CHAPITRE IV

Les maladies du foie, autres que le cancer, sont rares chez les yiei. lards. Ce n’est pas que l’on ne puisse rencontrer chez eux toutes les lésions organiques de cet organe qui s’observent à un âge moins ayancé, la cirrhose (i), les hydalides (2), les abcès (3), les engorgements simples, dont nous avons vu plusieurs exemples à Vichy, chez des vieillards de plus de ‘70 ans (4), certaines altérations de texture dp

(1) ' Andral, Clinique médicale , 3e édit., t. II, p. 442; Gazelle des hôpitaux, 1846, p. 26; Gubler, Bulletins de la Société anatomique , 1848, t. XXI lï, p. 192.

(2) Hardy, Bulletins de la Société anatomique, 1839, t. XLV, p. 304; Caron , cod. loc., 1842, t. XVII, p. 247; Cçuveilhier, eod. Içc., 1843, t. XX, p 40.

(3) Andral , Clinique médicale, t. Il, p. 486; Bonnet, Traité dés maladies du fcie„ 1841, p. 165.

(4) Andral, CÜnique médicale , t. Il, p. 366.

cet organe assez difficiles à déterminer (1). Mais les observations semblables; à celles auxquelles nous renvoyons existent en très petit nombre et sont tout à fait isolées dans la science ; et ce qui prouve surtout la raretéde ces lésions de texture, au delà de 60 ans, c’est que M. Cruveilhier n’a rencontré, dans sa longue pratique à la Salpêtrière, aucun fait de ce genre à consigner dans son grand ouvrage d’anatomie pathologique. Ajoutons que nous-même avons rencontré un fort petit nombre de cas semblables à Bicêtre et à la Salpêtrière, et que l’ouvrage de M . Bonnet sur les maladies du foie n’en contient pas davantage.

Nous croyons donc pouvoir nous dispenser de nous occuper des affections du foie chez les vieillards. Rien, dans les observations assez nombreuses de cancer, que nous avons rassemblées, ne nous a paru de nature à mériter une mention spéciale ; les autres lésions organiques sont, comme nous venons de le voir, excessivement rares. Quant aux simples troubles fonctionnels du foie, nous n’avons pas fait nous-même, à leur sujet, de remarques suffisantes pour être consignées ici, et il est probable que ce qui peut résulter d’un état de langueur ou de ralentissement des fonctions du foie , d’un état torpide de cet organe, doit rentrer dans ce que nous avons étudié plus haut sous le nom de dyspepsie.

Mais nous croyons devoir nous arrêter quelque peu aux altérations propres à la vésicule et aux canaux biliaires.

Un des points les plus curieux à étudier, chez les vieillards, sous le rapport de l’anatomie pathologique, c’est l’appareil d’excrétion de la bile, la vésicule et les canaux biliaires. On rencontre là un nombre infini d’altérations, mais dont l’intérêt est surtout rétrospectif, dans ce sens qu’il s’agit plutôt en général d’altérations anciennes et transformées que d’altérations actuelles. Les troubles fonctionnels qui peuvent se rattacher à ces modifications dans la forme et la structure des voies biliaires, se réduisent en général à fort peu de chose, et nous serions même fort embarrassé pour fournir à ce sujet quelques indications un peu déterminées, malgré le grand nombre de faits de ce genre qui se sont présentés à notre observation.

Nous nous écarterions sans doute de l’objet de ce livre, si nous nous étendions outre mesure sur des détails d’anatomie pathologique dont la portée pratique ne serait peut-être pas bien facile à saisir. Il y a cependant plusieurs observations que nous ne croyons pas devoir passer sous silence, parce qu’elles empruntent au moins à la pathologie des époques antérieures de la vie, un intérêt tout particulier.

Les points sur lesquels nous appellerons surtout l’attention du lecteur sont :

L’induration et l’atrophie de la vésicule biliaire.

Les adhérences de la région sous*hépatique.

(1) Fauvel, Union médicale, 1847, t. I, p. 165; Andral, Clinique médicale. t. II, p. 408. ’

maladies de l’appareil biliaire.

Les calculs biliaires.

Le cancer de la vésicule du fiel.

§ ï' r. — Induration do la vcsîcu'e et des canaux biliaires,

Les altérations que détermine l’inflammation de la vésicule biliaire sont variées: on a noté le ramollissement, la gangrène (Cruveilhier) de ses parois, du pus dans sa cavité, des ulcérations à sa face interne. Nous avons eu maintes fois occasion de rencontrer des exemples de ces dernières ; mais la plus fréquente sans contredit de ces altérations, c’est l’induration fibreuse de ses parois, cause constante d’atrophie ; elle se rencontre en même temps d’une manière si fréquente chez les vieillards , que nous pensons devoir la décrire avec quelques détails.

Les vésicules ainsi indurées et atrophiées se présentent sous forme de poches arrondies, lisses, du volume d’une petite noix à celui d’un noyau de cerise, formées d’un tissu blanchâtre, dur, épais, d’un aspect fibreux, et qui ne se laisse pas diviser en plusieurs couches ; nous n’y avons jamais- distingué de vaisseaux. La face externe de ces poches est tantôt libre et recouverte par le péritoine qui forme souvent autour d’elles des plis radiés, tantôt enveloppée immédiatement par des adhérences celluleuses que nous étudierons tout à l’heure. Leur face interne ne présente plus guère de traces du velouté qu’on y remarque ordinairement; il n’est généralement plus possible d’en détacher la muqueuse. L’orifice cystique est le plus souvent oblitéré; ordinairement, mais non toujours, on trouve alors une cicatrice qui en indique la place. D’autres fois le canal cystique fait communiquer librement la cavité de la vésicule atrophiée avec le canal cholédoque ; ou bien encore il n’est oblitéré que vers sa terminaison, et sa cavité forme un appendice de celle de la vésicule. Le plus souvent ses parois •participent à l’induration fibreuse de la vésicule. Quelquefois on ne trouve plus aucune trace du canal cystique, et alors le col de la vésicule se trouve en contact avec le canal cholédoque qui, pour le rejoindre, forme une courbe dont la concavité regarde en haut et à gauche; d’autres fois, on ne trouve à la place de ce conduit qu’un cordon grêle, ligamenteux, imperméable, enveloppé de tissu cellulaire.

Quelque petite que fût devenue la vésicule atrophiée, elle nous a toujours présenté une cavité. Cette dernière pouvait contenir de la bile lorsque le canal cystique s’ouvrait librement à ses deux extrémités; mais le plus souvent on n’y trouvait qu’un mucus trouble, blanchâtre, quelquefois visqueux et incolore comme delà synovie. Nous n’y avons jamais rencontré de pus. Au milieu de ce mucus, dont la quantité varie suivant le diamètre de la vésicule, de quelques gouttes à une ou deux cuillerées, on voit quelquefois nager de petits calculs blanchâtres à l’extérieur, mous et jaunâtres en dedans. Ces calculs sontsans doutelerésidu delà bile qui existait encore dans la vésicule, à

l’époque où celle-ci a cessé de communiquer librement avec le reste des voies biliaires. La présence de la bile dans une vésicule atrophiée et isolée des canaux, indique que cette atrophie, ou au moins que l’oblitération du canal cystique , est toute récente.

Nous pourrions rapporter un grand nombre d'exemples d’une semblable altération ; nouà nous contenterons du suivant.

A la place delà vésicule biliaire, on trouve un petit corps blanchâtre, du volume d’un haricot, creux, à parois épaisses, contenant un peu d’une humeur visqueuse, filante, semblable à de la synovie, uni au foie par un repli du péritoine semblable à<un petit mésentère. La fossette de la vésicule est peu marquée ; le péritoine la recouvre complètement. Le canal hépatique et le cholédoque forment un çondùit dilaté, faisant un coude au niveau de la vésicule à laquelle il est uni par un] petit prolongement de k ou 5 millimètres de long; le canal hépatique forme un petit cul-de-sac qui s’arrête au bout de 2 millimètres environ dans ce prolongement , seul vestige du canal cystique. La vésicule adhère au duodénum par un petit filament fibreux.

Cette induration fibreuse peut n’occuper qu’une partie de la vésicule elle-même, ou quelque autre point de l’appareil biliaire.

Nous avons trouvé, 'Chez une femme de 65 ans, la vésicule divisée en deux parties: l’une regardait au fond de cette poche, formait une coque blanchâtre, très dense , à parois épaisses de près de 2 millimètres , dont la texture offrait un peul’aspeçt des bourrelets ligamenteux, et qui se trouvait fortement resserrée sur un calcul ovoïde, du volume d’une grosse noisette. Celte poche communiquait par un orifice étranglé, qui recevait l’extr.érpité amincie du calcul, avec l’autre moitié de la vésicule, laquelle était pleine de bile, à peu près aussi grande que la précédente, communiquant librement avec le canal cystique, et dont les parois avaient la couleur, l’épaisseur, enfin la texture tout à fait normale de la vésicule. Le changement de texture des parois de la vésicule se faisait sans transition ; il était indiqué par un passage brusque de la teinte verte d’une de ses moitiés avec la teinte blanche de l’autre.

Chez une femme de 73 ans, la vésicule biliaire ayant à peu près le volume d’une poire de moyenne grosseur, présentait quelques adhérences celluleuses ef denses avec je duodénum ; ses parois avaient une texture normale, si ce n’est que vers la partie moyenne, elles offraient' un rétrécissement au niveau duquel elles étaient' plus épaisses, plus denses, blanchâtres, comme fibreuses. Elle contenait une bile noirâtre, d’une apparence normale, mais d’une grande épaisseur et ayant déposé sur ses parois un grand nombre de petits points noirs, formés par de la bile concrétée. Il était impossible de faire passer un stylet fin de la vésicule dans le canal cystique. Ce dernier paraissait s’oblitérer à un millimètre à peu près au delà de son orifice dans-lavfésiculc. Les canaux cholédoque et hépatique, pleins de bile jaune verdâtre, avaient leur capacité nornjale ; leurs parois paraissaient un peu plus denses qu’à l’état normal. Le canal cystique perméable dans son tiers inférieur, était converti au delà en un cordon fibreux, blanchâtre, dense et très étroit.

Dans un autre cas, on trouva , au milieu d’adhérences cellulo-graisscuses très serrées, et au niveau de l’embranchement commun des trois canaux biliaires, un renflement ayant à peu près le volume et la forme d’une petite

amande , et produit par l’épaississement de leurs parois. Leur diamètre était singulièrement rétréci à ce niveau, et une aiguille à tricoter traversait avec peine le canal cystique et le canal hépatique. A peu de distance de leur embranchement commun, ces divers conduits reprenaient leur diamètre et leur texture normale: seulement, à son entrée. dans le foie, une des divisions du canal hépatique présentait, clans une petite étendue, un semblable rétrécissement, produit aussi par l’agrandissement de ses parois. Ces dernières, dans les points épaissis, étaient blanches, très dures, fibreuses. Quelques subdivisions du canal hépatique étaient dilatées dans le foie. La vésicule, dont le diamètre était à peu près normal, se trouvait remplie d’une matière demi-solide, verdâtre, ne coulant pas, ayant la consistance de la glu et s’attachant au doigt comme du diachylon liquide. Le canal cystiqqe, bien que libre , ne donnait pas issue à cette matière; ce canal lui-même renfermait un peu de nmçys jaunâtre.

, S EL — Adhérences de la yésioyle biliaire.

Les adhérences delà vésicule biliaire avec les organes environnants n’ont pas encore été décrites. Il est cependant impossible d’examiner le cadavre d’un certain nombre de vieillards sans être frappé de la fréquence extrême d’une semblable altération et des caractères quelle peut présenter.

Ces adhérences varient beaucoup de forme et d’étendue , depuis une Ljride lâche et unique, s’étendant du fond de la vésicule à l’angle du côlon ascendant, jusqu’à une adhérence générale du côlon et du. duodénum à la face concave du foie, enveloppant la vésicule d’une sorte d’atmosphère celluleuse. Ces adhérences se font à peu près constamment entre la vésicule et le canal cystique d’une part , le côlon et le duodénum de l’autre. C’est quelquefois une sorte de mésentère qui suit tout le bord inférieur de la vésicule et du canal cystique; les adhérences du côlon se trouvent surtout en rapport peçÇla vésicule, celles du duodénum avec le canal cystique. Quand ces adhérences sont peu nombreuses, elles sont ordinairement lâches et laissent chacun de ces organes à sa place respective ; mais quand elles sont nombreuses, on les trouve souvent très serrées, et rapprochant jusqu’au contact les différents organes entre lesquels elles se sont formées. On voit alors l’angle du côlon ascendant, et la partie voisine dn côlon transverse, venir rejoindre la vésicule, la seconde portion du duodénum , et quelquefois seulement sa première courbure, se trouver ramenées contre le canal cystique et la vésicule.

Souvent même, lorsque ces adhérences ont acquis beaucoup de développement, ce n’est plus aux voies biliaires, c’est à la face con-r cave du foie que viennent adhérer ces intestins; une grande quantité de tissu cellulaire dense et serré enveloppe et masque la vésicule et les conduits biliaires; il faut une dissection attentive pour découvrir ces derniers, et il n’est pas toujours possible dp séparer le foie du grps intestin, sans intéresser le tissu de l’uu ou de Vautçe de ces organes.

780 MALADIES DE l’aBDOMEN,

Lorsque ces adhérences sont aussi serrées, on y rencontre rarement de tissu adipeux; si elles sont lâches, on y trouve souvent delà graisse. Quant à la vésicule elle-même, elle peut conserver, au milieu de ces adhérences, son volume et sa texture normale. Si elle est environnée d’adhérences touffues et serrées, on la trouve petite, ratatinée, presque vide, souvent entièrement atrophiée, bien que n’offrant aucune altération de ses parois; d’autres fois, épaissie et indurée comme dans les exemples cités plus haut. Ajoutons , du reste , que nous n’avons jamais trouvé la vésicule indurée, sans qu’elle offrît d’adhérences plus ou moins nombreuses.

Ces adhérences, dans lesquelles il n’est possible de voir autre chose qu’une péritonite partielle, paraissent une cause fréquente d’atrophie de la vésicule. On comprend, en effet, qu’à mesure qu’elles se multiplient et rapprochent du foie les organes avoisinants , elles gênent l’abord de la bile dans la vésicule , et , s’opposant à sa dilatation , la réduisent peu à peu à un véritable état d’atrophie. Lorsque cette poche est en même temps épaissie et indurée , faut-il attribuer cette circonstance à une sorte de condensation de ses parois revenues sur elles-mêmes, ou à une participation de ces dernières à l’inflammation qui a déterminé la production des adhérences?

Ce rapport de l’atrophie de la vésicule biliaire avec les adhérences n’a encore été noté nulle part, malgré la fréquence des cas où on le rencontre. Sur 19 cas d’atrophie de la vésicule observés par nousmême, 9 fois celte altération nous a paru devoir être rattachée à là formation d’adhérences. Ollivier (d’Angers) n’a cependant rien mentionné de semblable dans son mémoire sur l’atrophie de la vésicule (1)4 Nous n’avons sous les yeux, des observations de M. Crâs (2) , que les extraits qu’en donne M. Littré (3) ; il h’y est pas question d’adhérences de la vésicule. Nous n’avons pas vu que Morgagni en parle dans aucun des cas de vésicule très petite, revenue sur elle-même, dont il donné des exemples.

Nous ne rapporterons ici que deux exemples de ce genre :

Femme de 84 ans, morte subitement, ayant une hypertrophie du cœur et une apoplexie pulmonaire.

A la face inférieure du foie, le siège habituel de la vésicule est complètement masqué par des adhérences nombreuses et très serrées avec le côlon, le duodénum et le rein lui-même remonté contre lé foie. Ces adhérences ayant été disséquées avec quelque peine, on trouva la fossette de la vésicule occupée par une masse pierreuse du volume d’une grosse noix, formée d’un grand nombre de petits noyaux Osseux très durs, et qui demeuraient adhérents les uns au côlon et les autres au foie. Tout autour de celte production osseuse, la séreuse et la membrane propre du foie formaient de petites rides convergentes,

(1) Archives générales de médecine, 1824, t. V.

(2) De vesicœ felleœ... Bonnæ, 1830.

(3) Dictionnaire de médecine, 2‘ édit., t. V, p. 240.

comme aûlonr d’une cicatrice. Cela semblait être le seul vestige qui restât de la vésicule, lorsque, au-devant de celle masse pierreuse, on trouva, au-dessous d’un peu de tissu cellulo-graisseux qui la cachait, une petite poche pouvant contenir une noisette, et que la muqueuse tomenteuse qui la tapissait intérieurement fit aisément reconnaître pour la vésicule biliaire. Elle paraissait vide , légèrement rougeâtre, sans aucune trace bilieuse. Les canaux hépatique et cholédoque n’offraient rien de particulier. On ne retrouva point, au milieu du tissu celluleux qui l’enveloppait, de traces du canal cystique, si ce n’est les deux extrémités attenantes à la vésicule et au canal cholédoque.

Femme de 72 ans, morte d’entérite.

A la face inférieure du foie, la région de la vésicule est occupée par une grande quantité de tissu cellulaire dense, et par des adhérences intimes avec l’angle du côlon ascendant. On n’aperçoit d’abord aucun vestige de la vésicule. Cependant une dissection attentive fait découvrir, au fond de la fossette cystique, une petite poche du volume d’un haricot, à parois denses, épaisses et blanchâtres. Celte poche contient Un peu de mucus blanchâtre , et sept ou huit concrétions de même couleur, fort petites et assez dures. Le canal cystique contient un peu de mucus jaunâtre et quelques concrétions semblables aux ■précédentes. il n’y a pas de communications entre ce conduit et la cavité de la vésicule; nous n’avons pu lui en trouver davantage avec le canal cholédoque, mais sans affirmer cependant qu’il n’en existât pas.

g 21X. — Calculs biliaires.

Les calculs biliaires sont certainépient plus fréquents chez les vieillards qu’à tous les autres âges de la vie, bien que Frank ait dit le contraire (1). Morgagni l’avait déjà constaté. M. Fauconneau-Dufresne, à qui l’on doit de nombreuses et importantes recherches sur tous les points relatifs à cette étude, a trouvé que, sur 90 cas de calculs , le maximum s’est trouvé entre soixante-dix et quatre-vingts ans chez la femme, cinquante et soixante ans chez l’homme (2). On en rencontre encore souvent dans l’àge adulte, mais très rarement dans la jeunesse et l’enfance, si ce n’est cependant chez les nouveaux-nés (3),

La cause de la fréquence de ces concrétions dans la vieillesse nous paraît uniquement due à la stagnation de la bile dans la vésicule, stagnation que peut expliquer l’atonie de cette poche, à cet âge, tout à fait comparable à celle de la vessie, cause elle-même de dépôts analogues. Ce mode de production des concrétions biliaires nous parait du reste le plus ordinaire, même aux autres époques de la vie, tandis que, pour les concrétions urinaires, il n’agit qu’exceplionnellement, et se trouve presque toujours subordonné à une question de diathèse ou de prédominance de quelqu’un des principes de l’urine.

(1) Pathologie interne, éd. de Y Encyclopédie des sciences médicales, t. VI, p. 411.

(2) La bile et ses maladies, 1848, p. 208.

(3) Portai, Maladies du, foie; Valleix , Clinique des nouveaux-nés, 1838; Bouisson , De la bile,.., 1843.

Nous avons développé ailleurs cette question de pathogénie que nous ne voulons qu’indiquer ici (1).

Les concrétions peuvent se rencontrer soit dans la vésicule, soit dans les conduits biliaires. Il est rare que, dans le premier point, ils déterminent des phénomènes appréciables pendant là vie : dans les autres, ils pedvent devenir l’origine d’accidents très graves. Cependant les calculs de la vésicule méritent de fixer notre attention par certaines particularités anatomiques assez intéressantes.

Dans le plus grand nombre des cas, les calculs se trouvent suspendus dans la bile que renferme la vésicule, en nombre plus ou moins considérable, présentant toutes les variétés de forme , dé coloration, d’apparence enfin, que peuvent offrir ces sortes de concrétions. Les calculs de matière colorante nous ont paru plus ordinaires que ceux dé cholestérine. D’autres fois , ce sont des concrétions noirâtres qui hé paraissent plus formées par la séparation des éléments de là bile, mais par dé la bile elle-même eonerétée.

Ces concrétions cysliques ne donnent presque jamais lieu à la colique hépatique chez les vieillards. Le degré d’atonie de la vésiculë qui en favorise la formation, est précisément ce qui prémunit contre ce douloureux accident. S’il est vrai que la colique hépatique S'dit due à la migration des calculs à travers les canaux biliaires trop étroits et distendus, on comprend qu’elle ne se montre pas si la vésicule ne fait aucun effort pour les chasser au dehors.

Nous n’avons à entrer dans aucun détail sur les calculs renfermés dans la vésicule, et qui n’offrent rien de particulier ; mais il en est de volumineux qui remplissent entièrement là vésicule , et Sur lesquels les parois de cette dernière viennent exactement s’accoler ; ou bien la vésicule ëst fortement serrée contre plusieurs calculs accolés les uns aux autres.

Nous avons même trouvé quelquefois de véritables adhérences établies entre la face interne de la vésicule et la surface des concrétions, assez prononcées pour que la muqueuse cystique demeurât adhérente par plaques sur les calculs. Cës adhérences provenaient sans doute d’une sorte d’ënchevêtrëment des inégalités superficielles des calculs avec les villosités qui hérissent la muqueuse cystique.

On trouva, chez une femme de 77 ans, que la vésicule du fiel était très petite, pas plus volumineuse qu’une petite noix, exactement accolée sur un corps inégalement arrondi, qui paraissait être un calcul. Ses parois incisées, on vit que la membrane interne était fort adhérente à ce calcul, de manière qu’elle se séparait aisément des tissus sous-jacents et demeurait adhérente au calcul lui-même. Elle était fort épaisse, et, détachée de la masse calculeuse, laissa voir non pas un seul calcul, mais une vingtaine de petits calculs pressés les uns contre les autres, jaunâtres, de formes irrégulières, lisses sur toutes leurs

(1) Supplément au dictionnaire des Dictionnaires de médecine , 1831, art. Calculs