SYMPTÔMES DE LA PNEUMONIE

§ Ier. — Prodromes.

Sur les 50 observations qui nous serviront dans cette étude, nous avons pu constater 20 fois, avec un certain degré de certitude, l’absence de tout prodrome. La pneumonie a paru débuter tout à coup et sans dérangement antérieur de la santé. Dans 12 cas, il nous a été impossible de nous procurer aucun renseignement sur ce sujet. Nous avons noté 18 fois l’existence de phénomènes précurseurs plus ou moins bien caractérisés.

Voici quel était l’âge des malades compris dans ees deux catégories : -

Absence

Prodromes. de prodromes.

De 58 à 69 ans . 9 7

De 70 à 79 ans . . . 7 11

De 80 à 89 ans . 2 2

On voit que l’âge moyen des malades chez lesquels la pneumonie s’est développée d’emblée paraît un peu moins élevé que celui des malades qui ont présenté des prodromes. M. Grisolle avait déjà cru remarquer qu’au delà de 70 ans, les pneumonies se déclaraient presque

toujours sans présenter de phénomènes précurseurs (1). Ceux que nous avons constatés, du reste, étaient le plus souvent vagues et peu caractérisés. La plupart de ces malades disaient se trouver indisposés, souffrants depuis quelques jours, sans mieux définir ce qu’ils éprouvaient; chez quelques uns des plus âgés, on avait seulement remarqué, depuis quelques jours, un peu d’affaissement ou d’affaiblissement. Nous avons noté des vomissements chez 3 malades, 1 fois de la diarrhée, 2 fois de la céphalalgie. Deux malades accusaient un point de côté depuis une époque à laquelle on ne pouvait faire remonter le début effectif de la pneumonie.

§ II. — Début.

Dans 29 cas, le début a paru bien déterminé, marqué par l’apparition d’un frisson, d’un point de côté, etc., qui a permis de le fixer avec exactitude; 19 fois le début a été mal déterminé, c'est-à-dire que, par suite du vague des phénomènes observés ou des sensations exprimées par les malades, ou peut-être par l’insuffisance des renseignements, il a été impossible de reconnaître avec certitude l’époque de l’invasion de la pneumonie. Deux fois le développement de la maladie fut marqué par d’autres phénomènes et reconnu seulement un peu avant la mort. Chez les adultes, au contraire, il est rare que l’apparition de la pneumonie ne s’annonce pas par des phénomènes saillants et bien déterminés, qui permettent de la fixer d’une manière précise.

La maladie* a commencé, dans 35 cas , par des frissons , un point de côté ou des vomissements.

On a observé 7 fois du frisson seul, 8 fois un point de côté seul, 6 fois seulement des vomissements. Un frisson fut accompagné 8 fois d’un point de côté, 6 fois de vomissements.

On voit que le frisson est le phénomène le plus commun au début de la pneumonie des vieillards, puisqu’il a été observé 22 fois, puis le point de côté 16 fois, et Jes vomissements 12 fois seulement. Dans quelques cas , bien que nous ayons pu nous assurer que les malades avaient vomi, ou éprouvé des frissons au commencement de leur maladie, le vague des renseignements fournis ne nous a pas permis d’en déterminer avec précision le mode et surtout l’époque de l’invasion.

Le frisson et le point de côté marquent beaucoup plus souvent le début de la pneumonie des adultes que celui de la pneumonie des vieillards. M. Grisolle a trouvé que sur 182 sujets, le frisson s’était montré 145 fois dans les 12 premières heures de la maladie et eu avait marqué le début immédiat dans 110 cas (2). M. Louis avait aussi

(1) Grisolle, k>ç. cit.,\>. 188.

(2) Grisolle, loc. cit., p. 190.

trouvé que sur 79 pneumonies, dont il avait recueilli l’histoire, 61 avaient présenté un frisson le premier jour de la maladie (1). Le point de côté que M. Grisolle a vu, dans le cinquième des cas, être le symptôme initial (2), est indiqué par M. Cliomel comme un des plus constants du début de la pneumonie (3). Nous n’avons pu tenir compte assez exactement de la succession relative du frisson et du point de côté, dans les cas où ils ont été observés à la même époque, pour la noter ici.

Le frisson a été observé dans toutes les formes de pneumonies, et n’a paru en rapport avec aucune des conditions anatomiques, ou de marche, ou de terminaison de la maladie. Nous en dirons autant du point de côté initial, rencontré dans 4 cas où l’autopsie n’a permis de trouver aucune trace de pleurésie récente.

Les vomissements ont eu lieu, au début, 8 fois dans la pneumonie droite, 2 fois dans la pneumonie gauche, 2 fois dans la pneumonie double; 6 fois (sur 42) dans une pneumonie du lobe supérieur.

La dyspnée n’a été notée que 12 fois au début de la pneumonie; elle accompagnait le point de côté 7 fois, 1 fois le frisson, et se rencontra 4 fois comme seul phénomène de début.

Des phénomènes moins caractéristiques encore ont signalé dans d’autres cas, seuls, l’invasion de la maladie : 3 fois la fièvre, 1 fois la sécheresse de la langue sans fièvre, 1 fois de l’assoupissement, 1 fois du délire et de l’agitation, 1 fois de la toux avec de la fièvre, 1 fois enfin une douleur à la hanche, en même temps que de la fièvre, du côté où la pneumonie se décélait quelques heures plus tard.

On remarquera combien peu souvent la dyspnée s’est montrée, seule ou accompagnant des symptômes plus caractéristiques (12 fois sur 50), au début de ces pneumonies, tandis que c’est un symptôme presque constant du début de la pneumonie des adultes (4). 11 est vrai que chez ces derniers , ce symptôme est souvent en rapport avec l’intensité du point de côté, lequel manque bien plus souvent, et est généralement moins prononcé chez les vieillards. On fera la même observation au sujet de la fièvre qui, précédée ou non de frisson, accompagne toujours, sauf exception, l’invasion de la pneumonie chez les adultes et les enfants. Sur nos 50 observations, nous ne l’avons notée au début que 31 fois, dont 22 avec du frisson. Parmi les autres cas, nous en trouvons 4 où le point de côté, 5 où la dyspnée se sont montrés sans fièvre ; d’autres où ce sont des phénomènes stéthoscopiques qui ont été observés d’abord.

MM. Hourmann et Dechambre ont remarqué qu’à la Salpêtrière le début de la pneumonie prenait toujours, à l’époque des mois de mars

(1) Louis, Recherches anatomiques , etc., sur la maladie connue sous le nom de fièvre typhoide, etc., 2* édit., t. II.

(2) Grisolle, loc. cit., p. 191.

(3) Chomel , Dictionnaire de médecine, 2“ édit., t. XXV, p. 167.

Chôme!, loc. cit., p. 167.

et d’avril, un caractère d’acuité spéciale. Le frisson et le point de côté sont alors plus fréquents, ordinairement précédés pendant plusieurs jours, quelquefois même une ou deux semaines, de céphalalgie, d’étourdissements, d’angine, de coryza avec épistaxis, de douleurs musculaires erratiques, etc., et la pneumonie une fois déclarée, les malades tombent promptement dans un état de stupeur et d’adynamie (1). Il faut retrancher de ce passage le mot toujours , car les choses sont loin de se passer constamment ainsi.

§ XXI. — Point de côté.

Sur nos 50 pneumonies, le point de côté a été observé 31 fois et a manqué 19.

Nous avons vu que ce symptôme avait marqué dans 16 cas l’invasion de la maladie ; on le vit succéder immédiatement 8 fois aux phénomènes du début. Dans 3 observations, les malades avaient accusé une douleur au côté, vague, plusieurs jours avant que la maladie se déclarât avec l’ensemble de ses symptômes, en particulier le frisson ou la fièvre. Une fois il n’y avait au début qu’une douleur à la hanche, laquelle remonta ensuite sous le sein. Enfin, dans 3 autres cas, le point de côté ne se montra que le deuxième, le troisième jour, ou quelques jours après le début.

Ce point de côté siège ordinairement sous le sein. Nous l’avons trouvé à droite 13 fois, à gauche 13 fois; dans 4 pneumonies doubles, le point de côté a siégé 2 fois à droite et 2 fois à gauche. Il n’offrait que dans le plus petit nombre des cas cette vivacité qui, chez l’adulte, le rend si souvent difficile à supporter. Il faut, quelquefois, suivant la remarque de MM. Hourmann et Dechambre, pratiquer la percussion pour en reconnaître le siège précis (2). M. Charlton a vu souvent le point de côté remplacé par une douleur entre les deux épaules, et surtout sous le sternum (3). Ce point de côté ne consiste souvent qu’en un endolorissement vague, que M. Rat a vu occuper tout un côté du thorax ou même toute la poitrine (4).

Sur les 19 cas où nous n’avons pas trouvé de point de côté, la pneumonie était à droite 10 fois, a gauche 6 fois, double 3 fois; elle occupait 8 fois le lobe supérieur. Sur 15 cas où l’état delà plèvre a été soigneusement constaté, on a trouvé 9 fois des fausses membranes récentes, 2 fois un peu de sérosité, 4 fois il n’y avait aucune trace de pleurésie récente. D’un autre côté, l’absence de toute pleurésie a été notée après la mort chez 7 sujets qui s’étaient plaints de point de côté.

(1) Hourmann et Dechambre, loc. cil., t. XII, p. 35.

(2) Hourmann et Dechambre, loc. cit., t. XII, p. 41.

(3) Charlton , De la pneumonie chez les vieillards i Thèses de Paris, n° 71, 1815,

(4) Thèses de Paris , 1845 , n' 152 , p. 13.

M. Moutard-Martin a vu, 2 fois, au début, les malades accuser un point de côté d’un côté, et l’auscultation déceler une pneumonie partielle de l’autre; puis, quelques jours après, une seconde pneumonie se déclarer du côté où la douleur s’était montrée d’abord (1).

Parmi nos 31 malades qui avaient eu un point de côté,

10 avaient de 61 à 69 ans ;

16 — de 70 à 79 ans;

5 — de 80 à 86 ans.

Parmi les 19 qui n’ont pas eu de point de côté,

8 avaient de 57 à 69 ans;

7 — de 70 à 79 ans;

4 — de 80 à 89 ans.

Dans ces 19 derniers cas, la pneumonie occupait :

Le lobe supérieur. ........ 9 fois.

Tout le poumon . 5

Toute la partie postérieure .... 1

Le lobe moyen . . 1

Les lobes supérieur et moyen . . . 1

Les lobes inférieur et moyen ... 1

Une fois le siège en était mal défini.

Le point de côté ne manque, au contraire, presque jamais dans la pneumonie considérée d’une manière générale. 11 a été noté sans exception sur 70 cas observés en 1838 dans la clinique de M. Chomel (2), et s’est montré 272 fois sur 301 malades mentionnés par M. Grisolle (3). Cet auteur ne nous paraît pas avoir recherché dans quelles conditions s’étaient présentés à lui ces 29 cas exceptionnels. 11 n’a , du reste, dans les observations qui lui appartiennent, établi aucune différence entre le mode et la fréquence de la douleur chez les vieillards et chez les adultes.

§ IV. — Dyspnée.

Nous avons noté de l’oppression chez 42 malades sur 50.

12 fois, comme on l’a vu plus haut, la dyspnée avait pu être rangée parmi les phénomènes de début. Dans 20 autres ças, nous l’avons vue succéder immédiatement à ces derniers; 4 fois elle s’est montrée pour la première fois le deuxième jour, 1 fois le quatrième, et 3 fois le sixième jour seulement. Dans 2 cas, elle fut à peine prononcée. Enfin, 8 fois elle manqua complètement, si ce n’est cependant à l’heure de l’agonie.

Voici le rapport que nous trouvons entre l’âge des malades et l’époque de l’apparition de la dyspnée :

(1) De la pneumonie des vieillards ( Revue médicale, février 1844).

(2) Sestier, Leçons de clinique médicale deM. Chomel, t. III, p. 176.

(3) Loc. cit,, p. 198.

De 87 De 70 à 69 ans. i 79 ans.

Dès le début . & 6

Aussitôt après ....... 7 9

Le deuxième jour, . 2 2

Du quatrième au sixième jour 2 1

Pas de dyspnée . 2 5

Parmi les 8 malades qui n’ont point offert de dyspnée, U avaient une pneumonie gauche, 3 une pneumonie droite, î une pneumonie double. La maladie affectait chez 5 le lobe supérieur, chez 1 le loba inférieur ; chez 2 d’entre eux il n’y avait pas de pleurésie. Suivant M. G.-E. Day, la dyspnée serait plus fréquente dans la pneumonie du sommet que dans celle de lq base (t). Nous n’avons pas fait la même observation.

MM. Hourmann et Dechambre disent que très souvent les vieillards affectés de pneumonie ne se plaignent pas de difficulté de respirer.

Ceci ne doit s’appliquer qu’aux pneumonies secondaires. Si, dans les < pneumonies primitives, |a dyspnée est un peu moins constante qu’aux autres âges de la vie, cependant il est rare qu’on n’en constate pas l’existence en interrogeant les malades avec soin. Ces auteurs ont, à part cela, très exactement décrit l’irrégularité de là respiration chez les vieillards atteints de pneumonie: « Très souvent , disent-ils, les malades ne se plaignent pas de difficulté de respirer, et il peut arriver que dans ces cas les mouvements du thorax n’éprouvent réellement aucune modification. D’autres fois, ils sont très irréguliers; d’abord faibles et lents, ils deviennent tout à coup accélérés et élevés. Quelquefois le thorax se meut à peine: d’autres fois, au contraire, bien que les malades n’accusent point de dyspnée, la poitrine est agitée, et la physionomie exprime l’anxiété et l’anhélation (2)... »

§ V. — Toux.

« La toux, disent MM. Hourmann et Dechambre, mérite chez le vieillard plus d’attention que chez l’adulte. Elle existe le plus communément, mais souvent elle est si faible que les malades eux-mêmes n’y font, pas attention. Quelquefois elle se borne à deux ou trois secousses dans toute une journée. Tantôt elle ne diffère pas de la toux de la bronchite ; tantôt elle prend un caractère spécial qui peut acquérir beaucoup d’importance dans des cas de diagnostic obscur. A chaque effort de toux, le thorax ne se soulève pas par plusieurs grandes secousses consécutives, et précédées d’une large inspiration, comme cela a lieu dans la bronchite ; la toux se fait par une ou plusieurs petites saccades brusques, convulsives, sans inspiration préalable. Au début son timbre est aigu , argentin , et n’offre rien de particulier ;

(1) G.-E. Day, A practical treatise on the domestic management and most important diseases of advanced tife. London, 1849, p. 82.

(2) Hourmann et Dechambre, loç, cil ., t. XII, p. 41.

mais bientôt elle devient grasse, et un gargouillement se fait entendre à chaque éclat dans l’arrière-gorge (1). »

Il ne semble pas résulter de nos propres observations que la toux ait, dans la pneumonie des vieillards, l’importance que MM. Hourmann et Dechambre attachent à ce symptôme ; cependant nous avons tenu à consigner ici les remarques qu’ils ont faites à ce sujet. Nous trouvons noté dans un bon nombre de nos observations toux nulle ou très légère; mais c’est un symptôme fugace qui échappe souvent à l’observation.

D’un autre côté, beaucoup de vieillards sont sujets à une toux catarrhale dont les caractères ne changent pas toujours lorsqu’il leur survient une pneumonie. Mais souvent alors l’expectoration catarrhale habituelle cesse, bien que la toux continue ; or une toux sèche succédant à une expectoration catarrhale est souvent l’annonce d’une pneumonie, et dans tous les cas doit éveiller fortement l’attention du médecin. D’autres fois encore, la toux diminue comme l’expectoration lors du début de la pneumonie , circonstance plus importante encore à connaître, en ce qu’elle est plus propre à induire en erreur.

§ VI. — Expectoration.

On sait qu’une expectoration caractéristique est un des symptômes les plus constants de la pneumonie. Visqueuse, sanglante, rouillée, briquetée, orangée, safranée, etc., elle résulte du mélange intime du sang avec du mucus et répond, dans le plus grand nombre des cas, par ses nuances diverses, aux différentes périodes de la maladie. Sur plusieurs centaines de pneumonies, M. Grisolle paraît n’en avoir rencontré que 14 où l’expectoration ait manqué ; aucun de ces malades n’avait plus de 50 ans (‘2). Sur 252 cas de pneumonies d’adultes, observés dans la clinique de M. Chomel , l’expectoration n’a manqué que 17 fois (3).

Il n’en est plus de même chez les vieillards : chez ceux-ci l’expectoration est souvent nulle, quelquefois dépourvue de tout aspect caractéristique, et lorsqu’elle offre une apparence pneumonique, ne revêtant que des caractères incomplets ou peu tranchés.

Sur nos 50 pneumoniques, 17 n’ont présenté aucune expectoration.

5 avaient de 67 à 69 ans ;

La pneumonie occupait :

Le lobe supérieur . 8 fois.

Tout le poumon . 3

La partie postérieure dans toute sa hauteur. 3 Diverses parties du poumon . 3

(1) Hourmann et Dechambre, loc. cil., t. XII, p. 42.

(2) Grisolle, loc. cit., p. 221.

3} Sestier, Leçons de clinique de M, Chomel , t. III, p. 188.

On trouva :

Une pneumonie au premier degré . 1 fois.

Une hépatisation rouge . 6

Un commencement d’hépatisation grise. . 4 Une hépatisation grise . 6

4 malades présentèrent des-crachats purement muqueux; chez un on trouva des crachats muqueux, blancs, qui à la fin de la maladie devinrent un peu verdâtres (hépatisation grise); chez un autre, des crachats purulents s’observèrent le sixième jour.

Dans tous les autres cas, c’est-à-dire chez 27 malades, on reconnut quelques traces de sang dans les crachats , assez caractéristiques dans 18 cas.

2 fois les crachats étaient sanglants, 8 fois rouillés, 1 fois rougeâtres,

1 fois acajou, 1 fois d’un brun rouge sale, 2 fois jus de pruneaux,

3 fois jaunâtres. Nous avons constaté 1 fois des crachats jus de pruneaux dès le début apparent de la maladie. Une observation de M. Andral prouve du reste que cette espèce de crachats peut se montrer sans suppuration du poumon (1).

Dans les 9 autres cas, voici ce que nous trouvons noté :

7 fois des crachats muqueux, blancs, visqueux, présentèrent à une ou deux reprises, dans le cours de la maladie , une teinte légèrement jaune; 2 fois il y eut des crachats blancs offrant quelques stries de sang. Bien que peu caractéristiques , l’inspection de la plupart de ces crachats était encore suffisante à différents degrés, pour faire diagnostiquer une pneumonie. Mais plusieurs fois l’apparence que nous avons notée ne s’est montrée qu’au bout de plusieurs jours dé maladie , ou bien d’une manière assez fugace pour échapper facilement à l’observation.

MM. Hourmann et Dechambre ont donc pu dire avec raison : « Les caractères de l’expectoration, tels qu’on les observe dans la pneumonie chez l’adulte, s’observent très rarement chez les vieillards; souvent elle manque absolument, et souvent encore quand elle existe, ce n’est que pour de courts instants L4a suppression est rapide et même brusque dans beaucoup de cjp?\2). » Sur 61 cas de pneumonié, ces auteurs ont rencontré Vf' fois seulement les matières expectorées sanguinolentes. Nous avons trouvé une proportion un peu plus élevée, 18 cas sur 50, pour ne parler que de ceux où l’expectoration pneumonique fut franche et manifeste.

§ VXX. — Auscultation.

Les signes que fournit l’auscultation , dans la pneumonie des vieillards, sont au fond les mêmes que chez l’adulte; cependant ils se présentent avec quelques modifications importantes à connaître.

(1) Andral , Clinique médicale, 1834 , t. III, p. 391.

(2) Hourmann et Dechambre, loc. cil., t. XII, p. 42.

478 MALADIÈS DE L’aRCAREIL RfiSIMRAÎOiRÏ.

« Le râle crépitant, tel qu’il s’entend chez l’adulte, est extrêmement rare, disent MM. Hourmann et Dechambre. Les bulles qui le composent sont presque toujours plus grosses, plus larges et surtout plus humides. Il acquiert parfois un timbre grave; alors il est plus sec et se rapproche davantage du bruit de parchemin froissé entre les doigts (1).»

La proposition qui est en tête de ce passage, et que nous trouvons reproduite par M. Sestier (2), nous paraît un peu exagérée. Il est très vrai que l’on voit souvent, chez les vieillards, le premier degré de la pneumonie s’annoncer par du râle sous-crépi tant, comme fa remarqué M. Grisolle chez des malades âgés de plus de 70 ans, mais comme il l’a rencontré aussi chez des malades de tous les âges (3). Cependant nous trouvons dans nos observations que, dans la moitié au moins des pneumonies de vieillards que nous avons pu étudier à leur premier degré, il y avait un véritable râle crépitant. Dans tous les cas, la signification que l’on peut attribuer, chez lés vieillards, au râle souscrépitant, est très im portante à signaler, et nous nous y arrêterons au chapitre du diagnostic.

Quelquefois ce n’est même pas du râle sous-crépitant, mais seulement du râle muqueux qui annonce le développement d’une pneumonie.

Une femme de 73 ans, à teint pâle, à chairs flasques et molles, d’un certain embonpoint, se portait bien, sauf, depuis quelques années, une certaine disposition à s’enrhumer, et une toux fréquente depuis un mois. Elle fut apportée à l’infirmerie, à neuf heures du matin, avec de la fièvre, la respiration un peu gênée, la physionomie naturelle, se disant malade depuis la veille. Elle se plaignait d’une douleur au-dessous de l’aisselle gauche, augmentée par la pression) La résonnance de la poitrine était parfaite, et l’on entendait seulement du râle muqueux assez abondant, à gauche, en arrière et en bas ; un peu de râle sibilant à droite. Une saignée fut pratiquée.

A quatre heures du soir, la physionomie avait subi un changement singulier ; d’une pâleur extrême, les yeux à demi fermés, elle exprimait la souffrance et l’anxiéié. La respiration était haute, bruyante etlrès pénible; le pouls serré, très fréquent. Il y avait une demi-matité dans la moitié inférieure de la poitrine, à gauche et en arrière, où l’on entendait un souffle bronchiq ne extrêmemen t fort, mêlé de quelques bulles rares d’un râle humide. Elle mourut le surlendemain.

M. Beau* dans son intéressant travail sur les maladies des vieillards, parle de pneumonies où le souffle bronchique apparaît sans avoir été précédé de râle crépitant. Ce sont toujours, suivant lui, des pneumo- ^ nies latentes, c’est-à-dire dans lesquelles manquent les signes caractéristiques de la pneumonie : crachats pneumoniques, toux, douleur pleurétique, etc. Nous avons aussi plusieurs fois vu, dans l’intervalle de vingt-quatre heures, apparaître un souffle bronchique dans des points où aucun râle caractéristique n’avait été antérieurement con-

(1) Hourmaon et Dechambre, loc. cit., t. XII, p. 45.

(2) Leçons de clinique de M. Chôme! , t. III, p. 158.

(3) Grisolle, loc. 232.

pNeümonîe. 479

staté, souffle qu’aucun râle n’accompagnait ni ne remplaçait. Nous avons vu cette circonstance se produire dans des pneumonies apparentes, comme les appelle M. Beau, c’est-à-dire caractérisées par des crachats roui liés, un point de côté, etc., aussi bien que dans les pneumonies latentes, et nous avions pensé que le râle crépitant avait pu exister, mais échapper à notre observation par sa prompte disparition. En est-il autrement? L’observation suivante, rapportée par M. Beau, tendrait à le faire croire :

Une femmé'de 7 h ans est affectée de fièvre, soif, anorexie, depuis le 16 octobre, jour de son entrée à l’infirmerie.

Le 17, on examine la poitrine avec le plus grand soin, on ne trouve rien d’anormal à l’auscultation ni à la percussion. La fièvre persiste.

Le 18, on trouve sous l’angle inférieur de l’omoplate droite un souffle très limité qui s’entend à l’expiration seulement.

Le 19, le souffle est toujours très limité, mais il s’entend à l’inspiration comme à l’expiration. 11 y a de la matité au point où il existe. [Vésicatbïre sur le siège du mal.)

Le 20, la matité et le souffle ont disparu complètement. Le souffle est remplacé par du murmure vésiculaire.

Le 22, la matité et le souffle ont reparu dans le mêmë point et au même degré où iis étaient le 19 {saignée). La saignée n’est pas couenneuse, quoique le sang ait bien coulé. Le soir du 22, M.Garon, interne du service, trouve que le souffle et la matité ont complètement disparu ; le souffle est remplaeé par du murmure vésiculaire.

Le 23, il y eut du souffle à l’expiration seulement, comme le 18.

Le 25, le souffle reparaît aux deux temps, accompagné de matité. (La faiblesse extrême de la malade empêche de la saigner.)

Le 26, la matité a disparu, le murmure vésiculaire a remplacé complètement le souffle tubaire.

Le 30, l’amélioration se soutient. La malade est décidément guérie (1).

eM, Gillette a également constaté plusieurs fois l’absence, soit réelle, soit apparente, du râle crépitant au début de la pneumonie des vieillards. « 11 arrive assez souvent, dit-il, soit qu’on ait été appelé trop tard, soit que le râle crépitant n’ait apparu que très peu de temps ou ait même manqué, que le souffle, mêlé de râle muqueux, est le premier signe de pneumonie qui puisse être perçu. Ceia arrivera surtout s’il existait précédemment une bronchite intense dont les bruits peuvent avoir complètement masqué le râle crépitant. Le souffle ne nous a jamais paru manquer dans la vraie pneumonie; mais, pour y arriver, il faut ausculter la poitrine dans toute son étendue et à plusieurs reprises ; car, en raison des râles bruyants qui peuvent compliquer, il échapperait à une investigation trop rapide (2). .. »

fl) Beau , Études cliniques sur les maladies des vieillards , p. 22. (Extrait du Journal de médecine.)

(2) Gillette, Supplément au dictionnaire des Dictionnaires de médecine, 1851, art. Vieillesse (maladies de la), p. 88.

/ Un des caractères de la pneumonie des 'vieillards est la rapidité avec laquelle elle peut parcourir ses périodes, et arriver à un degré de suppuration dont la pneumonie des adultes n’offre que de rares exemples. Cette rapidité, sur laquelle nous reviendrons en parlant de la marche de la pneumonie, rend compte d’une circonstance sur laquelle M. Beau paraît avoir justement appelé l’attention, bien que M. Gillette semble mettre en doute dépareilles observations (1) ; nous voulons parler des oscillations qué peuvent présenter, sous l’influence d’un traitement actif, les symptômes les plus caractéristiques de la maladie. « Ainsi, dit ce médecin distingué, un vieillard est atteint d’une pneumonie bien caractérisée; il y a chez lui une douleur pleurétique, des crachats sanguinolents, du souffle tubaire, de la matité dans un point du thorax, etc. ; on lui fait une saignée, et le lendemain il n’y a plus ni douleur pleurétique ni crachats sanguinolents; le souffle et la matité sont remplacés par le murmure vésiculaire et par la sonorité. On croit la pneumonie jugulée , et le troisième jour on constate la réapparition de tous les symptômes précités. Cette disparition momentanée de la pneumonie peut ainsi s’observer deux fois et même trois fois dans le cours de la maladie (2). » L’observation rapportée à la page précédente est un exemple Je ce genre. M. Moutard-Martin a vu, en quelques heures, la pneumonie, le souffle se'transporter de la base au sommet, même d’un côté à l’autre (3). C’est là ce que M. Cruveilhier a appelé pneumonies envahis J santés, parce qu’elles affectent successivement plusieurs parties du poumon (4).

C’est sans doute dans des cas de ce genre que l’on a cru voir manquer les signes ordinaires de l’hépatisation, tandis que cette dernière avait reparu et marché rapidement, après que l’on avait constaté l’existence de la sonorité et de la respiration vésiculaire. Ainsi la rapidité avec laquelle se forme et disparaît l’ hépatisation est, ainsi que la rapidité avec laquelle le tissu pulmonaire s’infiltre de pus, un des caractères de la pneumonie des vieillards. Ajoutons, et nous reviendrons sur ce sujet, que cette dernière circonstance ne semble exister que pour la pneumonie primitive. Dans la pneumonie secondaire, en effet, le passage de l’engouement à l’hépatisation rouge se fait en général très lentement, et l’on ne rencontre qu’assez rarement de l’hépatisation grise. Quant à la mobilité des signes directs déjà pneumonie, c’est surtout dans la broncho-pneumonie qu’elle a été remarquée. \

(1) Gillette, loc. cif.,p. 887.

(2) Beau, loc. cit., p. 20.

(3) Moutard-Martin, Delà pneumonie des vieillards ( Revue médicale, février 1844, p. 150).

(4) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, xnxc livraison , pi. V,

Le souffle bronchique n’offre, chez les vieillards, ni la constance ni le développement qui lui appartiennent dans la pneumonie des adultes. La faiblesse de la respiration, la présence de mucosités visqueuses dont celle-ci ne parvient pas à surmonter l’obstacle, l’empêchent souvent de se produire. Il est; important alors de faire tousser le malade, seul moyen, dans bien des cas, d’obtenir un léger souffle, que l’on n’arrive encore à saisir qu’avec une grande attention.

La bronchophonie se perçoit, parla même raison, bien plus difficilement encore, et la voix incertaine et chevrotante d’un grand nombre de vieillards ne saurait fournir aucun élément au diagnostic, ou simule l’égophonie d’une manière très propre à induire en erreur.

Les données fournies par la percussion sont naturellement en rapport avec le degré d’imperméabilité du poumon, et peuvent devenir très importantes, lorsque les signes de la pneumonie, et en particulier les résultats de l’auscultation, ne se présentent pas avec leurs caractères ordinaires. Une très légère diminution du son dans l’un des côtés de la poitrine, sans modification appréciable du bruit respiratoire, est souvent l’avant-coureur d’une pneumonie.

MM. Hourmann et Dechambre ont signalé l’exagération de sonorité que, par suite de la raréfaction du tissu pulmonaire, présente ordinairement la poitrine des vieillards. On doit souvent considérer chez les vieillards, comme obscur, disent-ils, un son thoracique qui serait clair chez l’adulte. M. Gillette, de son côté, fait remarquer que, par suite de la fréquente dilatation des cellules superficielles du poumon, en même temps que les premiers bruits pneumoniques peuvent être masqués par le murmure respiratoire qui continue encore faiblement dans cette couche emphysémateuse, une certaine sonorité peut persister malgré l’existence d’un degré avancé de pneumonie. En pratiquant la percussion avec force, on ne manquerait pas alors d’obtenir une diminution notable de sonorité, que ne permettrait pas d’apprécier une percussion légère.

§ VIII. — Circulation.

Nous avons vu que, dans 32 cas sur 50, le frisson, ou la fièvre sans frisson, avait été l’un des phénomènes de début de la pneumonie. Dans la plupart des autres , la fièvre s’est développée dans les 24 premières heures.

Dans quelques observations cependant, nous ne la voyons apparaître que tardivement. Ainsi, 1 fois le troisième jour seulement , 2 fois le quatrième, 1 fois le septième. Dans un cas elle se montrait le soir seulement , et ne devint continue que le sixième jour ; une autre fois encore, très légère jusque là, elle ne devint forte que le cinquième jour.

On remarquera que, dans tousces cas, la maladie avait marché avec

une lenteur assez remarquable. Le point de côté, la dyspnée, quelquefois un frisson au début, non suivi de fièvre, le râle crépitant borné à un point du poumon, qui plus tard devenait le siège d’altérations plus profondes, indiquaient nettement l’existence d’une pneumonie; mais ce premier degré, que nous voyons souvent marcher avec une telle rapidité qu’on a même de la peine à le saisir, se prolongeait ici plusieurs jours, jusqu’à cè qu’avec l’apparition de la fièvre on vit la pneumonie marcher vers des périodes plus avancées.

Les malades dont il est ici question avaient de 70 à 86 ans ; 3 d’entre eux étaient pâles, maigres, très affaiblis; Un autre, bien que maigre, était d’unè bonne santé habituelle. Chez tous, la maladie s’est terminée par la mort le sixième, le septième, le huitième, 2 fois le neuvième, enfin le onzième jour.

Dans 3 de nos pneumonies, il n’y eut de fièvre à aucune époque de la maladie, si Cë n’est au dernier jour.

Une femme âgée de 58 ans fut prise, à la suite d’une longue course, de frisson, de point de côté, de dyspnée, et vingt-quatre heures après on trouvait au sommet du poumon droit une demi-matité, avec diminution du bruit respiratoire, sans râle, et un peu de résonnance de la voix. Le pouls était petit, régulier, sans fréquence, la peau sans chaleur, la langue humide. Trois jours après, il y avait au même point un soufflé tubaire très fort, avec de la bronchophonie et du râle crépitant sous faisselle. Les jours suivants, le souffle et le râle crépitant s’étendirent, il y eut quelques crachats jaunâtres. L’état général de la malade paraissait assez satisfaisant, ü n’y avait jamais de fièvre. Ce ne fut que le 6e jour que la dyspnée devint rapidement plus considérable ; la fièvre se déclara ; une saignée fut pratiquée, et fa malade succomba quelques heures après.

Une femme âgée de 74 ans, qui ne put donner aucun renseignement Sur !e début de sa maladie, mourut 4 jours après son entrée à l’infirmerie. On trouva à l’autopsiè ünë induration chronique au sommet du poumon droit, et line hépatisation grise du lobe inférieur gauche. Elle n’avait offert de fièvre à aucune époque ni à aucune heure de la journée.

Enfin nous avons vu, chez une femme de 79 ans, maigre, chétive, une pneu, monie de la partie postérieure du poumon gauche se développer sous nos yeux, et céder au bout de quelques jours à l’emploi du tartre slibié à haute dose, sans qu’il eût jamais paru de fièvre. Mais les signes de la pneumonie une fois dissipés, la malade demeura plongée dans une grande prostration, il survint de la diarrhée, et elle succomba.

Les faits de ce genre sont importants à connaître, car il est toujours difficile d’allier l’idée d’une pneumonie aiguë et parcourant ses périodes, à l’absence de fièvre,

D’autres fois, la fièvre existant au commencement de la maladie cesse le deuxième, le troisième, le quatrième jour, et tandis que chez l’adulte, disent MM. Hourmann etDechambre-, ce retour à une régularité apparente de la circulation dans le cours de l’inflammation pulmonaire atteste le plus, souvent l’affaissement des forces, et marque les

derniers moments de la vie, chez le vieillard, au contraire, nous l’avons observé à toutes les époques de la maladie et à tous les’degrés (i).

Le pouls varie beaucoup sous le rapport de la force. On sait que le type du pouls de la pneumonie chez l’adulte est un pouls plein, développé, plus ou moins dur, offrant en général une exacerbation le soir. Chez les vieillards, rien de plus irrégulier que les qualités du pouls : plein et dur chez les uns, chez beaucoup d’autres petit et plus fréquent, il prend presque toujours cette dernière apparence lorsque la maladie doit avoir une issue funeste. D’un jour à l’autre, on remarque les contrastes les plus prononcés, et même, dans des cas suivis de guérison, nous l’avons vu devenir tout à coup petit et filiforme, après avoir offert beaucoup de force et de développement.

L’exacerbation du soir manque rarement. Elle est souvent hors de proportion avec le faible degré de la fièvre trouvée le matin; quelquefois même au milieu ou pendant tout le cours de la maladie, il n’y a de fièvre que le soir et la nuit.

Le pouls est souvent inégal et surtout intermittent. Nous avons noté l’intermittence du pouls 13 ibis dans nos observations. On l’a observée 6 fois pendant toute la durée de la maladie, 3 fois le deuxièmé jour, 1 fois le troisième jour, 1 fois le quatrième et 2 fois la veille seulement, ou le jour de la mort. On verra plus loin que cette circonstance est importante à considérer, à propos du traitement.

L’intermittence du pouls n’a pas la même valeur chez les vieillards qu’aux autres âges de là vie. Quelquefois elle est liée à ces altérations du cœur et des gros vaisseaux dont nous parlerons ailleurs, et que l’on rencontre souvent chez les vieillards sans qu’elles aient précisément le caractère de maladie. Mais d’autres fois aussi, elle existe sans aucune modification organique apparente des organes de la circulation, soit d’une manière habituelle, soit seulement dans l’état de fièvre, ou encore quand la circulation vient à s’affaiblir.

Sur ces 13 cas de pouls intermittent, 3 fois l’état du cœur n’a pas été noté, k fois le cœur et les gros vaisseaux furent trouvés à l’autopsie à l’état normal ; l’intermittence s’était montrée , dans ces quatre derniers' cas, 1 fois dès le début de la maladie, 1 fois le troisième jour delà maladie, cinquième avant la mort; 1 fois le quatrième jour de la maladie, quatrième avant la mort ; 1 fois enfin le jour de la mort seulement. Le cœur fut trouvé simplement hypertrophié 1 fois; l’intermittence n’était survenue que la veille de la mort. 1 fois il y avait un peu d’épaississement de la valvule mitrale; une autre fois enfin il ' y avait hypertrophie du cœur, rétrécissement de la valvule mitrale, adhérence du péricarde au cœur ; dans ces deux derniers cas, l’intermittence avait été constatée dès le début de la maladie.

La peau n’offre pas aussi habituellement que chez l’adulte cette

(t) Honrmniw et Dechambre, loc. cil., t. Xlf, p. tG7.

484 MALADIES DE l’àPPARSIL RESPIRATOIRE,

chaleur considérable, souvent moite, qui accompagne la fièvre de la pneumonie. Cependant, dans presque toutes nos observations où nous trouvons noté le pouls fort et fréquent, nous voyons également que la peau était très chaude, brûlante, ordinairement sèche; nous n’avons vu la moiteur consignée que 4 fois. Nous avons rencontré 2 fois seulement une sueur abondante: chez une femme qui mourut, et chez une femme de 84 ans qui guérit. Cette sueur n’a point eu de caractère critique chez cette dernière; elle s’était montrée le troisième jour de la maladie, et il était survenu ensuite des accidents très graves auxquels elle avait échappé.

Quand le pouls est petit et en même temps très fréquent, la chaleur de la peau est le plus souvent à peine plus élevée qu’à l’état normal , ou naturelle ; elle est rarement abaissée au-dessous. Ce n’est guère, en général, qu’à la fin de la vie qu’on voit les extrémités ou la face se refroidir.

§ XX. — Appareil digestif.

Nous avons noté 12 fois des vomissements au début delà pneumonie, accompagnés 4 fois de diarrhée; 4 fois des nausées, accompagnées 1 fois de diarrhée. Ces vomissements étaient tantôt alimentaires, tantôt composés de mucosités, quelquefois bilieux.

On a rencontré :

Vomissements. Nausées.

Dans une pneumonie droite ..... 8 fois. 3 fois.

— — gauche. .... 2 1

— ■ — double . 2 »

La pneumonie avait son siège :

Vomissements. Nausées-

Dans le lobe supérieur . 6 fois. 2 fois.

Dans les lobes supérieur et moyen . . 1 »

Dans la partie postérieure ...... i »

Dans le lobe inférieur . 1 2

Dans tout le poumon . 3 »

La langue présente chez les vieillards des modifications importantes à constater.

Nous avons omis d’en noter l’état dans 10 observations.

Dans 22 cas, elle a offert une sécheresse prononcée.

10 fois dès le début ;

6 fois le troisième jour;

6 fois à une époque mal déterminée du cours de la maladie.

Cette sécheresse, qui commençait ordinairement par la base de la langue, ne tardait pas en général à l’occuper tout entière; la langue était dure, râpeuse, hérissée de villosités sèches et dures, rarement était-elle noirâtre et profondément fendillée. Sa teinte la plus ordinaire était jaune.

Trois fois la langue était visqueuse.

Enfin elle n’a conservé, pendant tout son cours, un certain degré d’humidité que 15 fois ; nous faisons abstraction de l’agonie, où elle se sèche presque constamment. Elle était alors presque toujours blanche, moins souvent d’un jaune ou d’un gris sale, rarement rouge, à sa surface surtout.

La sécheresse de la langue, avec une simple coloration jaune ou légèrement rougeâtre, offre peu d’importance pour le pronostic ; mais lorsqu’elle est noirâtre, fendillée, elle annonce toujours un grand danger. La viscosité de la langue, beaucoup plus rare, nous a paru en même temps un signe beaucoup plus important et plus grave que la simple sécheresse.

Cette sécheresse de la langue, si commune dans la pneumonie des vieillards, est infiniment plus rare aux autres âges de la vie, car sur 200 malades, M. Grisolle ne l’a constatée que dans le dix-neuvième des cas (1).

§X.-> Parotides.

On voit quelquefois survenir, dans le cours des affections aiguës ou chroniques des vieillards, des engorgements de la parotide. C’est généralement un mauvais signe, et en outre un accident grave, car presque toujours ces parotides suppurent. Nous avons vu une vieille femme succomber, après la guérison d’une pneumonie, à une parotide développée pendant le cours de la maladie du poumon, et devenue gangréneuse.

Un interne distingué des hôpitaux, M. Isambert, a bien voulu nous communiquer des observations faites par lui, sur ce sujet, à l’hospice' de Bicêtre; nous emprunterons quelques remarques à son travail, (2). C’est souvent au déclin des pneumonies, quelquefois dans le cours d’un catarrhe, peu grave en apparence, que surviennent ces parotides. Leur apparition, dit Rochoux, est presque toujours l’indice d’un grand danger, ainsi que le savait très bien Hippocrate (3). M. Pelletan , médecin à l’hospice de Bicêtre depuis dix ans, a toujours vu un pronostic assez grave s’attacher à cette complication.

Ces parotides apparaissent en général sans prodromes ; leur développement se fait avec une grande rapidité; du matin au soir elles acquièrent un volume considérable. L’état du malade s’aggrave en même temps; la respiration s’embarrasse, et des symptômes nerveux surviennent, délire, ou plus souvent assoupissement, insensibilité, sécheresse extrême de la langue, enfin appareil d’adynamie si la vie

(1) Grisolle, loc. cil., p. 267.

(2) Mémoire (inédit) pour le concours des prix de l'internat , 1852.

(3) Dictionnaire de médecine, 2° édit., t. XXIII, page 271.

ItSQ MALADIES DK L’APPAREIL RESPIRATOIRE.

se prolonge un peu. La mort arrive ainsi quelquefois peu d’heures après la première apparition de la parotide; plus souvent cependant quelques jours plus tard.

Ce n’est pas dans les cas de ce genre, on le comprend, que la suppuration survient dans ces parotides, et surtout peut exercer quelque influence sur leur marche. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Il peut arriver que le développement de la parotide n’entraîne d’abord aucune modification apparente dans la marche de la maladie; puis elle suppure ; on voit s’écouler du pus par l’oreille, quelquefois il s’en écoule également par des ouvertures spontanées survenues sur la tumeur elle-même, et le malade succombe plus tard à peu près avec les mêmes symptômes que nous venons d’exposer.

§ XI. — Symptômes cérébraux.

On voit la pneumonie des vieillards, plus souvent que celle des adultes, s’accompagner de phénomènes cérébraux. Nous ne décrirons pas ces derniers à titre de complications, bien que, dans quelques uns de ces cas, l’encéphale nous ait offert quelques altérations anatomiques. Comme ces altérations étaient généralement peu importantes par elles-mêmes, et que les symptômes qu’on pourrait en rapprocher étaient fort semblables à ceux que n’accompagnait aucune lésion appréciable, nous avons cru préférable de les étudier ici. Ils méritent pourtant une attention très particulière, car dans quelques cas ils dominent les symptômes de la pneumonie, les masquent, et l’on peut dire que l’on a affaire à des pneumonies de forme cérébrale.

Sur 50 cas de pneumonie, nous avons vu des symptômes cérébraux consistant en du délire, ou de l’assoupissement, ou des accidents apoplectiformes, se montrer 18 fois; c’est à peu près le tiers des cas. Chez les adultes, au contraire, M. Grisolle n’a vu le délire, forme à peu près unique des complications cérébrales de la pneumonie, se montrer que dans le onzième des cas, c’est-à-dire chez 27 malades sur 290 (1), M. Sestier dans le huitième des cas, c’est-à-dire 29 fois sur 240 malades (2). M. Grisolle n’a observé le coma que sur 5 sujets, dont 4 avaient dépassé 60 ans (3).

Cependant MM. Hourmann et Dèchambre ont certainement exagéré lorsqu’ils ont dit qu’il était très rare que la pneumonie dès vieillards parcourût ses périodes sans dérangement des facultés intellectuelles (4) . Il est vrai que ces auteurs entendent parler des caà où « sans déraison dans les paroles, ni extravagance dans les actes, il y a un état d’hébétude remarquable ; les malades comprennent à peiné les questions les plus simples....» Iln’est pas étonnantque ces intelligences affaiblies et

(1) Grisolle, loc. cit., p. 386.

(2) Leçons de clinique de M. Chôme] , t. lit , p. 210.

(3) Grisolle, loc. cit., p. 393.

(4) Hourmann et Dechambrc , loc. cit., t. XII, p. 164.

qui ne s’exercent plus que dans des limites très restreintes, tombent, sous l’influence de la fièvre, de la maladie, du traitement même, dans cette inertie, passagère ou permanente, qui est effectivement un des caractères de toutes les maladies des vieillards, et non pas seulement de la pneumonie; mais on ne saurait voir là un dérangement des facultés intellectuelles, un désordre sympathique.

Les phénomènes que nous allons décrire se sont montrés 8 fois au début de la maladie , et 10 fois durant son cours.

Chez une femme de 79 ans, nous avons constaté un délire loquace, assez tranquille, le soir et la nuit de son arrivée à l’infirmerie ; le lendemain l’intelligence était rétablie et elle resta intacte jusqu’à la mort, qui survint le 6e jour.

Dans deux cas, il y eut seulement, au début , de la loquacité, de l’agitation, qui firent place, dans un cas à de l’assoupissement, dans l’autre à un état de calme et de lucidité complète. Chez une autre femme de 67 ans , uri délire bruyant, accompagné de peu de fièvre, fit soupçonner à Prus une pneumonie commençante , que l'auscultation n’avait pas encore révélée, et que la suite de la maladie et l’autopsie firent reconnaître.

Dans 3 cas , la malade tomba , dès le soir de son arrivée à l'infirmerie, dans un assoupissement, léger et passager dans un cas, plus profond dans les autres, et dont elle ne sortait les jours suivants que pour délirer, avec ou sans hallucinations de la vue,

Enfin, dans un autre cas, on avait cru avoir affaire à une congestion : cérébrale.

Une femme de 72 ans était demeurée, les deux premiers jours de sa maladie, plongée dans un assoupissement profond, avec tremblement général des membres. ( Sinapismes , lavement purgatif.) Cela se dissipa et elle ne resta qu’un peu affaissée. Beux jours après, la face devint rouge, tuméfiée, en crut à un commencement d’érysipèle. En même temps on trouva un peu de souffle et de matité à la partie postérieure de la poitrine. ( Sangsues au col, vésicatoires derrière le côté gauche du thorax.) Il n’y avait pas de fièvre; iîn’y avait eu . ni toux, iii crachais, ni dyspnée. La malade ne se plaignait un peu que de la tête. Le jour suivant, elle était plus vive, plus gaie qu’à l’ordinaire ; elle mangea plusieurs potages avec plaisir. Le soir elle prit un bain de pieds, et quelques instants après mourut tout à coup, en parlant à une fille deservice.

On trouva à l’autopsie une congestion sanguine assez prononcée des méninges, mais point du cerveau, sauf une circonvolution du lobe antérieur gauche, qui présentait une rougeur assez notable. Tout le lobe supérieur du poumon gauche, entouré d’une çouche pseudo-membraneuse, mince ef récente, présentait une hépatisation rouge, avec commeucemeptde suppuration sur plusieurs points.... ....

On voit d’autres fois des accidents cérébraux intervenir dans le cours de la pneumonie. Nous avons vu ainsi , dans 7 cas, du délire apparaître, deux fois le troisième jour, une fois le quatrième, le cinquième, le sixième, enfin deux fois le septième jour de la pneumonie ;

488 MALADIES DK l’ APPAREIL RESPIRATOIRE,

durant ordinairement de un à trois jours, se montrant surtout le soir et la nuit, délire loquace, rarement accompagné d’hallucinations, n’ayant jamais nécessité de maintenir le malade par des liens; ce symptôme se prolongea dans deux cas seulement jusqu’à la fin de la vie.

* Nous avons vu deux fois , le troisième et le quatrième jour de la pneumonie , survenir un assoupissement profond , dont on tirait assez facilement la malade, mais où elle retombait aussitôt, et qui dura jusqu’à la fin de la vie, survenue le troisième et le huitième jour.

Enfin voici un exemple d’attaque apoplectiforme, simulant encore une congestion cérébrale.

Une femme âgée de 62 ans vomissait depuis quelques jours lorsqu’elle entra à l’infirmerie de la Salpêtrière (service de M. Cruveilhier). Elle avait des vomissements bilieux, survenant surtout peu de temps après avoir mangé; elle ne se plaignait point d’autre chose. Il n’y avait pas de céphalalgie, pas de sensibilité en aucun point de l’abdomen, enfin absence tellement complète de tous symptômes du côté de la poitrine, que celle-ci ne fut point examinée. Un matin nous la trouvâmes dans l’état suivant, où elle était tombée tout à coup une heure auparavant :

Perte complète de connaissance, physionomie sans expression, yeux tout grands ouverts, teinte plombée de la face, sueur froide, froid des extrémités et de la face. La respiration est fréquente, un peu stertoreuse. La langue est visqueuse, un peu humide; le pouls peu fréquent, très petit. La déglutition est difficile. Mouvements difficiles et incomplets. On trouve dans le crachoir de la malade des crachats blancs, puriformes, d’une odeur nauséeuse. On constate une matité complète de tout le côté gauche de la poitrine, en arrière. L’auscultation ne peut être pratiquée. Cette femme mourut quelques heures après. On trouva, à l’autopsie, une hépatisation de toute la partie postérieure du poumon gauche, avec plusieurs points en suppuration. Rien à noter dans l’encéphale ni dans les organes de l’abdomen.

Voici quelles étaient les diverses conditions de siège de la pneumonie, dans ces 18 cas, dont 11 de délire ou simple égarement, 5 d’assoupissement, et 2 d’accidents apoplectiformes.

Poumon gauche . . . .

Délire.

Assoupis¬

sement.

Accidents

apoplectiformes.

— droit . . . . .

Pneumonie double .

Lobe supérieur .

~îl

Lobes supérieur et inférieur . . .

Lobe moyen . .