CHAPITRE XVH

TUBERCULISATION DES GANGLIONS BtÉSENÎÉMQUES (CARREAU).

Si Ton s'en rapportait aux auteurs, on serait tenté de croire que le carreau est une des affections les plus fréquentes du jeune âge, et sur* tout de la première période de l'enfance ; il est loin cependant d'en être ainsi. La cause d'une pareille erreur provient de ce qu'on a confondu sous ce nom, non-seulement une foule de maladies différentes: la péritonite tuberculeuse, les entérites, les ulcérations intestinales, etc., mais aussi de ce que l'on a regardé l'augmentation du volume de l'abdomen chez les jeunes enfante comme un signe d'une lésion organique grave.

Si nous donnons le nom de carreau ou de phthisie mésentéviqut à II tuberculisation commençante ou peu étendue des ganglions méseatériques, cette affection sera fréquente, puisque nous avons trouvé des tubercules dans le mésentère chez près de la moitié des enfants tuberculeux. Si, au contraire, nous ne regardons comme atteints de cette maladie que ceux dont la tuberculisation mésentérique a été considérable, le nombre eu sera bien plus restreint; il s'élèvera à un septième du nombre total des enfants ayant les glandes mésentériques tuberculeuses, et à un seizième seulement de ceux chez lesquels des tubercules existent eu un point quelconque de l'organisme.

Art. I, — Anatomie pathologique.

Tubercules. — Lorsque les ganglions du mésentère ont acquis un développement considérable, ils forment une masse qui peut avoir jusqu'à une ou deux fois le volume du poing; elle est irrégulière, bosselée, dure ou mollasse, jaunâtre, et formée par la réunion des ganglions devenus tuberculeux. Couchée au-devant de la colonne vertébrale, celte masse est quelquefois assez considérable pour distendre le mésentère et le maintenir à peu près immobile dans la place qu'il occupe ; alors, elle est eu contact avec l'aorte et la veiné cave descendante qu'elle peut comprimer. D'autres fois, le mésedtère est encore assez large pour avoir une certaine mobilité, et la tumeur peut être portée un peu à droite on à gauche dé la feokmne Verte-

TUBIRC0LISAT10N DES GANGLIONS MÈSENTÉRtQUES. 807

brale. Le volume de chacun des tubercules qui la composent est variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un marron, et même . plus.

Les ganglions accolés, adhérents entre eux, restent longtemps distincts, surtout à la surrace de la tumeur, puis ils finissent par se confondre, de manière que leurs kystes disparaissent par places. Dans cet état, les tubercules sont ordinairement crus, d'autres fois un peu ramollis dans un point quelconque de leur étendue, presque jamais ils ne forment une véritable excavation. Quelquefois ils présentent un état singulier et propre aux ganglions abdominaux ; alors ils sont tout à fait blancs ; leur consistance est mollasse ; ils ressemblent à du fromage blanc ; on dirait la matière crayeuse du tubercule délayée dans de l'eau et du lait, mais conservant encore une certaine consistance. Cet état de tubercule dépend-il d'un mélange du chyle avec la matière tuberculeuse? Nous ne le croyons pas,.puisqu'il se rencontre aussi dans les ganglions de la scissure du foie.

M. Papavoiue a rapporté l'observation d'un enfant dont les ganglions mésentériques étaient convertis en tubercules d'un beau jaune verdàtre. Au centre de la plupart d'entre eux, on trouvait un liquide très limpide de la même couleur (1). On doit sans doute considérer ce liquide comme un dépôt de sérosité, semblable à celui qus nous avons décrit lorsque nous avons étudié les tubercules en général. Le même observateur à vu chez un garçon scrofuleux les ganglions mésentériques énormes, avec une cavité centrale à parois inégales, contenant un liquide opaque d'un rouge foncé et assez analogue au liquide biliaire(2).

Quoi qu'il en soit de ces variétés, lorsque les ganglions mésentériques ont acquis ce volume, c'est souvent en vain que l'on chercherait un ganglion, ou même une partie de l'un d'eux, à l'état sain, en aorte que la circulation du chyle doit être interrompue par cette voie. Mais si l'on se rappelle que les anatomistes ont plusieurs fois injecté avec du mercure les ganglions lymphatiques du thorax diversement altérés, et qu'ils ont toujours vu l'injection traverser librement les vaisseaux lympathiques, on conservera quelque doute sur l'arrêt de la circulation du chyle dans le carreau même avancé.

Il s'en faut de beaucoup que la tuberculisation des ganglions mésentériques soit toujours aussi considérable ; quelquefois, on ne trouve que deux on trois ganglions volumineux et tuberculeux; d'autres fois un grand nombre ; mais tous sont restés petits, isolés; et ne présentent qu'un ou deux tubercules.

Lorsqu'un ganglion n'est envahi qu'en partie par le produit accidentel, celui-ci se dépose tantôt à sa surface, tantôt à sa profondeur, de manière à être entouré de tous côtés par le parenchyme ganglion- Ci) Journal des progrès, t. 11, 1830.

(S) Jonrnat hebdomadaire, I. VIII.

naire. Le tubercule peut alors se déposer sous forme de granulations jaunes en nombre variable, petites et isolées les unes des autres; d'autres fois on trouve un ou deux tubercules miliaires arrondis et environnés d'un lacis vasculaire; tandis que dans des ganglions voisins la matière tuberculeuse présente une forme irrégulière qui rappelle l'infiltration jaune. Lorsque la dégénérescence est plus avancée et a envahi la plus grande partie d'un ganglion, il est difficile dédire si le tubercule était primitivement à l'état de granulation, de tubercule miliaire ou d'infiltration jaune.

Action des ganglions tuberculeux sur les organes abdominaux. — On pourrait présumer à priori que les ganglions mésentériques, devenus tuberculeux, doivent exercer sur les organes abdominaux une action identique avec celle quedétermine dans la poitrine le développement tuberculeux des ganglions bronchiques. Il n'en est rien cependant, et ces effets sont beaucoup plus n>res et moins bien tranchés. On en concevra parfaitement la cause en faisant les remarques suivantes:

1° La cavité de la poitrine étant formée par des parois osseuses et inextensibles, qui s'opposent à l'accroissement extérieur des ganglions bronchiques, il en résulte que lorsque ces ganglions ont acquis un développement considérable, ils compriment nécessairement ks organes au milieu desquels ils se trouvent, s'unissent à eux, les perforent, etc. La cavité de l'abdomen au contraire, étant circonscrite presque partout par des parois molles et très extensibles, qui n'opposent aucune barrière au développement des ganglions tuberculeux, leur permet d'acquérir un volume considérable, de se rapprocher de la paroi abdominale antérieure en déplissant le mésentère, et les empêche ainsi de s'unir aux organes voisins.

2° Des parties solides entrent dans la composition de quelques-uns des viscères contenus dans la poitrine, et, soit par elles-mêmes, soit par l'appui qu'elles prêtent aux organes qui les entourent, favorisent l'adhérence des masses ganglionnaires. Rien de semblable ne peut avoir lieu pour les ganglions mésentériques. L'intestin, dont la mobilité est extrême, fuit devant la compression, et les vaisseeux situés andevant de la colonne vertébrale, bien que soutenus par un plan solide, y échappent par la tendance qu'ont les ganglions à se porter à l'extérieur.

Cependant le développement tuberculeux des ganglions mésentériques produit quelquefois des effets de compression; et lorsque, par une cause quelconque, une adhérence s'établit entre l'intestin et un ganglion tuberculeux, il en peut résulter la perforation de la paroi intestinale.

L'exemple suivant est le seul de ce genre que nous possédions :

Quelques-uns des ganglions mésentériques qui occupent la valvule de Buuhin sont" adhérents aux intestins; ils ont environ le volume d'une noix.

TUBBRCULISATION DES GANGLIONS MÉSENTBRIQUBS. 809

Plusieurs sont un peu ramollis ; l'un d'eux accolé au cœcum, forme à rimérieur de l'intestin une tache jaune assez étendue. Lorsque Ton incise la membrane muqueuse au niveau de celte tache, on voit que la matière tuberculeuse, ramollie, n'est séparée de la cavité intestinale que par l'épaisseur de la muqueuse, et que le kyste ganglionnaire a corrodé |g s membranes musculaire €l fibreuse.

Comme nous l'avons dit plus haut, on trouve des tubercules mésenlériques chez la moitié des enfants tuberculeux. Le produit accidentel est le plus souvent déposé sous forme de masses ; on les rencontre un peu moins souvent entre un et deux ans et demi qu'aux âges suivants.

Au contraire les tubercules miliaires, moins fréquents que les masses, existent de préférence chez les plus jeunes enfants.

Nous n'avons jamais constaté de granulations grises dans le mésentère, et nous avons vu assez rarement des granulations jaunes. Dans la même proportion, nous avons trouvé des tubercules crétacés, qui, une fois, formaient une masse entièrement calcaire de plus du volume du poing du sujet.

Les tubercules du mésentère se ramollissent assez fréquemment, et plus souvent de trois à dix ans qu'avant et après cet âge (1).

Nous rappellerons ici : 1° que la tuberculisation considérable des ganglions mésentériques coïncide le plus souvent avec celle d'autres organes; 2* que l'on peut cependant rencontrer des cas où les tubercules sont exclusivement concentrés dans les ganglions du mésentère; 3° qu'il est rare de voir coïncider une phthisie mésentérique et une phthisie péritonéale.

Phlegmasies. — La substance ganglionnaire qui avoisine les tubercules est assez souvent saine, c'est-à-dire d'une couleur gris rosé clair, un peu flasque et médiocrement pénétrable au doigt; ailleurs, elle est augmentée de volume et a pris une couleur rouge plus ou moins foncée, sans que sa consistance soit sensiblement augmentée ni diminuée. Guersant a constaté qu'elle était indurée et plus résistante tous le scalpel que dans l'état sain. Cette phlegmaste subaiguë nous a toujours paru avoir une origine plus récente que le tubercule qu'elle entoure, et devoir être rangée parmi les inflammations qui, dans la plupart des organes, se développent à la suite du dépôt tuberculeux. Il n'est pas rare non plus de trouver la substance ganglionnaire nota-

(1) Tubercules mésentériques 144

Granulations jaunes 7

Tubercules miliaires 57

Masses tuberculeuses 84

Tubercules ramollis 13

Tubercules créUcés 8

Tubercules peu nombreux 75

Tubercules assez nombreux 48

Tubercules nombreux 20

blement hypertrophiée, ayant une couleur gris clair, une consistance assez ferme et cassante ; en un mot, elle est dans cet état que Toi appelle engorgement chronique, et qui n'est peut-être que de Pmtttration grise.

Réservant ce dernier point, qui n'est pas résolu, nous comparu» cette phlegmasie chronique, si fréquente chez les scrofuleux, à celle des organes qui nous ont occupés jusqu'à présent, et il ne nous répugne nullement de croire que l'induration rouge subaigué succédant n dépôt tuberculeux, passe à l'état d'induration grise, qui peut ellemême élre l'origine de nouveaux tubercules.

Nous ajouterons comme dernière remarque, que l'étendue de os deux lésions du tissu ganglionnaire, et surtout de l'induration rouge, est très peu considérable, et qu'il nous semble impossible d'en faire, comme le voulait Guersant, le point de départ d'une division du terreau en deux espèces : le carreau douloureux et le carreau indolent. L'anatomie pathologique ne justifie pas cette manière de voir, que repousse encore plus la symptcmatologie.

Quoi qu'il en soit sur ce point, ces phlegmasies ganglionnaires justifient les remarques générales que nous avons émises sur les inflammations tuberculeuses. La seconde espèce surtout, qui peut exister sans tubercules, se développe alors en dehors de toute irritation locale et sous l'influence de la cause générale qui est l'origine de toutes les maladies que nous étudions dans cette septième classe.

Art. XX. — Symptôme*.

En décrivant la phthisie péritonéale, nous avons regretté de n'avoir pas une méthode qui nous permtt d'arriver facilement et 6Ûreroenti son diagnostic, lorsqu'elle est encore à une période peu avancée. Les mêmes difficultés, et d'autres plus grandes encore, s'opposent à ce que l'on puisse diagnostiquer la phthisie mésentérique commençante.

Les ganglions du mésentère, profondément cachés dans la cavité abdominale, recouverts par les intestins et par la paroi du ventre, oe deviennent perceptibles au toucher que dans les cas où ils ont acquis un développement considérable, et même alors, comme nous le verrons plus tard, ils échappent souvent à une exploration attentive. En outre, les troubles fonctionnels qu'ils déterminent sont si peu caractérisés, et appartiennent à un si grand nombre de maladies différentes, qu'il est bien difficile que les désordres des voies digeslives puissent utilement servir au diagnostic. Les symptômes généraux sont ceux de la phthisie, mais ils nous semblent beaucoup moins prononcés dans les cas où la tuberculisation est concentrée dans les gangl torts tnésen* tériques, nouvelle cause d'erreur, ou de difficulté pour arrivera un diagnostic précis. On pourrait peut-être croire que les accidents produits par la phthisie mésentérique, analogues à ceux de la phthisie

TUBERCULISATION DES GANGLIONS MÉSBNTÉRIQOES. 811

bronchique, doivent fournir une lumière précieuse pour le diagnostic ; mais les détails anatomiques dans lesquels nous sommes entrés doivent Taire comprendre qu'il existe peu de ressemblance dans les lésions symptomatiques de ces deux manifestations.

Aspect extérieur du ventre. — Au début, on ne remarque aucun changement dans la forme de l'abdomen; plus tard même il n'augmente pas toujours de volume; ainsi, nous l'avons vu rétracté, se contractant sous la pression. Il offre rarement la tension qui existe dans les cas de péritonite tuberculeuse; il est souvent gros, globulaire; mais en général assez mou et facilement dépressible; cependant nous l'avons vu très tendu chez un garçon de dix ans, dont les ganglions mésentériques formaient une tumeur qui avait acquis le volume des deux poings. Dans ce cas, la tension était si considérable qu'on ne pouvait pas déprimer la paroi antérieure. Il en a été de même chez un enfant de cinq ans et chez un autre garçon de dix ans et demi; mais dans ces deux derniers cas, il y avait eu même temps une épiploite tuberculeuse. Nous n'avons pas non plus noté le son lympanique que nous avons souvent constaté dans la péritonite tuberculeuse, sauf toutefois dans les cas où la tension a été considérable; ce qui, du reste, s'explique facilement, puisque cette tension était due au développement des gaz intestinaux. Non-seulement le carreau se développe sans que le ventre augmente de volume; mais encore ce symptôme est aussi souvent le caractère de plusieurs états physiologiques ou morbides différents de la tubercuHsatioti mésentérique. Guersant avait déjà remarqué que l'intumescence du ventre 96 rencontre « comme une disposition naturelle chez les enfants fachitiques et faibles » ; qu'on l'observe aussi dans a plusieurs phlegmasies et irritations du canal intestinal... » Et comme dans ces différent* cas, le développement du ventre a les mêmes caractères <(ue dans le carreau, il est impossible de se servir de ce symptôme pour 16 diagnostic. Le docteur Guersant, et après lui les auteurs du Compendium, ont dit que, dans le second degré de la maladie, le ventre s'affaisse constamment, à moins qu'il n'y ait en même temps péritonite chronique, ou commencement d'épa licitement dans sa cavité. Nous n'avons observé ce phénomène que dans le seul cas où une méningite s'est développée; dans tous les autres, le ventre a conservé son même volume du début à la tin de la maladie.

Tumeurs. — Quoique les masses tuberculeuses qui avaient envahi les ganglions fussent souvent très volumineuses, nous sommes loiii d'avoir toujours pu les apprécier au moyen du toucher. Ainsi, il noué a été impossible de reconnaître des tumeurs dans les cas où la tension de l'abdomen était très considérable ; et dans d'autres où elle l'était moins, un examen attentif répété un nombre de fois suffisant, est souvent resté sans résultat.

11 y a des cas cependant où nous avons pu consulter la présence dç

812 ABDOMBN.

tumeurs abdominales, bien que peu volumineuses ; mais alors l'aUlo. men était remarquablement flasque, d'une mollesse extrême; il se laissait déprimer jusque sur la colonne vertébrale. D'autres fois, ks modifications survenues dans l'état du ventre sous l'influence d'une méningite, en facilitant la palpation de l'abdomen, nous ont permis de reconnaître facilement la tumeur dont cette cavité était le siège.

Chez un garçon de cinq ans, l'abdomen était très inégal, bosselé, taUlaila l'hypogasire, déprimé à l'épigastrc, très flexible et mou. Immédiatement udessous de l'ombilic, on sentait une tumeur qui dépassait de chaque côté h ligne médiane d'un travers de doigt et demi. Celte tumeur était très dore,* peu mobile, son bord inférieur était un peu tranchant. Le lendemain elle praissoit s'être rapprochée de la peau, à cause d»; l'affaissement et de la molle» des parois abdominales. La partie supérieure, très mobile, reposait sur ne base plus profonde et moins mobile; elle semblait plus volumineuse que h veille, ce qui dépendait sans doute de ce qu'elle était plus facile & circonscrire. A l'autopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse du volante di poing, composée d'un grand nombre de ganglions tuberculeux, dont plusiew avaient le volume d'un petit œuf. Quelques-uns étaient tuberculeux en totalité; dans d'autres, le tubercule occupait le centre, et le tissu ganglionnaire était énormément développé.

On trouve dans la Nosographie de Sauvages, page 301, l'observation d'un enfant chez lequel une tumeur stéatomateuse (tuberculeuse probablement) qui prenait naissance dans le mésentère, pesait plus de 18 livres; elle était de la grosseur de la tôle. Cette tumeur avait été accompagnée d'un sentiment de pesanteur, de douleur qui revenait par intervalle, de vomissements, et quelquefois de diarrhée. Il existait aussi de l'œdème aux extrémités.

Les tumeurs abdominales qui résultent de la tuberculisation des glandes mésentériques sont toujours situées au voisinage de l'ombilic; elles sont plusou moins volumineuses; mais d'ordinaire, inégalesàlear surface; on sent qu'elles sont formées par l'agglomération d'un certain nombre de masses tuberculeuses. Ou devrait croire à priori que la fixité de la tumeur est un caractère constant ; cependant il n'en est pas toujours ainsi, tantôt parce que les ganglions encore asseï peu développés ne maintiennent pas le mésentère immobile contre la colonne vertébrale, d'autres (ois parce que les ganglions paraissent euxmêmes changer de place. Hais cette mobilité apparente dépend de ce que les parois abdominales n'étant pas toujours au même degré de tension, le tube intestinal étant tantôt plein, tantôt vide, on n'obtient pas toujours un résultatidentiqueen palpant l'abdomen à plusieurs jours d'intervalle. Ainsi, chez un de nos malades, nous sentîmes une tumeur do volume d'une grosse noix, dure au toucher, assez mobile, très douloureuse. Elle était tout à fait isolée; le lendemain, on ne la sentait plus ; deux jours après, elle avait reparu, pour disparaître de nouveau

TUBBRC0L1SATION DES GANGLIONS MÉSHNTÉRIQOBS. 813

à l'époque où les parois abdominales devinrent œdémateuses. A Tautopsie, les ganglions mésentériques formaient une masse très volumineuse, allongée, composée de tubercules assez durs, tous crus. Ces tumeurs ne sont, en général, perceptibles qu'à un degré très avancé de la maladie, car il est remarquable que les ganglions même très volumineux échappent à un examen minutieux. On comprend dès lors combien est réduite l'importance de ce symptôme.

Douleur. — Nous venons de voir tout à l'heure que chez un malade la tumeur abdominale était douloureuse au toucher; cependant les ganglions mésentériques n'offraient aucune trace d'inflammation; il en était de même chez une jeune fille de quatre ans, dont les ganglions abdominaux étaient ramollis, et qui éprouvait d'assez vives douleurs à la pression ; nous ne pensons donc pas, comme le docteur Guersant, que la distinction entre le carreau indolent et le carreau douloureux puisse être basée sur la présence ou sur l'absence de la phlegmasie des ganglions mésentériques tuberculeux.

L'abdomen est indolent (sauf dans les régions qui correspondent aux tumeurs abdominales), à moins qu'il ne survienne une complication de péritonite aiguë ou chronique.

La langue, Y appétit et la soif ne nous ont rien offert de remarquable; la langue a toujours été humide, nette, plus souvent pâle, la soif médiocre, sauf dans les cas où il est survenu une complication aiguë ; l'appétit a presque toujours été conservé jusque dans les derniers temps.

La plupart des auteurs ont insisté sur la voracité des enfants atteints de carreau. Bien que nous n'ayons pas eu lieu de constater ce symptôme, nous ne voulons pas nier son existence dans un certain nombre de cas ; mais nous remarquons, avec les auteurs du Compendiumt que celte voracité n'est pas seulement propre aux enfants atteints de carreau; on l'observe aussi dans quelques cas d'entérite chronique et de tuberculisation d'autres organes que les ganglions du mésentère.

Dans aucun cas de phlhisie mésentérique, nous n'avons observé de vomissements. Ils n'ont été notés que dans ceux où il y avait une péritonite aiguë.

Quant au dévotement, il a été constant ; mais il est vrai de dire qu'il existait dans tous les cas des ulcérations intestinales.

Action des ganglions sur les organes abdominaux. — Nous devons rechercher si les masses tuberculeuses développées dans l'abdomen peuvent, par la pression qu'elles exercent sur les organes avoisînants, donner lieu à d'autres symptômes.

1° Compression de l'intestin. — Nous n'avons jamais observé de compression du tube intestinal par les ganglions tuberculeux, et les détails dans lesquels nous sommes entrés, en comparant les phthisies

bronchique et méscntérique, expliquent la difficulté de cette compression.

Guersant dit avoir observé des cas où des adhérences de la portioa du péritoine en rapport avec les ganglions tuberculeux, avaient déterminé des étranglements consécutifs, et par suite des occlusions complètes de l'intestin qui avaient amené promptement la mort. Les adhérences étaient probablement le résultat de la pression ou du frottement des ganglions sur le péritoine, qui avait déterminé que inflammation adhésive.

2° Perforation de l'intestin. — Si nous n'avons pas observé d'exemples de compression de l'intestin par les ganglions, nous avons vu une perforation commençante du tube intestinal par un j»nglion mésenlérique (voy. page 808). Mais en supposant même que celte perforation eût été complète, elle n'aurait occasionné d'accidents que dans le cas où le kyste se serait séparé du point de l'intetii auquel il adhérait ; il en serait résulté alors une péri ton j te suraigué par perforation.

3° Compression des nerfs. — Un seul de nos malades nous a présenté un symptôme que nous avons pu attribuer à la compression des nerfs ; il se plaignait de crampes dans les jambes ; nous ne trouvâmes pourexpliquer ce phénomène que des ganglions mésenlériqws très volumineux.

U° La compression des gros troncs vasculaires serais bien plus fréquente si la paroi abdominale antérieure offrait quelque résistance; on peut cependant la constater dans quelques cas. Elle se révèle alors par la dilatation des veines abdominales et par l'anasarque des extrémités inférieures.

Dilatation veineuse. — Lorsque les veines du ventre sont peu distendues ; lorsque le réseau capillaire est seul devenu plus apparent, oo ne peut pas, sur ce caractère, admettre l'existence d'un carreau. Mais, lorsque la dilatation des veines est plus considérable, lorsqu'elles s'étendent en rameaux tlexueux sur la paroi antérieure de l'abdomen, et vont se joindre aux veines de la poitrine, on doit soupçonner la présence d'une tumeur dans le mésentère, s'il n'existe pas de tuméfaction morbide du foie ou de signes de péritonite chronique Or, presque toutes les tumeurs du mésentère chez les enfants dépendent de la tuherculisation des ganglions mésentériques. Nous regrettons de n'avoir pas porté une attention suffisante sur ce point de symptomatologie; nous sommes convaincus que ce phénomène existe plus souvent que nous ne l'avons noté.

Anasarque. — Nous avons quelquefois observé de l'œdème, soit aux pieds, soit au scrotum; dans une de nos observations, il a été très considérable ; la veine cave inférieure était en partie oblitérée pardes caillots. Dans ce cas, dix-huit jours avant la mort, l'œdème débuta par la cuisse droite ; il se propagea ensuite au ventre et à l'autre cuisse.

TDBKRCCLISATION DES GANGLIONS MÉSENTKRIQUES. 815

Nous ne voudrions pas affirmer cependant que l'oblitération de la veine par un caillot fût causée par la compression exercée par la masse tuberculeuse. Nous avons, en effet, négligé de nous assurer de sa position exacte par rapport aux vaisseaux.

Ascite. — On observe quelquefois un épanchement séreux dans la péritoine à la suite du carreau. Nous ne lavons jamais vu que peu considérable, et il ne nous semble pas bien prouvé que l'ascite soit, dans ces cas, dans la dépendance de la tuberculisation mésentérique. Souvent, en effet, les ganglions qui occupent la scissure du foie sont tuberculeux, et la compression qu'ils exercent sur la veine porte doit avoir pour effet la production d'un épancbement dans le péritoine, bien plus facilement que lorsque la veine cave est comprimée. H. Andral a signalé encore d'autres accidents comme pouvant être le résultat de la compression des organes abdominaux, et en particulier de l'estomac, et nous n'avons pas eu occasion de constater de phénomènes analogues.

Péritonite. — La tumeur constituée par les ganglions tuberculeux parait être quelquefois la cause d'une inflammation aiguë du péritoine (voy. Péritonite chez les tuberculeux, page 804-805).

Symptômes généraux. — Malgré le peu d'indications que fournissent pour le diagnostic les symptômes locaux de la phthisie mésentérique, ils sont cependant les seuls qui permettent de reconnaître la maladie; les symptômes généraux ne sont, en effet, que d'une bien faible utilité. Lorsqu'ils existent, ils sont, comme l'a remarqué avec raison le docteur Guersant, sous la dépendance de la tuberculisation d'un autre organe autant que sous l'influence de la phthisie mésentérique, et, lorsque cette dernière est isolée, il n'est pas bien certain qu'elle s'ao compagne de symptômes aussi tranchés que. ceux produits par la tuberculisation des autres organes. On a cité de nombreux exemples de tubercules concentrés dans le mésentère, et qui ne s'étaient révélés par aucun symptôme ; nous n'en connaissons aucun bien authentique, dans lequel cette maladie, isolée de toute autre, ait été la cause d'un dépérissement considérable, sauf peut-être le cas cité page 820.

La marche de la phthisie mésentérique est probablement très lente; mais les symptômes du début sont si obscurs qu'ils nous est impossible de fixer sa durée, même d'une manière approximative. C'est en vain que nous avons cherché à déterminer exactement l'époque à laquelle la maladie avait commencé. L'absence de la douleur et de la tuméfaction de l'abdomen , la conservation de l'appétit chez des enfants dont le mésentère était le siège de tumeurs volumineuses, ne nous ont permis de diagnostiquer la maladie qu'à une époque avancée. Dans presque tous les cas, que nous avons observés, la phthisie mésentérique compliquait une autre phthisie, et c'étaient les symptômes de ces maladies qui avaient d'abord attiré l'attention.

Il nous a été tout aussi impossible d'établir une distinction entre le

carreau douloureux et le carreau indolent, que de reconnaître k la maladie un certain nombre de périodes fondées sur la marche etli combinaison des différents symptômes. Aussi, nous sommes convaincus que lés auteurs qui ont assigné deux ou trois périodes au carrean, ont établi cette distinction d'après des considérations purement théoriques, ou en réunissant et rapprochant des éléments très dissemblables.

Art. XXX. — Diagnostic. *

Le diagnostic de la pkthisie raésentérique , envisagée comme maladie locale, ne pouvant être établi que par le toucher et parla accidents résultant de la compression, nous devons chercher dans cet article à décrire les caractères qui distinguent les tumeurs du mésentère dues au développement des ganglions abdominaux, de celles que Ton peut constater dans la cavité du ventre chez l'enfant.

1° Il est des tumeurs dont le développement tient à une lésion de fonction du tube digestif. Ainsi, dans les cas où la constipation est opiniâtre, les matières fécales, en s'accumulant en quelques points de l'intestin, produisent momentanément des tumeurs que Ton pourrait, à un examen inattentif, prendre pour des glandes mésentériqoes tuberculeuses. Mais, comme l'ont remarqué avec raison Baumes et Guersant, les scybales sont indolentes, tandis que les ganglions sont douloureux. Elles occupent d'ordinaire la fosse iliaque ou le flanc gauche, tandis que la région ombilicale est le siège des tumeurs ganglionnaires. Nous ajouterons que les scybales disparaissent facilement sous l'influence d'une purgation, qui produit l'effet directement contraire dans les cas où existent des ganglions abdominaux, car l'évacuation des gaz et des matières fécales a pour résultat nécessaire de favoriser l'affaissement des parois de l'abdomen, et de permettre an toucher de mieux circonscrire la tumeur abdominale. Nous ne devons pas oublier de rappeler ici que les tumeurs ganglionnaires semblent quelquefois disparaître, bien qu'étant réellement fixes, et que cette disparition apparente dépend de l'état des parois de l'abdomen.

2° Les tumeurs de nature tuberculeuse peuvent quelquefois en imposer pour des masses ganglionnaires. Nous avons déjà vu, en traitant de la phthisie péritonéale, que lorsque des tubercules volumineui se concentrent dans l'épiploon, ils produisent des tumeurs perceptibles au loucher; lorsque ces masses siègent au niveau de l'ombilic, il est difficile de les distinguer de celles qui sont le résultat du développement des ganglions. Elles sont, comme elles, inégales, irrégalières, bosselées, douloureuses ; seulement, elles ne paraissent pas offrir une base aussi large et être composées d'une agglomération de tumeurs dont les plus superficielles sont mobiles.

Nous n'avons pas observé d'autres tumeurs tuberculeuses qui nous aient induits en erreur sur le siège de la maladie; mais nous avons

TUBBECULISÀTION DES GANGLIONS 1IÉSENTKR1Q0KS. 817

trouvé dans un des bulletins de la Société anatomique, la relation d'un fait dans lequel un rein très développé et tuberculeux en avait imposé pour une tumeur mésentérique. Il s'agit d'un garçon de douze ans, atteint de tubercultsation générale, chez lequel on sentit, à travers les parois abdominales, à droite et un peu au-dessous de l'ombilic, une tumeur dure, arrondie t du volume d'un petit œuf de poule (1). A l'autopsie, on put s'assurer qu'elle était Formée par l'extrémité inférieure du rein droit recourbé en avant et presque entièrement converti en matière tuberculeuse.

3° Tumeurs non tuberculeuses. — Les tumeurs du foie et de la rata ont des caractères qui ne permettent pas de les confondre avec des tumeurs ganglionnaires. Ainsi, elles occupent les hypochondres, font saillie sous les côtes, offrent un bord tranchant, etc.

Le docteur Fauvcl nous a communiqué une observation fort curieuse du cancer du pancréas, qui faisait une saillie considérable ; pendant la vie on avait perçu une tumeur volumineuse. Mais, comme on pourra s'en assurer en lisant l'extrait de ce fait, de nombreuses différences existent entre celte tumeur et celle formée par les ganglions mésentériques tuberculeux.

Il s'agit d'une fille de treize ans et demi, délicate et sujette à la diarrhée, qui, trois mois a?antson entrée à l'hôpital, fut atteinte d'ictère à la suite d'une peur. Il survint des douleurs abdominales ; ia diarrhée qui existait au début diminua pendant deux mois, époque à laquelle survinrent des vomissements. En l'examinant trois mois après le début, M. Fauvel constata les symptômes suivants du côté de l'abdomen. La malade se plaignait d'éprouver des douleurs dans tout le ventre, et principalement à l'épigastre. Elles augmentaient quand elle avait bu ou mangé. En même temps, il y avait des nausées, et presque tous les jours des vomissements. Les douleurs étaient lancinantes, et revenaient de temps à autre quand l'enfant exécutait des mouvements. L'abdomen était assez volumineux pour dépasser la poitrine en saillie; il était tendu; l'hypoebodre droit était plus volumineux que le gauche. On apercevait à la simple ▼ne & l'épigastre, un peu à droite de la ligne médiane, au niveau du bord des fausses côtes, une saillie de la grosseur d'une noix, dure, douloureuse & la pression. Cette saillie paraissait se continuer profondément avec le foie. Cet organe semblait très volumineux par le palper et la percussion ; il était facile de le limiter. Dans la partie la plus inférieure du bord des fausses côtes, le foie débordait d'un pouce environ, et on le sentait jusque près de la colonne vertébrale. En avant, il débordait davantage, et dépassait les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt, en s'é tendant jusqu'à la tumeur décrite qui formait la limite près de la ligne médiane. Sa surface paraissait rugueuse. Par la percussion, on obtenait un son mat dans toutes les parties où l'on percevait le foie parle palper; supérieurement, il remontait jusqu'auprès du sein. On percevait en même temps une fluctuation assez manifeste dans les parties déclives de l'abdomen.

(1) Années 1838, p. 119.