PNEUMONIES SECONDAIRES

Ce que nous entendons par pneumonie secondaire comprend deux ordres de faits bien distincts. Dans l’un, c’est sous l’influence du séjour habituel au lit èt du décubitus dorsal que parait se développer l’inflammation pulmonaire ; dans l’autre, c’est sous l’influence d’une bronchite.

Les faits du premier ordre ont été étudiés par M. Piorry sous le nom de pneumonie hypostatique ; les seconds ont reçu, beaucoup plus récemment encore, le nom de broncho-pneumonie.

line doit pas suffire, pour constituer une broncho-pneumonie, que l’inflammation du tissu pulmonaire se soit développée chez un individu affecté de bronchite aiguë ou chronique. Il faut pouvoir admettre le passage insensible de l’une à l’autre, par l’extension de l’inflammation à l’extrémité des bronches, puis au parenchyme du poumon et par l’intermédiaire d’un état de congestion du parenchyme pulmonaire, que l’on désigne habituellement sous le nom de splénisation.

(1) Grisolle, loc. cit.

De même, un vieillard, gardant le lit pour une fracture des membres inférieurs, pourrait être pris d’une pneumonie primitive. Il faut, pour reconnaître une liaison entre ces deux circonstances, pouvoir supposer que c’est par suite de la stase des liquides dans les portions déclives du poumon que celui-ci s’est enflammé, c’est-à-dire que la pneumonie est effectivement hypostatique.

Ce dernier point pourra être difficile à distinguer dans un cas donné; mais ce n’en est pas moins précisément a ce fait de pathogénie que se trouve liée la spécialité de cette forme de pneumonie, et l’utilité pour nous d’en faire une étude particulière.

Faisons remarquer dès à présent, que l’étude de ces deux formes de pneumonies secondaires se lie intimement à celle de deux formes de congestion pulmonaire, l’une active, la splénisation, dans la bronchopneumonie; l’autre passive, l’engouement pulmonaire, dans la pneumonie hypostatique.

ARTICLE PREMIER

Nous appelons broncho-pneumonie une pneumonie qui se développe consécutivement à une bronchite, et par suite de l’extension apparente de l’inflammation, des radicules bronchiques au parenchyme pulmonaire.

Cette forme particulière de la pneumonie est fort distincte de la précédente. Les anciens médecins l’avaient parfaitement reconnue ; onia trouve décrite dans Sydenham, Van Swieten, Lieutaud, sous le nom de pneumonie fausse, pneumonia notha. Depuis quelques années, elle a été l’objet de travaux fort intéressants, mais dont les matériaux ont été presque uniquement recueillis chez les enfants, par MM. Rilliet et Barthez, Barrier, Legendre surtout, Fauvel chez les adultes aussi. Quant à la même affection considérée chez lés vieillards, nous ne connaissons à son sujet qu’un article de M. Gillette (1) et une thèse deM. Roccas, élève de M. Gillette (2).

C’est à l’aide de ces travaux intéressants, et de nos propres observations, que nous allons tracer l’histoire de la broncho-pneumonie des vieillards, nom préférable à celui de bronchite capillaire, qui ne tient pas assez compte des deux éléments de la maladie.

Il suffit d’énoncer les principales circonstances qui distinguent la broncho-pneumonie de la pneumonie ordinaire, pour faire ressortir l’utilité de cette étude.

(1) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine , art. Vieillesse {maladies de la), p. 888.

(2) De la broncho-pneumonie ( pneumonie catarrhale), forme de pneumonie plus spéciale à l’enfance et à la vieillesse ( Thèses de Paris , 1 850, n" ] 52).

La pneumonie ordinaire débute en général d’une manière très nette et très précise. Ses caractères ne tardent jamais à se dessiner, les signes physiques qui lui appartiennent se développent immédiatement; et si, chez les vieillards, cette physionomie si caractérisée tend un peu à s’effacer, on ne l’en retrouve pas moins avec un peu d’attention, et ses périodes anatomiques se succèdent à cet âge avec une grande rapidité.

Dans la broncho-pneumonie, au contraire, le début de la maladie est obscurci par la bronchite double et profonde à laquelle elle succède ; ses caractères les plus importants se développent à peine ou manquent absolument ; les signes fournis par l’auscultation en particulier demeurent presque toujours insuffisants; ses périodes se succèdent quelquefois avec une lenteur inusitée; enfin les phénomènes de réaction, que la pneumonie ordinaire sollicite plus facilement que toute autre inflammation, font souvent défaut dans la broncho-pneumonie, et le pronostic en est aggravé, comme nous en avons vu tout à l’heure le diagnostic obscurci.

§ Z*'. — Anatomie pathologique de la broncho-pneumonie.

La lésion pulmonaire constante, dit M. Gillette, est celle que l’on décrit sous le nom d’engouemènt, de splénisation, et que l’on présente comme le premier degré de la pneumonie (1). Voici comment M. Roecas décrit cette splénisation : « Dans cette altération, qui occupe ordinairement le bord postérieur des deux poumons, ce bord est devenu compacte; la coloration rouge lie de vin qu’il présente est parsemée de petites taches grisâtres, irrégulières, ce qui donne à la coupe un aspect granitique; ce tissu à surface lisse laisse écouler un liquide sanieux et non aéré, et va au fond de l’eau, mais moins vite que le tissu hépatisé; il est friable , ramolli , mais à un degré moindre que le tissu hépatisé ; de plus , les parties malades sont un peu revenues sur elles-mêmes; enfin l’insufflation, que souvent M. Legendre n’obtenait qu’incomplétement dans ces cas chez les enfants, et que j’ai obtenue plusieurs fois complète chez les vieillards, redonne au tissu, redevenu aéré et crépitant, sa coloration rosée et sa souplesse. Je dois avouer que, dans ce cas, si je faisais une coupe du poumon insufflé, il s’en écoulait une quantité fort considérable de sérosité aérée (2). »

Il y a dans cette description deux circonstances qui nous paraissent tout à fait contradictoires, non seulement parce que nous ne les avons jamais vues réunies, mais encore parce que nous ne comprenons pas leur coïncidence. Il s’agit de l’état friable ou ramolli du poumon, d’une part, et, d’une autre part, de la possibilité de redonner au tissu,

(t) Loc. cil., p. 889.

(2) Thèse citée , p. 31.

%\lx MALADIES DE 1,’âPPAREÎL RESPIRATOIRE,

redevenu aéré et crépitant par l’insufflation, sa coloration rosée et sa souplesse. Nous contestons formellement qu’un tissu, ramolli etfriable, puisse recouvrer sa souplesse par l’insufflation ou autrement.

MM. Barthez et Rilliet attribuent à une simple congestion, avec friabilité légère, mais sans production de lymphe plastique, les noyaux lobulaires qui apparaissent d’abord dans la broncho-pneumonie des enfants ; l’insufflation pénètre dans ces parties congestionnées ; mais ces auteurs ne disent pas qu’elle en enlève la friabilité et leur rende leur souplesse (1).

Cette splénisation, dans laquelle le tissu pulmonaire conserve sa structure et son organisation, au milieu des fluides qui l’imprègnent, n’est certainement qu’une congestion, premier degré de l’inflammation, si l’on veut., mais beaucoup plus rapprochée, si l’on considère surtout la durée qu’elle peut avoir, de la simple hypérémie que de l’inflammation. C’est bien là cet état congestif que MM. Barthez et Rilliet ont rencontré chez les enfants, qui n’est pas l’hépatisation, qui n’est pas davantage l’engouement, qu’on a confondu avec la véritable pneumonie, et dans lequel le tissu pulmonaire est devenu solide et imperméable à l’air (2).

Ün des faits qui nous paraissent les plus certains en anatomie pathologique, c’est que le tissu cellulaire et les organes parenchymateux qui en contiennent une certaine quantité ne puissent devenir le siège d’une inflammation aiguë, sans .subir un commencement de désorganisation , dont le ramollissement ou plutôt la friabilité est le premier témoignage. M. Béhier veut que l’on réserve le nom de pneumonie pour les cas où il y a inflammation véritable du parenchyme pulmonaire, caractérisée par l’épanchement de lymphe plastique (3) ; et certes ceci ne s’applique pas davantage à la splénisation.

M. Gillette est bien près de considérer cette question du même point de vue que nous le faisons. « Bette altération, dit-il (la splénisation), indique-t-elle vraiment un commencement d’inflammation ou n’estelle que le résultat d’une forte hypérémie? J’avoue ne point connaître de caractères anatomiques qui puissent trancher la question. Il règne là l’obscurité qui ne manque jamais toutes les fois que l’on assiste à une période de transition. Comment distinguer le moment précis où les capillaires du poumon ne sont encore que gorgés de sang, du moment où l’inflammation va commencer . Dans la pneumonie vraie,

le premier degré ne persiste jamais longtemps. Au contraire, la broncho-pneumoniepeut se prolonger longtemps, beaucoup plus longtemps que la pneumonie, cinq, six semaines, par exemple, et si le malade succombe, l’autopsie ne révélera encore que cette lésion. Coin-

(1) Mémoire sur quelques points de l’histoire de la broncho-pneumonie chez les enfants , 1851 , extrait de la Gazette des hôpitaux.

(2) Archives gén. de médecine, octobre 1851.

(3) Union médicale , 1851, p. 523 , séances de la Société médicale des hôpitaux.

ment expliquer cette apparente contradiction, si ce n’est par la différence de l’état morbide (1)? » Sans doute; mais plutôtque d’admettre une différence spécifique dans le mode d’inflammation, n’est-il pas plus exact de reconnaître que s’il existe une inflammation dans un cas, il n’y a qu’une simple congestion dans l’autre?

Mais ce qui nous paraît surtout caractériser la broncho-pneumonie, au point de vue anatomique, c’est la manière dont se développe l’inflammation du tissu pulmonaire. Au lieu de naître dans un seul point, pour de là s’étendre régulièrement à l’entour, ou bien de se développer uniformément dans toutes les parties d’un lobe, comme il arrive dans la pneumonie ordinaire, c’est par points isolés que l’inflammation apparaît au milieu du tissu congestionné; et c’est là ce qui fait que ce tissu splénisé, pénétré de toutes parts encore par l’air, et susceptible dé se laisser insuffler, présente çà et là des points mous et friables, des marbrures grisâtres, et laisse écouler à la pression un liquide sanieux qui ne provient point des bronches. Or, ces points isolés, et que l’œil ne peut guère distinguer au sein deee tissu engoué et infiltré de sérosité, de sang et de sanie, finissent par se rassembler, soit en noyaux isolés de pneumonie dite lobulaire, soit en véritables hépatisations que l’on retrouve,, comme dans la pneumonie primitive, granuleuses ou planiformes, rouges ou suppu rantes.

Or ce mode de développement des pneumonies que nous étudions maintenant ne caractérise pas seulement les broncho-pneumonies. Il paraît appartenir à toutes les pneumonies qui succèdent à un état de congestion pulmonaire, car nous le retrouverons tout à l’heure dans la pneumonie hypostatique. Nous n’entendons pas parler ici de cette congestion qui précède toute inflammation, qui fait corps avec elle, qui constitue enfin la première période de la pneumonie, cette période si courte que souvent elle échappe à l’observateur, chez les vieillards surtout. Nous parlons de congestions qui existent par elles-mêmes, qui durent un tempsen quelque sorte illimité, et qui ne paraissent pas aboutir nécessairement à l’inflammation.

C’est au sein de ces congestions que se développe la pneumonie secondaire, broncho-pneumonie ou pneumonie hypostatique, que nous étudions actuellement. Dans le premier eas, succédant à une inflammation bronchique terminale, la congestion pulmonaire, plus aetive, revêt la forme de splénisation ; dans le second, succédant à un simple embarras de la circulation, à une stase des liquides, la congestion pulmonaire, toute passive, revêt une forme d’engouement ou séreux ou hémorrhagique. Et splénisation ou engouement, on trouve sur le cadavre tantôt ces simples états congestifs sans aucune trace d’inflammation, tantôt des points épars mous, friables, dont la nature inflammatoire peut même être contestée (Andral), tantôt des noyaux de ' pneumonie lobulaire, tantôt enfin de véritables hépatisations.

(1) Loc. cit., p. 889.

C’est pour cela que nous ne voyons pas plus dans la splénisation que dans l’engouement un premier degré de pneumonie, mais un simple état congestif, actif dans un cas, passif dans l’autre, qui peut rester indéfiniment à l’état de congestion, mais qui peut aboutir aussi à la pneumonie, seulement par un mode particulier de transformation, et qui n’est pas le mode habituel de formation des pneumonies primitives.

MM. Barthez et Rilliet paraissent avoir parfaitement saisi pareillement la distance qui sépare ces congestions actives , qui se lient à la bronchite capillaire des enfants , des congestions passives qui sont liées à la faiblesse et à l’hypostase (1).

M. Cruveilhier parle de pneumonies œdémateuses, fréquentes chez les vieillards, qui tuent très rapidement et fournissent le plus d’exemples de pneumonies latentes. Il s’écoule beaucoup de sérosité spumeuse avec du sang et du pus; le tissu des poumons est friable. 11 ne faut pas confondre cette altération avec l’œdème du poumon (2). Ce sont là, à proprement parler, des broncho-pneumonies sans splénisation, et avec infiltration séreuse ou œdème du pou mon. Au moins nous n’avons jamais rencontré de ces engouements pneumoniques, ou pneumonies œdémateuses, qu’à la suite de bronchites généralisées.

MM. Hardy et Béhier décrivent, dans un chapitre très complet sur la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant , un état du poumon que l’on rencontre assez souvent chez les vieillards , mais qui ne nous a pas paru, chez eux, directement lié à la propagation de l’inflammation bronchique aux poumons. «Le tissu qui environne les bronches malades, disent-ils, peut d’abord présenter l’aspect suivant: Il est à l’extérieur déprimé, souple, flasque et charnu; il plonge au fond de l’eau ; sa couleur est d’un rouge violacé, d’un rouge plus pâle ou d’un rouge noirâtre, selon que le sang est en plus ou moins grande proportion. Sa surface est marbrée par des raies blanches, disposées en losanges ou en carrés, qui dessinent les lobules, lesquels sont pris indépendamment les uns des autres et peuvent être entièrement isolés. La coupe de ces points présente un tissu sec, coriace, rouge ou violacé, lisse, uniforme, résistant sous le doigt, bien loin d’être ramolli, et non crépitant. La pression fait suinter un peu de liquide séreux, sanguinolent, non aéré, et l’on distingue parfaitement la texture de l’organe et les différentes parties qui le composent. Si l’on gratte à sa surface, au lieu d’entraîner une portion du parenchyme avec la matière fibrineuse et plastique, comme dans l’hépatisalion, on n’enlève que du sang en petite quantité, et le parenchyme reste parfaitement intact (3). »

(1) Mémoire cité ( Archives gén. de médecine, octobre 1851).

(2) Anatomie pathologique du corps humain , livraison xxv, pl. III , p. 3,

(3) Traité élémentaire de pathologie interne, t. II, p. 530.

BRONCHO-PNEUMONIE. gj’j

La description de cet état du poumon est d’une grande fidélité. C’est là du reste ce que MM. Rilliet et Barthez ont désigné sous le nom de carnification, et MM. Legendre et Bailly sous le nom d 'état fœtal , cette dernière dénomination reproduisant avec exactitude l’apparence de ces poumons, toute semblable à celle des poumons de fœtus qui n’ont pas encore respiré.

Nous avons effectivement rencontré cet état singulier du poumon chez un certain nombre de vieillards, et il ne nous a pas souvent été possible de nous rendre compte des circonstances auxquelles il devait être rattaché. Nous en reparlerons dans un chapitre consacré à la description de la cachexie sénile. Mais nous n’avons rien vu qui nous ait porté à établir une liaison entre lui et la bronchite capillaire. Est-ce à cause des conditions particulières où se trouvent les poumons des vieillards , que ceux-ci se présentent toujours alors dans un état plus humide ou plus prononcé d’engouement? Dans tous les cas, nous ne saurions trouver dans l’état fœtal du poumon aucune condition propre à le rapprocher ou de l’inflammation ou de l’hypérémie active.- MM. Hardy et Béhierle considèrent bien ainsi, du reste, et supposent qu’il est dû à ce que l’obstruction des bronches par des produits de sécrétion empêché l’air de pénétrer dans les vésicules pulmonaires.

L’hépatisation nous a paru plus commune dans ces bronchopneumonies que ne semblent l’indiquer MM. Gillette et Roccas. Seulement elle est souvent moins nettement granulée, plus humide, gagnant peut-être un peu moins vite le fond de l’eau. Nous avons vu l’insufflation, sans pénétrer le tissu hépatisé lui-même, aller retrouver au milieu d’un lobe hépatisé des portions demeurées saines et parfaitement pénétrables encore (1), circonstance que nous croyons ne se présenter jamais dans l’hépatisation delà pneumonie primitive. Du reste, une fois formée, cette hépatisation nous a semblé passer assez facilement à la suppuration.

On rencontre quelquefois, à la suite de ces broncho-pneumonies, des traces de pneumonie chronique, qu’il ne faut pas confondre avec les altérations récentes propres à la broncho-pneumonie; ce sont ou des indurations grises, ardoisées, ou des indurations rouges, degré moins avancé, et que l’on a décrit sous le nom de carnification.

On a donné pour caractère à ces broncho-pneumonies d’occuper les deux poumons à la fois, tandis que l’on observe assez rarement la pneumonie primitive double. Cela est vrai de la bronchite, et vrai aussi de la congestion pulmonaire ou delà splénisation, que l’on confond habituellement avec la pneumonie. Mais quant à la pneumonie proprement dite elle-même , lobulaire ou lobaire, cette circonstance est certainement beaucoup moins commune qu’on ne l’a dit.

La pleurésie manque plus souvent dans ces broncho-pneumonies

(1) Voyez page 524.

que dans la pneumonie ordinaire, mais moins souvent encore que dans la pneumonie hypostatique. M. Roccas n’a trouvé que deux cas sur dix où elle fût très développée (1).

C’est dans la broncho-pneumonie que l’on rencontre le mieux caractérisés les signes anatomiques de la bronchite aiguë. La muqueuse est d’un rouge vif ou violacé, tantôt uniforme, tantôt marbré, laissant souvent distinguer des vaisseaux volumineux et très injectés. La muqueuse est quelquefois épaissie, comme boursouflée, presque toujours ramollie. Dans quelques cas , nous l’avons trouvée au contraire d’une densité remarquable, ce qui nous a paru tenir à l’existence antérieure d’une bronchite chronique. Ces altérations occupent ordinairement toute l’étendue des bronches, à partir de leur première division , jusqu’à leurs plus profondes ramifications qui , lorsqu’on projette de l’eau sur une coupe du poumon , ressortent souvent par leur coloration vive et animée , sur les teintes plus sombres et livides du parenchyme pulmonaire lui-mêmè. D’autres fois nous avons vu la rougeur générale des bronches disparaître par le lavage, mais en laissant une injection saillante et développée. On trouve ordinairement lès bronches remplies , et quelquefois gorgées hermétiquement, d’un mucus puriforme, dense et épais. Nous rapportons une observation où la trachée contenait un vaste lambeau concrété et semblant près de s’organiser (2)-.

§ II. — Symptômes de la broncho-pneumonie.

Les symptômes de la broncho-pneumonie sont ceux de la pneumonie, sauf une plus grande obscurité dans leurs manifestations et une plus grande irrégularité dans leur marche. Du reste, la plupart des différences qui distinguent ces deux formes dê la pneumonie l’une de l’autre trouvent leur explication dans les conditions anatomiques que nous avons énumérées.

La broncho-pneumonie se développe dans deux circonstances différentes : ou bien elle apparaît dans le cours d’une bronchite aiguë, ou bien elle se montre d’emblée.

Dans le premier cas, une bronchite ordinairement grave et étendue dès son principe gagne l’extrémité des bronches, puis le tissu pulmonaire se congestionne peu à peu, se splénise, et enfin s’enflamme par points isolés, si la mort n’est pas survenue avant que ce dernier terme de la maladie ait eu le temps de se développer.

Dans le second cas, c’est d’emblée et simultanément que l’inflammation survient dans toute l’étendue de l’appareil bronchique et la splénisation dans le tissu du poumon.

Telle est l’idée que l’on doit se faire du début de la broncho-pneu-

(1) Thèse citée , p. 33.

(2) Voyez page 524.

monie. La marche des symptômes répondra en général assez exactement à ces deux modes de développement : tantôt marche graduelle et lente, se confondant avec la bronchite primitive, tantôt marche soudaine et rapide, et en rapport dès le principe avec la généralisation de l’altération anatomique, dans tout l’organe central de la respiration.

Le début, dans ce dernier cas, ne diffère pas assez généralement de celui de la pneumonie franche: frisson suivi de fièvre, dyspnée rapide, toux et point de côté, enfin développement plus ou moins caractérisé des symptômes ordinaires de la pneumonie. Ce qui appartient surtout à la broncho-pneumonie, c’est une dyspnée plus prononcée, l’absence plus commune du point de côté et surtout des crachats pneumoniques, que remplace souvent une simple expectoration muqueuse ou catarrhale.

Mais c’est principalement l’auscultation et la percussion qui présentent, dans la broncho-pneumonie, des particularités importantes à connaître, et dont l’appréciation réclame une grande attention auprès du malade.

Rappelons d’abord les conditions anatomiques qui se succèdent, parce que cette partie des signes de la broncho -pneumonie y demeure étroitement unie.

Aune bronchite aiguë succède l’extension de l’inflammation à la partie capillaire des bronches, puis un état de congestion du parenchyme pulmonaire, splénisation, au sein de laquelle l’inflammation se développe à son tour, par points isolés, imperceptibles d’abord, puis par agglomération de ces points enflammés sous forme de noyaux lobulaires ou d’hépatisation lobaire.

On a donc à rencontrer d’abord les signes de la bronchite, râles muqueux, ronflants, sibilants, des deux côtés de la poitrine. On peut dire que, dans un grand nombre de cas, ces râles appartiennent à la période pi’odromique de la broncho-pneumonie, c’est-à-dire à une bronchite simple qui n’était pas fatalement destinée à aboutir à la broncho-pneumonie, mais qui n’atteint ce résultat que par suite de circonstances tout accidentelles.

Mais la bronchite capillaire existe. Le premier indicé en est le râle sous-crépitant, que M. Fauvel- a constamment rencontré chez les sujets de tous les âges (1), et que l’on a eu raison, malgré l’autorité de MM. Trousseau , Rilliet et Barthez , et quoi qu’en dise M. Roccas, de ne pas considérer comme le signe de la pneumonie lobulaire. Si le râle sous-crépitant est souvent le seul signe stéthoscopique que l’on perçoive pendant la durée de la pneumonie lobulaire, c’est tout simplement parce que celle-ci se développe surtout à la suite de la bron-

(1) Recherches sur la bronchite capillaire suffocante , dans Mémoires de la Société médicale d’observation , t. II.

chite capillaire, et que, n’ayant pas habituellement de signes stéthoscopiques propres, il n’est permis de constater que ceux de la bronchite elle-même.

Le râle sous- crépitant se montre dès le principe quand la maladie débute par la bronchite capillaire ; il succède aux autres râles de la bronchite quand celle-ci n’a gagné que successivement les extrémités des bronches. Ce râle se montre habituellement des deux côtés à la fois, en arrière et à la base des poumons surtout, quelquefois très étendu, d’autres fois limité à un espace circonscrit.

Mais s’il peut arriver que l’observateur assiste librement et successivement à une première période de bronchite simple (râles ronflants, sibilants ou muqueux), puis à une seconde période, bronchite capillaire (râle sous-crépitant) ; s’il arrive souvent que la maladie débute par cette seconde période elle-même, il arrive aussi que toutes deux manquent à l’observation, et il semble alors que la maladie commence au moment où s’opère la splénisation. C’est là la forme la plus insidieuse de la maladie. On n’est pas préparé ici par le passage d’une bronchite simple à une bronchite capillaire, ou par l’apparition rapide d’une bronchite capillaire primitive.

La maladie commence ; il y a de la fièvre, de l’anxiété, de la dyspnée. On examine la poitrine: on n’y trouve rien, qu’une respiration généralement assez faible. Mais au bout d’un, deux ou trois jours, on distingue, dans un point isolé, ordinairement à la base, un peu de râle muqueux, ou bien du râle sous-crépitant. Ces signes stéthoscopiques peuvent demeurer encore quelques jours sans se développer davantage, puis tout à coup on entendra du souffle ; car lorsque la maladie est circonscrite ainsi, il est rare qu’elle se termine avant la production d’une véritable hépatisation et l’apparition du souffle bronchique. La succession de ces phénomènes est quelquefois plus rapide, du reste, sans qu’ils présentent plus d’étendue, et nous avons vu un ou deux crachats jaunes ou rougeâtres fixer le diagnostic d’abord, ayant qu’aucun signe stéthoscopique eût apparu.

Le râle crépitant lui-même s’entend rarement dans la bronchopneumonie, bien que le râle sous-crépitant, dans ses variétés les moins humides, s’en rapproche quelquefois beaucoup. Cependant il nous est plusieurs fois arrivé, au milieu du râle sous-crépitant de la broncho-pneumonie, d’entendre distinctement çà et là quelques points isolés de râle crépitant. M. Sestier conseille de ne rechercher, en bas et en arrière, le râle crépitant de la pneumonie, que lorsque le malade aura gardé pendant quelque temps la position assise, parce que le décubitus dorsal augmente notablement en arrière les râles muqueux et sous-crépitant de la bronchite (1).

Le souffle bronchique n’a, suivant la juste remarque de M. Roccas,

(I) Leçons de clinique de M. Chomel, t. III , p. 310.

ni l’intensité ni l’éclat du souffle tubaire proprement dit. Comme le râle crépitant, il manque souvent, soit qu’il n’existe pas d’hépatisation à proprement parler, soit que les mucosités que renferment les bronches empêchent l’air de pénétrer dans des portions hépatisées circonscrites. Ce qu’il y a de certain, c’est que lorsqu’une hépatisation un peu considérable succède à la broncho -pneumonie, le souffle qu’on éntend ne répond presque jamais à l’étendue des portions hépatisées. Souvent encore ce souffle ne s’entend que si l’on fait tousser le malade, ou bien d’une manière imperceptible, tout à la fin de l’expiration. Il faut rechercher avec soin le souffle bronchique au point de vue du diagnostic, mais sans attacher une grande valeur à son absence. Quant à la bronchophonie, il est rare qu’on arrive à la percevoir.

Ce qui caractérise en outre ces différents phénomènes, lorsqu’ils existent, c’est leur mobilité. Nous avons eu déjà occasion de faire remarquer que c’était à ces broncho-pneumonies qu’il fallait rapporter surtout ce que les auteurs avaient dit de la mobilité des signes . directs de la pneumonie chezles vieillards. Le râle crépitant, le souffle bronchique, se montrent et disparaissent alternativement dans les mêmes points, et se retrouvent ailleurs du matin au soir. Il est probable que cette mobilité appartient en général beaucoup plus aux signes eux-mêmes qu’aux altérations anatomiques. Les phénomènes stéthoscopiques sont si inconstants et si fugaces, dans ces imperméabilités circonscrites du tissu pulmonaire, qu’il n’est pas étonnant de ne les voir paraître que peu de temps au même endroit,, et apparaître souvent en un point où ils ne s’étaient pas montrés d’abord.

La percussion ne fournit en général que des résultats négatifs dans la broncho-pneumonie. La splénisation simple du poumon n’entraîne elle-même de diminution bien notable, dans la sonorité du thorax, que lorsqu’elle occupe une certaine étendue ; et quand la pneumonie n’existe que par points isolés, elle ne saurait influer en rien sur les résultats de la percussion. C’est donc seulement dans les cas d’hépatisation étendue, que l’on rencontre de la matité, et le souffle bronchique est alors en général assez manifeste.

M. Roccas admet trois formes de broncho -pneumonie: régulière, asphyxique et lente.

Ces distinctions reposent surtout sur la part que la bronchite capillaire, la splénisation, la pneumonie, prennent au développement de la maladie et sur le plus ou moins de rapidité avec laquelle ces .phénomènes anatomiques se succèdent. Et l’on voudra bien remarquer que s’exprimer ainsi , ce n’est pas asservir trop étroitement les symptômes aux lésions anatomiques, mais admettre tout simplement que c’est par l’intermédiaire des altérations matérielles précédemment énumérées, que la maladie revêt les manifestations symptomatiques et la marche qui font la base de ces divisions.

La forme régulière est celle qui revêt surtout la marche complète exposée plus haut, bronchite simple, capillaire, et pneumonie. Cependant elle peut aussi commencer d’emblée par la broncho-pneumonie. C’est alors que l’on rencontre le plus souvent de véritables hépatisations , et par conséquent les signes de pneumonie les plus manifestes. Seulement la marche en est plus lente, suivant la remarque judicieuse de M. Roccas, dans ce sens que, si elle se termine parla guérison , elle est prolongée par un état catarrhal que l’on ne voit pas suivre habituellement les pneumonies primitives.

La forme asphyxique pourrait s’appeler aussi suraiguë ; elle se montre quelquefois sous forme épidémique. C’est à peu près la marche du catarrhe suffocant, et c’est en effet la bronchite capillaire et sa généralisation qui jouent ici le principal rôle. Frisson, dyspnée extrême, respiration sifflante, fièvre, toux très fréquente, douloureuse, expectoration muqueuse, filante, ordinairement peu aérée, quelquefois mêlée de sang, râles de bronchite et râle sous-crépitant, sans matité. Les malades succombent en générai rapidement à l’asphyxie, et à peine trouve-t-on, au milieu du tissu splénisé, quelques points de pneumonie commençante. Cependant la guérison peut encore être obtenue par un traitement très actif .

Enfin dans la forme lente, ou subaiguë , la maladie débute ou par une bronchite, pendant laquelle le poumon se congestionne peu à peu, puis s’enflamme, ou bien on a affaire à un de ces débuts insidieux dont nous avons parlé plus haut, où de la fièvre, des symptômes mal caractérisés se montrent plusieurs jours avant que l’on perçoive aucun signe à l’auscultation, ou bien autre chose que des phénomènes extraordinairement limités et incomplets. C’est surtout dans cette forme que l’on observe la mobilité des signes fournis par l’auscultation, dont nous avons parlé plus haut. La durée de la maladie semble due à son retentissement médiocre sur le reste de l’organisme, et au peu d’étendue de la partie du poumon directement altérée dans ses fonctions.

Le diagnostic, de la broncho- pneumonie s’établit d’après là combinaison des signes de la bronchite et de la pneumonie. Lorsque les signes de cette dernière ne seront pas apparents, l’existence d’une bronchite capillaire, reconnaissable au râle sous-crépitant généralisé, devra faire craindre le développement d’une pneumonie lobulaire, et d’ailleurs une telle bronchite n’existe jamais un certain temps sans amener au moins de la splénisation du tissu pulmonaire. L’existence, au contraire, de signes très localisés et peu développés de bronchite, en même temps que l’état général semble répondre à une altération profonde et persistante, ne saurait guère encore laisser de doute sur l’existence d’une broncho-pneumonie partielle et commençante. Enfin -la broncho-pneumonie se distingue de la pneumonie primitive, ou bien à l’existence de signes incomplets de pneumonie, et auxquels

manquera la réunion habituelle des signes stéthoscopiques qui les caractérisent, ou bien la réunion, aux signes propres à la pneumonie, de signes de catarrhe et dé bronchite généralisée qui n’accompagnent pas la pneumonie primitive.

Le pronostic de la broncho-pneumonie est en général plus grave que celui de la pneumonie primitive, d’autant plus grave qu’elle s*éioigne davantage de la marche propre à cette dernière. Aussi une issue funeste est-elle plus à craindre dans la forme subaiguë que dans la forme régulière. Du reste la constitution régnante paraît exercer une influence très particulière , non seulement sur la fréquence, mais sur la gravité de ces affections. Il en est de même de la température ; cependant les temps humides favorisent plutôt le développement des broncho-pneumonies, et les froids rigoureux disposent davantage à la pneumonie primitive. Les épidémies de grippe multiplient la broncho -pneumonie chez les vieillards, comme nous l’avons vu à la Salpêtrière, dans l’hiver 1852-53. La forme asphyxique est certainement la plus redoutable de toutes, la rapidité de sa marche s’opposant souvent, à proprement parler, à toute intervention thérapeutique.

Voici quelques exemples de ces broncho-pneumonies telles qu’on les rencontre le plus souvent. Nous ën avons déjà rapporté deux ob- "* servations prises au début de la maladie, et suivies de guérison (t).

Une femme âgée de 61 ans entra à l’infirmerie de la Salpêtrière le 27 mars 1852 , dans le service de M. Moissenet. Assez grasse , la face un peu colorée , ayant présenté trois mois auparavant des accidents analogues à ceux que nous allons décrire , elle avait un catarrhe et un étouffement habituel depuis dix ans. Elle était malade depuis trois jours ; frissons , point de Côté à gauche, puis à droite dès le début ; enduit blanc et épais , humide sur la langue. Le pouls était à 96 , régulier, peu développé , la peau un pëti chaude. Peu de toux , un peu de dyspnée , 32 inspirations. Crachats blancs , sans viscosité; trois crachats rougeâtres. On trouva un peu de râle sibilant en avant, dans l’expiration surtout. Râle ronflant et sibilant partout ên arrière. La sonorité était bonne partout , un peu faible cependant à la base du poumon droit , où l’on entendait un peu de râle crépitant un peu humide. ( Vésicatoire sur le Gôté gauche-.) La malade a pris hier soir : tartre siibié, 0,10 ; ipéca, 1 gr. Peu de vomissements , une selle.

28. — A peu près même état. Teinte jaune de la peau. ( Tartre stibié, 0,15 ; ipéca, i gr.; sinap, sur la poitrine; vin.)

29. — Grand abattement; dyspnée considérable, Ù8 inspirations. Pouls fréquent,, peu développé ; point de ©ôté plus prononcé ; crachats muqueux et visqueux , expectorés très péniblement; deux crachats brun rôugè. Râle muqueux à grosses bulles, abondant , dans la moitié inférieure droite et postérieure; un peu de râlé plus fin, à la fin dé l’inspiration, à la base gauche. Le vésicatoire empêche de percuter. (Kermès , 0,40 ; vin de Bagnols, vésicatoire.)

30. — La langue est humide. La malade paraît un peu mieux , bien que la

(i) Voyez page 400,

dyspnée soit toujours très considérable. On entend par toute la poitrine une sorte de gargouillement produit par de grosses bulles de râle muqueux, surtout à droite , sans souffle apparent. Matité à gauche, sonorité normale à droite. Mort le lendemain matin.

Cerveau un peu atrophié. Infiltration séreuse considérable de la pie-mère. Point de traces de congestion.

Fausses membranes molles autour du poumon gauche; un peu de sérosité trouble dans la plèvre.

On trouve une hépatisation rouge du lobe inférieur gauche , laquelle remonte profondémentjusquedansle lobe supérieur. L’insufflation pratiquée ne pénètre pas l’hépatisation elle-même, mais la limite exactement, et s’introduit dans quelques portions demeurées intactes, et comprises au sein du tissu hépatisé. Le reste du poumon est engoué , ainsi que le poumon droit.

Les bronches sont pleines de mucus puriforme ; la muqueuse très injectée , violacée, recouverte partiellement d’une exsudation blanchâtre, un peu ramollie , du côté gauche surtout. Le cœur est sain et renferme un peu de sang noir demi-coagulé. Un caillot long, mince et très blanc , s’étend dans l’aorte.

Une femme âgée de 73 ans entre à l’infirmerie de la Salpêtrière le 16 mars 1852, dans le service de M. Moissenet. Maigre et d’apparence chétive , atteinte d’un catarrhe chronique, elle se dit malade depuis quatre jours, et a commencé par vomir. Elle avait la veille au soir un peu de fièvre, le ventre sensible, se plaignait de constipation. On sentait des matières dures dans le gros intestin. On trouva un peu de râle muqueux à la base du poumon gauche. (Deux verres d’eau de Sedlitz.) Deux selles eurent lieu dans la nuit.

Le 16 au malin , elle est affaissée , l’air souffrant , oppressée. La poitrine est très sonore , peut-être un peu moins à la base, à gauche et en arrière, où l’on entend à peine quelques bulles de râle muqueux. Toux légère ; la langue est blanche, humide ; il y a de la soif, de l’anorexie, pas de céphalalgie ; un peu de fréquence dans le pouls, peu développé, sans chaleur à la peau. ( Deux verres d’eau de Sedlitz.) Pas de selles.

17. — Dyspnée plus grande, anxiété; pouls à 96 , soif vive , langue blanche et très sèche. Léger point de côté à droite. Elle tousse à peine. Elle a rendu deux crachats jaune d’ocre , et trois crachats blancs, nageant dans une sérosité incolore. On trouve à l’auscultation la poitrine sonore partout , et un peu de râle ronflant en avant et à droite ; le souffle vésiculaire n’est pas très développé; rien autre chose à noter. ( Tartre stibié, 0,15; ipéca, 1 gr.) Plusieurs selles et vomissements.

18. — Elle est très abattue; le pouls à 108 , régulier, peu développé ; 40 inspirations, oppression; deux crachats jaunes, desséchés, venus avec beaucoup de peine. La poitrine est très sonore. Un peu de rudesse de la respiration en haut , en avant et en arrière. (Bouillon, vin de Bagnols.) On trouve un peu de souffle au sommet. ( Tartre stibié, 0,15 ; ipéca, 1 gr.)

20. — Point de dyspnée ; toux considérable; elle peut à peine expectorer. Points douloureux des deux côtés du thorax ; pouls très intermittent, à 100* Matité , souffle et râle muqueux au sommet droit en arrière. En avant, rhonchus très fort , avec un peu de souffle à la fin de l’expiration. (Vésicatoire au devant de la poitrine ; vin de Bagnols.)

La mort arrive le 22.

En ouvrant la trachée-artère , on trouve une languette de mucus puriforme,

dense, que l’on retire d’une seule pièce , s’étendant de la glotte à la bifurcation de la trachée. Ce lambeau , de la couleur du mucus bronchique, offrant deux ou trois stries longitudinales , se laissait étaler comme une fausse membrane ; on n’y trouvait pas de vaisseaux, mais sa densité remarquable donnait l’idée d’un commencement d’organisation.

Les bronches étaient pleines jusqu’à leurs extrémités, surtout dans le poumon droit, d’un mucus puriforme, épais et très dense, sans être concrété. Au-dessous, la muqueuse était partout d’un rouge vif, injectée en violet, comme marbrée , d’une grande densité.

Hépatisation de tout le poumon droit, grise dans les deux lobes supérieurs , rouge et près de passer à l’état gris. Simple engouement rouge du poumon gauche. Le cœur était sain , mais le ventricule droit se trouvait plein de caillots blancs, denses, enchevêtrés dans les colonnes charnues et les valvules; à peine y avait-il quelques caillots noirs dans le ventricule gauche. Rien à noter dans les centres nerveux.

Une femme âgée de 81 ans, d’une grande maigreur, à peau sèche et très amincie, entra à l’infirmerie de la Salpêtrière le 8 février 1839, pour y être traitée d’un catarrhe chronique.

A l’examen de la poitrine, on constate en arrière, dans les deux tiers inférieurs des deux côtés, une sonorité très grande sans bombement du thorax, et un bruit respiratoire faible, mais s’entendant partout; seulement, à la base du poumon droit, il est remplacé par du râle sous-crépitant assez abondant qui existe à l’inspiration et à l’expiration. Rien de bien particulier en avant. L’expectoration amène difficilement quelques crachats opaques, d’une légère teinte verdâtre, et contenant très peu d’air. La respiration est un peu accélérée. Le pouls dur, fréquent, sans beaucoup de chaleur. Les battements du cœur sont forts et s’entendent dans toute l’étendue de la poitrine; ils sont prolongés et précipités, mais sans irrégularité et sans bruit anormal ni matité. Langue humide, peu de soif, peu de nausées, pas de frissons, de diarrhée, ni de constipation. (4 past. ipéca.)

Le soir la peau est brûlante, la soif vive, la langue sèche, le pouls plein et fréquent. L’état du poumon n’a pas changé. ( Saignée de 300 grammes.)

9. — La malade se sent mieux, mais elle est très faible ; la fièvre persiste encore et l’expectoration est difficile.

Pendant plusieurs jours, le soir, il y a augmentation de la dyspnée, anxiété, fréquence et dureté du pouls, sécheresse de la peau et delà langue. ( PU . kermès,

30 cent, bouillons.)

20.— Il y a un peu d’amélioration ; les crachats ont toujours le même caractère. (Past. Tolu, bouillon, lav.)

Dans les premiers jours de mars, diarrhée.

6 mars.— Abattement profond, viscosité et teinte jaunâtre de quelques crachats (un changement s’était manifesté dans la température). A la base des poumons, en arrière, râle sous-crépitant abondant; à droite seulement, on entend quelques bulles de râle crépitant sec qui paraît se passer loin de l’oreille; nulle modification dans la voix ni dans la toux. ( Ipéca 1 gr., tartre stibié 5 centigr., dans trois verres d’eau tiède.)

7. — Selles et vomissements abondants. La fièvre persiste, la fatigue est con- ' d érable, la voix est cassée ; il y a de la sueur.

Le soir, la langue est sèche ; il n’y a plus de diarrhée, l’oppression est plus

considérable que le matin, pouls petit et fréquent. L’amaigrissement et la faiblesse sont très grands. (Potage, vin de Collioure.)

La malade se soutient pendant une dizaine de jours.

17. — Diarrhée intense, exacerbations fébriles et dyspnéiques, surtout le soirla force de contraction du cœur contraste avec la faiblesse du pouls.

Mort le 23.

Cavités pleurales sèches, adhérences anciennes; lobe inférieur droit peu crépitant, tuméfié, présentant à la surface d’une coupe un aspect marbré, non granitique, formé par des plaques en noyaux rouges et gris ; des stries ardoisées linéaires servent de moyen de séparation pour quelques unes. Ces plaques qui résistent un peu à la pression avant de s’écraser sous le doigt, et qui ne plongent pas au fond de l'eau, laissent échapper, les unes une sanie sanguinolente, les autres une matière puriforme. La plus grande partie du lobe moyen est comme lardée de petits noyaux rouges indurés, séparés les uns des autres par du tissu pulmonaire crépitant. Les bronches sont enduites d’une matière épaisse, légèrement jaunâtre, tout à fait d'apparence purulente ; le lavage laisse encore adhérer une couche qui ne s'enlève que par le raclage. La membrane muqueuse est blanchâtre dans les tubes de gros calibre ; mais dans les petites ramifications, elle est violacée, comme tuméfiée, mais sans ramollissement. Le cœur est peu volumineux, le ventricule gauche présente un peu plus d’épaisseur dans ses parois ; épaississement blanchâtre et boursouflement de la valvule mitrale vers son bord libre et sa face ventriculaire: surface interne de l’aorte parsemée d’érosions et de concrétions athéromateuses. Injection violacée de l’intestin (1). .

Une femme âgée de 69 ans était depuis plusieurs années atteinte d’un catarrhe chronique qui s’accompagna, il y a trois mois, d’accidents extrêmement graves. Depuis ce moment, l’oppression s’accrut notablement. Les extrémités inférieures commencèrent à s’infiltrer de sérosité, et en peu de temps l’œdématie devint générale.

Au moment de l’entrée de la malade à l’hôpital, le visage est œdémateux, violacé; la peau froide, le pouls petit et fréquent, l’oppression considérable. L’expectoration est très abondante, mucoso-puriforrne, nullement aérée. La résonnance est normale dans tout le thorax, un peu exagérée même dans quelques points. On entend en arrière un mélange de râle muqueux, de râle sibilant et de râle sous-crépitant, Voussure notable de la poitrine en avant. Rien d’anormal du côté du cœur. Fonctions digestives en bon état.

Malgré l’application d’un large vésicatoire dans le dos et l’administration d’une tisane de polygala et de l’oxymel scillitique , l’oppression continue, ainsi que l’expectoration, qui ne change pas de nature. Le pouls reste fréquent,, l’œdématié fait des progrès, l’oppression devient beaucoup plus considérable, et la malade succombe vingt jours après son entrée à l’hôpital.

Les poumons étaient adhérents dans toute leur étendue et emphysémateux. Dans quelques points on voyait de larges dilatations vésiculaires. En pressant le parenchyme, on sentait des noyaux fort nombreux, les uns de la grosseur du poing, lêS autres du volume d’une fève. Ces noyaux étaient tous hépatisés ; mais dans la même masse on voyait des colorations différentes, séparées par des intersections celluleuses fort distinctes, Dans le même noyau inflammatoire,

(1) Mascarel, Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards, p. 10.

on apercevait une réunion de lobules d’uu rouge noir très foncé, qui ressemblaien t presque à de l’apoplexie, pulmonaire, des masses d’un rouge brun, d’autres grises, comme au 3e degré de la pneumonie ; puis, dans le voisinage, des agglomérations de portions infiltrées d'une matière spumeuse. Ces désordres étaient plus prononcés à droite et en arrière, surtout dans le lobe inférieur, moindres à gauche. On ne trouvait pas la moindre trace de tubercules. Les bronches étaient le siège d’une très vivé inflammation. Le cœur était un peu plus volumineux qu’à l’état normal, sans la moindre altération des orifices ni des valvules. Les organes abdominaux étaient tous parfaitement sains (1).

ARTICLE IL

Nous ne pensons pas avoir besoin de justifier ici l’expression de pneumonie hypostatique , que quelques auteurs n’ont cependant pas jugé convenable de reproduire. Ceux-ci désignent alors sous le nom de secondaire ou de consécutive l’affection que nous étudions maintenant. Mais chez les vieillards, l’influence du décubitus sur la production de cette pneumonie est tellement manifeste, qu’il nous a semblé convenable de revenir à cette expression significative et certainement exacte, au moins pour le plus grand nombre des cas.

Ce mode de développement, et surtout les conditions générales habituelles aux individus chez qui elle survient, donnent à cette forme de pneumonie une physionomie, soit anatomique, soit symptomatique, assez particulière. Mais nous ne séparerons pas l’étude de la simple congestion hypostatique de celle de la pneumonie. C’est même, dans cet ordre de faits, l’état congestionneît qui domine, redevable, à son caractère même de passivité, de l’importance qu’il acquiert et en étendue et en duréé.

Comme la pneumonie hypostatique n’est ce que nous allons la voir tout à l’heure que par suite des conditions particulières ou elle se développe, nous commencerons par en exposer l’étiologie avant d’en aborder la description.

§ ï*r, — Causes de la pneumonie hypostatique.

Les causes de la pneumonie hypostatique des vieillards sont toutes celles qui peuvent déterminer une congestion passive, sanguine ou séreuse, des parties déclives du poumon.

Le poumon est, par suite de ses fonctions spéciales, le siège d’une double circulation à laquelle la réunion de ses vaisseaux propres et des vaisseaux pulmonaires donne un développement extraordinaire. Mais cette double circulation est loin de s’opérer chez les vieillards,

(1) Bulletin général de thérapeutique , 1849 , t. XXXVII, p. 17$.

chez la plupart d’entre eux' surtout, avec la même facilité et la même liberté qu’aux autres âges de la vie. Outre qu’une partie du tissu, soit celluleux, soit vasculaire du poumon, disparaît et se raréfie par les progrès de l’âge, les produits de sécrétion dont les bronches sont habituellement le siège, et qui, dans un grand nombre de cas, obstruent plus ou moins les canaux et leurs extrémités, les altérations dont le cœur est si souvent atteint à un degré quelconque, la disposition fluxionnaire entretenue vers le poumon par la diminution ou la suppression des sécrétions physiologiques ou accidentelles, sont autant de causes d’embarras et d’entrave pour la circulation pulmonaire. Est-il besoin d’ajouter que l’affaiblissement propre à cette époque de la vie enlèveencore à l’organe central delà respiration la tonicité ou la force de réaction qui lui serait nécessaire pour lutter contre ces embarras et les surmonter?

Il est certain, d’un autre côté, que les lois physiques, contre lesquelles la résistance de l’organisme est une des premières conditions de la vie, reprennent, à mesure que l’on avance en âge, un empire de plus en plus grand sur notre propre constitution ; et les conditions particulières d’affaiblissement où se trouvent les individus disposés à la pneumonie hypostatique sont tout à fait propres à favoriser cette circonstance menaçante, que l’on ne voit guère se manifester en nous que par des phénomènes directement contraires au maintien de la vie.

Du reste, ce n’est pas seulement chez les vieillards que l’on peut observer les conséquences désastreuses de cette suprématie accidentelle des lois physiques sur les phénomènes de la vitalité. Chez les enfants aussi, MM. Léger, Rilliet, Barthez et Hervieux ne doutent pas que ledécubitus sur le dos, 'longtemps prolongé, nedétermine des congestions passives et des pneumonies secondaires chez les nouveaux-nés et chez les enfants plus âgés. Billard et M. Denis ont vu ces pneumonies se montrer surtout du côté droit, à cause de l’habitude qu’on avait dans les hospices de coucher les enfants de ce côté. M. Piorry affirme que chez les individus atteints de fièvres graves, et astreints à un long séjour au lit, la partie postérieure de la poitrine présente une diminution de la sonorité, légère mais appréciable, et qui cesse de s’observer quand la convalescence commence. Il paraît même que le siège de ces congestions hypostatiques répond en général exactement à la position gardée par le malade pendant les derniers moments de la vie. Bayle et M. Chomel ont vérifié plusieurs fois que les poumons s’engorgent du côté sur lequel les malades restent inclinés (1). M. Grisolle a vu, chez une femme atteinte de fièvre typhoïde, et que la présence d’une escarre considérable au siège avait obligé de tenir couchée sur le ventre, la partie postérieure du poumon tout à fait libre etsaine,

(1) Sestier, Leçons de clinique de M. Chomel , t. III , p. t07

tandis qu’une double pneumonie en occupait la partie antérieure (1). M. Bartli aurait observé à l’hôpital Saint-Louis un fait exactement semblable. Enfin M. Grisolle tient encore de M. Renault, professeur de clinique à Alfort, que tandis que la pneumonie idiopathique des quadrupèdes occupe toujours le bord postérieur ou supérieur de l’organe, ce sont les parties centrales ou inférieures du poumon qui deviennent le siège de cette affection, chez les animaux affaiblis et présentant des symptômes typhoïdes.

S’il en est ainsi, on ne s’étonnera pas que les vieillards, obligés à un décubitus prolongé par une maladie des centres nerveux qui les prive d’intelligence ou de mouvement, ou par une fracture ou une affection quelconque des membres inférieurs, se trouvent très disposés à la pneumonie hypostatique. Mais si ces pneumonies méritent le nom de consécutives, ce n’est pas seulement parce qu’elles surviennent consécutivement à quelque lésion grave qui en devient ainsi l’occasion , mais c’est surtout parce qu’elles sont consécutives à une congestion passive, qui en est alors la cause déterminante. Dans cet état d’immobilité et d’atonie auquel participe le poumon , dès que la circulation vient à se trouver entravée, ou seulement ralentie dans cet organe par les causes multiples que nous avons énumérées, un état œdémateux survient, semblable à l’œdème des membres inférieurs que détermine, surtout chez les vieillards, mais même chez les adultes, une station debout prolongée. Cet œdème, léger d’abord, tend sans cesse à s’accumuler vers les parties déclives , d’abord séreux, puis sanguin si le retour du sang au cœur éprouve encore plus d’obstacle ou de ralentissement, et au sein de ces parties engorgées se développeront facilement des points d’inflammation.

Tel est le mécanisme fort simple de la production de ces pneumonies. Les conditions d’organisation des vieillards en sont la cause prédisposante ; les conditions particulières d’affaiblissement qu’entraîne le séjour au lit, une altération profonde du système nerveux, une diarrhée chronique, T immobilité nécessitée par une fracture, une suppuration profonde, y ajoutent une prédisposition spéciale; le décubitus prolongé sur le dos en est la cause occasionnelle, et enfin l’accumulation des fluides séreux ou sanguins dans les parties déclives en est la cause déterminante.

Nous avons observé ces congestions et ces pneumonies, surtout chez des vieillards atteints d’affections apoplectiques récentes ou de paralysies chroniques ; elles se rencontrent souvent encore à la suite de fractures des membres inférieurs. Toute circonstance nécessitant un long séjour au lit peut en devenir la cause. La pneumonie , dit M. Cruveilliier, est la terminaison la plus fréquente des maladies organiques. L’épuisement, le marasme le plus complet semblent favo-

(i Grisolle, loc. cit<. p. 180.

ÔSü MALADIES DE l’àPPAREIL RESPIRATOIRE.

riser son invasion (1). Quant aux maladies récentes et de courte durée, il y a à leur sujet une remarque importante à faire : c’est que les affections du système nerveux, celles à marche apoplectique surtout, sont presque les seules qui déterininent, dans un court espace de temps, les lésions pulmonaires dont nous parlons. Les affections aiguës et fébriles des autres régions, ainsi de la poitrine et de l’abdomen, peuvent se prolonger un Certain temps sans déterminer rien de semblable ; peut-être la fièvre même est-elle un préservatif contre l’engouement passif des poumons.- Cela semblerait prouver que la perturbation du système nerveux joue ici un rôle important, et que la paralysie plus ou moins complète de l’intelligence, du mouvement et de la sensibilité, étend aussi quelque peu son action sur les appareils organiques, et en particulier sur celui de la respiration.

§ II. — Anatomie pathologique de la congestion et de la pneumonie bypéstatiq'ue.

Les observations de maladies encéphaliques publiées par les auteurs sont presque toutes muettes ou très concises au sujet de l’état du poumon après la mort. Nous avons dû nous contenter de faire cette étude d’après les nôtres propres, et nous en avons réuni 1 20 qui présentent certains détails sur l’état des poumons.

Ces observations comprennent 120 individus, la plupart du sexe féminin, âgés de 60 à 89 ans, affectés tous d’hémorrhagie eérébrale ou méningée, de congestion ou de ramollissement cérébral, à des époques diverses de leur durée.

Le tableau suivant résume l’état dans lequel nous avons trouvé lès

poumons:

État sain des poumons .......... . 28 fois.

Engouement léger . 8

Engouement . . 16

Engouement général . 14

Engouement postérieur . . . 12

Engorgement èf infiltration sanguine .... 9

Infiltration sanguine par noyaux . 1

Hépatisation . . . . . . 30

Congestion chronique . . ; . i

Gangrène. ................. i

Nous allons passer successivement en revue chacune de ces altérations.

Quel que fut le degré d’intégrité des poumons, nos souvenirs et les indications contenues dans la plupart de nos observations nous perméttent d’affirmer que toujours, ou presque toujours, les portions défi) Anatomie pathologique du corps humain , Iivr. xxv, pl. III.

PNEUMONIE HYPOSTàTIQCE.

clives présentent une certaine teinte rougeâtre ou au moins rosée, qui 0 tient à ce que le sang s’est amassé dans les vaisseaux de ces parties du poumon. Mais lorsqu’il n’y a qu’une simple coloration, sans que le tissu pulmonaire présente la moindre infiltration, il est vraisemblable qu’il ne s’agit que d’un phénomène purement cadavérique.

Dans le plus grand nombre des cas, cependant, on trouve un état d’engouement du poumon, c’est-à-dire d’infiltration par un liquide ou séreux, ou sanguin, ou séro-sanguinolent. Nous h’avons pas toujours indiqué, dans nos observations, si cet engouement occupait la totalité des poumons ou seulement les parties déclives; mais il est facile de s’assurer qu’habituellement les engouements les plus étendus sont plus^prononcés en arrière et en bas qu’en avant et en haut.

Du reste, si cetfe accumulation hypostatique proprement dite peut être un phénomène purement cadavérique, le lait même de l’infiltratiôri séreuse ou sanguine du poumon remonte certainement à la durée de la vie. Pour ce' qui est de savoir jusqu’à quel point cet engouement est lé résultât de l’agonie, ou bien s’est développé antérieurement à l’agonie, et en a hâté lui-même les phénomènes, voilà ce qu’il nous paraît impossible de déduire de la simple inspection anatomique, tant que l’on ne rencontre que de l’ engouement.

Lorsqu’il n’y à qu’un engouement séreux, le tissu du poumon incisé et pressé entre les doigts laisse exsùdér une quantité quelquefois prodigieuse de sérosité spumeuse, spumeuse surtout et blanche au niveau des tuyaux bronchiques, et évidein nient infiltrée dans le tissu cellulaire du poumon lui-même. Cette infiltration séreuse est le résultât purement passif delà stase du sang, pendant la vie, dans le tissu dû poumon, et se produit dé la même maniéré que l’infiltration séreuse de la pie-mère consécutive à une congestion cérébrale, que l’infiltration d’un membre consécutive à la constriction exercée par un lien sur sa circonférence, ou expérimentalement Sur une veine par une ligature.

Dans le plus grand nombre des cas, cétte sérosité infiltrée est teinte par le sang, l’engouement est séro-sânguinolent. Il est possible que cette coloration soit un simple phénomène cadavérique, dû à la transsudation du sang hors des vaisseaux, comme il arrive dans lé tissu du poumon lui-même S’il n’existe pas d’engouement.

D’autres fois l’engouement du poumon est beaucoup plus sanguin que séreux; mais ce n’est pas une simple congestion, c’est Une véritable infiltration sanguine. Il semble même que les congestions sanguines qui se font dans de semblables circonstances ne puissent demeurer à l’état d’hypérémie, mais tendent naturellement à passer à l’état hémorrhagique, par infiltration. Le tissu du poumon, incisé et pressé entre les doigts, paraît d’un rouge foncé, tantôt presque sec, et ne laissant suinter qu’un peu de sérosité rouge, offrant souvent alors des tachés noires formées par de véritables noyaux d’apoplexie

pulmonaire, tantôt gorgé de sang qui s’écoule à la pression par nappes, presque pur et légèrement spumeux.

N’arrive-t-il pas alors que, par un degré de passivité, d’inertie, pour ainsi dire, du système, poussé plus loin que celui auquel nous faisions allusion tout à l’heure, ce ne soit plus la sérosité seule qui s’exhale des vaisseaux pulmonaires, mais le sang lui-même qui, abandonnant des conduits impropres à le retenir, vienne à s’épancher au sein des tissus? Ce n’est pas autrement que paraissent se former ces hémorrhagies passives, propres à certains états d’affaiblissement profond de l’économie et d’inertie des solides. Il est vraisemblable que tel est le mécanisme de ces hémorrhagies pulmonaires hyposta tiques.

II est rare que l’on rencontre une pneumonie en même temps que çes infiltrations sanguines. L’inflammation n’a pas le temps de succéder à cet état, à proprement parler, hémorrhagique; peut-être même le degré d’inertie, dont ces infiltrations sanguines témoignent, n’est-il ‘ plus compatible avec le développement d’un véritable état inflammatoire. Ces tissus infiltrés de sang présentent quelquefois une friabilité toute particulière, sans apparence granuleuse, et sans aucune trace de tendance suppurative, dont la nature paraît assez difficile à saisir; mais, depuis M. Andral, on s’accorde généralement à admettre que le mélange intime du sang au tissu cellulaire suffit pour altérer la cohésion de ce dernier, et lui communiquer un certain degré de friabilité.

Voici donc deux altérations anatomiques, l’engouement séreux et l’infiltration sanguine, qui nous paraissent l’une et l’autre le témoignage du départ de la vie, l’élasticité vasculaire propre à chasser le sang, et la résistance des solides propres à contenir le sang dans les limites qui lui sont destinées, ayant cessé d’exister.

Mais au milieu de tout cela apparaît encore un phénomène vital, l’inflammation du poumon, inflammation qui, soit que le temps manque à ses progrès ultérieurs, soit que les tissus ne soient plus propres à subir une altération plus avancée, se montre bien à l’état d’hépatisation rouge, mais très rarement à l’état de suppuration. Cette hépatisation n’accompagne presque jamais les infiltrations sanguines dont nous venons de parler, lorsque celles-ci ont un caractère hémorrhagique très développe. Quelquefois elle existe seule, le plus souvent elle accompagne l’engouement séro-sanguinolent, se montrant par points isolés au sein des tissus engoués, ou bien occupant une portion d’un poumon, tandis que le reste, ou le poumon opposé, est lè siège d’un engouement.

Cette pneumonie nous a paru se développer d’abord au centre des lobes congestionnés et ne gagner que consécutivement leur périphérie. On la reconnaît surtout à la friabilité que présente, dans quelques points de son étendue, le tissu engoué. Cependant M. Andral, après avoir admis longtemps que le ramollissement et la friabilité du tissu

pulmonaire étaient une preuve d’inflammation, a reconnu depuis, que, toutes les fois que le sang est accumulé dans le poumon en assez grande quantité pour que cet organe vienne à contenir plus de sang que d’air, c’est avec la plus grande facilité que le doigt qui presse sur le parenchyme s’y enfonce et l’y écrase (1). Mais cette observation de M. Andral nous paraît s’appliquer plus justement aux infiltrations sanguines que nous avons décrites tout à l’heure et considérées comme fort distinctes de la pneumonie, qu’aux simples hypérémies. Aussi l’apparition de la friabilité au sein d’un tissu simplement engoué ou même congestionné , mais sans infiltration sanguine proprement dite, nous paraît-elle le meilleur signe pour distinguer la pneumonie de là simple congestion hypostatique, et surtout de la congestion post mortem.

Quand la pneumonie a acquis une certaine étendue, les fluides qui l’infiltrent sont moins spumeux que ceux qui pénètrent les points simplement congestionnés, et d’ailleurs les fragments qu’on en détache vont au fond de l’eau. Son tissu est ordinairement aussi plus humide et moins granuleux que dans l’hépatisation rouge ordinaire. Sa couleur est également plus livide.

La pneumonie hypostatique des vieillards paraît revêtir souvent à son début une forme lobulaire. Alors si l’on pratique une coupe dans le poumon, au sein des tissus congestionnés, on trouve çà et là quelques points friables, grenus, non aérés ou moins aérés que le reste. La forme souvent partielle et mal circonscrite de ces pneumonies commençantes, et leur siège plus souvent au centre qu’à la périphérie du poumon, nous donnent a penser que ce sont ces points isolés qui, se rapprochant et se multipliant à mesure que la maladie marche, et lorsque la mort ne vient pas trop tôt en interrompre le cours, finissent par constituer la plupart des pneumonies lobaires hypostatiques. La proportion des pneumonies lobulaires n’a pas du reste été assez nettement précisée dans nos observations pour que nous puissions l’exprimer ici.

Ôn voit que ces pneumonies se développent exactement de la même manière que celles qui succèdent à la bronchite capillaire, que les broncho-pneumonies. Dans les deux cas apparition, au sein d’un tissu congestionné, de points isolés de pneumonie, se réunissant plus tard en pneumonie lobulaire ou lobaire. Seulement la congestion, dans un cas, étant active, revêt la forme de splénisation, c’est l’hypérémie qui domine ; dans l’autre, la congestion étant passive, c’est l’élément séreux ou hémorrhagique qui domine , engouement ou infiltration sanguine.

M. Piorry avait trouvé que le poumon droit était affecté dans les cinq sixièmes des cas de pneumonie hypostatique. La fréquence de la pneumonie aiguë à droite, dit-il, n’approche pas de celle qu’on observe

(1) Précis d’anatomie pathologique , t. II, p. 505.

dans la pneumonie hypostatique (1). Nous n’avons pas rencontré la même chose. Sur 26 cas de pneumonie où nous avons indiqué le côté affecté, nous en trouvons :

6 à droite ,

9 à gauche ,

11 doubles.

Nous avons vu plus haut que la grande fréquence des pneumonies hypostatiques des jeunes enfants, à droite, avait été attribuée à l’habitude qu’on a de les coucher de ce côté.

Tout le monde a noté le siège habituel de ces pneumonies dans le lobe inférieur des poumons. Voici ce que présentent sous ce rapport

25 de nos observations :

Lobe supérieur . 2