CHAPITRE Y

L’hémorrhagie cérébrale, dans le cerveau comme dans le poumon, se montre sous deux formes : sous celle à' épanchement en foyer , ou celle d’infiltration sanguine. La première se rencontre surtout dans le cerveau, la seconde spécialement dans le poumon. .

L’infiltration sanguine n’a guère encore été étudiée dans le cerveau à part du ramollissement, dont elle est souvent un élément important. C’est à elle que nous allons consacrer ce chapitre, mais sans entrer dans de grands développements sur un sujet dont l’intérêt appartient surtout à l’anatomie pathologique.

Indiquée déjà par MM. Cruveilhier , Rostan , Lallemand , Fantonelli (1), etc., et plus spécialement décrite par MM. Bravais. (2) , Dance (3), Diday(à), etc., nous avons réuni dans notre thèse inaugurale (5), et résumé plus tard dans notre Traité du ramollissement (6), tous les faits relatifs à l’infiltration sanguine du cerveau, considérée en elle -même, et comme phénomène hémorrhagique. Ajoutons à ces documents une critique, un peu plus véhémente que le sujet ne semblait le comporter, de nos propres études sur l’infiltration sanguine du cerveau, par M. Fleury (7).

L’infiltration sanguine (apoplexie capillaire) sè montré sous des aspects très divers : tantôt ce sont de petits foyers ou de petites taches,

(1) Gazette médicale , t. VI, p. 105.

(2) Mémoire sur l'hémorrhagie de la couche corticale du cerveau {Revue médicale, mars 1827).

(3) Observations sur une forme ‘particulière d'apoplexie ( Archives de médecine, mars 1832).

(4) Mémoire sur l'apoplexie capillaire {Gazette médicale, 22 avril 1837).

(5) Thèses de Paris, 1840, n°26î.

(6) Pages 56-73.

(7) Fleury, Infiltration sanguine du cerveau, iri-8° ; — Journal de médecine de M. Beau, 1844, p. MO.

plus ou moins volumineux qu’un grain de millet, répandus çà et là dans le cerveau ou groupés ensemble , le plus souvent en forme de plaques à la surface des circonvolutions; tantôt ce sont des noyaux assez arrondis, à peu près du volume d’une noisette, uniques ou multiples ; dans une troisième forme enfin, qu’on peut appeler infiltration diffuse, cette dernière n’a pas d’apparence déterminée et présente les plus grandes variétés d’aspect et d’étendue : toutes ces formes sont caractérisées par la présence du sang en nature , hors des vaisseaux, dans la pulpe cérébrale, non réuni en foyer, mais mêlé et plus ou moins intimement combiné avec lesmoléculesdelasubstancenerveuse.

Les points où siège cette infiltration sanguine tantôt ont conservé leur consistance normale, tantôt présentent un peu d’augmentation, tantôt un peu de diminution de la consistance normale; il est probable que le mode de combinaison du sang infiltré avec les molécules de la pulpe cérébrale est la principale cause de ces apparences différentes.

Voici quelques exemples de ces diverses formes de l’infiltration sanguine du cerveau.

Une femme de 79 ans, atteinte d’une affection du cœur, fut trouvée un matin plongée dans le coma avec résolution générale, et succomba bientôt.

On trouva du sang et de la sérosité sanguinolente dans la cavité de l’arachnoïde. Dans le lobe antérieur droit, il y avait un ponctué rouge de trois lignes d’étendue, gagnant supérieurement toute la hauteur de la lame méduliairéqui pénétrait dans une circonvolution, et lui restait exactement limité. Chacun des points qui concouraient à le former égalait à peu près le corps d’une épingle ordinaire. Au milieu de la protubérance on vit un petit noyau rouge résultant d’un pointillé très fin et très serré ; il fut impossible d’apprécier s’il était plus ferme ou plus mou que les parties voisines.

Une femme âgée de 75 ans est depuis sa naissance paralysée complètement du côté droit. Ses membres sont un peu atrophiés et le pied tourné en dedans. Il y a deux ans, il est survenu une attaque qui a rendu complète pour quelque temps l’hémiplégie droite. Il y a un an, une seconde attaque a été suivie d’une hémiplégie gauche qui s’est dissipée complètement.

Le 15 décembre 1838, elle fut trouvée dans l’état suivant : faciès sans expression, parole difficile ; elle se plaint d’oppression ; point de déviation de la face, paupières abaissées, membres résolus sans roideur, froids ; fréquence du pouls et de la respiration; stertor. (20 sangsues au cou ; tartre stibié, gr. ij.) Le 16, roideur de la jambe droite. Le 17, hébétude, fixité du regard; ia parole est abolie. (25 sangsues au cou ; vésic.- à la nuque.) Le 19, contracture des bras, respiration gênée, pouls fort et fréquent; l’intelligence n’est pas absolument abolie; la sensibilité a toujours été très obtuse. Le 20, roideur considérable du bras droit ; résolution du bras gauche; inflammation des conjonctives; coma plus profond. Mort dans la nuit du 21.

Autopsie 36 heures après la mort. — Point de sérosité dans l’arachnoïde; un peu de sérosité dans la pie-mère. Vers le tiers moyen de la convexité de T hémisphère droit, cette membrane est infiltrée de sang, au-dessus et dans l’intervalle de deux circonvolutions. Les circonvolutions voisines sont aplaties et rapprochées. Dans ce point, les méninges étant enlevées, ou trouye à la super-

ficie des circonvolutions plusieurs plaques, à peu près de la largeur d’une pièce de vingt sous, pénétrant dans les anfractuosités, un peu saillantes, bien circonscrites, irrégulièrement arrondies, d’une couleur rouge plus ou moins foncée, violacée sur quelques unes ; elles présentent un grand nombre de taches très noires, qui se retrouvent dans toute leur épaisseur. Au nombre de huit ou dix, elles ne- vont point au delà de la substance corticale, dont elles occupent toute l’épaisseur. Ces plaques sont mollasses au loucher, et se laissent pénétrer par un jet d’eau. Il y a un peu de mollesse et d’injection, ou de coloration rose uniforme, de la substance blanche qui est placée au-dessous.

On trouve une cicatrice jaune sur une des circonvolutions de l’hémisphère gauche.

Atrophie de la pyramide antérieure gauche, et aplatissement de la moitié gauche de la protubérance, sans altération de couleur ni de consistance.

Une femme de 75 ans succomba à une entérite compliquée de pneumonie. Elle était dans le marasme, et n’avait jamais présenté de symptômes du côté du cerveau.

La partie postérieure et interne de la couche optique, le corps genouillé interne, et le tubercule quadrijumeau antérieur du côté gauche présentaient à leur superficie une coloration d’un rose vif, due à la réunion d’un grand nombre de petits points roses, parmi lesquels on en voyait ressortir quelques uns plus larges et plus foncés. Cette coloration s’étendait profondément dans presque toute l’épaisseur de la couche optique et dans le centre de la protubérance ; on la retrouvait dans le tubercule quadrijumeau droit, qui était blanc à sa surface. Il n'y avait pas dans ces points d’altération appréciable de consistance.

Une femme de 70 ans, hémiplégique à droite depuis quatre ans, fut prise d’une demi-perte de connaissance, avec paralysie, roideur et insensibilité des membres gauches. Les jours suivants, l’intelligence s’éclaircit, la sensibilité reparut dans le bras gauche. Mais la mort arriva le quatorzième jour, avec les symptômes d’un engouement pulmonaire.

Le cerveau était dense et répandait beaucoup de sang sous le scalpel. Sur une circonvolution de l’hémisphère droit, dans la largeur d’une pièce de dix sous, pointillé d’un rouge brunâtre très serré, avec augmentation de densité et légère tuméfaction de la substance cérébrale. Aucun point de cette lésion n’était encore décidément ramolli. Du côté gauche, altération ancienne que l’auteur considère comme un ramollissement guéri (1).

Une femme de 60 ans eut, à la fin de septembre 182 à, une attaque d’apoplexie, avec une hémiplégie droite incomplète et qui se dissipa promptement à l’aide d’une saignée. Le 8 octobre, nouvelle attaque, sans perte de connaissance, suivie d’une hémiplégie gauche qui devint graduellement complète. Elle paraissait souffrir dans le côté droit de la tête ; la constipation était opiniâtre. Les forces diminuèrent peu à peu, et la mort arriva le 26 décembre, après une semaine passée dans le coma, pendant laquelle la malade perdit la faculté d’avaler.

La dure-mère adhérait solidement au cerveau, vers le centre et la partie

(1) Dechambre, Mémoire sur la curabilité du ramollissement cérébral {Gazette médicale, 19 mai 18381.

supérieure de l’hémisplière gauche; ia substance cérébrale sous-jacente semblait plus ferme que dans l’état naturel : incisée, elle fut trouvée d’un rouge vif. Çette partie malade avait environ un pouce et demi en tous gens ; la substance cérébrale environnante semblait plus vasculaire que le reste du cerveau. Plus profondément, dans le tissu cérébral, on trouva une portion malade, du volume d’une noisette ; elle était d’un rouge plus foncé que l'autre. Le corps strié du même côté était d’une couleur rouge presque purpurine, son tissu était ramolli; il se présenta à la surface de l’incision qui divisait cette partie un grand nombre de points vasculaires. L'hémisphère droit était sain, Le§ vaisseaux de la surface de l’hémisphère gauche et ceux qui rampaient entre ses circonvolutions étaient très gorgés de. sang, et même, dans quelques unes des circonvolutions les plus profondes, il y avait une légère apparence d’ecchymoses (1).

Une vieille femme gâteuse, à la Salpêtrière, mourut le jour de son entrée dans les salles du professeur Gruveilhier, sans avoir été observée, au mois d’avril 1839. Cette femme était plongée dans cet état de torpeur des fonctions sensitives et musculaires dont ces gâteuses offrent souvent des exemples. On ne put avoir de renseignements précis sur son compte.

Voici ce qu’on trouva à l’autopsie de l’encéphale. La dure-mère est fortement tendue; les sinus sont remplis par des caillots rougeâtres, friables, quelques uns jaunâtres, et présentant de petites masses assez semblables à du pus concret ou infiltré. Dans quelques points ces caillots sont adhérents aux parois des sinus, qui ne paraissent pas elles-mêmes altérées.

L’arachnoïde ne contient presque pas de sérosité. Les grosses veines de la pie-mère sont distendues par du sang coagulé, tout à fait semblable à celui qui remplissait celles de la dure-mère. La pie-mère est à peine humide de sérosité, mais infiltrée de sang de chaque côté, sur la partie moyenne de la convexité des deux hémisphères, et latéralement. Ou trouve à ia surface des circonvolutions plusieurs plaques rouges disposées ainsi qu’il suit;

A la partie externe et moyenne de la convexité de l’hémisphère gauche, on voit une plaque plus large qu’une pièce dé cinq francs, mais non régulièrement arrondie. Cette plaque est formée d’un piqueté, ou plutôt d’un moucheté noir très serré, dans les intervalles duquel la substance cérébrale est d’un rose faible ou d’un rouge-ponceau, ou violacé ; dans un point, elle est tout à fait noire; le sang infiltré a presque entièrement pris la place de la substance cérébrale. Les bords de cette plaque sont dessinés par une ligne violette, d’un ou deux millimètres de large, sinueuse et irrégulière, et représentant parfaitement ces lignes coloriées qui, sur les cartes de géographie, indiquent le contour des îles.

Une plaque à peu près semblable occupe la partie moyenne de l’autre hémisphère. D’autres plaques moins larges se montrent sur d’autres points de la convexité des hémisphères. Presque toutes sont limitées par une ligne sinueuse semblable à celle que j’ai décrite. Quelques unes de ces lignes sont seulement formées par un pointillé fin et serré, disposé en forme de ruban. Elles sont en général d’autant plus larges et plus foncées que la plaque est plus foncée ellemême. Plusieurs de ces plaques, étroites et placées au sommet d’une circonvolution, présentent un pointillé très fin, autour duquel la substance cérébrale est à peine colorée en rose. Quelques uns de ces points se trouvent même jetés çà et là sur des circonvolutions demeurées saines.

(t) Abercrombie, loc. ait., p. H2.

INFILTRATION SANGUINE pp CERVEAU. 207

Les deux plaques les plus foncées présentent une espèce de boursouflement parfaitement limité à leur circonférence. C’est au-dessus d’elle surtout que la pie-mère est infiltrée de sang.

La substance cérébrale offre au niveau des plaques une mollesse d’autant plus grande, qu’elles-mêmes sont plus intimement combinées avec le sang; en même temps la pie-mère paraît plus adhérente et en enlève même quelque part la superficie.

Il y avait, en outre, un foyer hémorrhagique assez considérable, creusé dans l’épaisseur de l’hémisphère gauche, au-dessous des circonvolutions.

Nous avons réuni un assez grand nombre d’observations d’infiltration sanguine du cerveau chez des individus de tout âge, enfants, adultes et vieillards; mais ceux-ci doivent seuls nous occuper ici. Il nous faut encore mettre de côté plusieurs cas où les malades n’avaient pas été suffisamment observés pendant la vie. Restent 6 observations concernant des vieillards, dans l’une desquelles aucun symptôme n’avait été remarqué du côté du cerveau : le malaâe avait succombé à une pneumonie ayant suivi une marche ordinaire.

Dans les cinq autres cas, les accidents avaient débuté tout à coup par un coma plus ou moins complet, puis de la paralysie; résolution générale dans un cas; hémiplégie, affaiblissement d’un bras, paralysie d’un bras et de la jambe du côté opposé, dans les autres. Le caractère le plus saillant de ces paralysies a été la roideur, ou la contracture, qui s’est manifestée k fois sur 5 dans les membres privés du mouvement volontaire. Dans aucune autre partie de ces études, ni dans le ramollissement ni dans l’hémorrhagie méningée, nous n’avons trouvé une telle proportion de contractures. Du reste, ni délire, ni céphalalgie, ni mouvements convulsifs dans aucune de nos observations, et, à part la contracture, rien dé caractéristique ni de particulier dans la marche dé la maladie.

En résumé, l’infiltration sanguine du cerveau paraît se trouver sur la limite des trois états pathologiques distincts dont nous avons fait l’objet d’une longue étude : la congestion cérébrale, l’hémorrhagie et le ramollissement du cerveau.

Quelle origine attribuer à ces épanchements sanguins interstitiels, si ce n’est une hypérémie active ? Point d’altération préexistante de la pulpe nervetîse, point d’altération des vaisseaux possible à supposer, point d’altération appréciable du sang, car si l’apparence tachetée et ecchymotique de ces plaques des circonvolutions a fait quelquefois penser au scorbut , nous n’avons pas besoin d’insister sur ce qu’une telle apparence a de parfaitement insignifiant. Nous ne trouvons ici, comme dans tant d’autres circonstances, que la congestion cérébrale qui puisse nous rendre compte de l’épanchement du sang hors des vaisseaux. Dans deux cas même, des accidents de congestion cérébrale avaient précédé l’infiltration sanguine elle-même. Un de nos malades éprouvait , depuis quelques jours , de violents étourdis-

semenls ; un autre avait eu, deux mois auparavant, un de ces délires aigus et passagers que nous avons décrits au chapitre de la congestion cérébrale. Deux autres avaient eu d’anciennes attaques d’apoplexie , et en portaient les traces dans le cerveau.

Nous voyons donc dans les faits de ce genre une hypérémie avec effort hémorrhagique, lequel, au lieu d’aboutir à un épanchement en foyer, ne détermine qu’une infiltration sanguine. Est-ce seulement dans les cas où la pulpe cérébrale était le siège d’un ramollissement hémorrhagipare (Rochoux), que l’hémorrhagie parvient à se creuser un foyer? On verra ailleurs que, malgré nos observations formelles sur ce sujet, nous n’osons considérer une altération hémorrhagipare de la pulpe cérébrale comme précédant constamment l’hémorrhagie en foyer.

La liaison de l’infiltration sanguine avec le ramollissement aigu est facile à saisir. Dans les cas cités par nous, il n’y avait aucun ramollissement , ou le tissu infiltré de sang était à peine ramolli, et c’était alors l’hémorrhagie qui dominait , à proprement parler. Mais l’infiltration sanguine n’est souvent elle-même qu’un des éléments du ramollissement aigu, et tend peut-être toujours à y aboutir.

Cependant nous avons dû la décrire à part comme une forme spéciale d’hémorrhagie, et la fréquence avec laquelle on y rencontre de la contracture prouve qu’elle constitue bien une modification toute spéciale de la pulpe nerveuse.