GANGRÈNE CHEZ LES ' VIEILLARDS

On a donné le nom de gangrène sénile à ces sortes de gangrènes qui se développent aux extrémités des membres, sans cause extérieure appréciable , et avec une apparence de spontanéité qui leur a également valu la dénomination de gangrènes spontanées.

Le nom de gangrène sénile est peu exact , et semble de nature à induire en erreur sur le véritable caractère de cette affection. Il s’en faut que celle-ci soit précisément propre à la vieillesse. Elle s’observe â tous les âges, chez les enfants et chez les adultes. Sur les 23 premières^observations de l’ouvrage si consciencieux de M. François (3), nous trouvons que It individus seulement avaient dépassé 60 ans, tandis que 12 n’avaient pas encore atteint cet âge, et parmi ces derniers 8 avaient moins de âO ans. Dupuytren avait déjà parfaitement démontré que l’on s’était abusé en attribuant la gangrène qu’il nomme

(1) Valleix, Guide du médecin praticien , 2e édit., t. II, p. 42.

(2) Thèse citée.

(3) Victor François, Essai sur les gangrènes spontanées , 1832, p 3 à 91.

symptomatique à la vieillesse , et plus particulièrement à l’ossification des arlères (1).

Les détails dans lesquels nous entrerons plus loin viendront confirmer qu’il ne faut attacher qu’une importance très secondaire à cette dernière altération, dans la pathogénie de la gangrène. C’est également sur l’ossification des artères cérébrales et sur le rapprochement de l’ossification de ces artères et de celles des membres, que l’on a établi pendant longtemps la pathogénie du ramollissement cérébral. Nous avons traité plus haut cette question au point de vue des affections encéphaliques (2) : nous arriverons à des résultats assez analogues au sujet de la gangrène des membres.

Nous n’avoris pas l’intention , du reste, de tracer ici une histoire complète de la gangrène sénile ou spontanée : outre que cette histoire appartient aussi bien à la pathologie de l’âge adulte qu’à celle de la vieillesse, nous ne nous trouvons pas en mesure d’y apporter des éléménts assez nouveaux pour lui consacrer un long article. Nous nous contenterons d’exposer ce qui, d’après nos recherches et nos propres observations, concerne spécialement la gangrène des vieillards.

11 est incontestable que les vieillards se trouvent particulièrement disposés à la gangrène. Deux ordres de circonstances sont de nature à en rendre compte : les unes purement matérielles, et les autres dynamiques.

Nous avons eu plus d’une occasion d’insister sur l’imperfection de la circulation sanguine chez les vieillards: c’est même là un des caractères dominants de la constitution sénile. Depuis l’organe central de la circulation jusqu’aux dernières extrémités du système, on ne rencontre que des conditions défavorables au libre cours du sang. Dans le cœur, ce sont les épaississements, les ossifications, les rigidités, les insuffisances des valvules ou des orifices ; dans l’aorte, les productions calcaires, athéromateuses; dans les vaisseaux de moyen calibre, les incrustations ou les simples épaississements; dans les capillaires, l’imperméabilité successive qui tend sans cesse à y amoindrir le champ de la circulation ; si l’on ajoute à cela la diminution de l’élasticité artérielle et veineuse, l’élargissement des veines et le ralentissement du cours du sang veineux ; enfin l’affaiblissement de l’état dynamique, force vitale, influx nerveux, auquel nos tissus doivent Surtout le ressort qui les anime et préside spécialement à l’activité circulatoire; on comprendra comment, sous l’influence de la moindre cause occasionnelle, la gangrène doit se développer chez les vieillards avec une extrême facilité.

Gangrènes suites de pression. — Cette disposition à la gangrène se trouve mise en jeu dans des circonstances très différentes. Nous si-

:i) Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, t. Ilï, p. 269.

(2) Voyez page 164 et saiyantes.

gnalerons d’abord les pressions prolongées: par exemple, la gangrène du talon à la suite d’un long décubitus sur le dos.

Cette gangrène est quelquefois précédée de douleurs très vives. Ce peut être là une circonstance heureuse, parce qu’elle permet de prendre des précautions propres à prévenir l’entier développement de ces accidents. Une douleur profonde, térébrante, accompagnée en général d’une extrême sensibilité à la pression , peut précéder d’un temps assez long le changement de couleur de la peau : tout au plus rencontre-t-on une légère teinte d’un rouge livide. Mais la douleur peut manquer, et l’on trouve alors un jour au talon une plaque noire, épaisse, dure, arrondie, insensible à une pression légère, mais non en général à une pression profonde.

Cette gangrène est presque toujours sèche ; mais si la vie du malade ne se trouve pas compromise par autre chose , cette escarre, pour ainsi dire cornée, se détache, et il lui succède une plaie d’un rouge vif, peu suppurante, qui devient fortdifficile à guérir. La premièrecondition pour la guérison est évidemment de tenir le talon malade à l’abri de toute pression. Si alors la santé générale s’est rétablie, si le lit peut être quitté surtout , il suffit ordinairement de pansements simples, accompagnés d’un régime convenablement tonique et réparateur, pour obtenir une guérison toujours assez lente. Mais si l’organisme est profondément altéré, si le décubitus dorsal est difficile à éviter, la persistance d’une plaie douloureuse, bien que suppurant médiocrement, ajoute beaucoup à la gravité du pronostic. Lorsque le malade ne peut être déplacé, couché sur le côté, comme il arrive* chez certains individusd’un grand embonpoint et très pesants, il faut suspendre le membre inférieur au moyen d’une gouttière flexible, supportant le membre dans toute sa longueur, jusqu’à la partie inférieure de la jambe, de manière à ce qu’il repose sans fatigue , mais aussi sans que le talon se trouve exposé au moindre contact.

Les escarres au siège sont aussi fort à craindre chez les vieillards soumis à un décubitus prolongé ; elles le seront d’autant plus que la constitution sera plus altérée, la maladie plus dépressive, comme une suppuration abondante, que le traitement aura été plus débilitant. Toutes choses égales d’ailleurs , les affections graves du système nerveux y disposent plus que les autres; les maladies fébriles à un moindre degré que l’état d’apyrexie. Ces vieillards malades et longtemps couchés sur le dos peuvent, sous le rapport de la disposition à la pneumonie liypostatique et aux escarres , être rapprochés des malades atteints de fièvres graves. La dépression du système nerveux joue sans doute, dans l’un comme dans l’autre cas, le principal rôle dans la production de ces accidents redoutables.

L’issue involontaire des matières excrémentilielles.des urines surtout, si fréquente chez les vieillards affaiblis , paresseux, insouciants, contribue encore singulièrement à favoriser la formation de ces escarres,

Le danger ou l’imminence de l’apparition de ces dernières réclame deux sortes d'indications: les unes propres à relever les forces de l’organisme, les autres destinées à garantir le point spécialement menacé.

Nous avons développé avec le plus grand soin , dans nos articles consacrés au traitement , l’importance de cette première indication et les moyens d’y satisfaire : nous n’y reviendrons pas ici. Ceci rentre dans la thérapeutique générale des vieillards, mais y tient peut-être la place la plus importante.

Quant aux moyens locaux , ils sont difficilement efficaces. Nous n’avons pas besoin d’insister sur la nécessité de grands soins de propreté. Quant à la position à donner au malade , ce que nous avons dit au sujet de la pneumonie hypostatique se trouve parfaitement applicable ici. Mais c’est peut-être moins la pression qu’il faut tâcher d’éviter, et d’ailleurs il est ordinairement fort difficile d’y soustraire le malade, que les frottements: au contact des vêtements, quelque délicats qu’ils puissent être , la peau amincie s’irrite, s’excorie, et tel est le plus souvent le point de départ des escarres.

Ce qui nous a paru le mieux propre à prévenir ces frottements , c’est l’usage d’un caleçon court et très juste , qui ne se prête à aucun pli , et isole complètement les téguments du contact du lit et des vêtements ; ainsi un caleçon de bain bien ajusté , ou mieux encore un caleçon de forme semblable , en un de ces tissus élastiques et vulcanisés, que l’on emploie aujourd’hui dans la fabrication des bandages et des bas lacés. Le seul inconvénient de cet appareil est d’être obligé de le défaire chaque fois que le malade a un besoin à satisfaire ; mais il est possible d’y suppléer en ménageant entre les cuisses une large fente* qui permette au malade de remplir ses fonctions, sans aucune gêne.

Gangrènes suites d'irritations locales. — Si la pression prolongée détermine facilement des escarres chez les vieillards, les irritations trop vives portées sur la peau n’exposent pas moins à la gangrène. Nous avons déjà dit que c’était là un des inconvénients les plus grands des vésicatoires et même des sinapismes chez les vieillards. Cependant, en évitant autant que possible d’appliquer des vésicatoires sur des points déclives et comprimés, surtout chez des vieillards affaiblis et dépourvus de réaction, en ne permettant pas à la vésication de dépasser certaines limites, en surveillant de près l’action des sinapismes, on évitant par exemple de sinapiser la peau tendue et amincie des orteils , enfin en prenant les précautions indiquées dans des articles précédents, on se mettra généralement à l’abri de ces graves accidents.

Gangrène spontanée. — La gangrène des extrémités , gangrène sénile ou spontanée des auteurs , peut être rapprochée, sous certains points de vue, de celles que nous venons d’énumérer.

Tantôt, en effet, elle résulte de l’interruption du cours du sang dans les vaisseaux d’un membre , comme la gangrène de la région sacrée résulte de la pression exercée sur le siège ; tantôt elle succède

à une inflammation des vaisseaux, comme on la voit succéder à l’action trop vive, pour le système , d’un vésicatoire ou d’un sinapisme.

Mais voici la différence qui existe entre ces deux ordres de faits.

C’est que dans l’un, la suspension de la vie, dans les parties atteintes, succède ordinairement à des causes formelles et à résultats inévitables, comme on le voit dans la gangrène dite spontanée, qui s’observe à tous les âges et dans toutes les conditions de la vie; tandis que dans l’autre, la mortification des parties dépend d’une disposition particulière qui n’a rien d’absolu , mais se rattache à certaines conditions d’âge ou de maladies ; aussi ne s’observe- t-elle guère que chez les vieillards, les typhoïdes ou dans certaines cachexies.

Tel est le double point de vue sous lequel l’idée de la pathogénie des gangrènes, non traumatiques, peut être généralisée :

Suspension directe du cours du sang, cause toute locale et indépendante des conditions d’âge ou de santé ;

Ou bien mortification des tissus dépendant de causes générales, inhérentes à l’âge ou aux conditions organiques spéciales des sujets.

Nous avons parlé de ce dernier ordre de faits. Le premier doit maintenant nous occuper, mais non pas encore, comme on va le voir, d’une manière exclusive.

Cependant, quelque vraie que soit, d’une manière générale, cette exposition des faits de gangrène, considérés suivant leur pathogéniê, nous trouvons bien , dans la gangrène dite spontanée, certains faits assez obscurs , et qui tendent à rentrer dans les gangrènes par cause générale ou constitutionnelle. Car on verra tout à l’heure que les cas de ce genre ont autant de raisons de se rattacher aux gangrènes consécutives à une pression prolongée ou à un vésicatoire , qu’à celles déterminées par l’oblitération d’un tronc artériel.

Dans l’immense majorité des gangrènes que nous étudions, on trouve les artères du membre oblitérées. Il est des cas où Cette oblitération est la cause formelle de la gangrène. Il en est d’autres où cette oblitération paraît consécutive à la gangrène. Mais dans Un grand nombre de cas aussi , il n’est pas très aisé de résoudre si l’oblitération artérielle est cause ou effet de la mortification , en d’autres termes, si la maladie a marché de haut en bas , du tronc vers les extrémités, ou de bas en haut, c’est-à-dire des extrémités vers le tronc.

Ossification des artères. — L’ossification des artères est généralement considérée comme la cause classique, pour ainsi dire, de la gangrène sénile , mais on en a certainement exagéré lé rôle et l’importance. L’ossification des artères manque souvent, dans la gangrène, même chez les individus les plus âgés, et lorsqu’on la^ rencontre, ce n’est que dans un très petit nombre de cas qu’il est permis dé lui rapporter le développement de la gangrène elle-même.

L’oblitération artérielle, cause de gangrène, peut exister ou dans les troncs ou dans les extrémités des vaisseaux.

L’oblitération du tronc et des gros rameaux ne détermine guère la

gangrène que lorsqu’elle s’est produite rapidement. Si elle résulte d’une altération lentement et graduellement développée, la circulation collatérale parviendra ordinairement à y suppléer, comme l’ont vu , dans des cas de ce genre, MM. De Guise et Bartli (1) , même chez les vieillards, à moins cependant que tous les troncs et les gros rameaux d’un membre n’arrivent simultanément au même degré d’imperméabilité. On sait combien il est fréquent de sentir chez des vieillards les artères de l’avant-bras dures et noueuses, ou de les trouver sur le cadavre converties en tubes osseux, qu’il faut scier pour pénétrer dans leur cavité convertie en une lumière étroite, sans qu’il existe de gangrène. M. Cruveilhier a indiqué l’ossification ou la pétrification des ■petites artères comme une cause de gangrène; sénile (2) ; mais c’est là précisément que cette pétrification se rencontre le plus rarement.

Cependant nous trouvons, dans la quatrième observation de M. François ", que : « Les gros troncs artériels du membre gangrené étaient devenus osseux dans leur plus grande partie, et si contractés dans quelques endroits, qu’ils avaient peine à admettre un poil de cochon dans leur cavité (3). » Mais ce sont là des cas très rares. Nous trouvons bien, dans les observations suivantes du même auteur, que les artères crurale, poplitée, tibiale antérieure et postérieure, péronière et plantaire, étaient dans un état d’ossification complète. (S); que les principales artères du membre formaient de véritables tubes osseux qui s’étaient brisés dans l’amputation (5). Mais peu importe cette ossification, si le calibre de ces vaisseaux était libre; c’était là le point essentiel à signaler, et tout au plus peut-on le soupçonner dans la dernière observation.

On comprend, en effet, que ces ossifications ne peuvent être considérées comme cause déterminante de la gangrène, qu’autant qu’elles oblitèrent absolument ces artères, ou au moins qu’elles en diminuent excessivement le calibre.

Sur 3/i observations de gangrènedes membreschez des individus âgés de plus de 60 ans, nous ne trouvons de rétrécissement un peu notable des artères indiqué que cinq fois. Dans une observation de M. Foucher, homme de 71 ans, l’artère fémorale n’admettait un stylet qu’avec beaucoup de peine; on sentait qu’il y était serré (6). Dans une observation deM. François, homme de 60 ans, le calibre de la crurale et de la plupart des artères de la jambe était fort diminué, réduit à un quart de ses dimensions naturelles, par l’épaississement de ses parois; la poplitée même était presque obstruée par une sorte de végétation

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1844 , t. XIX, p. 76.

(2) Essai sur l'anatomie pathologique , 1816, t. Il , p. 57.

(3) Essai sur les gangrènes spontanées , p. 8. L’expression de contractés est certainement impropre.

(4) Observation v, p. 9.

(5) Observation vi , p. 10.

(6) Bulletins de la Société anatomique , 1849, t, xxiv, p. 137.

rougeâtre, se continuant avec de la matière athéromateuse (1). Dans la neuvième observation du même auteur, chez un homme de 65 ans, le calibre des crurales était diminué, mais non entièrement oblitéré ■ la gangrène des pieds était double (2). Enfin , dans un autre cas, emprunté à Broussais (3), chez un homme de 66 ans, les artères iliaques avaient leur cavité interceptée d’espace en espace par des brides qui les effaçaient presque entièrement; elles offraient des incrustations osseuses semblables à celles de l’aorte. A l’intérieur des artères fémorales épaissies et ossifiées, existaient aussi des brides formant des culsde-sac et oblitérant en partie la cavité des artères. Nous trouvons bien encore une observation recueillie dans le service de M. Robert, où il est question de rétrécissement considérable de l’artère poplitée. Mais ce rétrécissement était le fait du dépôt, à la face interne du vaisseau , d’une matière fibrineuse et compacte, sans traee d’artérite aiguë, et non point d’une altération des parois artérielles elles-mêmes (Zi).

Dans tous les autres cas de gangrène que nous avons sous les yeux, le diamètre des artères, ossifiées ou non, était normal, ou s’il se trouvait diminué en quelque chose, au moins leur calibre se trouvait-il parfaitement suffisant pour le cours du sang.

Quant à l’ossification elle-même, elle manque assez fréquemment. En effet , sur 28 cas de gangrène chez des individus des deux sexes, ayant de 60 à 82 ans , les artères étaient ossifiées 16 fois, non ossifiées 12 fois. A ces derniers faits se rattachent naturellement les cas de gangrène au-dessous de 60 ans, dans lesquels l’ossification artérielle devient très rare.

Mais cette ossification sans rétrécissement notable du calibre des artères, quelle sorte d'influence peut-elle exercer par elle- même sur l’interruption du cours du sang et la production île la gangrène? Si les artères des membres étaient sujettes aux mêmes altérations que l’aorte, à ces productions athéromateuses, à ces boursouflements, à ces saillies osseuses ou cartilagineuses, qui ne permettent au sang de circuler librement que grâce au calibre considérable de cette artère, nul doute que l’on ne pût y trouver l’explication facile de ces coagulations sanguines, de ces bouchons fibrineux qui obstruent en général les vaisseaux des membres frappés de gangrène. Mais il en est bien rarement ainsi. On ne voit guère la matière athéromateuse se déposer dans les artères de moyen calibre, ni les ossifications saillir à leur surface interne. Toute l’altération consiste habituellement en un simple épaississement des parois, calcaire ou celluleux, qui se fait aux dépens soit de la circonférence extérieure, soit du calibre intérieur du vaisseau.

(1) Loc. cit., p. 41.

(2j Loc. cit., p. 24.

(3) Annales de la médecine physiologique, t. U.

(4) Gazelle des hôpitaux, 4847, p. 373,

702 MALADIES DE L*APPAREIL ClRdrjLAfOIRË.

Nous nous garderons donc, lorsque nous rencontrerons une ossification artérielle dans un membre frappé de gangrène, d’établir d’emblée que cette ossification est cause de la gangrène; car si, dans quelques cas très rares , elle détermine une oblitération presque absolue du vaisseau , si quelquefois elle en occasionne seulement un certain degré de rétrécissement , très compatible encore avec le cours du sang, si dans quelques cas, rares encore, on peut supposer que les inégalités de la surface intérieure du vaisseau ont été propres à y retenir le sang au passage, et à en favoriser la coagulation, nous trouvons que, dans le plus grand nombre des cas, l’ossification des artères est tout à fait insuffisante pour expliquer la gangrène , et ces faits se rapprochent de ceux, nombreux encore, où il n’y a même pas d’ossification. «L’ossification des artères dans la gangrène symptomatique, a dit Dupuytren, n’est souvent qu’une simple coïncidence. L’ossification seule des artères ne suffit pas pour entraver sensiblement le cours du sang dans ces canaux , et elle existe souvent sans que la circulation ait éprouvé de ralentissement appréciable (1). »

Artèrite. — Le fait anatomique le plus constant, dans la gangrène dite spontanée, c’est la coagulation du sang.

Mais cette coagulation du sang, quelle en est la signification? Il est probable qu’elle peut se produire dans des circonstances assez différentes.

Une de celles qui ont le plus fixé l’attention , depuis un certain nombre d’années , c’est l 'artèrite. M. Cruveilhier avait constaté que l’injection de substances irritantes dans les artères d’un animal occasionnait la phlogose de la tunique interne de ces vaisseaux, la coagulation du sang, et par suite la mortification des parties auxquelles ils se distribuent (2). Dupuytren a montré que , dans un certain nombre de cas au moins, la gangrène sénile reconnaît pour cause une artèrite développée dans des vaisseaux ossifiés ou non , et facilement reconnaissable à ses caractères anatomiques, friabilité des artères, injection de leur membrane interne, caillots adhérents, etc. (3).

Cette théorie trouve assez souvent son application, et l’observation suivante s’y rapporte parfaitement. Nous la donnons avec quelques détails, comme pouvant servir de type à ces sortes d’artérites.

. Gangrène de la main droite. Artèrite et phlébite. Épaississement des artères

du membre supérieur droit. Caillot adhérent jusque dans la sous-clavière.

Cancer d’estomac. Péritonite aiguë.

Une femme, âgée de 73 ans, entra le 2 octobre 1838, à l’infirmerie de la Salpêtrière, disant avoir fait, huit jours auparavant, une chute sur la main

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale , t. III , p. 269.

(2j Anatomie pathologique du corps humain , liv. xxvn, pl. V, p. 3 et 4.

(3) Leçons orales, de la gangrène symptomatique, par suite d’artérite.

Gangrène sénilë. 70 3

droite, qui, depuis lors, était devenue bleue, froide et très douloureuse. Le moindre mouvement imprimé au poignet ou aux doigts arrachait des cris - la main offrait une teinte cendrée , bleuâtre , qui cessait au poignet. La malade éprouvait des douleurs très vives, une sensation de froid et d’engourdissement dans la main, remontant jusqu’au coude, et des picotements au bout des doigts.

L’artère radiale se montrait sous forme d’un cordon dur, sans aucun battement et se continuant avec un autre cordon sinueux, dur, sous-cutané, bleuâtre, qui passait au-devant du ligament annulaire du carpe et se perdait au devant de la main. Les veines de la main et de l’avant-bras paraissaient assez saillantes, mais étroites. On retrouvait au pli du coude les pulsations de l’artère brachiale, mais moins fortes que du côté opposé. L’état général paraissait assez bon ; il n’y avait pas de fièvre, et le pouls , régulier, ne manquait pas de force; dévoiement considérable depuis six semaines , ventre volumineux, nullement douloureux; insomnie. ( Manulyve sinapisé , qui n’est point supporté. Cata~ plasmes chauds stir la main. Fomentations aromatiques laudanisées. Tisane de riz. Lavements laudanisés.)

5. t- La coloration bleuâtre de la main et des ongles devient plus foncée. Un peu d’œdème de la main remontant jusqu’au poignet ; il n’y a pas de refroidis, sement bien notable. Lorsqu’on couvre la main d’un cataplasme, la chaleur, d’abord un peu douloureuse , produit ensuite du soulagement ; mais dès que le cataplasme se refroidit, les douleurs deviennent intolérables.

10. — On ne sent plus de battements dans l’artère brachiale , dont le trajet présente un cordon dur. Le bout des doigts est noir et desséché; la main gonflée, rouge et violacée jusqu’au poignet; l'avant-bras est également tuméfié, mais moins rouge ; le bout des doigts est entièrement froid et insensible. Chaleur assez considérable de la main et de l’avant-bras. Infiltration des membres inférieurs. L’état général paraît assez bon , sauf la diarrhée. Il n’y a pas de fièvre; la diarrhée cesse, du 15 au 20, pour reparaître. Des phlyctènes apparaissent sur là main dioile. Il survient un peu de délire tranquille. La malade s’affaiblit,, le pouls est fréquent et inégal, le bras droit se refroidit tout entier, la respiration s’embarrasse. La mort survient le 22.

L’autopsie fut pratiquée vingt-deux heures après la mort. Le bras malade présentait exactement le même aspect que la veille de la mort ; sa couleur livide était tout aussi prononcée. La dissection des artères et des veines étant faite avec soin , on vit que ies artères formaient partout un cylindre solide et dur, entourées d’un tissu cellulaire condensé et friable qui les unissait avec assez de force aux parties voisines, de manière à en rendre la dissection assez difficile. Cette couche celluleuse enlevée, on trouva la tunique externe des artères parcourue par une foule de petits vaisseaux injectés ; celte disposition était des plus évidentes à la partie supérieure du bras, moins à mesure que l’on descendait vers les parties gangrenées , à cause de la coloration noirâtre qui teignait tous les tissus. Les troncs artériels et toutes leurs ramifications étaient remplis par un caillot, fibrineux et décoloré dans la brachiale , rouge foncé dans la radiale, la cubitale et la partie inférieure de la brachiale. Ce caillot tenait à la membrane interne des artères par des adhérences faibles, mais manifestes, plus prononcées que partout ailleurs entre les muscles scalènes, point où il cessait brusquement d’exister. La membrane interne de ces vaisseaux ne paraissait point altérée dans l’axillaire et le tiers supérieur de la brachiale ; mais dans le reste de cette artère, dans la radiale et dans la cubitale, elle offrait une colora-

tion rouge foncé , à peu près uniforme , sans injection apparente, comme un résultat d’imbibilion. Çà et là se rencontraient quelques rugosités à la surface de celte membrane. L’épaisseur de ces artères était à peu près du double de ce qu’elle se trouvait dans le membre sain.

Les veines satellites des artères n’ofifraient aucune altération, si ce n’est des adhérences plus intimes entre les artères, par suite de la condensation du tissu celluleux qui environnait tout le faisceau vasculaire. Quant aux veines superficielles, elles offraient des lésions analogues à celles des vaisseaux artériels, conversion en cylindres durs, caillots adhérents à leur surface interne, coloration rouge et rugosités de la membrane interne , épaississement des parois. Ces altérations ne remontaient pas au delà du coude.

Le.resie du système vasculaire examiné avec soin se montrait dans un état d’intégrité parfaite. Le cœur paraissait exempt de toute lésion, sauf quelques petites concrétions ossiformes développées à la base des valvules sigmoïdes aortiques.

On trouva, en outre, une tumeur cancéreuse volumineuse, ulcérée et végétante, dans le grand cul-de-sac de l’estomac. Le lobe gauche du foie et la rate se trouvaient accollées, par des adhérences très serrées, à la poroi de l’estomac qui se trouvait le siège de cette production cancéreuse, mais sans participer eux-mêmes à la dégénérescence. Le péritoine renfermait une certaine quantité de sérosité purulente, où flottaient quelques flocons albumineux, et présentait de nombreuses adhérences , molles et très récentes. L’encéphale paraissait à l’état normal.

Faut-il attribuer à l’artérite tous les cas de gangrène sénile où le cours du sang ne présente pas d’autres conditions appréciables de suspension, que la coagulation du sang dans les vaisseaux? Ceci nous paraît au moins douteux.

D'abord à quelles circonstances, à quelle disposition spéciale attribuer eesartérites qui surviendraient, chez des vieillards très affaiblis, très avancés en âge, en dehors de toute cause occasionnelle appréciable, dans les points les plus éloignés de la circulation centrale, que l’on voit quelquefois s’arrêter, pour se reproduire au bout d’un certain temps, dans le même point ou ailleurs? Ensuite, il s’en faut que l’on trouve toujours sur le cadavre des signes très certains d’artérite, et surtout d’artérite primitive. Le fait est que le sang est coagulé, et que les artères, comme les autres tissus, participent aux désordres inhérents à la gangrène, et aux efforts de réaction dont les tissus les plus dépourvus de vitalité présentent toujours quelques témoignages au pourtour de la mortification.

Altération primitive du système capillaire. — Il nous paraît beaucoup plus rationnel d’admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, ce soit par l’extrémité même du système, par les capillaires, que commence l’arrêt déjà circulation, la coagulation du sang, c’est* à-dire la cause la plus immédiate de la gangrène. Il doit arriver alors que, conformément à une loi parfaitement établie, la stase et la

coagulation du sang s’opèrent de bas en haut dans les artères dont les extrémités sont devenues imperméables au sang.

M. Gendrin, qui a étudié avec beaucoup de soin l’influence que les maladies du cœur peuvent exercer sur la production de la gangrène, pense que, dans ces maladies, indépendamment des cas de distension par une anasarque, et d’irritations locales des tissus distendus, comme il arrive alors à la suite de scarifications, de simples écorchures, la gangrène peut survenir par le fait même de l’état général que ces affections ont déterminé dans l’organisme, et aussi des conditions particulières dans lesquelles le malade peut se trouver physiologiquement placé.

« Les modifications, dit ce savant médecin, que les maladies du cœur apportent à la circulation, en ralentissant et rendant imparfait le passage de la colonne du sang au travers des orifices du cœur, en provoquant des stases dans les gros troncs artériels ou veineux, déterminent des congestions dans l’appareil vasculaire du poumon. Toutes ces circonstances modifient nécessairement la crase du sang qui, pour conserver des conditions normales, doit subir dans les vaisseaux une progression effectuée avec une vitesse déterminée et se présenter, dans un temps donné, à l’influence des poumons. Les altérations, que les maladies du cœur apportent aux fonctions des divers émonctoires, par l’intermédiaire du trouble circulatoire qu’elles provoquent, deviennent nécessairement aussi la cause d’un état anormal de l’organisme, dont la vitalité du sang et par suite de tous les organes* éprouve nécessairement l’influence. C’est surtout à ces causes que nous rapportons les gangrènes qui surviennent dans les maladies du cœur ; l’opportunité de ces accidents se mesure par l’activité de ces causes et surtout par le temps pendant lequel elles ont agi sur l’organisme, qu’elles ont nécessairement d’autant plus profondément affecté que leur action a été plus prolongée. L’influence de ces causes est nécessairement aussi d’autant plus grande sur l’organisme, qu’il s’agit d’un sujet dont les fonctions sont naturellement plus détériorées. C’est surtout chez les vieillards, dont l’activité des fonctions organiques est affaiblie par les progrès de l’âge, que ces effets généraux des maladies du cœur sont le plus marqués ; c’est aussi chez eux que le sphacèle se manifeste le plus facilement dans les extrémités (1). »

Un grand nombre de vieillards ne se trouvent-ils pas dans des conditions fort analogues à celles qui viennent d’être exposées : Embarras et ralentissement de la circulation par les altérations séniles du cœur, de ses orifices, de l’aorte, des vaisseaux des membres eux-mêmes, par l’élargissement des veines, l’affaiblissement de l’élasticité propre des vaisseaux, enfin l’imperméabilité d’une partie du système capillaire?

(1) Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur el des grosses arlères, 1841, t. I, p. 262.

706 Maladies de l’appareil CmcuLAfoiW.

La stase manifeste du sangdans les extrémités des membres, le refroidissement dont celles-ci sont le siège, la difficulté de guérir les plaies qui peuvent y exister, tout cela n’annonce-t-il pas les changements qu’y ont subis et la vitalité et la constitution organique de ces parties? Chez les vieillards, comme chez les individus soumis à un froid excessif, c’est dans les points les plus éloignés de l’organe central de la circulation qué la résistance organique est la plus faible, que la vie cède le plus aisément, que la mortification survient avec le plus de rapidité.

Sans doute il arrive souvent que, dans les membres frappés ou menacés de gangrène, la circulation se soit arrêtée d’abord dans les gros troncs artériels ; alors on trouve, à l’autopsie, des caillots anciens, organisés ou non, dè véritables bouclions évidemment primitifs. Il faut bien croire, dans les cas de ce genre, que ce soit à l’interruption du cours du sang dans les artères elles-mêmes, suite d’àrtérite ou non , que soit due la gangrène des extrémités. Mais d’autres fois, la circulation se fait encore, quand la gangrène commence, dans les artères elles- mêmes; puis elle cesse de se faire sentir de bas en haut, à mesure que l’arrêt de la circulation, après avoir débuté par la périphérie, reflue en quelque sorte Vers le centré, des rameaux aux troncs (1).

Mais, après la mort, la distinction n’est pas toujours facile à établir entre ces deux ordres de faits. Â l’entour des parties gangrenées, l’ organisation lutte par un travail de réaction qui doit s’opérer bien plus encore dans les parties profondes qu’a la superficie, où Seulement nos yeux peuvent l’apercevoir. Et l’inflammation que ce travail de réaction y développe nécessairement, ne s’opère pas seulement à la délimitation définitive de la gangrène; envahis successivement par cette dernière jusqu’au point ou celle-ci doit s’arrêter, les tissus prennent un aspect désorganisé auquel doivent également participer tous les tissüS frappés de la mortification, à laquelle on peut dire qu’ils avaient résisté jusque-là. Les artères elles-mêmes sont alors livides et friables, comme le tissu cellulaire qui les enveloppe, comme celui qui enveloppe les muscles, et que l’oti trouve presque toujours infiltré d’un pussanieuX, sanglant et imparfait.

N’est-ce pas ainsi qu’il faut expliquer ces gangrènes des extrémités dans lesquelles la Circulation artérielle paraît être demeurée libre? et n’est-ce pas alors nécessairement dans les capillaires eux-mêmes qu’il faut chercher le point de départ de l’interruption de la circulation et dë la mortification des parties ?

M. Cazalis a observé une escarre de la plante du pied chez un vieillard de 79 ans. Il y avait ecchymose et injection du membre abdominal ; la plante du pied était froide et violacée ; une escarre s’y forma peu de temps avant la

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1844 , t. XIX, p. 76 et 77.

ôangiïènè sénilè. ^07

inort. A l’autopsie, on trouva du liquide dans toutes les séreuses. La presque totalité des artères était ossifiée (non pas oblitérée), il y avait une dilatation de l’aorte. Aucune trace de caillot ne fut rencontrée dans les artères (l).

M. Rufz a rencontré dans lé service de M. Velpeau un cas de gangrène des doigts. A l’ouverture du cadavre, on ne trouva aucune trace d’inflammation ni d’oblitération des artères; la cubitale seule contenait un petit caillot (2).

M. E. Boudet a observé à la Salpêtrière une femme de 70 ans, dont les mains et les pieds devinrent subitement violets* et chez laquelle du délire se manifesta bientôt. On soupçonna une gangrène sénile, et, ceprndant, on sentait les battements du pouls jusqu’aux extrémités. Bientôt il survint du gonflement avec quelques caractères inflammatoires, et la mort. On ne trouva rien dans les vaisseaux. Dans l’oreillette gauche du cœur, on rencontra des concrétions noirâtres à l’extérieur, mieux organisées et blanchâtres à l’intérieur, et formant deux poches pleines de pus. La plus grande , capable de contenir une aveline* adhérait mécaniquement entré l’embouchure des veines pulmonaires .3).

Gangrène superficielle très étendue de l’avant-bras gauche et de la main. Opium, à haute dose. Limitation de la gangrène. Chute de l’escarre. Amélioration. Mort par une pneumonie.

Une femme, âgée de 77 ans, venait d’être admise à la Salpêtrière, dans la division des aliénées; sa maladie avait été caractérisée : démence sénile . Elle était peu agitée, mais d’une assez grande loquacité, sans hallucinations. Elle ne présentait rien du côté des membres. Vers le milieu du mois de janvier 1839, elle se plaignit d’avoir été battue, et montra une petite écorchure sur la face dorsale de l'avant-bras gauche, un peu au-dessus du poignet. Elle prit plusieurs bains depuis cette époque. Elle fut observée avec soin, et l’on s’assura qu’elle ne présentait aucun gonflement ni à l’avant-bras ni à la main, et qu’elle se servait facilement de ce membre.

Le 23 janvier, elle fut amenée à l’infirmerie. Le 2û, l’avant-bras et la main gauches étaient un peu tuméfiés, douloureux au toucher ; la peau était tendue, et, sur la face dorsale de l’avant-bras, au-dessus du poignet, se présentait, dans une étendue qu’aurait recouverte la paume de la main , une couleur blanche avec soulèvement de l’épiderme. La chaleur du membre n’était ni augmentée ni diminuée. La malade était d’une grande maigreur, la physionomie animée, parlant et se plaignant beaucoup. La peau était chaude et sèche, le pouls fébrile, régulier, la langue rouge, la soif très vive. ( Cataplasme .)

25. — Beaucoup d’agitation, souffrance vive. La malade crie, dès qu’on découvre le bras gauche. Une escarre large et blanchâtre recouvre l’avant-bras. (On panse l’escarre avec un linge troué enduit d’onguent digestif ; 2 pilules contenant chaque 10 centigr. d’extrait aqueux d’opium.)

26. — L’escarre s’étend, et du côté du bras et du côté de la main. Engourdissement très douloureux du membre, presque jusqu’à l’aisselle. (Même prescription. Vin de Bagnole , 120 grammes.)

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1834 , t. IX , p. 180.

(2) Eod. loc., p. 18 t.

(3) Bulletins de la Société anatomique, 1838, t. XIII, p. 305.

708 maladies de l'appareil circulatoire.

Les jours suivants, l’escarre continua de faire des progrès. Elle finit par recouvrir toute la partie externe de l’avant-bras, la moitié externe de ses faces antérieure et dorsale, toute la région dorsale de la main et la partie externe du coude. Blanche d’abord, elle prit plus tard une teinte noirâtre. La chaleur du membre était à peu près naturelle : les doigts seuls étaient très froids. On sentait toujours les battements artériels. La face était rouge et animée, la fièvre forte, surtout le soir, le pouls assez dur et d’une grande fréquence ; la langue était rouge et sèche, la soif excessive. La malade parlait beaucoup, et paraissait supporter avec courage des souffrances très vives. Il y avait un peu de sommeil la nuit. L’opium fut porté, le 27 janvier, à la dose de 30 centigrammes par jour, et le 31 ramené à 20 centigrammes jusqu’au h février où l’on en cessa l’usage. On n’observa qu’un jour quelques phénomènes de collapsus.

Le 5 février, l’escarre avait cessé de s’étendre; un cercle rouge l’entoura, et ses bords commencèrent à se dessécher. En même temps , l’état général subit une amélioration remarquable, la fièvre cessa, la langue redevint rose et humide, les souffrances diminuèrent beaucoup.

Le 5 février, l’escarre commença à se détacher par lambeaux, et elle eut entièrement disparu au bout de cinq ou six jours. Alors les muscles de la région dorsale de la main et de l’avant-bras, ainsi que leurs tendons, se montrèrent à nu, parfaitement disséqués ; une grande partie de l’aponévrose dorsale avait disparu, et il n’en restait plus que quelques lambeaux adhérents. La peau se trouvait un peu décollée sur les bords de cette vaste plaie. On fut obligé d’ouvrir un petit abcès superficiel au-dessus du coude. Mais le 13 février, la suppuration, qui était jusque-là d’assez bonne nature et médiocrement abondante, se suspendit tout à coup, le malade tomba dans un état de prostration profonde, la langue se sécha, la respiration devint pénible, et la mort survint deux jours après.

On trouva à l’autopsie une hépatisation rouge d’une grande partie du poumon droit avec exsudation pseudo-membraneuse de la plèvre correspondante. Le cœur ne présentait aucune altération. Les vaisseaux du membre thoracique gauche étaient parfaitement sains, ainsi que les tissus sous jacents à l’énorme plaie que nous avons décrite; on trouva seulement un peu de pus infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané de la partie inférieure du bras.

Altérations des veines.— La gangrène des membres peut être rattachée non pas seulement à l’interruption du cours du sang dans les artères, mais encore à la coagulation de ce fluide dans les veines. Godin a publié sur ce sujet, et sous le titre de ; Réflexions sur l’œdème considéré comme symptôme dans la gangrène spontanée (1), des observations intéressantes, mais qui n’ont pas, au point de vue de la pathogénie de la gangrène, et de la distinction de la gangrène sèche et de la gangrène humide, une valeur aussi absolue que cet observateur l’avait imaginé.

La première observation de Godin est celle d’une femme de 73 ans qui fut prise d’un œdème d’abord léger du membre inférieur gauche, et de douleur dans la direction des vaisseaux fémoraux. Au bout de quelques jours, l’extré-

(1) Archives générales de médecine, !836, 2e série, !.. XII, p. 52.

milé des orteils s’escaiifia ; la gangrène ne s'étendit pas beaucoup. Les escarres commençaient à se détacher, quand elle succomba à des accidents intestinaux, quinze jo .rs après le début de la gangrène. La douleur crurale et l’œdème avaient disparu dans l< s derniers jours. On trouva les artères de ce membre ossifiées, sans être oblitérées, libres, si ce n’est dans deux points où il y avait un petit caillot. La veine crurale, au-dessus de la saphène, présentait des caillots adhérents, rouges, ou jaunes et décolorés; leur face externe s’enlevait en lambeaux rougeâtres, semblables à des fausses membranes.

La seconde observation de Godin est un exemple de gangrène spontanée, d’une sécheresse remarquable, avec intégrité du système veineux.

Les conclusions de cet auteur, furent : qu’un œdème considérable, coïncidant avec le développement d’une gangrène spontanée, indique, sauf les cas d’une ancienne maladie du cœur, que l’obstacle principal au cours du sang réside dans les veines; que ce phénomène, survenant dans le cours de la maladie, à une époque plus ou moins éloignée du début, annonce l’extension de l’affection au système veineux ; enfin que l’atrophie, la sécheresse des tissus, est un signe que l’obstacle réside uniquement dans le système artériel.

Sur 26 observations du livre de M. François, il y eut 8 fois, suivant l’expression de l’auteur, arlério-phlébite ; 7 fois sur ces 8 cas on nota de l’œdème; le 8e cas n’est rapporté qu’avec des détails incomplets. Dans les 18 autres cas, où la gangrène ne pouvait dépendre que d’une altération artérielle, il n’y a eu d’œdème que deux fois ; il y avait, dans l’un de ces cas, maladie du cœur, et dans l’autre, une ancienne concrétion polypiforme dans l’oreillette droite (1).

Ces observations et quelques autres, publiées plus récemment prouvent qu’il ne faut pas seulement tenir compte de l’état des artères, dans la gangrène dite spontanée, et que les altérations des veines y prennent aussi une certaine part. Ceci rentre dans ce que nous avons exprimé précédemment, que la gangrène spontanée ou sénile reconnaît une pathogénie moins simple qu’on ne l’a supposé, en l’attribuant uniquement à l'obstruction des artères : les vaisseaux artériels, veineux, capillaires, sont le plus souvent simultanément en jeu, dans l’ensemble de l’altération qui prépare ou constitue la gangrène spontanée. Sans doute il est souvent difficile de délimiter la part exacte qui appartient à chacun d’eux; ici , comme dans tant d’autres sujets, les phénomènes que l’on cherche à isoler sont solidaires les uns des autres: mais, ce qui nous paraît certain, c’est que la dénomination que propose M. Cruveilhier, gangrène par oblitération des artères (2), est encore moins acceptable que celle de gangrène spontanée ou sénile, qu’il propose de remplacer ainsi. M. Piorry a dit d’excellentes

(1 ) Godin , mémoire cité.

(2) Anatomie pathologique du corps humain , xxvn® livraison , pi. V, p. 2.

710 MALADIES DE l'aPPAREIL CIRCULATOIRE,

choses sur la multiplicité des causes delà gangrène spontanée, sur la part que prennent à sa production, des éléments. fort divers, et sur l’imperfection des dénominations qui lui ont été attribuées (^. Cependant nous ne voyons pas trop en quoi ce sujet s’éclaircirait, si l’on substituait, comme il le veut, le nom de nécrosie à celui de gangrène.

Symptômes de la gangrène spontanée. — Les symptômes de la gangrène spontanée ne diffèrent pas sensiblement chez les vieillards de ce qu’ils sont chez les adultes.

La maladie débute en général d’une manière purement locale. C’est d’abord une douleur vive, térébrante, souvent excessive, qui se montre aux orteils ou aux malléoles, puis occupe tout le pied, la jambe même: douleur continue, sans rémission, augmentant ou persistant au moins jusqu’à ce que la mortification soit complète, époque où on la voit ordinairement cesser. Cependant M. Cru veil hier l’a vue affecter le type intermittent, si bien que l’indication du quinquina en paraissait évidente. Mais cet auteur ne dit pas s’il a obtenu quelque chose de cette médication. Du reste M. Cru veil hier distingue avec raison la douleur locale qui répond au trajet des artères ou des veines enflammées (primitivement ou consécutivement), ou simplement distendues par le sang coagulé, de la douleur atroce, caractéristique, générale, des parties gangrenées ou disposées à l’être, douleur qu’il attribue, non à l’inflammation, mais à une sorte de lutte qui s’établirait entre la vie et la mort, dans les parties privées de leurs matériaux dé nutrition (2).

A la douleur s’ajoute une sensation d’engourdissement, puis de froiJ, appréciable tantôt au malade seul, tantôt également à la main qui le touche. Plus tard, le refroidissement du membre gangrené ne manque jamais d’être appréciable, plus encore peut-être à cette époque au médecin qu’au malade, privé de toutes sensations dans les parties mortifiées. La sensibilité diminue. La circulation s’affaiblit ou même s’arrête dans les vaisseaux que le toucher peut atteindre, et qui se convertissent en cordons durs et noueux. Bientôt une teinte bleuâtre apparaît sur les parties menacées de gangrène, et se fonce et s’étend successivement, jusqu’à prendre quelquefois une couleur noire fidèlement reproduite dans une des planches de M. Çruveilfiier (3).

D’autres fois, sur une tache livide ou bleuâtre, une phlyctène apr paraît; elle s’ouvre, l’épiderme se détache, et au-dessous on trouve une surface d’un rougè foncé, suintant à peine, qui noircit et s’étend ; d’autres phlyctènes së reproduisent ailleurs.

Tantôt la gangrène est hurnide, c’est-à-dire avec œdème, phlyctènes, marche rapide, douleurs en général plus vives , apparence plus sou-

(1) Bulletins de l’Académie royale de médecine, 1837, p. 272 et suiv.

(2) hoc. cit., p. 5.

'3) Planche V, livraison xxvi.

vent inflammatoire, nuances de colorations variées, rougeâtres, brunes, livides; tantôt la gangrène est sèche. Les parties affectées se momifient alors, elles se rapetissent, se colorent uniformément en bleuâtre ou noirâtre, elles se durcissent, deviennent absolument insensibles, et semblables à de la chair fumée. Si on les incise, il ne s’en écoule rien, ou seulement quelques gouttes de sang visqueux et très foncé. Il n’y a souvent point de douleur.

A mesure que la gangrène progresse et s’étend, le malade s’affaiblit, le pouls devient petit et faible, à moins que la fièvre ne le soutienne; la langue est sèche, noire et tremblotante, les selles d’une fétidité cadavérique, la prostration est extrême, une sensation de froid que rien ne peut atténuer tient tout le corps; enfin la mort est précédée d’angoisse, de dyspnée, de délire souvent, et de soubresauts des tendons.

Si la mort tarde à survenir, ce qui annonce que l’organisme résiste â Tiiifluence dépressive d’une telle maladie, ou lorsque la guérison doit arriver, des phénomènes de réaction apparaissent, salutaires, mais souvent insuffisants. Un état fébrile prononcé se développe, avec son cortège de symptômes ordinaires, et semble retarder l’apparition des phénomènes que nous venons de décrire, et qui ne sont jamais très éloignés de la mort. Alors un cercle inflammatoire se forme autour des parties gangrenées ; si la gangrène est humide, celles-ci se ramollissent encore et se détachent en exhalant une fétidité toute particulière; dans l’autre variété, ce sont des fragments secs qui tombent, sans aucun phénomène de putridité. On voit du reste souvent ces deux formes de la gangrène se montrer ensemble.

Marche de la gangrène spontanée. — La marche de la gangrène varie beaucoup, sous le rapport surtout de la durée des accidents, ou bien de la durée des prodromes en particulier. Dans la septième observation dèM. François, nous voyons des prodromes locaux, bien caractérisés, précéder la maladie de deux ans; puis la gangrène se développe, et ce n’est qu’après plus d’une année de souffrances et d’accidents divers que la mort survient (1). Dans une observation de M. Robert, des fourmillements ou des douleurs vives se faisaient sentir depuis plusieurs mois à l’extrémité des doigts, quand la gangrène éclata, pour être suivie, cette fois, d’une mort prompte (2). M. Richard a rapporie l’observation d’un vieillard de 80 ans qui succomba, en un mois de temps, à une gangrène des deux pieds. Vingt ans, puis quinze ans avant la mort, cet homme avait éprouvé, dans les extrémités inférieures, des accidents tout semblables aux prodromes immédiats de la gangrène à laquelle il a fini par succomber (3). Le docteur Dav dit

(1) François , loc. cit., p. 11.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1834 , t. IX , p. 180.

(3) Bulletins de la Société analogique, 1843, t. XVIII, p. 174.

qu’il soigne depuis trois ans une pauvre femme de 79 ans, chez laquelle une teinte bleuâtre des doigts et des orteils, de la sensibilité à la pression et aux mouvements, et la rigidité des artères annoncent une disposition à la gangrène sénile, ou plutôt constituent les signes précurseurs d’une gangrène sénile toujours imminente (1).

Ces prodromes éloignés, et qui ont semblé avorter à plusieurs reprises avant d’aboutir, ou bien qui se sont prolongés longtemps avant l’apparition de la gangrène elle-même, ne sont-ils pas plus en rapport avec l’idée d’une affection des capillaires, ou au moins d’une modification des tissus où se ramifient les vaisseaux capillaires et les extrémités des nerfs, que d’une maladie des troncs ou des rameaux des artères? Il est bien vrai qu’à l’autopsie, dans les cas de ce genre, on trouve les altérations attribuées à l’artérite. Mais ne seraient-ce pas les résultats plutôt que les causes de la maladie? N’est-on pas bien loin alors du début de la maladie, de ce premier début, non pas où elle éclate , mais où elle se prépare , où elle s’annonce obscure encore? Et n’est -on pas exposé à ces causes d’erreurs que l’on ne manque pas de rencontrer, quand on veut décider trop positivement de l’origine d’une maladie, par les désordres qu’elle laisse après elle?

Indications thérapeutiques dans la gangrène spontanée. — Le résultat le plus important delà discussion à laquelle nous avons consacré une partie de cet article , est celui-ci : qu’à mesure que l’on s’éloigne des théories les plus anciennes de la gangrène sénile, on se rend plus facilement compte de la guérison possible de cette affection toujours si grave, et des indications pratiques auxquelles peut être subordonnée la direction de son traitement.

En effet, si la gangrène reconnaît pour cause une ossification des artères assez considérable pour en oblitérer le calibre et y suspendre la circulation, la thérapeutique n’a rien à y faire. Aucune indication effective ne peut résulter de cette connaissance pathogénique: on ne peut que laisser marcher la maladie, sauf à voir, alors qu’elle semble devoir s’arrêter, si l’art ne saurait intervenir pour hâter la séparation des parties mortifiées et des parties vivantes encore.

La connaissance de l’artérite a été un grand progrès dans le traitement de la gangrène spontanée. IL ne paraît pas impossible de prévenir, si l’on s’y prend à temps, ou du moius de limiter l’inflammation des artères, et d’atténuer jusqu’à un certain point la gravité ou l’étendue de désordres , qui tendent en général à gagner, du point où ils se sont développés d’abord, et dans le sens de la circulation et dans une direction opposée.

Mais ici encore, si les indications commencent à se préciser, combien sont limitées les ressources delà thérapeutique? Une fois un

(4) Apractical ireatise ..., p. SOI.

caillot formé dans un point de l’arbre artériel, surtout chez un vieillard, la circulation est suspendue, la gangrène est faite pour ainsi dire, et l’autopsie révèle presque toujours alors l’existence d’un caillot primitif, déjà ancien, véritable bouchon, à la formation duquel ont succédé et la coagulation générale du sang des artères inférieures, et les désordres du tissu cellulaire. La formation de ce caillot primitif, quoiqu’on prétende l’expliquer au moyen de l’artérite, est d’ailleurs en général le point le plus inexplicable et le plus mystérieux de cette histoire. Or, comme il arrive habituellement encore que ce soit dans un point assez élevéde la hauteur du membre que ce caillot primitif existe, que peut-on faire pour arrêter la gangrène? Rien, car il est rare que, parvenue au niveau de ce caillot, l’étendue de l’altération survenue ne rende pas superflue toute tentative thérapeutique.

Mais si l’on reconnaît que la gangrène débute souvent dans la région capillaire elle-même, on comprend qu’elle puisse à tous moments se borner, soit par l’œuvre même de la nature, soit par l’entremise de l’art, dont tous les efforts doivent tendre alors à ce que les désordres matériels ne se propagent pas le long des cordons vasculaires, la participation de ces derniers à la maladie rendant presque toujours celle-ci irréparable.

On sait que, surtout depuis les observations de Dupuytren sur ce sujet, le traitement antiphlogistique a prévalu contre la gangrène spontanée, traitement tout à fait en opposition avec les indications que l’idée de gangrène et de gangrène sénile avait généralement imposées jusqu’alors.

L’indication des antiphlogistiques découle naturellement de l’idée de l’artérite à laquelle la gangrène est généralement attribuée. Mais comment concilierons-nous cette indication et les résultats jusqu'à un certain point favorables que l’on obtient de ce traitement, avec les cas où la maladie commence par les capillaires, où l’artérile n’est plus que consécutive, alors que la cessation de la vie dans une extrémité paraît tenir à une insuffisance de la circulation générale, insuffisance que les maladies du cœur peuvent déterminer à tous les âges (Gendrin), et dont les conditions propres à la vieillesse rendent parfaitement compte à cette époque de la vie? Cette étude ne saurait être inutile , car il est impossible d’instituer ou de diriger un traitement méthodique, sans savoir d’abord ce que l’on veut faire.

Il y a deux choses à considérer dans ces gangrènes. La gangrène elle-même, d’une part, et il n’est guère permis de croire que nous ayons le moyen d’influer directement sur son développement et ses progrès, et d’une autre part, les altérations qui l’accompagnent et la suivent. En quoi consistent ces altérations? Nous l’avons dit : la gangrène ne peut exister, qu’aussitôt il ne se développe à un certain degré une réaction extérieure et saisissable, ou profonde, mais certaine encore, des tissus vivants qui l’environnent, et qu’elle tend à con-

quérir. Lors même que celte résistance de la vie, que celte lutte, comme dit M. Cruveilhier, entre la vie et la mort, ne s’élèverait pas encore à un degré suffisant pour y intéresser tout l’organisme, elle n’en existe pas moins, elle ne peut pas ne pas exister. De là des phénomènes d’inflammation et de subinflammation qui tendent, par une disposition spéciale que nous ne connaissons pas, à se propager le long des vaisseaux; de là sans doute ces artérites, ces phlébites, non plus primitives, mais consécutives; delà cet état de condensation, de friabilité du tissu cellulaire, ces infiltrations sanieuses, sanguinolentes, puriformes, purulentes, qui pénètrent les parties profondes à l’entour des gangrènes. Ce sont donc ces inflammations, ces artérites, primitives ou consécutives, qu’il s’agit de combattre, d’arrêter dans leur extension, en soutenant d’une part l’énergie de f organisme, pour qu’il réagisse contre cette mort locale qui tend à l’envahir, en diminuant d’une autre part les effets d’une réaction locale et désordonnée, réaction dont M. François a très bien marqué la part à la fois nécessaire ou redoutable, suivant qu’elle se maintient dans de justes limites ouïes dépasse (1).

Telle est la manière dont nous comprenons que le traitement delà gangrène spontanée soit institué, et telles sont les indications auxquelles nous paraît répondre spécialement le traitement antiphlogistique qui, en France au moins, a paru fournir jusqu’ici les résultats les plus favorables.

Le traitement de la gangrène spontanée est certainement un de ceux qu’il est le plus difficile de formuler d’avance. Ce que nous avons dit des conditions multiples qui peuvent présider au développement de la maladie, l’explique suffisamment.

Cette double indication : modérer les phénomènes d’inflammation, primitifs ou consécutifs, dont le voisinage de la gangrène est toujours le siège, et qui, par leur extension dans les vaisseaux, en constituent le plus grand danger ; assurer à l’organisme le moyen de réagir contre la tendance nécrosique, pour employer une expression de M. Piorry, c’est là tout ce que l’on peut tenter. Ce n’est que par l’intermédiaire de cette double indication que l’on parviendra à âgir sur la gangrène elle-même.

Si donc on a affaire à un individu, fût-il d’un âge avancé, mais d’une bonne constitution, à circulation active eneore, à disposition inflammatoire, avec douleurs vives, sensibilité surtout le long des vaisseaux, on n’hésitera pas à faire une saignée et à appliquer des sangsues, autour du point malade. Si des conditions différentes eontreindiquent les émissions sanguines générales, quelques sangsues seront au moins presque toujours utiles.

On sait avec quelle insistance Pott a conseillé de remplacer, par

(1) Essai sur la gangrène spontanée, p. 333.

GANGKÈNE SÉNILE. 715

l’opium, le quinquina, dont on avait fait si longtemps le traitement à peu près unique de la gangrène spontanée, avec un insuccès aujourd’hui généralement reconnu. L’opium, dit-il, jouit de vertus particulières dans cette maladie, et peut l’amener à guérison parfaite (1). La confiance du célèbre chirurgien anglais dans l’opium était certainement exagérée. Cependant l’emploi de ce médicament, entre ses mains, n’était peut-être pas aussi empirique qu’il le paraît d’abord. Non seulement il était et est demeuré indiqué, par les excessives douleurs dont les parties gangrenées sont le siège : mais n’était-il pas propre à combattre aussi les inflammations vasculaires, qui constituent le plus pressant danger de la gangrène spontanée? Celte médication pouvait se trouver particulièrement indiquée dans cè but, au milieu d’un climat où les émissions sanguines sont moins communément praticables que chez nous. D’ailleurs, tous les conseils thérapeutiques donnés par le chirurgien anglais avaient le même sens. « 0n soulage plus, dit-il, en trempant les pieds dans du lait chaud, qu’en employant des substances spiritueuses et aromatiques. 11 faut se gar-' der d’aucune application irritante (2). »

Ainsi, émissions sanguines, opiacés (qui sont remarquablement tolérés à hautes doses dans les gangrènes séniles douloureuses), topiques calmants, tels sont les moyens indiqués par la nature des symptômes, et par la connaissance que nous avons des altérations qui constituent ou accompagnent la gangrène spontanée. Quant à ees derniers, les topiques, leur choix sera tout à fait soumis aux impressions des malades. Quelques lins ne supportent aucune application ; d’autres sont soulagés par les cataplasmes; certains ne peuvent souffrir la moindre chaleur ; la plupart redoutent beaucoup îes applications froides. Les topiques narcotiques nous ont toujours paru sans aucun effet.

Mais il ne faut pas faire de cet ensemble de moyens un traitement débilitant. Il faut faire marcher de front, chez lès vieillards, un régime convenablement substantiel, l’usage de toniques, plutôtquede stimulants, en accommodant cet ordre de moyens aux phénomènes fébrilès ou de réaction, comme il faut accommoder les antiphlogistiques aux phénomènes de dépression ou à la faiblesse inhérente a la constitution du malade.

Le docteur Day préconise le traitement suivant du professeur Syme, traitement qui paraît aujourd’hui adopté par un grand nombre de praticiens de la Grande-Bretagne. Dans le but d’arrêter l’action morbide (nous traduisons l’exposition que l’on en trouve dans l’ouvrage du docteur Day), laquelle semble être une combinaison de faiblesse et d’excitation ( over-action ) dans la partie afîeetée, il est nécessaire de diminuer la tendance à l’excitation qui règne par tout le système, en

(Q J?ott, Q!£w rç$ çhi)rurgmtes, h IL B- Sft-

(2) OËuvres chirurgicales , t. H, p. 5|5.

prescrivant une diète lactée et végétale très stricte, abstinence absolue de toute espèce de stimulants, usage assez large des opiacés pendant tout le temps que la douleur existe, repos absolu dans la position horizontale ou le membre légèrement élevé, et la partie malade recouverte de cataplasmes ou d’une enveloppe de ouate (1). On voit que ce traitement est plutôt hygiénique que thérapeutique. L’usage ordinaire d’une alimentation animale, épicée et stimulante, en Angleterre, peut, parla transition brusque avec un régime opposé, procurer effectivement à ce traitement une réelle efficacité. Mais il ne nous paraît pas que, en France du moins, il puisse avoir d’autre valeur que celle d’un traitement purement expectant.

Le docteur Dauvergne (de Manosque) a pensé qu’il ne suffisait pas de combattre l’élément inflammatoire de la gangrène sénile, mais qu’il importait aussi d’opposer à la tendance du sang à se coaguler un traitement fluidifiant. Voici le traitement qui lui a réussi chez un vieillard de 82 ans, assez bien constitué, affecté de gangrène du pied. L’opium fut d’abord employé seul, pendant quelques jours, sans que les progrès delà gangrène en parussent se ralentir. Alors une saignée fut pratiquée * on prescrivit 10 grammes d’azotate de potasse dans une pinte d’eau fraîche, par 24 heures, des végétaux herbacés et du lait pour toute nourriture. En outre, le membre gangrené fut placé trois fois par jour, pendant une heure, dans de l’eau froide et recouvert, pendant le reste du temps, de linges trempés dans l’eau froide. Une seconde saignée fut pratiquée. Ce traitement fut continué pendant six semaines; les escarres se limitèrent, se détachèrent, et les plaies furent pansées avec des feuilles de laitue ointes d’un Uniment fait avec parties égales d’huile d’amandes douces et de sous-acétate de plomb (eau de Goulard). Le malade guérit. Quelque temps après, les mêmes accidents apparurent du côté opposé ; mais le même traitement ayant été aussitôt mis en usage, boissons alcalines, régime végétal et lacté, bains et applications d’eau froide, sans émissions sanguines, les accidents s’arrêtèrent, et les orteils qui étaient devenus noirs avaient repris, quelques jours après, leur couleur naturelle (2). On conviendra que la marche de ces divers phénomènes ne peut guère se comprendre qu’en admettant une altération bornée aux capillaires eux-mêmes.

Il nous reste quelques mots à dire de la question de l’amputation, dans la gangrène spontanée.

L’opportunité de l’amputation, dans la gangrène des vieillards, nenous semble guère devoir se présenter. La plupart des chirurgiens modernes, du reste, nous paraissent avoir surtout saisi les contreindications de cette opération, contre-indications que nous pensons devoir être encore bien plus formelles chez les vieillards que chez les

(1) A praclical treatise..., p. 298.

(2) Dauvergne , Nouveau mode de traitement de certaines espèces de gangrène , dans Bulletin général de thérapeutique, 1848, t. XXXV, p. 121.

adultes, bien que les matériaux nous manquent pour distinguer ce qui appartient, sur ce sujet, aux différents âges.

A supposer du reste que cette opération puisse avoir quelquefois de bons résultats, l’analyse des observations de gangrène prouve qu’elle n’est praticable que dans un nombre de cas fort restreint. En effet, chez presque tous les vieillards dont les observations nous ont servi à écrire cet article, nous trouvons que les caillots artériels remontaient à une hauteur extrême, souvent jusqu’à la racine du membre ou au delà, bien au-dessus en particulier du point où la gangrène s’était bornée. Aussi Al. Chassaigriac , qui nous paraît du reste beaucoup trop disposé à amputer dans la gangrène spontanée, a-t-il exprimé avec raison que la considération du point où les pulsations artérielles se faisaient encore sentir était beaucoup plus importante que celle de la délimitation de la gangrène (1). Mais il est presque toujours impossible, dans les gangrèues précisément assez graves 1 our solliciter l’amputation, d’arriver à la pratiquer au-dessus de toute coagulation artérielle. Aussi, la plupart des chirurgiens qui se sont décidés à cette opération ont-ils noté qu’il s’écoulait à peine de sang de la surface opérée.

On sait que Pott avait absolument rejeté toute intervention chirurgicale du traitement de la gangrène spontanée. M. François, qui a soumis les nombreuses observations rassemblées par lui à une analyse très consciencieuse et très éclairée, s’est trouvé conduit à peu près au même résultat, mais peut-être d’une manière un peu moins exclusive (2).

A. Bérard a parfaitement exposé la question qui nous occupe: Faut-il, la gangrène étant limitée, laisser la nature opérer la séparation de la partie sphacélée, ou bien faut-il amputer dans les parties saines ?

Il est vrai que, par l’amputation, l’issue delà maladie est beaucoup plus prompte, la plaie est plus régulière et mieux disposée pour la cicatrisation, enfin l’opération débarrasse d’un foyer putride, incommode ou nuisible.

Alais, sans parler des douleurs de l’amputation, des dangers propres à une opération de ce genre, la statistique a prouvé que les résultats sont beaucoup meilleurs quand on abandonne la partie sphacélée aux forces de la nature, que lorsqu’on la retranche en portant le couteau dans le vif. En d’autres termes, il meurt plus de malades que l’on ampute pour cette affection , qu’il n’en meurt parmi ceux pour lesquels on attend l’élimination naturelle (3). AI. Maisonneuve a fait ailleurs la même remarque (à).

(1) Union médicale, 1849, p. 559, séance de la Société de chirurgie.

(2j Loc. cit., p. 362.

(3j Gazette des hôpitaux , 1846, p. 225.

(4) Union médicale , 1849, p. 559.

718 MALADIES DE l’aPPAREIL ClRCÜLAfOiftË.

Il vaut donc mieux abandonner à la nature le soin de séparer les parties mortifiées des parties vivantes. Si l’on veut éviter la conservation prolongée d’une extrémité gangrenée, infecte et hideuse, il faut, suivant le précepte de Boyer, couper le membre dans la partie gangrenée, le plus près possible de la partie saine (1). Il sera facile, au moyen de poudres ou de liquides désinfectants, de se préserver des inconvénients du lambeau restant, jusqu’à l’entièrë élimination dé celui-ci. La portion d’os nécrosée sedétaehe elle- même plus nettement que par une résection artificielle (Boyer). Enfin, il faut toujours considérer que le voisinage de la partie gangrenée, à quelque distancé que l’on ampute , annonce dans un membre ainsi affecté , des dispositions bien peu favorables à l’heureusé issue d’une opération aussi grave.

(1) Traité des maladies chirurgicales, t. I, p. 154.