SYMPTÔMES

Les symptômes de l’hémorrhagie cérébrale forment un ensemble

très caractéristique et facile à décrire, d’autant plus que cette maladie

survenant le plus souvent sans complication, suivant la remarque de M. Roctioux, on n’éprouve généralement aucune difficulté à faire la part des phénomènes qui lui appartiennent en propre. Cependant nous verrons plus loin que si son diagnostic est facile, en tant que lésion des centres nerveux, il l’est beaucoup moins lorsqu’il s’agit de la distinguer de certaines affections cérébrales qui peuvènt revêtir exactement le même aspect. Nous commencerons par tracer un tableau rapide de l’attaque d’apoplexie ; nous reviendrons ensuite sur les principaux phénomènes qui la caractérisent.

A la suite de prodromes immédiats ou éloignés, qui paraissent manquer dans un grand nombre de cas, on voit tout à coup le malade tomber sans connaissance, frappé de paralysie ou de tout le corps, ou, dans l’immense majorité des cas, d’une moitié du corps seulement ; les paupières s’affaissent, la bouche se dévie du côté paralysé, une insensibilité plus ou moins profonde se joint à la perte du mouvement, la face revêt un air de stupeur et d’hébétude, la respiration devient bruyante et stertoreuse, et demeure, avec la circulation, généralement à peine modifiée, et des mouvements vagues des membres non paralysés, à peu près le seul indice extérieur de la persistance de la vie ; les sphincters paralysés retiennent indéfiniment ou laissent échapper spontanément l’urine et les fèces. Au bout d’un temps, qui varie de quelques minutes à quelques jours, on voit ces différents phénomènes s’amender et la maladie suivre désormais l’une des deux marches suivantes : ou tous les accidents subissent une aggravation nouvelle et la mort survient en peu de temps; ou ils continuent à décroître jusqu’à la guérison, guérison qui n’est le plus souvent qu’incomplète, les malades conservant presque toujours des traces plus ou moins profondes des désordres survenus dans l’intelligence, le mouvement ou le sentiment.

Telle est la marche ordinaire de l’hémorrhagie cérébrale. Nous allons reprendre actuellement chacun des points de son histoire, et indiquer dans quelles circonstances diverses ils peuvent se présenter à l’observateur.

§ Ier. — Prodrome*.

Il faut distinguer, dans l’étude des antécédents d’une attaque d’apoplexie, les prodromes éloignés, dans lesquels on peut chercher une relation plus ou moins directe avec l’attaque elle-même, et les signes précurseurs qui la précèdent immédiatement et représentent le molimen kemorrhagicum. Cette distinction nécessaire n’a pas été suffisamment faite par les auteurs. L’appréciation des prodromes de l’apoplexie est du reste souvent très difficile. « Il est rare, dit M. Gendrin, que les hémorrhagies encéphaliques se manifestent sans avoir été précédées de prodromes, L’assertion contraire vient de ce

que l’on s’est trop exclusivement arrêté aux faits recueillis dans les hôpitaux sur une classe de personnes habituées à négliger beaucoup de symptômes, de dérangements de santé et à en mal rendre compte (1). » Ajoutons à cela que, dans les hôpitaux surtout, l’observation rétrospective des malades qui ne recouvrent qu’incomplétement la connaissance ou qui succombent sans l’avoir recouvrée, est tout à fait impossible: aussi ne saurait-on tirer de conclusions certaines de la plupart des faits publiés par les auteurs. Voici cependant ce que nous fournit l’observation.

Sur 440 apoplectiques, nous trouvons notée chez 40 seulement l’existence, à une époque plus ou moins éloignée, de troubles du système nerveux, dont la liaison avec les derniers accidents est plus ou moins facile à saisir.

16 avaient eu déjà des attaques apoplectiformes, tenant ou à des hémorrhagies guéries, ou à de simples coups de sang.

Chez 8 d’entre eux, il y avait eu, à des époques variant de 20 ans à 3 mois, une attaque d’apoplexie, dont les traces avaient subsisté quelque temps, plusieurs semaines ou plusieurs mois, et hormis chez 2, avaient complètement disparu. (Hémorrhagie?)

Chez 5 malades, une attaque passagère avait eu lieu juste un an auparavant ; 3 autres étaient sujets à de semblables accidents. (Congestion?)

13 malades éprouvaient habituellement de la céphalalgie et des étourdissements.

Un autre était, depuis 4 ans, sujet à une sensation de froid et à des douleurs vagues dans le côté gauche du corps. Il succomba à une hémorrhagie de l’hémisphère gauche, mais il portait une cicatrice hémorrhagique dans l’hémisphère droit (2). Un homme avait, depuis quelques mois, des engourdissements dans le côté droit du corps ; il lui survint une hémorrhagie double (3). Un malade âgé tombait souvent en défaillance, depuis quelque temps, d’après les renseignements fournis (4),

5 malades avaient l’intelligence affaiblie, depuis un temps plus ou moins éloigné.

2 étaient aliénés.

2 l’avaient été, puis avaient guéri.

Quant aux accidents de nature différente, aux diverses maladies dont cés individus avaient pu se trouver affectés, nous ne trouvons dans nos observations que des indications très rares et peu significatives.

Des prodromes immédiats n’ont été constatés que dans 26 cas :

(1) Gendrin, Traité philosophique de médecine pratique , 1838, t. I , p. 378.

(2) Rochoux, Recherches sur l’apoplexie, 2e édit., 1833, p. 34.

(3) Serres, Annuaire des hôpitaux, 1818, p. 344.

(4) Andral, Clinique médicale, 3* édit., 1834, t. V, p. 346.

nous voulons parler ici de symptômes s’étant montrés quelques heures ou quelques jours avant l’attaque.

Chez 15 malades, il y avait de la céphalalgie, des étourdissements, des éblouissements, ou de l’embarras de la parole; dans 4 cas depuis quelques heures, 3 fois depuis la veille, 8 fois depuis quelques jours. Chez 2 autres malades, il y avait depuis quelque temps, en même temps que de la céphalalgie, de la tendance à l’assoupissement.

Deux vieillards présentaient depuis quelques jours un affaissement inusité; un troisième se plaignait de courbature; deux malades offraient, quelques heures avant l’attaque, une activité extraordinaire et un peu désordonnée, une gaîté sans motif (1). Enfin chez 4 individus, des vomissements précédèrent l’attaque de quelques heures.

Parmi ces 26 cas, où l’on a Vu l’attaque d’apoplexie précédée de phénomènes précurseurs, 3 seulement appartiennent à des sujets âgés de moins de 50 ans, lesquels ont présenté de la tendance à l’assoupissement (42 ans), des étourdissements quelques jours avant l’attaque (38 ans), ou seulement la veille de l’attaque (31 ans).

Ces relevés ne peuvent nous donner mâlheureusementqu’une idée fort incomplète delà fréquence des prodromes de l’hémorrhagie cérébrale, car le plus grand nombre des observations sont muettes à cet égard.

En effet, les renseignements que nous venons d’exposer, touchant la constatation de prodromes éloignés ou immédiats, concernent 48 cas d’hémorrhagie cérébrale. Dans 35 autres, l’absence de tous prodromes a été positivement constatée. Dans le reste de nos observations, c’est-à-dire dans 57 cas? nous sommes privés de toute donnée sur ce sujet. Si, d’un autre côté, nous interrogeons un seul groupe d’observations, c’est-à-dire lés 35 cas d’hémorrhagie récente, recueillis par nous-même chez des vieillards, nous voyons que des prodromes ont été observés 9 fois, l’absence de prodromes constatée avec certitude 10 fois. Nous n’avons pu dans les autres cas nous procurer de renseignements précis sur l’existence ou l’absence de prodromes.

On voit que les phénomènes précurseurs, immédiats ou éloignés, mais résultant d’un trouble plus ou moins prononcé des fonctions cérébrales, sont beaucoup plus communs dans l’hémorrhagie cérébrale qu’on ne le dit en général; c’est ainsi que M. Yalleix (2) répète que M. Rochoux n’a observé ces symptômes que chez 5 des 63 malades dont il a recueilli l’histoire. M. Grisolle dit que ce n’est que chez un dixième des individus qu’on constate des prodromes (3). M. Rostan va jusqu’à déclarer que les phénomènes précurseurs sont l’exception dans l’hémorrhagie cérébrale (4). Tout cela n’est pas exact. Nous

(1) Rostan , Recherches sur le ramollissement du cerveau , 2' édit., 1823, p. 359 et 363.

(2) Valleix , Guide du médecin praticien, 2e édit., 1851, t. IV, p. 468.

(3) Grisolle, Traité de pathologie interne , 4e édit., 1850 , t.I,p. 646.

(4) Rostan, Gazette des hôpitaux, 1 8,50 , p. 370.

avons rencontré des prodromes immédiats (sans parler de prodromes éloignés très importants, comme coups de sang, étourdissements ou céphalalgie habituelle, quenous avons notés dans d’autres observations), dans près du cinquième de toutes nos observations réunies, et dans le quart de celles qui nous appartiennent en propre. Or cette proportion est bien inférieure à la réalité, car sur les 57 observations qui sont muettes sur ce sujet, il en est sans aucun doute un certain nombre où des prodromes ont effectivement existé.

Quoi qu’il en soit de ces relevés et de l’interprétation qu’on leur donnera, voyons en quoi consistent ces prodromes : étourdissements, vertiges, céphalalgie, lourdeur de tête surtout ; désordres passagers dans les idées; engourdissements dans les membres; refroidissement des extrémités; quelquefois apparences d’attaques qui avortent: alors embarras de la langue, lourdeur dans tel ou tel membre, étourdissements violents, mais passagers, quelquefois même perte de connaissance de courte durée ; enfin tous signes de congestion cérébrale. Tels sont les prodromes habituels des attaques d’apoplexie, prodromes assez caractérisés, bien qu’ils puissent manquer souvent, pour que leur apparition répétée éveille toujours l’idée de l’imminence ou du danger d’une attaque d’apoplexie. Aux phénomènes que nous venons d’indiquer, nous ne joindrons pas la longue énumération de ceux que les anciens auteurs donnaient comme prodromes de l’apoplexie: plus grande force de la circulation, ampleur du pouls, difficulté des digestions; urines sédimenteuses ; tendance marquée au sommeil, surtout après les repas, etc. (1). Il est évident que la plupart* n’ont aucune valeur séméiologique.

Quant aux signes précurseurs immédiats de l’attaque, ils consistent encore en des signes de congestion cérébrale, céphalalgie, étourdissements, embarras de la langue, engourdissements ou refroidissement des membres, vomissement quelquefois, etc.

§ II. — Début.

Le début, c’est-à-dire l’attaque, est instantané. Qu’il ait été précédé ou non de phénomènes précurseurs, c’est en général tout à coup que le malade perd connaissance, sideratio, morbus attonitus, Il tombe soit par le fait de l’étourdissement, soit par le fait de la paralysie, et immédiatement relevé, on trouve la paralysie, l’insensibilité, la déviation de la face parvenues à leur degré le plus caractérisé. Quelquefois le malade ne perd pas connaissance , l’attaque n’est annoncée que par une paralysie soudaine d’un ou de deux membres, ou même de la face. Dans ce cas encore , la paralysie acquiert tout à coup le degré qu’elle devait atteindre. Ainsi apparition soudaine de phéno-

(1) Valleix, loc. cit., p. 467.

mènes qui atteignent instantanément leur plus haut degré d’intensité, tel est le caractère essentiel du début de l’apoplexie. C’est par exception, et dans des cas infiniment rares, que l’on voit l’assoupissement et la paralysie augmenter graduellement; mais encore dans ce cas leurs progrès s’opèrent-ils avec une grande rapidité. Nous parlons ici de la succession immédiate des phénomènes ; car on peut voir les hémorrhagies se faire en plusieurs fois, et alors, au bout de quelques heures ou même de quelques jours, une aggravation de symptômes annoncer, mais toujours d’üne manière soudaine encore, le progrès nouveau qui s’est fait dans l’altération cérébrale.

Dans toutes nos observations, sauf le très petit nombre d’exceptions que nous allons indiquer , le début a été soudain , et tel que nous venons de le décrire.

Dans 2 cas , rapportés par M. Ménière , et relatifs à des femmes adultes, la perte de connaissance, l’attaque d’apoplexie proprement dite, a été précédée de phénomènes inusités, des cris, de l’agitation, des mouvements convulsifs (1).

Abercrombie a relaté deux observations où la marche des accidents, bien plus éloignée encore de ce que l’on observe communément, se rapproche beaucoup par leur développement graduel, du ramollissement cérébral. Il importe de connaître les faits de ce genre, quelque exceptionnels qu’ils soient : aussi les "reproduisons-nous , bien que l’un d’eux ne concerne pas un vieillard.

Un homme de lettres, âgé de 46 ans, de petite taille, replet, d’une constitution molle, fut pris tout à coup, en parlant en public, d’une douleur à la tête,

« comme si sa tête avait éclaté, ou comme si le cerveau était trop volumineux pour la capacité du crâne. » Cette douleur disparut aussitôt; mais bientôt après survinrent des frissons, des nausées, de la céphalalgie; la face était pâle et le pouls faible. Une heure après, il se plaignait d’une violente douleur, revenant par accès au côté droit de la tête ; il avait des nausées et des vomissements répétés, la face pâle et livide, le pouls faible et fréquent; il se sentait froid et défaillant.

Les sensations étaient conservées, mais il était très abattu, et il ne faisait que des réponses très brèves aux questions qu’on lui adressait. L’accablement augmenta progressivement, et deux heures après, le malade était dans le coma avec respiration stertoreuse et insensibilité complété. U mourut environ 10 heures après les premiers accidents, malgré des saignées du bras et de l’artère temporale. Le cerveau était enveloppé de sang coagulé, échappé par une longue déchirure de l’hémisphère droit.

Une dame de 70 ans, bieu portante et active pour son âge, se plaignait de céphalalgie depuis un ou deux jours. Elle fut prise tout à coup d’une douleur de tête violente, puis de vomissements, et tomba dans un état semblable à la syncope, avec quelque apparence de convulsions. Son visage était extrêmement pâle et son pouls à peine perceptible. Elle se rétablit en quelques minutes et se

fl) Ménière , Archives gén. de médecine, lre série, 1828, t. XVI , p. 497 et 509.

coucha. Elle fut agitée toute la nuit et eut plusieurs vomissements accompagnés de mouvements convulsifs des bras. Elle jouissait de toutes ses facultés dans les intervalles de ces défaillances, et se plaignait de céphalalgie. Elle tomba dans le coma le lendemain malin, avec respiration stertoreuse, face pâle, pupilles contractées, pouls assez fort et peu fréquent. Le soir le coma diminua, puis reparut plus profondément, et elle mourut ainsi le troisième jour. Il paraissait ne pas exister de paralysie.

Il existait dans le lobe antérieur de l’hémisphère droit du cerveau un vaste foyer hémorrhagique, qui s’élait ouvert au dehors et environnait le cerveau de toute part.

Il est évident que ce sont là des faits exceptionnels, dont l’anatomie pathologique, ni aucune autre circonstance, ne rend compte. On peut supposer sans doute que l’hémorrhagie s’est faite lentement, au lieu d’éclater tout à coup ; mais ce n’est là qu’une supposition. Si la présence du sang dans les ventricules ou au dehors du cerveau explique, comme nous le verrons plus loin, l’existence des mouvements convulsifs et de la contracture, elle ne nous apprend pas pourquoi les accidents ont suivi cette marche graduelle. Trois de ces malades avaient moins de 50 ans , mais un quatrième en avait plus de 70 : nous n’avons donc aucune induction à tirer de leur âge.

Dans tous les cas, il faut connaître les faits de ce genre, bien que le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale nous paraisse à peu près impossible avec un tel cortège de symptômes.

§ XXX. — État de l’intelligence.

La perte de connaissance est , en général , le premier effet d’une attaque d’apoplexie. Le malade tombe privé de toute conscience de ce qui se passe en lui ou autour de lui. Cet état peut être passager ou permanent. Quelquefois presque aussitôt ou aü bout de quelques minutes ou de quelques heures , les idées renaissent , embrouillées d’abord, comme si l’on sortait d’un sommeil profond; la physionomie exprime encore l’étonnement et la stupeur. Quelquefois un véritable délire succède au retour de la connaissance; mais ce cas se présente rarement.

Quand l’apoplexie est grave, la perte de connaissance persiste, et jusqu’à la mort si celle-ci doit survenir, mais à des degrés divers. Tantôt ce n’est qu’un état de somnolence, de stupeur, d’où le malade sort par instant de lui-même, ou de coma, que les auteurs ont divisé en coma proprement dit, d’où il est possible de tirer momentanément le malade en l’excitant ; et en carus, où il demeure plongé d’une manière absolue. Dans le coma proprement dit, qui n’est qu’un degré moins prononcé d’un même phénomène, il arrive souvent que les malades, en apparence plongés dans un profond sommeil, tirent la langue, vous serrent la main quand on le leur demande, ce qu’il est

en général nécessaire de faire avec force et quelquefois avec insistance. A la perte complète de connaissance, qui ne persiste ordinairement plusieurs jours que dans les cas prochainement mortels, succède en général un état d’hébétude auquel la fixité morne du regard, la déviation de la face, la difficulté de la parole qui s’y joint presque toujours, impriment une physionomie toute particulière. Cet état d’hébétude ne se dissipe chez certains malades qu’incoraplétement, ils conservent pendant tout le reste de leur vie un affaissement général ou partiel de la mémoire, du jugement, de la connexion des idées ; quelquefois même ils demeurent plongés dans un véritable état d’idiotisme.

L’état des facultés intellectuelles a été décrit d’une manière complète dans 117 observations.

Le malade est demeuré 74 fois plongé dans le coma depuis le début des accidents jusqu’à la mort. Dans 6 autres cas, les facultés étaient simplement obtuses, et le malade demeurait éveillé.

Dans 7 cas, le coma n’est survenu qu’après la paralysie, dont le début avait été aussi soudain que dans les faits qui précèdent; une fois 6 heures après, 3 fois à une époque mal déterminée, 3 fois d’une manière graduelle.

. L’intelligence n’est demeurée intacte que dans 2 cas ; dans 2 autres il n’y a eu pendant toute la durée des accidents qu’un simple état d’étourdissement, qui laissait encore les facultés dans un état de liberté relative. Nous avons vu une fois la parole seule affectée d’abord, puis bientôt après les facultés de l'intelligence elles-mêmes.

On a vu, dans 18 cas, les facultés intellectuelles reparaître, tantôt complètement, tantôt par quelques signes légers seulement, à la suite de la perte de connaissance qui avait accompagné l’attaque. L’époque de ce retour des facultés est ainsi indiqué dans quelques observations: une fois quelques minutes, une fois 1 heure, une fois 2 heures après l’attaque, 3 fois quelques heures après, une fois après 20 heures, une fois le deuxième jour, 3 fois le troisième. Dans 7 autres cas, ce retour des facultés ne fut que très incomplet et de fort courte durée.

Il n’est question de délire que dans 7 observations.

Dans un de ces cas , on vit le coma alterner avec un délire tranquille. Dans 5 autres, le délire succéda au coma. Ainsi, dans un cas, la connaissance revient presque aussitôt après l’attaque, mais il y a de la céphalalgie , de la loquacité , le deuxième jour du délire ; les jours suivants, il survient un érysipèle, de la fièvre, du coma; le malade succombe enfin au bout d’un mois (1). Une autre fois, on voit le délire succéder, le quatrième jour, à une stupeur profonde, et précéder la mort de quelques heures seulement (2).

(1) Duplay, Archives gén. de médecine , 2e série, 1834 , t. VI, p. 480.

(2) Bricheteau, Clinique médicale, 1835 , p. 188.

Quelquefois le délire paraît plus tôt.

Un homme, âgé de lh ans, est trouvé dans sa chambre, sans connaissance et paralysé du côté gauche. Le soir, il commence à articuler les mots et paraît dans un léger délire, ne reconnaissant aucune des personnes qui l’approchent. Le délire persiste à un degré léger les jours suivants, avec fièvre, langue noire et sèche. Le malade s’affaiblit et succombe le vingt et unième jour (1).

Une femme, âgée de 52 ans, grosse et grasse, perdit tout à fait connaissance, et resta deux jours sans parler et sans paraître entendre. Au bout de ce temps, elle fut prise d’un délire assez tranquille, qui alternait avec de l’assoupissement; elle ne paraissait faire aucune attention à ceux qui l’approchaient ou à ce qu’on lui disait. Ce délire se prolongea quelques jours; puis elle tomba dans un assoupissement profond, et mourut le douzième jour (2).

Une femme de 58 ans, guérie depuis 12 ans d’une aliénation mentale, fut frappée d’apoplexie. Le quatrième jour il survint du délire qui dura jusqu’au septième ; il survint alors un état d’abattement profond, et elle mourut dans la nuit (3).

Quel qu’ait été l’état de l’intelligence à la suite de l’attaque d’apoplexie, il est très rare, lorsque la mort succède aux premières périodes de la maladie, que la vie ne se termine pas dans le coma. Il n’en est guère autrement que lorsqu’une terminaison funeste est uniquement due à une complication, comme une pneumonie, des escarres..., et que la lésion cérébrale elle-même y demeure étrangère.

§ IV. — lésions du mouvement.

La paralysie est le phénomène le plus constant et le plus caractéristique de l’hémorrhagie cérébrale ; il paraît cependant qu’elle peut manquer, mais ce n’est que dans des cas excessivement rares et exceptionnels.

Sur 127 cas dans lesquels nous possédons des détails circonstanciés sur l’état des membres, on a observé de la paralysie chez 125 malades. Deux fois seulement ce symptôme aurait manqué. Ces deux observations appartiennent à Abercrombie, dont la plupart des observations, du reste, bien que recueillies chez des individus de tous les âges, offrent des circonstances ou une marche assez inusitées. Nous avons déjà rapporté, dans le paragraphe précédent, l’une de ces observations, remarquable par la marche progressive de son début et de ses progrès. La seconde est relative à un jeune homme de 18 ans, qui eut une perte de connaissance de peu de durée, une violente céphalalgie, de la roideur dans le cou, et qui mourut le cinquième jour avec des mouvements convulsifs (A).

(1) Rochoux , Recherches sur l’apoplexie, p. 13.

(2) Rochoux , loc. cit. , p. 16.

(3) Rostan, Recherches..., p. 345.

(4) Abercrombie, loc. cit., p. 330,

Mais laissons de côté ces cas exceptionnels, et étudions la paralysie dans l’hémorrhagie cérébrale.

La forme de paralysie caractéristique de cette maladie, c’est l’hémiplégie, Sur 125 cas de paralysie, nous trouvons que cette dernière n’occupait qu’un côté du corps dans 105 cas, et était générale 20 fois; encore, dans un certain nombre de ces derniers cas, était-elle plus prononcée d’un côté que de l’autre. Cette paralysie générale annonce ou une hémorrhagie de la protubérance, ou de ces vastes épanchements qui remplissent en un instant les cavités ventriculaires, ou, enveloppant la surface du cerveau, la compriment de toute part.

La paralysie se montre du côté opposé à celui qui est le siège de l’épanchement. Cette règle, dont l’entrecroisement des fibres nerveuses que l’on constate facilement au-devant du bulbe rachidien, donne facilement l’explication, ne souffre que de très rares exceptions, tellement rares et la plupart douteuses, qu’on peut réellement n’en pas tenir compte dans la pratique (1);

La paralysie est en général plus prononcée dans le membre supérieur que dans le membre inférieur, et décroît plus rapidement dans le second que dans le premier. Quelquefois elle n’occupe que le bras ou la jambe. Dans certains cas aussi, elle est limitée à la face ou à la langue ; tantôt absolue et tantôt ne consistant qu’en un simple embarras des mouvements, elle peut offrir tous les degrés intermédiaires.

Sur les 105 cas de paralysie partielle que nous avons signalés tout à l’heure,

88 fois tout un côté du corps était paralysé ;

10 fois un bras seul ;

1 fois-un bras et les deux membres inférieurs ;

4 fois une hémiplégie fut promptement suivie d’une paralysie générale;

1 fois la face seulement. On trouva une hémorrhagie des circonvolutions antérieures et latérales de l’hémisphère gauche, avec épanchement circonscrit et dans leur épaisseur et dans la pie-mère (2) ;

1 fois les deux jambes seules ; il y avait paraplégie. Le lobe droit du cervelet renfermait un caillot de forme sphérique, du volume d’une grosse noix (3).

Le degré delà paralysie ne se trouve indiqué que dans 84 observations :

74 fois complète ;

3 fois complète au bras et incomplète à la jambe ;

1 fois complète au membre inférieur et incomplète au supérieur ;

1 fois incomplète d’abord et complète bientôt après;

2 fois ayant fait des progrès graduels ;

3 fois seulement incomplète.

(1) Delaberge et Monneret, Compendium de médecine pratique, t. I, p. 231.

(2) Gendrin, Traité philosophique de médecine pratique , t. I, p. 329.

(3) Forget , Recherches cliniques sur le degré de certitude du diagnostic dans les maladies de l’appareil cérébro-spinal (Gazette médicale , 1838, t. VI, p. 789).

Il est probable que c’est par suite d’un oubli dans la rédaction des observations qu’on ne trouve pas signalée plus souvent une paralysie incomplète. Cependant nous n’en considérons pas moins la proportion beaucoup plus considérable des paralysies complètes, parmi les cas suivis de mort , comme un élément important du pronostic.

L’apparition de la paralysie a lieu, dans l’immense majorité des cas, instantanément, dès le début de l’attaque ; comme la perte de connaissance, elle acquiert d’abord son plus haut degré d’intensité et tend à diminuer ensuite graduellement.

Nous avons vu cependant deux fois la paralysie se développer peu à peu, suivant une marche qui semble appartenir bien plutôt au ramollissement qu’à l’hémorrhagie. L’un de ces cas est une observation d’Abercrombie, que nous avons déjà citée plus haut. L’autre est une vieille femme de la Salpêtrière qui eut une attaque soudaine, avec perte de connaissance. Lorsqu’elle revint à elle, il n’y avait point de paralysie. Mais il survint bientôt après un affaiblissement graduel de la connaissance, du sentiment et du mouvement, qui aboutirent à un état d’asphyxie dans lequel elle succomba au bout de 17 heures.

Une circonstance importante à considérer dans le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale, c’est l’état particulier de résolution ou de contracture que présentent les membres paralysés.

La contracture des membres dans l’hémorrhagie cérébrale est un phénomène qui a été jusqu’ici à peu près constamment négligé ou méconnu par les observateurs. Ainsi, simplement indiqué parM. Rochoux (1), on ne le trouve pas même indiqué dans les ouvrages de Portai, Moulin, Abercrombie, Andral. ..M. Lallemand paraît indiquer la flaccidité des membres comme constante dans l’hémorrhagie (2), et M. Gendrin a exprimé la même opinion d’une manière beaucoup plus absolue encore: « La paralysie, avec relâchement des muscles paralysés, dit-il, appartient à la présence d’un foyer hémorrhagique dans l’encéphale. La paralysie avec contracture indique l’existence d’un foyer d’inflammation primitif ou consécutif à l’hémorrhagie (3) . »

Ceci n’est nullement exact. La contracture est plus fréquente dans l’hémorrhagie que dans le ramollissement, et se trouve liée, dans la première, à de tout autres circonstances que l’existence d’une inflammation consécutive à l’hémorrhagie.

Ces conditions, signalées pour la première fois par notre regrettable confrère et ami Ernest Boudet (4), ont été étudiées et exposées par

(1) Loc. cit., p. 142.

(2) Lallemand, Lettres sur l'encéphale, lettre 2e, p. 259.

(3) Gendrin, loc. cit., 1. 1 , p. 583.

{&) Ernest Boudet , Mémoire cité sur l'hémorrhagie des méninges, 1839.

nous dans un mémoire inséré, il y a quelques années, dansles Archives de médecine (1), et dont les conclusions sont les suivantes :

Quand le sang épanché demeure circonscrit dans la pulpe cérébrale, il y' a simple résolution des membres, c’est-à-dire paralysie avec flaccidité des muscles.

Quand le foyer s’est ouvert dans les ventricules ou dans les méninges , on observe de la contracture dans les membres paralysés, quelquefois dans les autres.

Cette contracture se montre sous des formes et à des époques très différentes. Quelquefois elle est énergique et s’oppose même à l’extension ou à la flexion des membres contracturés; d’autres fois elle consiste en une simple roideur, et que surmonte le plus léger effort. Dans certains cas, assez rares, elle se montre dèsle début et persiste jusqu’à la mort ou à peu près ; d’autres fois elle n’existe qu’au commencement ou apparaît seulement à une époque quelconque de la durée de la maladie ; ce n’est souvent qu’un phénomène passager, et que l’on ne constate qu’à l’aide d’une observation attentive et souvent répétée, ce qui explique comment il a souvent échappé aux observateurs.

Voici du reste quel est le résultat de nos propres observations sur ce sujet.

Sur 35 cas d’hémorrhagie cérébrale terminée par la mort après une durée de temps qui n’avait point excédé un mois, nous en avons trouvé 26 avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges. Sur ces 26 cas, nous avons observé de la contracture 19 fois dans les membres paralysés, 3 fois dans les membres non paralysés , U fois une simple résolution sans contracture.

Voici quelques exemples de ce genre.

Un homme de 72 ans mourut, le sixième jour, d’une hémorrhagie du lobe postérieur droit , avec épanchement dans le ventricule correspondant. La cloison et l’autre hémisphère étaient sains. Dèsle commencement, le bras gauche, le seul membre qui fût privé du mouvement volontaire , fut trouvé fortement contracturé; il paraît que dans la journée, il survint des mouvements convulsifs généraux que je n’observai pas moi-même. Je trouve notée , les jours suivants, la persistance delà contracture, qui s’étendit même au membre non paralysé...

Une femme de 78 ans mourut en trente-six heures d’une vaste hémorrhagie, remplissant les trois premiers ventricules , avec ramollissement du corps calleux et des parois ventriculaires. Des circonvolutions du lobe extérieur gauche avaient en outre fourni une grande quantité de sang qui les infiltrait et s’était répandu dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

J’arrivai près de cette femme au moment même de l’attaque: le bras gauche était dans un état de contracture tel , qu’il était presque impossible de l’étendre :

(1) De la contracture dans l'hémorrhagie cérébrale [Archives gén. de médecine , •4“ série, 1843, t. lï, p. 300).

le bras droit présentait aussi de la roideur, mais à un moindre degré. Quelques minutes venaient de s’écouler, lorsque je m’aperçus qu’à la contracture venait tout à coup de succéder une flaccidité absolue, et dès lors on n’observa plus aucuneroideur.

Dans certains cas, il est possible de suivre, durant la vie, par la seule observation de la contracture, la marche et les progrès de l’épanchement dans le cerveau.

Une femme de 68 ans fut prise d’hémiplégie à gauche , avec grande gêne de la parole et conservation de l’intelligence. Les membres paralysés étaient flasques. Six heures après elle tomba tout à coup dans un coma profond. Je la revis au bout d’une heure : il y avait de la contracture et quelques mouvements convulsifs dans le bras droit; 13 heures après le début, grande roideur dans les deux bras ; à la 15' heure , la roideur avait fait place à une résolution générale, et la mort arriva au bout de 36 heures.

Le corps strié droit était profondément détruit par un foyer hémorrhagique largement ouvert dans le ventricule. Les quatre ventricules étaient pleins de sang.

Il est infiniment probable qu’au début l’hémorrhagie était limitée au corps strié : lorsque celui-ci se rompit, et que le sang s’épancha dans les ventricules, le malade iut comme une seconde attaque et tomba dans le coma. La contracture se montra d’abord dans le bras non paralysé, puis dans les deux bras, puis fit place de nouveau à la résolution, comme il arrive presque toujours à la fin, peut-être par suite de l’ accroissement de la compression du cerveau. Les mêmes réflexions s’appliquent au fait suivant; il semble même ici que les progrès de l’épanchement se soient effectués sous nos yeux ;

Une femme de 75 ans perdit tout à coup connaissance. Nous la vîmes une heure après : il y avait une hémiplégie gauche , avec un peu de roideur dans le coude et dans le genou. Le côté droit du corps ne présentait rien de particulier. Vingt minutes après, je n’avais pas encore quitté celte femme, nous vîmes tout à coup les avant-bras se fléchir sur le tronc, en offrant de légers mouvements convulsifs; les jambes éprouvèrent également quelques convulsions, surtout la droite, et les genoux ainsi que, les coudes étaient tellement roides, par instants surtout, que j’avais de la peine à les fléchir et à les étendre. Cela dura une heure : il n’y avait plus alors qu’un peu de roideur , ayant fait place au bout de quelques heures à une résolution absolue. La mort arriva au bout de 40 heures. La couche optique droite était complètement détruite ; le ventricule droit plein de sang coagulé ; le gauche contenait un caillot isolé et de la sérosité sanguinolente.

Cet épanchement s’est sans doute opéré comme le précédent , en deux temps successifs. Seulement, tandis que, dans le premier cas, le sang paraît s’être épanché d’abord dans la pulpe cérébrale, puis dans les ventricules, il est probable que dans le second il s’est épanché de prime abord dans l’un des ventricules, puis dans l’autre, à travers la cloison, au second temps.

Les hémorrhagies avec rupture du foyer au dehors du cerveau nous présentent également des cas où l’on saisit assez bien la coïncidence de l’apparition de la contracture et de l’épanchement du sang dans les méninges (1)..

Si la contracture (ou les mouvements convulsifs) est un phénomène à peu près constant, dans l’hémorrhagie avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges, peut-être même constant, car il peut échapper facilement à l’observateur, elle ne se montre, au contraire, que par exception dans l’hémorrhagie contenue au sein de la pulpe médullaire.

En effet, nous n’avons, dans une recherche très attentive, faite parmi toutes les observations publiées jusqu’ici, trouvé que 4 cas semblables. En voici l’indication.

One femme aliénée adulte, était morte en trois jours d’une attaque d’apoplexie. Le lendemain de l’attaque, on avait constaté une hémiplégie à gauche, accompagnée d’une contracture énergique du bras. Un foyer du volume d’une noix existait au centre du lobule antérieur de l’hémisphère droit (observation recueillie à la Salpêtrière).

Un homme de 65 ans fut frappé d’apoplexie au moment où il venait de déposer à terre un lourd fardeau. Il fut apporté à l’Hôtel-Dieu avec hémiplégie du côté droit, insensibilité , roideur des membres, prononciation impossible, 'intelligence pas tout à fait intacte... 11 mourut le septième jour.

On trouva dans l’hémisphère gauche, au-dessous du corps calleux, plus près du côté externe que de l’interne, un vaste épanchement de sang, pouvant loger un œuf de poule , n’occupant que la partie externe du corps, strié , mais se prolongeant dans son intérieur par un trajet assez étroit, et allant en se rétrécissant jusqu’à quelques lignes du ventricule, où il se termine (2).

Une femme de 74 ans, sujette depuis quelque temps aux étourdissements, est frappée d’hémiplégie gauche avec forte contracture des deux membres , conservation de la sensibilité... Le lendemain matin, contracture moindre , résolution complète le soir. Mort le huitième jour.

Foyer du volume d’un œuf de poule , à la partie externe de la couche optique et du corps strié droit (3).

Un homme âgé de 68 ans fut frappé tout à coup d’hémiplégie droite avec rigidité et contracture... La rigidité avait disparu le quatrième jour, la mort survint le dixième...

On trouva un foyer hémorrhagique de là grosseur d’une noix en dehors du corps strié et de la couche optique gauche (4).

Nous avons dit plus haut que la contracture, contrairement aux idées généralement adoptéës, était plus fréquente dans l’hémorrhagie,

(1) Archives générales de médecine, 4e série, t. II, p. 305.

(2) Clinique de l’Hôtel-Dieu {Revue médicale, 1836 , 1. 1, p. 90).

(3) Legrout, De l’inflammation considérée comme cause des lésions organiques du cœur ( l’Expérience , 30 novembre 1837).

(4) Parent-Duchatelet et Martinet, Recherches sur l'inflammation de V arachnoïde, observation 83, p. 415.

258 MALADIES DE l’ëNCÉPHALS.

que dans le ramollissement aigu du cerveau. Les chiffres suivants en

fourniront une preuve assez convaincante.

Sur 35 cas d’hémorrhagie cérébrale, nous avons rencontré 23 fois de la contracture dans les membres paralysés ou non paralysés.

Sur 47 cas de ramollissement aigu, accompagnés de paralysie, on n’a noté que 13 fois de la contracture ou de la roideur, à un degré quelconque, dans les membres paralysés, ou ailleurs.

Les mouvements convulsifs s’observent dans les mêmes circonstances que la contracture, c’est-à-dire à la suite de la rupture de foyers hémorrhagiques dans les ventricules ou au dehors du cerveau, priais beaucoup moins fréquemment.

Nous les trouvons dans 6 de nos propres observations , toujours dans des cas à appareil symptomatique très grave, à marche rapide et à vastes désordres anatomiques.

Chez un homme de 68 ans , qui succomba en huit heures , il survint vers la cinquième heure quelques mouvements convulsifs généraux et des soubresauts de tendons.

Chez un homme de 80 ans , mort en cinq heures, il y avait une contracture générale des membres, et un tremblotement fibrillaire de presque tous les muscles.

Une femme de 83 ans, quelques heures après une attaque d’apoplexie, tçmba tout à coup dans un coma beaucoup plus profond, avec quelques convulsions cloniques dans les bras paralysés et contracturés.

Accidents semblables chez une femme de 77 ans , seulement c’était dans les deux jambes que survenaient des secousses convulsives légères et éloignées.

Nous avons vu, chez un homme de 72 ans, quelques convulsions générales se reproduire à plusieurs reprises dans les premières heures.

Nous n’ayons rencontré dans les auteurs qu’un très petit nombre d’exemples de convulsions dans l’hémorrhagie cérébrale. Nous en avons reproduit précédemment deux cas empruntés à Abercrombie. Morgagni rapporte l’observation d’un cardinal chez lequel des mouvements convulsifs se montrèrent le 9e jour de la maladie, et la veille de la mort, dans le côté noq paralysé et dans la face. Dans un cas observé par M. Viallet, chez une femme de 72 arts, des mouvement^ convulsifs eurent lieu seulement au moment de l’attaque (1). Mais le fait le plus curieux est certainement le suivant, rapporté par M. Bravais, fait d’autant plus remarquable que c’est le seul où des mouvements convulsifs aient été observés sans que l’épanchement se soit répandu dans les ventricules ou en dehors du cerveau.

Un homme de 79 ans, ayant eu déjà deux faibles attaques d’apoplexie, et sujet aux étourdissements avec perte de connaissance , fut pris de convulsions épileptiformes partout , surtout à droite. Décubitus dorsal incliné à droite , secousses vives des muscles, saccadées, avec des rémissions variables; salive

(l) Bulletinsde la Société anatomique, 1846, p. M8.

écumeuse à la bouche. Les convulsions durent quatre heures, puis coma, sterteur, rigidité des membres. Mort vingt-cinq heures après le début.

On trouve une certaine quantité de sérosité dans la pie-mère ; l’hémisphère gauche se rompt dans les mains en laissant échapper un caillot de sang entre les lobes postérieur et moyen. Par cette ouverture , on pénètre dans une vaste poche remplie de sang coagulé, et occupant toute la partie supérieure et externe du ventricule gauche. Dans l’épaisseur de la couche corticale , une dizaine de petits grumeaux de sang épars çà et là, du volume d’une tête d’épingle, de la même manière qu’en offraient les parois du foyer hémorrhagique (1).

§ V . — Troubles de la sensibilité.

La paralysie de la sensibilité cutanée se montre généralement liée à la paralysie du mouvement; cependant elle est beaucoup moins constante et surtout beaucoup moins persistante. Habituellement une anesthésie complète ajoute à la gravité du pronostic.

L’état de la sensibilité a été noté dans 77 observations; on trouve :

39 fois anesthésie complète ;

21 fois sensibilité simplement obtuse ;

2 fois l’anesthésie n’occiipait qu’une partie des membres paralysés ;

2 fois au contraire l’anesthésie générale accompagnait une paralysie partielle;

2 fois l’anesthésie ne se montra que le lendemain de la paralysie , tandis que dans tous les autres cas , elle était apparue en même temps;

il fois enfin la conservation de la sensibilité est expressément notée.

Des fourmillements et des picotements, surtout aux extrémités des membres, remplacent ordinairement l’anesthésie dans les apoplexies légères ; nous avons vu qu’ils se montraient surtout comme prodromes de l’apoplexie. On les retrouve encore lorsque la sensibilité reparaît dans les membres naguère frappés d’anesthésie.

On n’observe d’anesthésie de la muqueuse du nez, de l’œil, que dans des cas très rares, et en général promptement suivis de mort ; dans les plus graves, nous avons presque toujours vu les paupières paralysées se refermer (par une action réflexe), quand on passait le doigt sur la conjonctive.

La vue est presque toujours abolie pendant toute la durée du coma, au moins du côté paralysé. Les pupilles restent alors immobiles malgré l’approche d’une lumière. Elles sont, quoique M. Lallemand ait dit le contraire (2), beaucoup plus souvent contractées que dilatées. On trouve rarement l’état des pupilles mentionné dans les observations d’hémorrhagie cérébrale. Nous pouvons cependant présenter ici un relevé de 30 observations, dont 21 recueillies par nous, et 9 empruntées à M. Rochoux ;

(1) Bravais, Mémoire sur l'hémorrhagie de la couche corticale du cerveau {Bévue médicale, 1827, t. I, p. 402).

(2) Lallemand, loc. cit., lettre XI, p. 272.

MALADIES DE L’ENCÉPHàLË.

h fois pupilles normales;

15 fois contractées, resserrées ou étroites;

5 fois dilatées ou très dilatées ;

3 fois médiocrement dilatées;

1 fois également dilatées (ce qui paraît plutôt exprimer leur égalité que leur état de dilatation) ;

2 fois l’une très dilatée , l’autre très contractée.

~3tT

La vue reparaît en même temps que la connaissance, mais quelquefois incomplète encore, et ce n’est alors que peu à peu que les pupilles recouvrent toute leur motilité.

L’attaque peut être précédée ou suivie de bourdonnements d’oreilles, comme de vertiges ou d’éblouissements. Quant à la surdité, elle ne nous a jamais paru exister d’une manière absolue, mais bien suivre exactement l’état d’engourdissement ou de réveil de la connaissance.

Une céphalalgie vive, et quelquefois excessive, apparaissant brusquement, a été signalée, chez des adultes, dans plusieurs observations d’Abercrombie et de M. Ménière, comme pouvant marquer le début d’une attaque d’apoplexie. Si à ces faits nous ajoutons une observation de M. Duplay, où, chez un homme de 5ù ans, une céphalalgie Violente à droite (côté de l’épanchement) se montra dès le retour de la connaissance, peu après le début de l’attaque (1), et une observation de M. Rochoux, où l’on voit que chez un homme de 59 ans de violentes douleurs de tête et du délire alternaient avec de l’assoupissement (2), nous aurons reproduit tout ce que les observations que nous avons analysées présentent de relatif à la céphalalgie, considérée, non plus comme prodrome, mais comme symptôme de l’hémorrhagie cérébrale.

Mais nous avons nous-même, chez des vieillards, rencontré plus souvent la céphalalgie à la suite des premiers accidents de l’apoplexie. Dans 6 cas, sur 35, ce symptôme a été noté, soit dès le début même des accidents, lorsque les malades n’avaient point perdu connaissance, soit dès que celle-ci reparaissait ; dans un cas où il ne pouvait parler, le malade indiquait par ses gestes qu’il souffrait de la tête.

Si nous rappelons ici, ce que l’on trouve dans une autre partie de cet ouvrage, que nous n’avons rencontré qu’une fois sur 32 cas, M. Rostan 3 fois sur 19 cas de ramol lissement aigu (h fois sur 51 cas), la céphalalgie notée, non comme phénomène précurseur, mais comme symptôme dé la maladie, on s’assurera que la céphalalgie ne saurait beaucoup servir à distinguer l’hémorrhagie cérébrale du ramollissement aigu du cerveau. Nous verrons plus loin s’il en est autrement à d’autres périodes de ces maladies.

(1) Duplay, Archives générales de médecine, 2e série, 1834, t. VI, p, 480.

(•>) Rochoux, loc. cit., p. 43.

§ VI. — Etat da la langue, troubles de la parole.

La langue est presque toujours déviée, pour peu que l’hémiplégie soit un peu prononcée, du côté des membres paralysés, dans l’immense majorité des cas; dans quelques cas exceptionnels, du côté non paralysé: M. Andral en rapporte deux exemples (1). Outre ce fait, très général, de sa déviation, la langue offre des modifications assez variées dans sa motilité; quelquefois les malades ne peuvent lui faire dépasser les lèvres, et d’autres fois, au contraire, lorsqu’ils veulent la tirer, elle se projette violemment hors de la bouche.

L’articulation dès lors est également altérée de plusieurs manières différentes: tantôt c’est un bredouillement inintelligible, tantôt certaines syllabes seulement peuvent être prononcées, tantôt le malade se renferme dans un mutisme presque absolu, tantôt il parle avec volubilité sans pouvoir se faire comprendre. Ici il faut distinguer, ce qui n’est pas toujours très facile, l’oubli des mots, la lésion de la coordination et la lésion de l’articulation des sons. Il est évident que tout ceci ne s’observe que quand le malade a repris sa connaissance; et il faut savo'ir également que Ces troubles divers de la parole sont tous compatibles avec le rétablissement des facultés intellectuelles. Quelques apoplectiques ne recouvrent jamais l’entier usage delà parole; il est même rare que celle-ci ne conserve pas un caractère particulier de monotonie, de ralentissement , dans les cas où il persiste un certain degré de paralysie dans les membres.'

Il y a des apoplexies très légères dans lesquelles un étourdissement passager est suivi d’un peu de paralysie ou d’embarras dans la langue, de quelque durée, sans que rien s’observe du côté des membres.

§ VIX. — État de la face.

Nous avons déjà parlé de la paralysie de la face, de l’air d’hébétude et de stupeur qu’elle revêt. Nous y revenons cependant ici, parce que l’ensemble des caractères qui se réunissent sur ce point mérite une attention particulière.

L’hémiplégie faciale, qui nous paraît plus généralement en rapport avec la paralysie des membres que ne l’indique M. Andral (2), s’annonce par la déviation de la bouche, de l’aile du nez, du sillon labionasal, du côté opposé aux membres 'paralysés, c’est-à-dire du côté correspondant à la lésion cérébrale , et par l’abaissement de la paupière correspondante ; souvent l’air, en s’échappant de la bouche, dans l’expiration, soulève comme une membrane inerte le côté para-

(1) Andral, loc. cit., p. 361.

(2) Andral, loc, cit., p. 360.

îysé ; c’est ce que l’on a appelé fumer la pipe. L’anesthésie du côté opposé à la déviation s’observe moins souvent que la paralysie. Les yeux larmoient et, dans les cas graves, deviennent le siège d’une sécrétion muqueuse , puriforme , singulièrement abondante. Nous ne reviendrons pas sur le caractère particulier de la physionomie; mais nous ferons remarquer qu’il fournit au diagnostic un élément plus important encore que l’hémiplégie; car celle-ci peut, comme on le sait, dépendre uniquement d’une maladie du nerf facial, tandis que la stupeur, l’hébétude, annoncent toujours une affection cérébrale.

Il est inutile de répéter aujourd’hui que l’on ne saurait trouver dans la coloration, pâle ou rouge, de la face, un moyen de distinguer l’apoplexie sanguine de l’apoplexie séreuse. Cependant on est généralement porté à s’exagérer les caractères que l’on a assignés à la face des apoplectiques, rouge, tuméfiée, suivant la plupart des auteurs. Les différences très tranchées que l’on peut observer sous ce rapport paraissent généralement tenir à des conditions étrangères au fait même de l’hémorrhagie cérébrale, et demandent du reste que l’on en tienne compte dans le traitement.

M. Rochoux avait déjà remarqué qué l’on rencontrait presque autant d’apoplectiques ayant la face pâle que plus colorée qu’à l’ordinaire, Nos propres recherches tendraient à faire croire que la pâleur est même le caractère le plus ordinaire de la face des apoplectiques.

Nous avons trouvé la coloration de la face indiquée dans 61 cas; elle était :

32 fois pâle ;

1 — terreuse;

7 — peu colorée ;

17 — rouge ou congestionnée ;

U — violacée.

Nous ne l’avons trouvée notée que h fois boursouflée.

§ VIII. — État de la circulation , de la respiration , etc.

C’est une chose remarquable combien la circulation se ressent peu d’un phénomène aussi considérable qu’une hémorrhagie encéphalique. En effet, comme le dit M. Rochoux, le pouls, ordinairement naturel et développé , est quelquefois rare et d’autres fois fréquent. L’appréciation du pouls est surtout importante pour les indications curatives ; quant au pronostic, plus il s’écarte de l’état naturel, surtout s’il devient petit et faible , plus on en devra tirer de présages fâcheux.

Yoici ce que nous avons trouvé noté, relativement au pouls, dans 71 observations, les seules qui nous fournissent des renseignements à ce sujet.

HÉM0URHAG1E CÉRÉBRALE.

il fois pouls fort et développé . 1

21 — — — avec fréquence.]

2 — pouls fréquent seulement;

6 — — faible . >

6 — — faible avec fréquence . . |

3 — mou ;

3 — mou avec fréquence ;

7 — ralenti;

1 — fièvre dès le début;

3 — fièvre consécutive (le deuxième ou le troisième jour; ;

8 — normal.

Ce qui diminue beaucoup l’intérêt de ce tableau, c’est qu’il a presque toujours été impossible de comparer l’état du pouls, après l’attaque, avec ce qu’il était auparavant. Lorsque la mort approche, on le. voit s’accélérer et devenir petit et faible.

La chaleur de la peau n’,est pas en général sensiblement modifiée. Quelquefois il y a une chaleur assez prononcée à la tête et du refroidissement aux extrémités. On a trouvé dans quelques cas, peu d’heures après l’attaque, que le côté paralysé était plus froid que le côté sain. Dans les cas graves, on voit souvent une sueur abondante inonder la fâce.

La respiration présente ordinairement, mais non constamment, un caractère particulier, auquel on a donné le nom de stertor. C’est un ronflement sonore et souvent très bruyant, qui accompagne habituellement les altérations profondes de l’encéphale, sans cependant leur appartenir d’une manière, exclusive. Ôn attribue généralement la respiration stertoreuse à la présence, dans les grosses bronches et dans les fosses nasales, de mucus que le malade ne fait aucun effort pour cliasser : il y a certainement autre chose que cela , car c’est au moment même de l’attaque que le stertor est le plus prononcé, et il a alors un caractère bien différent du Stertor de l’agonie.

M. Serres a signalé l’élévation inégale des deux côtés de la poitrine chez les hémiplégiques (1) : nous croyons que cela ne s’observe que très rarement.

La déglutition est souvent impossible dès le début ; cette impossibiliténese prolonge que dans les cas très graves. Mais la déglutition s’opère ordinairement avec quelque peine, pendant toute la durée du coma.

11 y a quelquefois des vomissements lors de l’attaque. Nous trouvons ce symptôme consigné dans 20 observations : 19 fois au début même de l’apoplexie, 1 fois quelques heures après. Ces vomissements avaient eu Heu chez 6 malades qui venaient de manger au moment de l’attaque; mais ils ne paraissent pas toujours être la conséquence nécessaire d’un repas récent , car chez 4 autres malades qui avaient

(i) Serres, Annuaire des hôpitaux, i Si 9, i vol. in-8.

26 Ix MALADIES DE L’ENCÉPHALE,

été frappés d’apoplexie en sortant d'un repas, il n’est pas question de vomissement. Le vomissement ne nous a paru du reste avoir aucup rapport avec le siège, ni avec la forme ou la gravité de l’apoplexie.

Il se fait souvent, lors de l’attaque, une évacuation spontanée des matières fécales, rarement de l’urine, surtout chez l’homme : cette circonstance est peut-être plus en rapport avec l’état actuel du gros intestin ou de la vessie qu’avec la gravité de la maladie. Plus tard, malgré une constipation habituelle, il survient de nouveau, surtout tant que le malade n’a pas repris sa connaissance, des évacuations involontaires. C’est presque toujours par regorgement que l’urine s’écoule, et l’on est souvent obligé de recourir au cathétérisme.

§IX. — Marche.

Nous ne pensons pas qu’il soit très exact de dire, avec M. Valleix, que la marche de l’hémorrhagie cérébrale est très variable (1). Elle nous présente au contraire un caractère important et qui appartient en propre à cette maladie : c’est d’être décroissante dès son début. En effet, c’est dès son début qu'elle atteint son maximum d’intensité, et, quelle qu’en doive être l’issue , il arrive toujours que, quelques heures au moins après l’attaque, on observe une certaine détente dans les principaux symptômes , surtout dans la paralysie et dans l’anesthésie. Il ne se présente à cela que deux exceptions rares ellesmêmes: quand plusieurs hémorrhagies successives s’effectuent soit dans le même foyer, soit dans des foyers différents; ou quand il existe une compression tellement considérable du cerveau , qu’elle rende impossible le moindre retour des fonctions abolies : la mort ne tarde guère alors à survenir.

§X.- Durée.

On peut établir d’une manière générale que les affections de l’encéphale ne déterminent pas de morts subites ; mais à cette règle, comme à tant d’autres , il existe des exceptions. Ainsi Abercrombie rapporte un cas d’hémorrhagie du cervelet où la mort est survenue au bout de cinq minutes (2). Nous ne connaissons qu’un autre fait de ce genre : c’est une observation d’hémorrhagie du bulbe rachidien, dans laquelle la mort aurait été instantanée (3). Les morts les plus rapides surviennent , très rarement encore , en 2 , 4 , 6 heures, à la suite d’hémorrhagies , de la protubérance en général. Les épanche-

(1) Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., t. IV, p. 476.

(2) Abercrombie, loc. cit., p. 341.

(3) Jodio, Gazette médicale, 1843, p. 544,

ments les plus considérables n’entraînent ordinairement la mort qu’au bout de 12 à 48 heures. C’est entre 24 et 72 heures que la mort survient le plus souvent : lorsqu’elle a lieu après le quatrième jour, c’est presque toujours à quelque complication qu’elle est due, à une pneumonie, par exemple.

Voici quelle a été la durée de la maladie, dans 139 cas terminés par la mort:

5 minutes .............. 1

1 et 2 heures. ............ 5

De 4 à 10 heures. .......... 14

12 heures .............. 5

De 13 à 22 heures .......... 12

1 jour ...... . . ..... . . . 13

De 30 à 44 heures .......... 7

2 jours. ............... 20

3 jours. ...... . ... .... . . . 13

4 jours. ............... 5

5 jours. . . ... . . . ....... 5

6 jours . 9

De 7 à 10 jours ........... 13

De 12 à 15 jours. . . . 4

De 16 à 21 jours . 5

1 mois . . 5

43 jours . . 1

5 semaines . 1

3 mois . . 1

Parmi ces malades, il s’en trouvait 22 âgés de moins de 50 ans ; voici quelle fut chez ces derniers la durée de la maladie :

2 heures ............... 1

6 heures. . . . . . 2

De 10 à 15 heures. .......... 4

1 jour. ................ 1

2 jours . . 5

3 jours . 1

4 jours , . . 3

5 jours. . . 2

6 jours. . . 1

15 jours . . . . . 1

20 jours. . . 1

MALADIES DK L’ENCÉPHALE.

ARTICLE II L