PNEUMONIE PRIMITIVE

ARTICLE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La pneumonie s’observe plus souvent à droite qu’à gauche , chez les vieillards comme chez les adultes, mais dans une moindre proportion. Sur 39 cas de pneumonie, terminés par la mort, nous en avons trouvé 19 à droite, 14 à gauche, et 6 des deux côtés à la fois.

Les résultats obtenus par MM. Hourmann et Dechambre , sur un nombre d’observations plus considérable, il est vrai , sont assez différents, car ils ont trouvé que sur 88 cas de pneumonie, celle-ci siégeait adroite 34 fois, à gauche 27, et dans les deux poumons en même temps 27 fois. C’est seulement au sujet des pneumonies doubles que ces résultats diffèrent. M. Grisolle avait remarqué de son côté qu’un bon nombre des pneumonies doubles observées par lui, existaient chez des sujets âgés de plus de 60 ans (1). Sur 280 pneumonies appartenant à des adultes , le même auteur a trouvé que les pneumonies droites étaient aux pneumonies gauches comme 11 : 6, et que la pneumonie n’occupait les deux poumons à la fois que dans un seizième des cas environ (2).

Sur 62 cas de pneumonie d’un seul côté, observés par MM. Hourmann et Dechambre, celle-ci occupait le lobe inférieur 34 fois et le lobe supérieur 28 fois seulement (3).

Voici quel était le siège de la pneumonie dans 30 observations,

terminées par la mort :

Le lobe supérieur . . 15 fois.

Les lobes supérieur et moyen . 1

Le lobe inférieur . 7

Les lobes inférieur et moyen . 2

Le lobe moyen . . . 1

Le poumon tout entier. . . . 2

Le poumon tout entier sauf une couche

mince au sommet . . 1

Siège mal défini ............. 1

Si nous avons trouvé la pneumonie double moins commune, et la pneumonie du sommet relativement plus fréquente que MM. Hour-

(1) Loc. dt., p. 31.

(2) Loc. cit., p. 28.

(3) Recherches cliniques sur la pneumonie des vieillards ( Archives générales de

médecine, 3* série , 1836 , t. X , p. 293). »

znann et Dechambre, cela tient sans doute à ce que nous nous sommes astreint plus rigoureusement à ne prendre pour sujets de cette étude que des pneumonies primitives ; ce sont surtout en effet les bronchopneumonies et les pneumonies hypostatiques qui se montrent doubles, et ces dernières qui occupent le plus souvent le lobe inférieur.

La pneumonie du sommet doit donc être considérée comme relativement plus fréquente que celle de la base, chez les vieillards, dans les cas simples et primitifs au moins. M. Louis avait déjà trouvé que les malades atteints de pneumonie du sommet avaient en moyenne 54 ans, tandis que ceux qui étaient affectés d’une pneumonie de la base n’avaient qu’un âge moyen de 35 ans(l). Suivant M. Grisolle, la proportion générale des pneumonies de la base à celles du sommet, serait comme 4:3.

La pneumonie chez les vieillards parcourt les mêmes périodes anatomiques qu’aux autres âges de la vie : engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise. Telle est la marche ordinaire dé l’inflammation : hypérémie, commencement de désorganisation, suppuration. MM. Hourmann et Dechambre ont décrit d’une manière toute particulière les altérations caractéristiques de la pneumonie des vieillards; nous devons avouer que nous ne saurions interpréter, de la même manière que ces auteurs recommandables, une partie des faits qui leur ont servi à tracer cette description. Cependant, une trop juste importance s’attache à leur travail, si souvent cité, pour que nous voulions nous dispenser de reproduire un résumé développé de cette partie anatomique. Nous ferons suivre cet exposé des objections que nous croyons devoir soumettre au lecteur.

C’est surtout au sujet de ce qu’ils appellent congestion sanguine avec imperméabilité du parenchyme pulmonaire, c’est-à-dire hépatisation , que MM. Hourmann et Dechambre mit appelé l’attention sur des particularités tout à fait propres à la prmumonie des vieillards. Nous reproduirons, en les résumant, leurs descriptions.

Cette période de la pneumonie se présenteriez les vieillards, sous deux formes différentes: dans l’une, le parenchyme compacte n’offre à l’incision ou à la déchirure qu’une surface lisse pu l’on recherche en vain les granulations qui sont regardées comme ^cachet de la pneumonie. Dans l’autre, au contraire, cet aspect granule est extrêmement prononcé (2). •

Il semble résulter de la description de l’état plarii forme, nom sous lequel est désignée cette apparence lisse et non granulée du tissu pulmonaire, qu’il n’y aurait pas toujours, dans les cas de ce genre, une désorganisation du tissu pulmonaire aussi complète que dans l’hépatisation proprement dite. En effet, si ce tissu est quelquefois

(!) Recherches sur les effets de lu saignée 1835 , p. 42.

(2) toc. cit., p. 272. ♦

ramolli, se réduisant en détritus sous la pression, on le voit d’autres fois acquérir une véritable élasticité qui permet de le ployer en tous sens comme un morceau de caoutchouc. Si, après avoir comprimé avec lenteur et constance une tranche de poumon pareillement congestionnée. et en avoir ainsi accru encore la souplesse et l’élasticité, on vient à la dessécher, on découvre que les cellules tendent à reparaître sans avoir éprouvé d’autre changement qu’un rétrécissement d’ailleurs très marqué, et l’on voit clairement à la loupe, dans les intervalles qui les séparent, la congestion sanguine considérable qui épaissit leurs cloisons, et se propage en s’affaiblissant dans les membranules de leur centre (1).

La suppuration du poumon se présente également sous deux apparences: granuleuse, comme chez l’adulte, ou planiforme Deux variétés peuvent caractériser cette dernière : 1° on voit se dessiner sur f engorgement rouge, des traînées blanches, que l’on peut faire cheminer avec l’ongle, et transsuder à la superficie du poumon ; après leur expulsion, le tissu recouvre sa souplesse dans tous les points où a existé la matière purulente, et si on le fait dessécher , les cellules reparaissent dans les mêmes points (2) ; 2° d’autres fois le tissu pulmonaire présente un aspect granitique, un mélange de rouge et de blanc. La matière blanche offre la consistance de l’albumine cuite, ne se déplaçant plus avec l’ongle, mais se laissant énuçléer avec la pointe d’une lancette ; plusieurs fois on a pu constater que la matière concrète qui formait les taches blanches , était contenue dans des vacuoles irrégulières, bien limitées, à cloison d’un rouge foncé, ayant perdu peu de leur souplesse et de leur résistance. Prus aurait fait à Bicêtre des observations analogues (3).

L’hépatisation rouge des vieillards se distingue de celle des adultes en ce que les granulations sont souvent plus grosses, moins friables? plus légères, et gagnent plus rarement le fond de l’eau, ce qui est dû à la légèreté spécifique du poumon, due aux progrès de l’âge (A)- Les granulations de l’hépatisation grise sont également plus volumineuses, d’une extrême friabilité, disparaissant quelquefois pour laisser des cavités pleines de pus, qu’il ne faut cependant pas confondre avec des abcès (5).

Rapprochant ces diverses apparences , des types anatomiques qu’il? ont si fidèlement décrits, et que nous avons , nous-même, reproduits précédefhment (6), dont le premier présente des cellules pulmonaires régulières et normales, le second des cellules ovalaires, agrandies et

(1) Loc. cil., p, 272.

(2) Loc. cit., p. 274.

(3) Loc. cit., p. 273.

(4) Loc. cit., p. 273.

(5) Loc. cit., p. 276.

(6) Voyez page 331.

déjà irrégulières, le troisième des cellules déchirées et confluentes, ces auteurs ajoutent que, s’ils ont rencontré l'imperméabilité du poumon sans granulations dans toutes les variétés de la raréfaction pulmonaire, les granulations régulières dé l’hépatisation se retrouvaient dans les poumons du premier type, les granulations irrégulières dans le second ; mais que l’on ne trouvait plus de granulations dans les poumons du troisième type (1).

Les granulations se forment, ajoutent-ils pour conclure, dans l'intérieur même des cellules pulmonaires, qui leur communiquent leur forme régulière ou irrégulière. La forme plane résulte de ce que l’injection ou la suppuration se produit en dehors des cellules, dans ce tissu lamineux dontM. Magendie avait contesté l’existence, et provient sans doute de la compression et de l’aplatissement de ces cellules. Cette matière purulente , se déplaçant sous la pression de l’ongle, peut être rapprochée de ces bulles d’air que Laënnec montre extravasées dans l’emphysème intervésiculaire (2).

Ce sont deux espèces de pneumonies, l’une vésiculaire, l’autre mtervésiculaire ; et l’expression à! hépatisation n’est nullement applicable à cette dernière (3). Nous verrons plus loin M. Beau admetlreégalementces deux formes delà pneumonie, mais d’après un autre ordre de considérations, emprunté à l’existence ou à l’absence des râles humides et des crachats sanglants, caractéristiques de la pneumonie.

On voit que MM. Ilourmann et Deçhambre ont spécialement concentré leur attention sur le fait de l’apparence ou granuleuse ou planiforme du poumon, l’apparence planiforme leur paraissant un caractère aussi avéré de la pneumonie que l’hépatisation.

Nous pouvons ranger dans trois catégories les altérations décrites par ces auteurs :

Tantôt le tissu pulmonaire, granulé ou planiforme, était friable et siège d’un commencement de désorganisation ;

Tantôt, plus dense et plus ferme en apparence, il reprenait sa consistance et son aspect celluleux normal quand on l’avait, par la compression, débarrassé des fluides qui l’engorgeaient;

Tantôt, enfin, soit avant, soit après celte opération, il présentait une souplesse, une élasticité, et par suite une force de cohésion plus grande qu’à l’état normal.

La friabilité du tissu pulmonaire n’est pas un caractère moins important de l’inflammation aiguë du poumon que l’hépatisation ou l’aspect granulé : aussi M- Andra! avait-il proposé de remplacer le mot d 'hépatisation par celui de ramollissement, (ù), expression qui manquait cependant de justesse elle-même, car il s’agit ici de friabi-

(1) Loc. cit., p. 280.

(2) Loc. cit., p. 281.

(3) Loc. cit., p. 290.

(4) Clinique médicale , 4e édit. , 1. 1 , p. 460. „

lité plutôt que de ramollissement. Dans tous les organes parenchymateux ou membraneux, dans ceux surtout où prédomine le tissu cellulaire, la diminution de consistance, ramollissement ou friabilité est un des caractères essentiels de l’inflammation ; et en général on ne diagnostique, anatomiquement, l’inflammation d’un tissu , que lorsqu’à l’hypérémie et à la tuméfaction est venue se joindre une altération de consistance, un commencement de désorganisation. Aussi ne saurions-nous considérer comme atteintes d’inflammation, c’està-dire comme analogues à des parties hépatisées, ces « tranches de tissu engorgées, planiformes, qui, comprimées avec lenteur et constance, finissaient par reprendre leur souplesse et leur élasticité normales. » Cette altération, désignée depuis sous le nom de splénisation , et considérée plutôt comme le premier degré de la pneumonie que comme l’analogue de Thépatisation, n’est point pour nous une altération inflammatoire, mais une altération simplement congestive. Nous y reviendrons à propos des pneumonies secondaires, et en particulier à l’article de la broncho-pneumonie.

Il est vrai qu’il est question de suppuration, mais « ces taches blanches que l’on fait voyager avec l’ongle, et après l’expression desquelles le tissu pulmonaire reprend sa souplesse, » nous ne saurions y voir autre chose que ce muco-pus, blanc et épais, que renferment si souvent les ramifications bronchiques , et qui remplit également ces espaces intervésiculaires des poumons raréfiés, si bien décrits par MM. Hourmann etDechambre eux-mêmes.

Quant à ces autres faits où nous trouvons que l’élasticité du tissu pulmonaire paraît augmentée, qu’on peut le ployer en tous sens comme du caoutchouc...., ils nous semblent appartenir à une période au contraire plus avancée de la pneumonie, à la pneumonie chronique. Ces portions de poumons que l’on rencontre souvent dures, élastiques, résistant invinciblement à la pression du doigt, et offrant à la section une résistance analogue au tissu fibreux, se montrent sous deux aspects : tantôt grisâtres, ardoisées, tantôt rougeâtres encore. Ce dernier état, qui nous parait moins avancé que le précédent, a reçu le nom de carnification. Mais ce sont là des pneumonies chroniques ou au moins dçs altérations qui ne s’éloignent pas moins que la splénisation , de la période inflammatoire de la pneumonie aiguë, représentée par Thépatisation rouge.

En résumé, pour nous, la pneumonie aiguë des vieillards se caractérise, comme celle des autres âges de la vie, toujours par la friabilité du tissu pulmonaire, quelquefois par un aspect terne, compacte, que Ton rencontre aussi chez les enfants , et que M. Grisolle paraît également avoir observé chez les adultes dans la période de suppuration surtout (1). Mais MM. Rilliet et Barthez n’attachent pas une

(4) Traité de la pneumonie, p. 4 7.

PNEUMONIE. 46â

grande importance à la distinction que l’on a faite entre l’aspect lisse ou grenu de la coupe du parenchyme pulmonaire enflammé. Ils ont rencontré l’un et l'autre indifféremment, et d’ailleurs l’aspect grenu devenait ordinairement apparent par la déchirure. Pour M. Beau l’état planiforme n’est autre chose que le degré le plus avancé de l’inflammation pulmonaire, dont l’état granulé formerait la période de moyenne intensité (1).

On a remarqué que les parties hépatisées gagnaient plus lentement ou plus incomplètement le fond de l’eau que dans la pneumonie des adultes. M. Rat pense que cette légèreté spécifique plus grande des parties hépatisées, attribuée par MM. Hourmann etDechambre à la raréfaction que les progrès de Page font éprouver au tissu cellulaire du poumon, doit l’être à la dissémination des noyaux hépatisés. En effet, dit-il, si l’on soumet à un filet d’eau ces parties du poumon, en apparence complètement hépatisées, on voit qu’une grande partie du tissu pulmonaire reprend ses propriétés normales, tandis que quelques noyaux seulement restent avec leurs caractères d’hépatisation (2). Mais ceci nous semble bien plutôt applicable aux pneumonies secondaires qu’aux pneumonies primitives.

La pneumonie, chez les vieillards, occupe presque toujours un lobe entier, et se montre rarement lobulaire. Prus avait déjà fait cette remarque (3). En voici cependant un exemple bien caractérisé, recueilli chez une femme de quatre-vingt-sept ans, ayant succombé le sixième jour à une broncho-pneumonie.

Le poumon droit est volumineux. Incisé , il s’en écoule une grande quantité de sérosité spumeuse légèrement rougeâtre. Il paraît au premier abord perméable à l’air dans tous les points. Mais en examinant avec attention , on voit que le lobe moyen, à la partie externe surtout , contient un grand nombre de petits noyaux rouges , granuleux, très friables, du volume d’une noisette plus ou moins. Ils sont entourés de tissu perméable et simplement engoué. Le poumon gauche est infiltré de sérosité spumeuse.

On retrouvera des exemples de ce genre à l’article Broncho-pneumonie , car ce n’est guère que dans les pneumonies secondaires que l’on rencontre la forme lobulaire.

On voit souvent du reste les altérations anatomiques se circonscrire d’une manière assez remarquable. Nous avons trouvé deux fois tout le lobe supérieur hépatisé et infiltré de pus, sauf l’extrême sommet, demeuré isolément sain et perméable à l’air. Une autre fois, chez un homme de 65 ans,^e plaignant depuis quinze jours d’un point de côté, depuis six jours seulement de frisson et de fièvre, et ayant une pleurésie à gauche, sans épanchement :

(1) Éludes cliniques sur les maladies des vieillards, p. 21.

(2) De la pneumonie chez les vieillards ( Thèses de Paris, 1815, n* 152, p. 6).

(3) Compendium de médecine pratique , t. VII , p. 115.

&66 MALADIES DE L#APPàRE1L RESPIRATOIRE.

Le poumon gauche présentait, dans les deux tiers supérieurs, une hépatisation grise. Mais on retrouvait, au sein du tissu hépatisé, un grand nombre de petits points sains et crépitants, parfaitement reconnaissables à l’œil, mais que l’insufflation eût rendus beaucoup plus manifestes encore; mais ce mode d’invesliuation n’était pas encore usité à celte époque. Ces points, demeurés sains au milieu d’un lobe hépatisé , représentaient parfaitement les points friables et hépatisés au milieu d’un poumon sain, dans la pneumonie lobulaire.

On voit souvent la suppuration débuter sous forme de points grisâtres, isolés, au milieu d’une hépatisation rouge, ce qui donne à cette dernière Un aspect granitique. Quelquefois de petits abcès succèdent à ces suppurations isolées. Voici ce que nous avons trouvé chez une femme de 89 ans, qui ne fut amenée à l’infirmerie de la Salpêtrière que deux jours avant sa mort, et qui affirmait n’être point malade auparavant :

Le lobe supérieur du poumon gauche présentait dans tous les sens, à sa superficie, une couche de tissu bien crépitant, sain, seulement un peu rougeâtre. Dans tout le reste de son étendue, ce lobe offrait à la coupe un très grand nombre de petits abcès, c’est-à-dire de petites cavités, depuis le volume d’une amande jusqu’à celui d’un pois ordinaire, pleines d’un pus blanc jaunâtre assez épais. Ces cavités, de formes assez irrégulières, n’étaient pas tapissées de fausses membranes, mais elles étaient simplement recouvertes d’une couche mince de pus concret, qui résistait au lavage. Le tissu qui environnait ces petits àbCés dont lé poumon se trouvait criblé était d’un rouge grisâtre, non granuleux, mais friable et tout à fait imperméable à l’air. Engouement séro-sanguinoient du lobe inférieur. Le poumon droit était parfaitement sain. Les bronches contenaient des mucosités épaisses, la muqueuse paraissait bien saine, et n’offrait de rougeur que dans le poumon gauche (côté de la pneumonie).

Le plus souvent on trouve une suppuration diffuse tellement abondante, què le pus s’écoule par nappes, et que le tissu pulmonaire semble se fondre sous le doigt qui le touche. Nous trouvons dans une de nos observations :

Les deux lobes inférieurs sont convertis en un tissu extrêmement friable, grisâtre , duquel la pression exprime une grande quantité de pus bien lié , semblable à du pus de phlegmon.

M. Beau dit aussi que l’on voit souvent, dans la suppuration des poumons des vieillards, le pus s’amasser en excès datis un point, de manière à produire quelquefois une véritable vomique (1).

On trouve quelquefois de véritables abcès au centre des hépatisations grises. M. Mercier a rencontré 5 cas d’abcès du poumon, sur 70 pneumonies observées à Bicêtre. Nous venons de rapporter un exemple d’abcès multiples, déjà formés dans une pneumonie très récente. M. Moutard-Martin a trouvé, dans une pneumonie, au sixième jour, plusieurs abcès d’où le pus s’écoulait bien lié, phlegmoneux,

(i) Leçon de concours ( Union médicale, 1851, p. 252).

t’NËUÜONIË. ^g-j

légèrement rougeâtre. Les parois de ces foyers étaient anfractueuses, sans fausse membrane , offrant des brides formées par des vaisseaux non détruits (1).

On a déjà signalé la rapidité avec laquelle la pneumonie poursuit ses diverses périodes chez les vieillards, et nous insisterons sur cette circonstance, parce que c’est une de celles d’où dépend le plus la gravité du pronostic de cette affection à cet âge. 11 résulte de là que presque toutes les pneumonies que l’on rencontre Sur le cadavre présentent de la suppuration.

En effet, sur 37 pneumonies nous en trouvons:

A l’étal d’engouement (1er degré) . 1

— d’hépatisation rouge . 9

— commencement d’hépatisation grisé 6

— d’hépatisation grise . 21

On trouve presque toujours les bronehes rouges et injectées dans les poumons affectés de pneumonie. Cette rougeur est alors habituellement bornée aux portions de poumon malades, et les bronches des lobes ou du poumon sain demeurent blanches et saines, si elles ne se trouvaient le siège d’aucune altération antérieure. Cependant il ne nous paraît pas exact de dire que la muqueuse serait toujours épaissie et boursouflée, comme l’avancent MM. Monneret et Fleury, d’après MM. Hourmann, Dechambre et Prus (2). Ceci appartient spécialement à la broncho-pneumonie ; mais dans la pneumonie primitive* nous n’avons généralement trouvé qu’une simple rougeur. M. Mascarel paraît avoir fait la même observation (3).

C’est par exception que l’on voit les pneumonies primitives d’adultes ne pas s'accompagner de pleurésie. Cette circonstance est beaucoup plus commune chez les vieillards. Voici quel était l’état de la plèvre dans 39 observations :

Pas de pleurésie (adhérences anciennes) . il fois. Fausses membranes, en général très minces,

quelquefois à peine développées . 21

ün peu de sérosité . . . U

Épanchement assez considérable . i

Pus dans la plèvre . . 2

L’état du sang dans le cœur a été noté avec soin dans 15 cas.

5 fois il y avait du sang demi-liquide ou des caillots mous, gelée de groseilles, nullement enchevêtrés dans les colonnes charnues, tou-

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1843 , t. XVIII, p. 163.

(2) Compendium de médecine pratique, t. VII, p. 115.

(3) Mémoire sur le traitement' de la pneumonie des vieillards , 1840, p. 6, extrait de la Gazette médiçale.

jours plus considérables dans le cœur droit; 10 fois il y avait du sang coagulé, souvent jaunâtre, presque toujours enchevêtré dans les colonnes charnues, d’une densité plus ou moins grande.

Ces faits anatomiques ont été étudiés dans leurs rapports avec les principaux phénomènes observés pendant la vie, et rapprochés aussi des observations consignées par M. le professeur Bouillaud, dans un mémoire publié en 1839(1) . Sur 14 individus adultes, morts de pneumonie primitive, M. Bouillaud avait constamment trouvé des concrétions jaunes denses, souvent adhérentes, ayant commencé à se former avant la mort, et que le savant professeur considère comme s’étant produites par le même mécanisme que la couenne du caillot après la saignée.

Un tableau dressé de nos propres observations montre une gradation successive, depuis l’état demi-liquide, gelée de groseilles, du sang dans le cœur, jusqu’à ces masses coagulées, fermes et blanchâtres qui paraissent dans les cavités de cet organe comme de la cire qu’on y eût coulée.

Nous avons établi à ce sujet deux catégories. Dans la première, le sang était demi-coagulé ; dans la seconde, il était coagulé complètement, bien qu’avec des degrés différents de densité. A la première^ catégorie répond précisément l’absence de couenne sur le sang tiré~ pendant la vie ; dans la seconde, le sang s’est toujours trouvé couenneux. Ceci est donc parfaitement en rapport avec le rapprochement établi par M. Bouillaud entre la formation de la couenne sur le sang de la saignée et la production de ces caillots dans le cœur. Mais cela ne nous donne nullement à penser que ces concrétions, au moins dans la généralité des cas, se soient formées pendant la vie. Nous n’avons jamais rencontré de ces adhérences , que M. Bouillaud dit avoir presque toujours remarquées entre les parois du cœur et le caillot lui- même. Il est bien entendu qu’il ne s’agit pas ici de l’entortillement des caillots autour des colonnes charnues , et de la peine extrême que l’on a quelquefois à les en séparer.

Nous n’avons pas trouvé de différence notable, pour l’âge ni pour la marche de la maladie, entre les différents sujets qui appartiennent aux deux catégories que nous avons établies plus haut. Nous pouvons affirmer, en particulier, que le caractère inflammatoire de la maladie n’a pas été plus prononcé dans celle où le cœur renfermait des caillots denses que dans celle où il n’y avait que du sang demi-liquide et incomplètement coagulé. Dans les uns et dans les autres cas, aussi, on a pu voir la maladie marcher d’une manière latente, et revêtir une forme adynamique qui semblait tenir, soit à la constitution de l’individu, soit au caractère de l’affection. Dans tous ces cas encore, on a

(1) Nouvelles recherches cliniques sur les concrétions sanguines pendant la vie dans le cœur et dans les gros vaisseaux, dans le journal l’Expérience, 1839, t. III, p. 273, 337.

PNEUMONIE. 4gg

trouvé une proportion à peu près égale de suppurations du poumon.

Nous n’avons rencontré qu’une fois des caillots bien formés dans l’artère pulmonaire, circonstance sur laquelle M. Baron a l’un des premiers attiré l’attention (1). Dans le cas que nous avons observé, il y avait réellement phlébite de l’artère pulmonaire.

Une femme âgée de 70 ans succomba, au mois de juin 1838, à l’infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Cruveilhier, à une pleuro’pneumonie qui n’avait rien présenté de remarquable dans sa marche. Pendant les deux premiers jours, on n’entendait le râle crépitant qu’en faisant tousser la malade; la respiration paraissait seulement plus faible qu’à l’état normal. La pneumonie marcha rapidement de bas en haut, et la malade ne tarda pas à succomber.

Il y avait un épanchement dans la plèvre gauche. Le poumon de ce côté présentait une hépatisation rouge générale et quelques points d’hépatisation grise. Un grand nombre de ramifications de l’artère pulmonaire, dans ce poumon, étaient remplies de caillots adhérents, dont plusieurs contenaient du pus. Un de ces rameaux les plus volumineux était oblitéré, dans une étendue de près de 2 pouces, par un caillot adhérent, au milieu duquel se trouvait un foyer purulent du volume d’un petit pois.

MM. Hourmann etDeehambre ont signalé la rareté de l’état couenneux du caillot, à la suite de la saignée, comme un des caractères de la pneumonie des vieillards. Ce n’est que dans la minorité des cas, disent-ils, que la pneumonie s’accompagne de l’état couenneux du sang (2). Sur 24 saignées pratiquées chez des sujets qui succombèrent, le sang ne fut couenneux que 8 fois ; il le fut 9 fois sur 22 saignées suivies de guérison; en somme, 17 fois sur 47. Ces auteurs ont cru remarquer en outre que cet état couenneux du sang se trouvait habituellement lié au mode le plus franchement inflammatoire de la maladie. Cependant ils paraissent attribuer surtout cette absence de couenne à ce que le sang ne jaillit souvent qu’imparfaitement delà veine chez les vieillards, et s’écoule en bavant. Ils ont trouvé souvent le sang mou et noir, ou verdâtre, quelquefois incomplètement coagulé.

Il y a du vrai dans ce tableau que MM. Hourmann et Decliambre nous ont tracé du sang des vieillards pneumoniques, mais les couleurs en sont évidemment chargées. Il arrive certainement plus souvent qu’ils ne le disent, de trouver au sang tiré de la veine des caractères semblables à ceux du sang des adultes. Déjà d’autres observateurs, M. Charlton, M. Rat, se sont élevés contre cette description, mais sans opposer, au sujet de la couenne inflammatoire, de chiffres aux leurs. Voici, pour nous, ce que nous avons rencontré.

Sur 20 observations suivies de mort, où nous avons décrit soigneusement l’état du sang chez des pneumoniques âgés de 65 à 85 ans, nous trouvons :

(1) Recherches et observations sur la coagulation du sang dans l’artère pulmonaire et ses effets , dans Archives gén. de médecine , 3e série , t. II , p. 5.

(2) Archives générales de médecine, 1836 , 2* série , t. XII , p. 173.

470 MALADIES DE L’àPPAREIL RESPIRATOIRE.

Sang couenneux . 10 fois.

— faiblement couenneux . 3

Absence de couenne . 7

Sur les 10 premiers cas, la couenne était mince B fois, mais 7 fois très dense et très épaisse. Nous l’avons vue demeurer ainsi jusqu’à la troisième ou mêmeda quatrième saignée. Une fois, une première saignée fut pratiquée par l’interne de garde, le sixième jour de la pneumonie, pour des accidents d’asphyxie qui auraient pu être traités d’une manière mieux indiquée. La malade avait pris, depuis le début de la maladie, 7 grammes de tartre stibié; le sang était recouvert d’une couenne très dense et très épaisse. Mais la malade mourut presque aussitôt après.

Sur 11 observations de pneumonies gûéries, le sang était :

Couenneux. . . 10 fois.

Sans couenne . . 1

Ici encore, dans tous les cas, moins un, la couenne était épaisse et dense. Ainsi, sur 31 cas de pneumonie primitive, la couenne n’a manqué que 8 fois, et sur les 23 cas où elle existait elle a été notée 20 fois jaune, dense et épaisse. Dans h de ces cas, la première saignée n’était pas couenneuse, mais seulement les suivantes.

ARTICLE II