Partie antérieure

Surface postérieure dans toute sa hauteur . 1

Lobes .supérieur et moyen . . . 1

Lobes inférieur et moyen ......... 1

Lobe inférieur . . . 16

Pneumonies générales. .......... 3

La suppuration s’observe rarement, nous l’avons déjà dit, dans ces sortes de pneumonies. Nous ne la trouvons indiquée que 5 fois dans 29 cas, où le degré de l'hépatisation est précisé d’une manière certaine ; encore dans 4 de ces cas ne s’agissait-il que de noyaux grisâtres et un peu purulents de pneumonie lobulaire. Dans un seul cas de pneumonie, les deux lobes inférieurs présentaient les caractères tranchés d’une véritable suppuration. Ceci contraste fort, on le voit, ayec la facilité et la rapidité avec laquelle la pneumonie des vieillards entre, en suppuration, et avec le développement habituel de cette suppuration (2),

M. Grisolle a trouvé, sur un relevé de 75 cas de pneumonies consé cutives, mais dont l’âge n’est pas indiqué, que chez 30 individus l’inflammation pulmonaire n’avait pas encore dépassé la période d’engouement; que chez 39 la pneumonie était à l’état d’hépatisation rouge ; enfin que chez 6 seulement il y avait une infiltration purulente des poumons (3). Seulement nous ne savons guère à quels signes il est possible de distinguer un engouement du poumon à titre de premier degré de la pneumonie, d’engouements purement hypérémiques ou simplement-passifs.

La plèvre participe rarement à ces sortes d’inflammations. Sur

(1) Piorry , Clinique médieale dç l’hôpital de laP.ilié et de l'hospice de la Salpêtrière, 1«3o, p. 142.

(2) Voyez page 466.

* (3) Traité pratique de la pneumonie . p. 89.

20 cas de pneumonie hypostatique où il est tenu compte de letat de la plèvre, nous ne trouvons que 6 fois des traces de pleurésie , k fois des fausses membranes minces, 1 fois de uu à deux verres de sérosité trouble, 1 fois enfin de la sérosité citrine tenant en suspension quelques flocons gélatiniformes.

Nous avons rencontré 2 fois de la gangrène du poumon jointe à des pneumonies développées dans de semblables circonstances. Dans un cas, c’était chez une vieille femme de la Salpêtrière, morte deux mois après l’apparition d’un ramollissement cérébral, et n’ayant pas quitté le lit, avec une paralysie et- une contracture des membres du côté gauche. La gangrène occupait tout un lobe supérieur et avait été diagnostiquée pendant la vie.

Notre seconde observation de gangrène du poumon a été recueillie chez un homme de 60 ans, mort à la Charité, dans le service de M. Cruveilhier, d’un ramollissement cérébral d’une date peut-être plus ancienne, mais dont les accidents caractéristiques né dataient que de vingt-cinq jours. Cet homme, à son entrée à l’hôpital, le huitième jour, portait déjà une escarre au siège. Celle-ci fit des progrès considérables. Cet homme avait une hémiplégie complète, avec douleurs dans la tête et dans les membres paralysés, intégrité à peu près complète de l’intelligence. Il avait de la fièvre, ou du moins la peau chaude ou fébrile, le pouls petit et intermittent, sans grande fréquence. La langue était rouge, dure et croûteuse, mais humide ; la respiration paraissait libre ; il ne toussait pas,, et se plaignait seulement de pincements à l'épigastre. Cet liommé s’éteignit peu à peu. A l’autopsie, on trouva lé sommet et la partie interne du poumon gauche convertis en un détritus grisâtre, très mou, coulant, ayant tous les caractères de la gangrène, sauf l’odeur. M. Cruveilhier n’a pas mis en doute le caractère gangréneux de cette altération. Tout le lobe moyen présentait une hépatisation grise; le lobe inférieur, une infiltration considérable de sang pur; le poumon droit, un engouement simple.

En résumé, si l’on veut se faire une juste idée du caractère des altérations que nous venons.de décrire, il faut avoir présentes à l’esprit les eonsidë.rations suivantes :

Chez presque tous les individus qui meurent, non pas d’accident, mais d’une maladie quelconque, on trouve un certain degré d’engouement séreux, ou de congestion, ou d’infiltration sanguine, occupant les parties déclives du poumon. C’est la conséquence directe de la stase sanguine que l’approche de la mort détermine sur le poumon. ’ -

Mais chez les vieillards, chez les jeunes enfants, affaiblis par quelque maladie chronique ou par quelque autre cause de débilitation, et astreints à un décubitus habituel , et chez les individus atteints de fièvres graves, il survient des engouements, des congestions ou des

infiltrations sanguines semblables, mais primitives, au point de vue de l’agonie, et devenant les causes mêmes de la mort, au lieu de résulter simplement de son approche, comme dans les autres cas. Ceci semble résulter de ce que les vieillards et les enfants, comme les sujets atteints de fièvres graves, peuvent se trouver, par le fait de causes puissantes de débilitation, dans des conditions analogues à cellesoù les autres âges se rencontrent par le fait seul de l’agonie, conditions d’où résultent la stase du sang dans les poumons, et par suite l’infiltration séreuse ou sanguine, passive de ces organes.

Mais chez les vieillards, les enfants, etc., ces phénomènes se développant à une époque encore éloignée de la mort d’une certaine durée de temps, quand les forces vitales peuvent lutter encore contre ces effets d’une désorganisation commençante, on voit souvent de véritables pneumonies se former au sein de ces engouements et de ces hypérémies, hypostatiques et purement passifs dans leur principe.

S III. — Symptômes de la congestion et de la pneumbnie hypostatique.

Rien de plus vague, de plus incertain, que les symptômes de la pneumonie hypostatique chez les vieillards. Son développement offre par excellence le type de l’inflammation latente ; et, chose remarquable, dans un grand nombre de cas, lorsque quelques symptômes se montrent, propres à fixer l’attention sur elle, ce sont précisément des phénomènes qui n’ont que des rapports indirects avec l’organe lui-même : ainsi l’altération des traits de la face, la sécheresse de la langue, l’affaiblissement du pouls.

Il est rare qu’il ne survienne pas dans la physionomie quelques changements propres à frapper un observateur attentif et surtout prévenu de l’importance d’une observation minutieuse chez les vieillards. C’est un certain caractère d’hébétude, d’affaissement, d’étonnement du regard, une véritable paresse des muscles de la face; en même temps les lèvres et le pourtour des ailes du nez prennent une teinte grisâtre qui annonce une hématose incomplète.

A cela se joint à peu près constamment la sécheresse de la langue. Ce dernier signe est d’une haute importance chez les vieillards ; il est presque toujours l’expression d’une pneumonie ou d’une affection aiguë du cerveau ou des méninges. Cette sécheresse de la langue est beaucoup plus constante dans la pneumonie hypostatique que dans la pneumonie primitive. Elle a un caractère particulier : la langue ne devient pas en général visqueuse, collante au doigt ; elle est tout à fait sèche, dure, raboteuse, un peu rougeâtre; quelquefois, bien que dure et fendillée, elle demeure superficiellement humide. La soif devient presque toujours alors assez vive. La peau présente souvent une chaleur âcre et sèche, mais généralement peu prononcée. Quelquefois, dès le commencement, le nez et les extrémités se refroidissent, Il y a

rarement des sueurs, si ce n’est à la fin, à l’heure de l’agonie ellemême, où la peau se couvre d’une sueur froide et visqueuse.

Le pouls ne subit quelquefois aucun changement, et il n’y a de fébrile que la peau. Presque toujours cependant il prend une plus grande fréquence ; il est rare qu’il prenne en même temps plus de développement qu’à l’ordinaire. Dans la plupart des cas, au contraire, il se rapetisse et se concentre.

On observe très rarement des troubles sympathiques du côté des autres organes. Ainsi , les vomissements , si communs au début de la pneumonie primitive des vieillards, manquent à peu près constamment. Je n’ai presque jamais observé de délire bien prononcé ; il survient seulement un peu d’agitation ou d’hébétude ; le malade perd en partie la conscience de son état ; il ne reconnaît pas ceux qui l’environnent. Il y a surtout un état d’engourdissement général avec faiblesse des mouvements, tout à fait en rapport avec le caractère de la physionomie. Souvent alors les évacuations deviennent involontaires. Dans certains cas, les signes d’un état typhoïde sont prononcés au plus haut degré. Suivant M. Grisolle, ce seraient surtout les pneumonies secondaires, survenant dans le cours des affections chroniques du système nerveux, qui revêtiraient ce caractère.

Tels sont les phénomènes généraux qui peuvent mettre sur la voie du développement d’une pneumonie hypostatique. Il en existe tou- . jours quelque chose ; mais ils sont quelquefois si peu prononcés qu’il est très difficile de les saisir et de les apprécier à leur juste valeur, particulièrement lorsque l’on a affaire à ces vieillards débiles qui vivent dans un engourdissement des sens, de l’intelligence, et des fonctions animales en général, tel qu’on le conçoit à peine compatible avec l’existence. En effet, le développement de ces phénomènes est ordinairement en raison directe de l’activité, de la vitalité que présentent les malades ; presque nuis souvent chez les sujets très âgés, chez ceux qui languissent sous le coup d’un ramollissement cérébral, qui succombent à un dévoiement chronique, qui sont minés par les progrès lents de gangrènes superficielles, on les voit se montrer avec quelque évidence chez les individus moins avancés en âge, gardant le lit pour une fracture du col du fémur, pour une affection chronique des membres inférieurs, etc.

Quant aux signes que peuvent fournir les fonctions respiratoires elles-mêmes, ils manquent souvent ou ne se montrent qu’à un très faible degré de développement. On n’observe presque jamais d’expectoration caractéristique. Nous n’avons rencontré que deux fois des crachats ou rouillés ou sanglants: une fois chez une femme de 77 ans, morte à la suite d’une congestion cérébrale et d’une infiltration séreuse de la pie-mère, avec hépatisation rouge du lobe inférieur gauche et engouement du reste ; l’autre fois chez une femme de75 ans, affectée de ramollissement cérébral, présentant une hépatisation grise

du lobe inférieur gauche, avec deux noyaux d’infiltration sanguine et engouement rouge du côté droit. Mais l’existence des crachats pneumoniques est tout à fait exceptionnelle. S’il y avait une expectoration catarrhale habituelle, ses caractères ne sont en général aucunement modifiés, mais le plus souvent elle diminue de quantité ou même se supprime entièrement, circonstance importante et qui doit toujours donner l’éveil.

La douleur de côté est, chez les vieillards dont nous parlons, aussi rare que l’expectoration pneumonique : d’abord parce que la pleurésie est fort rare, comme nous l’avons vu; ensuite les malades se trouvent plongés dans un état où la sensation et son expression sont, pour ainsi dire, presque négatives. Du reste, le point de côté ne se trouve noté dans aucune de nos observations.

La gêne de la respiration est souvent le premier indice d’une pneumonie hypostatique ; cependant il ne faudrait pas s’attendre à rencontrer toujours cette circonstance. Les malades succombent souvent sans avoir éprouvé de dyspnée, si ce n’est pourtant dans les derniers moments de là vie, à l’heure de l’agonie elle-même. Il est rare cepenr dant que là respiration demeure précisément naturelle. Elle subit quelquefois une grande accélération, tout en demeurant très paisible, et sans que le malade en ait conscience, et nous l’avons vue même nécessiter de grands efforts sans causer la moindre souffrance. M. Grisolle oppose justement à cela l’angoisse extrême que provoquent parfois quelques noyaux circonscrits de pneumonie lobulaire dans d’autres pneumonies secondaires, mais ‘développées dans des circonstances bien différentes.

Il est assez rare que l’on observe de la toux; la toux catarrhale habituelle tend plutôt à diminuer. Les cas où ce symptôme apparaît, de manière, à pouvoir éveiller l’attention, peuvent être considérés à peu près comme des exceptions.

Lorsque la congestion hypostatique ne survient que tout à la fin de la vie, pendant une agonie causée par des accidents d’une autre nature, ses signes se confondent avec ceux de l’agonie.

Lorsqu’elle se forme lentement, elle ne trouble en général que fort peu les fonctions respiratoires. Il faut a un vieillard qui languit sans mouvement, sans émotions, il lui faut bien peu de chose pour alimenter son organisation ; il lui faut bien peu d’air pour hématoser le peu de sang qu’il dépense.

Mais lorsque la congestion se fait rapidement, elle s’annonce, en général, par des signes bien plus expressifs que la pneumonie ellemême. Geci tient à ce qu’elle occupe toujours une plus grande étendue qu’une inflammation à son début, etque les accidents qui peuvent se développer dans de semblables circonstances tiennent beaucoup plus à la gêne mécanique de la respiration et de l’hérnaiose qu’à une réaction qui manque absolument ou se fait très incomplètement. Ce

sont, en effet, alors .des phénomènes d’asphyxie que l’on observe : la physionomie s’altère profondément ; la face devient livide, se gonfle quelquefois ; les extrémités se cyanosent et se glacent ; la respiration devient fréquente, intermittente, trachéale; les canaux aériens se remplissent de mucosités qui refluent quelquefois par la bouche et les narines ; et, si la mort tarde un peu à arriver, il se peut que l’on trouve un commencement de pneumonie. Ces accidents rapides, bien caractérisés, ne sont pas rares dans la première période de l’hémorrhagie cérébrale, ou dans ces attaques apoplecti formes que détermine si souvent aune époque quelconque le ramollissement cérébral. Mais encore une fois, la congestion hypostatique ne donne lieu à des phénomènes aussi tranchés que lorsqu’elle se fait rapidement et dans une certaine étendue.

Il est d’une grande importance d’examiner attentivement la poitrine des individus chez qui l’on a quelque raison de soupçonner Je développement des altérations que nous venons de décrire , puisque les troubles fonctionnels ou sympathiques auxquels elles peuvent donner lieu sont si peu.prononcés. Malheureusement l’auscultation .elle-même ne donne souvent que des résultats bien incomplets.

Chez les individus avancés en âge, débiles, habitués à garder le lit, la respiration se fait quelquefois si mal, même à l’état normal, que l’air pénètre peu profondément dans le tissu pulmonaire ; aussi lorsque vous posez l’oreille sur les parois de la poitrine, n’entendez- vous qu’à peine le murmure respiratoire. C’est chez ces vieillards principalement que l’on voit si souvent manquer à l’auscultation le premier degré de la pneumonie ; le souffle tubaire et la matité apparaissent alqrs sans que l’on ait pu percevoir le moindre râle crépitant. Voilà une première source de difficultés. Maintenant en voici une autre : chez beaucoup de vieillards catarrheux, la poitrine offre constamment à l’oreille, surtout en arrière et s’ils restent habituellement couchés, des râles muqueux, sous-crépitants, sibilants, qui masquent les modifications que peut éprouver le tissu pulmonaire. Aussi nous ne saurions trop recommander d’ausculter souvent les vieillards atteints de maladies chroniques, auxquels on a à donner des soins. Il importe de se tenir toujours parfaitement au courant, pour ainsi dire, de ce qui se passe dans leur poitrine ; c’est souvent le seul moyen de pouvoir bien apprécier les signes vagues et légers par lesquels se traduisent au dehors les altérations qui viennent a se développer dans leurs poumons.

En général, lorsqu’il s’est formé une congestion un peu considérable des parties déclives des poumons, on trouve un râle muqueux ou sous -crépitant, abondant, égal des deux côtés, à moins que le malade ne se tienne toujours couclie du même côté, d’autant plus abondant qu’ou se rapproche .de la base des poumons, à peu près aussi prononcé dans l’expiration que dans l’inspiration. Lorsqu’il y avait déjà

5â0 MALADIES DE l’ APPAREIL RESPIRATOIRE.

des râles de catarrhe* on distingue en général le développement de la congestion à ce que le râle auquel elle donne lieu est plus abondant, plus égal, peut-être d’un caractère différent, qu’il se rapproche davantage de la base, qu’il occupe également les deux côtés. Nous avons trouvé à l’auscultation tantôt un râle muqueux à grosses bulles, tantôt du râle sous crépitant, sans que l’examen du poumon nous apprît la cause de cette différence. Il est probable que l’état antérieur des bronches y est pour beaucoup ; il ne faut pas oublier que l’engouement hypostatique peut avoir son point de départ dans une congestion active ou passive, et alors son siégé spécial est dans le parenchyme pulmonaire lui-même, ou bien résulter spécialement d’une accumulation des mucosités bronchiques, et alors ce sont les canaux aériens dont la cavité se remplit peu à peu.

Quand il existe de la pneumonie, tant qu’elle est lobulaire, on ne peut la distinguer, et ses signes se confondent avec ceux de l’engouement qui l’environne. Lorsqu’elle est étendue, il est rare qu’on entende de la crépitation ; on ne s’aperçoit en général de son existence que par le souffle tubaire et la bronchophonie, s’il y a moyen d’ausculter la voix. Encore ces signes ne deviennent-ils quelquefois appréciables que lorsqu’il est possible de faire tousser le malade.

Mais il arrive souvent, et M. Piorry et M. Grisolle l’ont eux-mêmes parfaitement constaté, que l’on ne remarque à l’auscultation autre chose qu’une diminution du bruit respiratoire. Tel est le seul signe que nous ayons perçu dans plusieurs cas, en même temps qu’une diminution de la sonorité, laquelle va rarement jusqu’à une matité absolue. D’autres fois, l’oreille ne perçoit qu’un rhonchus éloigné ; le souffle bronchique se distingue rarement avec quelque netteté, si ce n’est quelquefois lorsque l’on provoque la toux. Dans un cas où toute la partie postérieure du poumon présentait une hépatisation rouge , mais dans une épaisseur médiocre, nous n’avons trouvé qu’une faible diminution de la sonorité normale, avec amoindrissement de la respiration , puis avec râle muqueux et ronflant, sans apparence de râle crépitant. La marche de ces pneumonies est beaucoup moins rapide que celle des pneumonies primitives. Cependant, ayant trouvé la respiration un peu fréquente chez une femme de 77 ans, affectée de ramollissement cérébral, quarantehuit heures avant la mort, la poitrine nous parut sonore, un râle muqueux à grosses bulles occupait tout le côté gauche en arrière. Le lendemain, la respiration était stertoreuse, et à l’autopsie on trouvait une pneumonie du lobe inférieur gauche, passant à l’hépatisation grise, et le reste engoué.

La percussion n’est pas, en général, d’un grand secours. Il y a bien matité quand la pneumonie est lobaire et parvenue à l’état d’hépatisation ; mais au commencement, alors que le diagnostic est si difficile, elle ne peut l’aider en rien. Il est certain qu’un engouement considérable s’accompagne ordinairement d’un peu de diminution du son-

Nous ne devons pas manquer de signaler ici une circonstance très importante et propre à mettre sur la voie du développement d’une congestion ou d’une pneumonie hypostatique : c’est que lorsque les parties déclives des poumons sont infiltrées d’une assez grande quantité de liquides pour que la respiration ne puisse s’y effectuer dans une certaine étendue, les parties antérieures de ces organes cherchent à suppléer à ce défaut de perméabilité ; alors, non seulement la respiration y prend une activité inusitée, mais il s’y développe un véritable emphysème; non pas que nous ayons jamais constaté sur le cadavre de rupture des vésicules pulmonaires , mais une dilatation extrême des cellules aériennes; la respiration y devient alors puérile et très bruyante,lesontympanique;deux fois même nous avons constaté une saillie des espaces intercostaux. A l’autopsie, on trouva la partie antérieure des poumons blanche, presque exsangue, gonflée d’air, et faisant une saillie considérable dès que la poitrine fut ouverte.

Ainsi , lorsqu’un individu , placé dans les conditions qui nous occupent maintenant, présentera une sonorité et une activité de la respiration inusitée à la partie antérieure de la poitrine, on devra aussitôt soupçonner le développement d’une congestion ou d’une pneumonie hypostatique. Nous ne saurions trop recommander cette circonstance à l’attention des observateurs, puisqu’elle permet d’obtenir, par l’examen des parties antérieures des poumons, des notions sur l’état des parties postérieures, qu’il est si souvent difficile et quelquefois presque impossible d’examiner directement.