IDÉE GÉNÉRALE DE LA PATHOLOGIE DU CŒUR

des rapports du péricarde, le voici : « Le péricarde esl en rapport en avant avec le sternum, les cartilages costaux, les poumons et les plèvres; latéralement, avec les plèvres médiastines; postérieurement, avec la troisième vertèbre dorsale; inférieurement, avec le diaphragme. » Et c'est tout. Ce n'est pas assez. On n'a oublié que le plus important des rapports du péricarde, celui qu'il affecte avec les nerfs, j'entends les rapports avec les nerfs du plexus cardiaque, et l'on verra combien est féconde en notions médicales cette étude en apparence toute topographique.

Je consacrerai d'assez longs développements à l'étude des péricar dites, et en particulier des péricardites avec douleur et troubles nerveux considérables des fonctions du cœur, ainsi que de la circulation, et je démontrerai le rôle des nerfs et des ganglions du cœur dans le syndrome morbide, où l'épancliement ne joue pas le rôle qu'on a dit, ni la myocardite corticale non plus.

Les myccardites, soit aiguës, soit chroniques, sont, je crois, très pratiquement exposées, et ce ne sera pas sans profit qu'on lira les pages consacrées à la myocardite aiguë des états typhiques, comme ta la myocardite dégénérante.

Puis viennent les endocardites aiguës et chroniques : l'endocardite aiguë simple et l'endocardite végétante, dont l'endocardite ulcéreuse n'est qu'une variété possible; et les endocardites chroniques avec leurs terribles conséquences possibles, les lésions valvulaires.

Les lésions valvulaires — insuffisances et rétrécissements — sont étudiées en elles-mêmes et quant à leurs conséquences sur le cœur, sur les vaisseaux et sur tout l'organisme. Là encore on verra le rôle utile ou fâcheux des nerfs du cœur et des vaisseaux dans le syndrome morbide comme dans l'évolution des accidents, et le point d'appui qu'y peut trouver la thérapeutique. On y verra également le rôle fâcheux de la myocardite granuleuse terminale.

Ces lésions valvulaires, dont l'anatomie comme la sémiotique, et la pathogénie comme le mécanisme matériel, ont été scrutées jusque dans leurs détails les plus infimes, sont la gloire réelle de l'iatrophysique ; et c'est parce qu'on s'est trop habitué à croire que la série des accidents les plus graves de la circulation est la suite nécessaire

d'une lésion des valvules, et que celle-ci doit non moins nécessairement se révéler par des bruits morbides, que, dans les cas où ces bruits ne sont pas entendus, malgré l'existence des accidents circulatoires les plus graves, on a été conduit, bien à tort, à décrire des formes anomales ou larvées dans les affections du cœur (1).

Ces formes dites anomales, souvent les plus cruelles et les plus redoutables, ne sont anomales ou larvées que relativement aux signes physiques vulgaires ; elles correspondent, en fait, à des types anatomiques particuliers, très différents des types classiques d'insuflisance valvulaire ou de rétrécissement. Elles représentent des affections du myocarde (myocardite granuleuse, dégénérescence graisseuse), des affections des nerfs (névrite ou névralgie du plexus, ou encore, et distinctement, névralgie du cœur); des affections du péricarde (adhérences, symphyse cardiaque, altération fibreuse, ossification du péricarde) ; des altérations graves de l'aorte (dégénérescence athéromateuse, scléreuse ou calcaire, partielle ou généralisée, avec ou sans bruit dit « de galop », etc., etc.); elles sont même l'expression de véritables intoxications portant à la fois sur les nerfs et les muscles cardiaques (intoxication tabagique, par exemple). De sorte que si les formes fonctionnelles ou larvées de M. G. Sée sont dépourvues des souffles classiques, elles ont bien des raisons de n'en pas avoir, n'ayant pas de ces souffles les lésions productrices.

Tous ceux qui, par situation, voient beaucoup de cardiopathes, ont vu ces choses :

Ici cœur affolé par le tabac, aussi faible qu' irrégulier, par trouble de son pneumogastrique « a lui », — avec désordres fonctionnels du pneumogastrique « des voisins », je veux dire des pneumogastriques des poumons et de l'estomac. Et ces désordres fonctionnels du pneumogastrique pulmonaire sont alors une dyspnée spéciale bien différente de l'asthme avec anesthésic pulmonaire et perte de la sensation de Voir inspiré; comme les désordres fonctionnels du

(1) C'est là une erreur que n'a pas su éviter M. G. Sée, lorsqu'il a décrit comme des maladies du cœur anomales ou larvées des cas de lésions matérielle et chronique du myocarde, du péricarde ou de l'aorte, cas où il n'y a pas de sonfllc morbide puisqu'il n'y a pas de lésion valvulaire — et qui n'ont ainsi rien d'anomal ni de larvé.

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pneumogastrique stomacal sont de la dyspepsie avec ballonnement immédiat, pins anesthésie mec perte aussi de la sensation des aliments ingéiés : il y a là un ensemble aussi saisissant que caractéristique pour le médecin expérimenté ou qui sait voir.

Là, cœur mécaniquement et dynamiquement troublé par une symphyse cardiaque; c'est-à-dire troublé et entravé par une phlegmasie chronique portant à la fois sur le péricarde et le myocarde en contact, sur les nerfs du plexus et sur les ganglions intracardiaques. Si dans de tels cas, et j'en ai vu des exemples avec autopsie, l'une entre autres, des plus dramatiques (avec douleurs cardiaques, tendances syncopales avec dyspnée atroce, asphyxie, arhythmie, auasarque excessive) (I ) ; si, dis-je, dans de tels cas, il n'y a pas de bruit de souille, c'est qu'il ne peut pas y en avoir. Et si le syndrome morbide semble étrange, c'est qu'on ne sait pas y voir; c'est qu'on ne sait pas, guidé par l'analyse anatomique, comprendre que ces douleurs comme ces lipothymies sont le fait des lésions concomitantes du plexus et des nerfs cardiaques; que la dyspnée exceptionnelle (souvent provoquée par un repas) tient à la même cause; qu'il en est ainsi de l'arhythmie ; et qu'enfin l'asphyxie et l'anasarque, qui rapprochent ce cas, insolite en apparence, du cas des lésions valvulaires, sont dues à la fois à l'innervation défectueuse du muscle) à la myocardite corticale avec dégénérescence plus ou moins profonde, et à la gêne qu'apporte à ses mouvements sa carapace adventice de fausses membranes fibreuses ou partiellement ossifiées.

Et vraiment, en théorie, n'est-ce donc pas une même chose pour la fonction qu'elle soit entravée par un obstacle matériel, valvulaire, s'opposant à la libre action du muscle intact et lui faisant perdre une partie de son effet utile, ou qu'elle soit troublée, cette fonction, par une lésion du muscle cardiaque même et des nerfs qui animent ce muscle, et en diminue la force contractile?

Et en effet, l'observation le démontre, la maladie du cœur est plus grave quand le myocarde ou ses nerfs sont altérés que quand le muscle est entravé par un obstacle endocardique; car, dans ce dernier cas, la force contractile, intacte, peut se fatiguer, mais

< 1 1 Voyez plus loin Symphyse cardiaque.

recouvrer sa puissance momentanément amoindrie, tandis que, dans le premier cas, la défaillance musculaire est irrémédiable, dépendante comme elle est d'une lésion intime et s'aggravant chaque jour, comme fait la lésion môme qui la cause.

Je m'élève dans ce livre, comme je l'ai fait depuis mes premières Leçons de 1800, contre l'idée si fausse et si moutonnièrement acceptée de L'hypertrophie dite providentielle ou compensatrice, suivant qu'on tient pour les causes finales, ou qu'on est partisan des seules causes mécaniques l'idée d'hypertrophie providentielle vient de France, pays de sentiment; celle d'hypertrophie compensatrice nous est venue d'Allemagne, pays de calcul), hypertrophie dont serait doté le ventricule gauche au cas d'insuffisance aortique ! Je fais voir sans peine, par l'évidente logique des faits et leur simple succession chronologique, que cette hypertrophie résulte « du surcroît de travail imposé au cœur par la plus grande masse du sang à lancer » (I); c'est-à-dire, ainsi que je l'ai imprimé dès 187o, que « le ventricule ne s'hyperlrophie pas pour lutter, mais parce qu'il lutte », et que ce qui compense, ce n'est pas la masse du muscle, mais sa conlractilité, laquelle finit par s'épuiser alors que celle masse même est devenue monstrueusement volumineuse.

J'ai déjà donné à entendre la place importante qu'occupe dans ce livre le chapitre des névroses : névroses par les passions, névroses par les excès, névroses par les lésions; et l'on verra que si les maladies diles « nerveuses » du cœur ne sont pas toujours ni les plus inoffensives, ni les moins redoutables, néanmoins le médecin n'y est lias constamment désarmé.

En résumé, à chaque époque sa tâche scientifique. Dans ce dernier quart de siècle, le raccord des lésions cardiaques valvulaires avec les signes acoustiques dénonciateurs. Au quart de siècle actuel, la recherche et la découverte des troubles fonctionnels dérivant des muscles du cœur et de ses nerfs. Hier encore (tache si facile) la pathologie de l'hydraulique du cœur; aujourd'hui (tâche bien autrement ardue), la pathologie de sa dynamique.

(I) M. Peter, Leçons de clinique médicale, 1873, p. 158.