ENTÉRITE

Il est remarquable combien l’entérite a été peu étudiée jusqu’ici ; nous voulons parler d’études un peu sévères et d’observations authentiques. Il semble que la dothinentérie ait absorbé toute l’attention des observateurs, au détriment des affections intestinales d’un autre caractère, et si nous exceptons l’étude des ulcères tuberculeux intestinaux chez les phthisiques, celles auxquelles a donné lieu le choléramorbus , et quelques relations d’épidémies dysentériques, nous pouvons assurer qu’il est fort difficile de rencontrer des matériaux de quelque valeur, pour tracer l’histoire d’une maladie, plus commune à l’état simple qu’on ne semble l’imaginer, et certainement digne de plus d’attention qu’on ne lui en a accordé jusqu’ici. Nous ferons remarquer en passant qu’il n’est point question d’entérite (autre que l’entérite folliculeuse) dans la Clinique de M. Andral, et que, dans le grand ouvrage d’anatomie pathologique de M. Cruveilhier, fait cependant en grande partie d’après la Salpêtrière, les nombreuses observations relatives aux maladies des intestins ne concernent que l’entérite folliculeuse ou le choléra.

Nous n’avons pas à nous occuper ici de l’histoire générale de l’entérite : mais nous avons à exposer ce qui concerne l’entérite des vieillards. Le silence des auteurs est encore plus complet sur ce point spécial, dont nous avons déjà signalé l’importance particulière. Nous devons cependant faire une exception en faveur des auteurs allemands. Canstatt a décrit, sous le nom de gastrite, celui de gastroentérite serait préférable, l’entérite aiguë des vieillards, que, suivant la forme un peu scolastique qui lui est habituelle, il considère, sans preuves bien convaincantes, surtout au point de vue de la métastase arthritique, hémorrhoïdaire, urinaire (1). Mais surtout nous trouvons

(1) Die KrankeUen des hoheren Alters and ihre Heilung. Erlangen, 1839, t. II,

7Ù6 MALADIES DK L’ABDOME«.

dans Naumann (1) une description fort bien faite de l'entérite des vieillards, telle qu’on l’observe commune et grave en automne, empruntée à Nagel , et décrite par celui-ci sous le nom de fièvre inflammatoire des vieillards (2), et par Naumann sous celui $ érysipèle de l’estomac, ou inflammation de la muqueuse du canal intestinal chez les vieillards-

$qus reproduirons plus loin une partie de cette description • mais, à part cela, nous nous servirons à peu près exclusivement, pour cet article, de nos propres observations, et d’observations extraites du précieux, recueil des Bulletins d,e la Soçiétç axiptornique. Nous rapporterons ipi un certain nombre de ces faits, par nous croyons utile de réunir, pour les recherches ultérieures, quelques matériaux: sur UU sujet très imparfaitement éclairé jusqu’ici.

Nous étudierons successivement l’entérite aiguë et l’entérite chronique, sans établir de distinction entre l’entérite de l’intestin grêle et celle du gi’os intestin. Nous n’avons trouvé aucun intérêt pratique ni dogmatique à les séparer; il nous aurait été d’ailleurs d’autant plus difficile de le faire, que, dans presque tous les cas, ces deux parties de l’intestin participaient simultanément à la maladie. M. Valleix a suivi la même marche dans la description qu’il a faite de l’entérite (3).

§ Ier. — Entérite aiguë.

Anatomie pathologique de l’entérite aiguë.

L’entérite aiguë se caractérise anatomiquement par une rougeur viye de la mMueUs0 intestinale, de la tuméfaction, du ramolissement, des exsudations à la surface del’iptestin, des excoriations sqperficiellps.

La rougeur constitue quelquefois presque toute l’altération. Il ne s’ggit pas ipi de ces injections partielles, à physionomie douteuse, dont la valeur a été minutieusement étudiée (4) et souvent contestée, auxquelles enfin on a pu assigner un caractère uniquement passif, 00 mémo simplement padavérique. Il s’agit, au mpins dans tous lps faits que nous connaissons, de rougeur uniforme, livide, violacée, rutilante , sur. laquelle §e dessinent souvent des vaisseaux finement injectés. Qe§ rongeurs peuvent occuper la surface tout entière du gros intestin, ou une étendue considérable de l’intestin grêle 5 d’fiutrP?

(1) Medits. Klinik, t. IV, p. 421 et suiv.

(2) Nagel , Ueber das Enlzündungsfieber der allen Leule, eine wenig gekannte und bischer noch nichi beschriebene Krankheit, Altona , 1829 (De la fièvre inflammatoire des vieillards , maladie peu connue encore et non décrite).

(3) Gfriid# dy mé^ciri praticien, 2e édit., t- III , p. 6 çt suiv.

(4) Gendrin, Traité des inflammations ; Trousseau et Leblanc, Recherches anatomiques sur les maladies des vaisseaux ( Archives gén. de médecine, 1828, t. XVI, XVII et XVIII).

MALADIES I>E L’iNTESTIN. ’JUl

elles ne forment que des plaques limitées et irrégulières. Quelquefois des faciles entièrement noires, et que nous retrouverons dans l’entérite chronique, tranchent sur ces surfaces rouges.

La rougeur de l’intestin s’accompagne pn général de tuméfaction. C'est tantôt un boursouflement de la mpqueuse, qqe l’on peut rapprocher de la tuméfaction superficielle de l’prysipèje, tantôt un épaississement du tissu sous-muqueux, alors plus généralisé, et moins exactement limité aux parties colorées.

Il est fort rare qu’à celte rougeur et à Ge gonflement ne se joigne pas un certain degré de ramollissement de la muqueuse. Ce ramollissement, dans les entérites récentes, est souvent pep prononcé; il faut gratter la muqueuse avec l’ongle ou le tranchant du scalpel ppur l?apercevoir. Cependant la mpqueuse peut être très rgmollie, et même se trouver réduite en une pulpe désorganisée qu’entraîne le moindre frottement exercé à sa surface. Mous n’avons jamais rencontré nous-même d’apparence gangréneuse déterminée : les taches noires dont nous avons parlé plus haut n?ont aucun rapport avec la gangrène.

La muqueuse malade se trouve souvent recouverte d':exsudations diverses. A la suite des diarrhées sanglantes, c’est une couche brune, rougeâtre, plus ou moins visqueuse et collante. Quelquefois c’est une matière plus sèche, qui donne à la muqueuse un aspect grenu, assez singulier, grisâtre, comme si une poudre fine y avait été projetée, et y avait fortement adhéré. Cette matière se rencontre surtout sur la saillie des replis de l’intestin, ou des valvules conniventes dans l!intestin grêle.

Nous n’avons jamais rencontré de véritables ulcérations dans les entérites récentes. Les ulcérations de l’entérite simple se développent certainement avec beaucoup moins de rapidité que celles de l’entérite folliculeuse. Nous n’avons jamais trouvé, et encore dans un petit nombre de pas, que des érosions très superficielles pt irrégulières de la muqueuse.

Nous trouvons, dans une de nos observations, la description suivante, qui résume parfaitement les caractères que nous venons d’exposer :

Il s’agit d’une femme de 75 ans, morte au bout d’une vingtaine de jours d’une entérite aiguë.

Le gros intestin était, dans toute son étendue, d’une rougeur assez vive, par plaques inégales et rapprochées ; la muqueuse était épaissie, boursouflée, surtout au niveau des rougeurs, avec quelques exconatipns partielles. Dans le pœcum, elle était moins ronge et moins épaisse, et presque entièrement détruite. Au-dessus de la valvule iléo-coecale , l’intestin grêle , dans son tiers inférieur, était d’un rouge écarlate très intense ; la muqueuse tout excoriée, et en même temps recouverte, dans une grande partie de son étendue, d’une sorte d’exsudation rougeâtre, ou d’un gris verdâtre , qui lui donnait quelque chose de rugueux au toucher.

L’entérite pseudo membraneuse nous a paru devenir très rare dans la vieillesse.

Il ne faut pas prendre pour de véritables entérites certaines diarrhées, avec flux de sang, qui présentent plutôt un caractère hémorrhagique. Ainsi dans le cas d’une femme de 74 ans, morte le quatrième jour d’accidents de ce genre :

Toute la surface du gros intestin et de la terminaison de l’intestin grêle présentait un aspect noirâtre, livide, qui fit croire à un état gangréneux ; elle était toute parsemée de bosselures inégales, noirâtres et formées par une matière friable, pulpeuse et sèche, qui se détachait en grattant avec le scalpel. Cet enduit était-il une fausse membrane, comme le pensait M. Rufz, ou, plus probablement, d’après l'opinion de A. Bérard , de la fibrine à demi concrétée ? Audessous, la muqueuse était lisse et non ulcérée (1).

Dans tous les cas d’entérite aiguë que nous avons sous les yeux, le gros intestin était le siège de la maladie, et ordinairement dans une très grande étendue. Il n’est pas rare de voir les altérations anatomiques occuper sa surface tout entière, depuis un bout jusqu’à l’autre, habituellement plus prononcées vers l’extrémité inférieure que vers la supérieure. Cependant il est rare aussi que l’intestin grêle ne participe pas à la maladie, vers sa partie inférieure, dans une étendue plus ou moins considérable, de 7 ou 8 à 30 ou 40 centim. Les altérations y sont ordinairement moins prononcées que dans le gros intestin, la rougeur aussi vive, mais souvent moins uniforme, plus prononcée sur les valvules conni ventes, la tuméfaction moindre.

Dans un cas cependant, observé par M. Renaudin, et considéré par M. Cruveilhier comme un exemple de choléra sporadique, la maladie était limitée à l’intestin grêle.

Un homme âgé de 60 aas , malade depuis trois semaines, se présenta à l’hôpital de la Charité , avec tous les symptômes d’une entérite cholériforme , qui s’était annoncée par de la diarrhée, des nausées, des vomissements. Le jour de son entrée, il eut une vingtaine de selles, autant de vomissements, extrémités froides, non cyanosées, constipation, crampes, voix affaiblie, éteinte. La^sécrétion urinaire n’était point supprimée. Ces symptômes persistèrent pendant un mois et amenèrent la mort. On trouva dans l’iléon une sorte d’éruption caractéristique, consistant dans un développement considérable des follicules isolés qui étaient confluents dans quelques points, et surmontés d’un pointillé noir abondant. Le gros intestin était sain (2).

L’inflammation isolée du cæcum (typhlite du professeur Albers de Bonn) nous paraît moins commune chez les vieillards que chez les adultes. Cependant M. A. Tardieu a publié une observation de Typhlite gangréneuse à marche aiguë, chez une femme de 63 ans (3).

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1834, t. IX, p. 77.

(2) Ibid., 1841, t. XVI, p. 110.

(3) Ibid., 1840, t. XV, p. 334.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

Symptômes de l’entérite aiguë.

Les vieillards peuvent éprouver, comme les adultes, des accidents légers d’entérite, qui n’offrent chez eux rien de particulier. Gela s’observe surtout à l’automne ou dans le cours de certaines constitutions. M. Fauvel a parlé de ces entérites légères et très simples, où l’on ne remarque qu’un peu de sensibilité dans le ventre, quatre ou cinq évacuations bilieuses ou muqueuses par jour ; la langue est humide, l’appétit conservé. A l’exception d’un peu de faiblesse et des évacuations diarrhéiques, la santé est à peine altérée (1).

A un degré plus considérable, le ventre paraît un peu tendu et même ballonné, il est sensible à la pression, quelquefois dans les régions iliaques surtout; il y a des coliques péri- ombilicales, des selles assez nombreuses, précédées de coliques, bilieuses ou glaireuses. Alors l’appétit est généralement perdu ou seulement diminué, il y a de la soif, la langue demeure normale ou blanchit un peu, et se sèche rarement. Il peut survenir un peu de fièvre. L’abondance des évacuations alvines détermine ordinairement un prompt affaiblissement.

Ces accidents ne se prolongent en général que si le malade ne suit aucun traitement ou se livre à des écarts de régime.

Mais dans une forme plus grave, parfaitement décrite par Nagel, des accidents sérieux se développent, et la mort peut survenir.

Il y a quelquefois une période prodromique, constituée par quelques symptômes gastriques durant plusieurs jours, et une lassitude extrême. Il se développe peu à peu de la fièvre , sans frissons ni chaleur vive d’abord, accompagnée d’un sentiment de pression obtuse au front. La peau est sèche, sa température normale ou même fraîche, tandis que la paume des mains et la plante des pieds sont le siège d’une chaleur brûlante, quelquefois plus tard celle de l’abdomen aussi. II survient des vomissements, alimentaires d’abord, puis de mucosités visqueuses, blanc jaunâtre , ou il y a simplement des nausées ou des Yomituritions. La langue se couvre d’un enduit blanc, avec les papilles saillantes et rouges, et devient quelquefois ensuite d’un rouge ardent sans gerçures. La bouche se dessèche. La soif est vive, l’inappétence complète, ou il y a un désir particulier d’aliments très assaisonnés, ou d’acides. Il n’y a quelquefois aucune douleur dans le ventre. Il est rare qu’il y ait des coliques très intenses. Habituellement cependant le ventre est tendu, ballonné, la pression douloureuse ; il y a des borborygmes douloureux. Les évacuations alvines sont rarement considérables , souvent même assez rares. Mais les selles sont liquides, visqueuses, souvent sanguinolentes ; les premières sont quelquefois abondantes, composées de matières dures, puis de matières

(1) Union médicale, 1847, t. I, p. 165.

750 MÀribtÉS cé t*ABbdMKS.

bilieuses. D’autres fois les selles peu copieuses et glaireuses se montrent d’emblée. 11 survient quelquefois des aphthes dans la bouche. Toutes les sécrétions et les excrétions diminuent. L’urine, d’abord épaisse et brunâtre; déVieht elisbitë clâirê, citrine et rarë.

Si la nlaladie doit se terminer par la mdrt, l'affaiblissement devient extrême, il survient un pëti dé délii’é, puis de la somhbiëhëë, du coma, les évacuations deviennent ihvdlbhtüiirbs. Qüël'cjuéfdis Sans délire, et sans coma proprement dit, les malades tombent dans un état d’anéantissement singulier, coinme étrangers à Ibht ëè qui se passé autour d’etix; bien qü’ayant conservé l’usâge de leurs fâcültes.

Si l’issue doit être favorable, l'apathie diniintié, Un sommeil réparateur remplace cèt état habituel de somnolence, la langue redevient humide, la soif diminue, les urines sont plus abondantes et déposent un sédiment blârië (1).

Lë docteur Daÿ décrit, sous le ttont de choléra anglais, Engïish choierai des accidents tju’il tté ddtthe pàs, du resté, comme précisément propres aux vieillards. Lè malade est pris subitement, et presque toujours au milieu de la nuit, dë vomissemeütë et de diarrhée. Le reste du dernier repas est d’abord rejeté, puis du mucus mêlé de bile. La diarrhée est très considérable, et accompagnée de coliques excessivement douloureuses. Gës accidents Sbnt quelquefois précédés de quelques phénomènes précurseurs, perte d’âppêlit, soif, fatigue générale. Le vômisserdëttt cessé ordinairement âü bôütdé pëüd’héurës, ët avant qué la diarrhée ait subi âucüh âihdihdrisseihëht. fcetté diarrhée est quelquefois fort difficile à mbdéfëi* , et pëdt Se convertir én dysenterie (2), Cependant bés accidents, malgré iëür aspect effrayant, n’ont pas; en général; à proprement paHef; ’dë gravite. Ils Së dissipent même assez rapidement ; sauf à laisser pëfidâtit quelque temps de lâ diarrhée.

Voici quelques exemples d’ëntêriiës â marché franchement aigue, ët terminées par la mort :

Un Vieillard âgé de 8Ô aiis entra à l’infirmerie fié Bicêtre. Malade depuis six jours, il avait entièrement perdu lê Soiüriléil èt l’appétit. Sâ langue était sèche, brune et rugueuse, la soif médiocre. Il âvâit des envies de vbnJir fréquentes et mcmè quelques vomissements: lé ventre était un peü tendu èt douloureux à la pression dans toute son étendue. Le malade avait un dévoiement liés abondant. Les fèces; très liquides et noirâtres, répandaient une odeur insupportable. La respiration était douce et régulière ; le pouls lent et d’uné petitesse extrême ; la peau plutôt froide que chaude, excepté celle de l'abdomen, dont là chaleur était âpre ; les réponses étaient lentes, la face grippée, l'air hébété. Le leridèmâiii, cet homme h’existâit plus.

On trouva à l’autopsie le péritoine injecté et d’üné sécheresse remarquable;

(1 ) Nagel, loc. cil.

(2) Day, A practical treatisç,,,, p, 185.

MALADIES DE L’iNTESTIN. 75Î

l'estomac et l’intestin grêle dans un état d'intégrité parfaite. L’S dit côlon était presque entièrement comprise dans une hernie inguinale, qui était aussi facilement réductible sur le cadavre qu’elle l'était sur le vivant. Toute la partie dü gros intestin comprise entre celle hernie et le cæcum était extraordinairement ramollie ; la membrane folliculaire , très grossie , offrait Une teinte assez uniformément brune noire, ne disparaissant ni për lé lavage, ni par la macération, qui la réduisait promptement en pulpe; le tissa muqueux était botirsouflé et comme combiné avec le sang infiltré dans son épaisseur; une matière sauieuse, brunâtre, liquide et d’une fétidité extrême* enduisait l’intérieur du canal, dont la partie inférieure était saine. Lès poumons étaient à l’ëtàt normal (1).

Dans l’observation suivante* on verra les accidents d’entérite, à la suite de symptômes assez obscurs dus à une néphrite avec suppuration, éclater tout à coup avec une extrême intensité ét emporter Rapidement la malade :

Une femme âgée de 66 ans entra à l’infirmerie de la Salpêtrière le 23 février 1839, se plaignant dé douleurs lombaires, que l’on traita pour un lumbago. Cependant le siège de Ces douleurs, qui iépoiidait Spécialement à la région rénale droite , en arrière, ët s’accompagnait d’ühë légère sensibilité â la pression, nous avait fait soupçonner une altération, difficile à déterminer, du rein lui-mème. Cette femme maigrissait, et vomissait de temps en temps. Cependant, l’examen de la partie antérieure de l'abdomen n’y laissait percevoir aucun point sensible ou tuméfié, et Ja malade* mangeant la portion d’aiinient, se disposait à quitter l’infirmerie, bien que peu soulagée de ses douleurs lombaires. Eilë n’avait eu ni fièvre ni diarrhée.

Vers le 12 août, elle fut prise tout à coup de vomissements verdâtres et opiniâtres. {Potion de Rivière, diète absolue.) Le 16, cës voriiisàëmërits cessèrent subitement et furent remplacés par une diarrhée abondante, qui fit aussitôt tomber la malade dans un état d’adynamie complète.

Couchée sur le dos; elle était plongée comble dans un état de stupëiif profonde, reconnaissant pourtant les personnes qiii 1’approehaieht , mais rië bougeant rii Jà tête* ni même à peine les yeux. Sa voix était complètement éteinte. Elle se plaignait de souffrir partout, surtout aux reins. Là face était pâle, amaigrie ; les yeux enfoncés, ternes et entourés d’un cercle noir ; les narines pulvérulentes, le nez et les pommettes froides, lès lèvres ët la langue Séchés; l’aspect était cholériforme. Le ventre était aplati * fort peu douloureux à la pression. Les évacuations, promptement devenues involontaires, étaient excessivement abondantes, jaunâtres, sans jamais contenir de sang; elles étaient d’une grande fétidité, et la malade exhalait comme une odeur gangreneuse. La peau était sèche, d’une chaleur médiocre ; le pouls petit, assez irrégulier, à 60 ; l’impulsion du cœur beaucoup plus forte proportionnellement.

Cette femme vécut encore quelques jours ; une escarre se forma au sacrum ; la diarrhée demeura toujours aussi abondante. Malgré l’état de profonde prostration où elle était tombée, ellè conserva sa connaissance jusqu’à la fin. Elle mourut le 23.

(1) Hutin, Recherches d’anatomie physiologique et pathologique sur la membrane muqueuse gastro-intestinale , 1826, p. 82.

Le péritoine n’oITrait rien de particulier. On remarqua extérieurement quelques lividités sur le gros intestin ; l’intestin grêle était d’un très petit volume.

Le gros intestin dans toute son étendue , depuis le rectum jusqu’à la valvule iléocœcale, présentait une rougeur assez nettement disposée par plaques et surtout par stries irrégulières, accompagnées d’un boursouflement partiel de la muqueuse. Celle-ci n’était point ramollie; sa consistance paraissait plutôt augmentée au niveau des points les plus rouges, et elle offrait dans ces mêmes points un aspect un peu grenu. On remarquait çà et là quelques érosions peu nombreuses, petites et très superficielles. L’intestin grêle, dans ses dix derniers pouces, présentait aussi une injection très vive, avec boursouflement de la muqueuse, surtout au niveau des valvules commentes. Sa surface offrait, dans quelques points, une couche mince d’une exsudation jaunâtre et grenue.

Les deux reins contenaient plusieurs petits foyers purulents dans la substance corticale , et ne communiquant point avec les calices. Leur tissu était rouge, un peu gras au toucher, et leur surface présentait quelques plaques violacées et de petites taches jaunâtres, très superficielles. Les poumons étaient dans un état d’intégrité complète.

Dans les deux observations suivantes, la marche et le caractère de la maladie ont été assez semblables ; les altérations anatomiques occupaient dans les deux cas le gros intestin, et l’intestin grêle dans le premier seulement. La marche des accidents, bien que la terminaison en ait été funeste, a été moins rapide que dans les observations précédentes : ils ont présenté une certaine physionomie cholériforme. Ce que ces observations présentent surtout d’important , c’est la forme du début qui ne semblait pas annoncer une pareille terminaison.

Une femme âgée de 71 ans entra le 26 mars à l’infirmerie de la Salpêtrière; elle avait le dévoiement depuis six jours, peu de vomissements. Le ventre était un peu volumineux, médiocrement sensible à la pression ; fièvre peu considérable, langue un peu rouge ; soif vive, inappétence. ( Tisane de gomme ; cataplasmes ; lavement de pavot.)

29. — La diarrhée a considérablement augmenté ; les symptômes fébriles ne se sont pas accrus ; le ventre est toujours peu douloureux. {Lavements laudanisés.)

30. — La malade laisse presque continuellement aller sous elle des matières très liquides. (15 sangsues à l’anus.)

31. — Un peu de diminution de la diarrhée. Légère cyanose des extrémités.

1er avril. — La diarrhée reprend avec plus d’intensité que jamais. {Lav.

extrait de ratanhia.)

2. — La diarrhée est un peu moindre, moins liquide, toujours d’une couleur porracée, depuis le commencement. État de prostration. La malade demeure toujours plongée dans un calme profond, exhalant une odeur diarrhéique insupportable ; les pieds et les mains sont d’une couleur violacée très prononcée, froids, ainsi que l’extrémité du nez. Urines abondantes. La peau est sèche, le pouls presque imperceptible. (2 larges vésicatoires aux cuisses; sinapismes; diascordium h, grammes matin et soir; potion avec alun 120 centigrammes, extrait de ratanhia h grammes .)

3. — La malade ne parle plus. Il est impossible de sentir le pouls radial, bien que la carotide batte encore avec assez de force.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

Mort dans la soirée.

L’estomac contient une assez grande quantité de matière noirâtre, sans altération appréciable de la muqueuse. L’intestin grêle paraît entièrement sain dans ses deux tiers supérieurs. Au-dessous, la muqueuse présente une couleur rouge uniforme, laquelle va en augmentant jusqu’à la valvule iléo-cœcale où elle offre, dans une longueur de 15 à 20 centimètres, une teinte hortensia foncée; quelques points de la muqueuse sont, au contraire, d’un noir d’encre. Cette membrane est recouverte d’une exsudation rougeâtre, qu’on enlève en passant le doigt.

L’intestin est très mince ; la muqueuse ne paraît pas altérée dans sa consistance. De nombreux vaisseaux s’v dessinent sur la teinte rouge uniforme. On y distingue quelques plaques de Peyer bien développées.

Le gros intestin est malade d’un bout à l’autre. La muqueuse est épaissie, comme boursouflée, très légèrement ramollie, d’un gris rougeâtre. La tunique musculeuse paraît également épaissie.

Le lobe gauche du foie est très épais et recouvre tout l’épigastre; En le soulevant, on voit que sa face profonde est transformée en un tissu blanc, lardacé, disposé par masses bosselées, très dur, et se laissant difficilement entamer par le scalpel. Cette dégénérescence occupait tout le tiers gauche du foie.

Une femme âgée de 86 ans, maigre, vive, l’intelligence bien conservée, la santé généralement bonne, entra , le 12 septembre, à l’infirmerie dè la Salpêtrière. Elle avait, depuis deux jours, une diarrhée abondante, des selles sanguinolentes ; elle avait ressenti quelques crampes dans les membres inférieurs. Enduit blanchâtre, inégal, sur la langue. Pas de soif, appétit conservé ; le ventre est mou, point douloureux à la pression. Apyrexie. ( Lavement amidon, laudanum.)

13. — La malade laisse aller sous elle beaucoup de sang mêlé de matières glaireuses, fétides. Le pouls est petit, un peu fréquent, la peau chaude.

Les jours suivants, la diarrhée continue d’être très abondante, et toujours mêlée de sang. L’état général est assez bon. Il y a peu de fièvre, pas de douleurs dans le ventre, la langue est humide ; pas de nausées ni de vomissements; l’appétit même est conservé. ( Sangsues sur le ventre ; lav. laud. ; diète absolue.)

Cependant peu à peu les forces diminuent, la figure s’altère, les yeux se cernent, la langue se sèche, le pouls devient très petit et fréquent; la peau est aride, les extrémités froides, la voix cassée; enfin l’épuisement fait toujours de nouveaux progrès. Dans les derniers jours, il survint de l'exaltation, du délire. La malade succomba le 21,

Congestion sanguine considérable de la pie-mère , avec infiltration séreuse limpide, et du cerveau. Les poumons sont à peine engoués. Le cœur est un peu volumineux, saiu du reste.

La péritoine a son aspect normal. Les intestins ne présentent rien à l’extérieur, si ce n’est une coloration un peu violacée du côlon. Quelques rougeurs assez vives dans l’estomac, et dans la première portion du duodénum. L’intestin grêle est parfaitement sain, à part un peu de rougeur à son extrémité inférieure. La muqueuse du gros intestin présente dans toute son étendue l’altération suivante : elle est couverte de plaques rouges de formes très irrégulières, et offrant toutes une tuméfaction prononcée ; cela s’étend au même degré depuis le rectum jusqu’au cæcum, sans aucune excoriation, mais avec un peu d’épaississement général du tissu séro-muqueux. Le foie est sain. La vésicule

75k maladies de l’abdomen.

biliaire, unie au côlon par quelques adhérences lâches et anciennes, contient

une certaine quanlilé de bile noire et poisseuse.

Les entérites des vieillards revêtent assez souvent la forme dysentérique. Ceci nous paraît tenir à peu près uniquement à leur siège habituel dans le gros intestin. La fréquence de ces catarrhes (ou de ces inflammations) dans le gros intestin, dit M. Gendrin, nous semble expliquée par l’état de congestion sanguine vineuse que l’on trouve habituellement dans toute la partie inférieure du tube digestif, même chez des vieillards qui succombent sans avoir rien éprouvé de pathologique dans le bas-ventre (1). Nous avons maintes fois insisté déjà sur le développement vasculaire, variqueux à proprement parler, de tout le système des vaisseaux hémorrhoïdaux, tant ceux qui se répandent en dehors du rectum dans toute l’excavation pelvienne, que ceux qui se développent sous la muqueuse elle-même. De là la fréquence des exsudations sanguinolentes, ou sanglantes, dans les diarrhées rectales. Quant au ténesme, c’est un symptôme inhérent à toute inflammation rectale, et dépendant directement de la sensibilité contractile de l’intestin, au contact du moindre produit de secrétion, sensibilité que l’inflammation développe à un degré quelquefois extrême. Mais il ne faut généralement attacher à ces dysenteries de vieillards aucune idée de spécificité.

Les deux observations suivantes , exemples très bien caractérisés de ces formes spéciales d’entérites , sont empruntées à Pinel :

Une femme âgée de 79 ans, affaiblie par l’âge et les chagrins, reçoit une pluie abondante en rentrant à la Salpêtrière, où elle habite depuis quatre ans. Le même soir, frissons irréguliers, malaise, douleurs lombaires, insomnie.

2' jour. Douleurs abdominales très vives à l’ombilic et aux deux hypochondres; envies fréquentes et vaines d’aller à la garderobe, sentiment d'ardeur au rectum et à l’anus, anorexie, soif.

6e — Face décolorée, chute des forces, abdomen souple, mais douloureux. Déjections fréquentes avec ténesme et mêlées de sang, chaleur vive de la peau, céphalalgie sus-orbitaire, nausées, langue couverte d’un enduit muqueux. ( Boisson gommeuse; ipéca, 15 grammes.)

7e — Vomissements de matières amères. Déjections copieuses, toujours teintes de sang.

12e — Diminution des douleurs abdominales, déjections moins copieuses.

16e — Exaspération de tous les symptômes, selles mêlées de beaucoup de sang.

17e — Vomissements.

18' — (Potion avec la rhubarbe et la manne.) Déjections muqueuses.

19' — Diminution des symptômes, retour fugace des douleurs abdominales et du ténesme.

21' — Coliques fortes par moments, accablement, débilité. (Un gros de rhubarbe en poudre en trois prises.)

30e — Convalescence (2).

(1) Gendrin, De l influence des âges sur les maladies (Thèse de concours. 1840, p, 31).

(2) Pinel, La médecine clinique , 1815, p. 217.

ÜÀLADIËS DE L’INTESTIN. 755

L’observation suivante est intitulée par Pinel : Dysenterie adyna unique , espèce compliquée.

Une femme âgée de 69 ans, d’une constitution détériorée, est prise de tranchées et de ténesme.

6e jour. — Déjections mêlées de sang.

5e — Envies fréquentes, souvent vaines, d’alier à la garderobe ; déjections en petite quantité. ( Boissons gommeuses.) -

11e — Déjeetions très fétides, involontaires ; prostration ; pouls fréquent, dur. {Bols avec le camphre et le nitrate dépotasse .)

13e — Haleine très fétide, déjections sanguinolentes, sentiment d’âcreté au rectum, chaleur mordicante de la peau.

16e — Douleurs abdominales moins vives; mais les selles n’entraînent que du sang presque pur. {Vésicatoires aux jambes; même prescription.)

19' — Plaies des vésicatoires gangréneuses.

21' — Délire taciturne, traits du visage affaissés ; mort le lendemain.

Intestins relâchés, blanchâtres extérieurement, brunâtres en quelques points ; à l’intérieur, inflammation, épaississement de la membrane muqueuse, dont les vaisseaux étaient développés et injectés (1).

§ II. — Entérite chronique.

Anatomie pathologique de l’entérite chronique.

Les altérations anatomiques de l’entérite chronique ne présentent plus en général ce caractère de diffusion que nous avons signalé comme constant, ou à peu près, dans l’entérite aiguë. Une telle étendue de lésions profondes, comme celles que nous allons étudier, ne serait guère compatible avec la prolongation de l’existence.

La lésion habituelle de l’entérite chronique, celle que l’on ne trouve presque jamais u l’état aigu, c’est l’ulcération. On remarque en outre des altérations de couleur, des exsudations particulières, le ramollissement de la muqueuse, et l’épaississement de cette membrane ou des tissus sous-muqueux.

Les ulcérations des intestins sont presque toujours multiples, quelquefois excessivement nombreuses et alors en général d’un très petit diamètre. Leur siège habituel est dans le gros intestin, mais on en rencontre aussi à la terminaison de l’intestin grêle. Le plus souvent irrégulières, quelquefois allongées et comme serpigineuses et d’une étendue considérable, elles peuvent être arrondies et faites comme par un emporte-pièce.

On trouvera , dans une observation rapportée plus loin , un exemple de ces ulcérations à l’état le plus simple possible. Il n’est pas très rare de rencontrer, dans des intestins de vieillards, une seule ou plusieurs ulcérations dont on n’avait pas soupçonné l’existence pendant la vie. On trouvera un exemple semblable dans un des arti-

(1) Pinel , eod. loc., p. 21 S.

clés suivants, où une ulcération isolée du duodénum fut rencontrée chez une femme morte d’une péritonite, à laquelle du reste il n’a été permis de supposer aucune relation avec cette ulcération (1). La muqueuse paraît saine autour des ulcérations dont nous parlons. Leurs bords sont nets, bien taillés et en général un peu épaissis, car il est rare qu’elles aient une grande profondeur. Il y a cependant quelques exceptions à ceci, et des ulcérations de ce genre peuvent même déterminer une perforation. Il en a été ainsi dans l’observation suivante :

Une femme âgée de 61 ans, d’une constitution délicate, éprouvait, depuis environ trois ans, des coliques fréquentes, tantôt sourdes, tantôt très aiguës, accompagnées quelquefois de nausées et de vomissements. Elle n’avait point ordinairement de diarrhée. Cette maladie s’était développée peu à peu et avait fait des progrès incessants, sans qu’il y eût été opposé autre chose qu’un régime sévère. Il survint tout à coup des accidents de péritonite aiguë, sans cause appréciable, et la malade y succomba le troisième jour.

On trouva à l’autopsie les désordres ordinaires d’une péritonite suite de perforation intestinale. Le dernier cinquième de l’intestin grêle présentait plusieurs ulcérations de couleur ardoisée, plus prononcée sur les bords qu’au centre, étroites, allongées , et occupant le côté de i’intestin opposé à l’attache du mésentère. Une d’elles, presque entièrement cicatrisée, paraissait avoir causé un rétrécissement de l’intestin. Une autre, large et irrégulière, avait détruit une portion de la valvule iléo-cœcale. Le fond de quelques unes était formé par le péritoine seul. Il n’y avait qu’une seule ulcération dans le gros intestin, occupant le rectum, à h pouces au-dessus de l’anus, arrondie, un peu moins large qu’une pièce de 2 francs. Cette ulcération était perforée à son centre, et s’ouvrait assez largement dans la cavité péritonéale, à l’extrémité du cul-de-sac péritonéal qui sépare l’utérus du rectum. Ce cul-de-sac contenait environ une cuillerée de matières fécales, jaunâtres et comme argileuses, comme celles qui remplissaient le gros intestin. La muqueuse digestive paraissait, du reste, dans un état d’intégrité parfaite, même au voisinage des ulcères (2).

Ces ulcérations ne se présentent pas toujours sous une forme aussi simple.

Chez une femme de 72 ans, très grasse, sujette à des excès de table et surtoùt de boissons, ayant eu pendant longtemps des selles liquides, sanguinolentes, avec efforts et ténesme (dysenterie des vieillards) , et morte au milieu des phénomènes de la prostration la plus grande, on trouva : Tout le gros intestin criblé d’ulcérations irrégulières, devenues tellement abondantes vers l’anus, que presque toute la face interne du rectum ne formait qu’une vaste ulcération. Les ulcérations s’étendaient aussi vers la partie inférieure de l’intestin grêle, sous forme d’érosions superficielles, dont le pourtour était rouge et injecté. Ces ulcérations étaient toutes anciennes, et la plupart comblées par des fausses membranes dures. Les tuniques du gros intestin étaient notablement épaissies, et le tissu cellulaire sous-muqueux induré (3).

(1) Voyez page 774.

(2) Charles Rogée , Bulletins de la Société anatomique , 1838 , t. XIII , p. 181.

(3; Viollet, Bulletins de la Société anatomique , 1846, t. XXI , p. 319.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

Les ulcérations ont elles-mêmes , indépendamment de leur forme des aspects variés. M. Hutin a décrit , chez un homme de 63 ans, mort au bout de dix mois de maladie, dans le marasme , après avoir offert tous les signes d’une gastrite chronique , des alternatives de constipation et de diarrhée, avec le ventre déprimé et indolent, des fongosités disposées par plaques , à la fin de l’iléon, avec des ulcérations arrondies, à rebords saillants et boursouflés. Le cæcum et le côlon ascendant offraient de petites taches rouges très vasculaires, au milieu desquelles la membrane était sensiblement épaissie, opaque et ramollie. Le pylore et le commencement du duodénum étaient squirrheux (1).M. Barth a rencontré plusieurs fois des ulcères à bords noirâtres, ce qui lui paraît l’indice d’une longue durée (2).

Voici un exemple de petites ulcérations multipliées, trouvées chez une vieille femme dont les poumons contenaient des tubercules. Nous ferons remarquer qu’il n’y avait , ni dans l’intestin, ni dans les ganglions mésentériques, aucune trace de matière tuberculeuse.

C’était une femme de 83 ans, très cassée, repliée sur elle-même, et qui vivait dans un grand état de concentration, ne parlant presque pas. Elle mourut lentement, sans avoir rien présenté de saillant, et sans avoir été très observée. Elle avait depuis longtemps le dévoiement, et laissait aller sous elle. Elle mourut dans une salle de gâteuses.

Le péritoine ne présentait rien de remarquable. Le gros intestin offrait un épaississement considérable de ses parois, surtout de la couche musculeuse et du tissu sous-muqueux. La muqueuse était parsemée de peiites ulcérations arrondies, comme faites par un emporte-pièce , les unes d’un rouge vif, les autres tout à fait blanches comme la muqueuse qui les entourait et qui présentait une densité remarquable. Il n’y avait un peu de rougeur que par places. Les ulcérations, de diamètres variables, depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une petite lentille, étaient plus nombreuses à la partie supérieure du gros intestin. On trouva à la fin de l'intestin grêle une seule ulcération, mais large, profonde, et d’une teinte ardoisée. A part cela, l’intestin grêle était sain dans toute son étendue, ainsi que l’estomac.

Les lobes supérieurs des deux poumons contenaient un certain nombre de petites granulations grises* demi-transparentes, sans altération du parenchyme pulmonaire environnant.

Nous avons signalé les taches noires que l’on rencontre quelquefois dans l’entérite aiguë. Ces taches peuvent se retrouver dans l’entérite chronique, et lui donner une apparence toute particulière.

Une femme âgée de 70 ans, sur la maladie de laquelle on n’a pas eu de renseignements précis, mourut dans l’épuisement, ayant depuis longtemps un dévoiement considérable.

On voyait sur plusieurs points de la surface extérieure du gros intestin des taches d’un uoir foncé, bur le côlon transverse, ces taches étaient tellement dis-

(1) Recherches d’anatomie, etc., p. 94.

(2) Bulletins de la Société anatomique , 1851, t. XXVI , p. 146.

posées, que sur chaque bosselure de l’intestin, et à sa face antérieure, on voyait une tache à peu près de la largeur d’une grosse fève et disposée perpendiculairement à la longueur du côlon. De ces taches , les unes étaient d’un noir foncé, les autres d’un rouge vif. Il y en avait ainsi six ou sept disposées assez régulièrement. Cette matière colorante noire, tout à fait semblable à la matière noire dès poumons, se trouvait placée entre la face interne de la tunique séreuse et les fibres circulaires.

Au niveau de ces taches, le côlou trans verse présentait un rétrécissement de trois lignes à peu près de longueur, et laissant à peine le passage libre au petit doigt. Ce rétrécissement paraissait formé par le rapprochement de deux bandelettes longitudinales de l’intestin, qui, à son niveau, présentaient la forme d’uncc, dont les branches ne se toucheraient pas. La muqueuse du gros intestin était, dans toute sa longueur, épaissie, comme veloutée, colorée en bleu ardoisé.

Nous placerons ici une autre observation dans laquelle nous avons rencontré une altération fort extraordinaire, nous voulons parler de véritables ulcérations qui existaient, non pas à la face interne de l’intestin , sur la muqueuse , mais à sa face externe , sur la séreuse. Nous ne pensons pas qu’une semblable altération , à laquelle on ne peut donner d’autre désignation que celle d 'ulcérations du péritoine , ait encore été signalée.

Diarrhée chronique. — Ulcérations de la surface muqueuse 'et de la surface

séreuse du gros intestin , ou taches et ulcérations du péritoine. — Épaississement et exsudation particulière de tout le gros intestin.

Une femme âgée de 72 ans fut amenée à la Salpêtrière, de la maison de santé, où ellé venait de passer trois mois, présentant des accidents dont nous n’avons pu observer que la dernière période. Cette femme paraissait mourante ; la face était pâle, les yeux ternes, la peau sèche et terreuse; elle était très maigre et d’une grande faiblesse ; les membres inférieurs infiltrés; le ventre volumineux, tendu, généralement douloureux à la pression; il y avait une diarrhée abondante ; les matières étaient brunâtres. Anorexie, soif ; pas de vomissements; circulation languissante. Cette femme' s’affaiblit de jour en jour, et mourut au bout de 25 jours à peu près. Des escarres s’étaient formées au siège.'

Le péritoine contenait un ou deux verres de sérosité citrine et transparente, sansaucune espèce d’adhérences entre ses deux feuillets. Le long du gros intestin, surtout vers sa partie inférieure, il présentait quelques plaques d’un noir foncé, qui paraissaient dués à une matière colorante ayant son siège au-dessous de la séreuse. Sur la paroi du rectum opposée à l’attache du mésentère, au niveau de sa partie supérieure, on voyait cinq petites ulcérations lenticulaires du feuillet séreux lui-même. Ces ulcérations, dont les bords étaient formés par une coupe assez nette de la séreuse , avaient pour fond du tissu graisseux, qui séparait dans cet endroit le péritoine des parois intestinales elles-mêmes. Une de ces ulcérations, plus profonde que les autres, avait une disposition infundibuliforme, présentant aussi, à un degré plus prononcé que les autres, une légère coloration jaunâtre, semblable à colle que laissent les anciennes infiltra-

MALADIES DE L’iNTESTIN. 759

lions sanguines. Autour de ces ulcérations, la séreuse était aussi blanche et aussi peu injectée que dans le reste de son étendue. Tout à fait à la partie inférieure du rectum, le péritoine présentait plusieurs érosions larges et superficielles, au fond desquelles on retrouvait la coloration noire que nous avons décrite.

La face interne du gros intestin offrait dans toute son étendue l’altération suivante :

La muqueuse était recouverte d’un enduit presque sec, d’un gris verdâtre, semblant une sorte d’épithélium aussi épais que l’épiderme cutané , tuais que l’on enlevait facilement en raclant avec la lame d’un scalpel. Au-dessous, Oh trouvait la muqueuse très dense et très épaissie, infiltrée de sang, ainsi que le tissu sous-muqueux, ce qui lui donnait une couleur brune très foncée; dans quelques points, elle était assez profondément érodée. L’épaississement du gros intestin* auquel le tissu sous-muqueux et la couche musculaire elle-même prenaient part, était tel que son calibre s’en trouvait notablement rétréci.

Les altérations que nous venons de décrire existaient sous le même aspect dans toute l’étendue dû gros intestin. Quant à l’intestin grêle , il n’offrait rien de semblable, mais seulement un dégré notable de friabilité.

L’estomac et le duodénum présentaient l’un et l’autre une teinte ardoisée et une disposition mamelonnée, toutes semblables.

Les poumons étaient engoués à leur partie inférieure; le cœur n’offrait rien d’important à noter.

On a pu remarquer, dans l’observation qui précède, que la muqueuse intestinale était recouverte d’une exsudation particulière, qui pouvait être prise pour l’élément d’une fausse membrane. Mais nous l’avons dit , les. fausses membranes paraissent se former difficilement cbèz les vieillards. Les altérations diphthéritiques sont rares à cet âge. Les produits de sécrétion n’acquièrent sans doute pas assez de consistance, à moins cependant qu’une circonstance particulière, comme l’introduction du tartre stibié à haute dose, ne crée pour ce mode de sécrétion une disposition tout artificielle. Nous en avons rapporté précédemment de remarquables exemples (1). Voici un autre exemple de ces exsudations de l’intestin , exsudations que nous avons déjà vues se produire, avec un moindre développement , il est vrai* dans l’entérite aiguë. .

Femme dé 69 ans, ihortè à la suite d’un dévoiement abondant et opiniâtre.

La muqueuse de la seconde moitié de l’intestin grêle, violacée dans là plus grande partie de son étendue, offrait un grand nombre d’érosions superficielles, dont plusieurs n’atteignaient même pas toute son épaisseur. Ses villosités étaient presque partout très développées. On n’apercevait ni plaques dePeyer, ni follicules isolés. On y remarquait , en outre, un grand nombre de stries irrégulières, ayant la saillie et un peu la forme des valvules conniventes, mais plus courtes, quelques unes sinueuses, et, en général, dirigées obliquement à la longueur du canal intestinal. Ges saillies étaient recouvertes d’une matière jaunâtre, très adhérente, comme pulvérulente, ou plutôt semblable à une sorte

(1) Voyez page 555.

de mousse qui aurait élé projetée sur l’intestin. On la rencontrait aussi sur d’autres points de la muqueuse. Une ulcération assez large et profonde existait audessus de la valvule iléo-cœcale. La couche musculeuse de l’intestin grêle était considérablement épaissie.

La face interne du cæcum, rempli de matière fécale, était d’une couleur noirâtre très prononcée. La muqueuse y était presque partout détruite; la musculeuse, au-dessous d’elle, plus ou moins profondément entamée ; à travers une des ulcérations les plus larges, on n’apercevait que quelques fibres circulaires recouvrant le péritoine. La muqueuse paraissait intacte dans tout le reste du gros intestin.

Dans les entérites hémorrhagiques, qui ne méritent pas toujours pour cela la dénomination de dysenterie , c’est une exsudation sanguine que l’on trouve à la surface de la muqueuse.

Nous avons multiplié ces faits, qui nous paraissaient propres à donner une idée un peu complète des altérations anatomiques de l’entérite chronique, chez les vieillards. On voit que ces altérations sont profondes et variées. Le ramollissement joue ici un rôle beaucoup moins important que dans l’entérite aiguë : c’est l’ulcération qui domine et qui le remplace en quelque sorte.

Symptômes de l’entérite chronique.

Les accidents de l’entérite chronique peuvent succéder à ceux de l’entérite aiguë : mais en général ils se développent d’emblée. Nous n’entendons parler ici , bien entendu , que de l’entérite simple. Les vieillards affectés de lésions organiques de l’abdomen , cancer de l’estomac , du foie, des replis péritonéaux , de l’utérus, succombent presque tous avec de la diarrhée , et souvent avec des ulcérations intestinales. Telle est ordinairement aussi la terminaison du cancer du rectum, lorsque celui-ci n’èst pas disposé de manière àoblitérer le cours des matières, ce qui donne lieu à des accidents tout spéciaux , et lorsqu’il demeure par lui-même, comme il arrive souvent , à l’état latent.

Les accidents de l’entérite chronique peuvent demeurer, physiologiquement, très limités aux fonctions intestinales; il nous a semblé que c’était surtout lorsque les lésions anatomiques ne dépassaient pas le gros intestin , ou remontaient fort peu au-dessus de la valvule iléo-cœcale.

Alors , les digestions continuent de se faire assez régulièrement , sauf quelques phénomènes dyspeptiques. La langue demeure nette, et plutôt pâle que colorée. L’appétit est généralement faible. Les malades souffrent peu, ou même ne souffrent pas du tout. C’est une chose remarquable que l’absence d’aucune douleur, ou même d’aucune sensibilité à la pression , lorsqu’il existe des lésions aussi profondes que celles que nous avons décrites. M. Barth a présenté à la Société anatomique les intestins d’une femme de 80 ans, qui n’avait accusé aucune douleur abdominale; elle avait eu de la diarrhée, et était

MALADIES DE L’iNTBSTIN. 761

morte dans la prostration. Le gros intestin offrait un grand nombre d’ulcérations ; l'une d’elles avait traversé l’intestin, au-dessous duquel on trouva une cavité du volume d’un gros pois dont le fond était formé par une petite masse graisseuse adhérente. Dans le côlon transverse existait une autre ulcération à orifice étroit et à* cavité large, attribuée par M. Barth à un follicule muqueux, dont l’intérieur aurait été détruit par un travail ulcératif, pendant que l’orifice serait demeuré intact. D’autres ulcérations plus superficielles recouvraient la muqueuse (1). Nous avons cité plus haut une observation de M. Hutin, où une femme de 63 ans avait le ventre indolent et déprimé, bien que la fin de l’iléon fût le siège d’ulcérations à bords saillants et fongueux, et que tout le gros intestin fut malade. Nous avons rencontré nousmême assez souvent de ces diarrhées indolentes, terminées par la mort , et laissant après elles de profondes altérations de la muqueuse intestinale.

Dans les cas de ce genre, le malade maigrit et s’affaiblit peu à peu. Il continue quelquefois pendant longtemps, pendant des mois ou même des années, à vaquer à ses occupations ou à ses habitudes. Mais l’affaiblissement augmente ; il est obligé de s’arrêter ou même de garder la chambre. Alors l’appétit se perd, les digestions s'altèrent profondément, les extrémités se refroidissent , souvent s’œdématient un peu; la circulation se ralentit , le pouls se rapetisse , et il meurt dans une prostration profonde , quelquefois avec des escarres au sacrum.

Les poumons, que nous avons trouvés dans un état d’intégrité remarquable à la suite de l’entérite aiguë, sont presque toujours engoués, et nous ont présenté surtout la forme d’engouement sanguin , que nous avons décrite, à l’article de la pneumonie hypostatique.

Ces malades ont un aspect assez caractéristique. Leur teint est d’une extrême pâleur, la peau de la face quelquefois luisante, et d’une grande transparence , quelquefois terreuse au contraire; la peau du ■tronc et des membres amincie , sèche, rugueuse; les extrémités sont refroidies , les muqueuses entièrement décolorées , le ventre aplati et rétracté, plutôt que ballonné. Leur maigreur, leur faiblesse , leur apathie, leur apparence de concentration, l’amoindrissement de la circulation, tout cela complète la physionomie de ces entérites chroniques, dont l’appareil symptomatique est presque toujours fort simple.

La diarrhée est rarement bilieuse ; tantôt séreuse et abondante, tantôt muqueuse , glaireuse, et bien moins considérable alors. C’est dans le premier cas surtout que l’on voit les douleurs manquer, et l’affaiblissement graduel de l’organisme constituer presque tout l’appareil symptomatique de la maladie. Dans les diarrhées muqueuses , au contraire, on observe plus souvent des symptômes douloureux, des phénomènes gastriques et l’affaiblissement marche moins vite. Les

(1) Bulletins de la Société anatomique , 1851, t. XXVI , p. 42.

matières alvines sont quelquefois noirâtres , sans contenir de sang d’une manière évidente, et d’une extrême fétidité. Il est rare que les entérites de longue durée présentent ce caractère.

Quelque ordinaire que soit la diarrhée, elle peut manquer cependant , ou ne se montrer que temporairement. Ainsi , dans une observation de Charles Rogée, rapportée plus haut , il n’y avait pas habituellement de diarrhée. Ce symptôme avait manqué complètement dans une observation que nous reproduisons plus bas. Il y a quelquefois des alternatives de diarrhée et de constipation , mais moins souvent que dans les maladies intestinales des adultes. Nous n’avons pas vu , du reste , que ces particularités symptomatiques fussent en rapport avec quelque apparence spéciale des altérations anatomiques.

Si la douleur manque souvent dans ces entérites chroniques des vieillards, cependant on l’observe quelquefois aussi. Nous avons vu des cas oùles malades se plaignaient de coliques, parfois assez vives, ordinairement sourdes, précédant les garderobes, surtout dans les formes dysentériques. Il s’y joint, dans ces derniers cas , du ténesme. Ce symptôme acquiert rarement l’intensité douloureuse des dysenteries d’adultes. De même, l’ardeur insupportable de la région anale, qui accompagne , en général , les diarrhées aiguës et même les diarrhées chroniques des sujets plus jeunes, est beaucoup moins prononcée chez les vieillards.

On voit quelquefois les douleurs, n’offrant plus le caractère des coliques, se fixer sur un point de l’abdomen et s’y montrer d’une manière continue.

Une femme âgée de 77 ans, petite et assez grasse, se plaignait depuis longtemps d’une douleur dans la région iliaque et lombaire gauche, augmentée par la pression, sans aucune tuméfaction. L’état général paraissait assez bon. 11 existait un catarrhe d’intensité médiocre. Les sangsues, les cataplasmes, les bains dé siège, furent impuissants à calmer cette douleur de Côté, qui devint même excessive. Il survint un peu de fièvre, la malade cessa de pouvoir prendre aucune nourriture,, et elle succomba beaucoup plus rapidement qu’on n’eût pensé d’abord devoir le craindre. Elle n’avait eu ni diarrhée ni vomissements.

Un peu au-dessus de la valvule iléo-cœcale, on trouva une ulcération, grande comme une pièce de 1 franc, de forme irrégulière, à bords saillants et perpendiculaires. Deux autres ulcérations semblables, mais plus petites, existaient dans le cæcum. La muqueuse était du reste entièrement sèche autour de ces ulcérations. Il y avait quelques tubercules au sommet des poumons, qui n’offraient, à part cela, qu’un peu d’engouement. Les bronches étaient pleines d’un mucus puriforme.

g XIÏ. — ^Diagnostic 5 pronostic et étiologie de l’entérite.

Le diagnostic de l’entérite serait certainement très difficile , dans certains cas , sans la diarrhée qui l’accompagne presque constant-

ment, et qui ne permet guère de la méconnaître. Nous considérons, en effet, la diarrhée comme un signe à peu près certain d’entérite. Il n’y a à cela que de rares exceptions , et qui ne sauraient occasionner aucun embarras. Ainsi, une indigestion peut déterminer une diarrhée passagère. Mais si celle-ci n’offrait pas les caractères d’unesimpleindigestion, si par exemple elle s’accompagnait de fièvre , de sensibilité abdominale un peu vive, c’est qu’il y aurait ou une irritation considérable, ou un commencement d’inflammation de la muqueuse, et alors il n’existerait aucune raison de distinguer ces accidents de ceux de l’entérite.

Quant aux diarrhées chroniques , faut-il les attribuer toutes à l’entérite, ou reconnaître que quelques-unes méritent le nom de diarrhées essentielles, et résultent d’un simple état catarrhal , d’une dyscrasie de la muqueuse intestinale ? On nous permettra de ne pas nous arrêter sur ce sujet. Nous ne comprenons pas bien l’utilité pratique d’une distinction à laquelle on ne saurait attacher d’importance qu’au point de vue nosologique pur. En fait , nous n’avons jamais fait d’autopsie à la suite de ces diarrhées chroniques, dépourvues de phénomènes de réaction , de douleurs, d’apparence passive en un mot, sans rencontrer dé ces ulcérations qui, anatomiquement, caractérisent le plus sûrement possible l'inflammation chronique de l’intestin.

Cependant on ne peut nier qu’il n’existe certaines diarrhées, plutôt liées à quelque vice particulier de la nutrition qu’à un état morbide spécial de la muqueuse intestinale. Tel serait le cas, observé par M. Barth, d’une femme de 60 ans, chez laquelle un dévoiement opiniâtre avait amené une altération profonde delà nutrition. On pouvait extraire des selles de cette femme une matière grasse , rendue à l’état huileux, qui se figeait bientôt après , et fondait très facilement. M. Bouchardat avait trouvé dans cette matière tous les éléments de la graisse (1). Ne s’agissait-il pas là d’une altération organique et fonctionnelle du pancréas? Du reste, les faits de ce genre n’ont guère encore été étudiés que symptomatiquement.

Fisher considère la diarrhée des vieillards, diarrhœa senilis , comme due à un état catarrhal analogue à celui qui siège si communément sur la muqueuse respiratoire (2). Toutes les diarrhées, dit Canstatt, ne sont pas d 'origine pathologique. Il y en a beaucoup qui naissent de l’augmentation dés sécrétions intestinales, et cette bien norrhée intestinale peut devenir aussi nécessaire à la santé que les affections analogues de la muqueuse bronchique (3). On observe souvent, ajoute cet auteur, de vieilles femmes qui ont tous les jours trois ou quatre selles muqueuses, même avec coliques, sans s’eh trouver plus mal. La suppression inopportune de celte diarrhée peut déterminer un catarrhe suffocant.

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1847, t. XXII, p. 202.

(2j De senio , p- 208.

(3) Loc. cit., t. II , p. 332.

76â MALADIES DE L’ABDOMEN.

Pour ce qui est de la distinction spéciale des ulcérations et du ramollissement de la muqueuse, du siège de l’entérite dans l’intestin grêle ou dans le gros intestin, nous avons déjà dit, et il est facile de s’en convaincre en parcourant les observations qui précèdent, que les symptômes de l’entérite ne sauraient servira caractériser telle ou telle forme, tel ou tel siège de la maladie. Il est vrai que la forme dysentérique annonce que la terminaison du gros intestin est malade : mais cela ne fournit encore aucun renseignement sur la hauteur à laquelle remontent les désordres anatomiques.

Il est difficile d’établir rien de général sur le pronostic de l’entérite. C’est quelquefois une des maladies les plus légères, quelquefois une des plus graves dont les vieillards puissent être atteints. Nous pouvons cependant poser en principe que le pronostic de l’entérite chronique est généralement beaucoup plus fâcheux que celui de l’entérite aiguë.

Il ne faudrait pas du reste, et nous avons eu occasion déjà de faire une observation analogue au sujet d’autres maladies, juger de la gravité absolue de l’entérite des vieillards , par ce que l’on observe dans les hospices spéciaux qui leur sont consacrés. Les conditions hygiéniques dans lesquelles vivent ces vieillards , les mauvais fruits dont ils font généralement abus dans les saisons favorables aux diarrhées, l’usage de boissons alcooliques ou fermentées de mauvaise nature, le retard qu’ils mettent presque toujours à réclamer des soins qu’ils redoutent, à cause du régime sévère et des privations auxquels ils doivent être astreints, font que l’on voit succomber à l’entérite aiguë ou chronique, dans les hospices, beaucoup de vieillards qui, dans d’autres conditions, auraient aisément guéri, ou souvent même n’auraient subi aucun accident de ce genre.

On est exposé, dans la vieillesse, comme à toutes les époques de la vie, à des entérites légères, qu’un peu de régime ou des moyens thérapeutiques d’une énergie variable font aisément disparaître. Nous regardons même comme devant entraîuer très rarement un véritable danger, les entérites aiguës simples, quelque graves qu’elles soient, pourvu qu’elles soient soumises, en temps opportun, à un traitement approprié. Mais si ces entérites surviennent chez des sujets tuberculeux (elles sont très rarement tuberculeuses pour cela), ou, ce qui arrive plus souvent, chez des sujets cancéreux, ou chez des individus tout à fait adonnés aux boissons alcooliques, elles sont souvent alors au-dessus des ressources de l’art.

L’invasion d’accidents très intenses et très soudains d’entérite aiguë, surtout lorsque ces symptômes paraissent annoncer une participation de tout le système digestif à la maladie, ainsi que des vomissements se joignant à la diarrhée, n’a pas, en général, la gravité que l’on serait d’abord tenté de lui attribuer, et ne réclame même pas

MALADIES DE L’iNTESTIN. 765

toujours un traitement très énergique. On s’assurera, bien entendu qu’il n’existe pas de phénomènes d’étranglement, ces derniers n’étant pas précisément très rares chez les vieillards.

Ces accidents à redoutable apparence , qui rentrent plus ou moins dans le choléra anglais, sont surtout moins à craindre que certaines entérites à marche insidieuse, progressive, et qui amènent une terminaison funeste, sans que l’on puisse se douter d’abord du danger qui les accompagnait. Il faut, en général, concevoir quelques inquiétudes, lorsque les symptômes de l’entérite aiguë, au bout de 6 à 8 jours de durée et de traitement approprié, n’ont subi aucune atténuation, indépendamment même de leur degré de gravité actuellement apparente. Le changement de caractère des malades est alors surtout un signe fâcheux, lorsqu’on les voit s’isoler en quelque sorte du monde extérieur, devenir étrangers à ce qui se passe autour d’eux, garder le silence, l’immobilité, sans tomber pour cela dans un état à proprement parler comateux. Le délire est beaucoup plus grave, lorsqu’il survient au bout de quelques jours de maladie, que s’il se montre au début d’accidents fébriles et très aigus.

Le pronostic de l’entérite chronique est certainement beaucoup plus grave que celui de l’entérite aiguë. Nous considérons la diarrhée chez les vieillards, lorsqu’elle existe depuis plusieurs mois et qu’elle a commencé à entraîner un affaiblissement et un amaigrissement notables, comme presque toujours incurable. La nature des désordres anatomiques, qu’il faut toujours soupçonner dans cés longues diarrhées, rend parfaitement compte de l’insuffisance des moyens thérapeutiques.

Nous avons parlé plus haut, d’après Canstatt, de ces diarrhées que l’on observerait chez des vieillards, de vieilles femmes surtout, sans altération précise de la santé, et qu’il faudrait respecter, sous peine de déterminer des accidents graves, de catarrhe suffocant en particulier. Bien que nous n’ayons pas assisté nous-même à de telles conséquences de la disparition de diarrhées en quelque sorte physiologiques, nous n’en croyons pas moins convenable de poser cette règle : que lorsqu’une diarrhée, muqueuse , mais non séreuse, existe depuis un certain temps, à un degré modéré, sans que la santé s’en ressente d’une manière appréciable,. il ne faut s’en occuper qu’avec une extrême circonspection , et ne pas chercher à la supprimer brusquement.

V étiologie de ces entérites n’est pas, en général, plus facile à établir que celle des autres maladies que nous avons étudiées chez les vieillards.

Sans doute , les écarts de régime, les excès de boissons alcooliques, l’usage de fruits de mauvaise nature et en trop grande quantité, le refroidissement humide , peuvent occasionner des entérites aiguës, ou

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favoriser ie développement d’entérites chroniques , ou les entretenir. Nous pensons même que ces erreurs dans le régime jouent un rôle assez direct et assez important dans la production des entérites. Mais les cas où nous avons pu l’apprécier sont certainement les moins nombreux. Nous n’insisterons donc pas sur cette série de causes occasionnelles , au sujet desquelles nous n’avons pas grand’chose de précis à exposer.

Mais il est d’autres influences plus générales et dont l’action ne saurait être contestée.

La diarrhée est, pour les vieillards , la maladie de l’été et de l’automne, comme la pneumonie la maladie de l’hiver et du printemps. C’est à Bicêtre et à la Salpêtrière que l’accumulation d’un grand nombre d’individus rend surtout facile de constater l’influence remarquable des saisons. Ce sont de véritables épidémies d’entérites, souvent à formes dysentériques, que l’on voit survenir au mois d’août et de septembre, et dans tous les cas , les diarrhées aiguës ou subaiguës se multiplient alors, comme les embarras gastriques, tandis que l’on ne trouve plus d’affections pulmonaires, catarrhales ou pneumoniques à observer. M. Fauvel a même remarqué, très justement, qu’à mesure que la saison .chaude avance , et que la température s’élève, ou se maintient à un degré considérable, les diarrhées, non seulement se multiplient , mais deviennent plus graves et finissent même par faire de nombreuses victimes (1). Nous avons signalé, ailleurs, exactement les mêmes circonstances dans la pneumonie, que l’on voit, suivant l’accroissement et la prolongation du froid en hiver, atteindre , dans une exacte proportion , en quelque sorte , un plus grand nombre d’individus, et surtout augmenter de gravité.

Ganstatt attribue une grande importance aux métastases arthritiques ou hémorrhoïdaires, dans l’étiologie de ces entérites (2). Mais les faits de ce genre ont besoin d’études nouvelles pour être convenablement appréciés. Le fait de l’apparition de phénomènes d’entérite chez un goutteux, et même de l’amélioration des symptômes intestinaux sous l'influence du retour de phénomènes goutteux, ne suffit pas pour démontrer le caractère spécifique de cette entérite. Cependant on ne peut contester que l’existence de la goutte, d’hémorrhoïdes, d’exanthèmes quelconques , chez des individus affectés d’entérite , ne réclame une attention toute particulière ; mais il est évident qu’il n’y a rien là de spécial aux inflammations intestinales.

Les dégénérescences de l’abdomen, celles surtout qui sont voisines du canal intestinal lui-même, entraînent presque toujours des entérites chroniques qui hâtent la terminaison de l’existence.

(t) Union médicale , 1847, t. I , p. 165.

(2) Cangtatt, loc. cit., t. II, p. 256.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

§ IV. — Traitement de l’entérite.

Des indications relatives au traitement de V entérite aiguë. — Les indications relatives au traitement de l’entérite aiguë ne peuvent guère être déduites des signes directs de l’entérite qu’au point de vue de l’existence, ou du degré des douleurs, ou de la sensibilité abdominale. La qualité ou la proportion des évacuations alvines ne saurait fournir que des considérations secondaires. C’est surtout d’après la nature des symptômes généraux que le traitement sera institué.

Lorsque la maladie sera légère, qu’il n’y aura ni signes de réaction, ni douleurs abdominales, le repos, le régime, de l’eau de gomme pour boisson, des quarts de lavement d’eau additionnée d’amidon, suffiront pour dissiper ces légers accidents.

Si ceux-ci sont un peu plus prononcés, qu’il y ait des ooliques, de l’anorexie, de la soif, on prescrira un régime sévère, des cataplasmes arrosés de laudanum (de 20 à 30 gouttes) sur le ventre, de l’eau dë gomme, des quarts de lavement avec de l’eau de riz amidonnée et de 6 à 12 gouttes de laudanum.

Prenons maintenant une entérite grave. S’il y a de laTièvre, delà sensibilité abdominale à, la pression, si la constitution n’est pas trop détériorée, on n’hésitera pas à prescrire des sangsues. On ne rencontrera guère, dans l’entérite , d’indications de saignées générales. Ces sangsues, au nombre de 12 à 20, seront placées à l’anus ; sur le ventre, seulement s’il y avait une sensibilité très développée, et surtout une sensibilité partielle. Il sera rarement convenable de réitérer cette émission sanguine. On insistera sur les cataplasmes laudanisés, les lavements amylacés et laudanisés, et sur une diète absolue.

Les émissions sanguines locales et le laudanum, tel est, en définitive, le fond du traitement de l’entérite aiguë intense ; le laudanum, avec quelques moyens accessoires, le régime, constitue le traitement essentiel des entérites moins graves. Mais ces moyens accessoires euxmêmes ne sauraient être négligés. Ainsi l’action des cataplasmes, que nous faisons appliquera température légèrement rubéfiante , sur les douleurs abdominales, est très prononcée.

Le laudanum, comme les préparations opiacées en général, est parfaitement toléré dans ces entérites. 11 est très rare qu’il détermine quelques symptômes dé narcotisme ; aussi ne saurait-on guère reconnaître de contre-indication à son emploi. On l’emploiera surtout dans les formes dysentériques, où il nous a rendu les plus grands services, et dont il nous semble le médicament approprié.

Lorsque la sensibilité contractile du rectum est portée à un haut degré, il est quelquefois fort difficile de faire accepter par l’intestin les matières injectées. On choisira toujours de préférence l’instant qui suit une garderobe, et l’on essaiera d’introduire, ne fût-ce qu’une

cuillerée ou deux, du liquide médicamenteux. Les lavements froids réussissent quelquefois à calmer un peu cette irritabilité particulière de l’intestin.

Mais il est des vieillards chez qui une atonie habituelle des sphincters, indépendamment de l’état de la muqueuse, ne permet pas de conserver les lavements, même quelques instants. Le liquide n’est pas rejeté par l’intestin, mais il s’écoule passivement à mesure qu’on l’injecte. C’est une circonstance fâcheuse, car il y a toujours hâte de soustraire ces sortes de malades, les plus faciles à épuiser en général, à l’influence débilitante de la diarrhée, et l’action topique des lavements ne peut être efficacement remplacée. Cependant il faut alors administrer les narcotiques par l’estomac, mais avec beaucoup plus de précaution ; car ils sont moins tolérés, surtout si les premières voies ne participent pas elles-mêmes à la maladie. On aura recours à l’extrait aqueux d’opium à doses fractionnées, à la thériaque, audiascordium. On a recommandé l’eau distil lée de laurier-cerise, 12 gouttes toutes les deux heures. C’est alors que l’on pourra recourir à l’eau albumineuse, à l’eau de chaux, à l’acide phosphorique dans une émulsion d’huile d’amandes douces, recommandé par Nægelé dans les diarrhées aiguës graves.

Les bains tièdes, qui sont d’un emploi précieux dans les entérites aiguës graves des adultes, ne nous semblent pas appelés à rendre les mêmes services chez les vieillards. Leur action est sans doute trop débilitante et les affections abdominales ne développent en générai qu’une trop faible réaction chez les vieillards. Cependant ils peuvent encore se trouver indiqués chez quelques individus qui présentent, dans toutes leurs maladies inflammatoires, un degré d’éréthisme ou sanguin, ou nerveux, qui réclame pour eux les mêmes médications que pour les adultes.

Indications relatives au traitement de V entérite chronique. — Quant à l’entérite, ou à la diarrhée chronique, car c’est alors la diarrhée qui en constitue le symptôme dominant, quelquefois unique, nous ne connaissons guère de traitement précisément curatif qui puisse lui être opposé. Il faut s’efforcer de diminuer la supersécrétion intestinale d’une part, et de soutenir l’économie de l’autre, par un régime qui ne puisse favoriser en rien l’altération dyscrasique de la muqueuse intestinale Ce traitement est fort difficile à instituer d’une manière réellement efficace chez les vieillards. Il est des ressources que l’art trouve à sa disposition chez les sujets plus jeunes, et qui viennent s’ajouter aux ressources plus complètes aussi que la nature possède à cette époque, mais sur lesquelles il n’y a plus à compter chez les vieillards. Ainsi, les eaux minérales, l’eau froide usitée extra, les grands changements opérés dans le genre de vie, l’habitation, ne nous paraissent pas applicables ou efficaces chez les vieillards, comme à d’autres époques de la vie. Une partie de ces agents thérapeutiques

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s’adresse surtout au tégument externe. C’est par la voie de celte surface, antagoniste en quelque sorte du tégument interne, que l’on obtient l’action la plus certaine sur les affections de la muqueuse intesr tinale. Mais cette voie est à peu près fermée chez les vieillards. La peau, presque inorganisée chez eux, ne répond plus aux stimulations qu’on lui adresse.

Il faut donc se contenter d’agir directement sur la muqueuse malade. Seulement ces topiques, qui n’en atteignent du restequ’une faible partie, ont une action bien autrement limitée que ceux que l’on pouvait mettre en rapport avec toute l’enveloppe extérieure du corps.

Les astringents de toute espèce seront essayés. L’acétate de plomb, qui faisait la base de la poudre dysentérique d’Hoffmann , mais que l’on peut surtout employer en lavement, le ratanhia, le nitrate d’argent, que M. Trousseau prescrit à la dose de 25 centigrammes pour 300 grammes d’eau distillée, dose que l’on peut élever davantage chez les vieillards, tels sont les plus actifs de ces sortes de médicaments. Nous avons vu une solution un peu concentrée de gomme arabique réussir à suspendre des diarrhées invétérées.

Le monésia, l’eau de chaux, la décoction blanche de Sydenham, e bien d’autres médicaments ont été prescrits à l’intérieur, plus ou moins inutilement. On emploiera plus volontiers l’eau albumineuse, fort vantée parMondière, et dont M. Valleix donne, d’après M. Baudin de la Pichonnerie, la formule suivante: Blanc d’œufs, 5 ou 6 ; sucre en poudre, 45 grammes; mettez ces substances dans une bouteille d’eau, ajoutez quelques grains de plomb de chasse; agitez quelque temps ; le mélange est parfait (1). On pourra ajouter, suivant l’indication, du sirop d’acétate de morphine , ou de l’eau distillée de laurier-cerise.

Il est une source d’indications très spéciales, que l’on puisera dans l’existence de phénomènes arthritiques habituels, d’hémorrhoïdes, d’exanthèmes, d’ulcères, etc. 11 est toujours indiqué alors de chercher à rappeler ou à développer les phénomènes pathologiques, douloureux ou dyscrasiques , qui préexistaient à l’affection intestinale. Autenrieth conseille, si les douleurs arthritiques paraissent disposées à reparaître, d’employer l’éther à haute dose, pour seconder cet effort de la nature. Du reste, il nous suffit de signaler ces circonstances importantes, mais qui n’offrent rien de particulier dans les affections intestinales.

Quant au régime, il sera surtout adapté à ce que l’expérience propre du malade aura enseigné. En général, les viandes sèches, blanches et noires, le poisson, les légumes non farineux, les sauces blanches, quelques fruits très mûrs, les glaces, le vin de Bordeaux, tel est le régime qui convient le mieux. Lorsque les premières voies seront dans

(1) Guide du médecin praticien, 2e éd., I. III, p. 30.

770 maladie! de l’abdoméS.

l’atonie, le Soda-water, l’eau de la source d’Hauterive, à Vichy, l’eau

de Bussang seront utilement prescrits. Le séjour à la campagne sera

particulièrement recommandé. Mais il sera bien , si on le peut ,

d’éviter, durant l’été, lés localités à température trop élevée. Les

bords de la mer seront alors un des meilleurs séjours que l’on pourra

choisir.