Partie moyenne

Terminaison . .

M. Neucourt, dans un travail intéressant sur le même sujet, et dont nous tirerons également profit, a trouvé de son côté, sur des coeurs de vieilles femmes seulement, que là moyenne fournissait, pour les dimensions du cœur, 6 millimètres de plus que chez l’adulte (relevé de M. Bouillaud), mais une hauteur moindre de 10 millimètres. Pour l’épaisseur moyenne du ventricule gauche, M. Neucourt a rencontré 16 millimètres, tandis que M. Bizot n’en avait trouvé que 12 (2).

Quoi qu’il en soit de ces différences, il est certain que le cœur est généralement plus volumineux chez les vieillards que chez les adultes. Mais il ne faut pas s’exagérer la portée d’une telle circonstance, et il serait inexact d’y voir précisément un caractère de la vieillesse. M. Bizot fait justement remarquer que l’accroissement du cœur n’est nullement un phénomène propre à la vieillesse, mais un phénomène constant et continu dans le cours de la vie ; même ce n’est pas entre

(1) Mémoires de la Société médicale d’observation , 1. 1, p. 272 et suiv.

(2) Neucourt , De l’état du cœur chez les vieillards Archiv. gén. de méd., 1843, 3e série, t. III).

652 MALADIES DI l’aFPAREIL CIRCULATOIRE.

les deux périodes dont nous avons seulement consigné les moyennes,

que cet accroissement s’opère avec le plus de rapidité.

Cet accroissement continu est donc, à proprement parler, uncaractèrede l’organisme, et se trouve sans doute en rapport avec les fonctions particulières du cœur.

L’état du cœur a été noté par nous dans 139 observations d’individus âgés de 60 à 90 ans, morts de maladies aiguës, et chez la plupart desquels rien ne manifestait extérieurement l’existence d’une maladie du cœur. Voici dans quels termes nos observations s’èxpriment à ce

sujet :

Parois du cœur à l’état normal . . . 62

Hypertrophie dm ventricule gauche, quelquefois générale. 41 Hypertrophie et dilatation générale, quelquefois très

légère. . . . . 16

Dilatation . . 14

Cœur petit. . 3

Amincissement du ventricule gauche. .......... 3

Les cas où les parois du ventricule gauche paraissent dépasser en épaisseur le degré moyen que l’on considère comme l’état normal nous offrent donc un nombre presque égal à ce dernier. C’est assurément une proportion considérable. Quant aux trois cas où les parois du ventricule gauche était amincies, ils appartenaient à des femmes de 63 , 68 et 70 ans, toutes remarquables par leur maigreur, leur constitution chétive et leur apparence âgée.

Le cœur n’est pas seulement augmenté de volume chez un grand nombre de vieillards ; il semble augmenter encore d’énergie à cette époque de la vie. « Cet organe qui fonctionne d’une manière incessante, dit M. Cruveilhier, nous le trouvons, chez les vieillards des deux sexes, dense, volumineux, revenu sur lui-même, si bien que sur le corps de presque toutes les vieilles femmes de la Salpêtrière, le ventricule gauche est resserré et comme contracté sur ses deux grosses colonnes, au point de présenter l’aspect des hypertrophies dites concentriques... Si j’avais cru à l’hypertrophie concentrique en arrivant à l'hospice delà Salpêtrière, j’aurais bien vite cessé d’y croire, car le nombre des sujets de 70, 80 et 90 ans, chez lesquels je trouve le ventricule gauche sans cavité, est très considérable (1). »

§ Ier. — Hypertrophie et dilatation du cœur.

Nous n’aurons pas à présenter ici une description spéciale des symptômes de l’hypertrophie et de la dilatation du cœur chez les vieillards. M. Beau a'fait remarquer que les résultats de l’auscultation

(i) Loc. cit., xxx' livraison , pl. IV, p. 5.

ne diffèrent guère chez les vieillards et chez les adultes (1) ; ce qui se conçoit aisément, car les modifications apportées aux bruits du cœur par les lésions organiques de cet organe tiennent à des conditions matérielles aux effets desquelles l’âge n’a pas grand’ chose à changer.

Il est donc vrai, comme le dit M. Beau, que l’incertitude des signes propres à l’hypertrophie simple et à la dilatation se retrouve chez les vieillards comme chez les adultes, et que les signes plus tranchés des altérations des valvules se perçoivent chez eux comme aux autres âges de la vie.

Ce qui caractérise seulement les maladies du cœur chez les vieillards, c’est un développement souvent beaucoup moins prononcé des troubles fonctionnels, et par conséquent des phénomènes propres à manifester extérieurement l’existence d’un état morbide de cët organe. L’absence de palpitations et de dyspnée se remarque quelquefois dans des cas où l’autopsie fait découvrir un développement considérable ou de l’épaisseur ou des dimensions des cavités du cœur. On peut dire d’une manière générale que les palpitations, considérées comme sensation accusée par les malades, ne sont pas un symptôme très fréquent chez les vieillards., 11 n’est pas rare de le voir manquer, alors que l’oreille et la main trouvent dans. la région précordiàle une force d’impulsion considérable. Enfin ajoutons surtout qu’il est extrêmement rare d’avoir affaire à une hypertrophie simple. Dans presque toutes les observations que nous avons sous les yeux, d’hypertrophie ou de dilatation du cœur, prononcées et accompagnées de symptômes déterminés, nous trouvons des altérations des valvules, ossification, racornissement, rétrécissement , insuffisance , ce qui vient encore à l’appui de ce que nous annoncions tout à l’heure : que les maladies simples du cœur déterminent peu de symptômes chez les vieillards, en dehors des signes physiques et directs fournis par l’auscultation.

Voici cependant deux observations, dans lesquelles l’affection du cœur (hypertrophie ou dilatation) était aussi simple que possible, et les symptômes prononcés. Nous les donnons précisément comme des faits qui ne se présentent pas très, communément à l’observation.

Hypertrophie du cœur. — Un homme âgé de 62 ans entra au mois d’août 1836 à l’infirmerie de l’hospice de Bicêtre. Cet homme se plaignait d’une oppression qu’il disait n’exister que depuis six mois , et qui depuis quelques jours faisait de grands progrès. La face était rouge , altérée ; le pouls à 102 , dur et plein, irrégulier. La respiration était haute et fréquente; la région soussternale douloureuse. On trouvait à la région précordiale une matité étendue. Les battements du coeur, tumultueux et irréguliers, s’entendaient par toute la poitrine , en avant , à l’épigastre , mais surtout sur le sternum et à gauche. Le premier bruit était sourd , le second était accompagné d’un sifflement fort remarquable , semblable à un cri d’oiseau, et qui s’entendait aussi partout en

(1) Études cliniques sur les maladies des vieillards, p, 27.

65/| MALADIES DE l'apEAUEIL CIRCÜLA'fOthÉ.

avant, se prolongeant dans les carotides. L’impulsion et les bruits du cœur se

faisaient sentir d’une manière sourde dans la partie postérieure de la poitrine.

Il n‘y avait pas d’infiltration. Peu à peu, l’orthopnée lit des progrès, et le malade succomba le 1" octobre, après de longues et cruelles souffrances. Le malade était cependant soulagé durant les derniers jours par le laudanum, lo gouttes par jour dans un julcp.

Le cœur est énorme; il s’avance sous le sternum ; sa hauteur égale presque celle de la cavité thoracique. Le ventricule gauche est considérablement hypertrophié ; ses parois ont au moins un pouce d’épaisseur ; sa cavité est un peu dilatée, ainsi que celle du ventricule droit. Celui-ci est aussi le siège d’une hypertrophie considérable. L’orifice auriculo-ventriculaire droit est très large. Les oreillettes sont un peu hypertrophiées. Tous les appareils valvulaires sont sains. La crosse de l’aorte est dilatée ; la portion thoracique de ce vaisseau est au contraire rétrécie à sa terminaison. Les tuniques de l’aorte sont toutes très épaissies; sa face interne est inégale, rugueuse, comme écailleuse, au moins pour l’aspect qu’elle présente, car un très petit nombre de points présentent un commencement d’ossification. Ces altérations s’étendent dans les gros vaisseaux du cou. La plèvre droite contient une assez grande quantité de sérosité citrine. Les poumons sont petits, le gauche surtout, engoués partout.

Hypertrophie et dilatation du cœur. — Une femme âgée de 75 ans était dépuis plusieurs années sujette à une grande gêne de la respiration. Toujours pâle et souffrante, elle se plaignait surtout de douleurs cardialgiques et dorsales. Le décubitus horizontal était difficile, et elle était souvent obligée la nuit de s’asseoir sur son lit. L’exaspération des symptômes l’obligeait de temps en temps àx aller passer quelques jours à l’infirmerie de la Salpêtrière. La région précordiale présentait une matité très étendue. Les battements du cœur étaient faibles, irréguliers, fréquents, un peu tumultueux, les bruits sourds, mais sans rien d’anormal. Le pouls était faible et irrégulier, comme l’impulsion du cœur. La poitrine résonnait partout également, et laissait partout entendre la respiration, sans mélange de râle. Il y avait une orthopnée considérable. Point d’œdème de la face ni des membres. Cet ensemble de symptômes que la malade présentait de temps en temps ne paraissait offrir rien d’alarmant. Cependant cette femme mourut subitement.

Il y avait un état d’hvpérémie considérable des centres nerveux. Le parenchyme pulmonaire était généralement engoué et coloré en rouge. Le péricarde renfermait plusieurs cuillerées de sérosité limpide et légèrement citrine. Le cœur présentait un volume extrêmement considérable, du à la dilatation de ses cavités comme à l’hypertrophie de ses parois. La circonférence interne de la cavité ventriculaire gauche, prise à sa partie moyenne, était de 5 pouces; l’épaisseur des parois du ventricule gauche, prise à sa base , de 11 lignes ; la longueur du ventricule, du bord adhérent des valvules aortiques à sa pointe, de 3 pouces 8 lignes ; la circonférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, prise sur la valvule mitrale abaissée, de [y pouces ; la circonférence de l’orifice aortique, prise sur le bord libre de la valvule relevée, de 3 pouces.

Les colonnes charnues du ventricule gauche étaient extrêmement volumineuses ; le tissu du cœur ferme et d’un beau rouge; il n’y avait pas d’épaississement de l’endocarde ni du péricarde ; les valvules n’offraient aucune altération. Les cavités droites contenaient une assez grande quantité de sang liquide ; le ventricule gauche un peu de sang coagulé.

MALADIES DO CCEOR. 655

La membrane Interne de l’aorte présentait quelques plaques cartilagineuses et quelques érosions superficielles. Il n’y avait nulle part aucune trace d’ossification.

§ II. — Anévrysme partiel du cœur.

L’anévrysme partiel du cœur (anévrysme vrai, etc.) peut être compté parmi les altérations de cet organe qui se rencontrent dans la vieillesse assez fréquemment, eu égard au moins à la rareté absolue de l’altération elle-même ; aussi dirons-nous ici quelques mots de cette maladie, à laquelle a succombé notre grand tragédien Talpia, renvoyant, pour plus de détails, aux publications spéciales, et en particulier à celles de Breschet (1) et d’OHivier (d’Angers) (2).

La dilatation partielle du cœur a été attribuée par Breschet à une rupture de la membrane interne et des fibres du cœur par suite de l’effort incessamment renouvelé du sang sur des points naturellement plus faibles; par M. Reynaud (3) et par M. Chassinat (4).f a une altération de la membrane interne du cœur consécutive à une inflammation. MM. Delaberge et Monneret, tout en admettant avec Dance la nécessité d’un ramollissement partiel, pour qu’une semblable dilatation puisse s’opérer, n’osent se prononcer sur la nature même de ce ramollissement (5).

De toutes ces hypothèses, celle de Breschet est la moins vraisemblable, et il est probable que tout ce qui vient à affaiblir un point spécial des parois du cœur, sous quelque influence que ce soit, peut, comme pour les artères, déterminer une dilatation partielle.

Plusieurs observations recueillies chez des individus âgés tendraient à faire penser que l’amincissement et la transformation fibreuse des plans charnus du cœur pourraient, quelquefois au moins, précéder ces dilatations partielles. Il se comprend que la texture musculaire et élastique des parois du cœur soit nécessaire pour supporter l’effort du sang, et que ces parois cèdent et se laissent dilater alors qu’elles ont perdu ces qualités, Le ramollissement et la friabilité inflammatoire paraissent devoir se prêter plus difficilement à une simple dilatation, et exposer plutôt à la déchirure des fibres du cœur,

Voici quelques faits anatomiques qui semblent offrir les différents degrés de l’altération dont nous parlons iei.

Nous avons trouvé nous-même, au sommet du ventricule gauche, chez une femme de 69 ans, un caillot sanguin ressemblant aux concrétions anévrysmales, et du volume d’un œuf de pigeon ; dans le point correspondant, le tissu muscu-

(1) Mémoire sur l’anévrysme faux consécutif du cœur ( Répertoire d’anatomie et de physiologie pathologique , 1827, t. III, p. 183).

(2) Dictionnaire de médecine, 2e édit., 1834, t. VIII, p. 303.

(3) Journal hebdomadaire de médecine, 1829, t. II, p. 363.

(4) Dissertation inaugurale. Paris, 1833.

(3) Compendium de médecine , t. II, p. 369.

lairE était aminci, devenu fibreux, offrant en outre une coloration verdâtre et

noirâtre.

Une femme de 77 ans présentait à la partie postérieure du ventricule gauche, au tiers moyen, une partie dépressible quand on appuyait le doigt à l’extérieur ; le ventricule ouvert, on trouva que le point correspondant offrait une surface blanche et que le tissu musculaire était là transformé en un tissu fibreux et aminci. Dans le ventricule droit, à un pouce au-dessous de la valvule pulmonaire, on trouva une dépression pouvant recevoir la pulpe du doigt, où les colonnes charnues avaient disparu ainsi que la couche musculaire, transformée en tissu fibreux.

Sur un troisième cœur, appartenant à une femme de 75 ans, le ventricule gauche présentait dans son tiers supérieur, en arrière, une altération des fibres charnues analogue aux précédentes, et une concavité dont le fond était à 3 lignes de la surface ventriculaire voisine. Dans ce point, la paroi du ventricule avait perdu les deux tiers de son épaisseur j plus bas existait une dépression analogue, mais moins avancée.

M. E. Boudet, à qui appartenaient ces deux dernières observations, faisait remarquer que dans ces trois cas, et dans un quatrième où la pointe du cœur était tellement amincie qu’elle s’enfonçait à volonté dans la cavité du ventricule comme un doigt de gant qu’on retourne, il n’existait pas d’adhérences dans le péricarde (1). M. Neucourt a, de son côté, signalé comme une condition ordinaire du cœur des vieillards, cet amoindrissement extrême, et une transformation , non pas fibreuse, mais graisseuse du tissu musculaire (2) de la pointe de cet organe.

Voici la description d’un anévrysme complètement développé : on y retrouvera ce même amincissement et cette même transformation du tissu musculaire du cœur.

Une vaste poche occupait la partie antérieure du ventricule gauche, semblant intérieurement divisée en trois par deux colonnes charnues formant une espèce de pont. Cette poche était remplie par une concrétion fibrineuse disposée par couches assez denses et d’un rouge assez foncé. Elle était tapissée par la meai-= brane interne, qu’on voyait très manifestement se continuer avec celle du cœur, sans interruption ni trace d’érosion , de consistance presque cariilagineuse , et incrustée de petites concrétions ostéides de forme lenticulaire. Au-dessous, la substance musculaire était beaucoup plus molle que dans tonte autre partie, très pâle , raréfiée et entremêlée de beaucoup de tissu cellulaire ; une couche très mince de ce dernier séparait seule, au fond du sac anévrysmal , l’endocarde du péricarde (3).

On remarque assez ordinairement cette tendance de l’endocarde à passer à l’état cartilagineux et osseux au fond de ces tumeurs ané-

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1838, t. XIII, p. 131.

(2) Mémoire cité, p. 6.

(3) Bulletins de la Société amtomique, 183S, t. X , p. 19.

vcysmales. L’hypertrophie accompagne beaucoup plus souvent que l’amincissement ces distensions de tissus, du tissu séreux surtout, et la disposition à l’encroûtement cartilagineux ou osseux appartient surtout à l’âge des malades dont nous parlons, bien que cette transformation des tissus puisse s’observer à toutes les époques de la vie. On voit encore, dans une observation de M. Cruveilhier, une tumeur du volume d’une noix, située sur le bord gauche du cœur, et où l’on pénétrait en dedans par un orifice circulaire, pouvant admettre le doigt indicateur, et conduisant dans une poche à parois cartilagineuses et osseuses, tapissée par une concrétion fibrineuse (1). Dans ces deux derniers cas, le péricarde présentait de nombreuses adhérences.

On ne cSnnaît aucun signe propre à faire distinguer pendant la vie l’existence d’une telle altération, et il est même assez difficile de supposer qu’on puisse arriver avec quelque sûreté à un semblable diagnostic, d’autant plus d’ailleurs que l’anévrysme partiel est presque toujours accompagné d’hypertrophie et de dilatation du ventricule. Cependant cette altération paraissait exister à l’état aussi simple que possible dans 3 observations dues à MM. Cruveilhier, Mercier et Guéneau deMussy, et recueillies chez des individus de plusde70 ans.

Tous ces malades étaient sujets à de l’oppression, mais à un degré modéré, habituelle ou revenant par accès légers. Chez un d’eux, un accès d’asthme très violent fut le premier symptôme saillant de la maladie. Il ne survint qu’un second accès important un an après, et le malade succomba pendant sa durée. Seulement, pendant l’intervalle de ces deux accès, il existait dans la région du cœur une sensation de gêne, d’angoisse, comme si le cœur était contenu dans une bourse fermée, laquelle entretenait un état habituel d’anxiété, d’inquiétude inexprimable. L’auscultation ne se pratiquait pas alors {Cruveilhier).

Dans un autre cas, la malade se plaignait de palpitations; on ne distinguait aucun bruit anormal àla région précordiale, les mouvements d’impulsion paraissaient seulement augmentés et ne se reproduisaient qu’à des intervalles assez longs (Guéneau de Mussy).

Dans un dernier cas enfin, l’impulsion du cœur était peu forte, les bruits n’offraient rien d’insolite, les battements étaient tumultueux, irréguliers. Très souvent à une intermittence succédait tantôt une contraction plus forte, tantôt plusieurs contractions plus petites et précipitées. Le pouls participait à ce désordre, mais sa force n’était pas tout à fait en rapport avec Celle du cœur. Il y avait en même temps un emphysème pulmonaire. Le malade, homme de 70 ans, succomba à une augmentation graduelle de l’oppression, avec anasarque (Mercier).

On remarquera dans tous ces cas l’absence de douleur dans la ré-

(i) Bulletins de .'s Société anatomique , 2* édit., t. II, p. 36, 1327.

658 Maladies de l'appareil ciRcüLATOiRË.

gion précordiale, symptôme que l’on a indiqué d’une manière assez spéculative comme devant marquer le début de la maladie. La rupture du cœur est un mode de terminaison de l’anévrysme partiel de cet organe, beaucoup plus rare que ne l’avait indiqué Breschet. MM. Delaberge et Monneret, en signalant 3 cas seulement de rupture sur 19 cas d’anévrysme, font justement remarquer que les concrétions fibrineuses, qui tapissent les parois de la poche anévrysmale, constituent un obstacle important à une pareille terminaison (1).

§ III.— » Rupture du cœur.

Une des causes les plus communes de la mort subite chez les vieillards, est la rupture du cœur. D’un autre côté, cet accident ne s’observe guère que dans la seconde moitié de la vie. Bien que la thérapeutique ne paraisse offrir aucune ressource dans les cas de ce genre, nous ne devons cependant pas les laisser sans nous y arrêter quelques instants.

Nous avons sous les yeux 23 cas de rupture du cœur (dont 3 observés par nous-même) chez des vieillards, 15 femmes et 8 hommes (2), âgés:

î de 58 ans seulement (Blaud) ,

3 de 60 à 69 ans,

15 de 70 à 79 ans, h de plus de 80 ans.

Dans presque tous les cas, la mort a été soudaine, comme dans la syncope la plus rapide, et a paru devoir être complètement effectuée au bout de peu de minutes. 11 n’y a eu ni efforts ni mouvements convulsifs. Dans un cas seulement (Bouillaud) , le mourant tomba en poussant des cris comme s’il ressentait une violente douleur.

Il n’y a d’antécédents morbides indiqués que chez 11 de ces malades: 2 étaient affectés de catarrhe pulmonaire (Blaud) (un plus grand nombre certainement, ruais ces deux seuls cas sont indiqués) ; 3 étaient sujets à de l’oppression, et un d’eux en outre à des douleurs vives de la région précordiale (Rostan) ; 2 à des syncopes (Morgagni, Bouillaud) ; 1 malade était convalescent d’un embarras gastrique; un autre était depuis plusieurs années dans un état valétudinaire; un homme de 65 ans s’était guéri récemment d’ulcères anciens auxjambes (Morgagni) ; un homme n’avait d’autre incommodité que des polypes muqueux du nez qui gênaient la respiration (Blaud). Parmi les autres malades, une partie paraissaient bien portants ; les observations sont muettes sur le reste.

(I) Compendium de médecine pratique , t. II , p. 368.

§ (2) Cette prédominance des femmes tient surtout à ce' qu’une partie de ce* observations ont été recueillies à l’hospice de la Salpêtrière.

ÜALadies î>ü coüiift. 659

Quelque incomplets que puissent paraître ces renseignements , ils n’en sont pas moins remarquables par le peu de place qu’y tiennent les symptômes relatifs à la manière dont s’accomplissait la respiration, circonstance qui devait . cependant éveiller spécialement l’attention des observateurs. Il est à remarquer, du reste, que dans les cas de ce genre il n’existait presque jamais, soit vers le cœur, soit vers lè poumon, d’altération propre à occasionner des troubles fonctionnels bien déterminés. Cet accident est donc, en général, survenu chez des individus chez qui il n’y avait aucune raison d’en soupçonner l’imminence; et, d’un autre côté, on peut dire que ce sont les individus qui offrent les désordres les plus prononcés de la circulation cardiaque, ou les altérations matérielles les plus avancées du cœur, qui paraissent en quelque sorte les moins disposés à la rupture spontanée de cet organe.

Nous avons dit que la mort avait été très soudaine chez tous ces individus. Chez plusieurs cependant (13) elle a été précédée de quelques prodromes.

Chez 5 d’entre eux, ces prodromes s’étaient montrés quelques jours auparavant. Un d’eux se plaignait de douleurs allant du sternum aux épaules (Gampbell); un autre (un homme de 58 ans, de bonne santé, sauf des polypes du nez), de douleurs et d’anxiété dans la région du cœur, laissant dans leurs intervalles, malgré l’absence de tout symptôme appréciable, un pressentiment d’une fin prochaine (Blaud) ; un malade se plaignait de faiblesse et d’oppression (Bouillaud) ; une vieille femme, sujette à de la dyspnée et à des douleurs vives dans la région précordiale, avait eu quelques jours auparavant des vomissements et des accidents d’embarras gastrique actuellement dissipés (Rostan); chez une autre, une syncope avait eu lieu quelques jours avant la mort (Rostan) .

Une femme de 79 ans, dè très bonne santé, ne se plaignant ni d’étouffements ni de palpitations, éprouvé, la veille dé la mort, à la suite d’efforts violents de défécation, une douleur assez vive dans la région épigastrique et précordiale, et une tendance prononcée à la syncope (1).

Chez 3 individus, les prodromes n’ont précédé la mort que de quelques heures. Dans un cas il survint tout à coup de la faiblesse, des douleurs générales, le pouls petit et fréquent, les battements du cœur sourds et précipités (Simon) ; chez un autre, sujet aux rhumatismes, des douleurs erratiques dans les membres (Morgagni) ; chez un troisième enfin, sujet à de la dyspnée, deux heures avant la mort, de la dyspnée et des engourdissements dans le bras droit (Mascaret).

Un homme âgé, affecté de catarrhe, se plaignait, une heurè avant sa mort, de pesanteur et de chaleur dans la région précordiale (Blaud).

(i) Marqaig , Bulletins de ta Société anatomique, t. XIX , p. 172,

Trois personnes n’accusèrent de sensations particulières que quelques instants avant de mourir ; de la faiblesse (Blaud), de la douleur avec clialeur dans la région du cœur (Blaud), des vertiges (Morgagni).

Ces antécédents de l’hémorrhagie par rupture du cœur, forment exactement le pendant de ce qui s'observe dans, ou plutôt avant , l’hémorrhagie cérébrale.

Dans les deux cas, les accidents peuvent débuter tout à coup chez des individus n’ayant rien offert qui puisse être rapproché des lésions, cause dernière de la mort. Chez d’autres , les antécédents notés sont assez insignifiants, catarrhe pulmonaire dans un cas, céphalalgie passagère dans un autre; on ne sait trop si ces phénomènes méritent d’être rapprochés de ceux qui ont terminé la vie. Chez d’autres, au contraire, delà dyspnée, des douleurs précordiales, des syncopes, ou bien des étourdissements, des vertiges, des pertes de connaissance se présentent comme des signes précurseurs du même ordre que les accidents finals. Enfin, chez un certain nombre, on voit l’hémorrhagie précédée de quelques jours, de quelques heures ou de quelques instants, de prodromes manifestes, tenant sans doute à la préparation ou à l’imminence de l’altération moléculaire ou fonctionnelle dont les résultats foudroyants sont prêts à éclater. Et si nous voulions pousser plus loin ce rapprochement, nous verrions que, dans l’un et l’autre cas, tantôt ces prodromes immédiats revêtent une apparence très caractéristique, en se manifestant les uns vers le cœur, et les autres vers le cerveau, tantôt ils suivent en quelque sorte une voie détournée, en revêtant l’aspect d’une indigestion, d’un embarras gastrique, etc.

Mais il faut ajouter que si les prodromes de l’hémorrhagie cérébrale permettent souvent de percevoir l’imminence d’un tel accident, la rupture du cœur s’observe trop rarement pour qu’il paraisse véritablement possible d’en reconnaître et d’en annoncer le péril.

Quelle est la cause organique de ces ruptures du cœur?

De cause occasionnelle, nous n’en trouvons pas de traces, si ce n’est dans ce cas où une douleur vive au péricarde ayant succédé à des efforts de défécation la veille de la mort , il a paru que la déchirure cardiaque devait être attribuée à cette circonstance, ce qui cependant nous semble loin d’être démontré.

Ce n’est donc qu’à une cause organique et persistante que la rupture du cœur peut être rapportée, car il ne peut, dans aucun cas, être supposé qu’un cœur à l’état normal puisse venir à se rompre sous une influence quelconque. Il faut croire que les efforts du cœur surexcité ou par des causes occasionnelles, ou par un obstacle à la circulation, seraient bien impuissants pour déterminer un tel résultat, puisque nous voyons ces ruptures arriver surtout à un âge éloigné des surexcitations passionnelles ou mécaniques (efforts, travail matériel),

surtout dans des cœurs où la circulation est libre, et que cet accident ne s’observe qu’infiniment rarement dans ces cas où les efforts violents avec lesquels il doit réagir contre des obstacles organiques, devraient l’exposer surtout à se rompre.

Il faut donc admettre que ces ruptures du cœur sont en rapport, non avec l’activité de cet organe, considéré comme agent d’impulsion, mais avec la constitution de ses parois considérées comme agent de résistance.

Il est assez remarquable que la plupart des auteurs qui ont observé des ruptures du cœur et ont développé des théories différentes au sujet de cette pathogénie, ont décrit chacun dans leurs observations des apparences toutes particulières, etque les autres observateurs n’avaient pas rencontrées.

Morgagni croyant, d’après un fait particulier, que la disparition d’ulcères extérieurs peut développer dans le cœur comme dans d’autres organes, un élément corrosif et ulcéreux, décrit, au niveau d’une rupture du cœur, une érosion (1), qui ne nous parait pas plus démontrée que l’ulcération de l’oreillette gauche, dans une observation de M. Bouillaud (2).

M. Rostan a publié h observations de rupture du cœur chez de vieilles femmes, où il a constaté l’absence de toute altération du tissu du cœur au niveau delà déchirure, mais l’existence constante d’une hypertrophie du ventricule gauche et d’un amincissement de sa pointe, siège constant de la déchirure (3). Il en conclut que la rupture du cœur s’opère sans altération préexistante du tissu de cet organe, par le seul fait de l’hypertrophie du ventricule gauche, et de l’amincissement de sa pointe.

Mais si l’hypertrophie du cœur suffisait pour déterminer la rupture de cet organe, ne l’observerait- on pas surtout dans ces hypertrophies énormes, dont les sujets plus jeunes et plus vigoureux offrent de fréquents exemples, et alors surtout que l’effort du cœur venant à s’user contre des obstacles matériels au cours du sang, vient redoubler la force de résistance nécessaire aux ventricules? Et d’ailleurs, dans la plupart des observations publiées, il n’y avait pas d’hypertrophie, au moins à un degré un peu notable. Si une condition organique particulière et peu commune n’était pas nécessaire pour la production de ces ruptures, cet accident ne serait-il pas aussi fréquent qu’il est rare?

Invoquera-t-on l’amincissement de la pointe du cœur, d’autant plus remarquable que le cœur est plus volumineux, car, suivant la remarque de M. Cruveilhier, la pointe du ventricule gauche ne parti-

(1) De sedibus et causis morborum, ep. xxvii, n° 8.

(2) Traité clinique des maladies du cœur, t. II , p. 269.

(3) Mémoire sur les ruptures du cœur {Nouveau journal de médecine, avril 1820, t. VII, p. 265).

cipe pas à l’hypertrophie de ce même ventricule (1)? Mais M. Neucourt signale cet amincissement de la pointe du cœur, et même sa transformation en un tissu simplement graisseux, comme une condition normale chez les vieillards (2). Et d’ailleurs la rupture du cœur n’a pas son siège aussi exclusivement que le pensent M. Rostan et M. Cruveilhier, à la pointe du ventricule gauche. Sur 49 cas rassemblés par Ollivier (d’Angers), la rupture ne s’était effectuée que 34 fois dans le ventricule gauche, et 9 fois seulement à la pointe du cœur (3). Et à supposer que les sinuosités du trajet de la déchirure aient pu, suivant la remarque de M. Cruveilhier, induire quelquefois en erreur, ce qui par exemple ne peut arriver dans les cas i de fissure transversale (Blaud ), nous dirons que sur 20 cas de rupture du cœur chez des vieillards, où les détails anatomiques nous paraissent suffisamment explicites, nous trouvons que la rupture siégeait :

Dans le ventricule gauche. . . . 19 fois.

Dans le ventricule gauche et le droit (rupture double) .... 1

A la pointe . . 8

A la pointe du ventricule droit et à la partie antérieure du gauche, dans le cas de rupture double ..... 1

Au bord gauche du cœur . . 3

A la face antérieure et moyenne ........... 5

A la face postérieure et moyenne . 2

Près de la cloison , en gagnant la paroi du ventricule droit par un trajet sinueux . . . . . . 1

M. Blaud (de Beaucaire) a vu tout autre chose. Il a trouvé, dans plusieurs cas de rupture du cœur, une altération générale de cet organe, à laquelle il a attribué la dénomination de ramollissement sénile du cœur. Le tissu du cœur, et surtout du ventricule gauche,, est mou, flasque, grisâtre, s’écrasant sous le doigt, converti en une substance particulière, gélatiniforme, ou comme abreuvée d’un fluide séro-gélatiniforme, dans laquelle on distingue quelquefois à peine la forme et la direction des fibres musculaires (4). Telle, est cette description dans laquelle, suivant l’expression de M. Cruveilhier, M, Blaud semble épuiser toutes les formules du langage pour peindre son ramollissement sénile, lequel pourrait cependant se montrer avant la vieillesse. Ce n’est pas tout: à ce ramollissement sénile, M. Blaud institue toute une étiologie, des prodromes, des symptômes, etc. Mais personne autre n’a rencontré une semblable altération. M. Cruveilhier l’acher-

(1) Anatomie pathologique du corps humain, livraison xxx , pi. IV, p. 2.

(2) Mémoire cité, p. 6.

(3) Dictionnaire de médecine, 2* édition, t. VIII, p. 343.

(4) Sur le déchirement sénile, du cœur [Bibliothèque médicale, juin 1820, t. LXVIII, p. 364).

cliée en vain dans les autopsies nombreuses de cœurs de vieillards qu’il a faites, et nous n’avons pas été plus heureux que lui. Dans les observations de M. Rostan , le cœur était sain, bien plus mêm'e, fermé et hypertrophié. Dans les 3 cas de rupture du cœur que nous avons observés nous-même, dans la plupart de ceux que l’on trouve consignés dans les Bulletins de la Société anatomique , le tissu du cœur était, ailleurs qu’autour de la déchirure, à l’état normal. Morgagni avait cru. de son côté, qu’un état graisseux du cœur pouvait disposer à ces ruptures, et quelques faits de ce genre ont été observés, entre autres par M. Marquis, le tissu musculaire étant aminci aux dépens d’une couche graisseuse considérable (1).

Il faut donc admettre, jusqu’à un certain point si l’on veut, que chacun voit à sa manière, et que non seulement l’interprétation des faits, mais leur apparence varie un peu suivant les observateurs.

Les limites de la déchirure du cœur sontordinairement irrégulières, frangéés, déchiquetées et infiltrées de sang dans une certaine étendue. Cette infiltration de sang représente, pour M. Mercier, une cardite, l'infiltration sanguine étant, d’après ses propres recherches, le premier degré de l’inflammation du tissu musculaire , et la friabilité du tissu enflammé devenant la principale cause de la déchirure. Suivant M. Rochoux, cette infiltration sanguine annoncerait une apoplexie du cœur, ou hémorrhagie interstitielle, consécutive elle-même à un ramollissement hémorrhagipare, et devenue à son tour cause de la rupture.

Nous ne pousserons pas plus loin cet exposé des opinions diverses émises sur la pàthogénie des ruptures du cœur, opinions que l’on a trop souvent admises ou reproduites sans critique. Mais si nous résumons l’ensemble des faits soumis à notre examen, nous trouvons : que dans l’immense majorité des cas, sauf les observations fort particulières de M. Blaud, les cœurs affectés de rupture sont à peu près à l’état normal, assez souvent hypertrophiés, quelquefois graisseux, rarement entravés dans le cours du sang, et que presque toujours les altérations qu’ils présentent sont limitées au pourtour de la déchirure. Si l’on examine avec soin cette dernière, on voit, comme nous l’avons constaté dans 3 cas recueillis par nous, et sur plusieurs cas présentés en notre présence à la Société anatomique, que les parois de la déchirure sont le siège d’un ramollissement, friable, plus ou moins évidemment indépendant du fait de la rupture elle-même, infiltré de sang ou non , et auquel il paraît impossible de né pas attribuer la rupture du cœur.

Dans 2 cas (2), nous avons vu nous-même, à une certaine distance de la perforation, un ramollissement partiel, infiltré dé sang, non

(t) Bulletins de la Société anatomique , 1841 , t. XIX, p. 172.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1838, t. -XIII, p. 307, et 1839, t. XIV,

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perforé, et tout à fait semblable à celui du foyer. M. Rostan a vu (1), outre la rupture, des fissures éraillées comme du tissu de laine distendu. M. Cruveilhier considère aussi ces ruptures comme dues à un état de fragilité du cœur (2) général quelquefois, mais; suivant nous, presque toujours local. Cette altération, sur la nature de laquelle il nous paraît impossible de nous prononcer, mais dont l’existence nous semble prouvée dans un bon nombre de cas par l’examen anatomique direct, peut être masquée sans doute par la déchirure elle-même, alors qu’elle n’occupait qu’un point étroit, et nous paraît d’ailleurs la seule explication possible d’un tel accident.

M. Rostan pense, d’après une de ses observations, où à côté de la déchirure cause de la mort la paroi du ventricule offrait une perte de substance remplacée par une concrétion fibrineuse, que ces ruptures du cœur peuvent ne pas entraîner la mort et se cicatriser, ainsi qu’une rupture d’anévrysme survenue dans une poche garnie de concrétions fibrineuses.

§ IV, — Ossification du cœur.

L’ossification du tissu charnu du cœur est certainement une altération fort rare. M. Rayer semble disposé à attribuer à une ossification des tissus séreux ou fibreux , les ossifications qui paraissent résider dans le tissu musculaire lui-même (3). Cependant l’observation suivante nous paraît un des exemples les plus certains et les plus prononcés que l’on puisse rencontrer, d’ossification du tissu musculaire du cœur.

Un homme âgé de 75 ans mourut à l’infirmerie deBicêtre, en 1836, d’un cancer du pharynx qui avait déterminé une oblitération presque complète de l’arrièregorge. Nous ne nous occuperons ici de cette observation que sous le rapport de l’ossification cardiaque tout à fait inattendue qui fut rencontrée à l’autopsie. En elfet, l’auscultation du cœur et du poumon avait été pratiquée, et n’ayant fourni aucun résultat saillant on n’y avait pas insisté. La circulation générale ne présentait aucun signe d’embarras, et la respiration ne se troubla (au point que la suffocation paraissait imminente plusieurs jours avant la mort) que lorsque la tumeur du pharynx fut parvenue à obstruer presque entièrement le passage de l’air comme celui des aliments.

Les poumons présentent un état complet d’intégrité, sauf un certain degré d’engouement dans leurs parties déclives.

Le péricarde est très adhérent à toute la surface du cœur. Disséqué avec soin, il est rabattu sur la pointe de cet organe. On trouve alors dans les parois

(1) Première observation de son mémoire.

(2) Loc. cit.

(3) Mémoire sur l'ossification morbide , dans Archives générales de médecine, avril 1823.

du ventricule gauche une tumeur osseuse aussi volumineuse qu’un gros œuf de pigeon. Cette tumeur, de forme très irrégulière, dont le plus grand diamètre est oblique de haut en bas et de dedans en dehors , est entièrement contenue dans la paroi du ventricule. Placée en dehors sous le péricarde, dont on la détache facilement par la dissection, elle pénètre en dedans jusqu’à une demiligne de la membrane interne du ventricule, sous laquelle on la sent saillir, et dont elle n’est séparée que par quelques fibres charnues. Plus haut, elle pénètre jusqu’à l’anneau fibreux de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, qui participe un peu à sa nature osseuse. Les fibres charnues qui environnent cette tumeur semblent s’y attacher; elles sont d’un jaune fauve, molles et friables. Le reste du tissu du cœur paraît sain, bien qu’un peu mou et facile à déchirer. La tumeur osseuse étant sciée dans le sens de sa- longueur, on voit qu’elle est homogène dans tous les points ; elle est éburnée, très dure, en dehors surtout ; dans d’autres endroits , un peu plus molle , presque friable. Cette tumeur a 7 lignes d’épaisseur, l’épaisseur des parois, ventriculaires elles-mêmes, et 11 lignes dans sa plus grande longueur.

A la partie postérieure droite du cœur est une lame osseuse superficielle, mince, étroite, allongée, convexe comme le cœur, longue de plus de deux pouces. Elle occupe la paroi postérieure du ventricule et de l’oreillette droite ; épaisse d’une ligne au plus, elle semble avoir un autre siège que la tumeur précédente, et s’être développée entre le cœur et le péricarde, n’adhérant au premier que par des brides celluleuses assez lâches. A son extrémité supérieure, cette lame osseuse est terminée par une petite poche aplatie, formée d’une membrane mince, semblable à un parchemin très fin , continuation évidente delà substance osseuse. De cette poche sort une matière boueuse, blanche, grenue, ressemblant à du plâtre délayé. On ne trouve nulle part aucune trace de cartilage. A la partie interne de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche est un petit point osseux tout à fait indépendant des autres ossifications.

L’ossification du tissu charnu du cœur est une altération fort rare; nous avons vu qu’on confondait facilement avec elle l’ossification du péricarde. Le petit nombre d’exemples que l’on en connaît avaient, comme dans notre observation , leur siège dans les ventricules. Laënnec pensait même qu’on n’avait jamais observé l’ossification des oreillettes, mais seulement des incrustations cartilagineuses ou osseuses, développées entre elles et leurs membranes interne ou externe. Cependant Haller et M. Weber disent positivement avoir trouvé une oreillette ossifiée ou pétrifiée (1).

M. Andral admet trois espèces d’ossification du cœur. La première ayant son siège dans le tissu fibreux, la seconde dans le tissu cellulaire qui unit les divers éléments du cœur, la troisième enfin, la plus rare, dans le tissu musculaire. Il est probable que ces deux dernières ne sont pas toujours très faciles à distinguer l’une de l’autre. On a pu remarquer, du reste, dans notre observation, l’absence de toute production cartilagineuse ; c’est par l’intermédiaire de cette matière molle et plâtreuse, que nous avons encore retrouvée dans une poche annexée à l’ossification, que celle-ci paraît s’être développée.

.;1) Cruveiihier, Anatomie pathologique, 1826.

ARTICLE III