I. — Considérations générales

Les maladies de la crosse de l'aorte sont bien autrement graves que celles du cœur, parce que la thérapeutique n'a sur elles qu'une prise presque nulle. En effet, la lésion y étant le plus souvent purement physique (dilatation ou anévrysme), elle s'aggrave de jour en jour, fatalement, graduellement, sans arrêt ni rétrogression possibles, par le fait du fonctionnement physique de chaque jour. Or, tandis que le cœur est doué de muscles et de nerfs sur lesquels on peut avoir de l'action, l'aorte n'étant guère que du tissu élastique et du tissu conjonctif, il n'y a presque rien à faire thérapeutiquement pour elle, parce qu'il n'y a rien à faire dynamiquement sur eux. La phlogose aortique seule permet d'agir, et encore assez faiblement, par une révulsion lente et continue. Les maladies de la crosse de l'aorte sont encore et surtout des plus graves parce que, par le fait du voisinage du plexus cardiaque, les altérations profondes de l'aorte à son origine peuvent se propager à ce plexus, et. déterminer, comme nous l'avons déjà vu, les redoutables accidents de l'angine de poitrine.

C'est même pour cette dernière raison que je crois devoir entrer dans quelques détails sur les rapports de la crosse de l'aorte.

La crosse de l'aorte affecte un certain nombre de rapports importants, sur lesquels il est utile d'appeler l'attention au point de vue clinique.

El d'abord, dans sa portion ascendante, elle est en rapport immédiat avec le péricarde, qui lui forme pour ainsi dire, au niveau de son origine, une tunique accessoire. D'où cette conséquence que l'inflammation se propage aisément de l'aorte au péricarde, et réciproquement. C'est ainsi que, d'une part, l'aortite est souvent accompagnée de péricardite, plus ou moins limitée d'ailleurs à la gaine que forme la séreuse autour du vaisseau. Inversement, une inflammation limitée d'abord au péricarde peut se propager à l'aorte, et déterminer dans le plexus cardiaque une névrite ou une névralgie qui se manifestent par des symptômes d'angine de poitrine. D'où il suit que le plexus cardiaque est exposé de deux côtés, et qu'il peut se trouver, en réalité, placé entre deux feux.

Dans cette même portion ascendante, l'aorte est en rapport avec le sternum, qui présente souvent de graves altérations par le fait d'un anévrysme de ce vaisseau. Ce voisinage offre une grande importance clinique, puisqu'il permet de mesurer par la percussion le diamètre de l'aorte, et qu'il donne à l'auscultation une grande netteté (1).

A sa naissance, l'aorte affecte encore un rapport de la plus haute importance, que les anatomistes ont le tort de ne pas signaler à propos de la description de ce vaisseau : je veux dire les rapports de l'aorte avec le plexus cardiaque. C'est seulement dans l'anatomie descriptive du grand sympathique que les auteurs jusqu'ici ont parlé des rapports de ce plexus avec l'aorte. 11 est cependant extrêmement utile de se rappeler ces rapports immédiats, car ils jettent une vive lumière sur la pathologie de l'aorte, et expliquent les symptômes d'angine de poitrine dans les 'cas d'aortite ou d'anévrysme aortique : dans ces cas, en effet, il y a propagation ou retentissement des lésions de l'aorte sur le plexus cardiaque, et alors se produisent les phénomènes propres à la névrite ou à la névralgie de ces nerfs. C'est pour ces raisons que je crois devoir citer ici la description du plexus cardiaque donnée par mon savant ami M. Sappey, dans son Traité (Vanatomie :

« Le plexus cardiaque résulte de l'anastomose et de l'entrecroi-

(I) Voyez plus loin Exploration clinique de la crosse de l'aorte, page 765.

sèment des branches cardiaques des pneumogastriques et des six nerfs cardiaques du grand sympathique. Il occupe un espace limité : en haut et à droite, par l'angle que forme la portion ascendante de l'aorte avec sa portion horizontale; à gauche, par le cordon qui résulte de l'oblitération du canal artériel ; en bas, par la branche droite de l'artère pulmonaire; en arrière, par la bifurcation de la trachée.

« Au centre du plexus cardiaque, on observe un renflement de couleur grise ou rougeâtre, qui a été mentionné pour la première fois par Wrisberg ; d'où le nom de ganglion de Wrisberg, sous lequel il est généralement connu. Au lieu d'un seul ganglion, il n'est pas rare d'en rencontrer deux et même trois, qui sont alors plus petits.

« Par ses irradiations les plus élevées, le plexus cardiaque communique avec le plexus pulmonaire antérieur, qu'il contribue à former. » [Je ne peux m'empêcher ici de rapprocher de celte anastomose entre le plexus cardiaque et le plexus pulmonaire les troubles fonctionnels synergiques de la circulation et de la respiration clans le cas d'angine de poitrine (4).]

« Inférieurement, le même plexus se prolonge vers le cœur, en enlaçant les deux troncs artériels qui en partent. Parmi ses divisions, les unes passent ainsi au devant de l'aorte et de l'artère pulmonaire, d'autres entre ces deux artères, et les plus nombreuses en arrière de ces deux vaisseaux. Elles se partagent, par conséquent, en trois plans ou trois groupes principaux, liés entre eux par des filets de communication : un groupe antérieur ou superficiel, un groupe moyen, et un groupe postérieur ou profond. » Ces trois groupes s'épanouissent en filets qui se distribuent, soit aux gros vaisseaux, soit aux artères propres du cœur, soit au tissu musculaire de l'organe, en offrant sur leur trajet de très petits ganglions dontRemakale premier signalé l'existence.

Dans sa portion péricardique encore, l'aorte est en rapport : en avant, avec Yinfundibulum du ventricule droit, qui la croise presque à angle droit ; en arrière, avec la concavité des oreillettes; à gauche,

(I) Voyez plus haut Angine de poitrine, page G66 et suiv.

avec Y artère pulmonaire. Les anévrysmes de l'aorte peuvent donc s'ouvrir dans ces trois cavités, ou tout au moins y entraver la circulation.

En arrière, ce vaisseau répond à la branche droite de Vartère pulmonaire, et à droite il répond à la veine cave supérieure. Non seulement les anévrysmes de l'aorte peuvent exceptionnellement s'ouvrir dans cette veine, mais ils peuvent fréquemment exercer sur elle une compression qui se traduira, entre autres, par la stase veineuse ei l'œdème.

Hors du péricarde, l'aorte, qui se recourbe en bas, est en contact immédiat, en avant et à gauclie, avec deux nerfs très importants, le pbrénique et le pneumogastrique. Ses lésions peuvent ainsi déterminer la névrite du phrénique, qui se manifeste, entre autres, par des irradiations douloureuses au cou, à l'épaule, au bras, et par des hoquets et des troubles respiratoires. D'autre part, ces mêmes lésions de l'aorte, en se propageant au pneumogastrique, peuvent provoquer des désordres réflexes dans les trois départements de ce nerf, et se traduire par des troubles digestifs, respiratoires et circulatoires, comme j'en ai signalé dans les diverses variétés d'angine de poitrine (1).

En arrière et à droite, cette courbure de l'aorte répond immédiatement : à la trachée, puis à la bronche gauche. Les anévrysmes de ce vaisseau peuvent donc déterminer des phénomènes de dyspnée par compression des voies aériennes supérieures ; ils peuvent aussi s'ouvrir dans ces conduits et être la cause d'une hémoptysie foudroyante. En arrière et à droite encore, cette portion de l'aorte répond immédiatement à Y œsophage ; un anévrysme, en le comprimant, déterminera donc mécaniquement des troubles dysphagiques, el en s'y ouvrant il pourra donner lieu à une hématémèse mortelle. L'aorte affecte les mêmes rapports avec le canal thoracique et avec le nerf récurrent, ce qui explique les troubles de la phonation et de la respiration dans les cas de lésion de ce vaisseau. Plus profondément, elle s'appuie sur la colonne vertébrale; un anévrysme peut donc non seulement amener des altérations

(1) Voyez plus haut Angine de poitrine, page 660 et suiv., et plus loin, Aortite nigué, Aortite chronique et Anévrysmes de la crosse de l'aorte.

osseuses des vertèbres correspondantes, mais s'ouvrir, exceptionnellement, dans le canal rachidien (1). Enfin, l'aorte est entourée là d'un grand nombre de ganglions lymphatiques dont l'hypertrophie peut exercer une compression sur cette artère ou sur les nerfs avoisinants, et même contribuer à provoquer, au cas de lésion athéromateuse de l'aorte, des ulcérations de ce vaisseau par compression.

Par sa convexité, cette courbure de l'aorte donne naissance au Ironc brachio-céphaliqae, à la carotide primitive et à V artère sousclavière droites. Ces branches peuvent donc être comprimées ou même déplacées à leur origine par un anévrysme de l'aorte, et l'étude comparative du pouls viendra souvent en aide au diagnostic de cette lésion.

Au-dessous de la bronche gauche, l'aorte descendante répond : à gauche, au poumon; à droite, à l'œsophage, à la grande veine azygos et au canal thoracique ; en avant, aux artères et aux veines pulmonaires, ainsi qu'au péricarde, qui la sépare du cœur; en arrière, au canal thoracique et à la colonne vertébrale. Elle est entourée aussi d'un tissu cellulaire abondant et de ganglions lymphatiques très nombreux.