CHAPITRE III

PÉRITONITE

La péritonite n’est pas une maladie fréquente chez lés vieillards. Elle ne l’est d’ailleurs à aucune époque de la vie, én dehors de certaines caüSëS très particulières, l’accouchement, là tuberculisation, par exemple, dont lès principales ne se rencontrent plus, ou presque plus, chez les vieillards. Noirs avons pu cependant mentionner précédemment (1) l’exemple fort rare d’Une péritonite tuberculeuse, observée par M. Viallet chez une femme âgée de 79 ans, qui ne présentait, au sommet des poumons, qüe quelques très petites granulations tuberculeuses (2).

Canstatt et le docteur Dàÿ n’ont même pàs mentionné la péritonite dans leurs ouvragés. Nous croyons cependant devoir consacrer quelques pages à cette maladie.

La péritonite aigUë ne survient guère, dans la vieillesse, qu’à la suite de perforation ou d’étranglement herniaire, ou d’infiltrationurineüsë, enfin d’UHë dë ces causes organiques qui entraînent nécessairement après elles de tels résultats, quelque faible que soit la disposition du sujet.

Les deux seuls exemples dè péritonite aiguë, chez des vieillards, que nous connaissions, ont été recueillis par hous-même chez un homme de 70 ans et chez une femme de 73. Ces deux cas, du réste, rentrent dans la péritonite cancéreuse dont nous parlerons tout à l’heure; car il existait dans les deux un cancer d’estomac. Cependant il nous paraît difficile de ne pas reconnaître, à la première de ces deux Observations au moins, les caractères d’une péritonite primitive. Dans là seconde, que nous avons déjà mentionnée, la mort a" parti survenir par le fait d’une gangrène sénile.

(1) Voyez page 628.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1839, t. XIV, p. 89.

PÉRITONITE

Péritonite aigue’. — Mort en deux jours. — Cancer du pancréas et de - l'estomac. — Épanchement purulent et fausses membranes récentes dan le péritoine.

Un homme âgé de 70 ans fut admis le 12 juillet 1836, dans une des Salles de l'infirmerie de Bicêtre. Cet homme, de bonne santé habituelle, de constitution moyenne, était allé la veille à Paris, se trouvant parfaitement bien portant, il disait n’avoir ressenti aucune fatigue, n’avoir fait aucun excès. Mais, au commencement de la nuitj il avait été pris de violentes coliques qui ne l’avaient, plus quitté.

Nous trouvâmes cet homme dans un état de grande agitation et de vive souffrance. Le ventre était gonflé, médiocrement dur, très douloureux à la moindre pression dans tous les points. Le pouls était petit èt fréquent. Il y avait des vomissements verdâtres assez abondants, point de sellés. L’appétit était nul, la soif modérée. Il urinait bien, (15 sangsues à l'anus; cataplasmes; lavements ; bain.)

. 13. Il y avait de l’abattement; l’intelligence était intacte : là sensibilité de l’abdomen était la même, mais les douleurs spontanées étaient Un peu moins vives. Il y avait eu la veille, dans la journée, rétention d’urine pendant Une Gouple d’heures. Les sangsues, manquant dans l’hospice, n’avaient point été posées. La mort survint dans la journée.

L’autopsie fut pratiquée quatorze heures après la mort. Le péritoine était in^ jecté, présentant des adhérences nombreuses, molles, un peü serrées, dans tous les points de son étendue, réunissant ensemble toutes les anses intestinales ët tous les organes abdominaux, qui conservaient, après qu’elles curent été détruites, une apparence chagrinée. On trouva entre tous les replis du péritoine, jusque dans le fond du petit bassin, une assez grande quantité d’une sérosité, trouble, mêlée de pus et de fausses membranes molles, friables, non organisées.

Une tumeur squirrheuse assez volumineuse occupait le pancréas, une partie de l’épiploon gastro-colique, et adhérait à l’estomae dont les parois participaient à la dégénérescence au niveau du petit cul-de-sac. Celle tumeur né faisait point saillie dans l’estomac; la muqueuse qui la recouvrait était intacte, si ce n’est dans l’étendue d’une pièce de 1 franc, où elle se trouvait détruite. Le tissu de cette tumeur était partout très dense, criant sous le scalpel, sans aucun point de ramollissement.

Les poumons étaient sains, Sauf un peu d’engorgement ; le cœur offrait une hypertrophie dite concentrique, c’est-à-dire que les parois du ventricule gauche étaient dures, épaisses et rapprochées, la cavité de eé ventricule avant presque entièrement disparu.

Symptôme d'entérite. — Diarrhée sans aucune sensibilité de l’abdomen. — Gangrène dé là main.— Fausses membranes et épanchement purulent dans le péritoine. — Cancer d’estomac. — Artérite et phlébite.

Nous avons rapporté plus haut (1) la partie de cette observation qui a trait à la gangrène. Nous ne reproduirons ici que lès détails relatifs à l’affection abdominale. .

C’était une femme de 73 ans, qui entra le 2 octobre 1838 à l’infirmerie de la

(1) Voyez p. 702.

Salpêtrière, présenlarit les signes d'une gangrène commençante à la main droite. Elle en faisait remonter les premiers accidents à une chute (aile sur la main huit jours auparavant. Celle femme avait depuis six semaines un dévoiement considérable; l’abdomen était volumineux (elle avait eu 5 enfants), n’offrant de sensibilité nulle part. Elle mourut le 22 octobre, la maladie ayant suivi la marche ordinaire à ces sortes de gangrènes. Il y avait toujours eu de la fièvre ; les membres inférieurs s’étaient œdématiés à la fin : la diarrhée, toujours considérable et sans douleurs abdominales, s’était suspendue pendant quelques jours, puis avait reparu deux jours avant la mort. On n’avait opposé à ce symptôme que de la tisane de riz gommée et des lavements laudanisés. Du reste, on comprend que l’attention avait dû se .porter surtout sur l’affection gangréneuse : on n’avait jamais observé de vomissements.

Le péritoine renfermait un demi-litre environ de sérosité purulente et fétide, dans laquelle nageaient quelques flocons pseudo-membraneux. La surface du péritoine, assez vivement injectée, présentait un assez grand nombre de points blancs pseudo-membraneux, et des fausses membranes molles, par l’entremise desquelles les anses intestinales se trouvaient réunies ensemble et agglutinées. La muqueuse intestinale offrait quelques points d’injection, mais sans aucune altération appréciable.

On trouva tout le grand cul-de-sac de l’estomac occupé par un vaste cancer ulcéré. et végétant. Les parois de l’estomac, qui formaient les bords et le fond de cet ulcère, étaient transformées en un tissu dur, véritablement lardacë, de 3 centimètres d’épaisseur dans plusieurs points. La rate et le lobe gauche du foie adhéraient fortement à l’estomac cancéreux , mais sans participer à la dégénérescence. Toute la moitié droite de l’estomac et ses orifices paraissaient entièrement sains ; il en était de même des reins et de la vessie.

Nous pourrions ajouter à ces deux faits une observation de Pinel, intitulée entérite , et relative à une femme de 62 ans. Cette femme, ayant depuis 22 jours une constipation opiniâtre, fut prise de vomissements réitérés, de nausées continuelles ; l’abdomen était tendu, très sensible, le pouls petit, serré, un peu fréquent. La malade tomba dans un affaiblissement profond, la sensibilité et la tension abdominales finirent par disparaître. Elle succomba le dixième jour de ces accidents. On trouva un liquide puriforme épanché dans l’abdomen. Le conduit intestinal était distendu par une très grande quantité de matières stereorales, ses parois enflammées dans presque toute son étendue, sphacélées dansquelques points (1).

La péritonite chronique est moins rare que la péritonite aiguë. M. Beau, qui a porté une certaine attention sur cette maladie, pense que, chez les vieillards, elle est toujours liée, sauf exception, à l’existence de productions cancéreuses dans l’abdomen, et compare ingénieusement celte péritonite cancéreuse des vieillards à \& péritonite tuberculeuse des autres âges (2). Mais hâtons-nous de faire remarquer une différence essentielle entre ces deux sortes de péritonites. C’est

(1) Pinel, La médecine clinique..., 1813, p. 210.

(2) Études cliniques sur les maladies des vieillards , p. 9.

PÉRITONITE

que , tandis que la péritonite tuberculeuse mérite réellement ce nom dans ce sens que c’est le péritoine lui-même qui est le véritable sié«è de la production tuberculeuse, à laquelle les altérations inflammatoires se trouvent partout intimement liées, la péritonite cancéreuse au contraire, serait uniquement constituée par la simple coexistence d’uncancer, souvent profondément caché dans l’intérieur d’un organe, et sans que la liaison de l’inflammation péritonéale et de cette dégénérescence fût toujours facile à saisir.

Cependant, le fait d’observation signalé par M. Beau, bien qu’assez généralement exact, ne saurait être pris dans un sens très absolu. La vingt-troisième observation de péritonite de la clinique de M. Andral est un exemple de péritonite chronique, sans cancer (1). Nous rapporterons plus loin une observation de péritonite chronique , sans autre altération concomitante qu’un ulcère non cancéreux du duodénum. Il n’y avait aucune dégénérescence dans l’observation de péritonite rapportée à la page précédente. Mais les péritonites chroniques simples ne se rencontrent guère plus communément chez l’adulte. Il est certain que le péritoine s’enflamme très difficilement, sous forme aiguë ou chronique, d’une manière primitive, autrement que par l’entremise d’un organe voisin, ou par suite du développement de productions particulières, ou par l’effet de causes traumatiques* C’est là un des caractères d’organisation les plus remarquables de cette séreuse, car on n’en saurait dire autant ni de la plèvre ni de l’arachnoïde.

M. Beau a tracé un parallèle des péritonites tuberculeuses et des péritonites cancéreuses, parallèle dont les caractères les plus saillants sont empruntés, après tout, à l’existence de tubercules dans un cas, ou de cancer dans l’autre. Cependant cet auteur a signalé une circonstance intéressante. C’est que dans la péritonite tuberculeuse, lise produit beaucoup de fausses membranes et peu de liquide, tandis que dans la péritonite cancéreuse, il y a le plus souvent peu de fausses membranes et beaucoup de liquide (2). Aussi cette dernière revêt-elle le plus souvent l’apparence d’une ascite. Ajoutons encore que lés épanchements tuberculeux sont beaucoup plus habituellement puru lents que les autres.

Les caractères que M. Beau assigne à la péritonite cancéreuse se retrouvent en effet dans d’autres observations que dans les siennes ; ainsi, dans une observation de M. Andral, un homme de 60 ans, ayant un squirrhe de l’estomac et du côlon (3), et, dans une observation de M. Maslieurat-Lagémart, une femme de 72 ans, portant une énorme tumeur développée dans la paroi postérieure de l’utérus (à). Cepen-

(1) Clinique médicale , 3' édit., t. II, p. 677.

(2) Loc. cit., p. 10.

(3) Clinique médicale , t. II, p. 674.

(4) Bulletins de la Société anatomique, 1836, t. XI, p. 188.

dant nous ne devrions peut-être pas ranger ici ce dernier fait, car la

tumeur dont il s’agit était fibreuse et non point cancéreuse.

M. Andral a signalé l’état latent de la péritonite chronique chez quelques vieillards. Chez deux individus âgés de 60 et de 62 ans, ayant non seulement un épanchement considérable, dans le péritoine, mais encore des fausses membranes, assez développées, la maladie avait été dès lp début complètement indolente. Dans l'un de ces deux cas, la péritonite était primitive; mais il existait un ramollissement considérable du cœur auquel le malade avait paru succomber (1).

Nous avons vu pliez deux vieilles femmes la péritonite simuler parfaitement une entérite. Tel était l’état de la femme morte avec une gangrène de la main. Il pn est également ainsi dans l’observation suivante, que nous intitulerons péritonite primitive. , malgré l’existence d’une ulcération dans le duodénum.

- Diarrhée. — Vomissements: — Péritonite chronique. — Ulcère simple

du duodénum.

- Une femme âgée de 82 ans avait été traitée récemment pour un catarrhe grave accompagné de quelques accidents de pneumonie. Il survint ensuite des douleurs de ventre, des vomissements se répétant presque tous les jours ; il y avait de la diarrhée depuis longtemps. Cette femme quitta l’infirmerie dé la Salpêtrière, souffrant encore de coliques et de vomissements ; elle y rentra deux mois après.

l.a peau offrait une teinte jaunâtre qui semblait caractéristique d’une altération organique profonde ; la maigreur était extrême ; le ventre un peu douloureux, ballonné, la diarrhée persistante. Celte femme vécut encore trois mois. La diarrhée devint excessive et ne discontinua pas. Il y avait peu d’appétit, et dés vomissements suivaient quelquefois l’introduction des aliments. Des sangsues dans le principe , des astringents plus tard, et surtout f opium, furent employés sans aucun résultat. Il survint une infiltration considérable des membres inférieurs ; l’intelligence était fort obtuse. Cette femme souffrait fortpeu, disait n’èlre point malade, et- s’habillait chaque matin pour quitter l’infirmerie. Elle s’affaiblit peu à peu; la teinte jaune de la face devenait chaque jour plus prononcée : elle mourut cependant assez tranquillement.

Le péritoine contenait une assez grande quantité de sérosité rougeâtre ; les intestins présentaient, dans une assez grande étendue, une coloration grise, tachetée de noir, et de larges taches, noires comme de l’encre, très unies.

-Tous les viscères de l’abdomen étaient réunis en masse par un grand nombre , cLadhérënces, comprenant en outre les divers replis du péritoine qui étaient comme ratatinés, leur tissu graisseux comme racorni, très dense, représentant dé petites, grappes le long des épiploons et des attaches du mésentère. Les voies biliaires étaient complètement. cachées souslecôlon elle méso-côlon transverse qui étaient venus adhérer à la face inférieure du foie. Le tissu cellulaire sousséreux était considérablement épaissi , et la séreuse elle-même offrait une apparence d’épaississement prononcée.

La muqueuse du gros intestin, que l’on s’attendait à trouver fort malade, présentait inférieurement quelques taches rouges d’apparence séreuse, d’autres

(1) Clinique médicale, t. 11, p. 678.

peut-être plus anciennes, mais aucune ulcération. L’intestin grêle semblait parfaitement sain ; seulement, immédiatement au-dessous du pylore, qui était assez resserré et dont l'anneau fibreux paraissait fort dense, on trouva une ulcération du duodénum grande comme une pièce de 2 francs. Les bords de cette ulcération étaient très nets, mais sans autre épaisseur que celle de la muqueuse elle-même. Le fond était composé de quelques fibres blanchâtres, entrecroisées en divers sens, il n’y avait du reste aucune coloration ni du fond ni du bord de celte ulcération qui paraissait fort ancienne.

L’estomac était très dilaté, la muqueuse bien saine, le tissu st. us-séreux épaissi, sprtout vers le pylqre.

L’enveloppe de la ralq était en partie épaissie et convertie en un tissu blanc, opaque, un peu cartilagineux. Les reins étaient petits et très pâles. La vésicule biliaire, très petite, contenait une cinquantaine de petits calculs ronds, grisâtres, semblables à de petites graines.

Le lobe supérieur de l’un des poumons présentait les caractères de la pneumonie chronique.

Il y a encore une différence dans les rapports de la péritonite avec les tubercules ou avec le cancer. C’est que la dégénérescence tuberculeuse ne pept guère se répandre dans le péritoine sans y développer de l’inflammation, tandis que rien n’est plus ordinaire que de rencontrer dans l’abdomen des tumeurs cancéreuses, même en dehors des organes, sans, aucun vestige de péritonite. C’est ainsi que nous avons vu, chez une femme de 78 ans, le grand épiploon transformé en une masse cancéreuse, ratatinée, dont On exprimait par la pression une assez grande quantité de suc blanc, laiteux. Il n’y avait ni adhérences, ni trace aucune de péritonite, ancienne ou récente.