ANÉVRYSMES DE LA CROSSE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

dans l'autre. Enfin il peut être disposé en spirale, ainsi que l'a observé Laennec.

Uanévrysme artério-veineujo ou variqueux résulte de la communication de l'aorte avec une cavité veineuse. Lorsqu'un anévrysme de l'aorte s'ouvre, par suite de la compression et de l'ulcération des parois, dans l'oreillette droite ou dans l'une des veines caves, le sang circule de l'aorte vers l'oreillette ou vers la veine sous l'action de la pression la plus forte ; et l'hémorrhagïe, qui résulterait d'une rupture vasculaire en tout autre point, est ici évitée par le fait même de cette communication des systèmes artériel et veineux.

Les anévrysmes de l'aorte thoracique sont plus fréquents que ceux de l'aorte abdominale, d'après ce qu'il semble résulter des statistiques de Crisp et de Lebert.

Les anévrysmes de l'aorte (à l'exclusion des anévrysmes diffus et. arlério-veineux) peuvent être rapportés aux trois types suivants : le fusi forme, le cr atérif orme elle sacci forme. Ce dernier est le plus fréquent; il atteint quelquefois d'énormes dimensions et peut oiiïhalors les plus grandes variétés. Tantôt il affecte la forme d'une ampoule ; tantôt il présente celle d'une poche à collet, suivant la remarque de Cruveilhier.

Quant au volume de la tumeur anévrysmale, il varie depuis celui d'un œuf de poule jusqu'à celui d'une tête de fœtus. Pelletan cite un cas où la tumeur occupait la presque totalité de la cavité abdominale. La poche pouvait contenir jusqu'à 5 litres de sang.

Quelles que soient d'ailleurs la forme et les dimensions du sac, on rencontre souvent dans l'intérieur de l'anévrysme des caillots fibrineux occupant quelquefois toute la cavité. Ces caillots, généralement décolorés, ont été formés par couches successives en procédant de la périphérie au centre; ce qui explique qu'ils soient plus durs dans la partie contiguë aux parois de la poche que vers l'intérieur. Ces coagulations fibrineuses peuvent amener, dans les cas heureux, la guérison spontanée de l'anévrysme; et dans certains décès cas on n'a plus trouvé qu'une callosité remplaçant la tumeur, celle-ci ayant subi une sorte de travail de résorption et de rétraclion. Au centre de ces dépôts fibrineux, adhérents en général à la

face interne du sac et parfois perforés par un conduit aboutissant à l'origine d'une collatérale, on trouve des caillots moins résistants et plus colorés; les plus internes, c'est-à-dire les plus récents, sont tout à fait mous et diffluents; les derniers ne sont que des coagulations formées après la mort. A mesure que les caillots fibrineux se déposent, ils diminuent la cavité de la poche anévrysmale et permettent au cours du sang de se régulariser de plus en plus. Mais, par suite de la rétraction de ces caillots, la cavité reprend peu à peu son ampleur, et la protection momentanée que donnaient à la paroi ces caillots épais et mollasses cesse peu à peu; celle-ci se laisse alors distendre à nouveau sous l'effort de l'ondée sanguine ; la circulation y devient alors de nouveau stagnante, et de nouvelles coagulations se déposent. Ces dépôts, d'abord mous et rougeûtres, remplissent plus ou moins la poche, et se rétractent ensuite peu à peu en se décolorant et en prenant l'aspect fibrineux des caillots anciens. Il se forme ainsi plusieurs couches stratifiées, entre les lamelles desquelles on trouve des granulations graisseuses et pigmentaires provenant des globules rouges et des quelques globules blancs emprisonnés primitivement dans les mailles des coagulations récentes et colorées. Dans les cas où le sac anévrysmal s'enflamme, on voit se former du pus entre les lamelles fibrineuses; d'autres fois ces parois consolidées présentent des incrustations calcaires. Cette formation des dépôts stratifiés, qui joue un si grand rôle dans la physiologie pathologique de ces tumeurs, varie nécessairement avec la forme et la disposition du sac, qui ont une influence considérable sur la circulation du sang dans l'intérieur de l'anévrysme.

Les anévrysmes de l'aorte affectent avec les organes voisins des rapports fort importants, parce que, d'une part, de ces connexions on peut tirer des données utiles au diagnostic ; parce que, d'autre part, le pronostic varie suivant la nature de ces rapports.

Quand l'aorte est le siège d'une dilatation anévrysmale, le cœur lui-même, les oreillettes, l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure, la trachée, l'œsophage, le nerf récurrent gauche, les pneumogastriques, les phréniques et quelques filets du grand sympathique, peuvent être le siège de phénomènes de compression dont l'étude mérite le plus grand soin. La tumeur se développe-

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t-elle davantage, la paroi Ihoracique peut être perforée. D'autres fois c'est dans le poumon que la tumeur se creuse un foyer. La colonne vertébrale elle-même peut participer à la compression et présenter des érosions.

Les côtes, les vertèbres, et particulièrement le sternum, sont rapidement détruits par un mécanisme qui n'est autre que celui de l'absorption, ainsi que l'ont démontré Ilunter, Scarpael Hogdson. On a vu les clavicules luxées à leur extrémité interne et rejetées en dehors.

De même, les tissus mous, les nerfs, les muscles, lorsqu'ils ont été comprimés longtemps, se détruisent, et disparaissent par suite d'une sorte de résorption.

Lorsque l'anévrysme est en rapport avec une cavité, au bout d'un certain temps il finit par s'y ouvrir. Mais la rupture a lieu différemment, suivant que la cavité est tapissée par une séreuse ou par une muqueuse. Lorsqu'un organe tapissé par une séreuse est en rapport avec un anévrysme, la paroi de cet organe s'amincit peu à peu et se rompt sous l'influence de l'impulsion sanguine; la rupture de l'anévrysme a lieu alors dans l'intérieur de la cavité. Lorsque l'anévrysme est en rapport avec un organe tapissé par une muqueuse, il se forme une eschare au point comprimé ; cette eschare se détache facilement, et l'anévrysme se rompt dans l'organe en question.

L'anévrysme de l'aorte peut être aussi en rapport avec une cavité vasculaire, et notamment avec un organe veineux (veines caves ou oreillette droite), dans lequel il peut s'ouvrir en donnant lieu à un anévrysme variqueux.

Les dilatations, les poches anévrysmales, ne sont pas les seules altérations de l'aorte elle-même. Outre les lésions de l'aortite, soit aiguë, soit chronique, qui peuvent être le point de départ d'une tumeur anévrysmale, on rencontre encore, dans la maladie qui nous occupe, sur le trajet du vaisseau, des traces d'une phlegmasie secondaire. Cette phlegmasie peut se manifester par la présence du pus dans la poche anévrysmale, par des traces de gangrène dans les parties qui recouvrent la tumeur, enfin par une coagulation rapide dans l'anévrysme, et susceptible, dans quelques cas

malheureusement assez rares, de conduire à une guérison spontanée.

On y trouve aussi d'autres lésions, telles que la dégénérescence graisseuse et des incrustations calcaires, qui peuvent être le résultat de l'aortitc chronique, et devenir l'origine d'autres tumeurs anévrysraales , comme elles ont été vraisemblablement celle de l'anévrysme existant.

Les collatérales de l'aorte, celles qui émanent du vaisseau au niveau de l'anévrysme, présentent aussi diverses altérations. Tantôt elles offrent des rétrécissements, et peuvent même devenir, par le fait de thromboses, complètement imperméables au saog; tantôt, au contraire, elles participent à l'ectasie de l'aorte et sont dilatées en même temps qu'elles peuvent être déviées.

Signalons encore des altérations du côté du cœur, des traces de phlegmasies anciennes de la séreuse et des valvules, la dilatation des cavités, l'hypertrophie des ventricules. Quand l'anévrysme occupe l'origine de l'aorte, on trouve fréquemment une dilatation de l'orifice aortique, et par suite une insuffisance des valvules sigmoïdes.

Enfin, à l'autopsie, on constatera les diverses lésions qui résultent de la terminaison même de l'anévrysme, par embolies, par inflammation du sac, par gangrène, ou par rupture. Le plus souvent, si l'anévrysme siège à l'origine de l'aorte, la rupture a lieu dans une des cavités du cœur; s'il siège sur l'aorte ascendante, elle a lieu dans le péricarde, dans l'oreillette droite, dans le poumon, dans la plèvre, dans la bronche droite, dans la trachée, dans l'œsophage. S'il siège sur la crosse de l'aorte, la perforation peut se faire directement au dehors ; mais on verra plus souvent l'anévrysme ouvert dans la trachée ou les bronches, dans l'œsophage, dans le médiastin postérieur, dans le péricarde, dans le poumon, dans la plèvre, dans l'artère pulmonaire, ou dans la veine cave supérieure. S'il siège enfin sur l'aorte descendante, on peut le trouver rompu dans les mêmes organes; il peut même s'ouvrir dans le rachis; mais on constatera le plus souvent sa perforation dans l'œsophage ou dans la plèvre.

Indépendamment de ces lésions, pour ainsi dire immédiates,

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on reconnaîtra encore les diverses altérations qui sont la conséquence plus ou moins directe des phénomènes de compression.

Étiologie. — Les anévrysmes de l'aorte reconnaissent deux ordres de causes : des causes prédisposantes et des causes occasionnelles.

1° Causes prédisposantes. — Parmi les causes prédisposantes, nous citerons toutes les dégénérescences athéromateuses, stéatomateuses, calcaires de l'aorte. — Nous accorderons une influence spéciale à l'abus des liqueurs alcooliques, et surtout à la syphilis (1). Les hommes y sont plus sujets que les femmes, dans la proportion de 10 à 3 environ. L'anévrysme de l'aorte est fort rare dans le jeune âge, bien que Breschet, dans sa traduction d'Hodgson, ait cité un cas d'anévrysme aortique chez une fille de dix ans. Suivant Corvisart, on ne trouverait pas l'anévrysme chez le vieillard après quatre-vingts ans. C'est de cinquante à soixante ans qu'il est le plus fréquent; il est dû alors principalement à l'état athéromateux qui résulte de l'usure du système artériel et de l'aorte en particulier. De trente à quarante ans, il est encore assez commun; on peut le rattacher alors à l'influence des affections inflammatoires du vaisseau.

Après avoir mentionné l'influence de l'hérédité, dont Trousseau a signalé un remarquable exemple dans ses Cliniques, on peut dire que les races jouent dans la production de l'anévrysme de l'aorte un rôle indiscutable. Nous ne craindrons pas d'affirmer avec Broca qu'il est plus fréquent en Angleterre que sur le continent. Cette fréquence s'expliquerait d'ailleurs par le régime diététique suivi par les habitants des îles Britanniques, qui abusent des liqueurs alcooliques, et sont par suite plus exposés à la goutte, à l'alcoolisme, et par conséquent à l'athérome.

Signalons encore cette prédisposition singulière qu'on a nommée diathèse anévrysmale, et qui tient en réalité à la faiblesse de texture primitive du système artériel.

On a regardé comme pouvant provoquer l'anévrysme de l'aorte :

'I' I.;inccreaux, Mémoire lu à la Soci<;t<: de chirurgie le 30 septembre 1 s: * ï : J .

la phthisie, le rhumatisme aigu, la goutte, la répercussion d'un exanthème, la suppression d'un flux habituel; mais je ne fais que mentionner ces causes banales sans y attacher d'autre importance.

La cause prédisposante la plus importante des anévrysmes est l'athéromatie de l'aorte; c'est là ce qui explique la fréquence très grande des anévrysmes à la partie convexe de l'aorte ascendante, ainsi qu'à la face postérieure de l'aorte descendante (1).

2° Causes occasionnelles. — Les mouvements violents, les efforts prolongés ou brusques, les excès de table, les émotions même, ainsi qu'il résulte d'une observation remarquable rapportée par M. Legroux, jouent un rôle certain dans la production des anévrysmes de l'aorte. Dans ces cas, la tension du sang augmente dans le vaisseau artériel; elle est d'autant plus considérable, qu'on se rapproche davantage de l'origine du vaisseau. Ce fait explique encore la fréquence plus considérable des anévrysmes sur le trajet de l'aorte et de la crosse en particulier.

Suivant Morgagni, on rencontrerait surtout cette altération chez les postillons, les courriers, les cavaliers, c'est-à-dire chez les gens que leur profession oblige à faire de violents efforts des bras. Lancisi a remarqué que cette lésion se rencontre assez souvent aussi chez les joueurs de trompette.

Dans quelques cas, certaines toux violentes paraissent avoir été la cause de l'anévrysme. Les efforts de respiration de l'asthme, les vomissements fréquents, ont été indiqués par certains auteurs comme pouvant produire cette lésion. J. Frank s'étonne même que les efforts d'expulsion du fœtus pendant l'accouchement ne soient pas suivis plus fréquemment d'anévrysme aortique.

Les auteurs n'ont pas signalé la grossesse comme cause occasionnelle de l'anévrysme de l'aorte ; un cas que j'ai observé me permet de croire que la pléthore gravidique, en augmentant la pression artérielle, pourrait bien provoquer, au maximum, sur une aorte primitivement affaiblie ou altérée, ce qu'elle fait pour l'aorte saine, qu'elle dilate (ainsi que l'artère pulmonaire) : j'ai constaté, en effet, que la matité préaortique augmente toujours

(1) Voyez plus haut Aortite chronique.

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de 1 centimètre à 1 centimètre et demi pendant la grossesse par le fait de la plus grande masse de sang en circulation. On conçoit que la pression de la pléthore gravidique aille jusqu'à produire un anévrysme, les parois artérielles étant peu résistantes. En tout cas, voici un fait observé par moi, où l'on ne trouve guère que la grossesse comme cause de l'anévrysme, et que je rapporte en raison de l'intérêt qu'il présente :

Une femme, âgée de trente ans, entre le 13 mai 1882 dans mon service de la Charité pour des accidents dyspnéiques d'une grande intensité.

Cette femme n'a eu d'autre antécédent pathologique qu'une fièvre typhoïde quatre ans auparavant; pas de rhumatisme ni de syphilis. Son père est mort d'une maladie de cœur.

Actuellement cette femme est dans le septième mois d'une première grossesse.

C'est depuis le début de sa grossesse, dit-elle, qu'elle se sent incommodée; mais, depuis trois semaines, les accidents ont pris une telle gravité, que la malade a dû s'aliter. Successivement ont apparu delà toux, une dyspnée habituelle, puis des palpitations et des accès de suffocation; le tout sans hémoptysie.

Actuellement la malade est notablement amaigrie; la figure est fatiguée et présente le masque caractéristique de la grossesse; les paupières ne sont pas bouffies, mais les pupilles sont inégales, et celle de droite est notablement plus dilatée que celle du côté gauche.

La respiration est fréquente, profonde, très pénible, entrecoupée plusieurs fois dans la journée, et surtout dans la nuit, d'accès de suffocation très violents, avec menace d'asphyxie. Pour trouver un peu de calme, la malade est obligée de s'accroupir sur les coudes et les genoux, la tête basse et appuyée sur l'oreiller; elle passe ainsi des heures entières dans cette position. Le décubitus dorsal, au contraire, lui est presque intolérable.

Le pouls radial est petit, rapide, régulier, égal et synchrone des deux côtés.

Le cœur ne semble pas notablement hypertrophié ; mais en revanche je trouve que la matité préaortique est de 7 centimètres

(au lieu de 3cm,5 chez la femme enceinte), et la palpation révèle une ondulation expansive et systolique dans le deuxième espace intercostal des deux côtés du sternum. En ces points, on entend un souffle doux, systolique, qui se prolonge jusque dans les vaisseaux du cou.

Au moment des accès de palpitation, le chiffre des battements du cœur s'élève jusqu'à 150. — Pas de points douloureux préaortiques.

La voix est basse, étouffée, la toux sourde et enrouée. La percussion thoracique donne une sonorité normale des deux côtés; à l'auscultation, respiration bronchique et stridente, surtout à l'origine de la bronche droite.

Pas d'albumine dans les urines.

Je diagnostique, malgré la jeunesse et le sexe, un anévrysme de la crosse de l'aorte, et considère le cas comme désespéré ; néanmoins je prescris de larges vésicatoires volants au devant de la poitrine, des injections de morphine, le régime lacté. Malgré tous ces moyens, les accidents ne cessent de s'aggraver, et la malade meurt le 23 mai, dans un dernier accès de suffocation. A Y autopsie, on constate une grossesse de six à sept mois. Le cœur est légèrement hypertrophié, surtout au niveau du ventricule gauche ; intégrité des orifices et valvules.

Aorte. — Dilatation considérable, sacciforme, de toute la portion ascendante et transverse de la crosse de l'aorte ; on retrouve à l'amphithéâtre les 7 centimètres de diamètre transversal que la percussion au plessigraphe m'avait révélés pendant la vie.

Cette grosse poche anévrysmale comprime la trachée et l'origine des bronches , le grand sympathique et le récurrent du côté gauche.

Les parois de la poche sont souples, épaisses de 4 à 5 millimètres, doublées à leur face interne d'une mince couche stratifiée de fibrine. Le sac ne contient pas de caillots cruoriques. Le tronc brachio-céphalique, la carotide et la sous-clavière gauche s'insèrent directement sur le sac et ne sont pas dilatés. Congestion des deux poumons. — Intégrité des autres organes.

D'autres causes occasionnelles de l'anévrysme de l'aorte sont encore la chute d'un lieu élevé (comme M. Dujardin-Beaumetz en rapporte un exemple dans le Bulletin général de thérapeutique), un coup sur la poitrine, enfin une plaie de l'aorte.

Symptomatologie. — Les tumeurs anévrysmales, même volumineuses, peuvent rester latentes pendant un temps parfois assez long, et, malgré certains phénomènes qui résultent de troubles physiologiques, il est assez difficile pour le médecin de diagnostiquer une lésion de ce genre tant que les signes physiques font défaut. Cette observation est vraie surtout lorsque la tumeur, profondément située, est pour ainsi dire enveloppée par les organes voisins. Lorsqu'au contraire elle est superficielle, il est souvent facile d'en reconnaître l'existence, même à une période peu avancée de son évolution. Nous diviserons donc les signes des anévrysmes de l'aorte en signes physiologiques et en signes physiques. Les premiers sont en quelque sorte présomptifs, et révèlent simplement la présence d'une tumeur sur le trajet des organes qu'elle comprime et dont elle entrave les fonctions; les seconds servent à déterminer les caractères de cette tumeur et en font reconnaître la nature.

4° Signes physiologiques. — Les signes fonctionnels, qui sont d'une manière générale des phénomènes dus à la compression ou à l'irritation que détermine l'anévrysme au début, surviennent très fréquemment à une époque où la tumeur, profondément située, est encore latente; ils ont donc pour caractère d'apparaître d'une manière tout à fait inopinée, alors que rien dans l'état actuel du malade ou dans ses antécédents ne peut expliquer ces symptômes.

La douleur est un des signes physiologiques les plus remarquables, bien qu'elle manque dans beaucoup de cas où les anévrysmes ne se révèlent que par des accidents imprévus, tels qu'une rupture ou une hémorrhagie mortelle. — Cependant elle offre parfois un caractère assez tranché pour mettre sur la voie du diagnostic. Ainsi, quand l'anévrysme siège sur l'aorte descendante, une douleur lancinante, térébrante, pulsative, se fait sentir le long de la colonne vertébrale. Stokes se servait d'ailleurs de ce symptôme

pour diagnostiquer les anévrysmes de l'aorte abdominale. Je pourrais citer un cas observe chez un médecin célèbre, qui attribuait sa douleur de la colonne vertébrale à un rhumatisme, et chez lequel une hémoptysie foudroyante révéla l'existence d'un anévrysme de la crosse méconnu jusqu'à la dernière heure.

Dans d'autres cas, il peut y avoir de véritables accès d'angine de poitrine. La douleur angoissante, avec les irradiations caractéristiques du côté du cou et du membre supérieur, est due à une névrite du plexus cardiaque par propagation, ainsi que je l'ai indiqué déjà à l'occasion de l'angine de poitrine et de l'aortite chronique (1).

C'est le plus souvent par ces douleurs d'angine de poitrine que débute la maladie. Trousseau a signalé surtout les douleurs qui suivent le trajet du nerf cubital, des nerfs cervicaux et intercostaux. Il fait remarquer, d'une part, que ces élancements douloureux sont souvent calmés par la pression, contrairement à ce qui se passe dans les névralgies ; et, d'autre part, que la pression au voisinage de l'anévrysme a pour effet de provoquer ces accès douloureux suivis de pâleur, puis de cyanose, d'engourdissement et de fourmillements du bras, et accompagnés plus tard de palpitations ou d'accidents de suffocation, qui complètent le tableau symptomatique de l'angine de poitrine. Ces accès n'ont lieu, au début, généralement qu'après des efforts, des émotions ou des mouvements assez violents ; ils se répètent ensuite plus fréquemment à mesure que l'affection progressent éclatent alors sous la plus minime influence, telle que l'acte si peu fatigant et si peu émouvant de donner des signatures, ainsi que Trousseau en cite un exemple dans ses Cliniques.

On conçoit facilement que l'anévrysme de l'aorte puisse déterminer des troubles circulatoires. Le cœur, en effet, peut être déplacé. Si l'anévrysme est volumineux, le cœur est refoulé à gauche, et sa pointe est alors abaissée. Si l'anévrysme est placé derrière le cœur, celui-ci peut être refoulé en avant, et les parois thoraciques

(1) Voyez plus haut Angine de poitrine, p. 668 et suiv. ; Aortite chronique, p. 792, •et dans ma Clinique médicale, t. I, leçon XXIII, un beau cas d'angine de poitrine par anévrysme de la crosse.

en reçoivent alors une impulsion particulière que Hope appelait jogging, pour donner une idée de l'impulsion du muscle cardiaque. L'anévrysme peut provoquer des palpitations, mais il détermine surtout des modifications importantes dans le pouls.

Le pouls est souvent affaibli, ou même annulé. Marey indique un cas d'anévrysme aortique où le pouls était complètement aboli. Dans un grand nombre de cas observés, le pouls comparé des deux artères radiales présentait de grandes différences. Normal du côté droit, il était petit, inégal et même anéanti à gauche.

Les moditications du pouls dépendent principalement du siège de l'anévrysme : lorsqu'elle est située en amont du tronc brachiocéphalique, la poche anévrysmale ralentit la circulation artérielle dans toutes les branches de l'aorte, et le pouls est retardé sur toutes les artères; lorsqu'elle siège entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche, le pouls n'offre aucun relard dans le membre supérieur droit. Les retards du pouls varient dans les diverses artères en raison du siège de l'ampoule, et fournissent ainsi une donnée importante à la localisation de l'anévrysme alors que la tumeur est encore latente.

En outre, si l'origine de l'artère au niveau de l'anévrysme est libre, la réaction des parois anévrysmales exagère souvent le dicrotisme normal; si, au contraire, l'anévrysme comprime l'origine de ces branches ou en obstrue l'entrée par le fait de thromboses, le pouls y devient petit, et le dicrotisme diminue.

Le tracé sphygmographique met en lumière, plus nettement encore, ces altérations du pouls. Dans certains cas, il indique les mêmes modifications que celles qui relèvent d'une insuffisance aortique.

Marey a encore signalé un l'ait très utile pour le diagnostic : dans le cas d'un anévrysme apparent, le sphygmographe étant fixé, si l'on comprime la tumeur, la tension augmentera dans l'artère radiale; le phénomène inverse se produira lorsqu'on cessera la compression.

Étudions à présent les phénomènes qui peuvent résulter de la compression exercée par un anévrysme de l'aorte sur les organes vasculaires avoisinants.

La compression exercée sur l'artère pulmonaire amènera une dilatation du cœur droit, et produira l'engorgement du système veineux avec œdème généralisé.

La compression exercée sur les veines pulmonaires ou sur l'oreillette gauche retentira sur les poumons, et pourra entraîner la congestion pulmonaire, l'œdème, l'hémoptysie.

La compression de la veine cave inférieure ou supérieure amènera de la cyanose, des œdèmes, des congestions et des hydropisies, partielles ou généralisées; de même pour la compression de l'oreillette droite. C'est ainsi qu'on pourra voir survenir des phénomènes congestifs du côté de l'encéphale ou des reins, par exemple.

Enfin, plus rarement, la compression du canal thoracique pourra produire la dilatation des vaisseaux lymphatiques.

On peut observer, du côté des appareils de la respiration et de la digestion, des troubles divers, qui varient suivant que l'anévrysme comprime directement ces organes ou qu'il en trouble les fonctions par le fait d'une compression exercée sur les nerfs qui s'y distribuent.

C'est surtout lorsqu'il s'agit d'un anévrysme de la crosse même, que les phénomènes laryngés ou trachéo-bronchiques s'accusent nettement, et d'une manière assez précoce.

L'irritation du nerf récurrent se traduit généralement par un spasme unilatéral de la glotte. Au laryngoscope, on trouve l'une des cordes vocales contracturée ; pendant la phonation, la corde vocale saine présentant une tension normale, il en résulte une dysphonie toute spéciale, caractérisée par l'émission de deux sons distincts (l'un à tonalité normale, l'autre à tonalité plus élevée par le fait même de [la contracture), qu'on a désignée sous la dénomination de voix bitonale. Un symptôme bien caractéristique de cette contracture peut être le cornage. Cette contracture gêne à la fois X expiration et l'inspiration, et, dans les cas fort rares où le spasme est bilatéral, il donne lieu aux accidents de suffocation les plus graves.

La compression du nerf récurrent peut en entraîner plus tard la paralysie. Lorsqu'elle est unilatérale, ce qui est le cas le plus fré-

quent, on constate , au laryngoscope , que la corde vocale paralysée ne prend point part à la dilatation inspiratoire de la glotte et ne se tend pas au moment de l'émission des sons ; la voix est sourde, basse et rauque. Quand cette paralysie est double, la voix est tout à fait aphone. L'inspiration est seule entravée dans le cas de paralysie glottique.

Indépendamment de cette dyspnée qui s'accompagne de dysphonie et de cornage, et que le laryngoscope permet de rattacher à la compression des nerfs récurrents ou du pneumogastrique au-dessus de la naissance du laryngé inférieur, l'anévrysme de l'aorte peut produire la dyspnée par une compression exercée directement sur la trachée ou sur la bronche gauche. La respiration est, dans ce cas, gênée aux deux temps, mais la voix est normale, et le laryngoscope montre alors que la glotte fonctionne régulièrement. Si la compression a lieu sur la trachée, la percussion et l'auscultation de la poitrine révéleront une diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire des deux côtés; si la compression a lieu sur la bronche, cette diminution ne s'observera que d'un seul côté.

La dyspnée peut se présenter encore avec d'autres caractères dans le cas où l'anévrysme exerce une compression sur le trajet des nerfs pneumogastriques. L'irritation des nerfs vagues provoque tantôt de véritables accès d'asthme, avec dyspnée intermittente, râles sibilants, etc., tantôt des accès de dyspnée analogues à ceux de l'angine de poitrine. Hagherson attribue à la compression des pneumogastriques les congestions passives du poumon qu'on a constatées chez les sujets atteints d'anévrysme aortique; c'est probablement aussi à cette paralysie qu'il convient de rattacher les hémoptysies signalées également dans ces cas.

La toux qu'on a observée chez ces malades a présenté plusieurs fois les caractères de la toux férine ; on peut la rapporter ici à l'irritation du nerf pneumogastrique et à celle du laryngé inférieur en particulier, lorsqu'elle rappelle plus ou moins la toux coqueluchoïde. La toux peut être en outre provoquée, au moins en partie, par la formation d'un œdème glottique.

La dysphagie peut être due à une compression exercée directe-

ment par l'anévrysme sur le conduit œsophagien. Mais, dans d'autres cas, elle est produite indirectement par l'irritation des filets nerveux qui se distribuent dans l'épaisseur de ses fibres musculaires et en déterminent le spasme (œsophagisme).

Les troubles gastriques reconnaissent également pour point de départ la compression exercée sur le trajet des nerfs pneumogastriques. On peut attribuer, en partie au moins, à l'irritation de ces nerfs les vomissements observés quelquefois ; la paralysie des mêmes nerfs peut être mise en cause dans la production des catarrhes gastriques qui ont été mentionnés chez ces malades.

Le voisinage d'un anévrysme peut encore provoquer Y excitation du nerf phrénique et déterminer le hoquet. La compression de ce nerf peut entraîner également sa paralysie, et causer ainsi, par l'inertie du diaphragme, des désordres graves, entre autres un nouvel élément de dyspnée qui peut s'ajoutera ceux que nous avons signalés déjà.

J. Banks, Hare en 1838, Gairdner en 1854 et Williamson en 1857, ont indiqué un phénomène qui fait partie de la symptomatologie ordinaire de l'anévrysme de l'aorte : c'est la contraction permanente de la pupille gauche. Cette contraction de la pupille s'explique par ce fait que les fibres radiées de l'iris sont sous la dépendance d'un filet du grand sympathique prenant son origine dans le centre cilio -spinal de Budge. Dans tous les cas de ce genre il y avait compression du grand sympathique au cou. Souvent on peut noter, bien avant ce rétrécissement pupillaire (qui correspond à une paralysie des filets du sympathique destinés aux fibres radiées de l'iris), une dilatation pupillaire qui révèle l'irritation de ces filets nerveux et constitue un symptôme plus précoce.

Du côté des centres nerveux, on a plusieurs fois observé le vertige, la céphalalgie et même l'hémiplégie : ces symptômes divers sont dus au retentissement des troubles circulatoires sur le cerveau. Dans les cas où l'hémiplégie fut constatée, on trouva à l'autopsie un des hémisphères cérébraux ramollis par suite de l'oblitération des carotides.

2° Signes physiques. — Ces signes se déduisent de l'exploration physique de la tumeur anévrysmale.

Nous distinguerons le cas où la tumeur est située dans le thorax, et celui où elle se manifeste à l'extérieur.

1° Examinons d'abord les anévrysmes qui se trouvent dans le premier cas.

On perçoit, par la palpation, en dehors du lieu où se constatent habituellement les pulsations du cœur, un second centre de pulsations, avec une vague sensation d'expansion : il semble qu'il y ait deux cœurs dans la poitrine. Dans ces cas, les pulsations de l'anévrysme, qui sont d'ailleurs tantôt doubles et tantôt simples, peuvent être perceptibles à la vue. On rend le phénomène plus facilement accessible à, l'œil en fixant sur la paroi thoracique un petit index de papier dont l'extrémité externe subit des oscillations plus amples en raison de la longueur du bras de levier représenté par cette tige, qui révèle ainsi le caractère ondulant des pulsations.

Un frémissement spécial, le thrill, peut être perçu souvent, au moins pendant le premier battement anévrysmal, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur récente, alors que la paroi artérielle offre des inégalités ou quelques dépôts fibrineux.

Lorsque la pulsation est double, le premier battement, qui est dû à la distension brusque du sac sous l'effort de l'ondée sanguine, est plus fort et plus prolongé que le second. Ce premier battement, qui suit la systole cardiaque et qui précède le pouls radial, est constant. Le second, qui ne peut s'observer que dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse, coïncide avec la diastole cardiaque ou la précède à peine. Dans le premier cas, on l'attribue à l'occlusion brusque des sigmoïdes refoulant dans l'anévrysme l'ondée sanguine qui en redescendait au début de la diastole; dans le second cas, on l'attribue au sang qui retombe des grosses artères dans le sac anévrysmal aussitôt après l'impulsion systolique du cœur. La courbure de l'aorte empêcherait le choc en retour dû aux valvules sigmoïdes de se propager dans les anévrysmes plus éloignés du cœur, et la disposition des branches de l'aorte au delà de ce point ne permettrait pas le reflux de l'ondée sanguine aussitôt après la systole. Mais le second battement peut manquer, même dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse, soit parle fait d'une insuffisance aortiquc, soit en raison

de la résistance qu'opposent au choc en retour sigmoïdien, ou au reflux de l'ondée sanguine, les parois d'un anévrysme déjà ancien rendues rigides par la stratification des caillots.

La percussion permet de limiter une tumeur intra-thoracique correspondant au second centre de battements. Cette matité se confond souvent avec la matité du cœur, dont elle augmente la surface. Elle peut se percevoir, suivant les cas, à droite du sternum, sous l'une ou l'autre clavicule, ou bien en arrière, à côté de la colonne vertébrale, si la tumeur siège sur l'aorte descendante.

A Y auscultation, on perçoit deux ordres de bruits : des bruits dits « normaux » et des bruits de souffle.

On entend quelquefois dans les anévrysmes un peu rapprochés du cœur deux bruits presque isochrones à ceux de cet organe. Ces bruits ont à peu près le même caractère : le premier est sourd, le second est plus bruyant. Mais à mesure que les anévrysmes s'éloignent du centre circulatoire, le second bruit tend à disparaître. On ne constate même plus que le premier dans les anévrysmes des membres et de l'aorte abdominale.

Le premier bruit tient évidemment à la diastole anévrysmale et au claquement des parois du sac. Quant au second bruit, on s'accorde généralement à le considérer comme indépendant de la tumeur: c'est un bruit de transmission. Il est dû au claquement des valvules sigmoïdes, et n'existe que quand l'anévrysme siège au voisinage du cœur. En cas d'insuffisance aortique, ce second bruit se trouve remplacé par un souffle.

Les bruits anormaux, ou bruits de souffle, consistent en murmures ou en bruissements particuliers. Ils remplacent souvent les bruits de pulsation, mais quelquefois ils s'y ajoutent. Ces bruits sont tantôt locaux, c'est-à-dire produits au niveau de l'orifice de communication de la tumeur avec le vaisseau, et tantôt propagés.

Le premier de ces bruits de souffle s'entend immédiatement après la systole cardiaque et la diastole anévrysmale ; il est d'autant plus fort et plus rude que la tension du sang est moindre. Il est râpeux et dur si les parois de la tumeur sont rugueuses ; il est doux si l'orifice est libre et uni. Ce souffle intermittent est toujours local ; il remplace le premier des bruits dits normaux de l'anévrysme.

Le deuxième bruit de souffle, généralement plus doux que le premier, se produit au moment de la diastole cardiaque et de la systole anévrysmale ; il est plus inconstant que le premier. La fréquente coïncidence de l'anévrysme avec l'insuffisance aortique permet souvent d'entendre un bruit de souffle (non pas local, mais de transmission), qui diminue à mesure qu'on s'éloigne du cœur, et qui remplace le second des bruits dits normaux de l'anévrysme. Ainsi, dans les anévrysmes de l'aorte on peut entendre habituellement, suivant le siège de la lésion, un ou deux bruits de percussion, et anormalement un ou deux bruits de souffle surajoutés ou substitués à ces bruits de percussion.

Lorsqu'il se fait un anévrysme artério-veineux, les symptômes qui dénotent la gêne de la circulation veineuse apparaissent brusquement. Les cas les moins rares sont ceux où l'aorte communique avec l'artère pulmonaire ou les cavités droites du cœur; alors la cyanose et l'œdème sont généralisés. Ils sont limités à la tête et aux bras, si l'aorte s'ouvre dans la veine cave supérieure; à l'abdomen et aux jambes, si l'artère s'est rompue dans la veine cave inférieure. Le pouls offre d'une manière subite les caractères qu'il prend dans l'insuffisance aortique. Par la. palpât ion on peut percevoir un frémissement vibratoire continu avec redoublement et propagation plus ou moins lointaine ; à l'auscultation, on a observé tantôt un souffle systolique, tantôt un souffle diastolique, tantôt deux souffles distincts, et le plus souvent un murmure continu à redoublements systoliques. Quant au foyer de ces bruits, qui révèle la localisation de la lésion, il dépend du siège même de l'anévrysme et contribue à faire connaître la cavité ou le vaisseau lésé.

2° Examinons maintenant les cas où la tumeur est apparente à l'extérieur. Elle peut occuper différentes régions de la poitrine. Tantôt elle apparaît au côté droit du sternum et sous la clavicule du même côté ; tantôt elle perfore le sternum et se montre à la face antérieure de la poitrine ; tantôt enfin elle érode la région dorsale, •soit au niveau de la colonne vertébrale, soit près de l'angle inférieur de l'omoplate du côté gauche. Lorsque l'anévrysme apparaît ainsi au dehors, les malades éprouvent comme une sensation de soulagement. La dyspnée diminue alors et l'oppression cesse

presque complètement. Une fois sortie, la tumeur, qui ne forme d'abord qu'une simple voussure, peut prendre un accroissement énorme. Morgagni a vu un anévrysme de ce genre devenir aussi gros que la tète même du malade. En même temps les phénomènes propres à la maladie s'accentuent considérablement. On a affaire, dans la plupart des cas, a une tumeur réductible. Lorsqu'elle est perméable au sang, elle est le siège de battements perceptibles pour la main et d'un mouvement d'expansion très net, qui a lieu à chaque systole ventriculaire. On entend à l'auscultation les divers bruits que nous avons signalés plus haut à propos des anévrysmes encore inclus dans le thorax. Mais rien n'est plus variable que l'auscultation des anévrysmes apparents à l'extérieur, et dans bien des cas ces bruits de souffle peuvent faire complètement défaut.

La peau qui recouvre la tumeur est tout d'abord saine, mais peu à peu elle rougit; elle devient parfois le siège de furoncles ou d'abcès; elle s'amincit, se gangrène, puis se rompt, et le malade meurt d'une hémorrhagie foudroyante. Dans certains cas, assez communs, il se forme entre la peau et la tumeur un abcès, qui hâte encore la rupture de l'anévrysme.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les anévrysmes de l'aorte suivent une marche progressive. Envahissant les parties voisines, ils les compriment ou les détruisent, et tendent incessamment à faire saillie au dehors, jusqu'au jour où une hémorrhagie foudroyante, ou quelque autre des accidents que nous avons signalés, vient emporter le malade.

Certains anévrysmes évoluent lentement. D'autres au contraire, tels que les deux cas d'anévrysmes terminés par rupture que Trousseau relate dans ses Cliniques, affectent une forme presque aiguë : en quelques jours l'anévrysme est arrivé au dernier terme de son développement. Quelques-uns enfin restent latents pendant de longs mois; puis, à la suite d'un coup, d'une chute, d'une blessure, ils reçoivent une impulsion nouvelle, accompagnée parfois de véritables phénomènes phlegmasiques.

La durée de la maladie est en moyenne de un à deux ans. Cependant on a vu des anévrysmes durer sept, quinze, vingt ans et même

davantage, ce qui prouverait que l'affection peut rester stalionnaire pendant un certain temps. Néanmoins la terminaison est presque toujours fatale.

La mort a lieu, soit par asphyxie, soit par hémorrhagie. Qu'elle soit interne ou externe, Fhémorrhagie peut se faire d'une manière successive ou être d'emblée foudroyante. On a vu déjà, précédemment, que la tumeur anévrysmale peut s'ouvrir dans le péricarde, les bronches, la plèvre, le cœur lui-même, les veines caves, la trachée et même le canal vertébral.

La mort par asphyxie a lieu quand la trachée, les poumons, les bronches, sont comprimés par une tumeur volumineuse.

La mort peut encore survenir par inanition, à la suite de la compression de l'œsophage ; par gangrène du poumon ; par paraplégie, comme on l'a vu dans des cas de compression de la moelle; par ramollissement cérébral; enfin par suite des divers accidents auxquels sont exposés les malades affecté d'anévrysmes de l'aorte : tels sont, entre autres, les désordres produits par les embolies ou les lésions cardiaques concomitantes.

Diagnostic. — Tant que l'anévrysme de l'aorte est encore à l'état de simple dilatation, on trouve de la matité à droite du sternum au-dessus de la troisième côte, ainsi que des bruits secs ou durs à l'auscultation, et qui n'ont rien de commun avec ceux d'une tumeur anévrysmale.

On peut noter encore, à cette époque, lorsque c'est la crosse aortique qui est intéressée, une sorte d'ondulation du second espace intercostal à droite du sternum, ainsi qu'un soulèvement de l'artère sous-clavière, une surélévation de ses battements derrière la clavicule, et une facilité de compression qui permet d'arrêter aisément le pouls dans tout le bras gauche-: ce sont là, du moins, des signes que M. Alb. Faure a indiqués dans les cas de dilatation de la crosse.

En réalité, il n'existe guère de signes vraiment pathognomoniques de l'anévrysme aortique, en dehors des pulsations expansives, simples ou doubles, qui donnent à la main la sensation de deux œurs battant à peu près simultanément dans la poitrine, et en

dehors des bruits de percussion ou des souffles que nous avons signalés. Les phénomènes de compression et les modifications du pouls servent principalement à la localisation de la tumeur.

Le diagnostic avec Yaortite aiguë a été exposé au chapitre consacré à cette affection.

Dans quelques cas d'anévrysmes thoraciques on a pu croire à une affection des vertèbres, quelquefois à un lumbago ; les signes physiques exposés plus haut permettront de trancher la question.

Je ne crois pas devoir m'arrêter longuement sur le diagnostic différentiel d'un anévrysme de l'aorte avec une lésion valvulaire du cœur. Le siège, le temps et la nature des bruits sont absolument différents dans les deux cas. Dans les lésions mitrales, les bruits de souffle se font entendre au-dessous du mamelon, avant ou pendant la systole du cœur (siège et temps bien différents de ceux de l'anévrysme aortique). Dans les lésions sigmoïdiennes, les bruits morbides sont perçus au niveau de l'origine de l'aorte, rigoureuse ment au premier ou au second temps du cœur, et il ne reste plus qu'à déterminer si ces lésions sigmoïdiennes sont le fait d'une endaortite ou d'une endocardite (1).

Dans ce dernier cas, il n'y a pas à se préoccuper de l'existence possible d'un anévrysme; dans le premier cas, au contraire, il restera à déterminer si, en même temps que la lésion des valvules sigmoïdes, l'aorte est altérée au point d'en être devenue anévrysmatique.

On examinera avec soin la poitrine, en recherchant les deux foyers d'auscultation dont il a été parlé à la symptomatologie ; on se rappellera que dans le cas de maladie du cœur l'influence sur le pouls est générale, tandis qu'elle n'est souvent que partielle dans l'anévrysme, et que les souffles anévrysmaux offrent toujours un léger retard sur les mouvements du cœur. L'amplitude de la pulsation est rarement augmentée dans les anévrysmes, ou du moins elle l'est peu ; tandis qu'elle peut l'être considérablement dans certaines affections cardiaques, telles que l'hypertrophie et l'insuffi-

(1) Voyez plus haut Lésions des valvules sigmoïdes par endaortite ou par endocardite, pages 534.

sance aortique. Disons en outre que le cœur peut être déplacé par un anévrysme.

Il ne faudra pas oublier d'examiner la région postérieure de la poitrine, les anévrysmes de l'extrémité gauche de la crosse étant souvent en rapport avec la colonne vertébrale.

Je ne crois pas devoir discuter ici l'hypothèse d'un diagnostic différentiel de l'anévrysme aortique avec le cancer du poumon : dans le cas où celui-ci serait le siège d'un bruit de souffle, on aura, pour se guider, les signes stéthoscopiques, la nature des douleurs et les caractères de l'expectoration (gelée de groseille).

Je ne ferai pas le diagnostic de l'anévrysme de l'aorte avec Yangine de poitrine, car celle-ci n'est pas une maladie essentielle ; c'est un symptôme, qui peut être la conséquence de l'aortite, dont l'anévrysme n'est lui-même qu'un accident. Je rappellerai seulement ici que, dans les cas où celte angine de poitrine n'offre pas au complet son tableau symptomatique , on a pu confondre l'anévrysme, au moins pendant un certain temps, avec une névralgie rhumatismale, ainsi que Trousseau en cite deux exemples dans ses Cliniques.

La dyspnée, qui se voit souvent chez les individus atteints d'anévrysme de l'aorte, pourrait faire songer à une affection du larynx. J'ai indiqué suffisamment, en décrivant les symptômes physiologiques, les caractères à l'aide desquels on pourra distinguer la dyspnée d'origine laryngée des autres dyspnées, et les signes concomitants qui permettront de rapporter les désordres respiratoires à la compression exercée par un anévrysme sur les divers organes qui l'avoisinent.

Je rappellerai seulement ici l'utilité incontestable de l'examen laryngoscopique, qui permettra de constater l'intégrité ou l'altération du larynx. Si l'on remarque une paralysie d'une des cordes vocales ou des deux cordes vocales, on devra penser à la compression de l'un ou des deux nerfs laryngés par une tumeur intra-thoracique, et l'on sera amené à rechercher avec soin tous les signes physiques capables de déterminer la nature de celle-ci.

On ne confondra pas l'anévrysme axecYempyème pulsatile, où l'on ne perçoit ni bruit de souffle ni battement au niveau de la tumeur.

Les autres tumeurs intra-thoraciques, telles que les abcès ou les cancers encéphaloïdes situés dans le voisinage du cœur et recevant l'impulsion de cet organe, diffèrent des anévrysmes aortiques en ce que leurs battements ne sont pas aussi considérables que ceux des anévrysmes. Certains cancers vasculaires, pulsatiles par euxmêmes, se distingueront de l'anévrysme en ce qu'ils n'offrent point de rapports déterminés avec le trajet de l'aorte ; en ce qu'ils ne présentent que des souffles systoliques sans bruit de percussion, et en ce qu'ils peuvent s'accompagner de la cachexie spéciale aux cancéreux. De plus, ainsi que l'a indiqué Marey, la tension augmente dans le système artériel lorsque l'on comprime un anévrysme ; rien de pareil ne se produit dans les cas de cancers ou d'abcès.

Quand la tumeur est accessible à l'extérieur, on peut percevoir ses battements expansifs et isochrones au pouls; — on peut d'ailleurs, à une époque moins avancée, entendre à son niveau les bruits dits normaux ou les bruits de souffle dont elle est le siège, et mesurer l'étendue de sa matité. On peut donc suivre ainsi, dans certains cas, la progression de la maladie d'après l'apparition des divers symptômes de compression, d'après la transformation des phénomènes d'irritation en phénomènes paralytiques, d'après l'accroissement des symptômes de compression directe sur les organes vasculaires, digestifs ou respiratoires, enfin d'après la marche des signes physiques et des altérations secondaires. Toutefois il faut savoir que certains anévrysmes cachés profondément le long de la colonne vertébrale, par exemple, n'ont donné lieu qu'à des symptômes assez obscurs etn'ont été reconnus qu'au moment de leur rupture, ou même à l'autopsie des malades.

Quant au diagnostic différentiel du siège de l'anévrysme, il rep osera principalement sur les données suivantes :

Lorsque la lésion est située sur Yaorte ascendante, les pulsations et les bruits anévrysmaux ont généralement leur foyer dans le deuxième espace intercostal droit, vers le bord du sternum. Les phénomènes de compression sur les vaisseaux veineux (veines caves, veine brachio-céphalique gauche, oreillette droite) s'accusent bien plus que les symptômes de compression trachéo-bronchique ou nerveuse. Le pouls est retardé dans toutes les branches de l'aorte ;

ANÉVRYSMES DE LA CROSSE. — DIAGNOSTIC. S'ô6

si l'anévrysme est assez volumineux pour atteindre le tronc brachiocéphalique, le pouls radial droit devient plus faible que le gauche : dans ces cas, la tumeur peut apparaître sous la forme d'une saillie rénitente et fluctuante, qui finit généralement par se rompre au dehors.

Si l'anévrysme occupe la concavité de la crosse de l'aorte, il n'y a guère de signes extérieurs; la compression exercée sur l'artère pulmonaire amène des stases veineuses et des hydropisies précoces, et comme, dans ces cas, le double claquement de l'anévrysme ne pourra être distinct des claquements cardiaques, on devra rechercher l'existence d'un souffle systolique au niveau de l'artère pulmonaire et tenir grand compte de la rareté des rétrécissements de ce vaisseau en dehors de cette cause extrinsèque.

Lorsque l'anévrysme siège sur la crosse, les pulsations et les battements doubles auront leur foyer derrière la poignée sternale et vers la fossette jugulaire droite. Le pouls se trouvera retardé dans toutes les artères, à l'exception de la carotide et de la radiale du côté droit. Les phénomènes glottiques et pupillaires sont généralement alors unilatéraux et répondent au côté où la lésion aortique prédomine. Les symptômes de compression sont dans ces cas assez complets, et peuvent se manifester à la fois sur les appareils de la respiration et de la digestion ; les compressions des nerfs se traduisent, en outre, fréquemment par des névralgies cervicales et brachiales, et par des accès d'angine de poitrine. La compression d'une seule ou des deux veines brachio-céphaliques peut déterminer l'œdème unilatéral ou bilatéral du cou ; on observe parfois en même temps un œdème glottique.

Lorsque l'anévrysme siège à Yorigine de V artère brachio-céphalique, on trouve les pulsations et bruits anévrysmaux doubles, derrière le tiers interne de la clavicule et sous le muscle scalène. Le pouls radial est plus tardif et plus dicrote à droite qu'à gauche ; à moins qu'une thrombose de la sous-clavière ne fasse disparaître le dicrotisme du pouls droit, qui devient alors plus faible que le gauche. La compression nerveuse se traduit encore dans ces cas par une névralgie cervico-brachiale du côté droit. — Il arrive assez souvent que la veine brachio-céphalique gauche soit seule

comprimée, et l'on a alors un ensemble de symptômes tout à fait caractéristiques ; il existe dans ce cas une tumeur située à droite -et déterminant une stase veineuse dans la moitié gauche du cou ainsi que dans le membre supérieur gauche ; et si la tumeur est encore latente, l'absence de phénomène glottique du côté gauche indiquera que cette tumeur siège au niveau du tronc brachiocéphalique.

Lorsque enfin l'anévrysme est situé sur Y aorte descendante, la tumeur se développe à gauche de la colonne vertébrale ou audessous de l'omoplate, entre la septième et la dixième côte ; rarement elle s'avance vers le sternum. Les pulsations qu'on perçoit sont simples, mais on peut entendre un double claquement. Des deux côtés le pouls crural retarde sur le pouls radial. Les principaux symptômes qui dénotent la compression intra-thoracique sont, d'une part, les varices superficielles, qui traduisent la gêne circulatoire dans les veines azygos, et, d'autre part, des névralgies intercostales. Les altérations de la colonne vertébrale se révèlent par des douleurs irradiées aux membres inférieurs, ou par des phénomènes d'anesthésie, et quelquefois par une paraplégie complète. On a constaté plusieurs fois la diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire dans la moitié gauche du thorax, qui peut être dilatée; et dans ce cas on trouve le cœur refoulé à droite.

Quant à Y anèvrysme artério-veineux, qui constitue un accident exceptionnel, il en a été suffisamment parlé dans le chapitre consacré à la symptomatologie. J'insisterai seulement sur la brusque apparition des phénomènes, et je rappellerai ici que le foyer des bruits correspond au troisième cartilage costal gauche, s'il s'agit de l'artère pulmonaire ; à l'insertion sternale de la quatrième côte gauche, si le ventricule droit est intéressé; au bord du deuxième espace intercostal gauche, si l'oreillette droite est en cause; enfin à l'extrémité interne de la clavicule droite, si c'est dans la veine cave supérieure que s'est rompue l'aorte.

Pronostic. — Les anévrysmes de l'aorte, quel que soit leur siège, sont évidemment des plus graves, pour ne pas dire toujours mortels.

On a signalé quelques cas, malheureusement fort rares, où, grâce à l'oblitération du sac par les caillots, la maladie s'était complètement guérie. Mais, d'une façon générale, la terminaison par la mort est la règle. Et celle-ci sera d'autant plus imminente^ que l'anévrysme siégera sur une partie de l'aorte plus rapprochée du cœur. Indépendamment de la terminaison par rupture de l'anévrysme, qui est la plus ordinaire, la mort survient assez fréquemment par le fait des embolies ou des accidents de compression, ou bien encore par le fait de lésions cardiaques concomitantes. Dans les cas d'anévrysmes artério-veineux, la mort survient assez rapidement en raison de la gêne croissante des fonctions circulatoire et respiratoire ; on l'a vue se produire par hémorrhagie.

Traitement. — Le traitement de l'anévrysme de l'aorte est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif ne s'adresse qu'aux symptômes. Les ressources qu'il offre sont malheureusement assez bornées, et consistent surtout en moyens propres à calmer la douleur. Tels sont : les injections sous-cutanées de morphine, les topiques calmants ou astringents, les applications de glace, l'administration de l'opium à l'intérieur.

Il est un autre ordre de moyens qui agissent à la fois et sur le cœur et sur l'anévrysme. Je veux parler de la médication qui a pour but de diminuer la tension artérielle en provoquant la diurèse: ainsi la diète lactée, intégrale ou mixte; ainsi encore la digitale administrée, trois jours de suite par semaine, à la dose de 10, 15 à 20 centigrammes de poudre de feuilles en macération dans 150 grammes d'eau, et les trois jours suivants le citrate de caféine à la dose de 20, 30 à -40 centigrammes, et ainsi de suite pendant deux à trois semaines, en alternant avec la diète lactée. De la sorte on a tous les bons effets de cette puissante médication diurétique, sans arriver à l'intolérance, soit du lait, soit de la digitale. Je n'ai pas à insister ici sur le bienfait d'une pareille médication, quant au cœur et quant à l'anévrysme. On conçoit, de reste, que la diminution de la tension artérielle soulage le cœur fatigué, et diminue d'autant la pression sanguine dans la cavité de l'anévrysme.

Le traitement cnratif, au contraire, sur lequel des guérisons ou tout au moins des modifications favorables viennent d'appeler récemment l'attention, se propose un double but : la solidification du contenu du sac anévrysmal et l'épaississement de ses parois. Pour atteindre le premier, on emploie certaines mesures spéciales, le repos, la position, le régime diététique, les agents thérapeutiques, la compression, et surtout l'électrolyse. Quant à la seconde indication, nous verrons qu'elle n'est pas non plus complètement audessus des ressources de l'art.

La méthode d'Alberlini et de Valsalva est la plus anciennement employée pour la guérison des anévrysmes ; elle a donné de bons résultats non seulement à ses auteurs, mais aussi à Corvisart, Pelletan, Ilodgson, Laennec, Bouillaud, etc. On sait en quoi elle consiste : Albertini et Valsalva pensèrent « que le moyen le moins dangereux, le plus puissant, et peut-être le moyen unique a opposer à l'anévrvsme de l'aorte, serait de faire garder le lit au malade pendant environ quarante jours, après lui avoir fait une ou deux saignées, et de le soumettre à un régime tellement sévère, qu'il ne prît d'aliment que juste autant qu'il en faut pour soutenir la vie ». Valsalva appliquant le premier ces idées théoriques, obtint un succès complet. Cette méthode, dont, la rigueur fut encore exagérée plus tard au point que Grisolle la traite de barbare, « répugnant autant au malade qu'au médecin », est loin d'être sans dangers; d'ailleurs les saignées copieuses et répétées, telles que Pelletan les pratiquait, loin de ralentir la circulation, ne font que l'accélérer. Aussi, malgré les modifications apportées à ce traitement rigoureux par Hope, qui employait les saignées modérées de 180 à 220 grammes, et ne les réitérait qu'à des intervalles éloignés, la méthode de Valsalva est aujourd'hui tombée dans un juste oubli.

Stokes, au lieu du régime débilitant, conseilla au contraire de mettre les malades à un régime fortifiant et réparateur, de leur faire prendre du vin et parfois même des stimulants : pour lui et pour ses imitateurs, le but à atteindre étant la précipitation de la fibrine dans la cavité du sac anévrysmal, il fallait augmenter la plasticité du sang par une alimentation généreuse.

La méthode préconisée par Tufnell et accueillie favorablement

par la plupart des praticiens anglais, auxquels elle a donné des résultats encourageants, se rapproche jusqu'à un certain point de celle d'Albertini et de Valsalva, avec cette différence capitale néanmoins, que Tufnell proscrit la saignée et n'emploie que le repos, une diète sévère et une privation de boissons poussvée aussi loin que possible pour augmenter la puissance de coagulation du sang. Cet auteur prescrit 8 onces (240 grammes) de liquide en vingtquatre heures, savoir : 2 onces de lait au déjeuner, 4 d'eau ou de Bordeaux léger au dîner, 2 de lait au souper. Quelques médecins, comme M. Simpson par exemple, suppriment même complètement le vin et le remplacent par du lait. La quantité de nourriture solide accordée par Tufnell est ainsi distribuée : au déjeuner, 2 onces de pain et de beurre ; au dîner, 3 onces de viande et 3 onces de pommes de terre ou de pain ; au souper, de nouveau 2 onces de pain et de beurre. Il est des cas où ce régime ne peut être supporté et où il est nécessaire d'augmenter un peu les aliments et les boissons ; mais Tufnell, Dreschfeld, Simpson, ont vu des malades engraisser malgré ce régime. Il est probable (et les auteurs sont d'accord sur ce point) qu'il faut faire jouer un rôle important au repos dans la position horizontale ; peut-être même suffirait-il dans certains cas pour amener à lui seul la guérison, bien que la chose n'ait pas été tentée à notre connaissance. La méthode de Tufnell exige de la part du malade une volonté énergique et un véritable courage ; aussi le médecin qui a recours à ce mode de traitement doit-il faire tous ses efforts pour diminuer chez le malade les effets de l'insupportable monotonie d'un séjour au lit qui dure trois mois ou même davantage.

Parmi les médicaments préconisés pour le traitement interne des anévrysmes, nous ne citerons que l'acétate de plomb et l'iodure de potassium. L'acétate de plomb a donné quelques résultats favorables; il a été longtemps employé en Allemagne. J. Frank, Laennec l'ont recommandé, et plus tard Dusol et Legroux ont rapporté des faits qui pourraient faire croire à la valeur de ce médicament.

L'iodure de potassium est le médicament interne qu'on a le plus préconisé depuis quelques années, et, s'il ne réussit pas dans tous Jes cas, on ne peut nier qu'il n'ait été avantageux dans un assez

grand nombre de circonstances. Il fut d'abord employé par Bouillaud en 1857 et par Chuckerbutly, médecin de l'hôpital de Calcutta, en 1862. Un de ses plus récents et de ses plus fervents défenseurs, G. W. Balfour, a rapporté un certain nombre de cas qui semblent prouver son efficacité ; et l'opinion du professeur d'Edimbourg mérite la plus grande attention en raison du nombre assez considérable de faits qui lui a été possible d'observer. D'ailleurs Bramwell, Blain, Philipson, C. Paul, Bucquoy, ont fait connaître, depuis, plusieurs faits de guérison, ou au moins d'amélioration très notable à la suite de l'emploi de l'iodure de potassium à dose élevée et longtemps prolongé. *

Dujardin-Beaumetz conseille de suspendre son emploi dès qu'il survient des phénomènes d'intolérance, et de le reprendre dès que ceux-ci se sont dissipés ; mais il faut, au moment où l'on donne Tiodure à nouveau, élever la dose au-dessus de ce qu'elle était avant l'interruption du traitement et continuer à l'élever d'une façon progressive. Il faut commencer par des doses de 2 à 3 grammes au moins, et arriver jusqu'à 6 ou 8 grammes, dose qui n'est pas toujours tolérée, mais qui, lorsqu'elle l'est, n'a généralement pas d'effet fâcheux sur l'économie.

En général, l'iodure de potassium a pour premier effet de diminuer les douleurs névralgiques et la dyspnée (Dreschfeld) ; en même temps il ralentit le pouls d'une façon très appréciable. Ses effets semblent être dus à l'iode qu'il contient, car les autres sels de potassium, et en particulier le bromure de potassium, ne donnent pas les mêmes résultats, alors que l'iodure de sodium s'est, dans quelques cas, montré tout aussi avantageux. Quant à la manière dont il agit, elle est encore fort mal connue. Les auteurs anglais, qui considèrent que la moitié des anévrysmes est d'origine syphilitique, n'ont pas manqué d'attribuer les succès obtenus à l'action spécifique du médicament; et cependant il est un certain nombre de cas bien avérés où l'étiologie « syphilis » devait être absolument rejetée (Bramwell, Simpson, etc.). Deux explications ont été données relativement à la manière d'agir de l'iodure de potassium : pour les uns, il agit en diminuant la pression sanguine et la rapipité de la circulation, ce qui tend à faciliter la coagulation du

contenu du sac; pour les autres, l'iodure de potassium aurait un effet direct sur les parois des vaisseaux : « L'amélioration, dit Balfour, est obtenue par une action particulière sur les tissus fibreux, amenant l'épaississement et la contraction des parois du sac ; lorsque la coagulation se produit dans la poche anévrysmale, elle ne joue qu'un rôle très secondaire et sans importance. » Simpson partage complètement cette opinion, et considère l'épaississement et la production de plaques calcaires comme l'effet principal de l'iodure de potassium ; les surfaces rugueuses ainsi formées peuvent devenir le point de départ de très légers dépôts de fibrine formant des noyaux pour les concrétions ultérieures. Dans l'appréciation des résultats donnés par l'iodure de potassium, il ne faut jamais oublier que l'amélioration n'est souvent que temporaire, et qu'on voit fréquemment les accidents se reproduire après une période de rémission plus ou moins longue.

Nous ne ferons qu'indiquer ici les applications de glace sur la tumeur et la compression de la poche : ces deux méthodes ne sont pas facilement applicables aux anévrysmes de l'aorte. La glace, malgré les dangers qu'offre son application, semble cependant avoir agi dans certains cas d'une façon favorable en amenant une rétraction de la poche, et son emploi est indiqué, soit conjointement avec d'autres médicaments, soit dans l'intervalle des séances d'électrolyse. Quant à la compression, elle n'est possible que lorsque la tumeur fait saillie à l'extérieur après avoir détruit les côtes ou le sternum. Broca a rapporté deux faits où des applications répétées de collodion sur des tumeurs de ce genre ont amené une amélioration très notable.

Nous passerons aussi brièvement sur le traitement de l'anévrysme aortique par la ligature de la carotide, méthode qui est complètement du domaine de la chirurgie. Cockle ayant observé une relation entre l'obstruction de l'artère carotide gauche et la consolidation de l'anévrysme aortique, ce vaisseau fut lié plusieurs fois avec succès, et en particulier par M. Christopher Heath. Plus récemment, M. Barwell a lié dans le même but la carotide et la sousclavière droites (ce qui d'ailleurs avait déjà réussi à M. G. Ileath dans un cas où il croyait avoir affaire à un anévrysme de l'inno-

minée); il obtint ainsi une amélioration considérable, bien que temporaire. Il est assez difficile de se rendre compte de la façon dont agit la ligature ainsi pratiquée, car elle n'empêche en rien la circulation dans l'aorte et dans l'anévrysme, et il semble à priori qu'elle doive augmenter et non diminuer la tension dans le système circulatoire. Quoi qu'il en soit, c'est là une méthode dont j'ose à peine dire qu'elle peut être tentée dans le cas où tous les autres moyens de traitement auront échoué.

Avant d'arriver à la méthode électrolytique, sur laquelle nous aurons à insister plus longuement, nous rappellerons que Baccelli introduisait dans la poche de l'anévrysme des ressorts de montre destinés à devenir des centres pour la formation des caillots. Plus récemment M. C. Paul a obtenu un certain succès relatif par la simple acupuncture : dans un anévrysme de l'aorte descendante qui comprimait le nerf récurrent gauche et déterminait de l'aphonie, M. C. Paul introduisit quatre longues aiguilles japonaises. La dernière seule provoqua un peu de douleur. La séance dura un quart d'heure, et fut suivie d'une amélioration marquée dans les symptômes d'anxiété et de dysphagie que déterminait la tumeur ; huit jours après, une nouvelle séance d'une demi-heure de durée, et enfin, quatre semaines plus tard, deux séances à peu de jours d'intervalle, donnèrent un assez bon résultat pour que la malade demandât sa sortie.

Uélectro-puncture est la méthode qui a le plus attiré l'attention des médecins dans ces dernières années; mais si l'application de l'électrolyse à la cure des anévrysmes de l'aorte est récente, les principes sur lesquels elle repose remontent assez loin.

La première idée de cette méthode de traitement par le galvanisme appartient à Alph. Guérard, qui la proposa à Pravaz après que celui-ci eut constaté la rapidité de la coagulation du sang par les courants continus. Employée d'abord par Pétrequin, puis par Philips, pour les anévrysmes externes, elle fut appliquée pour la première fois aux anévrysmes intra-thoraciques par Ciniselli (de Crémone) ; depuis lors un grand nombre de médecins l'ont pratiquée : Anderson, Clifford Allbutt Duncan, Gh. Bastian, Brown, Simpson, Dreschfeld, en Angleterre; H. Bowditch, en Amérique;

Franz Fischer, en Allemagne; Dujardin-Beaumetz, Bail, Proust» Bernutz, Moutard-Martin, Bucquoy, en France.

Il importe d'abord d'étudier les phénomènes physiologiques qui se produisent dans le sang d'une artère sous l'influence des courants galvaniques. Les premières notions sur ce sujet remontent à 1837, époque à laquelle Clavel démontra, dans sa thèse inaugurale, qu'il suffisait de quelques instants de galvanisme pour amener la formation d'un caillot solide dans la fémorale d'un chien ; cette opinion fut vivement combattue par Gérard, qui vit nettement la différence des phénomènes suivant qu'on a affaire au pôle négatif ou au pôle positif, et dont les conclusions étaient évidemment prématurées. Mais ce furent surtout les travaux de la commission italienne (1846), dont Strambio fut le rapporteur, qui donnèrent une base scientifique à la question de l'action coagulante des courants continus chez les animaux. Les résultats de la commission italienne ont d'ailleurs été confirmés par tous les auteurs qui ont repris expérimentalement cette étude, et parmi lesquels il faut citer Ciniselli, Broca, Regnauld, Joseph Teissier, François Frank, et, plus récemment encore, Laurent Robin.

Lorsque l'on introduit, sous forme d'aiguilles fines, les deux pôles d'une pile dans l'intérieur d'une artère, on constate que le pôle négatif ne jouit d'aucune propriété coagulante, tandis qu'au contraire des granulations fibrineuses se déposent sur le pôle positif, augmentent assez rapidement d'épaisseur et s'étendent le long des parois du vaisseau jusqu'à l'aiguille négative. D'après Ciniselli, cette dernière aurait cependant une influence appréciable sur la rapidité de la coagulation. Il importe de noter d'ailleurs que le caillot continue à devenir plus dense et plus adhérent alors même que les aiguilles sont enlevées, pourvu que l'apport des matériaux coagulables se fasse librement.

Le caillot ainsi obtenu ressemble absolument aux caillots passifs qui se déposent dans les anévrysmes. Lorsque le pôle négatif est seul introduit dans l'artère, il ne se forme pas de caillot si le courant ^st faible ; si le courant est plus intense, on obtient un coagulum mou, diffluent, comparable à de la gelée mal prise, se dissociant facilement et amenant ultérieurement l'inflammation, la suppura-

tion et la gangrène de la paroi artérielle (L. Robin). Avec le pôle positif seul, il se forme, toujours d'après les recherches de L. Robin, un caillot qui ne ressemble ni aux caillots cruoriques, ni aux caillots de nature fibrino-albumineuse qu'on observe dans la stase : il est ferme, consistant, résistant sous le doigt, dépasse rarement les dimensions d'une amande et affecte la forme d'un petit cône tronqué. Il offre trois zones : une zone cruorique,une zone fibrineuse et enfin une zone moins nette, adhérente à la paroi ; au niveau du caillot, les trois tuniques de l'artère, mais surtout l'interne, sont notablement hypertrophiées.

Dans i'électrolyse des anévrysmes de l'aorte on emploie des piles à courant continu, aussi constantes que possible. On peut se servir des piles de Ciniselli, de Bunsen, de Léclanché, de Stohrer, de Trouvé, etc.; en France, c'est l'appareil de Gaiffe qui est le plus fréquemment mis en usage. Il est important de bien régler l'intensité du courant. Strambio et Ciniselli ont reconnu qu'un courant trop intense donne des eschares, surtout au pôle négatif. Ciniselli a montré que pour obtenir un résultat favorable, il fallait que le courant donnât un dégagement de 20 à 25 millimètres cubes de gaz en cinq minutes dans une eau légèrement acidulée.

Le choix des aiguilles est très important. On a cherché à remédier à la production des eschares au pôle négatif en employant différents métaux. Ciniselli vit qu'avec des aiguilles d'or, d'argent ou de platine, il se formait des eschares aux deux pôles, et il attribua à l'oxydation de l'aiguille positive l'absence de mortification des parois quand on se sert d'aiguilles d'acier. En France, on emploie des aiguilles de fer doux, très fines, bien pointues et revêtues d'un vernis à la laque, sauf sur la pointe. Leur introduction et leur extraction se font au moyen d'un enfonce-aiguille et d'un tireaiguille fort ingénieux fabriqués par Gaiffe.

Il y a deux méthodes : la méthode italienne de Ciniselli, la méthode anglaise d'Anderson.

Les premiers essais des médecins italiens, qui enfonçaient les deux aiguilles dans la tumeur, ne furent pas heureux; aussi en 1866 M. Le Fort n'était-il pas loin de condamner absolument l'emploi du galvanisme dans le traitement des anévrysmes en général. Ce

n'est qu'en 1869 que Ciniselli donna des règles précises pour l'application des courants. Il introduit dans le sac anévrysmal de trois à six aiguilles d'acier, séparées par un intervalle de 2 centimètres au moins ; il met la première aiguille en contact avec le pôle positif, tandis que le pôle négatif est placé à l'extérieur, sur le thorax, au voisinage de l'anévrysme. Dès qu'il se forme une petite aréole brunâtre, c'est-à-dire au bout de cinq minutes environ, il ramène le courant à 0°, met le pôle négatif en contact avec la première aiguille et le pôle positif en contact avec la seconde, et il fait de même pour toutes les aiguilles. En somme, il fait passer alternativement par chaque aiguille le courant positif et le courant négatif, en ayant soin de toujours commencer par le courant positif.

La seconde méthode, proposée dès 1846 par Hamilton, et employée pour la première fois par Anderson en 4870, consiste à ne mettre que le pôle positif de la pile en rapport avec les aiguilles, pendant une durée de cinq minutes pour chacune d'elles ; on maintient le pôle négatif sur la paroi thoracique ou même sur une partie beaucoup plus éloignée, telle que la cuisse ou le bras, afin de ne pas gêner les mouvements respiratoires.

La galvano-puncture s'accompagne toujours de phénomènes cliniques qu'il est important de connaître. Le premier est la douleur.

Elle se produit au moment du passage du courant, se localise au niveau de l'anévrysme ou s'irradie dans divers sens, et disparaît généralement en quelques heures, laissant après elle une sensation pénible, mais facilement supportable. Elle se montre indifféremment avec l'un ou l'autre pôle. L'extraction de l'aiguille positive, qui s'est oxydée et est devenue raboteuse, se fait assez difficilement et est souvent suivie d'un très léger écoulement de sang, qui d'ailleurs s'arrête spontanément. Quelques heures après l'opération, on voit survenir un léger état fébrile avec céphalalgie, anorexie, état saburral des premières voies, etc.; alors la tumeur est légèrement tendue et douloureuse : ces phénomènes cessent rapidement.

Une seule séance suffit parfois pour faire disparaître les symptômes alarmants qui dépendent de l'anévrysme lui-même ou de la compression qu'il exerce sur les organes voisins: battements, toux, cornage, phénomènes asphyxiques, etc. Le plus souvent l'améliora-

lion cesse de faire des progrès après quelques jours, et il faut revenir à une nouvelle séance. A moins d'urgence absolue, les séances doivent être espacées de quatre à cinq semaines pour permettre au caillot de se densifier et à l'endartérite qui accompagne cette condensation de se dissiper. Il faut aussi éviter de remettre les aiguilles dans les mêmes points que précédemment, pour ne pas détacher les caillots formés.

Les résultats obtenus depuis un certain nombre d'années sont assez encourageants, et cela surtout en raison de l'amélioration plus ou moins durable des phénomènes les plus graves. Car il s'en faut bien qu'on ait toujours obtenu des succès complets. Si rationnel que soit le traitement par l'électrolyse, il faudra bien se garder de tomber dans l'exagération, et de croire qu'il est applicable à tous les anévrysmes de l'aorte. Il a ses indications et ses contre-indications. Ainsi tous les praticiens sont d'accord depuis Giniselli pour admettre que les conditions les plus favorables sont : l'âge récent de l'anévrysme, un volume médiocre, la disposition en forme d'ampoule latérale ne communiquant avec la lumière du vaisseau que par un orifice rétréci, l'absence de collatérale au niveau du sac. En outre, l'intégrité du cœur et des vaisseaux, le bon état général, le fonctionnement régulier des viscères, etc., sont autant de circonstances propices.

En résumé, c'est à une médication complexe qu'on devra recourir pour le traitement des anévrysmes de l'aorte. On commencera, si la chose est réalisable, par le traitement de Tufnell, le repos dans la position horizontale et la diète limitée, moyens auxquels on ajoutera l'iodure de potassium. Si l'on n'obtient pas de résultat satisfaisant, on aura recours à l'électro-puncture, en ayant soin de ne pas attendre que l'anévrysme ait pris de trop grandes proportions.