit partiellement.

Le dévoiement est continu. Les symptômes généraux se manifestent; l'enfant maigrit, perd sa coloration; il devient triste; un léger mouvement fébrile s'établit; des sueurs générales ou partielles se manifestent. En même temps, les symptômes sus-indiqués augmentent d'intensité, l'abdomen devient de plus en plus volumineux; la peau de la paroi abdominale est couverte d'une desquamation furfuracée, ou bien elle est luisante; les veines sont très développées ; le palper fait quelquefois sentir des tumeurs aplaties ou inégales aux différents points de l'abdomen.

A cette période, ou souvent même avant, d'autres symptômes annoncent que la tuberculisation s'est étendue aux plèvres, aux poumons ou à l'encéphale, et la mort survient par suite de l'épuisement général; d'autres fois, elle est hâtée par le développement d'une péritonite suraigué, annoncée par une douleur excessive, un ballonnement énorme du ventre, des vomissements bilieux, delà petitesse du pouls, une altération profonde des traits.

Le tableau de la phthisie péritonéale, tel que nous venons de le tracer représente toutes les variétés de la maladie ; il faut observer seulement que les symptômes que nous avons indiqués comme mar-

700 ABDOttBN.

quant le début, ne sont quelquefois que consécutifs, ou, en d'autres termes que les symptômes de la tuberculisation générait», ou date tuberculisation locale d'un autre organe, ouvrent la scène, etqotles symptômes abdominaux n'apparaissent que plus tard. Ainsi, il arrirt quelquefois qu'un enfant maigrit, dépérit, s'étiole, perd ses coulean et sa gaieté, et ce n'est qu'au bout d'un temps asseï long que tel digestions se dérangent, que la forme de l'abdomen se modifie, etc. ; d'autres fois, la maladie débute par de la toux fréquente, surtout le soir, accompagnée de symptômes généraux plus ou moins intenses, de douleurs tboraciques vagues, puis au bout d'un temps variable, apparaissent les signes de la péritonite.

Nous avons pu déterminer d'une manière parfaitement exacte II marche de la maladie et la succession des différents symptômes cba vingt-deux de nos malades.

Douze fois la plithisie péritonéalea débuté d'emblée, quatre autres fois elle a succédé aux symptômes de la tuberculisation générale, cinq fois elle a compliqué une tuberculisation thoracique; enfin, une seule fois les phthisies pulmonaire et périlonéale se sont annoncées à pen près à la même époque.

Durée. — Pour estimer la durée réelle de la maladie, il faudrait qos l'affection du péritoine existât seule ; mais on sait que presque toujours le terme fatal est avancé par les lésions qui se sont développées avant elle, ou qui lui ont succédé. En nous bornant à estimer la durée de la maladie d'après le temps qui s'est écoulé entre l'époque d'apparition des premiers symptômes et celle de la mort, nous voyons que la durée la plus longue n'a pas dépassé six mois et demi ; la plus courte n'a été que d'un seul (l'enfant qui fait l'objet de cette observation succomba à une pneumonie) ; entre ces deux extrêmes nous retrouvons tous les intermédiaires.

Terminaison. — La tuberculisation du péritoine se termine toujours par la mort; mais comme, nous l'avons dit, cette maladie n'en est presque jamais la cause unique : la terminaison fatale est bâtée par le développement des lésions primitives ou secondaires. Quelquefois une union intime s'étant établie entre les intestins et la paroi abdominale antérieure, la matière tuberculeuse détermine une perforatioo delà peau, et la cavité intestinale communique ainsi avec l'extérieur; il eu résulte un anus anormal comme on eu trouve un exemple dans une observation publié par Le Cat (1).

Art. XV. — Diagnostic

La plithisie péritonéale peut être confondue avec plusieurs maladies, et les symptômes que nous avons énumérés ne permettent pas

{i) Journal de Vandermonde, 175$.

TOBBRCULISATION DU PÉRITOINE. 701

toujours d'arriver à un diagnostic positif. Elle peut être simulée par le développement anormal de l'abdomen, par les coliques, par la tympanite, par la phthisie mésentérique, par la tuméfaction du fuie et par celle de la rate, et par les collections purulentes du bas-ventre.

1* Développement anormal de l'abdomen. — Nous avons vu souvent des praticiens habiles prendre pour des péritonites tuberculeuses ce développement du ventre, accompagné de ballonnement des intestins que Ton observe fréquemment chez les jeunes enfants, et surtout chez les sujets rachitiques dont le bassin rétréci permet à l'abdomen d'acquérir une proéminence exagérée. Cependant avec un peu d'attention, il est bien difficile de commettre une pareille erreur. La considération seule de l'â^e suffirait pour empêcher la méprise, la phthisie péritonéale étantextrémement rarechez les jeunes enfants, tandisqu'au contraire le rachitisme est fréquent à cette période de la vie. La forme du ventre est d'ailleurs différente dans les deux cas. Chez le jeune enfant rachi tique, l'abdomen est globuleux, mou, pâteux, sans tension ni réniteuce. Chez l'enfant atteint de péritonite tuberculeuse, la distension gazeuse des intestins, d'une part, la contraction des parois abdominales, de l'autre, donnent au ventre une forme ovalaire qui résulte de ce que la distension est surtout marquée sur la ligne médiane. En outre, l'abdomen est tendu, rénitent ou luisant, caractères qu'on ne remarque pas dans laphysconie simple.

Tympanite. — Le diagnostic n'est pas très difficile lorsqu'on a affaire k une véritable tympanite comme cela arrive, soit spontanément chez les jeunes enfants, soit chez les enfants plus âgés sous l'influence d'affections aiguës. Nous citerons les deux exemples suivants qui nous ont induits en erreur en nous faisant croire à une lésion étendue du péritoine dans un cas où la tuberculisation était limitée à la régiou sous-diaphragmatique, et dans un autre où elle mauquait entièrement.

Un garçon de huit ans entre à l'hôpital pour y être traité d'une tuberculisation générale avec prédominance pleurale bronchique et intestinale; la maladie était ancienne, mais il s'y était joint dans les derniers temps une gangrène du poumon. C'est probablement sous l'influence de celle affection intercurrente que nous notâmes les symptômes suivants : seps jours avant la mort, l'abdomen était très gros, très ballonné, très sonore, légèrement douloureux; la tuméfaction du ventre persista en s'accompagnant de vives douleurs à l'ombilic; l'abdomen était tantôt souple tantôt très tendu; la tension fut surtout très prononcée la veille de la mort. A l'autopsie, le péritoine était sain, l'intestin grêle offrait une seule ulcération tuberculeuse ; on trouvait dans le gros intestin des traces de colite peu intense.

Dans l'autre observation, il s'agit d'un garçon de trois ans, atteint de phthisie pleurale dont les signes étaient évidents. L'abdomen d'abord peu développé, souple, indolent, devint pendant quelques jours très volumineux, tendu, sonore, ballonné, douloureux à l'épigastre ; puis les jours suivants, il reprit sa

forme ordinaire, devint très flasque. A l'autopsie, des adhérences unissaient le foie et la rate au diaphragme.

Dans ce cas, la marche de la maladie indiquait que le ballonnement était purement accidentel et ne dépendait pas d'une péritonite tuberculeuse générale.

Nous eussions facilement évité Terreur dans ces deux cas si, au lies de nous arrêter à l'ensemble des symptômes, nous eussions fixé notre attention sur la forme de l'abdomen, qui n'était pas celle d'une péritonite tuberculeuse, sur la soudaineté des accidents, sur la vivacité des douleurs, etc.

Coliques. — Nous avons été assez souvent consultés en ville pour des enfants tourmentés par des coliques intermittentes» qui se reproduisent pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois de suite à différentes heures de la journée. De mauvaises digestions, de la constipation, de l'insomnie, de la dyspepsie, des flatuosités, de la pâleur du visage, le lire ment des traits, un peu de maigreur accompagnent ces coliques. Du reste, le ventre n'offre nullement l'aspect propre à la péritonite tuberculeuse. Nous avons quelquefois soupçonné que ces dérangements fonctionnels étaient lé résultat d'une mauvais hygiène, ou dépendaient de la présence des vers ; la régularisation do régime ou les anthelminthiques ayant fait disparaître tous les symptômes. Mais dans d'autres cas la maladie a été assez rebelle poor nous*avoir laissé du doute sur 6a nature réelle.

Phthisie mésentérique. — Nous verrons dans le chapitre suivant quels sont les symptômes de la phthisie mésentérique. Nous pouvons dire d'avance que le carreau peut être distingué de la péritonite tuberculeuse par l'absence de la tension, et souvent du ballonnement du ventre, et quelquefois par la présence d'une tumeur qui occupe d'ordinaire les environs de l'ombilic. Ce dernier symptôme n'est cependant pas caractéristique, puisque nous avons cité des cas dans lesquels on avait senti au voisinage de l'ombilic des tumeurs et des inégalités, qui étaient le résultat de la tuberculisation de Fépiplooo; mais ce sont là des cas exceptionnels.

La tuméfaction de la rate et du foie, et la saillie que ces organes forment dans les hypochondres seront distinguées des plaques tuberculeuses péritonéales par les caractères suivants : 1° par le siège de la tumeur dans l'un ou l'autre hypochondre; 2° par la forme deU tumeur qui se termine par un bord tranchant ; 3° par la possibilité de faire remonter ces organes sous les côtes au moyen d'une pression un peu forte; U° par l'augmentation de la matité de l'un ou de l'autre hypochondre; 5° par l'absence de la tension et du ballonnement dn ventre.

Il peut arriver cependant que le diagnostic soit difficile. Lorsque le foie a acquis un volume considérable, qu'il occupe toute la zone

TUBKRCULISA7I0N DU PERITOINE. 793

supérieure du ventre, il détermine souvent une tension et une dureté toute spéciale de l'abdomen, et son bord inégal simule l'épiploon tuberculeux.

Chez un garçon de dix ans dont la maladie avait débuté dix-neuf mois environ avant la mort par un dévotement abondant, nous notâmes que l'abdomen était volumineux et l'ombilic saillant ; on sentait d'un hypochondre à l'autre une tumeur qui formait une vaste zone dans la partie supérieure du ventre : elle était beaucoup plus prononcée dans l'hypochondre droit que dans le gauche. Sa partie moyenne était la plus saillante ; son bord était très tranchant, et présentait en ce point une consistance comme cartilagineuse. La tumeur était mate à la percussion ; les veines abdominales, très dilatées, se joignaient aux veines pectorales.

Dans un autre cas, chez un enfaut de quatre ans atteint de luberculisation générale, l'abdomen était volumineux, uniformément développé, mat dans la zone supérieure, dur à Fépigastre ; cependant on ne pouvait pas circonscrire de tumeur. Les jours suivants le volume du ventre augmenta encore, et Ton put s'assurer que la dureté épigastrique dépendait du lobe gauche du foie; on aentit aussi la rate déborder les côtes.

Dans ces deux cas, la distinction était assez facile entre le développement du foie et la tuberculisation de l'épiploon pour qu'il ne fût pas possible de commettre d'erreur.

Collections purulentes chroniques du bas-ventre. — Nous avons observé un cas de cette espèce qui, pendant bien des semaines, simula une péritonite tuberculeuse.

Voici le narré de ce fait fort instructif, il nous épargnera de plus amples commentaires :

Une jeune fille de quinze à seize ans est, à la suite de quelques prodromes, atteinte d'accidents entéro-péritonéaux (vives coliques, vomissements, alternatives de diarrhée et de constipation, tuméfaction du ventre, fièvre variable). Cet état aigu devient subaigu, puis chronique. Nous sommes appelés au bout de deux mois à examiner cette jeune fille : nous la trouvons dans un état de marasme très avancé et avec la fièvre hectique. La poitrine est saine; toute la maladie est concentrée dans l'abdomen, qui est tendu, rénitent, ovalaire, douloureux à la pression généralement, et spontanément par intervalle. Les coliques sont très vives et tout à fait analogues aux coliques intermittentes de la péritonite tuberculeuse ; de la dyspepsie et de la consUpaiion complètent le tableau de la maladie. Tout semblait indiquer une phthisic péritonéale. Cependant l'étude attentive des commémorants nous fit adopter une autre opinion.

Ayant appris que cette jeune fille était née de pareuts rhumatisants, et qu'elle-même avait a quelques années d'intervalle été atteinte d'une contracture rhumatismale de l'extrémité inférieure droite, et d'une pleurésie unilatérale développée sous l'influence des causes qui produisent les manifestations rhumatiques, nous pensâmes que la diathèse rhumatismale était la cause du mal Pendant un mois les symptômes allèrent constamment en s'aggravant ; la maigreur fil des progrès journaliers, la fièvre hectique se prononça de plus

794 ABDOMfif.

en plus, les coliques devinrent très fréquentes et très intenses. Alors wm commençâmes h sentir dans le bas- ventre, au niveau de la région bvpofsttrique, une tumeur comme serait une coque dure remplie de liquide. Gens tumeur s'accrut rapidement, ei finit par s'étendre dans toute la zone du ventre qui va d'une épine iliaque à l'autre. 11 ne pouvait plus y avoir de doute, M s'était formé une vaste collection purulente. La diathèse s'était localisée, et b fièvre hectique était une fièvre de suppuration. La suite a prouvé la justesse du diagnostic. La collection purulente s'est fait jour dans le rectum, et aprèi plusieurs semaines d'une convalescence difficile, la jeune fille a recouvré Me excellente santé.

Art. ▼. — Pronostic.

Lorsque la tuberculisation est limitée, elle ne nous paraît pas entraîner de gravité par elle-même. Il n'en est pas ainsi lorsqu'elle s'est généralisée, qu'elle a formé de larges plaques, uni les intestin* entre eux, ou l'épiploon aux intestins. Les masses tuberculeuses énormes concentrées dans la cavité abdominale produisent les effets de la phthisie générale, l'amaigrissement, le dépérissement, etc. Ls$ troubles consécutifs des fonctions digestives, la diarrhée abondante, suite d'ulcérations intestinales, concourent à hâter la terminai*» fatale, qui est quelquefois précipitée par le développement d'une péritonite aiguë, suite de perforation. Les signes qui indiquent Tanproche de la terminaison fatale ne différent pas «le ceux qui annoncent une mort prochaine chez les tuberculeux; c'est la petitesse du pouls, l'aspect violacé de la face, le froid des extrémités, et i l'augmentation du ballonnement et de la tension du ventre.

Art. TZ. — Cauaet. j

Les causes de la tuberculisation du péritoine sont celles des tuberculesen général. Nous ne ferons que quelques remarques sur cer- I taiues particularités. Ainsi, il est fort rare de voir une tuberculisatioa ! péritonéale intense chez un enfant âgé de moins de quatre ans. One seule observation fait exception à cette règle ; c'est celle d'un enfant de trois ans, dont le péritoine contenait de larges plaques lubercaleuses que nous avions senties pendant la vie (voy. page 785). C'est surtout de huit à dix ans que la phthisie péritonéale est fréquente.

La tuberculisation du péritoine est en général, plus fréquente chef les garçons que chez les filles; mais, comme pour tous les autres organes, c'est surtout dans le plus jeune Âge qu'il en est ainsi (1).

(1) De ta 2 ans 1/2 11

De 3 à 5 ans 1/2...... 26

De 6 à 10 ans 1/2 40

Garçons 8

Filles 3

Garçons 16

Filles io

Garçons 24

Filles 16

TUBERCULISATION DU PÉRITOINE. 795

Là péritonite simple peut-elle se terminer par tuberculisation du péritoine? Noos ne pouvons que répéter ce que nous avons déjà dit pour la question analogue au sujet de la plèvre. La péritonite simple primitive est assez rare dans l'enfance; et parmi le petit nombre de cas que nous avons vus, aucun ne s'est terminé par tuberculisation. D'un aïrtre côté, chez plusieurs de nos malades, la phthisie péritonéale a débuté d'une manière subaigué ; mais rien ne prouvait dans ces cas qu'il n'existait pas déjà quelques tubercules dans le péritoine, ou que la tuberculisation elle-même n'avait pas déterminé les symptômes subaigus.

Att. VU. — Traitement.

§1. Indications. —Les indications du traitement de la phthisie péritonéale doivent être puisées :

!• Dans la nature de la maladie.

2* Dans la manière dont elle débute; ainsi, tantôt les premiers symptômes ont lieu du côté du ventre, et revêtent une forme aiguë, subaigué ou chronique, tantôt ils sont précédés par les symptômes de la phthisie générale ou locale d'un autre organe; de là différentes Indications^

3* Dans les symptômes eux-mêmes dont la prédominance réclame un traitement particulier.

| IL Examendes médications. — 1° Antiphlogistiques. — Autant les émissions sanguines sont indiquées dans la péritonite aiguë, quelle que soit sa forme, autant leur usage doit être restreint dans la péritonite tuberculeuse. Les cas suivants sont les seuls dans lesquels on doive employer les antiphlogistiques directs :

1* Lorsque la maladie débute par des symptômes abdominaux •ubaigus, et que les douleurs de ventre sont un peu vives, l'abdomen tendu «st développé;

* 2° Lorsque la phthisie péritonéale survient chez des sujets dont la tuberculisation générale ou locale d'un organe est peu avancée, et lorsque l'enfant n'est pas débilité ;

3° Lorsque le petit malade se plaint de douleurs vives qui ne sont pas calmées par les moyens employés en pareille circonstance.

Dans tous ces cas, le nombre des sangsues que l'on appliquera sera très peu considérable . De deux à quatre chez les enfants âgés de moins de cinq ans; de trois à six, ou huit au maximum, chez les plus âgés. On laissera couler les piqûres pendant peu de temps, une demi-heure à une heure au plus. Ou appliquera plus tard des cataplasmes émoi lien ts que l'on aura soin de renouveler fréquemment

2° Altérants. —Le mercure sera réservé pour les cas où le développement de l'abdomen sera considérable, et où les symptômes pourront faire présumer un épaitchement liquide ou des fausses mena-

branes épaisses. En un mot, on mettra cette médication en usage dans le but de favoriser la résolution des produits phlegmasiquet L» préparations mercurielles, vu le mauvais état des voies digestif», seront employées seulement à l'extérieur. Ainsi, l'on fera sur totifc l'étendue de l'abdomen, une ou deux fois par jour des onctioasawc de l'onguent mercuriel, belladone ou cicuté, à petites doses, delà 8 grammes suivant l'âge. Cette médication sera continuée avec jwsévérance pendant plusieurs jours de suite. On en surveillera tontefois attentivement les effets afin de la suspendre si elle occasions* des accidents. 11 sera plus prudent de s'en abstenir, dans le cas cela premiers symptômes de la péritonite se manifesteraient à une époqsc où la tuberculisation est déjà avancée.

Quoique nous n'aimions pas à conclure de l'adulte à l'enfant, nos ne pouvons nous empêcher de mentionner ici un remarquable snob obtenu par l'un de nous à l'hôpital de Genève, au moyen de frictions, avec une pommade contenant 60 centigrammes de deuto-iodure de mercure pour 32 grammes d'axonge.

Il s'agit d'une jeune 611e âgée de vingt et un ans malade depuis un ta. Il début avait été pulmonaire ; au bout de huit mois les symptômes abdoanwB s'étaient déclarés. Lors de l'entrée à l'hôpital le ventre était parsemé de es larges plaques si caractéristiques de la péritonite tuberculeuse, et ideatitas avec celles décrites page 785. Nous omettons, pour abréger, d'autres symptftÎMi qui ne peuvent laisser de doute sur le diagnostic Sous l'influence des frictei, qui ont occasionné un eczéma rubrum intense, la malade a guéri radftofe* ment (1).

Nous avons, en ville, employé utilement les frictions avec une poamade d'iodhydrate de potasse, et donné à l'intérieur 20 à &0 centigrammes d'hydrargyrum cum crela dans les cas où les évacuation étaient décolorées et où il y avait de la tendance à la constipation Plusieurs fois nous avons employé l'oxyde d'or en frictions surit langue, et si nous n'avons pas guéri nos malades, nous avons b sentiment d'avoir, par ces différents moyens, retardé la marche deh maladie.

Bains. — Les bains ne doivent pas être négligés dans la phthâs péritonéale. Si elle est accompagnée de douleurs, il faudra insister* les bains émollients; si les douleurs manquent, on prescrira lestai» toniques ; ainsi les bains gélatineux, aromatiques, sulfureux ou atelins, les douches en arrosoir données avec précaution et employés

(1) It faut être prudent quand on emploie les frictions avec ledeulo-iodsit* mercure. S'il s'agit d'un très jeune enfant, la dose ne doit pas dépasser 10 centigrammes pour 30 grammes d'axonge. On augmente graduellement ceotîgrasaat par centigramme, en étudiant attentivement les effets produits sur la peau tt s» las gencives*

TUBBRCULISÀT10N DU PÉRTTOINB. 797

pendant quelques minutes, pourront être utiles dans les cas où Pabb domen serait tout à fait indolent. Ces moyens devront être diverset ment combinés et variés, suivant les exigences du moment. B A une époque où la péritonite était peu avancée et la constitution B non détériorée, nous avons prescrit des bains de vapeur chez plusieurs ., de nos malades. Ils nous ont semblé avoir l'avantage d'assouplir la £ peau et de diminuer la tension abdominale. Il va sans dire qu'un B pareil moyen ne doit pas être répété trop souvent, vu la débilitatîon B générale qu'il entraîne.

Topiques divers. — Les topiques appliqués sur l'abdomen seront utiles. Us doivent avoir pour effet de diminuer les douleurs et la tension du ventre, de rendre à la peau sa souplesse. Les cataplasmes émollients et narcotiques faits avec la belladone, la ciguë, les emplâtres calmants, les liniments opiacés sont les principaux moyens à employer. Hufeland a recommandé l'usage des sachets aromatiques. Traitement général. — Relativement à l'opportunité du traitement général employé contre l'élément tuberculeux lui-même, on se diri géra dans son emploi : 1° d'après la forme symptomatique et anatoinique de la tuberculisation ; 2° l'état des forces ; 3° l'époque à laquelle on est appelé auprès du jeune malade ; 4° l'état dans lequel se trouvent les autres organes.

Ainsi, s'il existe de volumineuses tumeurs dans l'épiploon ou la péritoine, on insistera davantage sur le traitement par les préparations iodurées. On pourra pratiquer des frictions sur l'abdomen avec nne des pommades dont nous avons donné la formule ailleurs. Si la débilitation générale prédomine, on aura de préférence recours au traitement général tonique. Dans les cas de cette espèce, le fer donné à petites doses devra être préféré aux autres préparations.

Hygiène. — Le régime mérite la plus sérieuse attention. Au début, si la maladie offre quelques symptômes aigus, l'enfant sera tenu pendant peu de jours aune diète qui ne devra pas être absolue. On près* crira quelques légers bouillons et du lait. Si la marche de la tuberculisation est tout à fait chronique, l'alimentation sera substantielle; des bouillons de viande ou de volaille, auxquels on ajoutera quelques herbes aromatiques, de la viande noire, un peu devin de Bordeaux, seront utiles. Il faudra surtout éviter les aliments lourds qui surchargent l'estomac, rendent les digestions pénibles, et augmentent l'abondance de la diarrhée. On aura grand soin d'éviter les indigestions, qui peuvent être suivies d'une complication fâcheuse, telle qu'une péritonite aiguë. Nous en avons observé un exemple.

Le lait d'ànesse, si avantageux dans le traitement de la phthisie pulmonaire, nous a été moins utile dans la phthisie péritonéale. Souvent il est mal supporté ; il provoque ou augmente les coliques et la diarrhée. Toutefois, ce n'est pas une exclusion que nous prononçons» mais un avis que nous donnons au praticien, afin qu'il soit fort pru-

798 AftDomtt.

dent quant aux doses et au mode d'administration de est

remède dans le cas où il jugerait convenable de le prêtera*.

Les vêtements de l'enfant ne seront pas trop serrés, afin qu'Usai compriment pas l'abdomen. Il sera nécessaire de lui faite porter ] une ceinture de flanelle qui enveloppe tout le ventre sans le comprimer.

§ III. Résumé. — A. Un enfant que son hérédité, sa eonstitutioa, ou les circonstances hygiéniques au milieu desquelle» il a été plue, peuvent faire présumer tuberculeux, est pris de douleurs abdoai» nales médiocrement vives, de diarrhée, de soif, 6ans diminutioaieasible de l'appétit ; l'abdomen est tendu, ballonné, inégalemenntaoaoR. Le médecin doit croire à une péritonite tuberculeuse subaigeé, H prescrire :

1° Une application sur l'abdomen de deux à six sangsues saifia» l'Age, et après la chute des sangsues et l'arrêt de l'écoulement mguin, l'application de larges cataplasmes émollients;

5* Deux lavements d'amidon;

5° Pour nourriture, du lait et du bouillon coupé;

k° Le repos absolu au lit, en ayant soin de ne pas trop couvrir 1W fant, si surtout le poids des couvertures l'incommode. Les jours savants, si la douleur n'a pas diminué, on continuera l'application fa cataplasmes émoi lien ts, ou bien on fera des embrocations aveêées liniments calmants, et tous les deux jours on prescrira un bain d'en de son. A une époque un peu plus éloignée, on fera faire des frictiotf mercurielles avec une pommade contenant 8 grammes de cakml pour 52 grammes d'axonge. Chaque friction sera faite soir et matii avce U grammes de la pommade. Ce traitement sera continué pea» dant plusieurs jours de suite.

B. La maladie est insidieuse à son début; ainsi un enfant aoepçonné tuberculeux et d'une constitution délicate, a un appétit capcicieux, des digestions difficiles et des alternatives de dévoieaeent et à constipation; il se plaint de douleurs vague6 dana l'abdomen; le mouvement fébrile est nul. Le médecin doit se tenir en garde coalft le développement d'une péritonite tuberculeuse, et insister surtosl sur le traitement hygiénique.

1° L'enfant prendra le matin une infusion de eaféde glands àsss déjeuner;

2* L'alimentation consistera dans des bouillons de viande oa à volaille cuite avec des herbes aromatiques, ou u» peu de viande aoat et de vin si l'âge le permet.

3* Tous les deux jours ou donnera un bain gélatineux sulfuretx.

ft° Si la diarrhée est peu abondante et de courte durée, on u'y attardera pas grande attention ; si elle augmente d'abondance, on donnas pendant quelques jours une poudre contenant de 30 à 60 centigrammes de sous-nitrate de bismuth fractionnée en trois prises. Si aa

TUBSRCOLISATlOff t>U PÉRITOINE. 799

contraire la constipation prédomine, on prescrira pendant quelques jours la potion suivante :

% Eau de menthe. 90 grammes.

Teinture aqueuse de rhubarbe. 30 grammes.

Acétate de potasse 50 centigrammes.

Sucre blanc 15 grammes.

Deux fois par joor une cuillerée à bouche*

C. Quel qu'ait été le début de la maladie, le médecin n'est appelé qu'à une époque un peu avancée, lorsque le malade est dans l'état suivaut: la fièvre est peu marquée, l'abdomen est volumineux, tendu, sonore, plus ou moins douloureux» les veines abdominales sont dilatées, la peau desquamante; on sent à la pression des tumeurs soit au niveau du grand épiploon, soit dans les flancs; la diarrhée est abondante.

On devra mettre en usage le traitement suivant :

V Soir et matin on fera sur l'abdomen des frictions avec une pommade iodurée.

2* Tous les deux jours l'enfant prendra un bain gélatineux sulfureux, et avant qu'il sorte de ta baignoire on donnera des douches en arrosoir sur la surface du ventre pendant quelques minutes.

3* Tous les jours on prescrira un lavement d'amidon ; s'il ne produit pas d'effet, on le remplacera par un lavement de ratanbia.

&° Le ventre sera habituellement enveloppé de flanelle.

5° L'alimentation sera composée de bons bouillons, d'un peu de viande noire et de vin de Bordeaux.

D. A une période encore plus avancée, ou si le traitement que dous venons de precrire n'a été suivi d'aucun effet, il faudra se contenter d'une médecine purement palliative. — Des applications calmantes sur le ventre, deux ou trois bains aromatiques, quelques préparations opiacées, forment la base du traitement

▲ri. VU. — Historique.

Nous n'avons que quelques courtes remarques à faire sur l'historique de la péritonite tuberculeuse. La plupart des auteurs ayant confondu cette maladie avec le carreau, on trouvera dans le chapitre suivant, Pkthine r&sentérique, des documents historiques dont plusieurs te rapportent à la tuberculisation du péritoine. Nous nous bornerons donc à indiquer ici quelques faits que nous avons trouvés dans les journaux de médecine.

Physconie de ï épiploon. Sauvages, t. III, p. 303.

Mise. nat. curios, Dec. 1, aun. &, obs. 3.

Sur un engorgement par congestion dans toute l'étendue du péri-

toine, devenu suppuratoirc, compliqué d'adhérences et d'ulcératioo des intestins, avec issue des matières fécales par l'ombilic; par M. Lecat, Bec. per. ôbs. med. ch. et pharm., mai 1755, t. II, p. 356.

Fleisch. Scrofeln des Netzes, t. III, p. 197.

Péritonite tuberculeuse, perforation de l'intestin, ulcération del'e* tomac, des intestins. (Lancette, 1833, p. 158).

Péritonite aiguë succédant à une péritonite tuberculeuse; tubercules abdominaux encéphaliques et pulmonaires. (/</., 1834, p. 227.)

Péritonite tuberculeuse. (/</., 1834, p. 693-529.)