EXAMEN PHYSIQUE DU CŒUH. — RAPPORTS DU CŒUR

pondent plus aux mêmes points de la poitrine que les orifices et les valvules d'un cœur sain.

Je n'insisterais pas davantage, si des hommes considérables n'avaient dit la chose inverse et n'avaient déduit, de rapports anatomiques normaux, des notions cliniques qui manquent de rigueur. Gendrin, le premier, avec Ilope, essaya de préciser rigoureusement le rapport des orifices et des valvules du cœur, ainsi que celui des gros vaisseaux, avec divers points du squelette de la poitrine.

D'après Gendrin, et cela est le plus ordinairement vrai dans l'état normal, en dehors du bord gauche du sternum se trouvent les deux tiers de V artère pulmonaire et un tiers de V aorte. De sorte qu'une aiguille implantée au deuxième espace intercostal gauche, entre les articulations chondro-sternales , traverse l'artère pulmonaire et l'aorte, laissant la plus grande partie de ce dernier vaisseau sous le sternum. Le bord interne de l'aorte naissante répond à l'axe du sternum (1).

Au bord inférieur de la troisième côte gauche correspondent la base des valvules de l'artère pulmonaire et le bord libre des valvules de l'aorte. « C'est en ce point, ajoute Gendrin, que se feront entendre à leur maximum d'intensité les bruits anomaux qui se rattachent aux maladies de ces valvules. »

La pointe du cœur bat, à, l'état normal, entre les cartilages de la cinquième et de la sixième côte gauche au plus bas, ou de la quatrième et de la cinquième au plus haut, à 4- ou 5 centimètres du bord gauche du sternum (2). Ce qui est exact seulement pour le décubitus sur le dos; tandis que cette pointe arrive à 8 centimètres du bord gauche du sternum dans le décubitus sur le côté gauche et affleure parfois le bord de cet os dans le décubitus du côté droit, ainsi qu'il résulte de mes recherches.

D'après Luschka : 1° L'orifice aortique répond à la troisième articulation chondro-sternale droite; l'orifice pulmonaire, un peu plus haut, à la partie la plus interne du deuxième espace intercostal. 2° L'orifice auriculo-venlriculaire gauche est situé en arrière et a

11) Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur, p. 17 et 18. i-2i Id., IbUL, p. 19.

20 MALADIES DU CŒllï.

gauche de L'orifice aortique, au troisième espace intercostal gauche, à 1 centimètre du bord sternal. 3° L'orifice awricido-ventriculaire droit est sous le sternum, au voisinage du troisième espace intercostal gauche.

Ces rapports sont vrais pour l'état physiologique, et c'est là qu'on devra chercher les bruits normaux du cœur; mais cela n'est vrai que pour l'état physiologique, et l'on a eu tort d'appliquer ces notions physiologiques, je répète à dessein ce mot, à l'état pathologique du co'ur.

Or, le cœur est fixé en haut par les gros vaisseaux, tandis qu'il est libre par sa pointe; de sorte que, lorsqu'il s'hypertrophie, sa base reste à peu près immobile, tandis que sa pointe s'abaisse. D'un autre côté, les oreillettes, en devenant plus volumineuses, refoulent en bas les ventricules, et, par suite, déterminent un abaissement des orifices auriculo-venlriculaires, ce qui change nécessairement les rapports de ces orifices avec la paroi thoracique. Dans cette précision illusoire, déduite de fanatomie normale, on n'a pas songé que le cœur malade ne changeait pas seulement de volume, mais de forme, qu'il s'allongeait, et que, par suite, ses orifices se déplaçaient en s' abaissant (ainsi que je l'ai indiqué clans la figure 2).

J'ai dit que dans l'hypertrophie du cœur la base restait à peu près immobile; tel est loin d'être toujours^ le cas: les gros vaisseaux peuvent s'allonger en redressant leurs courbures, surtout lorsque l'aorte malade, comme il arrive souvent, a perdu de son élasticité. De sorte qu'alors la base même du cœur s'abaisse également.

Enfin, le déplacement en bas et en dehors de la pointe du cœur est d'autant plus facile : l que cette pointe est libre; 2° que le cœur glisse aisément sur le plan incliné que lui offre le diaphragme; 3° qu'il obéit ainsi docilement à la pesanteur.

En résumé, toute lésion valvulaire grave entraîne à la longue une hypertrophie du cœur. L'hypertrophie générale détermine non seulement le déplacement de la pointe du cœur, mais aussi celui de la base; d'un autre côté, félongation de l'organe, ainsi que l'hypertrophie des oreillettes, produit l'abaissement des orifices. De sorte qu'en dernière analyse tous les rapports du cœur avec la paroi thoracique sont changés : aussi bien ceux de la pointe (qui