DURÉE DES PRODROMES DE LA VARIOLOÏDE ANOMALE

Pas de prodromes . . • 3 2 jours 2

Quelques heures .... 1 Durée ou. existence

iguorées ... 14

épaisses. L'éruption ne présente guère cet aspect qu'à la figure et aussi chez les pi us jeu fies enfants, autour des parties génitales.

Mais lorsque les pustules laissent entre elles des intervalles de peau saine, il est plus facile de suivre leurs transformations et d'étudier leur structure.

Les papules, qui ont peut-être chacune vingt-quatre heures d'existence, ne se montrent pas toutes ensemble sur une même partie du corps. Pendant un ou deux jours, il se fait des éruptions successives, en sorte que la durée totale dejla période populeuse est de 1 à trois jours; cependant nous en avons observé encore le quatrième et même le cinquième jour. Il nous a paru en général que la longueur de cette période était en raison inverse de celle des prodromes ; en sorte que des prodromes de cinq jours coïncidaient avec une période papuleuse de vingt-quatre heures, et des prodromes de deux ou trois jours avec une période papuleuse de la même durée.

Les vésicules qui succèdent aux papules, plus petites qu'elles au moment de leur apparition, sont un peu acuminées, puis elles s'aplatissent et se dépriment à leur centre en devenant plus volumineuses, et finissent par couvrir toute la papule, qu'elles surpassent bientôt en volume; elles peuvent acquérir de 2 à 3 millimètres de diamètre. Souvent alors elles ont perdu leur diaphanéité et sont d'un gris demitransparent, légèrement opalin.

Elles s'entourent d'une auréole inflammatoire d'autant plus vive qu'on l'examine plus près du centre. Cette auréole est parfois légèrement saillante, en sorte que la vésicule semble être portée sur une base papuleuse; le plus ordinairement elle est presque plane, et sou niveau se confond avec celui de la peau. Bornée quelquefois à 1 ou 2 millimètres d'étendue, on la voit souvent s'étendre beaucoup plus; et si les vésicules d'alentour ne sont pas trop éloignées, leurs auréoles se confondent, de telle sorte que tout l'intervalle de peau qui les sépare est d'un rouge plus ou moins vif.

Les vésicules se développent d'ordinaire le deuxième jour de l'éruption, rarement le troisième, et Ton en retrouve encore le quatrième ou le cinquième, rarement le sixième jour, en sorte que la durée de cette période est de trois à quatre jours.

Il en résulte qu'une variole arrivée à son cinquième ou sixième jour ne présente plus de vésicules, et qu'à cette époque la période suivante ou pustuleuse est déjà déclarée.

Ces trois périodes (papuleuse, vésiculeuse et pustuleuse) ne sont pas tellement distinctes qu'elles n'enjambent les unes sur les autres. Ainsi, le jour où Ton voit des vésicules pour la première fois, n'est pas toujours celui où l'on ne voit plus de papules, et celui où les pustules se déclarent n'est pas nécessairement celui où les vésicules dis* paraissent ; la période suivante empiète toujours d'un ou deux jours sur la période précédente, comme si quelques pustules étaient plus m. 2

longues que les autres à faire leur évolution, ou plutôt en raison de ces éruptions successives dont noua avons déjà parlé. Ainsi on peut constater à la fois sur le même malade des papules et des vésicules, des vésicules et des pustules, mais jamais on ne trouve à la fois des papules et des pustules : remarque importante pour les oas où, en l'absence de renseignements, on voudrait calculer approximativement l'âge de l'éruption.

C'est donc du quatrième au sixième jour que les vésicules se transforment eu pustules; alors le liquide perd sa transparence et devient un peu louche ; la pustule prend une couleur blanche mate, augmente encore de volume, finit par perdre sa dépression centrale, et s'arrondit en prenant une teinte jaune plus ou moins prononcée. Cette couleur jaune purulente n'est cependant pas générale; un assez grand nombre de pustules, surtout celles des mains et des pieds, conservent* pendant toute la durée de la suppuration leur teinte blanchâtre ; d'autres prennent à leur centre une couleur violacée, comme serait celle d'une ecchymose. C'est ordinairement sur les membres inférieure qu'on trouve cette coloration ; cepeudant nous l'avons aussi vue sur toutes les parties du corps.

Les pustules ne se développent jamais d'emblée ; mais en raison de l'augmentation de volume de chacune, les diverses parties du corps paraissent beaucoup plus criblées qu'on ne s'y serait attendu à l'origine. Sur la figure surtout elles se confondent souvent toutes dans leur développement , et donnent au visage un aspect hideu$ et repoussant.

Après la figure, le cou et les membres sont les parties du corps le plus largement envahies. Le plus ordinairement l'éruption y est moindre qu'à la face, ou si elle est confluente, c'est par places plu& ou moins étendues, tantôt sur les membres supérieurs, tantôt sur led cuisses, tantôt sur les jambes ou les pieds. Le tronc n'est presque jamais le siège d'une éruption très abondante; on voit quelquefois la partie supérieure de la poitrine participer à l'énorme développement pustuleux qui se fait au cou ; mais là s'arrête la puissance de la force éruptive ; le reste de la poitrine et l'abdomen présentent à peine quel* ques rares pustules.

L'auréole inflammatoire persiste intense au commencement de la période pustuleuse ; mais elle décroit eu général vers la fin, et prend alors, en diminuant d'étendue, une teinte plus violacée» puis elle disparaît.

On trouve encore des pustules du neuvième au treizième jour, c'està-dire pendant une période de six à neuf jours; mais la suppuration n'est dans toute son intensité que du sixième au dixième jour «environ.

Cette dernière période est donc plus longue que la vésiculeuse, comme celte-ci o*t plus longue que la papuleuse, on sorte que leur

durée va en progression croissante, la première étant d'un à trois jours, la deuxième de trois à quatre jours, et la troisième de six à neuf jours.

Avant d'indiquer comment se fait la dessiccation des pustules, nous devons signaler quelques particularités qui distinguent l'éruption variolique de toutes les autres.

Ombilic. — Du deuxième au quatrième jour de la période vésiculeuse, il se fait au centre des vésicules une dépression assez large, dont les bords sont plus ou moins saillants et arrondis, et qui, par une comparaison assez exacte, a été nommée ombilic. On la distingue d'abord sur la figure, autour des lèvres, puis sur toutes les autres parties du corps; elle est loin cependant de se montrer sur toutes les vésicules.

L'ombilic disparaît pendant la période pustuleuse ; c'est alors que la pustule devient arrondie et perd sa couleur blanche mate, pour devenir jaune et franchement purulente. Nous avons vu l'ombilic persister jusqu'à la dessiccation sur quelques pustules des membres, et notamment des mains, lorsque la vésicule ne devenait pas franchement purulente.

Pointillé de forme. — Un examen attentif permet d'apercevoir une multitude de petites dépressions irrégulièrement disséminées sur toute la vésicule, qu'on dirait ainsi criblée de coups d'une aiguille fine. Elles ont le même aspect que l'ombilic, mais elles sont beaucoup plus petites, et sont analogues à celles que Ton voit souvent à l'œil nu, mais mieux avec la loupe, sur le sommet des lignes régulières de l'extrémité des doigts.

Ces petites dépressions se montren t le plus souvent du deuxième an quatrième jour de l'éruption ; souvent on en peut voir plusieurs sur la dépression ombilicale elle-même. Elle sont plus fréquentes et plus distinctes sur la figure que partout ailleurs.

Leur durée est de trots à quatre jours : elles disparaissent à peu près en même temps que l'ombilic, du cinquième au sixième jour de l'éruption.

Pointillé de couleur. — Lorsque le pointillé de forme existe déjà, et au moment où la vésicule variolique devient pustule, c'est-à-dire du quatrième au sixième jour de l'éruption, les pustules de la face présentent irrégulièrement disséminés des points d'un jaune clair opaque, et des points gris demi-transparents. Ces deux colorations sont en raison inverse l'une de l'autre, en sorte que dans l'origine les points gris sont les plus abondants; mais plus la pustule avance dans son développement, plus le pointillé jaune augmente, de sorte qu'au bout de quatre à cinq jours on dirait seulement quelques points gris demi-transparents sur un fond jaune. Les points jaunes ont d'abord environ le diamètre de l'extrémité d'une petite épingle époiiHée; par leur développement successif, ils se couchent les uns

les autres, et Unissent par former une surface continue. Alors la pustule est arrondie, opaque, en pleine suppuration, quelquefois même la dessiccation est commencée.

Cercles concentriques. — A l'époque où parait le pointillé de couleur à la face, ou un jour plus tard, on voit se dessiner sur bon nombre des pustules de la main, des avant-bras et des pieds, des cercles concentriques alternativement gris demi -transparent et jaune clair opaque. Le centre et la circonférence sont formés par un cercle jaune, entre les deux est un cercle gris (1); nous en avons vu quelquefois jusqu'à cinq ainsi alternativement placés.

Nous avons, rarement il est vrai, trouvé le centre occupé par un cercle gris ; mais alors l'ombilic, au lieu d'être déprimé, était saillant.

Lorsque deux pustules se rencontrent, les cercles jaunes s'interrompent mutuellement.

Les avant-bras, les mains, et quelquefois les pieds, sont leur siège do prédilection; nous en avons une fois constaté quelques-uns près des oreilles.

Dans leur origine les cercles gris sont les plus larges; puis à mesure que la pustule se développe, les cercles jaunes augmentent de largeur et finissent par envahir la totalité de la pustule; cela a lieu après quatre ou cinq jours de durée; ils disparaissent en même temps que le pointillé de couleur, ou durent vingt-quatre heures de plus.

Anatomie de la pustule variolique. — Lorsqu'on ouvre une vésicule variolique à son origine, avant ou peu de temps après l'apparition de l'ombilic, on donne issue à une gouttelette de sérosité parfaitement limpide, alcaline, puisqu'elle bleuit le papier de tournesol rougi ; au-dessous, on trouve le derme, ou plutôt les couches sous-épidermiques de la peau, rouges, gonflées, humides. On a dit que dès cette époque il y avait une couche pseudo-membraneuse sous l'épiderme ; nous pouvons assurer qu'elle n'existe pas, ou tout au moins qu'après l'avoir cherchée avec soin nous ne lavons jamais trouvée.

Si l'on incise la vésicule un peu plus avancée dans son développement, au moment où elle devient un peu louche, ou plutôt d'un gris demi-transparent, on est étonné de n'en faire sortir encore que de la sérosité parfaitement limpide; le fond de la vésicule est lui-même rouge et saillant, on n'y voit pas, ou Ton y voit peu de traces de fausse membrane. Si alors on regarde l'épiderme soulevé par sa face interne, afin de s'assurer de la cause de l'opalinité de la vésicule, on voit que la membrane superficielle est elle-même opaque et épaissie; si on la gratte sur sa face interne, on s'assure assez facilement qu'elle n'est tapissée d'aucune fausse membrane. Dès lors on est certain que l'opa-

(1) Cette dupoftiliua annulaire de* cercle* Jatuie* a été étudiée par M. Rayer.

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Imité de la vésicule provient uniquement de l'épaississement do l'épiderme par suite de sa macération dans le liquide vésiculairc. C'est ainsi que Tépiderme des mains blanchit et s'épaissit par leur séjour prolongé dans l'eau ; c'est ainsi que l'application répétée des cataplasmes sur une partie du corps produit le même effet

Si l'on ouvre, par sa circonférence, la vésicule ombiliquée en ayant soin de respecter la partie centrale, on constate une adhérence filiforme entre le centre de la pustule et la portion correspondante du derme enflammé : c'est là ce qui détermine l'ombilic. Remarquons, en effet, qu'il n'y a encore dans la vésicule que de la sérosité. Lorsque plus tard l'ombilic n'existe plus, cette adhérence a été rompue, et la pustule est devenue globuleuse.

Prenez actuellement une vésicule sur le point de passer à l'état de pustule, ou même une pustule à son origine, et vous serez étonné de ne voir sortir encore qu'un liquide séreux, limpide ou à peine louche; mais vous pourrez aussi constater qu'une substance de nouvelle formation existe dans l'intérieur de la pustule. Elle est d'un blanc opaque, molle, friable, et s'est déposée sur le derme par petits points isolés. Irrégulièrement disposés à la face, ils répondent aux points jaunes du pointillé de couleur. Le liquide séreux remplissant leur intervalle, les points gris sont formés par l'épiderme vu par transparence. Ces points jaunes, augmentant dénombre et d'étendue, finissent par s'unir, et forment une couche pséudo-membraneuse molle, comme rugueuse à sa surface, qui tantôt remplit exactement la pustule, tantôt est recouverte d'une certaine quantité de sérosité, ou plus tard de pus. Là où existent les cercles concentriques, les petits points sont régulièrement disposés, finissent par s'unir de manière à former un véritable disque épais en dehors, mince au centra

Cette fausse membrane a déjà été décrite par M. Rayer, qui avait aussi parlé des cercles jaunes sous le nom de disque ou de liséré blanc. Sécrétée d'abord par le derme, elle finit par adhérer fortement à la face interne de l'épiderme, et on l'enlève avec celui-ci si l'on cherche à les séparer. Plus tard l'épiderme s'en détache en reprenant sa min* ceur habituelle, et la fausse membrane reste libre dans l'intérieur de la pustule, qui contient peu de liquide.

M. le docteur Rayer a fait des recherches intéressantes sur l'anatomie de la pustule variolique ; il a décrit avec soin la fausse membrane, qui a la forme d'un cône tronqué, qui est plus épaisse à ses bords qu'à son centre, et il en a conclu que le volume, la couleur et la dépression des pustules ombiliquées dépendent évidemment du disque membraniforme sécrété par le corps papillaire enflammé, et élevé sous forme de cône sur les points occupés parles pustules. Nous ne saurions partager l'avis de ce savant pathologiste sur la formation de l'ombilic, car il existe lorsque la vésicule ne contient pas encore

de matière plastique. En outre, à la face où l'ombilic est presque général, la fausse membrane n'est nullement annulaire, mais bien disposée par points irréguliers. Enfin, là où elle est circulaire, il y en a une portion au-dessous de l'ombilic lui-même, puisque le cercle le plus central est jaune; et dans certains cas où il n'y a pas de fautse membrane au centre, l'ombilic est saillant : ce sont ces pustules dont un cercle gris occupe le milieu.

Notre opinion est ici plus en rapport avec celle du docteur A. Petzholdt (Archiv, 1838, t. H, p. 314). Ce médecin, en effet, a étudié avec soin la pustule variolique, et il a démontré que l'ombilic se produit parla traction sur l'épiderme des conduits excréteurs des glandes cutanées. Cependant dans ce travail, qui parait fait avec soin, on est étonné de voir le médecin allemand ne pas parler de la présence d'une fausse membrane au sein de la pustule.

C'est d'ordinaire au moment où se fait cette dernière sécrétion qu'on place l'époque de la suppuration ; mais c'est une erreur, car il n'y a réellement de pus dans la vésicule qu'un peu plus tard, lorsque le pointillé de couleur a disparu. Nous devrions donc décrire une période intermédiaire à la vésiculeuse et à la pustuleuse, commençant du quatrième au cinquième jour après le début de l'éruption, finissant à peu près au sixième ou au huitième; période qu'on pourrait appeler de sécrétion plastique ou pseudo-membraneuse.

Viendrait ensuite l'époque de la suppuration, lorsqu'un véritable pus accompagnerait la fausse membrane ; or, cette suppuration est beaucoup moins considérable qu'on ne le croit communément ; elle n'a guère lieu que dans les pustules qui sont accompagnées d'ulcération ou d'érosion du derme.

En effet, prenez une pustule de la main ou de l'avant-bras, bien globuleuse, et, pendant la période de suppuration, vous serez étonné de n'en voir pas toujours sortir du pus. Ce sera encore une sérosité louche, plus ou moins abondante. Alors considérez la surface du derme, et vous verrez que si elle présente des traces d'inflammation, telles qu'une congestion plus ou moins vive, un peu de gonflement, ou une légère érosion, il n'y a pas une ulcération véritable comprenant les couches superficielles du derme et une portion du chorion. L'ulcération de cette dernière membrane est nécessaire pour qu'il y ait une suppuration abondante et plus tard une cicatrice persistante.

Ansise trouvent expliquées ces différences dans la suppuration aux diverses parties du corps.

1° A la face et quelquefois aux membres il se produit une ulcération qui s'étend plus ou moins profondément jusqu'au chorion ; delà résulte une suppuration véritable, et des cicatrices persistantes.

2° Aux membres le plus souvent, et quelquefois à la face, il se développe une inflammation des couches sous-épidermiques avec

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érorion; alors il y a de la suppuration, mais la cicatrice ne persiste pas.

3* Si le derme n'est pas érodé, s'il n'existe qu'une inflammation peu vive ou qu'une hypérémie des couches sous-épidermiques, il ne se fait qu'une sécrétion séreuse d'abord, plastique ensuite; puis la première augmente à l'époque où l'ombilic disparaît. Là encore il n'y a pas de cicatrice.

h9 Enfin, il se peut que la sécrétion séreuse secondaire vienne à manquer j alors généralement la sécrétion plastique est peu abondante. Il en résulte que la pustule reste plate et ombiliquée, et qu'en outre son centre prend cette couleur violette que nous avons déjà notée lors de la description de l'extérieur des pustules. Cette coloration dépend uniquement de l'ihjection des couches sous-épidermiques, et ne doit pas être confondue avec celle à peu près semblable qui résulte d'un épanchement de sang, comme on l'observe dans la variole hémorrhagique. Nous reviendrons plus tard sur ces épanchements; mais nous devions noter dès à présent cette coloration comme pouvant exister dans la variole normale.

Gonflement sous-cutané. — Peu après le développement de l'éruption, toutes les parties qu'elle couvre deviennent le siège d'un véritable œdème inflammatoire. La peau est rouge, luisante, tendue, rénitente, et la douleur considérable ; sans la présence des pustules on croirait à un érysipèle œdémateux.

A la face, le gonflement débute ordinairement vers le quatrième ou le cinquième jour d'éruption, soit au moment où la suppuration commence, soit un peu avant; on peut le voir cependant s'établir beaucoup plus tôt, c'est-à-dire le deuxième ou le troisième jour, lorsque l'éruption est vésiculeuse ou même papuleuse ; mais dans ces cas la variole est très confluente et s'annonce grave.

Il occupe généralement toute la figure, pourvu que l'éruption soit à peu près également répartie sur toute sa surface; mais lorsque les vésicules sont confluents sur utie partie limitée, c'est aussi sur cette partie que le gonflement est plus considérable; ainsi ce sont tantôt les lèvres, et particulièrement la supérieure, qui présentent une tuméfaction quelquefois si intense que ces voiles mobiles ont doublé ou triplé d'épaisseur ou perdent toute leur souplesse.

D'autres fois c'est au pourtour des narines que l'éruption a élu son domicile; alors les ailes et l'extrémité du nez, énormément tuméfiées et surmontées de pustules, sont le siège d'une douleur d'autant plus vive que ces parties sont moins extensibles. A ce moment les narines sont encore ouvertes, et l'on peut voir les pustules se former à l'orifice des fosses nasales.

Très souvent l'éruption se développe en plus ou moins grande quantité sur le bord libre des paupières; dans ce cas, et lors même qu'elle n'est pas abondante, il survient aux paupières tin gonflement

œdémateux qui est presque toujours assez considérable pour les clore, et priver ainsi le malade de la lumière pendant plusieurs jours.

Le gonflement peut aussi envahir principalement le lobule de l'oreille.

Lorsque toutes les parties de la face sont couvertes de pustules, tous ces œdèmes partiels s'ajoutent les uns aux autres, et alors il est difficile de concevoir (si l'on ne l'a pas vu) l'aspect repoussant que présente la figure des malades, énormément tuméfiée, rouge et parsemée de nombreuses pustules blanchâtres, avec quelques croûtes humides. Ce gonflement de la face va ainsi en augmentant pendant cinq ou six jours, rarement moins longtemps, quelquefois plus, avec grande gêne, douleur et impatience du petit malade; alors et pendant que la dessiccation commence, le dégonflement s'opère aussi, et est terminé du dixième au quatorzième jour, lorsque la dessiccation se trouve à peu près complète. A partir du moment où le dégonflement débute, la rougeur, la gène, la tension, la douleur diminuent graduellement, et le soulagement qu'en éprouve le malade est considérable.

Cette période dure en tout de neuf à dix jours, rarement plus ou moins.

Le gonflement des membres se fait comme à la face, partout où les pustules offrent une certaine confluence; mais il est surtout remarquable et douloureux là où la peau plus épaisse offre une résistance plus considérable à la distension ; les mains, les poignets, les pieds, les malléoles sont rouges, tendus, douloureux, et, sans les pustules varioliques, présenteraient l'aspect exagéré du rhumatisme articulaire aigu.

Le gonflement s'établit aux mains du sixième au neuvième jour d'éruption, lorsque la suppuration commence ou môme lorsqu'elle est déjà établie ; en même temps ou à peu près, il se fait aux membres inférieurs; nous ne l'avons jamais constaté lorsque l'éruption était encore vésiculeuse. Cette circonstance est concevable, si l'on pense que rarement l'éruption est aussi confluente aux extrémités qu'à la face.

Des pieds et des mains, le gonflement s'étend aux parties supérieures, suivant l'abondance de l'éruption, et disparaît complètement du dixième au quatorzième jour, après sept à huit jours de durée; rarement nous l'avons vu aller au delà.

Ainsi le gonflement des membres natt plus tard, est moins considérable et dure moins longtemps que celui de la face.

Dessiccation et desquamation. — Les pustules, en séchant, se montrent sous plusieurs aspects très différents :

1° La pustule étant pleine et en suppuration prend une couleur de plus en plus jaune, jusqu'à devenir d'un jaune doré ; alors l'épiderme se fend quelquefois sur les bords, le plus souvent au centre; le pus et la fausse membrane exposés à l'air se concrètent en une croûte jaune,

flavescente, d'abord molle, puis dure, inégale, rugueuse. Partielle dans son origine, c'est-à-dire n'occupant qu'une partie de la pustule, cette croûte l'envahit bientôt tout entière, et a une grande tendance à occuper plus de place que le pus qui lui a donné naissance : en sorte que bientôt la croûte recouvre plus que la place occupée par la pustule, et se joint par ses bords avec les croûtes voisines. En même temps sa couleur devient plus foncée, passe au jaune roux, puis au vert ; sa dureté augmente, et il n'existe bientôt plus qu'une croûte large, dure, rugueuse, très adhérente, occupant toute la face ou une partie considérable de son étendue; c'est, en effet, sur tout à la figure que ce genre de croûtes existe ; mais nous l'avons aussi constaté sur les cuisses, les jambes, les bras et les avant-bras.

Ce genre de dessiccation appartient surtout à la variole confluente, véritable, et dans laquelle la suppuration a été très abondante. Ces croûtes, en effet, ne se forment guère que dans les points où le derme a suppuré.

Sans cesse exposées à l'action de l'air, elles se sèchent de plus en plus, se fendillent, et comme elles sont très adhérentes à la peau, elles la tiraillent en divers sens et causent une gène et une douleur insupportables. Souvent elles obturent complètement les narines, et forcent le malade à respirer exclusivement par la bouche.

Peu à peu cependant les croûtes se décollent d'abord par le retrait de la peau qui succède au gonflement sous-cutané, puis par la cicatrisation qui commence ; d'autres fois parce que le malade les arrache. Au-dessous d'elles le derme est rouge, ulcéré et suppurant, ou bien sec et cicatrisé, suivant l'époque à laquelle a eu lieu leur chute.

2* Lorsque la variole a été peu intense, la suppuration presque nulle, et que les pustules sont restées isolées, il se forme quelquefois, du jour au lendemain, une petite croûte sèche, jaune, demi-transparente, sorte d'écaillé cornée qui occupe toute la largeur et toute l'épaisseur de la pustule, arrondie ou demi-globuleuse comme elle, ou un peu plus aplatie.

Ces croûtes existent rarement sur la figure, un peu plus souvent sur les membres. Si on les arrache, elles laissent une surface rouge, humide, collante, saignante parfois, de niveau avec le reste de la peau; lorsqu'elles tombent seules, ce qui arrive facilement, elles laissent une surface rouge et unie. Leur coloration disparaît au bout de quelque temps, et aucune cicatrice ne leur succède. Ordinairement l'épiderme est détaché dans une petite étendue autour d'elles. Elles nous paraissent résulter du dessèchement sur place de la fausse membrane : l'épiderme qui lui adhère intimement est compris avec elle, et se rompt circulairement au moment de la chute de la croûte. Il paraît probable que dans ce cas la matière plastique occupe tout l'intérieur de la pustule, et n'y est accompagnée que d'utie très petite quantité de sérosité purulente. Cette croûte écailleuse, au lieu

d'occuper toute l'épaisseur de la pustule» se montre quelquefois sorte centre roulement» pendant que la circonférence demeure purulente, puis se ride et se flétrit.

Ailleurs, cette écaille cornée centrale repose sur un Fond plein* solide, papuleux. Elle tombe très prômptement : on voit alors qu'elle est mince, lenticulaire, et qu'il reste à sa place une véritable papule plus ou moins large, mais solide, rouge, ombiliquée à son centre, s'affaissant peu à peu, et finissant, après une légère desquamation, par laisser une surface rouge qui disparaît comme dans les autres espèces de dessiccation. Nous avons Vu cette forme sur toutes les parties du corps. Ou dirait que dans ce cas l'inflammation sous-épidermique, en raison de l'affaiblissement ou de la dégénérescence du virus varioleux, peut à peine aller plus loin que le gonflement papuleux, et ne peut produire qu'une très petite quantité de sécrétion séreuse et pseudo-membraneuse. En effet, les diverses espèces de dessiccation décrites dans cette seconde catégorie appartiennent plutôt à la varioloïde qu'à la variole.

3° Nous -avons vu aussi les pustules s'affaisser, se flétrir, sans qu'aie cune ouverture ait donné lieu à la sortie du liquide : alors on distin*gue à travers l'épiderme un corps solide demeuré dans l'intérieur de la pustule, mais encore jaune et mou. Peu à peu il prend une coupleur plus foncée, devient brun; et en définitive on constate qu'il existe là une croûte brune, 6èche, et encore sous-épi dermique.

Elle est évidemment formée par le dessèchement de la matière plastique après la résorption de la partie liquide de la pustule; on rte l'observe guère qu'aux membres, là où l'épiderme est trop épais pour pouvoir se confondre avec le dessèchement de la fausse membrane, ou se rompre tout de suite : aussi est-ce aux mains et aux pieds qu'elle se forme d'habitude. Cependant on peut dire d'une manière plus générale qu'elle se fait là où existaient les cercles concentriques ; qu'on la voit souvent en conséquence à la face interne des avant-bras, où la peau est très fine.

Cette croûte doit, pour tomber, se pratiquer une issue à travers l'épiderme. Ce travail est souvent très long, et il exige d'autant plus de temps que cette membraue est plus épaisse : il arrive alors qu'un nouvel épiderme se forme au-dessous de lacroùte, pendantque l'ancien n'est pas encore perforé. Si l'on examine la disposition de la croûte à cette époque, on voit qu'elle est entièrement contenue dans l'épaisseur delà membrane superficielle, ce dont on s'assure en divisant la lame qui la recouvre. Nous avons pu d'ailleurs constater le fait d'une manière très positive sur un malade qui, par suite d'une complication, perdit des lambeaux épidermiques d'une seule pièce comprenant l'enveloppe de tout un pied et de toute une main. Il était facile de voir que la croûte était recouverte d'épiderme sur ses deux faces, et que, pour l'examinera nu, il fallait fendre la membraue desdetitcOtés.

Celte troisième forme de dessiccation est asses fréquente dans la variole véritable. Lorsque ces croûtes tombent, elles ne laissent guère d'autres traces que celles qui résultent de la rupture de Tépiderme ; aucune cicatrice n'en est la suite.

k* Dans une quatrième forme, il arrive que des pustules se flétris-» sent et s'affaissent sans qu'aucune ouverture ait donné issue au liquide; en même temps elles s'agrandissent et semblent s'étaler, de minière a s'unir bientôt aux pustules voisines ; lepiderrae ramolli, plissé, parait en contact avec le derme ; mais il en est séparé par une couche mince de fausse membrane. Celle-ci devient une croûte peu épaisse, peu adhérente, jaune clair, squameuse; l'épiderme luimême sèche sur place et finit par tomber en larges squames. Il reste alors une surface plane à peine rouge.

Cette forme diffère de la troisième par l'union tardive des pustules, par la minceur et le défaut de coloration de la croûte sous-épidermique, et par la desquamation en larges écailles minces.

Jamais nous n'avons trouvé une pareille résorption sur tout le corps à la fois; mais nous l'avons vue se faire partiellement à la face, ou aux membres supérieurs et inférieurs.

Différences entre V éruption dc\la variole et celle de la varibloïde. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer sont communs aux deux éruptions, qui sont souvent tellement identiques qu'on est obligé d'avoir recours à d'autres symptômes pour les différencier.

Le principal caractère de la varioloïde est la rapidité do la marche. On la constate surtout lors de la suppuration, dont la durée est très courte. La dessiccation, qui commence du cinquième au huitième jour d'éruption, est déjà très avancée lorsqu'on la voit pour la première fois, et se trouve complète au bout de très peu de jours. Les croûtes sont le plus habituellement constituée* par une écaille centrale déposée sur une papule : la desquamation est très rapide; commencée le huitième jour de l'éruption, elle est souvent terminée le doutième ou le quatorzième jour, et va bien rarement jusqu'au dix-neuvième.

De l'éruption sur le$ muqueuseêé — Les membranes muqueuses par-* ticipent au développement pustuleux qui se fait sur la peau et aussi conséquemment à la gravité que l'éruption entraîne par elle-même et qui est, en outre, augmentée par le siège des pustules. En effet, la membrane muqueuse des voies respiratoires est celle qui en est plus souvent atteinte. La bouche, les fosses nasales, le pharynx et le larynx en sont quelquefois couverts autant et plus que la peau.

L'éruption commence sur ces parties par une rougeur plus ou moins vive, souvent générale, avec développement de petites élevures. Ces élevures sont-elles d'abord papuleuses, puis vésiculeuses? C'est probable, lorsque la muqueuse est revêtue d'un épithélium. Cependant nous n'avons pas cherchée nous en assurer. Quoi qu'il en soit,

28 MALADIES C.ÉNÉfULES AIGOBS SPÉCIFIQUES.

la période de sécrétion plastique s'annonce un peu plus tôt que sur la peau par le changement de coloration des petites élevures, qui, de rouges, deviennent blanches et laissent apercevoir une petite plaque pseudo-membraneuse arrondie non ombiliquée; déjà apparente le deuxième ou le troisième jour, elle persiste pendant cinq jours, quelquefois pendant quatre ou six, et se détache, en laissant assez ordinairement une petite ulcération ou érosion qui guérit sans laisser de cicatrices. On voit de ces plaques sur la face interne des lèvres, sur les gencives, sur la voûte palatine, la langue, le voile du palais. Cette dernière partie en est quelquefois criblée au point de paraître, comme la face, couverte d'une plaque blanchâtre presque générale.

Peu de jours après que les pustules se sont formées sur ces membranes, et d'autant plus tôt qu'elles sont plus nombreuses, il se développe autour d'elles une véritable phlegmasie.

Alors les gencives deviennent grosses, rouges, comme fongueuses ; elles sont parsemées de points blancs, arrondis, pseudo-membraneux ; et souvent dans leur intervalle il se dépose sur la muqueuse de petites plaques blanches, irrégulières, pseudo-membraneuses, peu adhérentes, identiques avec celles qui se développent dans la plupart des maladies fébriles.

Quelquefois c'est sous la voûte palatine que l'inflammation s'établit, plus rarement sur la langue; car il est souvent curieux de voir une langue petite, blanchâtre, humide, saine, ou rà peine parsemée d'un petit nombre de pustules, sortir de la bouche d'un malade dont la figure est si énormément tuméfiée.

Le plus ordinairement il se joint à cette stomatite une pharyngite générale ou partielle qui débute postérieurement au développement des pustules, et qui s'annonce par un mal de gorge plus ou moins violent, avec gêne et difficulté à la déglutition, développement et douleur des ganglions sous-maxillaires, et la plupart des symptômes propres aux angines.

Très souvent les pustules laryngées déterminent autour d'elles une inflammation qui coexiste avec la phlegmasie du pharynx ou qui en reste isolée; alors la douleur de gorge siège plus bas, et les enfants indiquent bien évidemment l'organe malade ; leur voix est voilée, souvent entièrement éteinte; la toux est rauque, éteinte, laryngée.

Cette pharyngo-laryngite débute d'autant plus tôt que l'éruption est plus abondante sur ces muqueuses. Elle se montre environ du troisième au sixième jour d'éruption, pour cesser du huitième au treizième. Elle existe rarement plus longtemps, souvent moins; quelquefois môme elle manque, et l'on peut s'assurer alors que le développement pustuleux est nul ou presque nul dans l'arrière-gorge.

Variole et varioloîde anomales. — L'éruption commence le plus souvent par la période papuleuse; cependant celle-ci peut manquer ou au moins être tellement courte que d'un jour à l'autre il se forme

VAH10LB. 29

des pustules ombiliquées. Ainsi les périodes de l'éruption sont raccourcies et se confondent. On voit naître des vésicules le premier ou le deuxième jour, rarement le troisième; on voit naître les pustules le deuxième ou le quatrième jour de l'éruption.

Rarement l'éruption est retardée ; cependant une fois nous avons constaté des vésicules lorsque la dessiccation existait déjà depuis deux jours. En outre, lorsque la variole a revêtu la forme hémorrhagique confluents grave, la marche de la phlegmasie cutanée est souvent très irrégulière, et les papules en particulier ont une très longue durée, puisque nous les avons encore constatées le cinquième et même le sixième jour de l'éruption*

Quel que soit du reste le moment où commence chacune des périodes, elles sont d'habitude tellement confondues qu'on ne saurait les séparer nettement, et qu'il arrive de voir le même malade présenter à la fois des papules, des vésicules, des pustules et des croûtes.

Ce n'est pas seulement dans leur ordre d'apparition et dans leur durée que les périodes sont modifiées, c'est aussi dans le nombre, la disposition, la forme, la couleur des vésicules et pustules, c'est dans la nature du produit sécrété, dans la forme des croûtes, etc.

Ainsi, si le nombre des pustules est quelquefois considérable, comme dans la variole confluente, on le trouve aussi très restreint, et de très rares pustules sont disséminées sur le corps ; plus souvent elles se développent en quantité considérable sur des parties très limitées, tandis qu'elles sont rares ou même nulles sur les autres. Ailleurs la figure est exclusivement couverte d'une éruption confluente ; d'autres fois le bras, l'avant-bras, le poignet ou les cuisses présentent de larges plaques dans lesquelles les pustules sont tellement confondues, que l'épiderme est soulevé généralement et ne présente que des bosselures, indice peu tranché de la place occupée primitivement par les pustules. Nous les avons vues revêtir cette forme sur le pubis, les aines et la partie supérieure interne des cuisses, surtout chez les jeunes enfants dont les évacuations sont involontaires; ou bien encore sur le sacrum et les fesses, sur lesquels ils reposent constamment.

Les papules, au moment de leur apparition, sont quelquefois pâles, irrégulières, illégales, saus auréoles, comme étiolées ; souvent, dans ce cas, l'enfant est déjà miné par une maladie chronique ; alors les vésicules et les pustules qui succèdent sont aussi pâles que les papules, et les auréoles ne se prononcent pas. Nous n'avons pas vu cette forme de variole arriver à suppuration complète. Les malades meurent, en général, avant la fiu de l'éruption.

D'autres fois, au contraire, les papules sont d'un rouge violacé aussi bien que leur auréole ; puis la vésicule qui succède, au lieu d'être transparente et incolore, est d'un rouge de sang; la pustule est ellemême d'un rouge violet. Cette forme, une des plus graves parmi les

varioles irrégutières, est celle qu'on nomme hémorrhagiqùe, parce qu'un épanchement de sang s'est fait dans les pustules. Les croûtes qui succèdent aux pustules bémorrhagiques sont elles-mêmes réellement sanguines. Le tissu qui les porte saigne facilement, et comme l'enfant, tourmenté par les démangeaisons, ne manque pas de les arracher, il se fait entre leurs bords un suintement séro-sanguinolent d'une plus ou moins grande abondance.

Ordinairement dans cette variole hémorrhagiqùe, et quelquefois si la variole anomale n'a pas ce caractère, les papules et les vésicules ont une petitesse extrême; lentes à se développer en saillie et en étendue, elles restent petites et plates; les sécrétions séreuse et pseudo-membraneuse se font en petite quantité; si l'éruption est en même temps coufluente, il en résulte que la peau offre une surface saillante à peine bosselée, blanchâtre, comme si une couche d'albumine demi-coagulée avait été étendue sous 1 epiderme.

D'autres fois les pustules restent isolées et larges, mais toujours plates et peu remplies.

Dans cette forme qui est toujours grave, la sécrétion pseudo-membraneuse peut être tout à fait changée; elle manque déjà en grande partie dans la variole hémorrhagiqùe. Nous avons vu aussi la pustule remplie d'un liquide épais, visqueux, filant, comme muqueux : on aurait dit que la sécrétion pseudo-membraneuse était délayée dans la sérosité.

11 résulte de cet aspect que la variole semble marcher avec plus de lenteur, que la suppuration ne s'établit pas convenablement Cependant les croûtes se forment de bonne heure et commencent là où les pustules se sont développées les premières; elles sont plates, souvent déprimées, minces, molles, se détachent avec facilité; le tissu qu'elles recouvrent est saignant et conserve des cicatrices, que nous avons, du reste, rarement constatées, parce que la mort est extrêmement fréquente et arrive presque toujours avant la desquamation complète.

La dessiccation des pustules qui restent isolées, ressemble souvent beaucoup aux trois dernières formes que nous avons décrites dans la variole normale.

Une autre variété d'éruption qu'on rencontre fréquemment dans la variole anomale ef quelquefois dans la variole normale, est la suivante : on trouve un certain nombre de bulles pemphigoïdes qui portent à leur centre la pustule variolique; en sorte que l'épiderme de celle-ci se trouve éloigné du derme par un intervalle que nous avons vu aller jusqu'à près d'un centimètre : aussi la pustule n'existe-t-elle plus réellement; mais l'épiderme» soulevé par la sérosité, a seulement conservé la forme que lui avait imprimée la maladie première." Ces bulles, quelquefois assez petites, sont d'autres fors, assez étendues pour avoir plusieurs centimètres de diamètre; on tes trouve aux

membres, mais surtout aux poignets et près des malléoles ; nous en avons vu sur l'hypogastre, jamais sur la figure. Le liquide qu'elles contiennent est séreux, souvent sanguinolent, et si on les ouvre, on voit dans leur fond, sur le derme correspondant, la trace de la pustule primitive marquée soit par le développement des vaisseaux, soit par l'érosion ou l'ulcération du derme.

Les croûtes qui succèdent à cette forme sont larges, écailleuses et squameuses.

Il n'est pas toujours facile de déterminer dans quelles circonstances ces éruptions anomales doivent être appelées variole ou varioloïde, et il n'y a pas grand intérêt à le rechercher.

Le gonflement sous-cutané présente des irrégularités tout aussi nom* breuses que l'éruption. Il manque lorsque les pustules sont petites et sans auréole. Quelques malades meurent si rapidement que ce gonflement n'a pas le temps de survenir. Lorsqu'il s'est développé, la mort arrive presque toujours pendant sa décroissance, en sorte qu'il est rare de voir une variole anomale atteindre l'époque de la disparition complète du gonflement sous-cutané.

L'éruption ayant une grande tendance à se déposer par plaques confluentes, le gonflement suit la môme marche, c'est-à-dire qu'on le voit manquer à la face et être considérable à un coude ou à un poignet.

En somme, dans la variole anomale le gonflement sous- cutané se développe plutôt que dans la variole normale ; il est plus irrégulièrement distribué, marche plus rapidement, et cependant il existe encore lorsque la mort arrive.

Résumé, — Nous avons donné cette longue description des érup-* lions varioliques pour faire connaître les résultats auxquels nous sommes arrivés, et pour être utiles aux médecins qui seraient désireux d'étudier avec détail l'apparence et la structure des pustules vu* rioliques. Nous résumons ici en peu de mots leurs caractères.

La variole normale débute par des papules qui durent d'un à trois jours, et qui sont remplacées par des vésicules entourées d'une auréole. Après une durée de trois à quatre jours ces vésicules passent à l'état de pustules ; celles-ci persistent pendant six à neuf jours. De ià trois périodes qui enjambent l'une sur l'autre» de telle sorte que la vésiculaire débute au second jour de l'éruption, et la pustuleuse du quatrième au sixième jour, mais de manière aussi qu'on ne trouve jamais ensemble sur le même individu des pustules et des papules; ce dernier cas n'arrive que si la variole est anormale.

Du deuxième au quatrième jour d'éruption, la vésicule se déprime et s'ombilique ; en même temps on aperçoit sur elle une multitude de dépressions beaucoup plus petites que l'ombilic et irrégulièrement disposées : c'est le pointillé de forme. Au moment où s'établit la suppuration, on peut remarquer qu'elle se fait sur la figure par le dépôt

de points d'un jaune opaque, au milieu de points gris demi-transparents, ce qui constitue le pointillé de couleur. Les points jaunes vont en augmentant de nombre, jusqu'à ce qu'ils aient envahi toute la pustule. A peu près à la môme époque on voit se dessiner sur l'éruption des membres, et surtout des avant-bras, des cercles alternativement jaunes et gris demi-transparents.

Toutes ces dispositions, sauf l'ombilic et le pointillé de forme, dépendent d'un dépôt pseudo-membraneux qui se Tait dans la pustule, et qui précède la suppuration.

Les pustules commencentàse sécher du sixième au neuvième jour ; la dessiccation est à'peu près générale du dixième au quatorzième ; la desquamation commence du onzième au seizième; elle est complète dans un intervalle qui varie du dix-neuvième au quarantième jour d'éruption.

La dessiccation se fait de différentes manières, suivaul la forme et le siège des pustules : 1° par des croûtes générales, rugueuses, flavescentes et molles d'abord, puis dures» et se colorant en vert foncé; 2° parla dessiccation en bloc de la pustule dans sa totalité : de là une écaille sèche cornée et occupant la môme étendue qu'elle ; 3° par la dessiccation de la matière plastique au-dessous de Tépidermc et indépendamment de lui ; 4° par le passage du centre de la pustule à l'état d'écaillé sèche, tandis que la circonférence demeure purulente; 5° par l'affaissement et la flétrissure des pustules, avec soulèvement étendu de l'épiderme qui tombe en larges écailles ; 6° par la formation de croûtes générales, plates, minces, déprimées, brunes et sanguines, fendillées par places, et laissant écouler un suintement séreux sanguin ; 7° par la formation d'une écaille centrale, dure et sèche, pendant que le reste de la pustule devient populeux. La première forme appartient à la variole normale, la sixième à la variole anomale, la septième à la varioloïde. Toutes les autres peuvent se rencontrer dans la variole et la varioloïde normales et môme anomales.

Art. V.— Symptôme* eoacomitanti de l'éruption.

Fièvre. — Lorsque la variole est normale, la fièvre prodromique s'arrête rarement au moment où se montre l'éruption; en général, elle diminue graduellement, puis s'éteint dès qu'il n'apparaît plus de nouvelles papules.

Mais au cinquième ou sixième jour de l'éruption, la suppuration étant déjà commencée à la figure, un mouvement fébrile, appelé fièvre secondaire, se développe et acquiert souvent un haut degré d'intensité.

Alors le pouls s'élève d'un jour à l'autre de 76 ou 80 pulsatiousà 100, 120, l/iO. 11 reste régulier mais redevient fort, large, dur et plein ; la chaleur est vive, ou très vive, la peau sèche : rarement il y

VAUIOLE. 33

a des sueurs, qui alors sont ordinairement partielles. Le mouvement fébrile va quelquefois en augmentant pendant plusieurs jours ; d'autres fois il persiste tel qu'il est, ou môme il diminue peu après son apparition.

Ces variétés dépendent de la marche de la suppuration : la fièvre ya croissant si celle-ci doit croître encore; elle diminue dès que la suppuration est générale et franchement établie; elle disparaît dès quo la dessiccation, à peu près complète à la face, commence à se faire aux membres, c'est-à-dire du neuvième au onzième jour do l'éruption.

La fièvre secondaire est donc sous l'influence immédiate et nécessaire de la suppuration ; elle en est la conséquence, comme le mouvement fébrile qui s'établit lors de l'inflammation et de la suppuration d'une plaie en est la suite ; on doit la regarder comme une sorte de fièvre traumatique.

A partir du moment où la fièvre secondaire est tombée, la maladie se termine, quelle que soit sa durée, sans que la fièvre s'allume de nouveau. Nous n'avons vu d'exception à cet égard que dans les cas où il est survenu des complications assez graves pour déterminer la mort.

La fièvre secondaire existe toujours dans la variole normale, nous ne l'avons jamais constatée dans la varioloïde anomale; elle se développe au contraire quelquefois dans la varioloïde normale, môme lorsque l'éruption peu intense ne peut pas ôtre confondue avec la variole légitime. Nous l'avons rencontrée chez les enfants vaccinés et chez plusieurs qui ne l'étaient pas. En tous cas, elle est plus légère et plus courte que dans la variole véritable.

Dans la variole anomale il n'existe pas, à bien dire, de fièvre secondaire ou de suppuration, car la fièvre prodromique persiste ou môme augmente après l'éruption commencée. Ses caractères varient suivant la nature des complications existantes et suivant l'état général du malade. Ainsi on voit le pouls constamment fréquent, ôtre plein, large, régulier, dur; ou bien faible, petit et filiforme. La chaleur est vive et sèche ou moite, ou bien la peau est froide en môme temps que l'éruption est sans vigueur.

Souvent alors les enfants meurent avant l'époque de la fièvre secondaire; plus souvent, lorsque la suppuration s'établit, elledétermine à peine une légère augmentation dans un état fébrile déjà grave. Bien rarement les malades vont au-delà de la période de suppuration, et alors la fièvre tombe et la guérisou survient à une époque plus ou moins éloignée.

Symptômes nerveux. — L'agitation et le délire, quoique assez fréquents» ont rarement une intensité remarquable dans la variole régulière. Tantôt Us ne durent qu'uue seule nuit à l'époque de la fièvre secondaire ; d'autres fois ils apparaissent pendant la période vésicum. 3

leuse, lorsque l'éruption est confluente et que le gonflement de la face se déclare de bonne heure. Par une siogularité que nous ne saurions expliquer, la fièvre n'existe pas à ce moment, et ne se déclare que plusieurs jours après. Dans d'autres circonstances, c'est à la fin de la maladie que le délire existe, mais alors il coïncide avec des complications.

Dans la variole anomale, le délire, l'agitation, les cris continuels, sont à la fois plus fréquents, plus intenses et d'un pronostic plus grave. Souvent ils existent sans interruption pendant les trois ou quatre derniers jours; d'autres fois c'est pendant toute la durée de la maladie que l'on constate leur existence.

Les caractères du délire n'ont rien de particulier ; rarement il est tranquille et loquace, ou bien il consiste en une agitation continuelle avec cris aigus ; d'autres fois les enfants sortent de leur lit pour courir et se promener dans les salles.

Dans quelques cas assez rares, il se joint au délire des tremblements des doigts, des soubresauts de tendons, delà roideur du tronc, une résolution complète, ou même des convulsions. Il n'y a guère que la variole anomale, et surtout la variété hémorrhagique, qui se complique de ce trouble profond des fonctions du système nerveux.

Expression de la face. — Souvent la figure du malade, ou plutôt son aspect général exprime le malaise, l'anxiété, où bien un abattement et un affaissement plus ou moins profonds; lorsque ces symptômes existent, et surtout lorsqu'ils se prononcent dans les premiers temps de la maladie, ils sont d'un pronostic ftcheux ; car toujours (une fois exceptée) nous avons vu succomber les malades qui nous les ont présentés.

État des forces. — Ordinairement elles sont conservées pendant toute la durée de la maladie : mais si elles viennent à se déprimer d'une manière sensible, et si le malade a de la peine à se mouvoir dans son lit, à changer de place, ce sera un fâcheux symptôme; souvent cette dépression des forces indique l'approche de la mort.

Elle est surtout notable dans la variole anomale; cependant même dans cette forme nous avons vu les enfants conserver une énergie singulière dans leurs mouvements pendant toute la durée de la maladie ; mais ce cas est de beaucoup le plus rare.

Les symptômes que nous venons d'énumérer sont à peu près les seuls qui, en dehors de toute complication, appartiennent à la variole elle-même. Aussi serons nous brefs sur les suivants.

Voies respiratoires. — A part les symptômes fournis par la laryngite pustuleuse, les voies respiratoires sont à l'état normal. L'auscultation et la percussion ne donnent guère que des résultats négatifs ; quelquefois on perçoit un peu de râle ronflant, sibilant, sous-crépitant, mais toujours rare, fugace et de peu de durée.

Voies digestives. — Là l&n%ue est habituellement à l'état naturel ; si elle est couverte d'un enduit blanc ou jaune, ou encore si elle est rouge et un peu sèche, ces symptômes légersdisparaissentrapidement.

L'appétit persiste rarement pendant toute la durée de l'éruption, excepté dans la varioloïde. Cependant on voit des enfants demander des aliments lorsque leur figure est couverted'une éruption abondante.

La soif est presque toujours vive dans les varioles normales et anomales; son intensité est ordinairement en rapport avec celle de la fièvre.

L'abdomen présente assez souvent son aspect habituel. Quelquefois les enfants se plaignentde douleurs plus ou moins vives à l'épigastre, à l'ombilic, dans les fosses iliaques ; en même temps le ventre est un peu volumineux, chaud, tendu; mais en l'absence de complications, ces symptômes son rares, fugaces, de peu de durée, et ne sont pas toujours en rapport avec le dévoiement ou la constipation. Lorsqu'ils persistent quelque temps avec intensité, ils sont toujours le signe d'une complication plus ou moins grave sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Ces légers symtômes sont, du reste, plus fréquents et plus intenses dans la variole anomale que dans la variole normale, et plus dans cette dernière que dans la varioloïde, où l'absence de tout symptôme abdominal est de beaucoup le cas le plus fréquent.

Selles. — La constipation, que nous avons vue si constante dans les prodromes, persiste longtemps; quelquefois elle est continue, d'autres fois il y a une selle dure tous les deux ou trois jours ; rarement les évacuations sont normales; assez souvent, à la fin de la première ou de la seconde semaine, la constipation est remplacée par quelques garderobes liquides, puis les évacuations deviennent naturelles; chez les très jeunes enfants la diarrhée est beaucoup plus fréquente.

Le plus ordinairement nous avons vu mourir les enfants chez lesquels une diarrhée intense s'est établie. Aussi la constipation nous parait être un symptôme favorable. Dans le cas où elle causerait des accidents, ce que nous n'avons jamais observé, il faudrait la combattre avec une extrême réserve.

Ces remarques, faites à propos de la variole normale, s'appliquent exactement à la variole anomale ; ici en effet, le dévoiement, comme la mortalité, est de beaucoup le cas le plus fréquent; et si, dans cette forme, nous avons rencontré des selles normales, c'est, en général, chez les malades qui n'ont pas succombé.

Comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer, il faut établir une distinction entre les cas de variole anomale observés chez des si^ets dont la santé est bonne au début de la maladie, et ceux où la variole complique uue autre affection. C'est alors surtout que le dévoiement est fréquent et grave.

Dans la varioloïde, la constipation ou les selles normales sont, comme dans la variole, le cas le plus ordinaire.

Nausées et vomissements. — Ces symptômes, si fréquents dans les prodromes de la variole, n'existent plus dès que l'éruption est déclarée; à peine voit-on quelques malades avoir des nausées, rares, peu fatigantes. Nous avons constaté quelquefois des vomissements de bile ou de tisane dans le cours de la variole anomale. Nous les avons en particulier observés très nombreux le second jour de l'éruption (sixième de la maladie), chez un garçon de huit ans et demi, dont la variole avait, pendant les premiers jours, revêtu la forme de la méningite. II en a été de même chez une fille de onze ans le premier jour de l'éruption.

Art. ¥1.— Diagnostic.

Le diagnostic delà variole n'est important à établir que pendant les prodromes; car l'éruption, une fois déclarée, ne peut que bien rarement être confondue avec d'autres.

Pendant sa première période, la variole peut être prise pour un embarras gastrique, une méningite, une lièvre typhoïde, ou une autre fièvre éruptive.

En règle générale, si l'on a quelques doutes sur la nature des symptômes fébriles qu'on observe, et si l'on a quelques raisons de craindre le développement d'une variole, il faut rechercher d'abord les traces d'une vaccine antérieure, ensuite l'existence ou l'absence des douleurs lombaires. Si un enfant a de la fièvre, de la constipation, des vomissements bilieux, si en même temps il n'est pas vacciné et qu'il se plaigne de douleurs lombaires, on peut avec presque certitude prévoir une variole.

Mais si les symptômes sont les suivants : céphalalgie peu intense, fièvre, vomissements alimentaires, puis bilieux, amertume de la bouche, anorexie, soif, douleurs abdominales, constipation ou selles naturelles, on pourra hésiter entre un embarras gastrique, une fièvre typhoïde et une variole. Dans les cas de cette nature le diagnostic est difficile, et nous croyons qu'il est convenable de rester dans le doute: toutefois on trouvera des indications diagnostiques dans l'existence de la vaccine et des douleurs lombaires, dans l'épidémie régnante, dans la possibilité de la contagion. En outre, en l'absence même de ces dernières indications, si les selles sont liquides dès le premier jour, on devra croire à une fièvre typhoïde.

Lorsque les symptômes sont : de l'anxiété extrême, de l'oppression, si en même temps les yeux sont brillants, légèrement douloureux , il faut croire à la variole plus qu'à une fièvre typhoïde ou à un embarras gastrique. Enfin, il ne faut pas oublier d'examiner avec l'attention la plus scrupuleuse toute la surface du corps ; car, si la

variole est anomale, elle peut débuter sur une tout autre région que sur la face.

Dans quelques cas plus rares, les symptômes cérébraux dominent el peuvent en imposer pour le début d'une méningite aiguë simple : alors on observe avant l'éruption une céphalalgie intense avec vomissements, constipation, agitation, délire même; dans ces occasions il est difficile de prévoir une variole. Mais il faut toujours, avant de prononcer son jugement, insister sur l'existence des particularités que nous avons indiquées dans les diagnostics précédents; vaccine, épidémie, contagion, douleurs lombaires, examen minutieux de la surface du corps.

Nous exposerons ailleurs les moyens de distinguer la variole à son début des autres fièvres éruptives et de la méningite tuberculeuse (voyez ces maladies); et nous terminons le diagnostic des prodromes de la variole primitive par l'extrait de deux observations dans les* quelles l'erreur était facile.

Observation. — P. Uigret, âgé de six ans, bien portant le 18 mars, est pris, le 19, de mal de ventre peu intense et de quelques envies de vomir. Cependant il va encore à l'école, et en revient le soir avec une douleur abdominale beaucoup plus vive, il n'avait pas eu de selles depuis deux jours, l'appétit était perdu. La nuit il y eut de la fièvre avec chaleur, soif vive, plaintes continuelles. Il n'y eut pas d'épistaxis, pas de toux, pas de douleurs de côté, pas d'éruption.

Aucune cause n'explique le développement de cette maladie : l'enfant bien vêtu, bien nourri, bien logé, n'a pas reçu de coups, n'a pas fait de chute. Il habite Paris depuis l'âge de vingt-deux mois ; il est habituellement gai et bien portant, n'a pas eu de maladies graves ; non vacciné, il n'a eu ni la variole ni la rougeole.

Nous le voyons le 23 mars au matin, au commencement du cinquième jour à partir de l'apparition des premiers symptômes. Il a les yeux bleus, les cheveux blonds, la peau blanche; mais ses chairs sont fermes, et il est fort et bien constitué.

Sa peau est très chaude, sans moiteur ni sécheresse ; le pouls est vibrant, régulier, à 1A0; la respiration est à 28, égale, sans ampleur ni anxiété; le décubiius est dorsal ; les yeux sont cernés, les narines légèrement dilatées, sèches et pulvérulentes, les lèvres et les dents sèches, non croûteuses, les joues légèrement rosées ; les pupilles, non dilatées, sont contractiles; l'expression générale du faciès est l'abattement à un médiocre degré. Nous ne constatons pas d'éruption, pas de taches, pas de sudamina.

La langue est humide, rose foncé à la pointe, grisâtre en arrière. L'haleine n'est pas fétide. L'abdomen est peu développé, souple ; ni le foie, ni la rate ne débordent des côtes. On perçoit un léger gargouillement dans la fosse iliaque droite. Une pression assez forte sur l'abdomen ne détermine aucun cri ; mais l'enfant accuse spontanément des douleurs au niveau de l'ombilic Pas de selles la veille ni le matin ; peu de soif. L'auscultation et la percussion ne fournissent que des signes négatifs. L'intelligence est nette, et l'enfant répond assez bien aux questions. On n'observe pas de symptômes cérébraux ; toutefois pen-

38 maladies générales aiguës spécifiques.

dant la dernière nuit l'enfant a été agité, il riait ou criait sans cause, et il a eu

un peu de délire.

On diagnostique une fièvre typhoïde à son cinquième jour, et Ton prescrit : Eau gommée, potion huileuse ; cataplasmes émollients sur l'abdomen.

Pendant la nnit l'enfant a plusieurs selles en dévotement ; il a poussé des cris violents, et le délire a été intense.

Le matin du sixième jour, la figure est légèrement colorée; lf s lèvres sont sèches, les dents un peu fuligineuses. L'enfant crie et pleure sans raison ; son aspect est typhoïde au plus haut degré. Cependant noua apercevons autour du menton un assez grand nombre de petites papules; puis, en examinant le reste du corps, nous trouvons sur les cuisses une dizaine d'élevures lenticulaires, rouges, petiles et saillantes. En outre, à la partie interne et supérieure de la cuisse droite, on trouve une vésicule ombiliquée. Nous apprenons en même temps que cette dernière avait été vue la veille par une personne étrangère.

Il fallut donc changer le diagnostic et inscrire variole anomale. En effet, l'éruption se développa, fut irrégulière, et l'enfant succomba.

Dans ce cas, l'aspect franchement typhoïde, l'arrivée de la maladie à son cinquième jour, le gargouillement, les douleurs abdominales, devaient nous induire en erreur; mais l'absence de la vaccine devait attirer notre attention sur la possibilité d'une variole. L'examen.minutieux du corps et la découverte d'une vésicule ombiliquée sur la cuisse nous eussent évité une erreur d'un jour. '

Chez un autre malade, la méprise fut différente, et nous crûmes à une méningite,

Obsirvatioh. — More), garçon, âgé de huit ans et demi, entre le 95 juin 1840 à l'hôpital des Enfants. Il n'est pas vacciné.

U était malade depuis quatre jours ; son affection avait débuté par des douleurs dans le ventre, les lombes et la tête. Le troisième jour, il avait gardé le lit : alors il était survenu une fièvre intense accompagnée de délire, qui avait persisté le lendemain.

Le cinquième jour, l'enfant est dans l'état suivant : la constitution est médiocrement forte, la peau brune, les yeux et les cheveux noirs, les membres grêles. Les yeux sont cernés, les narines sèches et légèrement pulvérulentes, les ailes du nez dilatées, la face pâle; le faciès est agité. Cependant l'œil est fixe, on voit de temps en temps se dessiner les traits nasal et intersourciller. La peau est brûlante, le pouls à 184, peu développé, dépressible, régulier ; nous comptons 86 inspirations, par moments inégales. On n'aperçoit pas traces d'éruption. La voix est claire, les dents et les gencives humides, couvertes d'un enduit blanc épais. L'haleine n'est pas fétide, la déglutition est facile. Les ganglions sous-maxillaires sont légèrement tuméfiés. L'abdomen est rétracté. L'enfant crie dès qu'on le touche. L'appétit est perdu, la soif très vive; il n'y a pas de selles, les urines sont involontaires. Délire et agitation extrême. Les yeux craignent la lumière, et les paupières se ferment par moments. L'Intelligence est abolie; l'enfant prononce des mots sans suite et ne répond à aucune question, il exerce des demi-mouvements de déglutition.

Deux heures après que nous avions recueilli cette note, il se fit une éruption de variole hémorrhagique du plus mauvais caractère ; les cris, l'agitation, le

délire persistèrent jusqu'à la mort ; il s'y joignit en outre, à partir du sixième jour, de la résolution de l'extrémité supérieure droite, de la contraction des pupiles, etc. Le sixième jour Tentant mourut.

A l'autopsie, les vaisseaux cérébraux étaient gorgés de sang; :nais l'encéphale et ses membranes n'offraient pas la moindre lésion.

Dans ce cas, nous noua laissâmes dominer par l'état actuel du malade. L'intensité du délire et de l'agitation, la fixité du regard, la susceptibilité à la lumière, l'abolition de l'intelligence, nous firent croire à l'existence d'une méningite inflammatoire; mais nous avions oublié que la maladie avait débuté par des douleurs de reins, et que l'enfant n'était pas vacciné.

Nous croyons donc que si l'erreur est quelquefois impossible à éviter, c'est dans des cas rares. Un examen attentif et une comparaison exacte des symptômes les plus insignifiants en apparence mettront le praticien à même de porter le plus ordinairement un diagnostic positif. Enfin, si l'on ne peut se faire une conviction, et si l'on est obligé de suspendre sou jugement, l'attente ne sera pas longue, l'éruption devant se faire au bout de peu de jours.

On ne pourra porter un diagnostic très certain que si l'enfant est bien portant au début. Lorsque la variole est secondaire, ses prodromes sont si peu tranchés et s'unissent si rarement de manière à constituer un ensemble, que tout ce que l'on peut espérer c'est de prévoir une complication sans pouvoir déterminer si ce sera une variole, une rougeole, ou une scarlatine, ou toute autre affection.

Lorsqu'on aura prévu que la maladie qui se prépare est la variole, on doit rechercher si elle sera normale ou anormale, discrète ou confluente. En général, plus les symptômes du début sont intenses et plus les phénomènes cérébraux dominent, plus il faut craindre une éruption confluente et anormale. Nous n'avons, du reste, trouvé qu'un petit nombre de signes qui pussent nous aider à porter le diagnostic à cette époque de la maladie; nous y reviendrons à l'article Pronostic. Bon nombre de personnes pensent que Ion peut prévoir la nature de l'éruption d'après la durée des prodromes. Sydenham affirme que l'éruption des varioles confluentes se fait d'ordinaire le troisième jour, quelquefois avant, presque jamais après; tandis que celle des varioles discrètes arrive le quatrième jour, ou plus tard, très rarement plus tôt.

Cette opinion, partagée par un grand nombre d'auteurs, est en grande partie contraire aux faits que nous avons observés. En effet, le chiffre moyen de la durée des prodromes dans la variole normale est de deux à trois jours. La variole discrète s'est toujours maintenue dans ces limites, sauf un cas où les prodromes ne durèrent qu'un jour. La variole confluente, au contraire, a paru plusieurs fois après trois jours de prodromes. Toutefois nos faits sont trop peu nombreux pour que nous voulions en tirer des conclusions absolues; et nous nous

hk MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.

riques ou acuminées, ou un peu aplaties, et présentant souvent un petit point central noir, quelquefois déprimé ; celte disposition pourrait faire croire à un développement vésiculeux ou pustuleux dans l'intestin. Cette idée se trouve confirmée par ce fait qu'en piquant ces saillies après les avoir soigneusement essuyées, on en tire une gouttelette de liquide séreux.

Mais cette opinion est tout à fait détruite par les considérations suivantes : 1° Ces mêmes saillies contenant de la sérosité existent dans beaucoup d'autres maladies, et ne sont pas spéciales à la variole ; 2° une vésicule variolique ne saurait se former là où il n'y a pas d'épithélium à soulever; 3° jamais nous n'avons vu dans l'intestin de petites fausses membranes ni aucune lésion qui puissent se rapprocher de celles qu'on rencontre sur les autres membranes muqueuses ; l'orifice anal est le seul point du tube gastro-intestinal sur lequel on constate des pustules varioliques; 4° enfin, une dernière preuve se trouve dans l'état des plaques de Payer, qui sont aussi souvent développées que les follicules isolés ; nombreuses, grandes, saillantes, ramollies, souvent rouges, elles simulent parfaitement certaines plaques typhoïdes à leur origine, et seraient confondues avec elles si elles présentaient quelques ulcérations ; mais jamais nous n'avons trouvé cette dernière lésion, et il est très rare de constater le développement, la rougeur et le ramollissement des ganglions mésentériques.

Cependant ce développement des plaques et des follicules est si fréquent et si remarquable, qu'on doit le prendre en considération ; car il est une des preuves du lien qui unit la variole à la fièvre typhoïde.

En outre de cette disposition, la muqueuseintestinale présente assez souvent des traces d'une congestion qui n'existe plus : ainsi elle est couverte d'une couche de mucus épais et adhérent, ou bien elle présente une coloration générale gris de fer, pointillée, comme si de la matière noire, trace du passage du sang, y était demeurée.

Foie. — Presque toujours congestionné fortement, le foie ne présente pas d'altération importante. Cependant nous devons noter que sept malades nous ont offert, à l'autopsie, un foie gras à un degré plus ou moins avancé. Chez trois d'entre eux il existait conjointement de rares tubercules; chez les autres nous n'en trouvâmes point. Aucune autre affection aiguë ne nous a présenté un aussi grand nombre d'exemples de cette altération. Était-elle antérieure à la variole? nous ne saurions le décider.

Rate. — Uft rapport anatomique entre la variole et la fièvre typhoïde est le développement de la rate. Dans plus du tiers des cas où on l'examine, elle a augmenté de volume, elle est gorgée de sang liquide, souvent couleur lie de vin, et elle est presque toujours ramollie.

VAKIULE. 45

Âeins. — La congestion et le développement des reins ne sont pas moins remarquables que ceux de la rate. Presque toujours ces organes sont augmentés de volume, gorgés de sang, vivement injectés; quelquefois alors ils sont ramollis à leur surface, et présentent les caractères d'une véritable néphrite. L'injection peut même s'étendre jusque dans les bassinets, et constituer un commencement de pyélite.

Après la mort, la peau présente les traces de la variole, qui permettent de constater la vérité des détails dans lesquels nous sommes entrés dans un des articles précédents.

Mais quel est le siège précis de la lésion cutanée? L'inflammation et l'ulcération que recouvre Tépiderme soulevé, les cicatrices profondes que laisse la maladie, les ulcérations des muqueuses, indiquent d'une manière positive que le derme est affecté. Il est certain aussi qu'une pareille inflammation ne peut se faire sans que le corps vasculaire y participe. La phlegmasie de la peau est donc beaucoup plus profonde dans la variole que dans les autres fièvres éruptives. Elle est en même temps plus intense ; la suppuration, la production pseudo-membraneuse! l'ulcération, en sont les preuves.

Il est bien possible, en outre, et rien ne répugne à cette idée, que les follicules de la peau soient le siège spécial de la variole. L'éruption est, en effet, très abondante là où ces follicules sont nombreux, presque nulle là où ils sont plus rares. La vérité de cette opinion semble, du reste, avoir été démontrée par le docteur Petzboldt (Archives, 1838, tome II, page 314), qui a décrit avec soin l'état des glandes cutanées : elles sont, dit-il, toutes plus ou moins gonflées, elles paraissent piriformes, et leurs conduits excréteurs sont souvent très distendus par suite de la sécrétion glandulaire. Cependant le docteur allemand pense que la portion de peau qui n'est pas couverte de pustules est aussi dans un état morbide, et qu'elle présente partout une matière blanche puriforme qui lui est adhérente comme dans les pustules, et qui est enlacée dans les plexus des vaisseaux.

Art. VIII. — Complications.

Les complications de la variole sont nombreuses et graves; toutefois elles se réunissent moins souvent sur le môme individu que dans la rougeole. Là, en effet, nous verrons la fièvre éruptive se compliquer simultanément de trois ou quatre maladies, tandis qu'ici le fait est plus rare, et l'on peut dire avec vérité qu'un enfant atteint de variole est sujet à moins d'accidents que celui qui est atteint de rougeole. L'intensité et la fixité de l'éruption en sont sans doute la cause ; tandis qu'en même temps les membranes muqueuses participent d'une manière moins générale à la fluxion inflammatoire.

Les complications varioliques naissent à deux époques très différentes : lors du début de la maladie, non pas pendant les prodromes,

h 6 MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.

mais dû-premier au quatrième jour de l'éruption; alors ta variole est anomale et le plus souvent grave. Toutefois ce n'est pas toujours à ces complications qu'il faut attribuer les anomalies; mais bien à une prédisposition antérieure à leur développement, qui souvent alors est due à la constitution épidémique.

La seconde époque à laquelle surviennent les complications est la convalescence, lorsque la dessiccation est presque complète et la desquamation commencée, quelquefois à la fin de cette dernière période. Ces affections, bien moins graves que les précédentes, appartiennent en général à la variole normale, et semblent être quelquefois un phénomène critique, un complément de l'éruption plus favorable que nuisible. Dans d'autres cas cependant le but est dépassé, ou bien la complication est en réalité un accident fâcheux qui n'a rien de critique, et la mort en est la suite.

Ptyalisme. — Phénomène assez rare chez les enfants varioleux, le ptyalisme se présente avec les mêmes caractères à peu près que chez l'adulte; il consiste dans l'écoulement par la bouche d'une quantité plus ou moins considérable de salive un peu visqueuse, limpide, souvent écumeuse.

C'est ordinairement entre le quatrième et le onzième jour que nous avons constaté ce phénomène ; une fois cependant il s'est montré le dix-huitième jour; rarement il a duré plus de quatre à cinq jours et même nous ne l'avons constaté que pendant une seule journée.

La salivation est rarement assez abondante pour forcer l'enfant à tenir constamment sa tête au-dessus d'un vase ; parfois elle est pénible, difficile, exige des efforts; c'est plutôt une expuition fréquente et forcée d'une petite quantité de liquide visqueux et adhérent.

En cherchant à quelle cause on devait rapporter ce symptôme, nous avons trouvé que les plus jeunes enfants en étaient exempts; c'est à l'âge de six ans que nous l'avons vu pour la première fois.

Nous lavons constaté chez des malades qui ont guéri aussi souvent que chez ceux qui ont succombé ; dans la variole régulière, plus souvent que dans la variole anomale et que dans la varioloïde.

11 nous a paru plus fréquent lorsque la variole est confluente que lorsqu'elle est discrète, et cette circonstance nous a conduits à nous demander si l'abondance de l'éruption de la bouche n'était pas la cause de ce phénomène, ou s'il ne dépendait pas du développement d'une pustule à l'entrée des conduits salivaires (1).

(l) Nous avons observé neuf fois an ptyalisme plus ou moins abondant dans tes formes suivantes :

Variole normale. ... 4 Varioloïde normale. . . 3

Variole anomale. ... 2 Espèce de variole ignorée. i

Sii fois il a été abondant on très abondant ; trois fois il a plotât consisté daus l'expuition fréquente d'un liquide séro-rouqueui peu abondant. En ville le ptyalisme n'a pas été proportionnellement plus fréquent.

VARIOLB. ft7

Phlegmasies cutanées, sous+cutanées et articulaires. — Il n'est pas très rare de voir survenir, pendant le cours de la variole, des phlegmasies diffuses ou circonscrites (érysipèle, abcès, furoncles, arthrites, etc.), qui méritent d'être étudiées soit en raison de leur gravité, soit à cause des questions théoriques qu'elles soulèvent (4).

Os phlegmasies paraissent d'ordinaire à la fin de la dessiccation et pendant la desquamation, c'est-à-dire du douzième au trentième jour de la maladie. Cependant nous les avons vues se développer avant ou •près cette époque. Souvent elles consistent en une phlegmasie qui se termine simplement par résolution ; plus souvent ce sont de véritables abcès; quelquefois c'est un phlegmon diffus; rarement, dans l'enfance au moins, ce sont des furoncles ou des anthrax. Il n'est pas commun que ces phlegmasies soient uniques ; il s'en développe presque toujours plusieurs soit simultanément, soit plutôt successivement. Toutes les parties de la surface du corps peuvent en être atteintes ; nous en avons vu sur la face, sur le cuir chevelu, sur la parotide, sur le cou, sur les membres, sur l'épine iliaque, autour des jointures, plus rarement sur le tronc

Ces diverses conditions de développement, de marche, de forme et de siège, donnent aux phlegmasies qui nous occupent des apparences assea diverses.

Noos n'avons vu qu'une seule fois la phlegmasie simple envahir la continuité des membres : c'était un érysipèle œdémateux de toute la jambe survenu au vingt-sixième jour de l'éruption d'une variole normale et qui se dissipa au bout de six jours.

Plusieurs fois nous avons vu la phlegmasie se circonscrire autour des articulations qui étaient gonflées, rouges et douloureuses : semblablealorsau rhumatismearticulaire, qu'elle simulait à s'y méprendre, l'inflammation envahissait une jointure et passait rapidement à une autre, ou bien elle en occupait plusieurs à la fois et disparaissait dans un intervalle de trois à dix jours sans laisser de traces de son passage ; mais plus souvent elle se distinguait du véritable rhumatisme par la facilité avec laquelle elle se terminait par suppuration. Le pus se faisait facilement jour au dehors et la cicatrisation était rapide. Dans toutes nos observations, cette phlegmasie a été périarticulaire. Cependant on a cité des exemples dans lesquels le pus occupait l'intérieur des articulations. (Voy. t. II, p. 117.)

Les abcès siégeant loin des jointures sont une des formes les plus fréquentes de la suppuration variolique. Quelques-uns (mais c'est le cas le plus rare) succèdent évidemment au gonflement sous-cutané lorsqu'il a été intense et accompagné de vives douleurs; dans ce cas,

(I) Dans notre première édition nous a?ons donné l'analyse de dix observations de ee genre recueillies à l'hôpital . Les faits que nous avons vas depuis, en modifiant quelques-unes de nos opinions, nous permettent de donner une description plus générale.

au moment de la détumescence générale, il persiste un gonflement partiel et limité dans lequel la fluctuation devient bientôt manifeste. D'ordinaire, c'est beaucoup plus tard qu'on s'aperçoit d'une tuméfaction locale avec empâtement circonvoisin ; elle survient très rapidement, presque sans douleur, et, lorsque le malade accuse sa présence, la suppuration est imminente où déjà accomplie. Une fois ouverts, ces abcès, dont le nombre peut être très grand (1), se cicatrisent promptement et avec facilité.

La forme la plus grave de la suppuration, après celle qui occupe l'intérieur des articulations, est le phlegmon diffus. Alors la phlegraasie s'étend au loin, le pus dissèque les tissus, forme des clapiers plus ou moins considérables, dont la guérison est très longue à obtenir et qui peuvent entraîner la mort.

Cependant nous devons dire que, dans les faits qui nous servent à rédiger ce paragraphe, les diverses suppurations que nous venons de passer en revue n'ont pas été graves. La plupart des petits malades ont guéri, même lorsqu'ils étaient atteints de ces varioles anomales qui sont en général si fâcheuses.

Les phlegmasies sous-cutanées et articulaires paraissent être quelquefois une complication toute locale, résultat de l'intensité du gonflement inflammatoire qui accompagne l'éruption. La succession des symptômes est alors si évidente, que la relation de cause à effet ne parait pas pouvoir être niée. Cependant ce cas est de beaucoup le plus rare, et le plus ordinairement la phlegmasie et la suppuration se montrent sans qu'on puisse invoquer l'influence d'une irritation locale. D'autre part, en constatant la multiplitcié des phlegmasies, leur dissémination, leur passage rapide d'un point à un autre, la ressemblance fréquente qu'elles affectent avec le rhumatisme, la fréquence et la facilité du dépôt purulent, il est impossible de ne pas voir l'influence d'une cause générale née de la variole, sorte d'infectiou analogue à la diathèse purulente.

On peut supposer que cette tendance à la suppuration est le résultat de la résorption du pus et de son mélange avec le sang, ou bien qu'elle est un moyen employé par la nature pour débarrasser le corps d'un excès de matériaux morbides et pour faire une épuration qui a été insuffisante.

Si notre opinion devait se fonder sur les seuls faits qui ont passé sous nos yeux, la dernière opinion serait la seule admissible. L'absence des symptômes généraux de l'infection purulente, le siège

(1) Dans une observation, que nous devons à l'obligeance du docteur de Saint- Laurent, nous lisons qu'un enfant de quatre mois eut, à la suite de la variole et dans l'espace de deux mois, deux cent soixante abcès au moins, tous superûciels et très petits. La plupart furent ouverts par la lancette, bon nombre s'ouvrirent spontanément; l'enfant guérit.

exclusif de la suppuration à l'extérieur du corps, sa fréquence proportionnelle dans la variole normale, nous en paraissent être des preuves positives ; et enfin la guérison habituelle de la maladie dans le cas de suppuration, guérison si rare dans les abcès métastatiques, justifie l'idée d'un phénomène critique, d'une épuration complémentaire d'un favorable augure.

Cependant on a cité des cas dans lesquels les frissons répétés, la fièvre violente, l'aspect typhoïde des malades, et enfin le siège de la suppuration dans les viscères assimilaient la complication aux abcès métastatiques et indiquaient l'existence probable d'une véritable résorption purulente.

Aussi croyons-nous qu'il est convenable de ne pas avoir une opinion exclusive et d'admettre que la suppuration post-variolique reconnaissant plusieurs causes, n'a pas toujours la même nature et ne fournit pas toujours les mêmes indications thérapeutiques.

Pour résumer cette discussion, nous admettons trois sortes de phlegmasies post-varioliques :

l'Des abcès locaux, suite de l'intensité du gonflement sous-cutané;

2* Des phénomènes critiques, sorte d'épuration complémentaire se faisant surtout à la surface du corps ; ce sont des phlegmasies cutanées, des arthrites pseudo-rhumatismales, des suppurations souscutanées ou articulaires, des furoncles ;

3° Des abcès métastatiques, suite d'une véritable infection et peutêtre d'une résorption purulente.

Les deux premières espèces sont les seules que nous ayons observées, ce sont aussi les plus fréquentes. S'il existait un moyen d'empêcher leur développement, nous craindrions de l'employer et nous préférons laisser le mal accomplir sa marche. Toutefois, la phlegmasie, utile dans certaines limites, devient nuisible si elle les dépasse, ou si elle siège sur un organe important ; elle entraîne alors un danger plus ou moins grand par elle-même : tels sont les phlegmons diffus, les suppurations articulaires. Aussi faut-il surveiller ces suppurations critiques, pour les modérer, ou pour leur donner promptement issue lorsqu'il est utile de le faire.

Otite. — Les remarques consignées daus le paragraphe précédent sont tout à fait applicables à la phlegmasie du conduit auditif. L'otite se développe lors de la desquamation ; nous l'avons vue naître du quinzième au quarante- troisième jour de la variole normale.

L'écoulement de pus fétide, variable d'abondance, est quelquefois précédé de douleurs auriculaires et accompagné de surdité passagère. D'après M. Triquet, l'otite varioleuse serait suivie d'une large perforation du tympan, et offrirait delà gravité au point de vue du pronostic local. Plusieurs fois nous avons vu les malades atteints d'otite avoir conjointement des abcès sous-cutanés ; tous ont guéri, m. &

50 MALADIES GÉNÉRALES AlftUES SPÉCIFIQUES.

sauf un malade chez lequel la phlegraasie auriculaire se montra au début d'une variole anomale grave.

Hophthalmie wriolique était autrefois Tune des causes les plus fréquentes de cécité. La vaccine, en diminuant le nombre des épidémies et des varioles graves, a considérablement restreint la fréquence de cette triste complication. Ce n'est pas là l'un des moindres bienfaits de la découverte de Jenner.

L'ophthalmie grave dont nous voulons parler n'est pas cette conjonctive simple qui accompagne fréquemment l'éruption et qui se termine promptement par la guérison. Ce n'est pas non plus celle qui résulte du développement d'une pustule sur la conjonctive : cette espèce que nous n'avons jamais observée parait n'être pas grave, la marche de la pustule est rapide et sa guérison facile. Nous voulons parler d'une phlegmasie survenant, comme les abcès et les otites, à une époque avancée de la maladie, lorsque l'éruption est en pleine desquamation, quelquefois même lorsque les croûtes sont tombées. Cette phlegmasie doit être rapprochée des abcès sous-cutanés et de l'otite ; elle parait reconnaître la môme cause, mais son siège la rend beaucoup plus grave. C'est en effet le plus souvent la cornée elle-même qui est atteinte. Cependant nous avons eu l'occasion de voir plusieurs conjonctivites simples développées dans ces circonstances et terminées par une guérison rapide.

Nous avons observé à l'hôpital cinq cas de kératite grave. Dans l'un d'eux, la phlegmasie survenue au vingt-cinquième jour de la maladie, s'accompagna de chémosis et d'infiltration opaque de la cornée. Dans les quatre autres il y eut une véritable ulcération dont la marche ne fut pas toujours pareille.

Ainsi chez deux des petits malades, l'ulcération se développa à la même époque (dix-septième et dix-huitième jour) : elle était limitée, en coup d'ongle, située à la partie inférieure de la cornée ; pendant quelques jours elle alla eu augmentant de dimension, mais en restant toujours superficielle; tout à côté d'elle il survint une petite tacbe jaune, résultat de l'infiltration des lames de la cornée par une matière purulente. La conjonctive était vivement injectée; dans un cas, il y avait photophobie. Au bout de huit jours, sous l'influence de la cautérisation directe, et de l'emploi du collyre au nitrate d'argent, les ulcérations avaient considérablement diminué d'étendue; elles avaient l'aspect d'une facette d'un dé à coudre, et ne tardèrent pas à se cicatriser.

Chez les deux autres malades la kératite s'est terminée par la perte de l'œil.

Dans les deux cas, la maladie débuta par une ulcération parfaitement arron-

tUe au bas de la cornée de l'œil droit ; mais au Heu de rester stationnaire, elle

s'étendit rapidement en surface et en profondeur, bien que dans un cas elle

ait été immédiatement cautérisée avec le nitrate d'argent. Le fond des aicéra-

lions, an lieu de rester pellucide et transparent, comme dans les cas précédents, prit bientôt une teinte blanchâtre ; il en fat de même de leur pourtour, fia outre, une seconde ulcération se développa dans le voisinage, et ne tarda pas à Joindre la première; au bout de six jours, toute la cornée était en* vauie. On ne distinguait plus alors d'ulcérations; mais la cornée était remplacée par une masse jaunâtre, comme lardacée, saillante : elle s'affaissa un peu, prit ensuite une teinte rosée, piquetée de points noirs, et la vision fut complètement perdue.

II est fort difficile au moment où se développe la kératite, de prévoir quelle marche elle suivra. Cependant si l'ulcération est petite, nettement circonscrite, si son fond et ses bords sont pellucides, si sa profondeur est peu considérable, on a lieu d'espérer qu'étant convenablement traitée elle s'arrêtera dans sa marche ; si au contraire elle est plus profonde, si surtout ses bords et son fond sont opaques, et si elle prend rapidement de l'accroissement, il est à craindre qu'elle ne finisse par envahir toute la cornée, et qu'elle ne détermine sa perforation.

Bronchite et broncho- pneumonie. — Cette complication de la variole n'est pas fréquente, et bien rarement nous l'avons vue constituer une maladie grave par son étendue ou par l'intensité de ses symptômes. Ainsi la bronchite n'a jamais élé suffocante et la broncho-pneumonie n'a consisté que dans un légercatarrhe avec quelques noyaux disséminés de congestion, d'hépatisation ou de camification. Un seul de nos malades nous a présenté une camification d'apparence lobaire étendue à tout le lobe moyen droit, et la partie correspondante du poumon gauche.

Nous citerons comme exceptionnel le fait suivant :

L'on de nous (M. Rilliet) fut consulté pour une jeune fille de huit ans atteinte d'une de ces broncho-pneumonies subaiguës tout à fait analogues à celles que Ton observe dans le cours de la rougeole, et qui simulent à un haut degré la phtbtsie pulmonaire. D'après les renseignements qui nous furent donnés, cette complication s'était développée en même temps que l'éruption. L'enfant passait pour poitrinaire, et elle était réellement fort malade. Cependant, tout en convenant de la gravité du mal, nous n'otâmes pas toute espérance aux parents. Nous fondant sur l'extrême rareté de la tuberculisation à la suite de la variole, nous opinâmes pour une broncho-pneumonie simple. La suite a prouvé que nous avions raison, car cette jeune fille a recouvré une excellente santé, après trois mois d'une maladie très sérieuse.

La bronchite et la broncho-pneumonie passent le plus souvent inaperçues, ou bien leurs symptômes, lorsqu'elles en fournissent, sont ceux que nous avons indiqués dans le premier volume de cet ouvrage. Elles se développent soit dans les premiers jours de l'éruption, soit lors de la convalescence, c'est-à-dire du premier au cinquième jour et du treizième au dix-neuvième. Nous n'avons jamais vu la variole

normale el primitive se compliquer de ces maladies à son début, et nous nous sommes demandé si l'irrégularité de la variole dépendait de la maladie antérieure ou de la complication pulmonaire survenue pendant les premiers jouis de l'éruption. Nous croyons que les deux causes peuvent contribuer chacune pour leur part à produire cet effet. Chez un seul de nos malades la pneumonie survint à une époque intermédiaire à celles que nous venons d'indiquer, c'est-àdire le huitième jour de l'éruption. La variole était anomale; la pneumonie eut pour effet très positif de la décolorer presque instantanément, et d'ajouter à l'irrégularité antérieure de l'éruption une pâleur notable.

C'était une 01 le de treize ans atteinte de variole anomale confluente. La tuméfaction de la face était considérable, les pustules franchement purulentes, entourées d'une auréole rouge intense. Nous venions de terminer notre examen ; nous avions constaté la pureté du bruit respiratoire ; deux heures plus tard, la religieuse, frappée du changement survenu dans l'aspect de l'éruption , nous fit appeler. Nous trouvâmes la malade dans un état d'affaiblissement considérable; la coloration avait entièrement disparu; la face s'était tuméfiée, et l'éruption était aplatie, et en même temps nous constatâmes les signes d'une pneumonie double.

Cette complication est fâcheuse soit par elle-même, soit plutôt parce qu'elle accompagne une variole déjà très grave. Elle peut donc être considérée comme une conséquence et un signe de la malignité première de la maladie. Cela est si vrai qu'elle guérit facilement lorsqu'elle survient à la fin de la variole normale.

Pneumonie lobaire. — Cette phlegmasie est relativement plus fréquente dans la variole que dans les autres exanthèmes.

Elle se développe de préférence pendant sa convalescence, se manifeste par les signes qui lui sont propres et se termine le plus souvent par la guérison. Nous avons rarement pu déterminer la cause qui lui a donné naissance. Hais en constatant l'époque tardive de son développement, sa bénignité, et sa coïncidence avec la variole normale, nous nous sommes demandé si elle n'avait pas un rapport d'origine avec les phlegmasies sous-cutanées et les abcès dont nous avons parlé plus haut; en un mot, s'il ne fallait pas la considérer comme un phénomène critique, ou comme la preuve d'une épuration incomplète.

Complications intestinales aiguës ou chroniques. — On a déjà vu dans l'histoire des catarrhes et des phlegmasies du tube digestif sous quelles formes symptomatiques elles se présentent (p. 746, 1. 1") ; en sorte qu'il nous reste peu de chose à en dire ici.

Les catarrhes et les phlegmasies catarrhales aiguës dominent de beaucoup, et parmi elles plusieurs sont graves. Les formes dysentériques et chroniques sont plus fréquentes dans la variole que dans les autres fièvre* éruptives.

Dans les cas de variole normale, nous avons vu la maladie intestinale débuter do huitième au vingt-quatrième jour, et jamais avant celte époque. Dans la variole anomale, au contraire, nous l'avons toujours vue débuter le premier ou le deuxième jour de l'éruption.

Cette complication a une gravité notable, ou tout au moins est un symptôme f&cheux. En effet, la plupart de ceux de nos malades qui nous ont offert du dévoiement un peu abondant ont succombé. Il faut avouer, il est vrai, que la lésion intestinale est loin d'avoir toujours été la cause de la terminaison fatale, et qu'elle a été souvent légère. Cependant {les formes dysentériques et chroniques ont toujours été graves par elles-mêmes ; on ne sera donc pas étonné si nous pensons que les lésions intestinales ont dans la variole plus de gravité que de fréquence; comparées, en effet, à celles delà rougeole, on trouve ces dernières plus nombreuses, mais moins intenses.

Hémorrhagies, — Cette complication, une des plus graves de la variole, est particulière à l'éruption anomale. Il faut en chercher la cause dans des influences spéciales qui appauvrissent le sang en lui faisant perdre une partie de sa fibrine.

Celte complication est assez fréquente ; car sur 30 varioles anomales, nous en comptons 13 avec hémorrhagie, soit par la peau, soit par les muqueuses, soit dans les poumons. Nous possédons un autre exemple d'hémorrhagie dans le cours d'une variole normale.

Toutefois nous ne faisons pas rentrer dans ce nombre plusieurs enfants qui ont eu, soit pendant les prodromes, soit pendant le cours de la variole, des épistaxis plus ou moins abondantes, survenues subitement, comme il arrive pendant la bonne santé ou dans les premiers jours des maladies fébriles. Ces épistaxis, qu'on pourrait dire actives, ne doivent pas être confondues avec les liémorrhagies dont nous voulons parler ici, qui, constituées par l'écoulement d'un sang séreux, durent pendant plusieurs jours avec peu d'abondance, s'arrêtent quelquefois pour reparaitre bientôt, et conduisent ainsi le malade jusqu'à la mort

On doit établir entre ces deux sortes d'hémorrhagies une différence essentielle qui tient à l'état du sang : la première espèce étant active comme chez les pléthoriques; la deuxième, passive par appauvrissement du sang, et devant être considérée comme un véritable purpura hemorrhagica secondaire.

Les prodromes de la variole hémorrhagique ne diffèrent pas sensiblement des prodromes des autres varioles, et rien dans nos observations n'a pu faire prévoir la nature de la complication qui devait survenir. Cependant l'intensité des symptômes, et surtout des symptômes nerveux, est peut-être plus grande que dans d'autres cas de variole. Ainsi, chez un de nos malades, le délire, l'anxiété, l'agitation furent extrêmes, et nous firent craindre l'invasion d'une affection cérébrale.

5k MALADIES GÉNÉRALES AIGUËS SPÉCIFIQUES.

Quelles que soient les circonstances au milieu desquelles survient la variole, elle est remarquablement anomale ; l'éruption, petite, inégale, aplatie, irrégulière en forme, en volume, en saillie» re6te souvent papuleuse jusqu'au cinquième jour; et même à cette époque elle est si peu saillante, que la peau parait seulement rugueuse. Nous ne nous étendrons pas sur les caractères de l'éruption, ce sujet ayant déjà été traité d'une manière complète, nous nous bornerons à étudier les points suivants :

1° Dans quels organes se fait l'bémorrbagie, quelle en est la fréquence relative ?

2° A quelle époque survient-elle?

3° Quels en sont le siège et la marcbe dans chaque organe?

&° Quelle en est la gravité ?

5° Quelles en sont les causes?

é 1° Presque tous les organes peuvent être le siège des bémorrbagies. Mais il est rare qu'un écoulement de sang se fasse par un organe sans que la peau présente aussi quelques traces de cette complication, soit dans les pustules, soit en dehors d'elles.

Après la peau, les différentes muqueuses fournissent le plus ordinairement l'exsudation sanguine. Vient ensuite le poumon, puis l'appareil urinaire et le système musculaire.

2° L'époque la plus hâtive à laquelle nous ayons constaté l'apparition de l'hémorrhagie à la peau, est le second jour de l'éruption. Celle des muqueuses est survenue une fois en même temps que l'exanthème. Le plus ordinairement l'hémorrhagie se déclare du troisième au cinquième jour ; une fois nous l'avons vue se montrer à la peau le huitième, une autre fois le vingtième.

3° L'hémorrhagie de la peau occupe les pustules elles-mêmes, leur pourtour, ou bien leur intervalle. L'hémorrhagie circa-pustuleuse est la plus rare. Le même malade présente d'ordinaire ces épauchements dans deux de ces points ou même dans les trois à la fois.

La pustule contient un liquide séro -sanguin et un petit caillot déposé au centre et sur le derme malade. L'ouverture de la pustule est indispensable si l'on veut s'assurer de l'existence de l'hémorrhagie, et ne pas la confondre avec l'injection violacée du derme dont nous avons déjà parié. 11 est d'autant plus facile de se méprendre, que dans beaucoup de cas de variole hémorrhagique, les pustules violettes ne contiennent pas de caillots. D'autres fois il n'existe ni caillots ni injection, mais une véritable ecchymose du derme. En général (surtout le premier jour), un très petit nombre de pustules présentent des ecchymoses; les jours suivants elles augmentent de nombre et d'étendue, mais rarement au point d'occuper toute la pustule. Du reste, l'étendue de l'ecchymose ou le volume du cailllot varie suivant la période de la maladie; si la mort arrive lorsque l'éruption est encore à l'état papuleux, l'ecchymose est peu étendue; si l'exanthème atteint la

période vésiculeuse, alors le dépôt sanguin augmente d'abondance* surtout dans les cas où plusieurs vésicules, en s'unissant, forment de petites bulles pempbygoïdes; l'éruption, dans des cas de cette espèce, ressemble à de gros grains de cassis.

Quand l'ecchymose est bornée au pourtour de la papule, c'est-àdire à son auréole, elle forme un cercle noir vif qui circonscrit exactement la petite saillie, et qui, par sa couleur, tranche fortement avec la teinte pâle de la papule elle-même.

Enfin, quand les taches ecchymotiques siègent en dehors de l'éruption elles sont identiques aux taches du purpura bemorrhagica. D'ordinaire petites, assez nettement circonscrites, elles sont quelquefois plus larges et plus diffuses ; elles ressemblent alors à des ecchymoses, suite de contusions. Cette disposition a lieu principalement à la partie postérieure du tronc» dans tous les points soumis à une pression un peu forte, au niveau du trochanter, du sacrum, de l'os des îles. Une fois développées, les taches de purpura augmentent en général de nombre et de dimension pendant trois à quatre jours, puis elles restent stationnaires jusqu'à la mort. Leur marche a été remarquable chez un garçon de dix ans, qui fut traité par le sulfate de quinine; elles commencèrent à s'effacer lorsqu'une certaine quantité du médicament eut été administrée, au bout de treize jours elles avaient entièrement diparu.

Deux fois la peau a été le siège d'une hémorrhagie qui s'est fait jour à l'extérieur.

Un garçon de neuf ans, atteint de variole hémorrhagique dans la convalescence d'une fièvre typhoïde, eut un écoulement sanguin au niveau d'une ulcération située à la partie interne de la cuisse droite. Il est probable que cette ulcération était le résultat de l'excoriation des pustules ; nous la constatâmes la veille de la mort seulement. Le second cas est celui d'une fille de huit ans et demi, chez laquelle il se fit, au vingtième jour environ d'une variole normale, un suintement sanguin abondant par des ulcérations développées sur le sacrum.

Nous avons rarement vu les hémorrhagies internes déterminer une perte de sang considérable. Cependant une jeune fille de huit ans rendit, pendant les trois derniers jours de la vie, des selles très copieuses, grumeleuses, noirâtres et semblables à du raisiné. Une autre fille de onze ans eut une hématurie abondante pendant quatre jours.

Le plus habituellement il se fait, par les gencives ou par le nez, un suintement séro-sangui noient; ou bien les matières fécales sont mêlées d'une quantité plus au moins grande de sanie sanguine.

Enfin l'autopsie nous a fait voir que les muqueuses présentaient quelquefois des ecchymoses aualogues à celles de la peau : ainsi nous avons trouvé la trachée rouge eccbymosée sur un malade; ailleurs la muqueuse de l'estomac ou des intestins nous a offert de petites taches

56 MALADIES GÉNÉRALES AlOtfBS SPÉCIFIQUES.

rouge brun, sorte de piqueté ecchymotique plus ou moins abondant. Enfin nous avons constaté une altération remarquable de la membrane muqueuse des bassinets, (voy. t. II. p. 311).

Les hémorrhagies du parenchyme pulmonaire ne nous ont aussi été révélées que par l'autopsie. Dans ces cas les poumons présentaient un ou plusieurs noyaux d'apoplexie pulmonaire généralement petits, noirs, demi-liquides, véritable épanchement sanguin que nous avons décrit en détail dans un autre chapitre.

Les membranes séreuses ne sont pas exemptes de ce genre de lésion ; nous avons vu épanchée dans les plèvres une quantité notable de sang liquide presque pur, toujours séreux, mais avec prédominance delà portion sanguine. Le même épanchement se fait, plus rarement il est vrai, dans le péricarde ; et nous y avons de plus constaté une seule fois de petites ecchymoses sous-séreuses identiques à celles de la peau et des muqueuses.

Ces lésions n'ont jamais constitué une complication grave ; mais elles servent à constater l'altération générale des liquides dans cette forme de variole.

&° La pronostic de la variole hémorrhagique est extrêmement grave; un seul de nos malades a guéri. Si la terminaison fatale peut, dans quelques cas, être rapportée aux maladies concomitantes ou antécédentes, elle est évidemment dans les autres le résultat de l'affection générale dont le purpura est le symptôme. C'est le fait de l'apparition d'une ecchymose, quelque petite qu'elle soit, qui indique un haut degré de gravité; car elle prouve une altération profonde du sang, et peut faire prévoiries plus graves désordres; mais si l'hémorrhagie s'étend de la peau aux muqueuses, et si l'écoulement sanguin devient abondant, la gravité de la maladie augmente encore par l'affaiblissement nécessaire qui résulte de cette hémorrhagie. Les caractères de l'épidémie régnante, la force du sujet, etc., doivent aussi entrer en ligne de compte pour le pronostic

5° A quelles cames peut-on rapporter les hémorrhagies varioliques? Remarquons tout d'abord que, dans nos observations, cette complication est survenue plus souvent dans les varioles primitives que dans les secondaires, c'est-à-dire que sur 13 malades, nous comptons 8 varioles primitives et 5 secondaires. Il faut donc chercher la cause ailleurs que dans une débilitatiou antérieure. Et en effet, c'est presque toujours sous une influence épidémique que se produisent les varioles noires. Les relations des épidémies varioliques en font foi, et nos observations, si peu nombreuses qu'elles soient, en sont aussi la preuve : car les varioles hémorrhagiques se sont presque toujours montrées à nous par groupes et dans les mêmes saisons.

Lorsque l'affection est secondaire elle peut encore reconnaître pour cause la même influence; toutefois, nous aurions quelque tendance a croire que la variole qui survieut pendant la convalescence d'une

fièvre typhoïde, se complique plus facilement de purpura qu'à la suite de toute autre affection. Nous remarquons, en effet, que sur cinq varioles hémorrhagiques secondaires, deux sont survenues pendant la convalescence de la fièvre typhoïde ; en outre, un varioleux convalescent de dothinenterie, sans être atteint de purpura, eut cependant une apoplexie pulmonaire. Les trois autres varioles hémorrhagiques secondaires succédèrent à une entérite, à une pneumonie et à une rougeole; maladies qui sont bien plus souvent antérieures à la variole que ne Test la fièvre typhoïde elle-même.

La constitution primitive des enfants ne parait pas avoir une grande influence sur le développement de cette complication ; cependant nous l'avons constatée chez plusieurs qui étaient assez robustes et bien constitués.

En outre, les enfants de sept à onze ans nous en ont offert de bien plus nombreux exemples que les plus jeunes (1), et les garçons que les filles (2). Toutes ces circonstances confirment l'idée déjà émise que ce n'est pas seulement dans la débilité antérieure des enfants qu'il faut chercher les causes de ces hémorrhagies, surtout quand elles sont primitives.

Gangrène. — La variole peut déterminer des gangrènes, mais beaucoup moins fréquemment que les autres fièvres éruptives. Nous n'en avons observé que six exemples ; encore sur ce petit nombre, deux enfants ont-ils eu une scarlatine anomale concomitante, un troisième une bronchite suffocante et une stomatite à laquelle succéda la mortification de la bouche, et un quatrième une hydrargyrie à laquelle il est peut-être permis de rapporter la mortification. Les deux seules gangrènes qui puissent être regardées comme une suite de la variole occupaient une fois la bouche (3) et une autre fois les bronches : nous avons donné l'histoire de cette dernière au chapitre destiné à cette affection (p. 403, 1. 11).

Hydropisies. — La plus fréquente de toutes les hydropisies varioliques est certainement l'œdème du poumon, qu'il y ait ou non une broncho-pneumonie ou une pneumonie concomitante.

Nous ignorons la cause de ce fait d'autant plus singulier que les autres espèces d'hydropisies sont rares. Ainsi trois malades seulement nous ont offert une anasarque assez intense. La variole était normale

10 ans 3

il aos 1

13 ans 1

(i) 4 ans 2

7 ans 1

8 ans 4

9 ans 1

L'un de nous (M. Barthez) en a observé un exemple chez un enfant âgé de vingt-sept jours.

(S) Garçons 9 | Filles 4

(3) Cette observation n'est pas rentrée dans notre travail sur la gangrène de la

chez deux de ces enfants, le troisième avait une varioloïde. Dans deux cas la desquamation était terminée lorsque i'anasarque est survenue; dans le troisième l'éruption était pustuleuse, et quelques croûtes commençaient à se former.

Chez ce dernier malade, l'infiltration était bornée aux bourses, accompagnée de rougeur ; elle augmenta le lendemain ; puis elle diminua, et disparut rapidement. Elle dura en tout huit jours, et fut précédée de gonflement des ganglions inguinaux. Les urines ne furent pas examinées. Un autre de nos malades chez lequel I'anasarque reconnaissait pour cause un refroidissement, fut atteint d'une manière beaucoup plus grave : l'infiltration parut d'abord à la poitrine ; puis elle s'étendit rapidement au reste du corps, et le second jour elle était générale. Le sixième elle commença à diminuer. Cette diminution fut graduelle jusqu'au treizième : à cette époque, toute trace d'anasarque avait disparu. La bouffissure reparut le 20 à la figure ; le lendemain elle était dissipée. Il y. eut jusqu'au neuvième jour quelques symptômes de réaction (pouls à 90-108) ; les urines n'offrirent jamais la moindre trace d'albumine.

Dans notre troisième observation, il s'agit d'une fille de sept ans dont I'anasarque débuta par les mains et les pieds, et s'étendit ensuite à Pavant-bras, mais ne gagna pas le reste du corps. Après avoir offert quelques alternatives d'augmentation et de diminution, elle disparut définitivement au bout de onze jours. Les urines ne furent pas examinées.

Il faudrait des faits plus nombreux pour décider la question de la gravité de I'anasarque dans la variole ; mais ceux que nous venons de citer sont rassurants et semblent indiquer que cette complication ne compromet pas la vie d'une manière directe.

Chez un de ces malades, la cause occasionnelle a été évidente; I'anasarque se développa à la suite de l'impression du froid. L'enfant étant descendu dans la cour de l'hôpital un jour qu'il pleuvait, et où la température était refroidie, fut immédiatement pris d'anasarque. Les autres causes nous ont échappé. Nous remarquons cependant que deux fois l'œdème s'est développé à une époque où les anasarques primitives étaient assez communes dans les salles.

Rougeole et scarlatine. — Il n'est pas rare de voir la rougeole et la scarlatine précéder la variole, s'unira elle ou lui succéder. Lorsque les deux fièvres éruptives coïncident, toutes deux suivent leur cours en prenant quelques caractères qu'on doit sans doute attribuer à leur réunion. En effet, nous n'avons jamais vu la variole normale se rencontrer avec une autre fièvre éruptive ; tandis que nous avons constaté la coïncidence de la scarlatine et de la rougeole avec la variole anomale, la varioloïde régulière et anomale. Nous verrons de môme que la rougeole normale ne se montre jamais en même temps qu'une autre fièvre éruptive.

Ces remarques sont seulement applicables au cas où ces maladies se développent simultanément, car, si un intervalle assez long les sép are, la varioloïde peut être normale. En tout cas, lorsque les érup-

lions se mélangent, elles sont faciles à reconnaître : l'exanthème de la rougeole ou de la scarlatine se montre, entre les pustules de la variole ou de la varioloïde, parfaitement distinct des auréoles. A la face, si les éruptions sont confluentes, elles se confondent, et Ton ne saurait dire à laquelle appartiennent les rougeurs, si Ton ne cherchait les places où les pustules isolées laissent entre elles assez d'espace pour qu'on puisse distinguer la nature de la coloration morbide. Dans l'observation suivante la variole et la rougeole développées simultanément ont été modifiées toutes deux, et il a paru évident que la rougeole ayant d'abord suspendu la marche de la variole, a été elle-même abrégée par cette dernière maladie.

Il s'agit d'un garçon de dix ans qui était atteint de pneumonie lorsque se développa la variole. Le premier jour, nous notâmes dans l'après-midi quelques petites papules sous le menton ; elles avaient la dimension d'une demi-tête d'épingle; elles disparaissaient à la pression. Le deuxième jour, toute la surface du corps était couverte d'une éruption générale de rougeole ; elle était surtout marquée au visage. On voyait des taches d'un rouge vif, saillantes, morcelées» irrégulières, disparaissant à la pression, plus pâles et moins saillantes sur le reste du corps, mais assez larges. Le troisième jour, l'éruption rubéolique était encore très marquée sur le visage, aux régions maxillaires inférieures ; ailleurs elle avait pâli, cependant on la distinguait encore. Le quatrième jour, nous vîmes de nouveau vingt à trente papules de variole, pâles, petites, aplaties, ressemblant, sauf l'aplatissement, à de petites papules de prurigo non excoriées. Le cinquième jour, la rougeole avait entièrement disparu; les papules varioliques avaient beaucoup augmenté en nombre et en volume ; mais elles étaient toujours aplaties et plus nombreuses au cou que partout ailleurs. Les trois jours suivants, l'éruption devint vésiculaire et ombiliquée ; les vésicules augmentèrent un peu de grosseur, mais d'une manière très inégale. Il survint en outre des ecchymoses dans leur centre. La mort arriva huit jours après l'apparition des premières papules varioliques.

La rougeur et la scarlatine semblent déterminer, à un premier aperçu, un dérangement dans la marche régulière du mouvement fébrile de la variole. Ainsi lorsqu'elles se développent avant la période de suppuration variolique, la fièvre ne cesse pas après l'apparition des papules et des vésicules, parce que le malade est sous l'influence de la fièvre qui précède une éruption rubéolique ou scarlatineuse. Si au contraire l'éruption étrangère ne se développe que pendant la période de desquamation, le mouvement fébrile de In variole suit sa marche normale pendant les premiers temps ; et peu do jours avant l'éruption rubéolique ou scarlatineuse, il se fait, soit un accroissement, soit un développement nouveau de fièvre, suivant l'état du pouls pendant la variole.

On voit donc que s'il y a perturbation dans l'appareil fébrile, elle est plutôt apparente que réelle ; car la fièvre qui appartient à chaque éruption se développe à son époque; celle de la rougeole, par exemple,

tième jour de la variole, et au quinzième de l'hydrargyrie. Des noyaux d'engorgement de la grosseur d'une noisette se formèrent sur les cuisses, sur les fesses, et se terminèrent par gangrène locale : il en résulta des ulcérations arrondies comme une pièce de 50 centimes à un franc, profondes de près d'à» centimètre, à fond gangreneux, causant d'horribles douleurs au malade, qui ne pouvait demeurer couché sur les parties où elles se montraient. Chaque Jour de nouveaux engorgements se déclaraient, et le malade ne pouvant rester ni sur le dos ni sur les côtés, obligé de se coucher sur le ventre, était dans un état déplorable d'angoisse et d'anxiété. A l'autopsie, on constata que les noyaux gangreneux embrassaient toute l'épaisseur de la peau, et souvent une partie du tissu sous-jacent; ils étaient parsemés sur les fesses, les cuisses, les jambes, les avant-bras, et avaient le même aspect que pendant la vie. Le» seules altérations remarquables des organes étaient une carniûcation do lobe moyen du poumon droit et du point correspondant du poumon gauche, avec on œdème considérable des lobes supérieurs.

Cette complication appartenait-elle à la variole ou à l'hydrargyrie, ou à toutes les deux ? C'est ce que nous ne saurions décider.

Un autre malade traité par l'emplâtre de Vigo présenta au vingt-cinquième jour de la variole, vingt et unième de l'application du topique, une large desquamation de la partie interne des cuisses et des mains, tout à fait analogue a celles des autres malades hydrargyriques, et qui peut [aire soupçonner que l'éruption se développa sans avoir été remarquée.

Les autres symptômes décrits par les auteurs ont existé dans nos observations ; mais comme ils appartiennent aussi à la variole, il est difficile de dire si la complication hydrargyrique était pour quelque chose dans leur production. Ainsi le mal de gorge s'est montré chez presque tous nos malades, même avant l'application de l'emplâtre, et il a continuée exister après. Toutefois il a été remarquable chez celui qui est mort des suites de la complication hydrargyrique. Pendant quelques jours avant le développement de cette éruption, il se plaignit d'un mal de gorge très violent ; on ne voyait aucune pustule sur le pharynx, et comme la variole avait une marche fort régulière, que la douleur laryngée normale avait déjà cessé, on crut que le malade exagérait sa souffrance ; cependant au bout de quelques jours la fièvre survint; l'éruption hydrargyrique parut, et le mai de gorge diminua bientôt. A l'autopsie ou ne trouva aucune lésion au larynx.

La lièvre ne coïncida avec l'éruption ou ne la précéda de quelques jours que dans les deux derniers cas où la complication fut plus étendue et plus grave.

Autres complications. — Nous ne parlons que pour mémoire de quelques autres complications assez rares pour que nous ne croyions pas qu'elles aient un rapport immédiat avec la fièvre éruptive; telles sont la pleurésie, la péricardite, la néphrite, la stomatite, le croup.

Nous n'avons pas vu la fièvre typhoïde se développer pendant le cours de la variole : en effet, cette dernière pyrexie, pas plus que les

VAHIOLE. 63

autres fièvres éruptives, ne coïncide jamais avec la dothiéneniérie. Cependant l'enfant qui a été atteint de Tune de ces affections, n'est pas pour cela à l'abri de l'autre ; et ce fait a une certaine valeur dans un temps où l'on a cru pouvoir avancer que la variole arrêtée par la vaccine a été remplacée par la fièvre typhoïde, et qu'ainsi la mortalité, anciennement-limitée à l'enfance, a été transportée à la jeunesse sans profit pour l'humanité.

Nous ne pouvons pas résoudre toutes les questions que soulève uuc pareille assertion ; nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter à ce qui a été dit à ce sujet par M. Roche à l'Académie de médecine, par M. Barth dans un Mémoire tout récent, et enfin dans divers articles de journaux, et surtout dans ceux de la Gazette médicale.

Un mot seulement sur quelques parties de ce sujet.

On conçoit à peine que des médecins aient pu soutenir que la fièvre typhoïde n'est qu'une variole interne. Certes il y a des rapports et des analogies entre ces deux pyrexies, mais ce sont de ces rapports qui existent entre des maladies de même classe, qui conduisent à les placer l'une à côté de l'autre dans le cadre nosologique, mais qui jamais ne sauraient justifier une confusion entre elles. Les analogies entre la dothiénentérie et la variole existent toutes pareilles entre la premièie de ces pyrexies et les autres fièvres éruptives. Ces maladies ont des caractères communs et chacune a ses caractères particuliers qui l'individualisent. Cette thèse est trop évidente pour que l'on se donne lu peine de la développer.

Dans l'impossibilité de confondre ces deux maladies, on se rejette sur l'idée tout aussi fausse que Tune s'est substituée à l'autre et la remplace. La réponse ici est aussi facile que tout à l'heure.

1* La fièvre typhoïde n'a de nouveau que sou nom : elle était connue et décrite avant la vaccine et avant l'inoculation, sous des noms différents.

2* Non-seulement elle était connue alors, mais encore elle était aussi fréquente qu'aujourd'hui. (Roche.)

3* Autrefois la variole atteignait presque tous les individus qui s'exposaient à la contagion : elle était, pour ainsi dire, inévitable. Aussi la regardait-on comme une dépuration nécessaire. La fièvre typhoïde, au contraire, est relativement rare puisqu'elle atteint à peine un cinquième de la population. (Roche.)

k9 Les études de géographie médicale (qui cependant ont besoin d'être complétées) semblent démontrer que la fièvre typhoïde règne dans une certaine zone de la terre, quels que soient d'ailleurs les effets de la présence ou de l'absence de la vaccine ou de la variole en dedans ou en dehors de cette zone. (F. Jacquot.)

5* Enfin si la fièvre typhoïde se substitue à la variole et la remplace, il faut que la préexistence de Tune de ces maladies constitue une immunité contre l'autre; or, on voit des individus qui ont eu la

variole prendre la fièvre typhoïde et réciproquement (1). (Barth.)

Nous ne possédons aucun exemple de tuberculisation, suite de variole; aussi croyons-nous que la variole ne peut pas être considérée comme une cause prédisposante ou déterminante du dépôt tuberculeux.

C'est à peine si dans les nombreuses publications que nous avons parcourues, nous avons trouvé quelques faits contraires à cette assertion (2). Les auteurs se contentent d'affirmer que la tuberculisation succède fréquemment à la variole, mais nulle part on n'en trouve la preuve. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des causes des tubercules.

Art. XX. — Influence de la variole mr les maladies pendant le eoors desquelles elle se développe.

Lorsque la variole se développe pendant le cours d'une autre maladie, elle exerce souvent sur sa marche une influence importante qu'il est utile de.connaître. La conclusion générale qui ressort de nos observations est la suivante :

Si la maladie primitive est une de celles qui compliquent habituellement la variole, la pyrexie a pour effet de l'aggraver.

(1) M. Barlb a cité des faits de ce genre. Nous en avions indiqué plusieurs dans notre première édilion ; et d'après les détails dans lesquels nous Tenons d'entrer (pages 56-57) sur la complication de ces maladies l'une par l'autre, la variole qui succède a la fièvre typhoïde serait particulièrement grave. Depuis 1843 nous avons observé des faits analogues chez l'adulte et dans l'enfance. En outre, nous avons tu des personnes non vaccinées prendre la fièvre typhoïde, et cette même pyrexie se développer chez des enfants qui, malgré la vaccine, avaient eu la varioloïde.

(2) L'nne de ces observation* a été recueillie dans le service du professeur Requin, et publiée dans V Union médicale (11 janvier 1853). Il s'agit d'une jeune fille de quinze ans atteinte d'une variole normale primitive grave, compliquée de vomissements et de diarrhée. Au bout de trois semaines elle était convalescente. Alors elle eut un érysipèle, qui parut et disparut deux fois en huit jours. Cependant la diarrhée et les vomissements continuèrent; de nombreux abcès se développèrent; la malade maigrissait et s'affaiblissait sans présenter d'autres symptômes. 11 en rot ainsi pendant plus de deux mois. Alors seulement survinrent la toux, l'oppression, les sueurs nocturnes et les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire qui fit périr la malade deux mois plus tard. L'autopsie ne fut pas faite.

Nous ne voulons pas nier complètement ta valeur de ce fait en élevant un doute sur le diagnostic a cause du manque de l'examen cadavérique. Nous demandons seulement si c'est bien h la variole qu'il faut rapporter les tubercules lorsque leurs premiers signes ont paru deux mois et demi après la guérison de la fièvre éruptive. Nous aimons autant croire avec le rédacteur de l'observation que la succession de plusieurs graves maladies a préparé une tuberculisation aiguë, sans attribuer a la variole une action tuberculisatrice spéciale. En affirmant, en effet, que la variole n'est pas une cause de tubercules, nous ne disons pas qu'elle met à l'abri de cette cruelle maladie»

Au contraire elle peut amoindrir, suspendre ou guérir celles qui ne rentrent pas dans le cadre habituel de ses complications. Ainsi, nous n'avons jamais vu la pneumonie ou les affections intestinales guérir sous l'influence d'une éruption variolique; au contraire cette dernière avait pour effet presque certain de leur imprimer un degré de gravité plus considérable Deux fois la variole survenue pendant la convalescence d'une pneumonie a déterminé une rechute ; deux fois la variole survenue pendant le cours d'un catarrhe intestinal lui a donné les caractères de la dyssenterie, et dans plusieurs autres cas a augmenté la diarrhée et aggravé la lésion intestinale.

Une fois nous avons vu la variole et une fois la varicelle survenir pendant le cours de la chorée. 11 s'agit dans le premier cas d'une fille de neuf ans et demi affectée d'une chorée intense qui durait depuis plusieurs mois, lorsqu'il survint une variole grave qui s'accompagna bientôt de délire et d'augmentation de la chorée ; au septième jour de l'éruption le délire cessa et la chorée disparut complètement ; quatre jours plus tard nous observâmes de nouveau quelques mouvements choréiques bornés aux doigts; la malade mourut deux jours après. Dans ce cas, l'influence de la variole sur la chorée fut assez singulière : son premier effet fut de l'augmenter, puis au bout de quelques jours de déterminer sa disparition. Nous avons cité, dans notre chapitre sur la chorée, une observation du docteur Piet, dans laquelle nne variole avait aussi momentanément exaspéré cette névrose pour la faire complètement disparaître ensuite.

Dans le second exemple , l'influence fut plus tranchée. Une jeune fille de quatorze ans, bien constituée, avait une chorée d'intensité médiocre ; elle fut traitée par trois saignées et un purgatif ; la chorée persistant, la malade fut prise de quelques symptômes fébriles, puis survint une éruption de varicelle qui dura sept jours. La chorée disparut pendant le cours de l'éruption ; l'enfant resta encore une huitaine de jours à l'hôpital d'où elle sortit parfaitement guérie.

MM. Guersant et Blache ont cité des faits analogues, mais ils ont vu quelquefois la névrose récidiver dans la convalescence de la pyrexie.

Le docteur Legendre a plusieurs fois constaté l'influence heureuse de la variole sur les maladies chroniques de la peau. C'est ainsi qu'il a vu guérir l'eczéma, l'impétigo, le lichen, le prurigo, parle développement d'une éruption variolique. Le favus, au contraire, parut faire des progrès rapides pendant le temps que dura la fièvre éruptive (1).

Enfin, nous avons étudié tout particulièrement l'influence réciproque de la variole et des tubercules. Nous possédons cinquante-neuf observations d'enfants morts soit de la variole, soit d'une autre maladif mais peu de temps après avoir eu cette éruption.

Chez vingt-cinq de ces malades, nous avons trouvé des tubercules

(1) Bâchôrches ancU.-pathol., etc., p. 439.