CHAPITRE IV

HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES.

Les enveloppes du cerveau peuvent être le siège d’hémorrhagies en apparence aussi essentielles que possible, c’est-à-dire consistant en une simple exhalation sanguine qu’il n’est possible de rattacher à aucune condition générale ou locale déterminée. D’autres fois ces hémorrhagies proviennent de la rupture d’un vaisseau , d’un anévrisme.

Parmi cés hémorrhagies, les premières se rencontrent surtout dans la grande cavité de l’ arachnoïde , entre les deux feuillets dé la séreuse ; les secondes se forment presque exclusivement dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, entré lés mailles de la pie-mère; il y a donc des hémorrhagies de l’arachnoïde et des hémorrhagies de la pie-mère.

Bien que la division dé ces hémorrhagies suivant léür mode de production, par exhalation Ou par rupture vasculaire, paraisse la plus naturelle, nous étudierons ici séparément les hémorrhagies de l’arachnoïde et celles de la pie-mère, cette division répondant presque exactement à la précédente. Nous limiterons cette étude à l’histoire de ces hémorrhagies chez les vieillards, mais sans négliger de mettre en regard de notre description les résultats obtenus par d’autres auteurs , dans les autres âges de la vie , et en particulier chez les enfants.

ARTICLE PREMIER

HÉMORRHAGIE DE L’ARACHNOÏDE.

Lorsqu’un foyer hémorrhagique du cerveau ou du cervelet vient à se rompre au dehors, le sang s’épanche à l’entour de ces organes, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Il peut arriver alors, bien que cela s’observe très rarement, que le sang pénètre dans la grande cavité de l’arachnoïde, par rupture du foyer viscéral. Il arrive quel-

quefois encore que, par une véritable endosmose, le sang transsude au travers de ce même feuillet, et vienne déposer une couche mince de cruor à sa surface libre. Il ne saurait être question ici des faits de ce genre, mais seulement de ceux où une exhalation sanguine s’opère primitivement dans la grande cavité de l’arachnoïde.

Ces exhalations sanguines avaient été assez souvent observées depuis Morgagni (1), sans que l’on se rendît un compte exact de leur siège. Trompés par la promptitude avec laquelle une fausse membrane s’organise aux dépens de l’hémorrhagie elle-même, à l’entour du sang épanché, les auteurs les avaient généralement décrites comme siégeant entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l’arachnoïde décollé (2). Mais M. Baillarger, dans un premier travail lu à la Société anatomique en 1833 (3), et' surtout dans sa thèse inaugurale (û), a démontré que c’était réellement dans la grande cavité de l’arachnoïde que se produisaient ces épanchements, et a décrit le premier avec soin les transformations que subit ce sang épanché, et les fausses membranes qui lui succèdent. Un mémoire d’Ernest Boudet (5), dans lequel ce regrettable observateur a tracé la première histoire dogmatique de l’hémorrhagie méningée, un travail de notre excellent maître Prus (6) spécialement consacré à l’étude des hémorrhagies de la piemère, et enfin les recherches de M. Legendre (7) et de MM. Rilliet et Barthez (8) sur l’hémorrhagie méningée chez les enfants, tels sont, outre un certain nombre d’observations particulières, à peu près les seuls travaux dont les hémorrhagies de l’arachnoïde aient été l’objet. Le nombre assez restreint de ces travaux, bien que l’attention des observateurs ait souvent été appelée vers ce sujet depuis quelques années , prouve que l’hémorrhagie de l’arachnoïde est une maladie assez rare. Il n’est pas moins probable, bien qu’il soit difficile de présenter aujourd’hui une statistique un peu précise sur ce sujet, que c’est chez les enfants et chez les vieillards qu’elle s’observe le plus communément.

L’histoire que nous allons essayer de tracer de l’hémorrhagie de l’arachnoïde chez les vieillards comprend 26 observations, dont 20 recueillies chez des hommes et 6 chez des femmes. L’âge de 2â de ces

(1) Morgagni , lettre 2e.

(2) Rostan, Nouveau journal de médecine et de chirurgie , 1818, p. 88. — Blandin , Anatomie pathologique, 1826. — Andral , Clinique médicale, t. V, p. 1 1 et suivantes.

(3) Archives générales de médecine, mai 1834, 2e série, t. V, p. 86.

(4) Dissertation inaugutale. Paris, 1837.

(5) Mémoire sur l’hémorrhagie des méninges ( Journal des connaissances médicochirurgicales, 1839).

(6) Mémoire sur les deux maladies connues sous le nom d’apoplexie méningée (. Mémoires de l'Académie royale de médecine , t. XI , 1S45).

(7) Mémoire sur les hémorrhagies dans la cavité de l’arachnoïde pendant l'enfance {Revue médicale, février 1843).

(8) Traité des maladies des enfants, 1843, t. II , p. 32 et suivantes.

HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES. 477

malades se répartit ainsi ; les deux autres étaient des vieillards dont l’âge n’est pas précisé :

2 de 56 à 59 ans , li de 60 à 6â ans ,

2 de 65 à 69 ans ,

10 de 70 à ll\ ans,

6 de 75 à 79 ans.

C’est également de 70 à 79 ans que l’hémorrhagie cérébrale en foyer paraît la plus fréquente, malgré l’amoindrissement progressif de la population à cet âge.

§ Ier. — Anatomie pathologique.

L’altération qui constitue anatomiquement la maladie dont nous nous occupons consiste, avons-nous dit, dans la présence du sang épanché dans la grande cavité de l’arachnoïde. C’est là une altération excessivement simple. En dehors du sang épanché, on n’observe aucune modification appréciable des organes avoisinants. La séreuse arachnoïdienne est même lisse et décolorée comme à l’ordinaire; on ne trouve point d’infiltrations sanguines au-dessous de la séreuse elle-même; point de liquide trouble, de flocons albumineux, etc.

Quant au cerveau lui-même, il est très rare qu’il présente quelque altération récente et développée simultanément avec l’hémorrhagie arachnoïdienne; mais on trouve toujours les circonvolutions aplaties au niveau de l’épanchement, à moins que ce dernier ne forme une couche excessivement mince. Quelquefois même leur surface offre une dépression profonde, reproduisant la feme de l’épanchement, presque toujours dirigée d’avant en arrière. Outre cet aplatissement des circonvolutions et l’effacement des anfractuosités qui en résulte, on remarque souvent une coloration jaunâtre, jaune d’ocre, cuir de hottes, rouille, mais très superficielle, des circonvolutions aplaties. La pie-mère renferme toujours moins de sérosité qu’ailleurs au-dessous du sang épanché, ou même paraît presque sèche et amincie, quand la compression s’est fait sentir un peu fortement sur le cerveau lui-même.

L’épanchement sanguin varie de siège et d’étendue, tantôt diffus, tantôt circonscrit, tantôt mince comme une feuille de papier, tantôt épais d’un à deux centimèti’es, tantôt borné à l’un des côtés de l’encéphale, tantôt recouvrant les deux hémisphères.

Voici comment se répartissent, sous le rapport du siège, nos 26 observations d’hémorrhagie arachnoïdienne chez des vieillards :

Des deux côtés à la fois. .... 9 fois.

D’un seul côté . 17 —

12 fois à gauche,

5 fois à droite.

L’étendue et le siège précis de l’épanchement sont indiqués dans 21 cas.

Epanchement. Des deux côtés

à la fois.

Recouvrant toute ou presque toute la surface des hémisphères . 1 fois.

— Et en outre là cavité rachidienne . ...... 1 —

— la convexité . 6 —

— la partie postérieure . ............ » —

— la partie antérieure . » —

— la partie postérieure d’un côté, antérieure de

l’autre . 1 —

— la partie externe et moyenne . . . . « —

— la base du cervelet ............. » —

D'un seul , côté.

2 fois.

9 fois. 12 fois.

Il semble que ces hémorrhagies aient une tendance plus déterminée à s’opérer à gauche qu’à droite, car sur 17 cas d’épanchement limité à un seul côté, 12 siégeaient à gauche et 5 à droite, et sur 10 cas rassemblés par E. Boudet, 7 à gauche et 3 à droite, en tout 19 contre 8.

Suivant le docteur Prescott Hewett (1), les épanchements de sang qui s’opèrent dans la cavité de l’arachnoïde peuvent se présenter sous différents états, que Ton peut ramener à quatre formes principales : 1° épanchement liquide ou de sang coagulé; dans ce dernier cas, le sang peut être en caillots ou présenter la forme d’une couche membraneuse mince, tapissant dans une plus ou moins grande étendue la surface du cerveau ; 2° épanchement sous forme d’une fausse membrane qui possède encore à un certain degré la couleur du sang ; dans quelques cas, l’épanchement est réduitàla fibrine seule et offre une teinte un peu jaunâtre; 3° épanchement fixé à la surface libre de l’arachnoïde et maintenu par une fausse membrane qui présente à l’œil nu tous les caractères d’une membrane séreuse; épanchement renfermé dans un kyste dont les parois peuvent avoir divers degrés d’épaisseur, et qu’on peut détacher de la membrane séreuse sans le briser.

Les exemples suivants donneront une idée des apparences sous lesquelles se présente le plus habituellement le sang exhalé dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde et des modifications qu’il peut subir. On verra le commencement de résorption ;du sang épanché et l’apparition des fausses membranes qui, avec les kystes et les dépôts fibrineux, constituent les résidus et les vestiges caractéristiques des hémorrhagies arachnoïdiennes.

Hémorrhagie datant de six jours au moins.

La dure-mère présente ses conditions normales; seulement ses sinus sont

(1) London médico-chirurgical transactions, t. XXVIII, 1845 : analysé dans les Archives générales de médecine , 4e série , t. XI , p. 326.

HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES. 179

gorgés de sang. On incise d’abord d’avant en arrière la portion de la duremère qui revêt l’hémisphère cérébral droit, et de la cavité arachnoïdienne de ce même côté s’écoule une quantité assez considérable de sérosité de couleur normale. On fend de la même manière l’autre portion de la dure-mère qui recouvre l’hémisphère gauche. L’instrument, au lieu de pénétrer librement dans la cavité de l’arachnoïde, se trouve arrêté par un corps qui présente delà résistance ; une traction légère sur la dure-mère détruit quelques adhérences, et l'on parvient à renverser, avec les lambeaux de celte membrane, un vaste coagulum qui comprimait l’hémisphère gauche, et qui a présenté à l’observation les caractères suivants :

Il offre une longueur d’environ 15 centimètres, sur une largeur de 9 centimètres, et près de 3 centimètres d’épaisseur dans le point où celle-ci est la plus considérable ; il s’étend, d’avant en arrière, depuis la section qui unit le frontal au pariétal du côté gauche, jusque dans les fosses supérieures de l’occipital. Dans le sens transversal, il recouvre l’hémisphère gauche dans une étendue de 9 centimètres, à partir de la faux cérébrale, laquelle présente une concrétion ossiforme développée dans le tissu cellulaire sous-séreux, entre la dure-mère et l’arachnoïde pariétale. Cet épanchement est circonscrit: la cavité de l’arachnoïde ne contient dans ses autres parties aucune trace de sang. La tumeur signalée est aplatie, allongée, d’une couleur comparable à celle de la rate; une séreuse , de nouvelle formation , mince , transparente , l’enveloppe de toutes parts; la lame pariétale et la lame viscérale de cette fausse membrane, après avoir recouvert le caillot, viennent se réunir sur les points où finit celui-ci. L’hémisphère cérébral gauche est notablement déprimé ; en incisant le coagulum, on voit qu’il est formé par du sang en partie solide et fibrineux, en partie liquide et noir. La portion liquide est la plus rapprochée de l’arachnoïde pariétale. L’espèce de gouttière imprimée sur l’hémisphère gauche offre une couleur de rouille. La pie-mère et l’arachnoïde viscérale de ce côté étaient imprégnées de sang; du reste, il était facile de les enlever sans les rompre. Il a été impossible de constater la moindre trace de rupture d’un vaisseau sanguin. Le reste de la masse encéphalique est sain (i). -

Aliéné ayant présenté pendant neuf jours des accidents cérébraux.

Du côté droit, la dure-mère est plus tendue que du côté gauche ; on y sent, en avant surtout, une fluctuation manifeste ; elle est colorée en noir; après l’avoir enlevée, on constate les altérations suivantes :

1° Hémisphère droit : à la face supérieure de cet hémisphère, dans ses deux tiers antérieurs, se trouve, dans la cavité de l’arachnoïde, une poche pseudomembraneuse peu adhérente à la séreuse; en avant, elle a refoulé le lobe antérieur, de manière à usurper sa place en partie ; elle se prolonge aussi un peu dans la seissure interlobaire; cette poche est remplie de sang, on y trouve des caillots entièrement fibrineux, d’autres un peu décolorés ; tous ces caillots se montrent en avant ; en arrière, il n’y a presque que du sang liquide noir, consistant comme de la gelée de groseilles : sa quantité totale est de six onces.

La fausse membrane qui constitue la poche offre une résistance assez grande ; elle est mince cependant, celluleuse, transparente, sans traces bien évidentes de vaisseaux; elle adhère à l’arachnoïde viscérale, au moyen de canaux qui, par¬

ti) Prus, Mémoire cité, p. 56.

tant de la pie-mère, semblent venir s'aboucher sur la fausse membrane; le foyer enlevé, on voit que le cerveau a été notablement aplati par le liquide, à tel point que le lobe antérieur ne ressemble plus qu’à une tranche mince d’un pouce d’épaisseur ; la dépression diminue graduellement d’avant en arrière; les circonvolutions n’offrent aucune altération.

2° Hémisphère gauche.

Le feuillet viscéral de l’arachnoïde est recouvert dans toute l’étendue de la face supérieure de l’hémisphère par une fausse membrane celluleuse, simple en arrière, double en avant, où elle renferme quelques cuillerées de sérosité sanguinolente et un caillot de sang dans l’épaisseur d’un de ses feuillets; ce sac se continue avec celui du côté opposé, en avant au-dessous de la faux, par un prolongement, à la base du cerveau, dans toute l’étendue de la face inférieure dulobe antérieur, par une large communication; les nerfs olfactifs et optiques sont jaunâtres (1).

Accidents datant les uns de plusieurs mois ( paralysie de lalangue, hémiplégie), les autres de dix jours (attaque apoplecti forme).

En enlevant le crâne pour l’examen du cadavre, on fit une petite ouverture à la dure-mère, qui donna issue à trois onces de sérosité jaunâtre. Un amas de sang coagulé recouvrant l’hémisphère gauche du cerveau se trouvait à la surface de la pie-mère, et un semblable amas adhérait à la dure-mère qui en était soulevée. La sérosité qui s’était écoulée se trouvait entre ces deux couches de coagulum.

L’hémisphère droit en offrait aussi une qui paraissait bigarrée et semblait être due à un épanchement ancien de fibrine, dans lequel étaient interposées des masses d’un coagulum séreux. La pression du sérum avait produit un enfoncement sur le côté gauche du cerveau, et la surface interne du coagulum était parcourue d’une manière admirable parles vaisseaux de la pie-mère.Le cerveau était sain, mais toutes les artères dii crâne étaient très malades, en partie oblitérées par de la matière athéromateuse, en partie converties en tubes calcaires. L’auteur de l’observation ne doute pas que l’ hémorrhagie n’ait été la suite de cette condition morbide des membranes artérielles, bien qu’il n’ait pu découvrir l’endroit par où répanchement s’était opéré (2).

Hémorrhagie datant d’une époque indéterminée.

On trouve dans la cavité de l’arachnoïde cérébrale, à droite et à gauche, des fausses membranes adhérentes à l’arachnoïde pariétale. Ces fausses membranes, qu’on a pu compter jusqu’au nombre de huit, et qui offraient une étendue variant de 8 à 15 millimètres de diamètre, étaient assez résistantes. Enlevées, développées et examinées à contre-jour, elles étaient d’un blanc gris, et ne présentaient pas de vaisseaux sanguins apparents. Vues en place, elles constituaient des kystes fermés de toutes parts et contenant du sang grumeleux, reste d’une plus grande quantité déjà résorbée, ce qui leur donnait un aspect rougeâtre. Les parties de l’arachnoïde auxquelles elles adhéraient n’étaient pas injectées et n’avaient pas perdu leur poli. L’arachnoïde viscérale n’était nullement altérée.

(1) E. Boudet, Mémoire cité, p. 53, observation recueillie par M. Aubanel.

(2) Hogdson , Traité des maladies des artères et des veines, traduction de Br etchc-t, 1819, t. II, p. 30.

HÊMÔRflHAGlES DES MÉNINGES. 181

Le réseau de la pie-mère et les ventricules latéraux ne contenaient qu’un peu de sérosité limpide (1).

La première apparition de ces fausses membranes, qui jouent un rôle si intéressant dans les périodes ultérieures de l’hémorrhagie arachnoïdienne, se fait au plus tard le quatrième ou le cinquième jour de l’hémorrhagie, époque à partir de laquelle on ne les voit jamais manquer (Prus). E. Boudet les a décrites avec beaucoup d’exactitude (2). «Elles sont quelquefois très minces, de manière à présenter une ressemblance complète avec la véritable arachnoïde; quelquefois elles sont plus épaisses, puisqu’elles peuvent avoir jusqu’à une ligne d’épaisseur, et cette épaisseur va ordinairement en augmentant à mesure que l’épanchement devient plus ancien ; leur couleur est analogue à celle du liquide qu’elles contiennent, sang, sérosité, liquide séro-sanguinolent; leurs surfaces sont un peu rugueuses et inégales dans les points où elles touchent les caillots. A Une époque plus avancée, elles reçoivent des vaisseaux qu’on voit d’abord se creuser dans leur substance comme autant de points rouges qui, plus tard, apparaissent très manifestes, isolés de la grande circulation, et qui finissent enfin par s’aboucher avec les canaux voisins. Arrivée à ce degré, la fausse membrane peut exhaler du sang. »

Lorsqu’on les rencontre autour d’une hémorrhagie récente et circonscrite, on voit ces fausses membranes, minces encore et transparentes, envelopper le caillot et le maintenir collé, en général, contre le feuillet pariétal de laséreuse, en paraissant, sur la limite de l’épanchement, se continuer avec la séreuse elle-même, dont on ne la dis-, tingueque très difficilement.

Une fois le caillot disparu par résorption, il ne reste, en général, qu’une fausse membrane, plus ou moins dense et vasculaire, libre ou adhérente à l’arachnoïde, et présentant presque toujours, quel que soit le genre de mort auquel le malade a succombé, un peu de sang récemment exhalé et enveloppé dans ses mailles (B). Il est probable que, comme le pense M. Prescott Hewett (à), ces fausses membranes ne sont autre chose que la fibrine coagulée du sang extravasé.

M. Legendre a étudié un mode particulier de terminaison de l’hémorrliagie de l’arachnoïde, qui consiste dans la formation de kystes, pouvant devenir eux-mêmes le siège d’une exhalation séreuse considérable et même d’une forme spéciale d’hydrocéphalie (5). On rencontre bien quelquefois chez les vieillards des kystes semblables à ceux dont nous avons tout à l’heure rapporté la description d’après le

(1) Prus, loc. cil., p. 74.

(2) Mémoire cité , p. 23.

(3) Lélut, Mémoire sur les fausses membranes de l’arachnoïde cérébrale ( Gazette médicale de Paris), Bayle, Traité des maladies du cerveau, 1826, p. 230 à 341.

(4) Loc. cit., p. 316.

(5) Legendre , Mémoire cité.

mémoire de Prus (1), mais rien qui ressembler ces kystes séreux et volumineux de l’arachnoïde des enfants. Nous nous contenterons donc de renvoyer au mémoire deM. Legendre, les détails intéressants qu’on y trouvera se rapportant beaucoup plus à la pathologie de l’enfance qu’àcelle de la vieillesse. Nous reproduirons cependant uneautre description de kystes de l’arachnoïde trouvés, non pas chez un vieillard, mais chez un adulte de 40 ans par M. Raikem : les cas de ce genre sont peu répandus.

La face interne de la dure-mère, aux endroits correspondants au frontal et aux pariétaux, offrait une couleur rouge. Il s’était formé, entre la dure-mère et la portion de l’arachnoïde qui en tapisse la face interne et de chaque côté, un kyste dont les parois étaient composées d’un tissu rougeâtre, pulpeux, homogène, facile à rompre, épais d’environ un sixième de ligne. Chacun de ces kystes membraneux contenait plusieurs gros d’un liquide séreux et citrin, qui n’en remplissait pas toute la capacité; ils étaient flasques et affaissés. La dure-mère, qui était en rapport avec les kystes, y adhérait intimement, et d’autre part ils étaient recouverts par l’arachnoïde qui abandonnait la dure-mère à leur circonférence pour en revêtir la face cérébrale (2). Cette portion de l’arachnoïde qui se déployait à leur surface extérieure était rouge, épaissie, évidemment enflammée. Du côté gauche, la division externe ou crânienne de l’arachnoïde, beaucoup plus enflammée que du côté droit, était en plusieurs points adhérente, par de petites brides celluleuses, à la portion correspondante, interne ou cérébrale de la même membrane séreuse. Il existait en outre du côté gauche environ deux onces de sang caillé, épanché à la surface de la partie latérale externe du lobe antérieur du cerveau, appliqué immédiatement sur les méninges, sans aucune apparence de rupture des ramifications vasculaires voisines qui étaient fort gorgées de sang.

Les deux kystes mentionnés et le sang épanché avaient comprimé fortement, et de deux côtés, les parties latérales externes et antérieures du cerveau, surtout à gauche, à l’endroit où le lobe antérieur se réunit au lobe moyen, en sorte que ce viscère était déformé, déprimé et rétréci transversalement d’une manière notable. Les portions de l’arachnoïde qui couvrent la face interne ou plane des hémisphères étaient épaissies et opaques en plusieurs endroits, et leurs faces correspondantes étaient réunies par plusieurs petites brides celluleuses transversales. Les vaisseaux sanguins de la pie-mère étaient extraordinairement injectés (3) .

§ IX. — Symptômes.

A. Prodromes.

Il est vraisemblable, d’après l’âge avancé de la plupart des sujets de nos observations, que l’apparition de l’hémorrhagie arachnoïdienne

(1) Bulletins do la Société anatomique , 1846 , p. 252 ; 1835, p. 55.

(2) Ce n’était pas réellement l'arachnoïde , mais la fausse membrane que nous avons étudiée.

(3) Répertoire général d'anatomie et de physiologie pathologiques, 1826, t. I, p. 305. Voyez encore plusieurs observations de tumeurs ou kystes sanguins de3

HÉMORRHAGIES DES MÉNINGES. " 183

a dû se faire rarement dans des conditions de santé générale parfaite ou d’intégrité de la généralité des organes. Mais la plupart des observations, comme pour les autres maladies de l’encéphale, sont muettes sous ce rapport. Il n’en est pas tout à fait de même de l’état des fonctions cérébrales, qui se trouve généralement décrit avec plus d’exactitude, soit relativement aux prodromes de l’hémorrhagie elle-même, soit relativement aux antécédents plus éloignés.

Dans 10 de nos observations, l’état antérieur des fonctions cérébrales n’est pas indiqué, soit négligence de l’observation, soit que l’on n’ait pu se procurer de renseignements.

Dans 2 cas seulement, on a constaté l’absence de tous prodromes.

Un malade était dans un état de démence sénile (1) ; 2 autres portaient une ancienne hémiplégie (2) ; un troisième avait eu autrefois une hémiplégie guérie (3) ; 7 malades étaient depuis plusieurs mois ou plusieurs années sujets à des accidents de congestion cérébrale, vertiges [h), étourdissements (5), pesanteur de tête (6), tintements d’oreille, chutes fréquentes (7), céphalalgie, diminution de l’intelligence (8), céphalalgie très intense, vertiges, tintements d’oreillé (9).

Chez 9 malades, des prodromes plus directs, caractérisés par des phénomènes du même genre, avaient été observés :

Depuis deux mois, chez. ..... 1 malade.

— un mois, chez. ...... 2 —

— deux ou trois semaines, chez. . 2 —

— quelques jours, chez. . . . . 2 —

— deux jours, chez. ..... 2 —

9 malades.

La céphalalgie a été notée chez 8 malades, antérieurement à l’invasion de l’hémorrhagie. Chez deux d’entre eux (Maneskas, Rostan) la céphalalgie était ancienne et très intense. Chez les 6 autres, elle a précédé l’hémorrhagie d’un temps plus ou moins considérable, depuis 1 mois jusqu’à 2 jours seulement.

On voitquesous le rapport des prodromes l’hémorrhagie méningée ne diffère pas beaucoup de ce que présentent les affections hémorrhagiques ou congestives de l’encéphale. Prodromes pouvant manquer,

méninges : Parent et Martinet, De l’arachnitis , p. 451 ; Chevalier, Revue médicale, 1828, 1. 1, p. 283; Bulletins de la Société anatomique , septembre 1835; même recueil, 1841, p. 60.

(1) Rostan, loc. cit., obs. xc.

(2) Rostan, loc. cit., p. 398, et Rochoux, Traité de l'apoplexie, p, 354.

(3) Prus, loc. cit., p. 44.

(4) Prus, loc. cit., p. 59.

(5) Longet, Bulletins de la Société anatomique ( Archives gén. de médec. , mai 1 834),

(6) Boudet, loc. cil., p. 55.

(7) Rayer, Traité des maladies des reins, t. III , p. 156.

(8) Rostan, loc. cit., obs. xcu.

(9) Maneskas, Gazette médicale, 1836, p. 90.

Igk * MALADIES DE L'ëNCÉPHALE.

dérangements anciens des fonctions cérébrales, phénomènes précurseurs immédiats consistant toujours en des signes de congestion, tels sont les résultats à peu près identiques que présente l’observation de ces différents ordres de faits. Peut-être cependant la céphalalgie serait-elle plus commune et plus prononcée dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde.

B. Début.

Un des sujets qui réclament le plus d’attention dans l’étude des affections encéphaliques, c’est la considération des premiers symptômes par lesquels elles s’annoncent. Le mode d’apparition et le mode de développement, c’est-à-dire le début et la marche, tels sont les éléments les plus précieux du diagnostic au milieu de ce grand nombre de manifestations symptomatiques, communes aux conditions morbides les plus différentes par leur nature et leur siège, que peuvent nous offrir les organes centraux de l’innervation.

Les observations d’hémorrhagie de l’arachnoïde peuvent se ranger en deux catégories , suivant le mode de début de la maladie :

Début soudain ou apoplectiforme . 18 cas.

Début progressif. . 7 —

Renseignements insuffisants. . . 1 —

26 cas.

E.Boudet, sur SB cas, dont 16 appartiennent à des individus âgés de moins de cinquante ans, a obtenu une moindre proportion d’invasions à marche progressive (1) :

Invasion graduelle. . .' h

— rapide . . . 20

— assez rapide. . . .

— lente de tous les symptômes, excepté de la

paralysie, dont l’invasion a été subite. . . k

— lente de tous les symptômes. ..... 3

Dans presque tous les cas de début apoplectiforme, l’affaiblissement ou l’abolition des facultés de l’intelligence ou du mouvement a marqué simultanément l’apparition des accidents. Voici quelques exemples de ce genre :

Un vieillard entra à l’infirmerie de Bicêtre en février 1836 ; depuis quelques jours cet homme se laissait fréquemment tomber à terre ; il avait la face très rouge, de l’affaissement, pas de fièvre; la langue était sèche et fendillée ; le malade n’accusait aucune douleur et refusait tout secours; les mouvements étaient libres.

(i) Loc. cil., p. 37.

HÉMORRHAGIES itifs MÉNINGES. ' 185

Le lendemain, à la visite, on lui trouva le côté gauche paralysé, le bras soulevé retombait lourdement, et le mouvement semblait occasionner de vives douleurs exprimées par les cris du malade; le bras droit était fortement contracturé. Le malade était couché sur le dos, la parole abolie, l’intelligence nulle, la langue droite et la bouche non déviée ; le pouls était plein, peu vif, la peau chaude et sèche. ( Saignée , lavement purgatif.) Il mourut dans la journée.

Entre les deux feuillets de l’arachnoïde, on trouva en dehors, dans le tiers antérieur de la convexité de l’hémisphère droit, un caillot de sang épais de deux lignes, de la grandeur d’un écu de six francs. 11 était environné d’une fausse membrane. Un autre caillot moins consistant occupait une partie de la face occipitale gauche et s’étendait jusqu’au pariétal du même côté. Injection de la pie-mère et de la substance cérébrale à droite surtout.

Une femme âgée de 63 ans, d’un tempérament sanguin et d’une bonne constitution, était affectée d’une ancienne hémiplégie, et éprouvait de temps en temps quelques atteintes de congestion cérébrale. Elle ressentit un jour une violente contrariété, pour un motif à peu près imaginaire. Deux jours après, elle perd tout à coup connaissance ; la face devient rouge, vultueuse, les artères temporales battent avec force ; la respiration devient râlante, sonore, courte et embarrassée. Le pouls est fréquent, fort et développé ; il existe en même temps delà paralysie avec insensibilité de tous les membres. Ellé succombe au bout de 2 jours.

On trouva une énorme quantité de sang noir, en partie coagulé, dans la cavité de l’arachnoïde, au-dessus de l’hémisphère gauche, qui se trouvait fortement comprimé et refoulé sur le droit; le sang avait même pénétré sous la base de l’hémisphère gauche et un peu*autour du cervelet (1).

Un homme de 58 ans tombe subitement ; il ne parle pas, ne remue aucune partie. Son visage pâlit, puis jaunit, puis devient pâle encore, et il meurt dans l’espace de quelques heures.

On trouve beaucoup de sang coagulé dans la pie-mère (l’arachnoïde), audessous de la partie antérieure de la surface du cerveau, surtout du côté droit. On voit un peu de sang avec un léger grumeau dans les deux ventricules. ... (2).

Sur les 8 observations dans lesquelles le développement des symptômes a suivi une marche plus ou moins rapide, mais progressive, nous en trouvons 3 où l’on n’a observé que de la stupeur ou du délire, sans paralysie, bien que dans un de ces cas il y eût de la contracture dans les membres supérieurs. Dans les autres, l’affaiblissement graduel des mouvements, partiels ou généraux, et celui de l’intelligence, ont marché simultanément. La céphalalgie s’est montrée dès le début dans la moitié des cas. Ce mode de début est généralement assez rapide, c’est-à-dire qu’il est rare que les premiers symptômes oscillent plus d’un ou deux jours avant de suivre une marche déterminée. Nous en rapporterons également des exemples.

Un homme âgé de 73 ans ressentait depuis un an, de loin en loin, des douleurs et des engourdissements dans les membres inférieurs, des vertiges et de la gêne dans la prononciation. Il se plaignait de céphalalgie depuis 15 jours.

(1) Rostan, loe. cit., p. 378.

(2) Morgagni, De causis et sedibus morborum, epist. is, c. 19.

Cette douleur de tête devient plus violente ; en même temps les mouvements du bras droit deviennent plus faibles et la sensibilité un peu obtuse. Le malade répondait avec lenteur aux questions. Le pouls était faible et dépressible, sans fréquence. ( Sangsues au cou, lav. purg.). Le lendemain, la jambe droite est paralysée comme le bras, la bouche n’est pas déviée; il y a des vertiges, les idées sont troublées, il y a de la tendance au sommeil. Il survient un peu de délire la nuit suivante. Le 3e jour, l’hémiplégie droite est complète, le malade est plongé dans le coma, il y a un peu de fièvre. Le 4e jour, on observe un peu de contraction du côté paralysé. Le malade meurt ainsi le 6e jour.

Un vaste caillot, enveloppé d’une fausse membrane mince et transparente, se trouve contenu dans la cavité arachnoïdienne, au-dessus de l’hémisphère gauche. L’hémisphère cérébral était déprimé à ce niveau et offrait une teinte superficielle couleur de rouille (1).

Un homme âgé de 75 ans, ayant offert des symptômes de congestion cérébrale, présentait un affaissement progressif, puis une paralysie complète du côté droit du corps ; il y eut un peu de contracture. L’intelligence éprouva en même temps un affaiblissement graduel, puis une obtusion complète.

On trouva, au-dessus de l’hémisphère gauche, dans la grande cavité de l’arachnoïde, un vaste caillot, séparé de l’arachnoïde pariétale par une fausse membrane mince, ayant déprimé la surface de l’hémisphère à laquelle il avait communiqué une légère teinte de rouille (2).

Un homme de 73 ans, de bonne santé, éprouva de l’engourdissement et des mouvements difficiles dans lès membres droits, avec douleurs au coude et au talon. En même temps, vertiges, tintements d’oreilles, céphalalgie, somnolence. Augmentation progressive de ces symptômes; le 8e jour, il cessa de travailler ; le 16e, mouvements très faibles à droite, un peu affaiblis dans la jambe gauche. Pouls plein, fort, sans fréquence. Délire dans la nuit du 18e jour, La paralysie devient complète à droite, incomplète à gauche. Le malade meurt dans le coma le 22e jour.

L’arachnoïde renfermait un double épanchement de sang liquide et un caillot ayant fortement déprimé la surface des hémisphères, surtout à gauche (3).

Dans les cas qui précèdent, on a pu remarquer une certaine régularité dans l’apparition des troubles du mouvement et de l’intelligence qui ont spécialement caractérisé la maladie. Mais d’autres fois il y a une sorte d’irrégularité, d’ataxie dans le développement des accidents, qui diffère beaucoup de ce que nous venons de rapporter.