BILIAIRES

faces. Le canal cyslique était très étroit dans toute son étendue, ët évidemment oblitéré, à peu de distance du col de la vésicule.

Chez une femme de 71 ans, l’extrémité cystique du canal cyslique élâït oblitérée par un calcul très dur, du volume d’une cerise, arrondi, et qui faisait un peu saillie dans la cavité de la vésicule. Les parois du canal cystique étaient très distendues, amincies au niveau de ce calcul auquel elles adhéraient très fortement. Au-dessus il présentait son diamètre normal jusqu’au canal hépatique dans lequel il s’abouchait comme à l’ordinaire. La vésicule biliaire, sans aucune adhérence aux parties voisines, se présentait sous la forme d’une poche arrondie, plus volumineuse qu’une grosse orange, à parois épaisses, tapissées d’une membrane blanche et très lisse. Elle était remplie par un liquidé très transparent, tenant le milieu entre la synovie et la sérosité simple, sans calculs.

On trouve assez souvent des calculs encliatonnés soit sous un repli de la muqueuse de la vésicule, soit dans l’épaisseur même des parois de cette poche.

Une femmé, âgée de 80 ans, était morte d’une hémorrhagie cérébrale. Le foie était sain. La vésicule biliaire, d’un volume peu considérable, sans adhérences, contenait dé la hile jaune verdâtre et quelques calculs peu volumineux, noirs, friables, à surface inégale. Elle présentait, vers sa partie moyenne; un épaississement notable de ses parois, avec coloration blanche et un peu d’endurcissement. Dans l’épaisseur même de ces parois se voyaient de petits calculs noirs, semblables à ceux renfermés dans son intérieur , quelques-uns plus volumineux que de grosses têtes d’épingle, et contenus dans de petites loges qüi ne communiquaient pas avec l’intérieur de la vésicule. Au même endroit encore, on voyait sur la membrane muqueuse qui tapisse la vésicule un certain nombre de petits grains noirs qui s’y trouvaient comme enchâssés. Il semblait que ces petits corps, qui n’étaient sans doute que de la bile concrète, fussent au moment de pénétrer dans l’épaisseur des parois cystiques, où ils devaient prendre plus tard un plus grand développement et se former une petite loge.

Chez une femme de 72 ans, morte d’hémorrhâgié cérébrale, ôn trouva lé foié à l’état normal, la vésicule petite, revenue sur elle-même et resserrée sur sept ou huit petits calculs. Ses parois épaissies, denses et noirâtres, ne renfermaient qu’un peu de mucus puriforme. Trois de ces calculs étaient au fond de la vésicule, encliatonnés dans un repli de la muqueuse, d’où on les dégagea par énucléation. Deux autres étaient placés dans l’épaisseur même des parois, où ils s’étaient creusé chacun une petite loge, sans que l’on pût trouver aucune trace de communication actuelle ou ancienne entre ces loges et la cavité de la vésicule. Le canal cystique était oblitéré par un calcul;

L’introduction de concrétions biliaires dans l’épaisseur des parois de la vésicule parait d’abord difficile à expliquer. Morgagni croyait qu’elles pénétraient dans de petits follicules à travers leur orifice (1), et une observation de Mareschal, dans laquelle, en pressant les parois de la vésicule, on en exprimait de petites concrétions (2) , semble venir à l’appui de cette opinion. Mais il paraît certain que la vésicule

(1) De sedibus et causis 'morborum, ep. 37, § 21.

(2) Dictionnaire de médecine, 2* édit., t. V, p. 253.

ne présente aucun crypte ni follicule (1) ; seulement sa surface interne est garnie de papilles et de villosités extrêmement développées et qui lui donnent un aspect chagriné (Bicliat). C’est donc dans les intervalles de ces villosités qu’un peu de bile venant à se concréter ou un grumeau de gravelle biliaire à se déposer, deviendrait le noyau d’un petit calcul qui s’agrandirait par l’agrégation successive de nouvelles couches de matière colorante. Nous avons en quelque sorte surpris ces concrétions sur le fait de leur pénétration, dans le cas, cité plus haut, où la vésicule contenait dans sa cavité quelques petits calculs noirâtres; d’autres plus volumineux que de grosses têtes d’épingle, dans l’épaisseur de ses parois, enfermés dans de petites loges qui ne communiquaient point avec sa cavité; et enfin où l’on voyait sur la membrane interne, de petits grains noirs qui y semblaient comme enchâssés. Maintenant il paraît, comme nous l’avons encore vu, que, dans certaines circonstances, toute communication vient à s’interrompre entre ces petites loges et la cavité de la poche cystique, sur la surface inégale et villeuse de laquelle il devient alors impossible de retrouver de vestiges du point par où a pénétré le calcul.

Il est même possible que ces calculs cheminent ainsi à travers l’épaisseur des parois de la vésicule jusque vers la surface .péritonéale de cette poche.

Voici ce que nous avons trouvé chez une femme âgée de 72 ans. morte d’un . cancer d’estomac. Des adhérences du duodénum à la face inférieure du foie cachaient entièrement la région de la vésicule. Celle-ci se trouvait convertie en une poche arrondie, du volume d’une noisette, à parois blanches, épaisses, denses, comme fibreuses. Sa face interne était un peu ridée, sans apparence de cicatrices. A son sommet, elle présentait un épaississement considérable, en rapport avec un calcul arrondi, plus volumineux qu’elle, enveloppé dégraissé et d’une poche mince qui semblait se continuer avec l’épaississement du sommet de la vésicule. Ce calcul était formé d’une matière jaune et noire, molle et friable, se divisant en fragments nombreux et très irréguliers. L’orifice cystique de la vésicule était tout 5 fait oblitéré. Le canal cystique, très allongé, allait s’aboucher au cholédoque près du duodénum, et tellement obliquement qu’on avait quelque peine à en retrouver l’orifice, parfaitement libre du reste. Son diamètre était normal ; sa cavité contenait un peu de mucus blanc et laiteux. Rien à noter au foie, non plus qu’aux autres canaux biliaires.

M. Barth a vu quelque chose d’analogue. C’était chez une femme de 83 ans. La région cystique était occupée par des adhérences fibro celluleuses. La vésicule biliaire était contractée sur une masse de calculs biliaires, et n’avait que le volume d’une noisette. Plusieurs calculs, gros comme un petit pois, étaient placés hors de la cavité de la vésicule, au milieu du tissu fibro-celiuleux, placé entre le réservoir biliaire et le foie. La face interne de la vésicule n’offrait aucune cicatrice évidente (2).

(1) Anatomie descriptive, t. II , p. 581. •

(2) Barth , Bulletins de la Société anatomique, 1851, t. XXVI, p. 48.

La présence et l’arrêt des calculs dans les canaux biliaires a une tout autre importance que dans la vésicule. La vésicule biliaire peut être réduite à une poche inutile, ou même presque entièrement détruite, sans que les fonctions du foie ou celles de l’intestin en paraissent sensiblement modifiées. Aussi les calculs peuvent-ils s’arrêter aussi impunément dans le canal cystique que dans la vésicule ellemême. Nous en avons rapporté plus haut un exemple. Ils peuvent même s’arrêter dans les canaux qui servent directement à l’écoulement de la bile hépatique, sans déterminer d’accidents , pourvu qu’ils n’en oblitèrent pas entièrement le calibre.

Une femme âgée de 76 ans mourut des suites d’une hémorrhagie cérébrale, sans avoir présenté aucun symptôme hépatique , pendant les dernières semaines de sa vie. On trouva la face inférieure du foie occupée par des adhérences assez serrées avec le côlon et même le duodénum les voies biliaires étaient environnées d’un tissu cellulaire abondant. La vésicule se trouvait convertie en une petite poche, du volume d’une fève environ , à parois blanches,. à cavité presque nulle, et paraissant vide. On ne trouvait point de communication entre elle et le canal cystique. Le canal cholédoque et le canal hépatique, énormément dilatés, présentaient bien trois fois leur diamètre normal. Le canal cystique , également un peu dilaté , contenait un peu de bile jaune. Un calcul jaunâtre, du volume et à peu près de la forme d’une noix , se trouvait placé au niveau dé l’embranchement des trois canaux ; mais plus étroit que le conduit qui le renfermait, il était très facilement mobile , et n’obstruait pas complètement le passage de la bile. Au-dessus et au-dessous , on trouva de la bile et six ou huit petits calculs jaunes ou noirâtres. Lés canaux biliaires étaient dilatés dans l’intérieur du foie , parfaitement sain du reste.

Mais lorsque les calculs obturent entièrement le calibre des canaux hépatique ou cholédoque, il en résulte alors des accidents graves , et même définitivement mortels , si la libre circulation de la bile ne parvient à se rétablir. Ces accidents, peu communs à tous les âges , n’ont rien qui soit précisément propre aux vieillards : cependant nous en rapporterons quelques exemples, qui pourront aider à établir le diagnostic et surtout le pronostic , lorsque l’on verra de semblables phénomènes se présenter.

Dans les deux observations qui suivent , ces accidents n’ont pas suivi la même marche : aigus dans la première, ils ont présenté dans la seconde les caractères d’une affection chronique , et pouvaient même faire croire à l’existence d’une lésion organique : ce sont donc deux types différents et également utiles à connaître, que nous allons présenter ici.

Attaques répétées de coliques hépatiques ; mort dans une attaque . — Oblitération du canal cholédoque par un calcul.

Une femme âgée de 82 ans, bien conservée pour son âge, de forte consiitution , éprouvait depuis deux mois des douleurs vagues et mal définies dans

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l’abdomen , tantôt plus , tantôt moins vives , cessant par intervalles complètement. Il y a quelques jours, à la suite d’un repas indigeste, elle ressentit des douleurs abdominales plus vives, accompagnées de hoquets et de vomissements ; il survint de la constipation , les urines devinrent rares , la peau se couvrit d’une teinte ictériqüe.

Cette femme entra alors à l’infirmerie de la Salpêtrière lé 14 mai 1838, dans lé service de Dalmas. Le Ventre était un peu ballonné , parrôiit sensible à la pression ; l’hypcchondre droit présentait une tension générale, avec sensibilité plus prononcée ; la langue était très blanche à la base et d’un rouge vif à la pointe; la soif très vive; la chaleur de la peau était un peu élevée, sans fréquence du pouls. Constipation absolue; point d’urines depuis vingt-quatre heures; ictère peu foncé. Plus de vomissements ni de constipation. (20 sangsues à l’anus , cataplasmes, limonade.)

Amélioration les jours suivants.

26 mai. — Il survient de nouveau des douleurs vives à l’hypochondré droit, avec fièvre intense et redoublement de la teinte ictériqüe.

Ces différents symptômes ne tardèrent pas à diminuer, pour ne point reparaître de quelque temps.

11 juillet. — Après six semaines d’un état de santé presque parfait, cette femme fut prise tout d’un coup, le soir, après une promenade, d’une douleur vive à l’hypochondre droit ; la nuit suivante, insomnie, fièvre, agitation.

12. ? Faciès altéré, teinte ictériqüe , chaleur vive à la peau , pouls à 90, soif vive , pressentiments fâcheux; sensibilité vive dé l’abdomen et surtout de l’hypochondre droit, qui est le siège d’une tension considérable, sans matité. (30 sangsues , cataplasmes laudanisés.)

13. — L’ictère augmente; hoquets, nausées, constipation, pouls à 90, roide et dur. Ces accidents se dissipent peu à peu.

5 août, — L’ictère a disparu.

15. — La malade se donne une indigestion avec des^gâteaux ; vomissements, diarrhée , réapparition dê f ictèré.

17. — Douleurs dans la région lombaire. Tout à coup , à midi , là malade perd la parole ; là respiration dévient fort irrégulière , la peau prend une teinte jaune plus foncée ; le pouls est petit , filiforme , les extrémités froides ; la mort survient quelques heures après.

On trouve à l’autopsie un calcul biliaire , gros comme la dernière phalange de l’index , placé dans le canal cholédoque , un peu avant son entrée dans le duodénum , de manière à l’oblitérer complètement. Les conduits biliaires sont gorgés de bile , et les canaux hépatique et cholédoque présentent une rougeur vive, sans ramollissement. Il n’y a point d’altération de la muqueuse gastrointestinale ; point de péritonite ni d’inflammation des veinés, rien enfin à qüoi l’on puisse rapporter cette mort rapide , autre que la présence de ce calcul et l’arrêt de la circulation biliaire. Les poumons n’offrént qu’un léger degré d’engouement. Rien à noter au cœur ni dans les centrés nerveux.

Ictère chronique ; ascite ; vomissements. — Oblitération dés canaux biliaires par un calcul. - Atrophie de là Vésicule commençante.

Une femme âgée de 73 ans entra , le 31 mai 1840, à l’infirmerie de la Salpêtrière , présentant un ictère très prononcé, dont elle se disait affectée depuis

Maladies dé l'appareil bilIaîrë. 7Ô7

quelques jours, et qu’elle attribuait à une vive Contrariété. Ûii n’obsefvàit aucun autre signé de lésions des viscères , et en particulier des voies biliaires. Aucune modification appréciable dans lë volume dû foie, point de ballonnement du venire , ni de liquide dans le péritoine» Les fonctions digestives paraissaient 8’exéoutef assez bien, et celte femme , qui n’éprouvait aucune souffrance , se croyait à peine malade» Elle était cependant un peu languissante, les mouvements pénibles, l'haleine courte.

Environ deux mois après, on reconnut la présence d’un peu de fiquidè dans le péritoine; la malade s'affaiblit sensiblement, ses traits s'âlléfëréht , elle perdit l’appétit; quelque temps après, il survint dê là diarrhée , et ufi peu plus tard des vôfiiissèmeriis fréquents dê matières bilieuses. Le vénti'é prit un volume considérable, et la mort arriva peu à pêu, saiis accidents Bouveaux autres que des Vomissements opiniâtres pendâBt les quinze derniers jours de la vie. Cette femme succomba le 2 septembre»

On trouva à l’autopsie le péritoine recouvert , surtout sur les intestins, de fausses membranes récentes, présentant dans les mêmes points une coloration ardoisée , et renfermant une quantité considérable d’un liquide jaune bilieux. Toutes les voies biliaires étaient enveloppées d’un tissu cellulaire dense , qui nécessita une dissection un peu longue.

Un caicui du volume d’une grosse noisette , dur, jaunâtre , un péu rugueux â sa surface , oblong, se trouvait placé au niveau de ï’ombrâncliè&iênt des trois canaux biliaires. Il oblitérait complètement le canal hépatique et le canal eystique. Lè premier était très dilaté jtisqüë dans toutes SéS ramifications hépatiques. Le Canal cystiquê semblait nê plus exister ; lé col dé là vésicule arrivait jusqu’au Calcul, et il fut impossible de trouver aucune trace de son orifice cvstique.

Les parois de la vésicule étaient un pêü épaissies ; sa cavité, très rétrécie, contenait uiie bile épaisse et noire ; elle n’avait guère que le volume d’une vésicule séminale. Le canal cholédoque était libre et non dilaté dans toute son extrémité duodénale. Coloration ardoisée d’une partie de la muqueuse intestinale , sans ulcération.

E. Boüdet avait vu mourir presque subitement üri vieillard de Bicêtre , ayant les voies biliaires rouges , le canal cystiquê dilaté, un calcul assez volumineux arrêté dans le canal cholédoque, et enfin un abcès communiquant avec la vésicule biliaire; on avait observé pendant la vie une sensibilité très vive à l’épigastre (1).