TERMINAISONS
§ I «». — Terminaison par la mort.
L’hémorrhagie cérébrale se termine par la mort ou par la guérison; celle-ci tantôt complète et tantôt incomplète. Nous avons étudié dans des paragraphes à part la manière dont se comporte, anatomiquement et séméiôlogiquement , cette grave affection , lorsqu’elle atteint ce résultat désirable.
Hormis presque toutes les hémorrhagies de la protubérance et de la moelle allongée, toutes les hémorrhagies avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges, et quelques hémorrhagies avec vaste foyer creusant toute l’épaisseur d’un hémisphère, on peut établir d’une manière générale que l’hémorrhagie cérébrale occasionne rarement la mort par elle-même et sans complication.
Lorsque la mort succède directement à une hémorrhagie encéphalique, elle paraît survenir par le même mécanisme qu’à la suite des plaies du cerveau primitivement mortelles , à la commotion près, et résulter à la fois, et dè la perte de substance d’une portion du cerveau et de la compression du reste.
L’organisme lutte longtemps quelquefois contre cette double cause de mort : mais il finit par succomber à cette insuffisance du système nerveux, et lorsqu’on ouvre le cadavre, ou trouve un commencement de résorption du sang épanché , de réparation du foyer, sans autres altérations à l’entour que celles qui se trouvent liées à l’hémorrhagie elle -même.
D’autres fois, le malade meurt à une époque plus ou moins rapprochée de l’attaque, sans que l’étendue de la lésion cérébrale semble nécessairement de nature à entraîner une telle issue : mais alors c’est à une complication que le malade a succombé; il n’est pas mort par le cerveau, mais presque toujours par le poumon. La pneumonie hypostatique, ou secondaire, constitue le plus grand danger qui menace, les vieillards surtout, dans les périodes qui suivent les grandes lésions de l’encéphale. La position constamment déclive des poumons, la supersécrétion bronchique commune à la plupart des personnes avancées en âge, et qui s’amasse sans plus sè faire jour au dehors, la diminution du ressort qui résulte, pouf tous les organes, de l’altératio» profonde subie par lé système nerveux central , un mélange enfin de conditions dynamiques et de conditions mécaniques, font que la congestion et la pneumonie hypostatiques emportent un grand nombre d’apoplectiques, surtout chez les vieillards, surtout peut-être dans les hôpitaux.
D’autres fois encore, les premiers dangers semblent vaincus du côté
BÉ.W0UHHACIB CÉRÉBRALE, du cerveau, et du côté de la poitrine les accidents les plus graves s’éloignent : mais le décubitus constant sur le dos, l’écoulement des urines, d’autres causes plus générales qui peuvent encore s’y joindre, déterminent la formation d’escarres au sacrum : cet accident n’est pas toujours mortel. Mais le plus souvent on voit le malade s’affaiblir (adynamie des vieillards), et il succombe encore avec une pneumonie hypostatique, quelquefois lobulaire.
Telles sont les trois périodes périlleuses qu'ont à traverser les personnes frappées d’apoplexies graves : la lésion même du cerveau, la pneumonie, les escarres au sacrum, viennent successivement les menacer.
Nous avons cberché dans les observations qui nous servent à tracer cette histoire de l’apoplexie quelques documents relatifs à ces différents modes de terminaison de l’hémorrliagie cérébrale.
L’étude des poumons forme la partie la plus intéressante de ces recherches : malheureusement un grand nombre d’observations se taisent sur ces- résultats que beaucoup d’observateurs ont le tort de considérer comme accessoires. Cependant nous avons trouvé l’état des poumons indiqué dans 67 observations, dans les termes suivants:
Engouement. . . 12
Engouement général . 9
Engouement postérieur . 8
Engorgement et infiltration sanguine. . .
Infiltration sanguine par noyaux. ....
Hépatisation . . . . . * . .
Engouement léger . . . .
État sain des poumons .... .
Emphysème .
Ces 13 pneumonies occupaient:
Le lobe inférieui
Le sommet ...
Étaient doubles .
Nous ne donnerons pas ce tableau comme présentant un exposé complet de la manière dont les choses se passent ; il est probable que la proportion des poumons sains, ou légèrement engoués, est effectivement plus considérable, relativement aux poumons très engotfés ou hépatisés, carie silence gardé, dans une observation, sur l’état d’un organe est souvent le témoignage de son intégrité; mais il n’est pas possible d’en tenir compte autrement. D’un autre côté, nul doute que de véritables pneumonies ne se trouvent comprises sous cette dénomination d’engouement.
U fois.
MALADIES DE l’ENCÉPIIALE.
Nous n’avons trouvé, dans le tableau précédent, que 7 indications relatives à des individus âgés de moins de 50 ans.
Il y avait :
Engouement. ........... . . 3 fois.
Engorgement et infiltration sanguine . 2 Poumon sain. ............. 1
Pneumonie double .......... 1
Le tableau suivant indique le rapport existant entre l’état sain du poumon, ou au contraire la pneumonie confirmée, et la durée de la
maladie.
Pneumonie. Étal sain du poumon.
1 jour . 1 cas. 5 heures .... 1 cas.
2 jours . .... 2 8 heures .... 1
3 jours . 2 1 jour . 1
4 jours . . . . . 2 2 jours . 2
6 jours. .... 1 3 jours . .... 3
9 jours . 1 12 jours . .... 1
19 jours .... . 1 15 jours . 2
21 jours . 2 1 mois ..... 2
1 mois . . . 1
La seule chose que nous ayons à remarquer dans ce double tableau, c’est que, tandis que les deux tiers des poumons sains ont été rencontrés dans les 13 premiers jours, c’est au delà de ce terme qu’ont été observés les deux tiers, juste la même proportion, des pneumonies.
Nous n’avons trouvé que 4 observations où des escarres du sacrum aient été notées, et paraissent avoir influé sur la durée de la maladie. On ne s’en étonnera pas, puisque plus des trois quarts des malades qui nous ont fourni le sujet de nos observations ont succombé dans les 6 premiers jours, c’est-à-dire avant un temps assez long pour qu’il y eût à se produire des escarres. En effet, chez les 4 malades qui sont morts avec des escarres, la maladie avait duré:
15 jours.
3 mois.
Il y avait 3 femmes et 1 homme, âgés l’un de 55 et les trois autres de 75 ans.
Dans deux cas (4), chez deux hommes âgés de 54 ans, la mort a paru déterminée, au bout d’un mois, par une parotide suppurante.
(1) Duplay, Archives générales de médecine , 2' série, t. VI, p. 480. — Avellino, Diagnostic différentiel entre l'hémorrhagie et le ramollissement cérébral (Thèses de Paris, 1836, n“ 99).
Dans nn troisième cas, observé par nous-même, il était survenu le 9e jour une parotide très douloureuse, laquelle se termina par résolution ; la mort arriva plus tard, au bout de trois mois; il y avait des escarres au siège et une double pneumonie.
Les apoplectiques peuvent succomber encore peu de jours après l’attaque, à quelque complication telle qu’une péricardite aiguë, ayant entraîné la mort le 3e jour, chez une femme de 72 ans (1), ou une pleurésie, à laquelle un homme de 61 ans succomba le 9e jour (2), Mais ces exemples sont rares. Les apoplectiques ne meurent guère, à la suite de leur attaque, que de complications pulmonaires, quand ils ne succombent pas à l'affection eérébrale elle-même.
Nous n’avons pas encore parlé du danger qui résulterait, à la suite des apoplexies, du développement de phénomènes inflammatoires, d’un ramollissement consécutif, par exemple, à l’entour du foyer hémorrhagique. L’observation nous apprend en effet que le développement d’un ramollissement inflammatoire à l’entour d’un foyer hémorrhagique est très rare. On peut s’en convaincre en s’assurant: 1° quechez les individus qui succombent aux suites d’une hémorrhagie cérébrale, on ne trouve presque jamaisde ramollissement commençant; 2° que chez les individus qui succombent à un ramollissement, on ne trouve presque jamais que celui-ci se soit développé à l’entour d’anciens foyers. L’erreur, à ce sujet, venait de ce que l’on prenait pour des vestiges de cavités hémorrhagiques des altérations qui n’étaient autres que des ramollissements. On trouvera au chapitre du Ramollissement cérébral , la démonstration de cette assertion , démonstration qu’aura complétée l’étude que nous avons faite de la réparation des foyers hémorrhagiques.
§ XI. — Terminaison de l’hémorrhagie cérébrale par la guérison.
Lorsque l’hémorrhagie cérébrale n’a pas entraîné la mort dans les 10 premiers jours, on doit supposer qu’elle se terminera par la guérison, puisque, sur 138 cas où la mort était survenue dans les 5 premières semainés, 16 seulement avaient dépassé ce terme.
Mais nous savons maintenant ce qu’il faut entendre par guérison de l’hémorrhagie cérébrale. C’est la formation d’une cavité séreuse ou d’une cicatrice dans le tissu cérébral, c’est-à-dire d’une altération indélébile, qui peut encore avoir elle-même des symptômes. II nous est impossible de savoir dans quelle proportion on succombe ou l’on survit à l’hémorrhagie cérébrale.
La ressemblance possible entre une hémorrhagie, légère ou une simple congestion, dans les cas où les accidents ont été de très courte
(!) Bérard jeune, Clinique des hôpitaux, t. I, 29 mai 1827.
(2) Forget, loc. cil. , obs. XIII.
270 maladies de l’encéphale.
durée, entre une hémorrhagie et un ramollissement, dans les cas où la paralysie persiste à un certain degré, rendent souvent un diagnostic précis fort difficile ou même impossible à poser.
Cependant le grand nombre d’observations d’hémorrhagie récente et terminée par la mort dans un court espace de temps, qu’il nous a été facile de réunir, et au contraire le petit nombre, relativement, de cavités ou de cicatrices évidemment apoplectiques que nous avons rencontrées, nous portent à croire que l’hémorrhagie cérébrale est beaucoup plus souvent mortelle qu’on ne l’a supposé jusqu’ici. On voudra bien remarquer en effet que, avant nos travaux sur le ramollissement, et malgré les indications fournies par quelques observateurs, tout ce qui, dans le cerveau, représentait un travail de cicatrisation ou de réparation quelconque, était rapporté à d’anciennes hémorrhagies. Mais en montrant que les espaces formés d’un tissu celluleux infiltré d’un liquide lait de chaux, les plaques jaunes des circonvolutions, etc., qui, suivant l’évaluation de M. Rochoux lui-même (1), seraient douze ou quinze fois plus communes que les simples cavités séreuses, présentent avec le ramollissement la filiation la plus directe et la plus certaine, nous avons singulièrement diminué le champ de l’hémorrhagie cérébrale. Un pareil résultat étonne fort M. Rochoux; mais après tout il est médiocrement intéressant de savoir si l’hémorrliagie est plus fréquente que le ramollissement, ou non, mais seulement quelle est la nature ou le point de départ de telle ou telle altération de texture du cerveau et des symptômes qui s’y rattachent.
Parmi les observations qui nous ont servi à tracer l’histoire anatomique des modes de réparation dé riiémorrhagie cérébrale (2), nous en avorfs extrait 28 qui nous ont offert quelques renseignements touchant la marche de la maladie pendant la vie, et qui comprennent 16 hommes et 12 femmes.
Us avaient été frappés d’apoplexie :
1 à 26 ans.
2 de 30 à 39 ans.
5 de 40 à 49 ans.
8 de 50 à 59 ans.
6 de 60 à 69 ans.
2 de 70 à 79 ans.
1 à 80 ans.
Trois manquent de renseignements sur l’âge des malades, lors de l’apparition de l’apoplexie.
(1) Rochoux, Du ramollissement du cerveau et de sa curabilité, 1844, p. 47.
(2) Page 239 et suiv.
La mort était survenue au bout :
De 3 à 7 ans. . . . chez 6 malades.
D’un an . 2
De 18 mois .... 1
De 2 ans . 5
De 3 à 5 ans. ... 5
De 6 à 10 ans .. . 5
De 15 à 20 ans . . 2
D’un temps éloigné. 2
Le tableau suivant établit le rapport de l’âge où est survenue l’attaque, avec la durée de la vie, dans 24 cas.
Age lors de l'attaque.
Durée de la vie dépiïis L'attaque.
26 ans .
. 1 malade.
4 ans . dans 1 cas.
De 30 à 39 ans. . .
6 mois .
2 ans. .....
20 ans . .
De 40 à 49 ans . . .
1 an. .....
2 ans. .....
3 ans .
15 ans .
De 50 à 59 ans . .
6 mois .
2 ans .
de 3 à 5 ans. .
de 6 à 10 ans. .
De 60 à 69 ans. . .
5 mois .
18 mois .
2 ans .
6 ans .
De 70 à 79 ans . . ,
3 mois. ....
10 ans .
A 80 ans .
8 ans . .
Plusieurs remarques intéressantes peuvent être faites au sujet de çes tableaux.
L’âge où l’on observe le plus grand nombre d’hémorrhagies cérébrales terminées par la mort dès leur première période est de 65 à 75 ans.
L’âge où l’on observe le plus grand nombre d’hémorrhagies cérébrales gagnant leur période de réparation ou de cicatrisation est au contraire de 40 à 59 ans.
Cependant on remarquera en même temps que le travail de réparation d’un foyer hémorrhagique est compatible avec un âge très
avancé, puisque nous avons vu des vieillards de 70 et même de 80 ans (1) vivre plusieurs années après une hémorrhagie cérébrale. La cause de la mort a été notée chez 18 individus.
Hémorrhagie cérébrale nouvelle . . . dans 6 cas.
(Une troisième dans un cas, une quatrième dansun autre.)
Une congestion cérébrale avec infiltration séreuse . 1
Une pneumonie. . 2
Une maladie aiguë, péritonite, entérite, etc. . . 3
Une maladie du cœur . 2
Une maladie chronique, cancer d’estomac , tubercules pulmonaires . 2
Le malade s’est éteint sans maladie nouvelle appréciable . 2
Dans les 6 cas où le malade a succombé à une nouvelle hémorrhagie, la première a été séparée de la dernière par un intervalle :
De 2 ans . 1 fois.
De 3 ans . 2
De 5 ans.1 . 1
De 6 ans . 1
De 15 ans . 1
Nous possédons des renseignements précis sur l’état définitif des fonctions cérébrales, chez 27 malades :
9 étaient complètement guéris ;
2 étaient presque complètement guéris ;
h n’avaient conservé qu’un peu de faiblesse dans les membres paralysés;
1 un peu d’embarras de la parole.
En outre :
1 présenta à divers intervalles des troubles considérables de l’intelligence ;
10 étaient demeurés hémiplégiques.
Parmi ces derniers , un était en enfance , un autre épileptique ; il paraissait y avoir simplement une hémiplégie chez les autres. L’état de la parole n’est pas assez précisé dans tous ces cas pour que nous en puissions faire un relevé. Nous n’avons vu notées, dans aucun cas, ni contracture ni céphalalgie.
Parmi les 9 malades complètement guéris, il en est 7 chez qui nous avons pu relever l’âge de l’attaque et l’époque de la mort :
(1) Mémoire cité sur la réparation, etc., p, 38.
Époque de l’atlaque. . . 30 ans, m<
— — 35 ans,
— — 50 ans,
— — 57 ans,
— — 60 ans,
— — 70 ans,
mort l\ ans après.
3 mois après.
ARTICLE IY.
