LÉSIONS PHYSIQUES DU PÉRICARDE (PLAQUES DE FROTTEMENT

| Chapitre qu'il n'est pas indifférent de lire avant ceux des Péricardites et des Endocardites.)

Nous commencerons l'étude des lésions du péricarde par celle des « plaques laiteuses » , que j'appellerai les plaques de frottement. C'est un acheminement nécessaire à la connaissance des. péricardites.

Au point de vue physico-physiologique, le cœur est un organe de distribution du sang (qu'il lance d'une façon aveugle et toujours la même) ; organe qui se meut par le fait même de l'impulsion qu'il donne au sang qu'il lance ; organe qui frotte et qui frappe en se mouvant. Il tend, par suite, à user son revêtement séreux. Mais ce revêtement est vivant, et, par cela, résiste à l'usure. Tout acte physique produit une lésion physique. C'est l'usure dans les tissus non organisés; c'est, dans les tissus organisés, la prolifération par hypérémie irritative, et il en résulte que la réparation est proportionnelle cà l'irritation. Ce frottement et ce choc du cœur, conséquence de la partie matérielle de son fonctionnement, déterminent donc une prolifération aux points qui frottent et qui frappent, lesquels sont des points d'élection pour la production des plaques dites laiteuses, ou plaques de frottement. En ces points, qui ont été le siège d'un frottement exagéré ou d'un choc énergique et continu, on voit donc apparaître, non pas un amincissement, mais un épaississement.

Qu'est-ce à dire el que signifie le phénomène? Qu'on suppose un instant qu'il s'agisse d'une substance inorganisée ou privée dévie, d'une pierre ou d'un morceau de cuir, le frottement en aurait produit l'usure; mais il n'en va pas ainsi pour les tissus vivants. La réparation s'y proportionne à l'usure et souvent la dépasse. Au point frotté, c'est-à-dire irrité, c'est-à-dire stimulé, apparaît la rougeur, c'est-à-dire la dilatation vasculaire, c'est-à-dire le ilux : ubi stimulus, ibi fluxus. Mais là où il y a flux, c'est-à-dire plus de sang, il faut que ce sang soit utilisé par les tissus qu'il abreuve. Dans l'espèce, le péricarde en fabrique des cellules épithéliales surabondantes, du tissu fibreux plus épais. C'est la plaque laiteuse des auteurs, analogue aux durillons de la peau.

En fait, les plaques laiteuses, ou plaques de frottement, constituent le type de la péricardite partielle (car elle est nécessairement limitée à certains points, aux points qui frottent); de la péricardite sèche (car il n'y a pas d'exsùdat possible); de la péricardite sans douleur (car elle est limitée à une région sans nerfs); de la péricardite sans signes physiques (car elle est caractérisée par la production de plaques lisses non rugueuses); et tout cela par opposition à la péricardite avec exsudât grenu ou irrégulier, laquelle produit des bruits que nous apprendrons à connaître bientôt.

Ce que je veux mettre surtout et tout de suite en vive lumière, c'est que les lésions mcùrima des pérveardites proprement dites, c'est-à-dire avec processus phlegmasique primitif, ces lésions maxima s'observent aux pointa où, normalement, se produisent les Iliaques laiteuses, c'est-à-dire là où il y a une irritation habituelle par frottement (voy lig. ï et 5 pour le siège des plaques de frottement, et li et 7 pour le siège similaire des exsudais inflammatoires).

Ces choses (Haut dites et connues, allons plus avant dans l'étude du phénomène, laquelle est le préambule obligé de l'étude des péricardites.

Le cœur est, au point de vue matériel de son fonctionnement, un organe de physique accomplissant des fonctions physiques. Il reçoit le sang qui lui vient des diverses parties du corps pour le lancer dans les poumons, et celui qui lui vient des poumons pour le lancer dans la totalité de l'organisme. Dans ce sens, il semble n'être

qu'une pompe aspirante et foulante. Cependant nul viscère de l'économie n'est doué d'un système d'innervation aussi complexe ; et cet organe, qui semblait tout à l'heure être un pur appareil d'hydraulique, est en réalité un des organes qui subissent au plus haut degré les influences psychiques. Cette propriété, il la doit vraisemblablement à ce qu'il n'a pas seulement , comme les viscères splanchniques, des nerfs émanés de la moelle et du grand sympathique, mais aussi à ce qu'il possède en propre un certain nombre de ganglions.

Par suite, les lésions du cœur sont nécessairement de deux ordres : 1° les lésions qui dérivent des fonctions physiques du cœur, ou qui sont la conséquence de la structure compliquée de cet organe, qui fait elle-même que certaines diathèses frappent une partie parfois très étendue d'un ou de plusieurs des tissus qui entrent dans la composition du cœur; 2° les troubles fonctionnels ou même matériels qui relèvent des maladies de l'âme.

Ainsi, le cœur, organe de physique, est frappé physiquement et par le fait même de ses fonctions physiques, comme nous Talions voir, et nécessairement de plus en plus avec Vâge, c'est-à-dire la longue continuité du fonctionnement; le cœur, viscère très complexe dans sa texture, est frappé par les maladies générales ; parfois, enfin, organe d'une grande richesse d'innervation, il se trouve être l'aboutissant de certains troubles même de l'innervation.

Nous verrons, dans le cours de ce travail, que les lésions physiques auxquelles nous faisons allusion frappent la membrane séreuse de revêtement externe, ou la membrane de revêtement interne, en des points d'élection que la physique même nous permettrait de signaler à priori. Or, ces points où l'action physique du cœur détermine des lésions qui sont le fait du fonctionnement, de la durée ou de l'excès de celui-ci, sont aussi ceux où nous verrons une maladie telle que Y inflammation déteYminer des lésions avec leur maximum d'intensité*

Si l'on examine un cœur de vieillard, on constate à la surface de celui-ci, c'est-à-dire sur le péricarde viscéral, des plaques blanchâtres ou grisâtres, plus ou moins épaisses, qui portent le nom de plaques laiteuses. Ces lésions, d'ailleurs sans aucune espèce de

symptôme ou même do signe qui les accuse pendant la vie, sont dues au frottement du cœur contre les organes résistants (côtes ou sternum d'une part, diaphragme d'autre part) qui l'entourent; or, c'est en ces points que les lésions inflammatoires se manifestent avec leur maximum d'intensité. De même à l'intérieur du cœur, c'est-à-dire sur l'endocarde, se voient, sur ce môme cœur de vieillard, des plaques blanchâtres, grisâtres, de consistance plus ou moins grande, où il est possible de distinguer des stries parallèles qui ne sont autres que des stries dues au frottement du sang contre l'endocarde; ces plaques, ces stries, ont leur lieu d'élection, qui sont les lames valvulaires; dans le cœur gauche, lames valvulaires mitrales et valvulaires aortiques. Dans le camr droit, ces altérations se voient encore, mais à un moindre degré, et ces lésions, dues évidemment au fonctionnement, on les trouve réalisées avec une bien autre gravité, mais au même point d'élection, dans les cas d'inflammation de l'endocarde (l).

Ainsi le cœur, par son fonctionnement physique, présente en de certains points des altérations toutes physiques; et le cœur, organe dynamique, organe vivant, réagissant, subissant, par le lait même de la vie, la conséquence de certaines maladies générales, est frappé aux mêmes endroits qu'il l'est par le fait de son fonctionnement physique. Nous verrons d'ailleurs, par l'analyse même des causes des maladies inflammatoires du cœur, ou de son revêtement externe, ou de son revêtement interne, que son fonctionnement physique n'est pas indilférent à la fréquence des manifestations inflammatoires dont ce viscère peut être atteint.

On observe donc, sans qu'on ait pu constater pendant la vie de maladie ou de symptômes morbides nettement accusés, à la face antérieure du cœur, c'esl-à-dire sur le péricarde viscéral, des plaques avec épaississement, plaques blanchâtres, dont le siège habituel est la face antérieure du ventricule droit et la pointe du ventricule gauche (fig. 4). Un en observe également sur les oreillettes, sur la portion du péricarde qui tapisse les gros vaisseaux, et enfin sur les faces latérales et postérieure du cœur; enfin on peut les

I) Voyez plus loin Endocardites aiguë ci chronique.

voir le long des vaisseaux coronaires, Ces taches sont d'autant

Fie. 4. — Dégénérescence graisseuse du cœur par alcoolisme. {Plaques de frottement.)

A, ventricule droit entièrement couvert de graisse. — B, ventricule gaucfye envahi par la graisse au delà du sillon interventriculaire. — C, plaque île frottement île la Face antérieure ilu ventricule droit. — 0. plaqne de frottement lie la pointe du cœur.

plus épaisses et. d'autant plus blanches, que l'individu est plus avancé en Age, ou encore que le cœur est plus hypertrophié : en d'autres termes, elles sont, d'autant plus prononcées, que le cœur a fonctionné plus longtemps ou plus énergiquement, c'est-à-dire, enfin, qu'elles sont la conséquence d'un frottement et plus prolongé et plus exagéré. Aussi les appellerai-je, pour rappeler leur mode de production, plaques de frottement.

Il n'est pas rare de voir à la pointe du cœur la plaque de frottement n'être plus une simple plaque blanc laiteux et indépendante, mais de la voir se prolonger sous forme de fausse membrane qui rattache la pointe du cœur au feuillet péricardique pariétal correspondant (fig. 5) ; et cela sans maladie antérieure, mais par le seul fait de l'exagération dans le processus qui a donné naissance à la plaque de frottement : & C'est le frottement qui a déterminé la lésion. »

Il faut concevoir en effet que le choc, accompagné de frottement du cœur contre les organes d'alentour, est un acte physique qui, s'il était accompli par un instrument physique non organisé, produirait au niveau du choc et du frottement une usure proportionnelle à la répétition et à l'énergie de cet acte physique. Mais, dans l'espèce, ces causes d'usure sont contrebalancées par des actes réparateurs. Le choc, comme le frottement, détermine sur les organes vivants non seulement une action physique, mais une action dynamique, qui est l'irritation, laquelle se traduit immédiatement par une hypérémie ayant à son tour pour conséquence une hyperplasie. Un fait des plus vulgaires et qu'il est permis d'invoquer, c'est ce qu'on observe au cas d'irritation par action physique exercée sur la peau, la peau des mains, par exemple. L'ouvrier qui manie pour la première fois un instrument rigide a bientôt, au point de contact, de la rougeur, c'est-à-dire une hypérémie, et finalement, au lieu d'une usure de l'épiderme, un épaississement, c'est-à-dire une hypertrophie. Ce phénomène, qui s'accomplit dans l'épiderme et qui porte le nom de durillon ou de callosité, est la conséquence dynamique d'un acte physique. En fait, laproduction exagérée de Tépiderme correspond à l'irritation, et a pour conséquence de protéger le derme sous-jacent. Le même phénomène s'accomplit pour le cœur. Au point de frottement, au lieu d'une usure du

Fig. r,. — Dilatation et hypertrophie du ventricule gauche par lésion de l'aorte.

A, ventricule gauche dilaté et hypertrophié. — B, ventricule droit. — C, plaque de frottement de la pointe du cœur, se prolongeant en une fausse membrane cellule-fibreuse intimement adhérente au péricarde pariétal (cette adhérence a été coupée, et l'érigne qui tire la fausse membrane en fait voir à la fois la résistance et l'étendue). A ce niveau, il y avait un commencement de symphyse cardiaque (et c'est en ce point, ainsi que par la face antérieure du ventricule droit, ou se trouve la plaque de frottement, que débutent les symphyses du cœur au cas de péricardite chronique sèche). On remarquera que la violence du frottement habituel (violence due à l'hypertrophie du ventricule) a provoqué non plus la formation d'une simple plaque laiteuse, mais d'une fausse membrane cellulo-scléreuse adhesive. — D, plaque de frottement de la face antérieure du ventricule droit, sans fan— membrane ni adhérence au péricarde (le frottement de va-et-vient étant moins rude que le frottement par le choc de la pointe du cœur).

56 MALADiES DU PÉRICARDE.

péricarde, on a un épaississement, c'est-à-dire une sorte de callosité.

On comprend, d'après ces conditions pathogéniques, que les plaques laiteuses s'observent constamment dans la vieillesse, très fréquemment dans l'âge adulte, et d'autant plus qu'on se rapproche davantage d'un âge avancé; qu'on les observe plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, et qu'enfin elles sont très rares chez les enfants.

Leur étendue varie depuis la surface d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce de 5 francs et davantage. Elles sont le plus larges et le plus épaisses sur la face antérieure du ventricule droit. Les plaques de frottement de la pointe dépassent rarement l'étendue d'une pièce de 20 centimes. La forme des plaques de frottement est irrégulière ou plus ou moins arrondie. Quelquefois celle du ventricule droit est à peu près triangulaire.

Sur les coeurs de vieillards, ces plaques ont des contours nettement limités, ainsi qu'une épaisseur plus ou moins prononcée. Chez les individus moins âgés, elles se fondent graduellement, sans transition prononcée, avec la membrane séreuse saine. Le plus habituellement elles ont un aspect poli et une couleur d'un blanc nacré. Mais, d'autres fois elles sont inégalement striées dans le sens même du frottement, ou encore elles sont légèrement hirsutes ou infiltrées d'une matière séreuse ou gélatiniforme, suivant la nature du liquide qui existe dans la cavité péricardique, ou suivant la maladie qui amis un tenne à l'existence. C'est là, d'ailleurs, un pur accident anatomique : en soi, la plaque de frottement est une plaque résistante, elle ne s'infiltre que d'une façon adventice.

Sur le péricarde pariétal, au point de choc ou de frottement, ces plaques sont beaucoup moins prononcées. Elles sont à la fois moins blanches, moins épaisses et moins étendues, en raison de ce qu'il n'y a pas là un organe sous-jacenl puissamment vasculaire, comme est le cœur.

Au point de vue histologique, elles sont formées par un épaississement de l'épithélium péricardique d'une part, et d'autre part par un épais feutrage du tissu connectif devenu fibreux, où se voient de nombreuses cellules et des corps fusiformes embryoplastiqu.es.

11 ne faut donc pas les considérer, ainsi que l'ont fait Baillie,

Laennec, Louis et Todrî, comme formées par du tissu connectii' surajouté au péricarde, mais au contraire comme une prolifération de tous les éléments constitutifs de celui-ci. En d'autres termes, c'est à la fois le résultat de la prolifération de l'épithélium, du derme du péricarde, et du tissu conjonctif sous-péricardique. Il y a même au-dessous de ce tissu un épaississement et un tassement des fibres musculaires du cœur.

Les auteurs ont discuté sur la question de savoir si les plaques de frottement sont la conséquence d'une péricardite ou d'un processus inflammatoire lent et continu. Le fait de cet épaississement parfois considérable; le fait, plus probant encore en apparence, de tractus fibreux qui rattachent le péricarde viscéral au péricarde pariétal (fig. 5), à la pointe du cœur; ces faits, dis-je, semblent militer en faveur d'une origine inflammatoire. Mais, en réalité, l'inflammation n'y joue aucun rôle. Ces plaques sont le résultat d'une hypertrophie toute fonctionnelle due aux causes mécaniques que nous avons invoquées, et elles constituent une sorte de trait d'union entre les lésions d'ordre physique et celles d'ordre dynamique du péricarde; elles sont la conséquence d'une hypérémie fonctionnelle exagérée, comme les lésions d'ordre dynamique que nous étudierons bientôt sont les conséquences d'uno perturbation plus profonde et d'une hypérémie plus prononcée.

Si les plaques étaient la conséquence d'une péricardite, on pourrait saisir aux autopsies les phases de transition par lesquelles l'exsudat inflammatoire aurait passé : ainsi des dépôts fibrineux destinés à se transformer en fausses membranes. Or c'est ce qui n'est pas. Autant il est fréquent, pour ne pas dire général, de trouver ces plaques fibreuses, autant il est rare de rencontrer les dépôts fibrineux qui leur auraient donné naissance. D'ailleurs nous verrons qu'il suffit d'un léger dépôt fibrineux d'origine inflammatoire pour donner lieu à un bruit de frottement parfois très intense et perceptible pendant la vie ; de sorte que si les plaques de frottement étaient la conséquence de l'organisation d'un dépôt fibrineux péricarditique, on devrait entendre, chez tous les gens Agés, à une certaine période du développement de ces plaques, des bruits morbides de frottement. Et c'est ce qui n'est pas.

En fait, les plaques de frottement ne donnent naissance à aucun bruit de frottement : c'est que le frottement s'accomplit au niveau de plaques lisses, non rugueuses, malgré leur épaisseur.

Toutes ces raisons me font rejeter l'origine inflammatoire des plaques laiteuses, bien que j'insiste à dessein sur le processus irrilatif qui leur a donné naissance, et où l'hypérémie, mais une hypérémie hypertrophique, a joué un rôle exclusif.

En résumé, les plaques de frottement sont le résultat dynamique d'un fait tout mécanique, le choc et. le frottement. Elles correspondent au point où le cœur, dans ses contractions, se heurte contre des tissus résistants. La plaque la plus étendue, celle de la face antérieure du ventricule, droit, correspond au point où le cœur frotte avec le plus d'intensité et sur la plus grande surface contre la face postérieure du sternum. Celle qui vient immédiatement après comme étendue, celle de la pointe du cœur, est en rapport avec le cinquième cartilage costal gauche. La plaque de la face inférieure du cœur correspond au centre phrénique, et elle est d'autant plus prononcée, d'autant plus étendue et d'autant plus épaisse, que le foie sous-jacent est plus résistant.

Cette étude que nous faisons des plaques de frottement n'a qu'un intérêt scientifique, en ce qu'elle nous permet déjà de comprendre le mode pathogénique des lésions matérielles des parties les plus physiques de la structure du cœur. Néanmoins, malgré ce que j'ai dit tout à l'heure de l'absence de frottement, on peut cliniquement, chez certains sujets où elles sont très épaisses et très indurées, constater pendant la vie, à leur niveau, non pas un bruit de frottement, mais un bruit sec et dur. Ainsi, au lieu du glissement, du choc silencieux du cœur contre les parois de la poitrine, c'està-dire contre le péricarde pariétal, on perçoit un bruit sec, dur, comme rugueux; on sent que le péricarde viscéral frappe par une surface indurée et qui n'a pas sa souplesse normale contre une sur- Lire correspondante également rigide et rugueuse. Ce sont des bruits durs, analogues à ceux que l'on perçoit au cas si fréquent, où la paroi interne de l'aorte est dépolie, indurée, bruit que l'on ne peut désigner autrement que par l'épithète de bruit « sec et dur ».