CHAPITRE YJ

Depuis que Rochoux en avait donné l’exemple, on désignait généralement l’hémorrhagie cérébrale sous le nom d! apoplexie. Mais cette dénomination a le double inconvénient de retirer à la séméiologie pure le terme à! apoplexie, indispensable pour désigner un ensemble très particulier et très bien caractérisé de symptômes, et ensuite de donner à croire que cet ensemble de symptômes apoplectiques appartient en propre à l’hémorrhagie cérébrale.

Il est vrai que l’hémorrhagie cérébrale n’a guère lieu sans déterminer une apoplexie. Mais il est vrai aussi que l’apoplexie s’observe très souvent sans hémorrhagie : ainsi dans la congestion cérébrale (coup de sang), le ramollissement cérébral, l’hémorrhagie méningée, la méningite même dans quelques cas rares. Il nous a donc paru plus

convenable de suivre ici la même nomenclature que pour les autres affections cérébrales, et de désigner l’hémorrhagie cérébrale par le phénomène anatomique qui la caractérise d’abord. Nous rendons au mot apoplexie le sens qu’indique son étymologie, et dans lequel il était pris jusqu’à ces derniers temps : seulement nous n’en faisons qu’un groupe de symptômes, et nous nous garderons d’en faire, comme les nosologistes, le nom d’une, classe ou d’une maladie.

Nous avons donné à ce chapitre des développements considérables.

Il nous a semblé que l’estimable ouvrage de notre ancien maître Rochoux (1), lequel résume à peu près seul les connaissances acquises depuis Morgagni sur les hémorrhagies cérébrales, pouvait être complété sur beaucoup de points, rectifié sur d’autres, et que ce serait rendre encore hommage à la mémoire de notre regrettable maître, que de poursuivre un sujet qu’il s’était en quelque sorte approprié. Bien que moins neuf à beaucoup d’égards, ce travail fait le pendant de nos recherches sur le ramollissement cérébral : conçu et exécuté d’après la même méthode, et avec une recherche non moins scrupuleuse d’exactitude, nous avons mis à contribution, aussi complètement qu’il nous a été possible , tout ce qui depuis vingt ans a été publié sur ce sujet.

ARTICLE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

§ Ier. — Siège des foyers hémorrhagiques.

On rencontre, selon des proportions différentes, des foyers hémorrhagiques dans les trois grandes divisions de l’encéphale : les hémisphères cérébraux, la protubérance annulaire et le cervelet.

La distinction des hémorrhagies cérébrales d’après leur siège dans quelqu’une de ces régions, beaucoup moins importante sous le rapport séméiologique qu’on ne le croit eh général, l’est surtout fort peu au point de vue de l’anatomie pathologique, toutes paraissant se produire parle 'même mécanisme, et donnant lieu à des désordres topographiques tout à fait semblables.

Une distinction bien plus importante est celle-ci : tantôt les foyers hémorrhagiques demeurent circonscrits dans le sein de la pulpe nerveuse , celle des hémisphères , de la protubérance ou du cervelet ; tantôt ils déchirent leurs parois, et s’ouvrent soit dans les cavités ventriculaires, soit au dehors entre les enveloppes du cerveau, où ils répandent le sang qu’ils contenaient.

Le pronostic de l’hémorrhagie cérébrale est principalement basé sur cette distinction ; car les hémorrhagies avec rupture du foyer au

(1) Rochoux, Recherches sur l'apoplexie. Paris , 1833.

iU

dehors de la pulpe nerveuse paraissent devoir être constamment mortelles, tandis que les autres ne le sont en général que par suite de circonstances indirectement liées à la lésion cérébrale elle-même.

Telle est donc la division la plus naturelle des hémorrhagies encéphaliques, celle que doit spécialement avoir en vue le diagnostic.

Avant d’aller plus loin, je vais présenter le tableau du siège précis des foyers hémorrhagiques, dans un certain nombre d’observations recueillies chez des. vieillards.

Siège des foyers hémorrhagiques dans 139 cas. — L’hémorrhagie siégeait :

Dans les hémisphères. ...... 419 fois.

Dans la protubérance . . . 21

Dans le cervelet. . . . 13

ïh cas d’hémorrhagie de la protubérance et du cervelet coïncidaient avec l’hémorrhagie des hémisphères.

Dans les hémisphères, l’hémorrhagie occupait :

Le corps strié et la couche optique à la fois ... 22 fois.

Le corps strié seul. . . . 13

La couche optique seule . 5

Le corps strié, la couche optique et le lobe moyen

à la fois. . . . 2

Le corps strié , la couche optique et une portion considérable mal déterminée de l’hémisphère . 12 Le corps strié et la couche optique avec le lobe postérieur. . . . 1

Le corps strié avec le lobe moyen ........ 3

Le corps strié avec une portion considérable de l’hé- .

misphère. . . 5

Le corps strié avec une portion étendue de la base

du ventricule . 1

La couche optique avec le lobe moyen . 2

La couche optique avec le lobe postérieur . 1

Le lobe moyen . . . 19

La corne sphénoïdale du lobe moyen . 2

Le lobe antérieur . il

Le lobe postérieur . -s . . . . 11

Une étendue mal déterminée d’un hémisphère . . U La superficie des circonvolutions, dont une fois avec le corps calleux. 3

Dans deux cas d’hémorrhagie double, on a trouvé :

Report . 117

Le corps strié d’un côté et le lobe moyen de l’autre. 1 Le corps strié d’un côté et les parois du ventricule latéral de l’autre . 1

Dans la protubérance, l’hémorrhagie occupait :

La protubérance seule avec ou sans les pédoncules. 13 foi».

La protubérance et le cerveau à la fois. . 8

Dans le cervelet , l’hémorrhagie occupait :

Le lobe droit . . 6

Le lobe gauche . 5

Le lobe moyen . . . . . 2

Sur nos 139 observations, on a trouvé 86 fois le foyer hémorrhagique ouvert dans les ventricules ou dans les méninges :

Dans les ventricules ............... 66 fois.

Dans les méninges. . , % . . . . . 31

Il faut noter que dans 11 de ces cas, le foyer s’était ouvert à la fois dans les ventricules et dans les méninges.

Cet épanchement secondaire dans les ventricules avait son siège :

Dans les quatre ventricules à la fois . . . 20 fois.

Dans les deux ventricules latéraux seulement ... 23 Dans un seul des deux ventricules latéraux .... Î6 Dans les troisième et quatrième ventricules en

même temps, . . . . . 1

Dans le ventricule moyen, seul. .......... 1

Dans le quatrième ventricule, seul. ....... U

A la fois dans le quatrième et un ventricule latéral. . . . . . î

La rupture du foyer du côté des méninges avait répandu le sang :

Dans la grande cavité de l’arachnoïde, autour des

deux hémisphères à la fois . 18 fois.

Dans l’arachnoïde, sur un hémisphère seulement. 6 '

Dans la pie-mère cérébrale, sans avoir pénétré dans l’arachnoïde, et par conséquent d’un côté

seulement à la fois . 4

Dans les méninges cérébelleuses . . , A

Dans les fosses occipitales . i

Dans les fosses temporales . . 1

Voici maintenant quelle était, dans chacun de ces cas de rupture du foyer hémorrhagique, la source spéciale du sang épanché :

Le corps strié etla couche optique en môme temps. 35 fois. Le corps strié seul (avec ou sans le lobe moyen). 13

La couche oplique seule . 2

Le lobe moyen du côté du ventricule.- ...... 3

— du côté des circonvolutions. ... 8

— du côté des ventricules et des cir-

convoluliotts à la fois . 1

Le lobe postérieur du côté du ventricule . A

— du côté des circonvolutions. . A

Le lobe antérieur du côté des circonvolutions. . . 5

Les circonvolutions dans un point non indiqué. . 2

La protubér'aricè . 5

Le cervelet. . . A

Des tableaux qui précèdent ressortent deux points importants , et qui devront nous arrêter d’abord :

1° Que le -siège le plus habituel de l’hémorrhagie cérébrale est dans le lobe moyen des hémisphères ; 2° que l’hémorrhagie cérébrale a une tendance manifeste. à.se développer. et à se diriger plutôt vers les parties centrales que vers les parties extérieures du cerveau.

Ainsi, que l’on considère isolément chacun des hémisphères suivant salongueur ou l’ensemble du cerveau proprement dit, suivant son épaisseur, on voit que l’hémorrhagie cérébrale a une tendance centripète , si je puis m’exprimer ainsi, c’est-à-dire à se porter de la périphérie vers le centre, disposition intéressante a opposer à celle du ramollissement cérébral qui est non moins évidemment centrifuge. L’occasion se retrouvera plus loin d’insister utilement sur cette opposition.

Sur 119 cas, où l’hémorrhagie a eu son siège dans les hémisphères . cérébraux , 69 fois les corps striés ou les couches optiques se sont trouvés en tout ou en partie atteints par l’effort hémorrhagique. Si l’on ajoute à cela 21 cas où l’hémorrhagie s’était faite dans le lobe moyen au voisinage deà parties précédentes, on verra que dans 90 cas sur 119, c’est-à-dire dans les trois quarts des cas, l’hémorrhagie siégeait dans le lobe moyen ou la partie moyenne de l’hémisphère.

M. Gendrin avait déjà remarqué justement que « c’était presque toujours des divisions de l’artère cérébrale moyenne que provenait l’épanchement, et que son siège le plus habituel est au fond de la scissure de Sylvius, ou dans la profondeur des anfractuosités de la moitié postérieure du lobe antérieur ou du lobe moyen. » Mais il a eu tort d’ajouter que « l’on reconnaît , en écartant ces circonvolutions, que le foyer s’est formé de dehors en dedans, en déchirant la substance corticale d’abord, puis le centre médullaire, souvent jusqu’au ventricule correspondant (1). » En effet, dans l’immense majorité de ces hémorrhagies du lobe moyen, on trouve, en écartant les deux bords

(1) Gendrin, Traité philosophique de médecine pratique , 1838, 1. 1, p. 448.

de la scissure de Sylvius, X'insula, ou lobule du corps strié, gonflé, tendu, quelquefois saillant jusqu’au bord de la scissure, ses petites circonvolutions tout à fait effacées. En coupant l’insula par tranches minces et parallèles à la substance grise de ses circonvolutions, on trouve la couche corticale et une épaisseur variable de substance médullaire intacte , puis on met à découvert le foyer, pénétrant ou non la substance du corps strié ou de la couche optique.

Dans quelques cas où l'hémorrhagie s’est faite, très peu profondément, et où l’on tombe du premier coup dans le foyer, on trouve bien la substance corticale et la couche la plus voisine de substance médullaire participant à la rougeur et à l’infiltration sanguine des parois du foyer; mais nous pouvons affirmer que là, comme ailleurs, l’hémorrhagie se forme de dedans en dehors, c’est-à-dire de la substance blanche ou de la substance grise centrale vers les ventricules, et non pas de la substance corticale vers la substance médullaire.

Lorsque l’hémorrhagie a son siège dans l’épaisseur du lobe moyen, entre le corps strié et les circonvolutions de l’insula, il arrive quelquefois que le sang épanché contourne le corps strié sans le pénétrer, l’énuclée en quelque sorte, enfin le dissèque avec autant de netteté que i’on peut le faire en l’isolant, pour en démontrer la forme extérieure, de la substance médullaire environnante. Presque toujours alors cependant on trouve son extrémité caudale légèrement entamée.

Rien de plus variable du reste que la proportion dans laquelle la substance du corps strié ou de la couche optique concourt à la formation des foyers qui y ont leur siège. Il est rare qu’ils disparaissent entièrement. On a vu qu’il arrivait rarement aussi de trouver des foyers limités exactement à l’un ou à l’autre de ces corps. Presque toujours ils sont déchirés ensemble ou avec une certaine étendue de la substance médullaire voisine. Nous avons vu une fois un foyer de la protubérance gagner le long d’un des pédoncules cérébraux la couche optique correspondante, où il s’étendait assez largement.

Le corps strié est peut-être un peu plus fréquemment atteint d’hémorrhagie que la couche optique. En effet, sur nos 118 observations, il s’est trouvé siège de foyer hémorrhagique 58 fois, la couche optique hh fois seulement, soit ces deux parties ensemble, soit isolément, soit avec une certaine étendue de l’hémisphère.

M. Gendrin prétend que « l’on a confondu les foyers qui énucléent le corps strié, qui sont entre lui et la couche optique, avec ceux qui existent dans ce corps eux-mêmes, ce qui est beaucoup plus rare { 1). » Cet auteur, qui a, du reste, étudié avec beaucoup de soin tout ce qui concerne l’hémorrhagie cérébrale, a été sans doute induit en erreur à ce sujet par le nombre insuffisant des faits qu’il aura observés lui-, même. Nous avons pu constater nous-même dans 23 cas d’hémor- ■

1) Gendrin, Traité phtl. do méd. prat., t, I, p. 513.

rhagie cérébrale récente, que c’est bien la couche optique et le corps strié qui fournissent le sang par leur propre déchirure, et d’ailleurs la plupart des anciens foyers cicatrisés n’ont pas d’autre siège.

Tandis que le corps strié et la couche optique sont, ainsi que leur voisinage, le siège le plus habituel des foyers hémorrhagiques, on a vu plus haut que l’hémorrhagie cérébrale n’avait eu que 3 fois sur 119 cas son siège k la surface des circonvolutions.

En effet, dans le cas de rupture du foyer hémorrhagique dans les méninges, c’est presque toujours un foyer profond qui s’est crevé au dehors sans que la superficie du cerveau ait pris aucune part à l’exhalation sanguine.

On a été frappé sans doute de la différence de proportion des cas où les foyers hémorrhagiques se sont rompus à l’extérieur de l’encéphale dans les méninges, ou bien à l’intérieur dans les ventricules.

Contre 66 cas de rupture dans les ventricules, nous n’en avons trouvé que 31 dans les méninges.

Si nous laissons de côté 9 de ces derniers, et 4 cas d’épanchement dans le quatrième ventricule, où l’hémorrhagie venait de la protubérance ou du cervelet, conséquence naturelle du petit volume de ces parties , nous trouvons que sur 119 cas d’hémorrhagie des hémisphères, il y a eu rupture dans les ventricules latéraux ou moyens 61 fois, et dans les méninges seulement 22, proportion qui contraste singulièrement avec l’énorme différence de Superficie des circonvolutions et anfractuosités cérébrales d’une part, et des ventricules de l’autre. Ajoutons encore que dans la grande majorité des cas d’épanchement dans les méningés, il s’agissait de foyers considérables creusant profondément les hémisphères, tandis qu’à peu près toutes les hémorrhagies ventriculaires avaient leur siège dans le voisinage immédiat des ventricules, en général le corps strié ou la couche optique.

Si nous insistons sur ces détails bien arides, c’est qu’ils démontrent rigoureusement cette tendance remarquable de l’hémorrhagie cérébrale à Se produire et à se diriger vers les parties centrales du cerveau et non vers la périphérie. C’est là encore une fois un des points les plus importants de l’anatomie pathologique de l’hémorrhagie cérébrale, et je ne pense pas qü’il ait encore été mis én lumière avec autant de certitude : autrement on n’aurait pas confondu, comme on l’a fait jusqu’ici, les vestiges du ramollissement cérébral avec ceux de l’hémorrhagie, car le siège seul qu’affectent de préférence les uns ou les autres eût dû suffire pour les faire distinguer.

On s’était attaché davantage jusqu’ici à spécifier la part que prenait à l’hémorrhagie chacune des deux substances, blanche ou grise du cerveau. Cetté distinction facile pour le ramollissement qu’on peut ' trouver, très rarement encore, limité exactement à la couche corticale des circonvolutions , ou à une 'portion circonscrite de la substance grise des corps striés ou des couches optiques, est difficile et peu im-

HÉMORRHAGIE CÉRÉRRALE. 215

portante à faire pour l’hémorrhagie cérébrale. Elle ne donnera lieu ici qu’à une seule remarque : c’est que, à l’inverse de ce que l’on a écrit jusqu’ici, l’hémorrhagie affecte plus souvent, ou mieux, plus constamment la substance blanche que la grise; car si celle-ci ne peut guère, par suite de son peu d’étendue, être le siège d’un foyer hémorrhagique sans que la blanche y participe, comme on le remarque dans le corps strié, la couche optique* la protubérance, le cervelet, ori voit très bien des foyers se former exclusivement dans la substance médullaire, ainsi dans le centre des lobes antérieur ou postérieur, sans qu’aucune portion de substance corticale se trouve lésée.

§ 12. — Côté.

Morgagni avait avancé que l’hémorrhagie était plus fréquente dans l’hémisphère droit que dans l’hémisphère gauche du cerveau. D’autres auteurs, entre autres Portai, M. Gendrin, ont reproduit cette assertion, que détruit le relevé de nos observations.

Sur 117 observations d’hémorrhagie des hémisphères où le côté est indiqué, j’én trouve:

Adroite li 9

A gauche. ....... 57

Le reste doublé.

Sur 13 observations d’hémorrhagie du cervelet, il y en avait :

Dans le lobe droit . 6

— le gauche ....... 5

— le lobe moyen. ; . . ; 2

Il hé faut attacher aucune importance à ces légères différences de proportion, et conclure de ce relevé que la proportion dès hémorrhagies cérébrales à droite et à gauche n’offre pas de différences sensibles. Même résultat pour le ramollissement cérébral , puisque nous avons trouvé q'üè, sur 169 cas, il siégeait :

Dans l’hémisphère gauche . 69 fois.

Dans le droit . . .71

Sur là ligné médiane. ....... 3

Dans les deux hémisphères à la fois. 26 (1)

§ IIÏ. — Étendue.

L’étendue des foyers hémorrhagiques du cerveau varie singulièrement. Quelquefois la presque totalité d’un hémisphère du eèrveàu ou du cervelet est détruite, convertie en une masse de sang coagulé où l’on retrouve à peine quelques débris de l’énorme quantité de substance cérébrale disparue. D’autres fois le foyer n’a qué ie volume d’une noisette, d’une îioix.

(1) Traité du ramollissement du cerveau, p. 309,

En général, les hémorrhagies d’une étendue aussi peu considérable ne sont suivies de mort qu’en cas de complication mortelle ou seulement grave, comme une pneumonie, une parotide, etc. ; ou bien si elles sont survenues elles-mêmes à titre de complications, ainsi dans une maladie de cœur avancée... Aussi la plupart des foyers hémorrhagiques récents que l’on a occasion d’observer après la mort sont-ils très considérables, et souvent, comme on l’a vu, ouverts dans les ventricules ou dans les méninges. Cependant un foyer d’un très petit diamètre peut devenir promptement mortel, si, formé dans le voisinage d’un ventricule, il vient à s’ouvrir ou seulement à laisser suinter la partie la plus fluide du sang dans l’intérieur de sa cavité.

Il est donc certain que l’examen cadavérique des hémorrhagies récentes ne peut donner qu’une idée très inexacte du volume moyen des foyers hémorrhagiques. Il est probable .que les foyers d’un petit volume, ceux qui produisent ce que M. Rostan appelle apoplexie faible, apoplexie moyenne, guérissent presque toujours : ce sont eux qui laissent dans le cerveau ces cavités, ces cicatrices, dont l’origine est souvent difficile à reconnaître et que nous étudierons plus loin.

§ IV. — Nombre des foyers.

On ne trouve en général qu’un seul foyer (récent) à la fois. Cepen- ' dant, sur 139 observations, il y en a 21 d’hémorrhagies multiples, doubles 18 fois, triples dans 3 cas.

Voici l’analyse de ces faits.

L’hémorrhagie avait son siège :

Dans la protubérance et les hémisphères cérébraux à la fois (sur 21 cas d’hémorrhagie de la protubérance), 7 fois.

Dans le cervelet et les hémisphères à la fois (sur 13 cas d’hémorrhagie du cervelet), 5 fois.

Dans le cervelet et la protubérance à la fois, 1 fois.

Il y a eu 11 fois double hémorrhagie dans les hémisphères du

cerveau :

Dans deux points différents du même hémisphère . 1 fois.

Dans deux points différents des deux hémisphères .... 2

Dans les points similaires des deux hémisphères . 8

Ainsi, quand il y a hémorrhagie double dans les hémisphères cérébraux, ce sont ordinairement les points similaires qui sont atteints.

Quelquefois le double épanchement se fait) ou paraît se faire simultanément. Quelquefois aussi la marche des accidents permet de reconnaître l’instant où une seconde hémorrhagie vient s’ajouter à la première (1).

(t) Nous verrons plus loin que souvent, dans le cas de rupture des foyers des ventricules dans l’intérieur de ces cavités, on trouve que les parois des ventricules ont elles-mêmes pris part à l’hémorrhagie. Je n’ai pas rangé ces faits parmi ceux d’hémorrhagie double.

Nous possédons enfin 8 observations où un plus grand nombre de foyers se sont formés simultanément dans l’encéphale. Ces faits ne sont pas compris parmi ceux que j’analyse actuellement : ils demandent une étude à part.

§ V. — S'arme des foyers.

On ne saurait établir rien de général touchant la forme des foyers. Tantôt arrondis, réguliers, ils pourraient se mouler sur une noisette, une noix; ou bien ils sont allongés, en forme d’amande; ils peuvent encore être irréguliers, creusés d’anfractuosités profondes, divisés en deux parties par un étroit passage, se prolongeant parfois en une sorte de pertuis mince et sinueux. Ces différences proviennent-elles de la force avec laquelle le sang s’est épanché, du volume des vaisseaux rompus, de l’état antérieur delà substance cérébrale? Nous croyons avoir remarqué que les foyers contenus dans l’épaisseur de la substance médullaire des lobes antérieur et postérieur, là où les vaisseaux sont d’un moindre volume , sont plus réguliers que ceux des corps striés et des couches optiques où dés vaisseaux volumineux se trouvent nécessairement rompus.

§ VI. — Forme du cerveau.

La présence d’un épanchement sanguin considérable dans le cerveau , qu’il soit renfermé dans l’épaisseur d’un hémisphère , ou , ce qui est plus ordinaire alors, qu’il communique avec les ventricules, donne lieu à une déformation remarquable à l’extérieur du cerveau. Lorsqu’on a enlevé la voûte du crâne, on trouve d’abord la duremère gonflée, tendue ; au-dessous, les circonvolutions sont aplaties, pressées ; leurs bords à angle droit. La surface des hémisphères est quelquefois lisse comme du marbre. Les méninges, l’arachnoïde, la pie-mère, sont sèches, légèrement glutineuses; toute trace du liquide céphalo-rachidien a disparu, au moins de la convexité du cerveau ; les vaisseaux eux-mêmes sont en partie vides de sang. Une fluctuation manifeste se fait sentir sur les hémisphères, et souvent permet de faire passer, par des pressions alternatives, le sang épanché d’un ventricule dans un autre, à travers la cloison détruite.

Cet aplatissement des circonvolutions existe quelquefois sur la totalité du cerveau; d’autres fois, suivant le siège et l’étendue de l’épanchement , il ne se remarque que sur l’un des hémisphères , ou même sur une portion d’un hémisphère.

§ VII. — De la structure du foyer.

Sang épanché. — Le sang contenu dans l’intérieur des foyers est presque toujours coagulé, lors même que la mort est survenue au bout

d’un petit nombre d’heures, et de même aspect après trois ou quatre jours qu’à l’époque la plus rapprochée du début. Quelquefois c’est un caillot unique se moulant sur les parois du foyer; plus souvent, surtout si l’épanchement est considérable, il est composé de Caillots multiples, se séparant d’eux-inêmesà l’ouverture du foyer ou au moindre jet d’eau. Ces caillots ont souvent l’aspect d’une gelée de groseilles foncée, comme les caillots du cœur,- comparaison devenue vulgaire. Dans aucun cas, pas même au cinquième ou au sixième jour, je n’ai vu de trace de séparation du caillot et delà sérosité.

Voici* du reste, quel était l’état du sang dans llâ cas, d'après les termes employés dans les observations elles-mêmes, et suivant le temps écoulé depuis le début de l’hémorrhagie jusqu’à la mort.

Sang liquide. . . .

— presque tout liquide. .

— liquidé et coagulé. . .

— demi-coagulé .

— en. caillots, ......

Moins De t2 Del De 4 6 J. et

de 12 h. à 24 h. à 5 j. à 5 j. au delà. Total. 1 » 1 » » 2

lk 11 21 6 28 80

Parmi les cas où le sang était déjà coagulé, malgré la cour té durée de la maladie, nous en trouvons où la mort est survenue au bout de 2 heures, de 5 heures, de 5 minutes même. If est certain qu’alors la coagulation du sang s’opère ou s’achève après la mort, D’un autre côté, nous avons vu le sang liquide encore après trois jours, et en partie liquide au bout de 30 jours. Pour ce qui est des transformations successives qui s’opèrent dans le sang épanché, nous renvoyons au . chapitre de la réparation des foyers hémorrhagiques.

Ces caillots sont presque toujours, au moins en partie* marbrés par des débris blanchâtres de substance cérébrale. Il est évident, lorsqu’on déblaie à l’aide d’un courant d’eau un foyer hémorrhagique récent, que le sang épanché a pris la place d’une portion de substance cérébrale. Il n’y a pas dépression, refoulement du cerveau, mais destruction complète et quelquefois énorme, si bien que l’on a souvent peine à concevoir ce qu’ont pu devenir telles portions d’un hémisphère qui n’ont certainement pas eu le temps d’être résorbées,

Parois du foyer. — Ce sang enlevé, s’il est en grandes masses, avec les doigts ou avec le manche du scalpel, ou mieux à l’aide d’un courant d’eau, on trouve ce qui suit:

Toute l’excavation hémorrhagique présente une surface rouge brunâtre, anfractueuse, déchiquetée, excessivement irrégulière. Placée sous l’eau, dans un vase, ou soumise à un courant d’eau, il s’en élève de toutes parts un chevelu, un gazonnage quelquefois très long , inégalement suivant les points , tout entremêlé de sang coagulé.

On ne distingue d’abord rien de plus précis ; mais Un lâvâge réitéré

HÉMORRHAGIE CÉRÉERALE. 219

et des coupes perpendiculaires permettent de faire les observations suivantes:

On constate d’abord qu’il est un point du foyer où ce chevelu qui flotte soué l’eau est beaucoup plus long que dans les autres, et le doigt promené sur toute la surface du foyer reconnaît que la sensation douce et të menteuse qu’il rencontre partout est là beaucoup plusprotiohcéë et plus profonde. Ce point est, par exemple, lorsqu’un foyer comprend une portion des hémisphères et le corps strié ou la couche opüquë; ce point est presque toujours au niveau de ces organës euxmêmes.

Ce chevelu, débarrassé du sang épanché, paraît se composer de filaments agglomérés en faisceaux plus ou moins longs et épais, rouges, noirs, violets, bruns, lilas; quelques uns ressortent par l’éclatante blancheur qu’ils ont conservée. Ce ne sont autre chose que des fibres nerveuses réunies en faisceaux isolés, et colorées par le sang ou mêlées à des fragments fibrineux.

Un courant d’eau projeté même avec force sur les parois du foyer soulève ce chevelu, le sépare, le pénètre plus ou moins profondément, jusqu’aux limites enfin de l’altération de la pulpe nërveuse, mais n’en détache pas de fragments. Si cela arrive parfois, ce sont des portions de substance nerveuse déjà presque entièrement détachées par l’effort hémorrhagique, mais que le sang épanché n’avait pas entraînées comme les' autres. Cette circonstance distingue cette mollesse des parois hémorrhagiques du ramollissement cérébral proprement dit, qui, pour peu qu’il soit un peu prononcé, se laisse facilement entraîner en lambeaux par un courant d’eau. Ceci prouve qu’il s’agit ici, non pas d’un véritable ramollissement, mais simplement d’une rupture, d’unë séparation, d’une dissection des fibres cérébrales.

On peut, jusqu’à un certain point, comparer la surface de ces parois du foyer à celle des parois intestinales où les villosités très développées se redressent sous l’eau, et donnent au doigt Une sensation très analogue, circonstance qüë personne ne confond avec le ramollissement de la membrane muqueuse.

Une incision perpendiculaire est pratiquée Süf lë foyer: Oh voit alors que sur une partie de ses parois l’âspect ionien tëux ët la coloration brunâtre n’en dépassent la superficie qued’ünë ëpaissëiff à peine appréciable, ainsi de 1/2 millimètre à 1 millimètre au plus ; la substance cérébrale reprend immédiatement Sa tëxtiifë ët §oh aspect normal ; seulement quelques taches rouges s’y mdîitrent ça ët là ; rares ou nombreuses, formées de très petits épanchements, lés tliis corhme un grain de millet, les autres comme un œuf dë fourmi, coinrtië üiië . pointe d’aiguille, s’étendant jusqu’à 5 ou 6 millimètres du foÿëf; rarement au delà, à moins qu’il n’en existe un très gfàhd îiohlbrê;

Sur une autre partie plus circonscrite du fôyéf , là Où s’élève le chevelu le plus profond, partie facile à limiter par là projection d’Uii jet

d’eau, les parois du foyer, dans une épaisseur de plusieurs millimètres, de 6 à 8 environ, sont rouges, brunâtres, mollasses, toutes combinées avec du sang infiltre quiles marbre détachés noires, rouges, parmi lesquelles la substance cérébrale se détache par sa couleur blanche ou se colore en une teinte rouge ou lilas uniforme. Cette coloration, formée par du sang qui s’est infdtré au lieu de s’épancher en une seule masse, cesse en général brusquement. Au delà, et plus nombreux et dans un rayon plus étendu qu’ ailleurs, se rencontrent encore au milieu de la substance blanche et compacte ces petits épanchements pisiformes, et beaucoup plus petits encore, que j’ai tout à l’heure indiqués sur le reste des parois du foyer.

Il faut ajouter à cela une légère teinte jaunâtre que l’on trouve ordinairement répandue sur les parois du foyer, quelquefois dans tous les sens, quelquefois là seulement d’où le sang paraît être parti, et que je n’ai jamais vue s’étendre à plus de 1 ou 2 millimètres d’épaisseur. Cette teinte jaunâtre, à laquelle M. Rochoux attribuait une nature toute particulière, n’est autre chose que le résultat de l’imbibition du sang.

Ainsi, pour me résumer, une coupe perpendiculaire des parois du foyer montre: une partie de ces parois, à 1 millimètre environ de la superficie, reprenant immédiatement la couleur et la compacité delà substance cérébrale saine ; l’autre, répondant au point où le chevelu était le plus touffu et le plus profond, présentant dans une épaisseur variable de plusieurs millimètres une infiltration de sang rapprochée, rougissant et labourant en quelque sorte la pulpe cérébrale, puis au delà celle-ci saine, et enfin tout autour du foyer, dans un rayon variable, un pointillé formé de petits épanchements plus ou moins nombreux et de toutes sortes de diamètres, et ordinairement une teinte jaunâtre superficielle.

J’ai décrit d’abord l’aspect du foyer lorsqu’on vient de le débarrasser du sang qui l’encombrait, puis celui qu’offre une coupe perpendiculaire de ses parois. J’arrive maintenant à un détail plus minutieux, mais non moins important, et qui ne se révèle qu’aux observateurs attentifs.

Lorsqu’on examine de près la surface de la coupe perpendiculaire que je viens de décrire, on trouve que dans une certaine étendue des parois du foyer, répondant toujours au point que la profondeur du chevelu et l’infiltration sanguine des parois indiquent comme le point de départ de l’hémorrhagie, la substance blanche, qui paraissait intâcte au premier abord, présente une raréfaction de tissu d’un aspect tout à fait particulier, et qui ne se rencontre point dans d’autres circonstances. C’est là ce que M. Rochoux a décrit sous le nom de ramollissement hémorrhagipare. Je ne crois pas cette expression fort juste. R y a là raréfaction plutôt que ramollissement de tissu, La surface de la coupe est à ce point d’une blancheur moins éclatante que

la substance saine, sans doute parce qu’elle est moins lisse, mais nullement colorée, d’un aspect lanugineux, feutré, ou pour mieux dire aréolaire, enfin, à la loupe comme à l’œil nu, semblable à un tissu qu’une modification interstitielle aurait privé de sa compacité normale. Au toucher, on n’aperçoit qu’une légère diminution de consistance appréciable; un courant d’eau pénètre et fendille celte surface superficiellement, mais sans jamais en entraîner de fragments ; elle ne paraît donc pas réellement ramollie de la manière dont il faut l’entendre ; mais cependant sa consistance est moindre, parce que sa compacité se trouve diminuée.

Cette raréfaction de tissu, dont les limites sont assez précises, n’est pas habituellement très étendue. Elle s’étend parallèlement au foyer, ne l’entourant jamais en entier, mais répondant au point de départ de l’hémorrhagie dans l’étendue d’une pièce de 1, de 2 fr. ou davantage; profonde de plusieurs millimètres, quelquefois de 1 centimètre, inégalement suivant les points où on l’examine.

Elle est le plus souvent toute blanche; quelquefois colorée en rose, comme d’autres parties des parois du foyer. Je l’ai vue à la loupe parsemée d’un grand nombre de petits vaisseaux injectés; mais celte dernière circonstance n’est pas constante.

Telle est l’altération que j’ai toujours trouvée au voisinage des foyers hémorrhagiques du cerveau, quand je me suis donné la peine de la chercher, et que j’ai maintes fois montrée aux élèves de la Salpêtrière, comme M. Rochoux le faisait à Bicêtre. C’est sur cette altération , observée par lui le premier, que ce savant médecin a basé spécialement sa théorie, si je puis ainsi dire, du r amollissement hémorrhagipare. J’étudierai plus loin le rôle qui doit lui être attribué; je ne fais en ce moment qu’une description. Je veux seulement insister sur son existence constante ou à peu près, existence qui se révèle aisément à ceux qui étudient un peu minutieusement la constitution des parois d’un foyer hémorrhagique, mais qui échappe infailliblement à un examen superficiel.

La constitution de ces parois est, en résumé, ainsi qu’il suit :

Si l’on incise perpendiculairement un foyer encore plein de sang coagulé, on trouve, de dedans en dehors :

Le caillot ;

Une couche de substance cérébrale rouge brun , mollasse , tomenteuse, qui, tout à l’heure, se soulèvera en chevelu, épaisse dans une grande partie du pourtour du foyer de 1/2 à 1 millimètre, dans un point seul de plusieurs millimètres ; dans ce même point une portion plus profonde de substance cérébrale, formant une couche également rouge brun, composée de sang infiltré dans la pulpe nerveuse;

En dehors de ce même point encore, une couche de substance blanche comme raréfiée, lanugineuse, ayant une épaisseur variable;

Tout autour du foyer, de petits épanchements lenticulaires, ou

beaucoup plus petits encore, et surtout nombreux vers le siège des

lésions précédentes ;

Enfin une auréole jaunâtre, claire, non constante, et se montrant sur une partie ou la totalité du pourtour de ces parois.

§ VIII. — 2>es foyers ouverts dans les ventricules.

Nous avons vu (tableau n° 2) que, dans près de la moitié des cas d’hémorrhagie terminés par la mort dans le cours de leur première période, on trouvait le foyer ouvert dans les ventricules, 65 fois sur 138 cas. Cette circonstance mérite de fixer notre attention.

Ce même tableau nous a montré que l’on trouve le sang épanché, dans des proportions à peu près égales, soit dans les quatre ventricules à la fois, soit dans les ventricules latéraux seulement, soit enfin dans un seul de ces derniers. Nous avons encore appris, par le tableau suivant, que dans l’immense majorité des cas ce sang venait des corps striés ou des couches optiques. Enfin nous avons indiqué déjà quelques unes des conséquences les plus importantes qui découlent de tels résultats , relativement au siège de prédilection de l’hémorrhagie cérébrale , et à la comparaison de cette lésion organique avec celle qui constitue le ramollissement. Nous allons entrer maintenant dans quelques détails topographiques qui ne seront peut-être pas non plus sans résultats intéressants.

Lorsque le sang s’est épanché dans les ventricules, le foyer peut se trouver dans deux conditions différentes. Tantôt il est largement ouvert, de manière que sa cavité n’en fasse qu’une avec celle du ventricule , ou plutôt que les parois de ce dernier soient devenues les parois du foyer lui-même. Tantôt la cavité du foyer est bien distincte de celle du ventricule, mais communique avec elle par une déchirure plus ou moins large, quelquefois même par un pertuis étroit.

Voici quelques circonstances qui se rattachent à cette double condition du foyer.

C’est presque toujours à la première qu’appartiennent les cas où l’hémorrhagie s’est répandue dans les quatre ventricules. Ce n’est guère que dans la seconde que le sang demeure au contraire circonscrit aux ventricules latéraux et surtout à l’un d’eux.

Dans le premier cas, l’hémorrhagie se fait du premier coup dans les ventricules et souvent dans leur totalité. Dans le second cas, au contraire, la déchirure du foyer dans le ventricule peut ne s’opérer que consécutivement au premier épanchement, soit par un redoublement de l’effort hémorrhagique, soit par l’affaiblissement graduel des parois du foyer cédant à un excès de distension. Quelquefois alors l’irruption du sang se faisant moins brusquement, ce liquide peut demeurer d’abord enfermé dans un ventricule, puis ne passer que plus tard dans un autre. C’est ainsi que l’on trouve quelquefois le

ventricule répondant au point de départ de l’hémorrhagie, plein de sang coagulé, tandis que l’autre ne contient que du sang liquide, et souvent la marche des accidents, pendant la vie, répond fidèlement à cette succession de phénomènes.

Il résulté enfin de cette double distinction des foyers confondus avec les ventricules eux-mêmes, et des foyers qui ne communiquent avec eux que par une déchirure consécutive, un pertuis, que l’épanchement ventriculaire, circonstance inévitablement mortelle, arrive fatalement et du premier coup dans un cas, tandis que dans l’autre il demeure suspendu , ne s’opère que graduellement , et peut-être ne serait pas impossible à prévenir, en mettant le malade dans des conditions le plus favorables possible. Nous ne perdrons pas de vue cette considération, lorsque nous traiterons du pronostic et du traitement de l’hémorrhagie cérébrale.

Dans quelques uns de ces cas, ceux où la quantité de sang épanché était la moins considérable, lorsque surtout l’épanchement se trouvait limité à un seul ventricule, nous avons trouvé la surface interne des ventricules tout à fait saine, sauf le point répondant à la rupture même du foyer. Mais dans beaucoup d’autres où l’épanchement considérable occupait l’un et l’autre ventricule , alors que la cloison , emportée en quelque sorte par l’épanchement, avait disparu, ou se retrouvait par lambeaux dans un amas de sang, ou, comme nous l’avons vu deux ou trois fois, apparaissait presque intacte, couchée sur la couche optique ou le corps strié de l’un ou de l’autre ventricule ; alors les parois ventriculaires offraient en général, des deux côtés, des traces irrécusables de leur participation à l’hémorrhagie elle-même ; elles étaient, dans une plus ou moins grande étendue, comme éraillées, fendillées, flottant sur l’eau, tachetées de rouge, contenant de petits foyers dans leur épaisseur, offrant enfin quelquefois au-dessous de ce chevelu superficiel cette raréfaction de tissu que nous avons soigneusement étudiée dans les parois des foyers hémorrhagiques. Au niveau de ces altérations , toute apparence de la membrane ventriculaire avait absolument disparu. Il est évident, du reste , qu’une simple distension des ventricules par l’effort du sang épanché ne pouvait en rendre compte.

§ XX. — Des Foyers ouverts dans les méninges.

Ces foyers sont fournis en général par la protubérance ou le cervelet, mais souvent aussi par le lobe moyen, en dehors du corps strié ou de la couche optique , quelquefois même par les lobes antérieur ou postérieur.

Nous avons vu de ces foyers près de se rompre, mais encore soutenus par l’épaisseur des circonvolutions aplaties et distendues; parfois même ils se rompent sous les doigts, pendant l’autopsie, dès qu’on

touche au cerveau pour l’enlever hors du crâne, ou pour en détacher

la pie-mère.

' line différence se remarque entre ces épanchements dans les méninges et ceux que nous venons d’étudier dans les ventricules : c’est que, tandis que ceux-ci nous offrent presque toujours une participation active des parois ventriculaires à la production de l’hémorrhagie, le sang, dans les autres, paraît venir exclusivement du foyer déchiré à la surface du cerveau. Cette déchirure est à bords très irréguliers, plus ou moins ouverts, rougeâtres ou violacés, ramollis et comme boursouflés, quand le foyer était tout voisin de la surface extérieure du cerveau; simplement déchirés, sans ramollissement, quand le foyer se trouvait situé plus profondément.

Nous n’avons rencontré, sur 138 observations d’hémorrhagie cérébrale, que 2 cas où le sang ait été fourni par la surface des circonvolutions elles-mêmes : encore, dans l’un de ces cas, l’altération hémorrhagique s’étendait-elle à une certaine profondeur dans l’hémisphère.

Chez une femme de 76 ans, morte au bout de 36 heures d’une attaque d’apoplexie , on trouva une grande quantité de sang infiltré dans fa piemère tout autour du cerveau, mais surtout à la base et au-dessous des lobes antérieurs. Après avoir enlevé les caillots de sang à l’aide d’un fort courant d’eau, on reconnut que trois ou quatre circonvolutions, à la base du lobe antérieur gauche, entre autres celles du nerf optique, étaient volumineuses, mollasses, d’une couleur violette, lie de vin, présentant, quand on les examinait avec soin, un grand nombre de petits points rouges très déliés. Cette coloration n’occupait que la substance corticale, qui ne paraissait pas sensiblement épaissie ; au-dessous, la substance blanche n’offrait qu’un peu de piqueté rouge. La surface malade était recouverte de caillots plus épais qu’ailleurs, mais n’offrait point d’érosion sensible ; seulement la surface en était un peu inégale et comme tomenteuse. En dehors de cette altération, on trouva une érosion creusant la surface d’une ou deux circonvolutions et remplie par du sang coagulé qui n’adhérait nullement à ses parois ; celles-ci étaient très superficiellement ramollies et piquetées de rouge.

Si l’on compare ce résultat avec celui que nous ont donné 181 observations de ramollissement, où nous avons trouvé les circonvolutions malades 119 fois, on ne pourra manquer d’être frappé du contraste, fécond en inductions, que présentent ces deux affections sous le rapport de leur siège.

Le tableau n° 2 nous a fait connaître quelques circonstances relatives à ces épanchements méningés. On a vu qu’ils pénétraient à peu près toujours dans la cavité arachnoïdienne, et que 4 fois seulement sur 31 cas, on avait trouvé le sang simplement infiltré dans la piemère; que dans le plus grand nombre des cas, ils s’étendaient tout autour des deux hémisphères. Cela vient de ce que les foyers hémorrhagiques étant rarement très voisins de la superficie du cerveau, il faut, pour qu’ils viennent à rompre les circonvolutions, qu’ils soient très considérables, et alors ils ont beaucoup de sang à répandre au dehors.

Comme dans les hémorrhagies méningées proprement dites, on trouve presque toujours coagulé le sang répandu en nappe entre les deux feuillets de l’arachnoïde , sur la convexité , tandis que le sang épanché à la base dans les fosses cérébrales est souvent liquide.

Nous avons remarqué une circonstance assez curieuse, c’est que du sang infiltré dans la pie-mère par communication d’un foyer hémorrhagique, ou par suite d’une simple suffusion sanguine, transsudait quelquefois à travers le point correspondant de l’arachnoïde, de manière à pouvoir simuler une hémorrhagie partielle de celte membrane séreuse. Àlors ce sang est fluide, en couche très mince, exactement limité à l’infiltration sanguine de la pie-mère, le reste de l’arachnoïde n’offrant aucune trace d’épanchement sanguin et contenant même de la sérosité incolore. On enlève ce sang aisément en passant le doigt sur le feuillet séreux qui n’en conserve ensuite aucune trace.

Nous ferons remarquer à ce propos que le même phénomène peut avoir lieu dans les ventricules, et un épanchement, voisin de la cavité d’un ventricule, colorer, sans communiquer avec elle, et par simple transsudation, la sérosité ventriculaire. On en trouve un exemple dans la 77e observation de M. Rostan (1), et aussi dans la thèse de M. Avellino (2).

§ St. — État du reste du cerveau et des méninges.

Nous avons étudié toutes les circonstances qui se rapportent au foyer hémorrhagique lui-même. Il nous reste , pour compléter la partie descriptive de l’anatomie pathologique de l’hémorrhagie cérébrale, à étudier l’état général du cerveau et des méninges.

Nous aurons à nous occuper, d’une part, des modifications récentes et contemporaines de l’hémorrhagie, de l’autre, d’altérations anciennes ou au moins préexistantes à l’épanchement sanguin, les unes et les autres soit liées directement ou indirectement à l’hémorrhagie cérébrale, soit tout à fait étrangères à cette maladie.

Malheureusement, les observations le mieux recueillies sous d’autres rapports se taisent le plus souvent sur ces sujets divers, et nous privent ainsi de renseignements dont on ne parait pas avoir soupçonné l’utilité. Les nôtres, bien qu’elles ne laissent pas que de présenter aussi quelques lacunes regrettables, nous fournissent cependant la base de tous les résultats que nous allons exposer.

Injection sanguine des méninges et du cerveau. — Nous trouvons l’état des méninges, sous ce rapport, indiqué dans 78 observations (3), En

(1) Rostan , loc. cit., p. 358.

(2) Àvellino, Thèses de Paris, 1836, n“ 99, p. 8.

(3) Dont 22 recueillies par nous.

voici le résumé. Nous reproduisons les termes employés dans les observations elles-mêmes (1).

Méninges pâles . 2 fois.

A l’état normal (sous le rapport de l’injeclion des vaisseaux) . 19

Infiltrées de sang (avec ou sans rupture du foyer hémorrhagique) . 9

Présentant un degré d’injection normal, avec plénitude

remarquable des sinus . 4

Assez injectées de sang. . 15

Très injectées . 29

Voici maintenant le tableau de l’état d’injection de la substance cérébrale elle-même, à distance du foyer et dans l’hémisphère sain. Il est indiqué dans 52 observations (2).

Substance cérébrale non injectée . . 27 fois.

Un peu injectée . . . 6

Assez vivement injectée. . . 11

Très injectée. . . 8

Nous avons obtenu de ces deux tableaux des résultats assez différents. Ils nous montrent que le nombre dés ces où les méninges' offrent un degré d’injection exagéré est supérieur à celui où ce degré d’injection paraît normal, tandis qu’au contraire le nombre des cas où le cerveau présente un degré d’injection considérable , c’est-à-dire des signes d’une congestion sanguine générale , est fort inférieur à celui où il n’offre qu’un degré ordinaire d’injection.

Conclurons-nous de là que la congestion cérébrale ne joue qu’un rôle variable et accessoire dans l’hémorrhagie, et que, dans les cas où l’ensemble de l’encéphale n’en offrait point de signes à 1? autopsie, elle n’avait été pour rien dans la production -de l’hémorrhagie? Non, sans doute. Nous avons dit précédemment combien étaient fugaces les traces post mortem de la congestion cérébrale, combien il était difficile de tirer de l’examen cadavérique des inductions certaines relativement à cet état pathologique : nous suspendrons notre jugement jusqu’à ce que l’étude des symptômes et de la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale nous ait permis d’arrêter nos idées à ce sujet.

Nous ferons seulement remarquer dès à présent :

Que si la congestion cérébrale joue un rôle dans la production de l’hémorrhagie, c’est avant cette hémorrhagie qu’il en faudra chercher les signes et non pas alors qu’elle est consommée ;

(1) On comprend qu’il est ici spécialement question du tissu cellulaire sousarachnoïdien.

(2) Dont 23 nous appartiennent.

Que dans le plus grand nombre des cas, le temps écoulé depuis la production de l’hémorrhagie, et le traitement employé, peuvent très bien rendre compte de la disparition actuelle d’une injection vasculaire qui aurait existé dans le principe ;

Que le simple épanchement hors des vaisseaux d’une quantité notable de sang peut opérer le dégorgement des vaisseaux injectés; que peut-être cet effet se fait-il sentir sur les vaisseaux de la pulpe cérébrale elle-même plus promptement et plus efficacement que sur ceux des méninges, ce qui expliquerait pourquoi on trouve la pie-mère congestionnée après la mort plus souvent que la substance du cerveau.

Nous ajouterons que nous avons cherché inutilement à découvrir quelque relation entre la présence ou l’absence de signes anatomiques appréciables de congestion cérébrale , et le siège , l’étendue de l’hémorrhagie, la durée de la vie, la nature des symptômes, etc.

Sérosité dans la pie-mère ou dans les ventricules. — L’hémorrhagie cérébrale ne paraît pas exercer d’influence sur la quantité de sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou à la base du crâne.

La quantité de sérosité existant à l’entour du cerveau se trouve indiquée dans 45 observations (1), ainsi qu’il suit :

Etat normal . . 31

Quantité assez considérable de sérosité . 5

Sérosité très abondante . 9

L’état des ventricules latéraux se trouve mentionné dans 87 observations. Ils contenaient du sang dans 59 cas ; il en reste donc 28 où ils ont été étudiés sous le rapport de la sérosité qu’ils contenaient. Voici le relèvé de ces 28 cas :

Pas de sérosité .

Un peu de sérosité . . .

Sérosité assez abondante Beaucoup de sérosité. .

Il ne' paraît y avoir aucune relation entre les épanchements séreux des ventricules, ou du tissu cellulaire i sous-arachnoïdien , et l’hémorrhagie cérébrale.

De rossification des artères du cerveau. • — On a fait jouer un rôle important à l’ossification des artères du crâne, dans la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale. Abercrombie avait été cru sur parole lorsqu’il avait avancé que l’ossification des artères du crâne, dans une grande étendue, est très commune chez les vieillards/ et l’on s’est géné-

(t) Dont 30 nous appartiennent.

râlement accordé à attribuer avec lui l’hémorrhagie cérébrale à la friabilité et à la rupture des parois des vaisseaux cérébraux. Les observations propres à éclairer ce point important manquent cependant complètement. C’est ainsi, pour ne citer que deux exemples, que dans tout l’ouvrage de Rochoux sur l’apoplexie, et dans le cinquième volume de la Clinique de M. Andral , il n’est nullement question des artères du crâne, sauf une seule observation de ce dernier auteur, où il dit que ces artères étaient ossifiées chez un vieillard de 69 ans. Même silence dans la plupart des observations que nous avons réunies. En effet, sur 138 observations, nous ne trouvons l’état des artères mentionné que 32 fois, dont 21 fois dans celles qui nous sont propres. En voici le résumé :

Artères saines . . U

Artères épaissies, indurées, cartilagineuses, dans toute

leur longueur, ou par plaques, par anneaux . 19

Artères ossifiées . 9

Ces altérations diverses des artères du cerveau, c’est-à-dire des rameaux et des branches de la carotide interne et de la vertébrale, après qu’elles se sont divisées pour se répandre à la base du crâne et pénétrer dans les scissures du cerveau, dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-arachnoïdien, ces altérations paraissent se rencontrer en proportion considérable dans l’hémorrhagie cérébrale. Mais un examen plus rapproché des faits nous montrera qu’irn’existe qu’une relation apparente entre ces deux circonstances.

Les 27 individus qui ont offert une altération quelconque des artères cérébrales étaient âgés de plus de 60 ans, la plupart septuagénaires, sauf quatre qui avaient de 53 à 56 ans. .

Ces individus présentaient donc une double condition : d’abord leur âge avancé, ensuite l’hémorrhagie cérébrale, la maladie dont ils sont morts.

Or, d’une part, chez aucun individu âgé de moins de 50 ans, et mort d’hémorrhagie cérébrale, nous n’avons trouvé mentionnées de lésions des artères cérébrales.

D’une autre part, nous avons trouvé que chez 32 individus âgés de plus de 60 ans, ouverts par nous à Bicêtre et à la Salpêtrière, et morts de diverses maladies, sans aucune lésion du cerveau, les artères cérébrales étaient :

Saines . . . . 9 fois.

Epaissies . . . 21

Ossifiées . 2

De ces diverses observations il résulte qu’il est beaucoup plus naturel de rapprocher ces lésions artérielles du grand âge des malades, que

de l’apoplexie à laquelle ils ont succombé, puisque ces mêmes lésions se rencontrent à peu près aussi communément chez les vieillards morts sans hémorrhagie cérébrale, tandis qu’elles paraissent toujours manquer (sauf exception peut-être) chez les apoplectiques morts avant 50 ans. 11 ne s’agirait donc ici que d’une simple coïncidence, comme pour les infiltrations séreuses de la pie-mère, comme pour les épanchements séreux des ventricules.

Nous nous sommes déjà longuement étendu, au chapitre du Ramollissement cérébral , sur ces lésions artérielles, et sur le rôle que leur font jouer les théories d’Abercrombie, si généralement adoptées en France. Il ne nous reste à ajouter qu’une seule observation: c’est que ces indurations ou ossifications n’ont encore été observées que dans les vaisseaux extérieurs au cerveau, et jamais dans la substance nerveuse elie-même.

Des cicatrices de la substance cérébrale . — Il intéresse de savoir si, chez les individus qui succombent à une hémorrhagie cérébrale, on retrouve souvent des traces d’hémorrhagies anciennes et guéries par quelqu’un des modes de cicatrisation que nous décrirons tout à l’heure. Nous trouvons l’état antérieur du cerveau indiqué sous ce rapport dans 91 observations.

Il n’a rien été trouvé dans 70 cas. Il existait d’anciens foyers ou des cicatrices dans 21 cas.

Ceux-ci sont indiqués dans le corps strié, ou la couche optique, 6 fois, dans le cervelet 1 fois, et 14 fois sans désignation de siège. Ils étaient doubles dans 3 cas. Leur forme n’est presque jamais déterminée, et l’on ne peut savoir en général s’il s’agit de cavités ou de cicatrices proprement dites, si elles doivent être rapportées à un ramollissement ou à une hémorrhagie guérie.

Dans un bon nombre de cas où il n’a été trouvé dans le cerveau aucune trace de lésion antérieure, les malades avaient pourtant éprouvé précédemment des apoplexies suivies de guérison. Ces apoplexies n’avaient été que de simples congestions cérébrales, des coups de sang, fort semblables à l’hémorrhagie par leur apparition et leurs symptômes, mais qui s’en distinguent en ce qu’ils ne laissent aucune trace matérielle de leur existence.

§ XS. — Cicatrisation ou réparation des foyers hémorrhagiques.

Une fois l’hémorrhagie accomplie, il se manifeste immédiatement au milieu des désordres qu’elle avait produits une tendance déterminée à la réparation et à la guérison, c’est-à-dire que si l’étendue de la substance cérébrale détruite, ou la quantité de sang épanché n’est pas incompatible avec la vie, un double travail commence aussitôt à s’organiser, travailde résorption du sang, travail de réparation du foyer; et lorsque la mort survient consécutivement, par le fait de quelque complication, on surprend alors, à des périodes diverses de son évo-

lution, ce travail de cicatrisation, dont nous allons étudier et le

mécanisme et les résultats.

Décrits d’abprd par Morgagni, puis par Prost, Marandel, Rochoux, Riobé, comme traces de foyers hémorrhagiques cicatrisés, tous les vestiges d’altérations anciennes et transformées qui peuvent se rencontrer dans le cerveau furent confondus ensemble; mais quand les travaux de M. Rostan et ceux qui l’ont suivi eurent fait connaître le ramollissement cérébral, MM. Lallemand, Àndral, Forget, commencèrent à soupçonner, puis MM. Cruveilhier et Dechambre démontrèrent qu’un certain nombre de cavités et de cicatrices dans le cerveau étaient les vestiges d’anciens ramollissements. Plus tard, nous avons nous-même, ajoutant un grand nombre de faits à ceux recueillis par ces auteurs, cherché, en prenant ces altérations morbides, ramollissement ou hémorrhagie, dès leur origine, et en les suivantgraduellement d’époque en époque jusqu’à leur dernière transformation, à déterminer avec plus de précision quelles étaient, parmi les cicatrices, cavités anciennes du cerveau, etc., celles que l’on devait rapporter au ramollissement, celles qu’il fallait attribuer à l’hémorrhagie. Nous nous occuperons exclusivement ici de ce qui a rapport aux foyers hémorrhagiques.

Nous commencerons par rapporter, d’après nos propres observations et celles de différents auteurs, uné série d’exemples d’hémorrhagie cérébrale datant d’époques diverses, et propres à nous donner une idée des changements qu’éprouvent et le sang épanché et les parois du- foyer, dans les périodes consécutives à cette maladie. Nous nous contenterons d’indiquer la date de la maladie, et nous transcrirons ensuite textuellement les détails, souvent un peu concis, que nous trouvons sur l’état des foyers hémorrhagiques.

I. Hémorrhagie datant d'un mois. — Foyer contenant un caillot central noir, assez ferme, et qui ensuite revêt d’une couche fibrineuse les parois du foyer (1).

II. Hémorrhagie de trente-cinq jours. — L’intérieur de la couche optique droite forme une cavité assez vaste, remplie d’un caillot très dense, plus mou et très rouge au centre, d’un jaune d’ocre dans ses couches extérieures. Une membrane assez épaisse, jaunâtre, tapisse ce foyer; à l’entour, la substance cérébrale est, dans une petite épaisseur, jkmâtre et un peu molle.

III. Trente-six jours. ■ — Foyer du volume d’un petit œuf de poule, plein d’un sang violâtre, grumeleux, mou, comme-boueux; tapissé d’une membrane molle, tomenteüse, rougeâtre, peu adhérente au tissu cérébral sous-jacent. Cette membrane, enlevée et interposée entre l’œil et la lumière, a paru demi-diaphane, et a présenté dans son épaisseur une multitude de stries vasculaires. Elle se déchirait avec

0) Duplay, Archives générales de médecine, 2e série, t. XVI, p. 481.

une très grande facilité. La substance cérébrale sous-jacente était lisse, ferme, n’offrait aucune apparence de déchirure, ni de ramollissement (1).

IV. Trente-sept jours. — Dans le corps strié droit, caverne de 3 pouces de largeur, irrégulièrement allongée, contenant à peu près 3 onces de sang fibreux et dense, qui avait pris une couleur assez semblable à celle de la bure (2).

V. Cinq semaines. — • La couche optique gauche est presque entièrement occupée par un foyer sanguin, contenant une sorte de bouillie d’un jaune de. rouille, mêlé de rouge, à sa partie supérieure, d’un beau rouge à sa partie inférieure. C’est un caillot de sang, mais très mou et sans cohésion. Lorsque ce caillot eut été mis à découvert par la partie supérieure, on l’enleva en ratissant avec le dos d’un scalpel : il fut enlevé en partie, entraînant avec lui une couche de substance cérébrale d’un blanc jaunâtre, de 1 millimètre d’épaisseur, qui lui formait une espèce de coque. A sa partie supérieure le sang paraissait un peu mélangé à la pulpe nerveuse. Il y avait, dans une certaine étendue, ramollissement jaunâtre de la substance cérébrale. En bas, les parois étaient saines et sans ramollissement appréciable. La couche de substance cérébrale qui enveloppait le caillot lui adhérait par une substance tomenteuse, sans apparence de membrane.

VI. Quarante-sept jours. — En faisant la section de l’hémisphère droit du cerveau, on ouvrit une cavité qui aurait pu renfermer une noix, et qui était formée aux dépens de la partie externe des couches optiques, et un peu de la substance médullaire du lobe moyen; elle renfermait1 2 3 4 un liquide couleur lie de vin , contenant quelques grumeaux assez durs. En détergeant cette cavité par la lotion, on remarqua, à l’aide de la pointe de l’instrument, un tissu celluleux bien marqué dans toute son étendue, et d’une couleur jaunâtre ; les couches optiques surtout offraient cette couleur (3).

VII. Six semaines. — Au centre de la couche optique droite, cavité remplie par du sang qui ressemble à de la gelée de groseille noire et consistante. Cette cavité aurait pu contenir une grosse cerise; ses1 parois sont tapissées par une trame cellulaire qu’on détache facilement du tissu cérébral. Autour d’elle, celui-ci présente, dans l’espace de 1 à 2 lignes, une couleur amarante (4).

VIII. Quarante-sept jours. — Le lobe gauche du cervelet contient dans son intérieur un épanchement sanguin de la grosseur d’une noisette, renfermant du sang et quelques granulations ; la membrane de cette cavité est rougeâtre et commence à s’organiser (5).

(1) Gendrin, traduction d’Abercrombie , Des maladies de l’encéphale , p. 381.

(2) Rochoux, Recherches sur l’apoplexie, 1833, obs. 39, p. 172.

(3) Lherminier, Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux, 1819, p. 203.

(4) Andral, Clinique médicale, 1834, t. V, p. 338.

(5; Lallemand, Lettres sur l’encéphale , t. III, p. 198.

232 MALADIES DE l’EACÉPHALE.

IX. Cinquante- deux jours. — A .droite, entre la couche optique et le corps strié, épanchement considérable peu ancien. Membrane jaunâtre, épaisse, bien organisée autour du caillot (1).

X. Deux mois. — Au milieu de l’hémisphère droit du cerveau, on trouva un épanchement d’à peu près une once de sang, dont la couleur était pâle, et d’une consistance pultacée (2).

XI. Deux mois. — A peu près deux cuillerées de sang caillé au centre de l’hémisphère droit du cerveau. Parois du foyer enduites, à leur surface interne, d’une matière puriforme, rouges et enflammées, jusqu’à la profondeur de 2 ou 3 pouces en tous sens (3).

XII. De deux à trois, mois. — On trouve au centre de la couche optique gauche une cavité du volume et de la forme d’une grosse noisette. Cette cavité est tapissée d’une membrane d’un jaune de rouille, ayant un demi-millimètre d’épaisseur, molle, mais bien cohérente, parsemée d’un grand nombre de vaisseaux rouges, très déliés. Elle est en contact par sa face externe avec la pulpe cérébrale, très légèrement indurée à sa surface et d’une teinte jaunâtre fort claire. Elle lui adhère si peu que, soulevée sur un point, on l’en détache surtout le reste avec la plus grande facilité et sans laisser aucune trace d’adhérences. Par sa face interne, lisse, elle répond à une matière molle, boueuse, d’un rouge de brique, formée par un dépôt de sang altéré, homogène dans toutes ses parties (4).

XIII. Soixante-quinze jours. — Foyers récents, les plus gros du volume d’une noisette, les plus récents présentant du sang parfaitement reconnaissable. Dans les autres, ce n’était plus du sang, mais une matière jaune, filante, comme bilieuse, qui allait en s’infiltrant colorer quelques points des parties environnantes. Dans les uns, rudiment d’une membrane de nouvelle formation ; dans les autres, kyste à parois solides et parfaitement distinctes (5).

XIV. Trois mois. — A la partie postérieure de la couche optique gauche, cavité contenant une petite quantité d’un sang grumeleux, très noir, insuffisante pour remplir ce foyer, dont une grande partie était affaissée (6).

XV. Trois mois. — A la partie moyenne de la couche optique est une cavité pouvant contenir une amande sans son enveloppe, pleine d’un liquide épais, d’un jaune d’oere foncé, homogène; une membrane très mince en tapissait les parois, qui présentaient la même couleur, mais seulement à leur surface.

(1) Roslan , Recherches sur le ramollissement , p. 382.

(2) Leroux , Cours sur les généralités de la médecine pratique , t. VIII , p. 253.

(3) Daa de la Vauterie , Thèses de Paris, 1807, n" 68.

(4) Observation communiquée à la Société anatomique, Bulletins de la Soc. anat., 1843, t. XVIII.

(5) Observation inédite., extraite des Archives de la Société anatomique.

(6) Abercrombie , 'lfaité des maladies de l’encéphale , trad . citée , p. 380.

HEMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 233

XYI. Trois mois et demi. — Dans le corps strié gauche, eaverne irrégulièrement allongée de 1 pouce cube de capacité, remplie en partie d’un sang couleur de terre de Sarreguemines, fibreux, filamenteux. Ses parois étaient plus fermes que le reste de la substance cérébrale, et conservaient, dans l'épaisseur de quelques lignes, une couleur d’une jaune rouge clair (1).

XVII. Quatre mois. — Petite caverne située à la partie postérieure de l’hémisphère gauche, renfermant un petit caillot très consistant, d’un rouge jaunâtre, libre et nageant au milieu de 2 gros environ de sérosité roussâtre. La surface intérieure de cette cavité était lisse, polie, d’un jaune citrin; ses parois, dures, avaient encore près de 3 lignes d’épaisseur. La fausse membrane, quoique peu distincte, n’en avait pas moins, comme on le voit, exercé ses fonctions avec succès (2) . .

XVIII. Au moins quatre mois. ■ — De la partie moyenne du corps strié gauche, on voit s’élever une sorte de noyau rougeâtre, assez régulièrement arrondi, du volume d’une noisette, et dont une partie pénètre dans l’épaisseur du corps strié, et l’autre fait saillie à sa surface. Il est lisse à l’extérieur, d’un rouge brun, assez mou. Une coupe perpendiculaire le montre composé de couches de sang stratifiées ; il est enveloppé d’une^ membrane mince, assez vasculaire dans la partie qui pénètre le corps strié. La substance cérébrale environnante est un peu molle et d’une jaune d’ocre.

XIX. Quelques mois. — A la partie moyenne de la face supérieure de cet hémisphère, à travers les membranes, on aperçoit une teinte d’un beau jaune. Dans cet endroit existe une tumeur du volume d’une noix , qui a pour ainsi dire déplissé une circonvolution cérébrale, de l’intérieur de laquelle on l’enlève facilement. Cette tumeur, fluctuante comme une poche pleine de liquide, est en effet formée par du sang noir liquide contenu dans un kyste membraneux. Ce kyste, d’une consistance molle et pulpeuse, d’un rouge foncé, comme s’il était pénétré de sang, se déchire très aisément; ramollissement à l’entour (3).

XX. Plusieurs mois. — A la partie la plus reculée de l’hémisphère gauche, il existe un foyer sanguin du volume d’une grosse noisette, déjà ancien ; ses parois sont couleur de rouille ; il renferme un caillot rouge foncé au centre , rouillé à sa périphérie. Ce caillot a très peu de consistance, il n’adhère nullement aux parois de la cavité.

XXL Cinq mois. — En dehors et au niveau du corps strié gauche , existait une cavité oblongue, ayant environ 1 pouce de long sur 2 pouces de profondeur, et large de 3 à 4 lignes, remplie par une petite quantité d’un liquide couleur chocolat, tapissée par une membrane mince et lisse, ayant l’aspect d’une membrane séreuse (4).

(1) Rochoux, loc. cit., obs. 37, p. 165.

(2) Moulin, Traité de l'apoplexie, p. 71.

(3) Bouillaud , Traité de l’encéphalite , p. 76.

(4) Andral , loc. cit., t. I, p. 261.

XXir. Six mois. — Entre le corps cannelé et la scissure de Sylvius, au niveau du premier, se trouvait une cavité d’environ 1 pouce et 1/2 d’avant en arrière, et de 1/2 pouce dans le sens vertical; ses parois étaient presque en contact de droite à gauche. Les parois de cette cavité étaient assez fermes et d’une couleur jaune orangé; une sorte de gelée filamenteuse, d’un jaune sale, y était enfermée (1).

XXIII. Au moins six mois. — La couche optique droite était jaunâtre et inégale à sa surface ventriculaire ; dans son. intérieur, jaunâtre, assez dense, elle présentait dans un point de son étendue la trace d’un épanchement sous forme d’un peu de matière demiliquide, d’un rouge de rouille.

XXIV. Sept mois . — L’hémisphère droit est creusé en dehors , audessus et en arrière du corps strié, d’une cavité capable de contenir une pomme de moyen volume. Ses parois sont tapissées par une membrane celluleuse, dense, très résistante, et. dans la trame de laquelle se ramifient de nombreux vaisseaux. Par sa face externe, cette membrane adhère intimement à la substance cérébrale. La cavité elle-même' est remplie par une espèce de bouillie , dont la couleur est celle de la rouille de fer. La substance cérébrale environnante est légèrement jaunâtre et ramollie , dans l’étendue de â à 5 lignes (2).

XXV. Un an. — On rencontre entre les corps striés et la couche optique une cavité revêtue d’une espèce de membrane jaunâtre, contenant environ une aveline de sang caillé, d’un gris violet (3).

XXVI. Un an. — Petite caverne pouvant tout au plus admettre une noisette. Elle était remplie par un petit caillot, ou plutôt un petit paquet de fibrine d’un rouge clair, humide à sa surface, et seulement contigu à ses parois. Celles-ci, de couleur feuille morte, avaient intérieurement un poli velouté ; on y apercevait un lacis de lignes circulaires, et l’on y soulevait avec la pointe d’un scalpel une lame d’un tissu serré, d’apparence fibreuse et assez ferme, qui n’était autre chose que la fausse membrane organisée (â).

XXVII. Un an. — La couche optique gauche présente, dans la partie centrale, une cavité de la forme et du volume d’une très petite amande, et contenant un peu de liquide épais , légèrement rougeâtre. Les parois de cette cavité sont saines.

XXVIII. Treize mois. — Dans la partie postérieure du corps strié droit, existe une cavité qui a 1 pouce de largeur sur 1 pouce et 1/2 de longueur. Elle est remplie d’une matière semblable, par sa couleur et sa consistance, à une décoction concentrée de chocolat. Aucune fausse membrane n’est étendue sur les parois de cette cavité. Autour d’elle,

(1) Fouquier, Annales de la littérature médicale étrangère , n° 92, février 1813.

(2) Andral , loc. cit., t. V, p. 327.

(3) Rostan, loc. cit., p. 43.

(4) Moulin, loc. cit., p. 71.

dans l’étendue d’un demi -pouce environ, la substance du corps strié est transformée en une pulpe jaunâtre; plus loin , elle a son aspect normal (1).

XXIX. Vingt et un mois. — Cavité ayant 10 lignes de long sur 8 de large, pleine de sérosité roussâtre, tapissée d’une membrane jaune fauve, et une petite quantité de sang noirâtre et coagulé (2)...

XXX. — Chez une femme hémiplégique depuis plusieurs années, nous avons trouvé l’altération suivante : Toute la partie externe de 1 hémisphère droit est longée par une cavité longue et étroite, dont les deux extrémités ne sont guère distantes que de 2 centimètres de celles de l’hémisphère. Cette cavité est limitée en dehors par les circonvolutions, en dedans par le ventricule latéral. Vers sa partie moyenne, où elle est beaucoup plus large qu’ ailleurs, sa paroi externe a à peine 2 millimètres d’épaisseur. Elle est remplie d’une sorte de détritus qui semble formé d’un mélange de substance cérébrale et de fibrine, et d’un jaune de bile prononcé. Ses parois sont jaunes dans une certaine épaisseur, inégales et ramollies, sans fausse membrane.

XXXI. — Enfin M. Serres a retrouvé dans le cerveau, au bout de deux ans dans un cas, de trois ans dans un autre, un caillot de sang desséché ; et M. Trochon a présenté à la Société anatomique un cerveau dans lequel, au bout de trente ans, du sang a été retrouvé dans deux petits kystes épais, sous forme d’une matière ferme, d’un noir foncé, s’écrasant sous le doigt, et à laquelle M. Guérard a reconnu les caractères chimiques du sang (3).

Maintenant que nous connaissons la plupart des apparences que peut revêtir le sang épanché, et des transformations qu’il peut subir avant son absolue disparition, utilisons lesdonnées que peuvent nous fournir ces faits et les autres matériaux placés à notre disposition, pour éclairer le mécanisme du travail de réparation des foyers hémorrhagiques.

Il faut étudier à part ce qui se passe dans le sang épanché et dans les parois du foyer.

On s’est plu généralement à comparer ce qui sé passe dans l’intérieur d’un foyer hémorrhagique à ce qui s’opère sous nos yeux dans le sang extrait de la veine. Si l’on ett croit MM. Delabefge et Monneret (Zi), Abercrombie (5), MM. Moulin (6), Barré (7), Dufour (8), etc,, le crüor et la partie aqueuse du sang se séparent dans le foyer, et il

(1) Àndral, loc. cit., t. V, p. 33.

(2) Riobé , loc. cit.

(3) Bulletins de la Société anatomique, 1840 , n° 5.

(4) Delaberge et Monneret, Compendium de médecine pratique, 1. 1, p. 240.

(3) Abercrombie, Des maladies de l’encéphale, traduction de Gendrin, 1833, p. 376.

(6) Moulin , Traité de l'apoplexie , p. 37 et 60.

(7) Barré , Thèses de Paris, 1828 , nd 23, p. 15,

(8) Dufour, Thèses de Paris, 1828, n° 201, p. 23.

236 MALADIES DE l’ëNCÉPHALK.

se forme un caillot nageant dans delà sérosité. Mais une telle description n’est pas exacte, pour le plus grand nombre des cas.

Nous n’avons trouvé le caillot nageant dans de la sérosité que dans 2 cas, datant l’un de 4, l’autre de 21 mois. Dans tous les autres cas, le sang ou son résidu remplissait exactement la cavité du foyer : 3 fois le sang avait conservé son apparence ordinaire, gelée de groseille ou liquide, même au bout de plusieurs mois; 2 fois, au bout de 35 jours, l’épancliement était réduit en un caillot dense ; 6 autres fois, à des époques très diverses, on a trouvé le sang entièrement coagulé. En général, surtout quand l’épanchement n’est pas très ancien, les caillots sont encore rouges au centre, lorsqu’ils ont pris une couleur jaune rouille à leur circonférence. Enfin, dans les 17 autres cas, le sang formait une matière épaisse, molle, boueuse, filante, demiliquide, etc., ressemblant à une décoction de chocolat, à une matière bilieuse, etc. Parmi ces faits, il y en a de dates fort diverses, depuis 36 jours jusqu’à plusieurs années; la plupart datent de 3 à 7 mois.

De ces diverses apparences que revêt le sang épanché dans les foyers hémorrhagiques, nous tirerons les conclusions suivantes :

A. Il se passe en général un temps impossible à fixer avec précision, mais certainement assez long, avant que le sang épanché disparaisse absolument, puisque au bout de plusieurs mois nous le retrouvons, non seulement très reconnaissable, mais encore semblant fort éloigné d’une complète résorption.

B. Quelquefois même du sang peut demeurer indéfiniment, en nature et avec des caractères faciles à reconnaître, dans un foyer hémorrhagique ; mais il faut considérer ces faits comme exceptionnels.

Le mode de résorption du sang épanché nous présente deux ordres de faits bien distincts.

C. Dans quelques cas rares, la partie solide, fibrineuse, du sang, semble se rétracter, s’isole des parois du foyer ; elle en est séparée par de la sérosité au milieu de laquelle elle subit sans doute un travail lent et graduel de résorption.

D. Dans le plus grand nombre des cas, quels que soient les changements que subit le sang épanché, les parois du foyer semblent suivre le travail de rétraction ou de résorption de ce sang ; le foyer se rétrécit à mesure que diminue la quantité de sang coagulé. Telle est la marche qui paraît avoir été suivie dans presque tous les faits con signés dans la science.

E. Dans le plus petit nombre de ces cas, le sang paraissait à peine modifié dans ses qualités extérieures.

F. Plus souvent il était réduit en un seul caillot plus ou moins dense.

G. Le plus souvent enfin, il était altéré et transformé en un liquide épais, boueux, visqueux, grumeleux, etc.

Voici maintenant ce qui se passe du côté du foyer.

Du 30e au 40e jour après l’hémorrhagie, on voit les parois du foyer se revêtir d’une trame celluleuse mince, transparente, qui s’organise rapidement en une membrane le plus souvent incolore, quelquefois conservant une teinte jaune, fine, lisse, vasculaire, évidemment sécrétante, comme séreuse, et qui nous paraît le produit incontestable d’une inflammation réparatrice ; en même temps, la cavité du foyer se rétrécit et suit le retrait du sang résorbé, non pas cependant d’une manière toujours identique, comme nous allons le voir bientôt. La production de cette fausse rdembrane ne s’observe pas constamment dans les foyers hémorrhagiques en voie de réparation. Nous l’avons trouvée notée 17 fois sur nos 30 observations; dans 10 cas, elle n’est pas mentionnée; mais il peut se faire que ce soit par inattention ou par oubli; 3 fois enfin, son absence est expressément signalée. La maladie datait, dans ces trois derniers cas, de 5 semaines, de 13 mois, de plusieurs années (obs. v, xxvm et xxx). Nous pouvons garantir expressément l’exactitude de deux de ces faits au moins, lesquels ont été observés par nous; le troisième l’a été par M. Andral. Nous n’avons point trouvé de fausse membrane indiquée avant le 35e jour; mais elle peut exister plus tôt, puisque, dès cette époque, on l’a vue épaisse et organisée. M. Cruveilhier en a du reste rencontré les rudiments dès le 25e jour (1).

Maintenant abandonnons un instant aux progrès du travail de réparation ces foyers tapissés d’une membrane cellulo-séreuse, revenant peu à peu sur eux-mêmes, et ce sang se résorbant sous forme d’une bouillie ocreuse ou d’un caillot plus ou moins sec et noirâtre ; prenons les foyers à leur dernier terme de cicatrisation, et cherchons à rattacher ensemble ces deux formes, l’une transitoire et l’autre définitive, du phénomène que nous étudions.

Les formes définitives que peut revêtir la cicatrisation parfaite des foyers hémorrhagiques du cerveau sont au nombre de trois:

A. Cavités plus ou moins régulièrement arrondies, pleines de sérosité limpide, béantes à la coupe du cerveau, tapissées d’une membrane cellulo-séreuse, à parois ordinairement saines, quelquefois légèrement indurées, rarement ramollies, quelquefois colorées en jaune, le plus souvent incolores.

B. Cavités offrant exactement la même structure que les précédentes, mais à forme allongée, souvent semblable à celle d’une amande, à parois rapprochées, libres ou offrant quelques légères adhérences, vides ou humectées d’une petite quantité de sérosité, suivant qu’elles sont tout à fait en contact ou légèrement écartées.

C. Cicatrices, le plus souvent allongées, quelquefois radiées, dures, fibro-celluleuses.

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique , 3e livraison , pl. VI, p. 2.

Ces trois formes, dont la première est la plus commune, et la dernière de beaucoup la plus rare, bien que pouvant chacune constituer unedes transformations définitives des foyers hémorrhagiques, peuvent cependant aussi se transformer l’une dans l’autre ; de sorte qu’une de ces cavités pleines de sang boueux, demi-liquide, aboutisse à une cavité purement séreuse : celle-ci, par la continuation du retrait de ses parois, àüne cavité à parois rapprochées et vides; celle-ci, enfin, à l’aide d’adhérences multipliées, à une cicatrice.

Mais comment se sont formées d’abord ces cavités ou séreuses , ou vides, à parois écartées ou rapprochées?

A. Cavités pleines de sérosité . — Nous avons vu qu’un grand nombre de foyers se rencontraient, au bout d’un certain temps, pleins d'un sang liquide, épais, ocreux. La fluidité de ce sang dont la sérosité avait dû se résorber dès les premiers jours consécutifs à l’épanchement , s’était sans doute maintenue au moyen de la sérosité sécrétée par la membrane propre du foyer, sérosité qui délaie ce sang, en hâte et en facilite la résorption, et finit par le remplacer ellemême.

Ces cavités ne sont généralement pas d’une étendue très considérable, et la raison en' est toute simple : c’est que des foyers hémorrhagiques d’une grande étendue entraînent généralement la mort dès les premiers temps de leur existence, ou bien s’ouvrent dans les ventricules ou au dehors du cerveau, et n’en sont que plus sûrement et plus promptement mortels. La substance cérébrale qui les environne est habituellement indurée dans une petite étendue ; quelquefois , et c’est presque seulement autour des plus petits foyers, elle est tout à fait à l'état normal; lorsqu’elle est ramollie, cela est dû à une complication ou à l’apparition consécutive d’un ramollissement. La membrane qui les tapisse est dans presque toutes les observations comparée à une séreuse, lisse, vasculaire, mince, transparente, cependant facile à isoler et douée d’une résistance notable. Quant au liquide contenu , il est transparent , semblable à de la sérosité incolore ou colorée ; on remarquera surtout qu’on le trouve toujours décrit limpide et transparent, circonstance -importante , et sur laquelle nous aurons à revenir.

Formes régulières et parois lisses, membrane comme séreuse, lisse et organisée ; parois saines ou légèrement indurées; liquide limpide et transparent : tels sont les caractères communs à tous ces anciens foyers. Ce qui les distingue surtout entre eux, ce sont les traces que le sang épanché, puis résorbé, peut y laisser. Ces traces, nous les trouvons tantôt dans la couleur de la membrane à la fois et dans celle de la sérosité, tantôt seulement dans la première ou seulement dans la seconde. Dans d’autres cavités, enfin, on trouve qu’elles ont disparu et de l’une et de l’autre.

Ces traces: du sang épanché lors de la formation du foyer sont une

coloration jaunâtre (1), ou jaune fauve (2), ou jaune rougeâtre (3), de la membrane, une teinte sanguinolente de la sérosité (4), ou bien un peu de sang coagulé qui se retrouve en un point du foyer (5). Mais la membrane peut être complètement décolorée avec de la sérosité rougeâtre (6), ou la sérosité incolore avec une membrane colorée (7). Aussi lorsqu’on viendra à rencontrer des cavités à parois et à liquide incolores (8), mais en tout semblables du reste aux précédentes, on n’hésitera pas à leur reconnaître une commune origine.

Yoici quelques exemples de semblables cavités.

Uu homme âgé de 55 ans succomba à une péritonite. Cinq ans auparavant il avait été attaqué d’une apoplexie violente, à la suite de laquelle il était resté hémiplégique du côté droit pendant neuf mois. Depuis quatre ans les membres de ce côté avaient recouvré leur sensibilité et toute leur force. Les organes des sens étaient dans le meilleur état, et la pensée s’exerçait librement.

Dans l’hémisphère gauche, au côté externe du corps strié et de la couche optique, on rencontra une cavité pleine de sérosité, jaunâtre et transparente. Elle avait, d’avant en arrière,. 15 lignes d’étendue, et dans tous les sens environ 6 lignes ; une membrane de couleur jaune favtàe la tapissait. Des vaisseaux remplis de sang rampaient en grand nombre sur cette membrane. Sa surface libre offrait quelque chose du velouté des membranes muqueuses. Son autre surface adhérait fortement au cerveau. Mais il fut facile, en raclant la pulpe de cet organe, d’isoler la membrane accidentelle qui, présentée au jour, offrit une demi-transparence. Son épaisseur était double environ de celle de l’arachnoïde qui se porte d’une circonvolution cérébrale à l’autre. Son tissu, loin d’être sec comme celui de l’arachnoïde, avait assez de mollesse. Etendue sur une feuille de papier et desséchée lentement, elle conserve après plusieurs mois sa couleur jaunâtre, et offre assez de résistance (9).

Un homme âgé de 69 ans mourut 22 ans après une attaque d’apoplexie dont il avait conservé une faiblesse des membres droits. Il était depuis longtemps tombé en enfance.

A l’union des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur du corps strié gauche, à égale distance à peu près de ses côtés externe et interne, à h lignes au-dessous de sa face supérieure, on trouve une cavité dans laquelle on aurait pu loger une noisette, et que remplit une sérosité limpide ; une membrane jau~‘ nâtre, sans organisation apparente, en tapisse les parois. Autour d’elle, la substance cérébrale a un aspect normal sous le double rapport de sa couleur et de sa consistance. En dehors du corps strié droit, vers le milieu de son épaisseur,

(1) Andral , Clinique médicale, t. V, p. 349.

(2) Riobé, Thèse citée, p. S et 43.

(3) Moulin, Traité de l’apoplexie, p. 74.

(4) Guillemin, Thèses deParis, 1818, n° 100i — Moulin, ois. citée.

(5) Riobé, loc. cit., p. 13.

(6) Guillemin , loc. cit.

(7) Andral, obs. citée.

(8) Leroux, Cours sur les généralités de la médecine pratique, 1823, t. VIII, p. 156. — Andral, loc. cit., p. 348.

(9) Riobé, Thèse citée, p. 5.

existe une seconde cavité semblable à la précédente, mais qui a deux fois son

étendue (1).

Une femme âgée de 76 ans mourut à la Salpêtrière d’une hémorrhagie cérébrale. On nous a dit qu’elle avait eu autrefois deux attaques d’apoplexie ; mais nous n’en avons pas su davantage.

La surface ventriculaire du corps strié gauche offrait une dépression au-dessous de laquelle on trouva une cavité large comme une pièce de 25 centimes, tapissée d’une membrane blanche et contenant une sérosité incolore et limpide. En dehors de la couche optique droite était une cavité du volume et de la forme d’une petite amande, tapissée d’une membrane jaunâtre, séparée du foyer récent par un peu de substance cérébrale légèrement altérée. On ne put s’assurer si elle contenait du liquide.

B. Cavités à parois rapprochées. — On trouve souvent dans le cerveau des cavités tout à fait semblables aux précédentes pour leur organisation et leur texture, mais en différant en ceci, qu’au lieu de former une cavité large, béante à la coupe du cerveau et pleine de liquide, leurs parois, rapprochées l’une de l’autre, nelaissententreelles aucun espace vide, ou au moins à peu de chose près, et ne contiennent, par conséquent, que fort peu ou point de liquide.

Ces cavités sont habituellement plus petites que les précédentes, allongées d’avant en arrière, à peu près de la forme d’une amande. Il est impossible de ne pas y voir une altération de même nature, ou plutôt la même altération à une période plus avancée. De même qu’à la résorption du sang avaient succédé les cavités séreuses décrites précédemment, de même, à la résorption de la sérosité qui remplissait celles-ci, viennent à succéder ces cavités vides (ou à peu près) et rapprochées.

Lorsque l’on étudie un certain nombre de ces cavités, on y voit, comme dans les précédentes, disparaître:successivement les signes les plus évidents de leur origine. On peut les étudier également, d’abord au moment où s’opère ce rapprochement de leurs parois qui les caractérise, et plus tard intimement accolées et unies même par quelques adhérences.

Voici des exemples de semblables cavités :

Une femme âgée de 64 ans mourut 5 mois après une attaque d’apoplexie qui avait laissé une hémiplégie gauche.

La couche optique droite présentait une poche de 3 centimètres de long, de 2 de large, dont les parois étaient en contact l’une avec l’autre, sans aucune adhérence. Elles étaient d’un jaune d’ocre foncé, avec une teinte gris noir par places, tapissées d’une couche celluleuse mince qui, lisse et assez brillante à la surface, paraissait tendre à s’organiser en séreuse. On y distinguait de petits vaisseaux rouges, fins, qui s’y répandaient. Cette cavité paraissait à peu près vide ; seulement, quand on passait le dos du scalpel .sur ses parois, on en exprimait un peu d’une matière épaisse, d’un gris jaunâtre, semblable à un résidu

(1) Andral, Clinique médicale , t. V, p. 349.

de sang. Ces parois étaient un peu molles et jaunâtres dans une fort petite épaisseur. Un filet d’eau les soulevait légèrement. Cependant, en y passant le doigt, on y sentait quelques points légèrement indurés. Toute cette altération était parfaitement limitée à la couche optique.

Un homme de 68 ans mourut à peu près deux ans après une attaque d’apoplexie, qui avait lésé profondément l’intelligence et les mouvements du côté droit.

11 y avait, entre la couche optique et le corps strié gauches, une cavité irrégulièrement arrondie, de 6 à 7 lignes de diamètre. Ses parois, appliquées l’une contre l’autre, et parcourues par des vaisseaux qui paraissaient rompus, avaient un aspect villeux. Elles étaient d’un jaune brun dans l’épaisseur d’un quart de ligne, légèrement humectées de sérosité. Au delà la substance cérébrale n’était pas sensiblement altérée, et, dans tout le reste de sa masse, n’offrait aucune altération appréciable, si ce n’est, dans la partie moyenne de l’hémisphère droit, au niveau du corps calleux, une vacuole à loger une lentille, irrégulière et remplie d’un liquide séreux (1).

Un vieillard de Bicêtre, affecté d’une hémiplégie gauche ancienne, mourut d’accidents qui parurent devoir être attribués à une congestion séreuse vers la tête.

On trouva, en dehors du corps strié droit, une poche à parois accolées sans adhérences, environnées d’une couche de substance cérébrale de couleur jaune-chamois, légèrement ramollie dans l’étendue de quelques millimètres, tapissée d’une membrane assez dense, de même couleur. Une autre cavité à peu près semblable existait à la partie externe du corps strié gauche.

Une femme, âgée de 44 ans, succomba à une quatrième attaque d’apoplexie ; la plus ancienne datait de 32 mois.

On trouva dans le cerveau trois foyers, dont un contenait du sang récemment épanché, et deux autres du sang encore en nature, mais en voie de résorption. En outre, le corps cannelé gauche présentait une couleur jaunâtre. 11 y avait dans son milieu une fente longue de 3 lignes, large de 2, qui menait à une cavité d’égale dimension. Celle-ci contenait quelques gouttes d’une sérosité limpide; sa surface, d’un blanc mat, avait le poli des poches synoviales; ses parois, tout au plus épaisses d’une ligne et demie, étaient comme membraneuses et parfaitement distinctes du reste du cerveau par leur consistance, leur organisation et leur couleur citrine ; enlevées et placées entre l’œil et la lumière, leurs fibres devenaient plus évidentes; on y apercevait de petites stries rougeâtres, dirigées en différents sens, qui n’étaient sans doute que des vaisseaux sanguins encore peu développés (2).

C. Cicatrices. — Les exemples de véritables cicatrices dans la substance encéphalique sont rares ; cependant nous allons pouvoir en offrir quelques exemples. L’étude que nous venons de faire des cavi-

(1) Rochoux, Recherches sur l’apoplexie, obs. 36, p. 162.

(2) Moulin, Traité de l’apoplexie, p. 72.

? Voyez encore : Morgagni, De sedibus et causis morborum , epist. 3 , nc G ; Àndral, loc. cit., t. V, p. 328 ; Abercrombie , Traité des maladies de l’encéphale, p. 386; et les observations xivet xvi du mémoire cité Surlaréparation oulacicatrisation, etc.

2Û2 MALADIES DE L’ENCÉPHALB.

tés à parois rapprochées permet de comprendre facilement leur mode deformation. Il suffit que des adhérences s’établissent entre les parois accolées de ces dernières pour qu’il existe une cicatrice. Ici encore, mais plus rarement que pour les formes précédentes, il est possible de retrouver des traces de l’hémorrhagie primitive, traces qui ne permettent de conserver aucun doute sur l’origine de l’altération.

Une vieille femme succomba à une hémorrhagie cérébrale considérable.

6 ans auparavant, elle avait eu une attaque d’apoplexie qui avait laissé un affaiblissement du côté gauche du corps, avec déviation de la bouche àdroitequand elle parlait.

On trouva sur le cadavre, outre les altérations appartenant à l’hémorrhagie récente, ce qui suit: En dehors et en arrière de la cavité ancyroïde, dans l’hémisphère droit, existait une cicatrice considérable d’un brun jaunâtre, froncée, avec induration de la substance cérébrale environnante. Elle avait une teinte plus grise dans quelques points. Cette cicatrice se prolongeait dans le lobe postérieur jusqu’à 2 lignes au plus de la substance corticale. On voyait en dehors d’elle des lignes qui paraissaient formées par un tissu plus compact et de couleur jaune-carotte ; elles paraissaient constituées par des vaisseaux et des caillots en partie résorbés, mais ayant laissé un dépôt fibrineux mêlé à un peu de matière colorante. On pouvait diviser cette cicatrice en deux lames en détruisant des adhérences très fines et très serrées ; on voyait alors que leur surface contiguë était lisse, humide, et au-dessous d’elles rampaient des vaisseaux nombreux disposés par bouquets. Sa surface antérieure était intimement adhérente à la substance cérébrale dure, mais raréfiée (1).

Une femme, âgée de 68 ans, mourut d’une hémorrhagie cérébrale.

A la partie externe du corps strié gauche on trouva une espèee de cicatrice ou de cavité à parois exactement accolées. Elle avait à peu près les dimensions d’une pièce de 1 franc, plus allongée, placée de champ, d’avant en arrière. Dans une partie de son étendue elle présentait deux membranes extrêmement fines, fort difficiles à soulever, parsemées de petits vaisseaux rouges et déliés, tout à fait incolores et très lisses, en contact l’une avec l’autre. Dans deux autres points, les parois adhéraient entre elles sans que l’on pût démontrer de membranes ni de liens celluleux, et offraient en même temps une couleur jaune fauve, avec un peu d’induration dans une certaine épaisseur.

Une vieille femme, sur les antécédents de laquelle nous n’avons pu obtenir aucun renseignement, mourut à la suite d’une attaque d’apoplexie.

On trouva une hémorrhagie considérable dans l’hémisphère gauche du cerveau. En outre, dans l’hémisphère droit, se rencontrèrent deux petits foyers anciens, de couleur de rouille, dont l’un du volume d’une petite noisette dans la couche optique, et l’autre dans une des circonvolutions externes du lobe antérieur. Ce dernier foyer paraissait encore plus ancien que l’autre; les parois en étaient rapprochées de manière à former une cicatrice linéaire ; il avait son siège entre les substances blanche et grise de la circonvolution.

La première de ces trois observations est remarquable en ce que la cicatrice, circonstance extrêmement rare, avait retenu une portion

(1) Observation communiquée par M, Noël Guéneau de Mussy.

du sang épanché lors de la formation du foyer. La seconde nous montre une cicatrice encore incomplète, mais se formant aux dépens d’une de ces cavités à parois accolées, puis adhérentes, que nous avons décrites tout à l’heure. Enfin, la troisième est un exemple de cicatrice parfaite (1). '

D. Persistance des éléments solides du sang au sein de la pulpe cérébrale. — Il paraît que, dans certains cas, la fibrine du sang épanché ne se laisse pas résorber, mais, gardant la matière colorante, forme un noyau dur, s’enveloppe d’un kyste, et demeure ainsi indéfiniment dans la pulpe cérébrale. Les cas de ce genre ont été jusqu’ici fort rarement observés (2). Quelques noyaux, plus ou moins complètement dépouillés de matière colorante, sous le nom de tumeurs, de squirrhes, trouvés souvent au centre des ramollissements, ne reconnaîtraient-ils pas une semblable origine? M. Rochoux paraît le penser (3). On trouve des exemples de ce genre dans les ouvrages de MM. Bouillaud (4), Calmeil (5), Lallemand (6).

Nous avons terminé l’histoire de la réparation des foyers hémorrhagiques du cerveau. Tous les faits qui s’y rapportent peuvent trouver place dans une des quatre classes d’observations que nous avons citées, et qui représentent les quatre périodes que peut décrire révolution complète de l’hémorrhagie cérébrale: période de résorption du sang épanché, cavités séreuses, cavités à parois contiguës, cicatrices proprement dites. Nous disons que l’accomplissement successif dé ces diverses transformations constitue l’évolution complète de l’hémorrhagie cérébrale. Nous entendons par là que l’état de cicatrice est le dernier terme auquel puisse aboutir cette altération ; qu’avant d’y parvenir il faut qu’elle subisse les métamorphoses précédentes. Mais il n’est pas nécessaire pour cela que les foyers hémorrhagiques parviennent toujours à l’état de cicatrice. Au contraire, cela est assez rare ; il arrive, dans un petit nombre de cas, qu’ils restent indéfiniment à la première période, c’est-à-dire que le sang demeure en nature, imparfaitement résorbé, dans leur Cavité; plus souvent ils demeurent à l’ét'at de cavités séreuses, larges et béantes à la coupe du cerveau ; plus souvent encore à l’état de cavités à parois rapprochées et contiguës. C’est ainsi que l’on voit le ramollissement cérébral tantôt demeurer indéfiniment à sa première période de ramollissement pulpeux, tantôt s’arrêter à l’état de plaques jaunes ou d’infiltration celluleuse, tantôt enfin aboutir à de véritables ulcérations, à des pertes de substance, qui sont le dernier terme auquel il pourra parvenir.

(1) Voyez encore Riobé, Thèse citée , p. 22 et le mémoire cité Sur la réparation ou cicatrisation , etc., obs. xxiv et xxv.

(2) Voyez page 233.

(3) Rochoux, Recherches sur l’apoplexie, p. 190.

(4) Bouillaud, Traité de l’encéphalite ,"1823, p. 83 et 185.

(5) Calmeil, De la paralysie chez les aliénés, 1826, p. 249 et 383.

(.6) Lallemand, Lettres sur l’encéphale, Lettre 7e.

Ikh MALADIES DE L* ENCÉPHALE.

Les propositions suivantes résument ce chapitre, auquel nous avons donné quelque extension, parce que la réparation des foyers hémorrhagiques ne nous paraît avoir encore été traitée nulle part d’une manière complète.

I. Le mode le plus ordinaire de résorption du sang épanché dans les foyers hémorrhagiques du cerveau est le suivant : le sang se convertit en une matière épaisse, boueuse, d’aspects divers, qui disparaît peu à peu, plus ou moins complètement, pour faire place à de la sérosité jaunâtre, puis décolorée.

IL Dans un très petit nombre de cas, la partie solide, fibrineuse du sang, se réduit en un noyau dur, environné de sérosité, au centre de laquelle il subit un travail graduel de résorption.

III. Dans d’autres cas, fort rares aussi, le sang demeure indéfiniment en nature au sein du tissu cérébral, dont un kyste l’isole.

IV. Les parois des foyers hémorrhagiques se montrent très promptement tapissées d’une fausse membrane, qui ne manque que dans des cas assez rares pour être considérés comme exceptionnels.

Y. Les traces que laissent, après la résorption du sang, les foyers hémorrhagiques, se présentent sous trois formes distinctes :

VI. Cavités larges, béantes à la coupe du cerveau, pleines de sérosité;

VIL Cavités à parois rapprochées, adhérentes ou non, vides ou humectées de sérosité;