Le malade sort de l'hôpital

Son œdème a disparu. La santé est fort satisfaisante. Plus de douleurs précordiales ; encore quelques irrégularités clans le rhythme cardiaque.

Plus d'albumine dans les urines.

(Je ne doute pas que quelques-uns ne soient tentés de rattacher tous les troubles de la santé comme du rhythme du cœur à la seule présence de l'albumine dans les urines. Mais qu'on veuille bien lire ! ohêetvdtiond arrivantes, en particulier l'observation' ,e4 l'on verra

176 MALADIES DU MYOCARDE.

que la sérumurie, comme la myocardite, est un phénomène lié à l'état général engendré par la fatigue.)

b. — Voici en effet, maintenant, un cas emprunté à la pratique de M. llevilliod, et où la maladie alla jusqu'à la fièvre.

« Un homme de trente et un ans a fait, depuis le 15 octobre 1877 au 13 février 1879, six séjours dans notre service.

« Ancien peintre sur cadrans, il fut obligé par manque d'ouvrage de se faire porteur de bois, travail d'autant plus fatigant pour lui, que sa musculature est peu développée et que jusque-là il ne s'était jamais livré à des exercices pénibles. Ajoutons à cela, comme conditions d'imminence morbide, la misère et des habitudes alcooliques, dont il ne porte cependant aucun des attributs.

« Le 15 octobre 1877, après s'être livré à un travail excessif, couchant dans une écurie, où il ne trouvait pas un repos suffisant, il nous arrive dans un état de lassitude extrême. Le mouvement, la parole, la respiration, sont gênés par le fait d'une dyspnée intense ; cependant on ne perçoit que quelques raies disséminés, un léger souffle systolique, de la bouffissure de la face et du tronc, un peu d'albuminurie, 440 pulsations, tempér. 39°, 2, et de la diarrhée. Sous l'influence du repos et d'une sage hygiène, tous ces symptômes avaient disparu' le 3 novembre, en même temps qu'une diurèse (2600 gram.) se déclarait. — Exeat.

« Le 17 décembre, s'étant exposé aux mêmes conditions écologiques, il rentre à l'hôpital, présentant les mêmes symptômes, qui disparaissent de nouveau peu à peu et lui permettent de se remettre à l'ouvrage le 2 février 1878.

« Tout va bien jusqu'au 2 mars. Mais ce jour-là, portanL des charges de bois à un cinquième étage, au cinquième voyage « le souffle lui a manqué ». Il rentre alors dans le même état qu'autrefois, à cela près que le bruit systolique manque et est remplacé par un bruit de galop manifeste entre le mamelon et le sternum, L'urine ne contient pas d'albumine. Urée, 9 grammes par jour. Le 13 mars, tous ces symptômes ont disparu, y compris le bruit de galop, en même temps qu'il urinait 3200 grammes. — Exeat.

« Le 10 avril, il rentre pour la quatrième fois avec sa dyspnée augmentant par le moindre exercice el empêchant tout travail pé-

MYOCARDITE AIGUË. ÉTIOLOGIE : SURMENAGE. 177

nible. Il va de la céphalalgie, de l'amblyopie, mais pas d'anasarque, pas d'albuminurie, pas de bruit de galop, rien d'appréciable au cœur. Il sort de nouveau guéri le 26.

« Même état qui nécessite sa rentrée dans les salles du 19 mai au 27. Un étouffement l'avait surpris sur le pont de Carouge.

« Depuis lors il se trouva très bien, dit-il, jusqu'au 13 février 1879, jour où il réclama de nouveau son admission. Après avoir déchargé un char de foin, il fut pris de faiblesse, de lassitude, frissons, fièvre, prostration, langue sèche, trace d'albumine sans anasarque, diarrhée continue, état qui dura trois septénaires, simulant la fièvre typhoïde, mais s'en distinguant par l'absence de taches, d'augmentation de dimensions de la rate, de stupeur, enfin par le tracé thermométrique. »

« Dans ces six séjours qu'il a faits dans nos salles, ajoute le professeur Revilliod, ce même malade a donc présenté successivement les symptômes, tantôt d'une affection du cœur, tantôt d'une néphrite, et enfin ceux d'une fièvre typhoïde. »

c. — Un degré de plus dans l'action de la cause, ou un degré de moins dans la résistance de l'individu, et voilà réalisé un véritable état typhique avec dégénérescence profonde du myocarde, et mort dans l'adynamie.

« Méfions-nous, dit excellemment à ce sujet M. Revilliod, méfionsnous du diagnostic « fièvre typhoïde » chez un homme sur le déclin de la vie, qui présente de l'adynamie, de la fièvre, de la somnolence, etc., et recherchons, d'une part Y état du cœur et des vaisseaux, et d'autre part, dans sa profession, son genre de vie, dans les circonstances physiques et morales, veilles, soucis prolongés, toutes causes qui convergent au même résultat. »

Voici, par exemple, un cas de mort avec fièvre typhique et lésions <le la myocardite aiguë, que j'emprunte également à M. le professeur Revilliod.

« Un homme de cinquante-deux ans, après avoir fait plusieurs métiers, entreprend celui de chiffonnier, portant dès l'aube un gros sac sur le dos. Depuis quelque temps il se sent pris d'une fatigue générale; il continue néanmoins ses courses, qui lui deviennent de plus en plus pénibles. Depuis une quinzaine, il éprouve de l'oppres-

178 MALADIES DU MYOCARDE.

siou, d'abord passagère, puis continue. Il se met à tousser. Eniin ayant complètement perdu ses forces, il ne peut plus aller et se (raine à l'hôpital le 7 septembre 1878.

« Son faciès exprime la fatigue, la somnolence, l'indifférence. Étendu sur le dos, il se plaint de courbature générale, d'oppression ; les lèvres sont pâles, légèrement cyanosées; la peau sèche, chaude; température axillaire à .:*!>, 1 ; le pouls faible et mou; la langue saburrale ; pas de vomissements, ni de pituite, mais répugnance pour toute nourriture.

« L'urine est rare, foncée, sans albumine. Pas d'anasarque. On perçoit quelques râles disséminés aux deux bases ; les tons du cœur sont sourds, éloignés, faibles, sans bruit anormal. Le choc ne peut être ni vu ni palpé.

« Ce même état se prolonge en s'aggravanl. Le pouls devient petit, misérable, irrégulier, ainsi que les bruits du cœur, qui ne s'entendent quà Vepigastre. La toux amène quelques crachats muqueux. La température oscille entre 38 et S9 degrés.

« Le 1 9 et 20 septembre, elle arrive à 39°, G. En même temps l'état général empire rapidement ; adynarnie, abrutissement, selles et urines involontaires, râle trachéal, quelques crachats visqueux et rouilles. Les bruits du cœur sont inappréciables, le pouls est filiforme ; les extrémités se refroidissent, le teint pâlit, et la mort arrive le 3 octobre.

a L'autopsie révéla, comme nous le pensions, la présence d'une myocardile étendue ; plus prononcée à la pointe, où se trouvent des thrornbus multiples, et, pomme conséquence, des infarctus hémorihagiques dans les poumons.

« Il s'agissait là d'une de ers îmocardites primitives qui, dans le cas actuel; ne reconnaissent d'autres causes que la fatigue d'un métier ingrat prolongée au delà des avertissements fournis par les premiers in alaises (1). »

d. — Un degré' de plus encore, et il n'y a pas seulement fièvre typhique plus accentuée (avec diarrhée excessive, persistante et même dysentéril'orme), mais une altération infiniment plus pro-

(I) Revilliod, La fatigue, p. 12. Lausanne, 1880.

myocârdite aigle. — étiologie : surmenage. 17'.)

l'onde du muscle cardiaque, et telle que le processus morbide aille jusqu'à la suppuration,. C'était le cas d'un malade très bien observé par mon collègue M. Féréol, et qui est un remarquable exemple de mvoeardite aiguë typbique supputée.

Dans ce cas, il s'agit d'un homme de quarante-quatre ans, exerçant le dur métier de cocher, qui eut des avertissements de son mal plusieurs jours avant l'explosion des accidents, mais qui n'en continuait pas moins « a laver ses voitures, s'interrompant au moment des douleurs, qui s'accompagnaient d'un état presque syncopal. »

11 entra le 1er octobre 1878 dans le service de M. Féréol.

Ce même jour, on le trouve « en proie à une véritable orthopnée anxieux, agité, gémissant continuellement, suffoquant si l'on veut lui faire prendre la position horizontale. La figure est pâle, bleuâtre ; les extrémités sont eyanosées et refroidies. Tl accuse à la base du thorax une douleur en eeinlureieomme ma malade à la myocârdite puerpérale : voy. plus loin, page 190), vive surtout du côté droit, n'offrant en ce moment aucune irradiation vers le cou et les épaules. Il ne souffre nullement derrière le sternum ni dans la région prérordiale. Lelle-ci est soulevée par des battements énergiques que la main perçoit dans une grande étendue; la pointe du cœur est abaissée, la zone de matité sensiblement agrandie. L'auscultation fait constater, à distance égale de la pointe et de la base, un faible bruit de frottement périoardique, mais ne révèle aucun souffle. Sur tous les points où l'on peut explorer les vaisseaux, les pulsation:-artérielles présentent une extrême faiblesse contrastant singulièrement avec l'énergie des contractions cardiaques. Le pouls radial, à peine sensible, est difficile à compter (140).

>■ L'exploration des poumons fait reconnaître êesrdle&sous-çvépilants fins aux d<-ux buses, particulièrement à la base droite, où ils présentent presque les caractères du râle crépitant. Toutefois il n'existe pas de souffle, et la sonorité à la percussion n'est pas modifiée. Quelques crachats rouges, assez visqueux, indiquent qu'il y a au moins congestion pulmonaire, sinon pneumonie. L'exploration de l'abdomen ne révèle rien d'anomal. L'urine ne renferme ni albumine ni sucre.

180 MALADIES DU MYOCARDE.

« Interrogé sur le début et le développement des- accidents qu'il présente, le malade raconte que, il y a une quinzaine de jours, il se sentit pris, en marchant, d'une douleur très violente au milieu de la poitrine. La douleur fut de courte durée, mais revint plusieurs fois le même jour et les jours suivants. A chaque retour de cette douleur, les bras « tombaient paralysés», et, ajoute-t-il, les douleurs <i parties du cu>ur » devenaient parfois tellement vives dans les bras, qu'il lui semblait « que des chiens lui rongeaient les os ». Il put néanmoins continuer de laver ses voitures, s'interrompant au moment des douleurs, qui s'accompagnaient d'un état presque syncopal.

« A plusieurs reprises il eut des vomissements et un peu de diarrhée.

« Il n'a jamais eu de rhumatisme et n'a jamais contracté la syphilis.

«. Cinq ventouses scarifiées sont appliquées surlecôté droit de la poitrine et l'on place dans le voisinage un large vésicatoire.

« Le lendemain, 2 octobre, l'état du malade est plus grave encore. L'orthopnée atteint ses dernières limites ; tout repos est impossible : le malade, assis sur son lit, profère des plaintes continuelles. Les extrémités sont violacées et froides ; quelques doigts sont décolorés, présentant un état de syncope locale (doigts morts). Le pouls est absolument nul aux radiales et aux temporales. Les contractions cardiaques, si énergiques hier, sont faibles aujourd'hui ; les bruits du cœur émergent mal et sont 1res sourds; le bruit de frottement a disparu. La matité cardiaque paraît encore augmentée (c'est, suivant nous, un fait d'aplatissement du cœur).

« Les signes physiques fournis par l'exploration du poumon sont au contraire moins accusés.

« La douleur en ceinture persiste, el la pression révèle pour la première fois l'existence d'un point douloureux sur le trajet cervical du phrénique droit (1).

« Les modifications survenues du côté du cœur font songer à M. Féréol à une péricardite à forme paralytique, et dès lors les

(h Ne s'a^issait-il pas plutôt du pneumogastrique?

MYOCARDITE AlGl'K. — ÉTI0L0GIE : SURMENAGE. 181

lésions pulmonaires lui paraissent devoir être considérées comme secondaires. — Prescription : Large vésicatoire à la région précordiale ; polion avec cognac et acétate d'ammoniaque.

g 3 octobre. — Amélioration notable. La dyspnée est beaucoup moindre, les douleurs thoraciques sont moins vives ; le pouls, encore très faible, peut être facilement compté. Les extrémités restent 1res froides. Il y a cependant beaucoup de fièvre, et le thermomètre, placé dans l'aisselle, marque 30°, 6.

« Les battements du cœur restent très mous, à peine perceptibles à la main ; les bruits sont très sourds; on ne constate ni frottement ni souffle. L'auscultation de l'aorte, pratiquée sur toute la longueur de son trajet, ne fournit également rien.

« Aux poumons, les râles sous-crépitants lins persistent, prédominant toujours à la base droite. Il n'y a ni souffle, ni résonnance exagérée de la voix, ni matité. Pendant la nuit dernière plusieurs selles diarrhéiques.

«^octobre. — Depuis hier, selles nombreuses, dysentériques (frai de grenouille mélangé de sang). Dyspnée plus grande. Même état de la circulation. Sensation de froid et d'engourdissement dans les jambes. La température axillaire est normale.

« 5 octobre. — Persistance des selles diarrhéiques. qui sont toujours muqueuses et granuleuses, mais ne renferment plus de sang. Même état du cœur et des poumons.

« Le malade se plaint de vives douleurs dans les membres inférieurs. Un œdème assez considérable et assez dur a envahi les pieds et les jambes jusqu'aux genoux. Ces parties sont glacées et présentent une teinte violette : elles semblent menacées de gangrène.

« 6 octobre. — Orthopnée. Pouls insensible. Bruits du cœur à peine perceptibles. Mêmes signes stéthoscopiques à l'exploration des poumons. L'œdème des jambes est devenu très considérable. Diarrhée dysentériforme. Température axillaire, .°>70,(i.

« Dans la nuit, la faiblesse augmente, et, après une agonie de quelques heures, le malade meurt le 7 octobre au malin.

« Autopsie faite vingt-huit heures après la mort. A. l'ouverture du thorax, on trouve les plèvres libres de toute adhérence et ne con-

tenant aucun exsudât. La plèvre médiastine, et en particulier le revêtement pleural du péricarde, ne présentent aucune trace d'infïammation.

« La cavité du péricarde renferme une quantité normale de liquide transparent. La séreuse ne présente à signaler qu'une plaque laiteuse située sur son feuillet viscéral, au niveau de l'infundibulum.

<r Le cœur est en diastole, pins volumineux qu'à l'état normal. L'augmentation de volume dépend surtout d'une dilatation notable du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule montrent sur les coupes qui y sont pratiquées une altération vraiment remarquable du myocarde. On voit au sein de la substance musculaire un grand nombre de petits amas jaunâtres puriformes, du volume d'une petite tète d'épingle, entourés d'une zone foncée, ecchymotique, propre à chacun d'eux. D'autres amas présentant la même coloration, mais plus étendus et comme étalés, se montrent eàetlà, beaucoup plus rares que les premiers. Ces petits abcès (l'examen microscopique ne laisse aucun doute sur la nature de leur contenu), quelle que soit leur configuration, siègent tous en des points plus voisins de la face interne que de la face externe du myocarde. Quelques-uns semblent même confiner à la couche profonde de l'endocarde. Aucun d'eux cependant ne s'est ouvert dans la cavité ventriculaire.

« Cette altération du myocarde s'observe dans toute l'étendue de la paroi du ventricule gauche, depuis la pointe du cœur jusqu'au sillon auriculo-ventriciilaire, mais elle est surtout accusée au niveau de la paroi antérieure.

«Il s'en faut beaucoup que les lésions de l'endocarde soient en rapport, comme étendue ou comme intensité, avec celles du myocarde. Tout se borne de son côté à quelques épaississements, à quelques opacités disséminées, soit sur les valvules, soit sur les colonnes charnues. Cependant, au niveau de la pointe du ventricule, l'endocarde est recouvert de caillots, anciens, globuleux, intriqués entre les colonnes charnues. Quelques-uns de ces caillots, ramollis à leur centre, figurent des kystes remplis d'une matière puriforme. Une concrétion fibrineuse , récente, non globuleuse, s'étend du

MYOCARDITE AIGUË. — ÈTIOLOCIE : SURMENAGE. 183

sommet du ventricule, où elle s'insère , jusqu'au voisinage des sigmoïdes aortiques; elle Hotte librement dans la cavité ventrieulaire.

« L'endocarde valvulaire est à peine altéré.

« 11 en est de même de celui qui tapisse l'oreillette gauche.

« Le ventricule droit est en grande partie rempli par un caillot complètement décoloré. Cette concrétion, de formation récente, ne présente pas la disposition globuleuse et se continue avec un caillot moitié fibrineux, moitié cruorique, qui remplit le tronc de l'artère pulmonaire. L'endocarde qui revêt les cavités droites présente quelques opacités. La paroi musculaire du ventricule droit n'est le siège d'aucune altération appréciable.

« L'aorte présente dans toute son étendue, depuis son origine jusqu'à sa bifurcation, les lésions de l>>i//</r/ë/ ite aiguë: ce sontde larges plaques d'une coloration rosée, à surface chagrinée, mamelonnée, à bords nets et arrondis. Ces plaques sont continentes au niveau de la crosse, et on les retrouve dans les gros troncs qui en émanent. Outre ces lésions récentes, on voit de nombreux foyers athéromateux. L'épaississement des tuniques est considérable; au niveau dfé la crosse la paroi a bien un demi-centimètre d'épaisseur et présente sur la coupe une disposition feuilletée des plus apparentes. La crosse est manifestement dilatée.

« Les artères fémorales ne présentent aucune altération, mais les tibiales antérieures et les pédieuses sont le siège de lésions anciennes caractérisées par des plaques calcaires.

« Les branches de Y artère pulmonaire sont remarquablement altérées. On voit sur leur face interne de nombreux foyers athéromateux.Cesl la branche droite qui est le siège des lésions les plus nombreuses et les plus accusées, et celles-ci s'observent jusque dans lesplus fines ramifications du vaisseau. Deux branches volumineuses qui se rendent dans le lobe inférieur droit sont trouvées obturées par un caillot bifurque et placé à cheval sur l'éperon qui les sépare. Ce caillot paraît s'être formé pendant l'agonie ; il n'est pas complètement décoloré. D'ailleurs le lobe inférieur droit n'est que fortement congestionné ; il ne renferme ni infarctus hémorrhagiquc, ni foyer d'hépatisation. Le reste des poumons ne présente qu'un cor-

tain état de congestion et quelques ecchymoses punctiformes sous le feuillet viscéral de la plèvre.

« L'intestin n'a pas été examiné, et cette omission est d'autant plus regrettable, que le malade avait eu des selles dysenlériformes pendant les derniers jours de sa maladie.

« Le foie, de volume normal, a la consistance du caoutchouc. Sa surface est légèrement mamelonnée au voisinage du bord antérieur. A la coupe, il présente l'aspect muscade du foie cardiaque.

« La rate, de volume normal, est entourée d'une coque fibreuse formée par l'épaississement de sa capsule.

« Les reins sont volumineux, durs, et présentent une coloration foncée. Ils se décortiquent assez difficilement. Leur coupe fait voir une congestion intense.

« Ces divers parenchymes ne présentent pas d'infarctus.

« Les altérations toutes spéciales du myocarde ont été soumises à un soigneux examen microscopique par M. Sabourin; en voici les détails :

« Tissu musculaire. — En beaucoup de points, les faisceaux musculaires et le tissu conjonctif interfasciculaire sont absolument sains.

« Les parties altérées, disséminées par plaques irrégulières, tantôt voisines des abcès, tantôt complètement isolées au milieu du tissu sain, présentent les particularités suivantes :

« Si l'on regarde un faisceau musculaire coupé en travers, on voit que le centre des faisceaux primitifs est occupé par un point brillant, réfringent, nullement coloré parle picrocarmin. Cette dégénérescence envahit peu à peu,.

x^yp-O^ K d'une manière centrifuge, toute

c t!S?7ôvoé) 3 l'épaisseur du faisceau, et l'on

-v'"-*aïB>6-iqÊ^rc«^? voit côte à côte les éléments

atteints à tous les degrés: depuis le faisceau qui semble percé Fie. s. d'un trou, jusqu'au faisceau qui

ne forme plus qu'un bloc irrégulier, transparent, mais toujours entouré par une enveloppe double contour (fig. 8).

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE : SURMENAGE. 185

« Il est remarquable que, tant qu'il reste de la subslance musculaire à la périphérie du faisceau primitif, cette substance conserve une striât ion très apparente.

« Si l'on regarde des faisceaux coupés en longueur, on voit un aspect tout différent : ce sont des masses transparentes, irrégulièrement cylindriques ou fusiformes, qui semblent contenues dans un tube translucide et strié longitudinalement.

« Telle est l'altération musculaire ; elle est la même partout où le muscle est malade. En dehors d'elle et des débris des faisceaux granuleux compris dans le pus des abcès, on ne trouve pas d'autre altération du tissu musculaire.

« Tissu conjonctif. — D'une façon générale, les capillaires intermusculaires les plus fins sont dilatés et remplis de globules rouges ; mais en aucun point on ne trouve d'infiltration hémorrhagique.

« Dans les espaces plus considérables, et notamment au voisinage des abcès, non pas régulièrement autour d'eux, mais seulement sur un ou plusieurs points de leur périphérie, le tissu cellulaire est rempli de capillaires très dilatés, presque contigus, remplis de globules rouges au milieu desquels se voient des leucocytes du sang disséminés au centre comme à la périphérie des vaisseaux. La trame lâche qui réunit les capillaires est infiltrée d'une grande quantité de jeunes cellules à un ou plusieurs noyaux, colorées en rose par le picrocarmin. Dans certains points, ces éléments sont très peu colorés et plus granuleux.

« Dans les travées qui aboutissent aux abcès, on trouve une véritable infiltration de leucocytes de pus qui pénètrent, en certains endroits, au milieu des faisceaux musculaires voisins dégénérés.

« Dans d'autres points, enfin, au milieu des faisceaux musculaires altérés comme il a été dit plus haut, on voit de petits espaces conjonctifs qui ne semblent formés que par l'agglomération de jeunes éléments arrondis vivement colorés en rouge.

« Il résulte de cet examen qu'il y a dans ce fait deux processus concomitants :

« 1° Une dégénérescence spéciale du faisceau musculaire primitif.

« 2° Une suppuration interfasciculaire débutant probablement

186 MALADIES DT MYOCARDE.

dans les grands espaces conjonctifs et s' infiltrant ensuite à travers les faisceaux dégénères, qu'elle dissocie pour former le magma de provenance multiple qui occupe le centre des abcès. »

C'est-à-dire, en d'autres termes, si j'essaye d'interpréter ces données micrographiques, qu'il y avait à la fois myocardite parenchyin'iteuse et myocardite interstitielle, que le processus phlegmasique avait frappé à la fois le tissu musculaire et le tissu conjonctif intermusculaire ; c'est-à-dire enfin que tous les éléments du cceur museuleux étaient frappés.

Ainsi, dans ce cas comme dans mon cas de myocardite puerpérale (1), il y eut une vive douleur diffuse a à la base du thorax s ; cette douleur avait été précédée de « douleurs très violentes au milieu de la poitrine », rayonnant vers les bras, qui « tombaient alors paralysés » ; enfin ces douleurs « s'accompagnaient d'un état presque syncopal ». Or, je n'hésite pas à rapporter les douleurs de la première espèce à la myocardite et celles de la seconde espèce à l'aortite aiguë, entraînant un véritable angor pectoris aigu (douleur rétro-sternale, — bras douloureux et. comme paralysés, — étal presque syncopal, — tout y est; et je m'étonne qu'on ne l'y sache point voir).

Ainsi encore, dans ce cas comme dans le cas de myocardite ' puerpérale que je rapporte ci-après, diarrhée abondante et même dysentériforme ; c'est-à-dire diarrhée hijihiqiw.

Je crois que cet homme, dont les vaisseaux artériels, l'aorte et l'artère pulmonaire étaient en mauvais état; qui néanmoins exerçait une profession fatigante et parfois épuisante, a succombé à une sorte de « typhus des surmenés », avec prédominance de lésions sur le myocarde et les artères.

Ainsi, enfin, dans ce cas comme dans le mien, il y eut dyspnée excessive, cyanose et refroidissement des extrémités, puis œdème de celles-ci. Et pour compléter le rapprochement, après une période de fièvre (que je ne peux m'empèrher de rapprocher de celle des pyrexies typhiques) caractérisée par 39°, 6, chute de la température (à 37°, 0) aux derniers temps de la vie (2).

(I) Voyez plus loin, page 190.

<•! i Voyez plus loin, page HU.

MYOCABDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE : PUERPÉRALITÉ. 18"

Je crois devoir donner ici des cas typiques de myocardite aiguë survenue à la suite et par le fait de la puerpéralité, où Ton voit Lien comment la maladie générale engendre la lésion spéciale du myocarde.

a. — Voici d'abord un cas de myocardi le aiguë développée dans le cours d'une fièvre puerpérale, laquelle survint à la suite d'une fausse couche par la typltisalion urincmique de la congestion rénale gravidique. Ce cas est remarquable en ce sens d'abord que j'ai diagnostiqué la myocardite aiguë par le fait de la douleur spéciale provoquée par la pression aux lieux d'élection (troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux gauches) (1), et en cet autre sens que l'autopsie nous permit non seulement de vérifier le diagnostic, mais surtout de voir avec quelle rapidité se développent les lésions de la myocardite aiguë et quelle intensité elles acquièrent en aussi peu de temps.

Une femme de trente-sept ans, enceinte de six mois, entrait le 2 novembre 1870 dans mon service de la Pitié pour des accidents éclamptiques (accidents cérébraux de la typhisation urinémique).

Elle est traitée par la saignée (dont le sang contenait six fois plus 'l'urée qu'à l'état normal); 5 centigrammes de tartre stibié en lavage, un lavement de 20 grammes de sulfate de soude, et six ventouses scarifiées sur la région lombaire. Elle fait une fausse couche dans l'après-midi. (Le fœtus était mort depuis un jour environ.)

Les accidents convulsifs cessent pour faire place à des accidents comateux, puis délirants ; il y a dés alternatives de raison et de déraison. Enfin le délire cesse, et la fièvre puerpérale se manifeste franchement, le 0 novembre, sept jours après la fausse couche, par des douleurs abdominales très vives.

Le 10. — L'état général s'est bien aggravé, après avoir éprouvé une amélioration éphémère. Frottements péricardiques- au niveau du quatrième espace; pouls petit et serré. Je recherche alors la sensibilité des phréniques et des pneumogastriques par la pression. Le phrénique gauche n'est pas douloureux, ni ie pneumogastrique; mais je provoque des douleurs à la pression dans les troisième et

11) Voyez plus haut Exploration de la sensibilité locale, page 38.

MALADIES DU MYOCARDE.

quatrième espaces, qui sont pour moi l'indice d'une myocardïte aiguë d'origine puerpérale.

Température axillaire, 40°, 2 ; la température locale du quatrième espace intercostal gauche (à 30°, 7) est de 0n,9 plus élevée qu'à droite, où elle est de 38°,$ seulement. — Je fais appliquer un vésicaloire à la région précordiale.

Le 11, l'urine ne présente plus qu'un léger nuage d'albumine. Pouls à 154-, très petit, à peine comptable ; bourdonnements d'oreille et hallucinations de l'ouïe; vomissements jaunâtres, soubresauts des tendons. — Température, 4-0°, 3. Pulsations, 154.

La malade succombe à cinq heures du soir, ayant conservé toute sa lucidité.

Autopsie le 13 novembre (faite avec l'assistance de mon interne, M. le docteur Letulle).

Cœur. — Poids 300 gr.; très mou, très friable ; pas de péricardite. Myocarde jaune pale, surtout à la partie postérieure des ventricules, très friable, très décoloré. Sur quelques points, taches jaunes très claires en plein myocarde ; elles paraissent se rapprocher surtout de

l'épicarde. Quelques ecchymoses très petites le long des vaisseaux, au-dessous de l'épicarde. Ces petites hémorrhagies capillaires se trouvent distribuées assez régulièrement à la face extérieure du cœur, le long des vaisseaux les plus éloignés des gros troncs coronaires.

L'endocarde est sain et les valvules sont normales.

Examen histologique du cœur.

— Après dissociation et coloration au picrocarmin, on aperçoit un nombre considérable de libres musculaires cardiaques en voie de dégénérescence graisseuse. Quelques faisceaux primitifs sont môme altérés au point de paraître uniquement constitués par des

MëÉes

Fig. 9. — Myocardite aiguë puerpérale (éclampsie).

a. faisceau musculaire infiltré de graisse. — b, faisceau musculaire normal. — c, faisceau musculaire en voie d'infiltration. — d, noyau avec nucléole brillant. — e, noyau sans nucléole apparent. — f, raies d'Bberth.

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOG1E : PDERPÉRALITÉ. 189

granulations graisseuses noirâtres. Cette altération est surtout accusée dans les parois du ventricule gauche ; on la retrouve néanmoins dans le cœur droit et dans l'oreillette gauche.

La totalité des faisceaux primitifs non envahis par cette stéatose aiguë offre une lésion remarquable, consistant en l'accumulation de granulations brillantes jaunâtres autour du noyau intra-fasciculaire et surtout aux extrémités de son grand axe. Ces masses granuleuses très petites, très brillantes, ne paraissent pas être constituées par de la graisse.

Le tissu conjonctif périfasciculaire et les vaisseaux ne semblent pas altérés. Peut-être existe-t-il une plus grande quantité de noyaux dans le tissu conjonctif, mais on ne constate pas de trace bien évidente d'inflammation interstitielle.

Sur les coupes faites après durcissement dans l'alcool et la gomme, et colorées au picrocarmin, on ne retrouve pas autant de faisceaux primitifs stéatosés qu'on aurait pu s'y attendre. Cependant on voit manifestement, autour d'un grand nombre de noyaux intra-fasciculaires, une sorte de couronne depetites granulations brillantes, jaunâtres, qui ne paraissent pas être constituées par de la graisse. On peut rapprocher cette lésion parenchymateuse de celle que M. le docteur Debove a maintes fois constatée sur le cœur d'individus ayant succombé àla fièvre typhoïde. Il s'agit probablement là d'une altération aiguë du myocarde dans laquelle le tissu musculaire du faisceau primitif paraît se désagréger rapidement, et de prime abord dans les portions centrales avoisinantes du noyau intra-fasciculaire.

A la suite de ces détails si intéressants et si probants de la myocardite aiguë, typhique puerpérale, je crois bon d'ajouter les lésions des reins de l'albuminurie gravidique, et celles de l'utérus ainsi que du péritoine, qui sont incontestablement inflammatoires, bien que puerpérales. Or, pour moi, les lésions du myocarde sont aussi manifestement inflammatoires que celles du péritoine et de l'utérus; et toutes elles relèvent de l'intoxication puerpérale, à laquelle d'ailleurs l'intoxication urinémique n'a pas été étrangère.

Voici les lésions des reins :

Reins. — Droit, 83 gram.; gauche, 95 gram. — Petits, surtout le droit, très pâles, jaunes; capsule très adhérente; substance

1110 MALADIES DV MYOCARDE.

corticale 1res alrophiée (o millim. d'épaisseur), d'un jaune très pâle; hémorrhagie capillaire à la base des pyramides. Deux kystede la grosseur d'une olive.

C'est la maladie de Urighl confirmée et déjà avancée.

Les lésions du foie me sont pas moins significatives quant à l'altération possible des organes parle fait de la congestion gravidique.

Foie. — 1095 gram.; extrêmement gras, très mou : le doigt y laisse une dépression persistante; hémorrhagics capillaires sous la capsule de Glisson.

Enfin voici les lésions de l'utérus et du péritoine :

llérus. — Péritonite dans le eul-de-sac postérieur; lymphangite sur les deux cornes, beaucoup plus marquée à droite, où l'on trouve de grands lacs lymphatiques gorgés de pus.

La cavité péritonéale est tapissée de fausses membranes.

Uuant à l'encéphale, il présente une légère congestion de la pie-mère ; caillot cruorique récent dans le sinus droit et les sinus latéraux.

b. — Voici encore un cas de myocardite U/phique puerpérale à évolution moins rapide, et où l'on put mieux étudier les symptômes et les troubles fonctionnels de la myocardile aiguë.

Lue jeune femme de vingt-quatre ans, accouchée le 0 février 18b\">, a deux pertes très abondantes, l'une immédiatement après l'accouchement, l'autre dans la nuit qui suivit. Elle ne se remet pas de ses couches, reste toujours faible et est forcée de garder le repos.

C'est dans ces conditions qu'au bout d'un mois, et malgré le repos, elle est prise de « diflicullés de la respiration, d'étouffements, sans toux ni crachats d'aucune espèce ». En même temps il y a de la lièvre. Vers le 12 mars, cette fièvre devient plus violente <'t la dyspnée est plus intense.

A -on entrée à l'hôpital, le ES mars, le visage est pale et souffreh'ii.r; les traits sont, altérés, le regard est anxieux. La toux est fréquente, suivie de crachats blancs spumeux, assez abondants.

La respiration est difficile et la dyspnée s'aggrave de points douloureux dans le côté gauche de la poitrine. (A cette époque, je n'avais pas encore trouvé ce signe de la douleur profonde, signalée dans la région du cœur par les malades qui ne sont [tas encore trop

MYOCARDITE ALGUE. — KTloLOGlC : PUERPÉRALITÉ. 191

Ivphisés, et surtout provoquée par la pression directe « en plein cœur ■>, c'est-à-dire aux troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux gauches, et je ne recherchai pas, par conséquent, si cette douleur indiquée dans le côté gauche par la malade ne dérivaii pas de sa myocardite, ce qui devait être le cas.)

ha malade répond lentement aux questions, avec un tremblement des lèvres très prononcé. Décubitus dorsal absolu; plaintes quand on veut faire exécuter des mouvements. Peau chaude, malgré une grande pâleur. Pouls à 120 et petit; température à 39°, 5.

L'état de la poitrine n'explique pas la dyspnée excessive, car, à part quelques raies crépitants et sous-crépitants vers les bases, on ne trouve que de la sibilance cà et là dans les bronches. Les bruits du cu'ur sont faibles et sans souffles morbides surajoutés.

La température s'élève le 15 jusqu'à 40°, 8, pour monter, le matin du 20, au chiffre énorme de quarante et un degrés trois dixièmes, sans que la malade, malgré son état manifestement typhique, délire un seul instant. (Ce qui prouve, s'il en était besoin, que ce n'est pas riif/pertliermie qui fuit le délire, que ce n'est pas parce qu'elle a trop chaud que la cellule de la pensée déraisonne; il y faut autre chose, car elle peut raisonner juste avec 41°, 3, et déraisonner avec 37 degrés, c'est-à-dire dans des conditions normales de la température; elle peut même déraisonner avec Si), 35 degrés, par le fait de l'inanition. Ceci soit dit en passanl aux iatrophvsiciens de notre temps.)

Pour en revenir à notre malade, elle resta huit, jours entier.-, jusqu'au 28 mars, dans les chiffres thermiques élevés de il degrés à Ut degrés, puis 39 degrés, puis de nouveau 40°, 9, jusqu'au 29 mars, où brusquement la température baissa de quatre degrés (le matin du 28, température axillaire à i0°,9; le matin du 29, température à 36°, 9). Et pendant toute cette période û'hypèrtkêfmie excessive et persistante, la malade non seulement ne délire pas, mais là cela près du tremblement typhique des lèvres, de la langue et des mains, ainsi que de la lenteur de la parole) semble être danun meilleur état général, et a même un retour de l'appétit. Néanmoins la dyspnée reste la même, et, bien qu'on entende des râles crépitants aux bases et des rhonchus muqueux disséminés, il n'y a

192 MALADIES DU MYOCARDE.

pas ou presque pas de crachats. (Ces râles étaient évidemment du fait de la congestion passive des poumons dérivant de l'état du cœur, et, par suite, de l'état de langueur de la circulation de l'artère pulmonaire.)

Le jour de la chute brusque et excessive de la température, l'adynamie la plus profonde survient avec la même brusquerie; en même temps, fait significatif au point de vue de l'état du cœur, il survient de Y œdème des paupières et des membres inférieurs, sans qu'il y ait d'albumine dans les urines.

A partir de ce jour, l'affaiblissement est absolu, le décubitus dorsal immobile et constant ; la pâleur, comme cadavéreuse, est telle que la malade ressemble aune leucocythémique, bien qu'il n'en soit rien.

Enfin la mort a lieu le 30 avril seulement, après deux mois de maladie, avec décoloration absolue de tous les tissus, lèvres et ongles bleuâtres, œdème des paupières et des extrémités; pouls petit, liliforme et finalement insensible, tombé du chiffre 420 des premiers jours de la maladie au chiffre de 100 à peine.

A Yautopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, l'aspect du cadavre est celui de la malade dans son lit (tant était grande sa décoloration pendant la vie), et l'on trouve :

Les poumons décolorés et exsangues, surtout vers les sommets, légèrement œdémaliés vers les bases.

Pas de changement dans la forme ou les dimensions des lobes. Nulle apparence de tubercule. A la pression, ils crépitent partout, et en cherchant longtemps, on finit par découvrir, sur le bord antérieur du lobe supérieur à droite, un noyau dur de la grosseur d'un haricot; — à gauche, à peu près au même niveau, un noyau plus dur, gros comme une lentille.

A la coupe, même décolorai ion de la substance pulmonaire. Le noyau tuberculeux droit est en partie ramolli, l'autre très dur. -Pas d'autres traces de tubercules, mais tous les caractères anatomiques d'une bronchite capillaire.

Quant au cœur, il est décoloré, granulo-graisseux dans toutes ses parties. — A l'examen microscopique, les fibres musculaires n'existent pour ainsi dire plus; les stries, invisibles, font place à des granulations graisseuses.

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE : PUERPÉIULITÉ. 193

Le foie est graisseux, mais moins cependant que le cœur.

Les plaques de Peyer sont intactes. — Pas de traces d'ulcération; la muqueuse intestinale est très pâle.

Pas de tubercule dans le mésentère.

Les reins sont décolorés aussi, mais intacts.

Je mentionne à dessein cette double particularité de l'absence, d'une part, de granulations tuberculeuses dans les poumons et le péritoine, et de l'absence, d'autre part, d'ulcérations des plaques de Peyer, attendu que la marche de la maladie et quelques-uns de ses symptômes auraient pu faire croire, soit à une phthisie aiguë, soit à une fièvre typhoïde.

J'insiste également sur ce fait de l'anémie profonde de tous les organes et de tous les tissus, conséquence de l'état du cœur, si profondément altéré et tel qu'on l'observe dans le typhus le plus grave. Il m'est impossible de ne pas rapprocher ici la douleur spontanément accusée par la malade dans le côté gauche de la poitrine de la douleur provoquée par la pression directe du myocarde, et que je considère comme un très bon signe de la myocardite.

2° Myocardite secondaire. — A. Myocardite généralisée. — Je l'ai déjà dit, toutes les fièvres pourraient être énumérées à ce chapitre : les fièvres éruptives, le typhus, la fièvre typhoïde, la diphthérie (Bouchut et Labadie-Lagrave) ; — l'érysipèle (Jaccoud •et Sevestre) ; la méningite cérébro-spinale épidémique (Mannkopfï) ; la fièvre récurrente (Kùttner) ; — les fièvres intermittentes (Vallin), la fièvre jaune (Smith) ; — le rhumatisme, la tuberculose miliaire aiguë (Hayem), les infections purulentes, etc. Ajoutons à cette liste l'empoisonnement aigu par le phosphore.

Dans nos pays, on observe surtout la myocardite secondaire dans la fièvre typhoïde (il y a déjà longtemps que Louis a décrit le ramollissement du cœur dans cette maladie) et dans la variole.

Hayem, dans la lièvre typhoïde, a vu le cœur « altéré d'une manière notable » 7 fois sur 49 cas; mais il pense qu'il doit être presque constamment atteint d'une manière plus ou moins profonde.

Sur les 22 cas de variole que porte sa statistique, le cœur était notablement altéré 9 fois.

l'ETER. 13

194 MALADIES DU MYOCARDE.

L'infection purulente chirurgicale, les lièvres puerpérales, peuvent également atteindre le cœur de deux manières, soit en déterminant une myocardile généralisée, soit en se manifestant par des abcès métastatiques du myocarde.

Enfin, d'après M. Yallin (l),'la myocardite ne serait pas rare dans les fièvres Intermittentes graves, car il l'a observée avec des lésions plus ou moins profondes ,7 fois sur 10 cas.

Si nous rangeons la dégénérescence aiguë du myocarde consécutive à l'empoisonnement aigu par le phosphore dans le cadre des wryocardites, nous risquons de nous mettre en contradiction avec la majorité des auteurs. Mais notre raison pour adopter une semblable opinion, c'est<que les lésions cardiaques sont les mêmes que dans les fièvres graves: les fibres musculaires subissent la même dégénérescence granulo-graisseuse, et dans le tissu conjonctif interstitiel on trouve les mêmes marques de prolifération, dans les cas, du moins, où la mort n'est pas arrivée trop rapidement; et il nous est impossible de ne pas rattacher à un même type nosologique des lésions analogues.

B. Myocardite partielle. — La myocardite partielle reconnaît pour cause principale le rhumatisme. Le rhumatisme articulaire aigu produit la myocardite aiguë de deux façons : tantôt en tant que maladie générale, tantôt par l'intermédiaire d'une endocardite ou d'une péricardite. C'est surtout dans la péricardite que le muscle cardiaque est le plus souvent touché. Dans les cas les plus ordinaires l'écorce du myocarde est altérée plus ou moins uniformément, et présente des modifications de couleur et de consistance qui correspondent, au microscope, à une dégénérescence granulo-graisseuse des libres musculaires et à une prolifération du tissu conjonctif interstitiel. Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, il se forme sous le péricarde de petits foyers purulents de nombre variable.

Enfin, parmi les causes de la myocardite aiguë partielle, signalons l'embolie des artères coronaires, les tumeurs du myocarde, les hémorrhagies intra-musculaires.

(1) Union médicale, 187i.

On ne possède que de vagues données sur la myocardite syphilitique. Les cas les plus simples sont ceux où une gomme provoque autour d'elle une zone inflammatoire. Mais il n'y a là rien de spécial, et les gommes jouent le rôle de corps étranger comme le ferait toute autre tumeur. La question est de savoir s'il existe une véritable myocardite syphilitique. On a décrit des myocardites chez des syphilitiques, mais on ne sait pas encore s'il y a là plus qu'une simple coïncidence.

Ce que nous connaissons le mieux, c'est la myocardite aiguë symptomatique des fièvres graves ; la myocardite aiguë, primitive, rhumatismale, qui existe certainement, n'est pas assez connue cliniquement, ni surtout anatomiquement, pour que j'en essaye la •description. Aussi, dans ce qui va suivre, n'aurai-je en vue que la myocardite aiguë symptomatique des fièvres graves et des états infectieux.

Anatomie pathologique. — Le cœur a conservé son volume à peu près normal, pourtant les parois sont le plus souvent amincies et les cavités dilatées. Les altérations les plus apparentes portent sur la consistance et la coloration du muscle. Le cœur est ramolli, flasque ; sans forme déterminée, il prend celles qu'on lui donne et les garde comme « un linge mouillé », suivant la comparaison de Louis ; ■il se laisse facilement pénétrer par le doigt et déchirer. Il est plus ou moins décoloré; il a perdu sa coloration rosée pour prendre une teinte grise plus ou moins pâle, et cette pâleur s'accentue à mesure que la lésion fait des progrès. Sur une coupe, il n'a plus l'aspect humide qu'il offre ordinairement ; d'après Louis, « il est aride et mat d'aspect en quelque sorte » , et il offre des taches pâles de grandeur et de formes diverses, arrondies, en croissant, etc., qui se détachent sur le tissu environnant plus coloré. Chose curieuse, bien que l'on rapporte ces lésions à un processus inflammatoire, on n'observe jamais de traces d'inflammation, ni sur le péricarde, ni sur l'endocarde, qui ont conservé leur aspect normal, qui ne doivent probablement la rougeur qu'ils offrent quelquefois qu'à l'imbibition cadavérique. De même, quelle que soit la période de la maladie, on

196 MALADIES DU MYOCARDE.

n'observe jamais d'abcès dans le myocarde. Aussi, « en présence de ces laits et de la rareté des véritables inflammations locales dans les fièvres, arrive-t-on à conclure, dit Stokes, que le ramollissement du cœur n'est pas le résultat d'une phlogose, et qu'il se produit plutôt sous l'influence d'un état tout opposé». Mais nous nous sommes déjà expliqué sur cette controverse qui date de l'époque des luttes contre Broussais, et nous n'y reviendrons pas.

Il est peut-être plus important de montrer que cet état du cœur n'est pas dû à la putréfaction. On pourrait admettre la putréfaction si les autopsies avaient été faites tardivement, à un moment où la lésion, au lieu d'être localisée au cœur, se serait étendue à d'autres organes. Mais quand l'altération est isolée, qu'elle intéresse non pas tout le cœur, mais le ventricule gauche seul, « ce serait une singulière putréfaction que celle qui respecterait le ventricule droit ». Enfin Stokes fait remarquer que ce ramollissement cardiaque, autrement dit cette myocardite, a des signes particuliers qui en permettent le diagnostic sur le vivant.

Voyons maintenant les altérations microscopiques. D'après Hayem, « elles seraient peu accentuées au début: état légèrement granuleux d'un certain nombre de fibres, striations peu ou point modifiées, quelquefois hypérémie notable.

Plus tard, à une période plus avancée de la maladie, la dégénérescence granuleuse s'accentue, et en même temps il se fait une multiplication nucléaire des cellules musculaires. Dans le cœur, la dégénérescence granuleuse est presque toujours la seule altération appréciable du contenu strié.

Toutefois, dans quelques cas, et par places disséminées çà et là dans certains faisceaux, il n'est pas très rare d'observer une sorte de gonflement hyalin des fibres, un état translucide particulier qui porte sur une partie en général limitée ; c'est là une sorte d'état granulo-vitreux. Enfin on peut voir, mais très rarement, une véritable dégénérescence vitreuse s'étendant irrégulièrement à un certain nombre de faisceaux (1). »

(lj Hayem, Etude sur les myosites symptomatiques (Archives de physiologie, t. Ilf, p. 287 et suiv.).

MYOCARDITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 197

Dans une troisième période, les fibres granulo-graisseuses, gonflées au début, s'atrophient, et en même temps le tissu conjonctif interstitiel prolifère. C'est à ce moment qu'apparaîtraient, d'après Harem, de nouveaux éléments qui seraient le point de départ d'une néoplasie musculaire. Mais ce mode de régénération du myocarde ne peut èlre considéré comme un fait établi, et il est plus probable, comme le fait remarquer Hayem, que la guérison doit consister en un retour progressif à l'état normal des fibres dégénérées, sans néoplasie véritable.

Les lésions de la myocardile ne se bornent pas aux fibres musculaires et au tissu conjonctif, les vaisseaux peuvent être atteints. — D'après les recherches de Hayem, l'altération la plus fréquente de beaucoup consiste dans un épaississement de la membrane interne qui diminue peu à peu le calibre du vaisseau et quelquefois l'oblitère complètement. Celte endartérite qui siège ordinairement sur les petites artères peut se propager à des troncs assez volumineux, et c'est dans ces conditions que l'on peut observer un infarctus hémorrhagique. Ailleurs le vaisseau ne se rompt pas, et dans le territoire du vaisseau oblitéré il existe une anémie musculaire diffuse, et « celte disposition se rencontre d'une manière plus ou moins manifeste dans le cœur des individus qui succombent subitement à la fin de la fièvre typhoïde » (Hayem).

Symptômes. — La myocardite aiguë (et le plus habituellement c'est dans les fièvres graves ou les états infectieux qu'on l'observe) se traduit cliniquement par les symptômes de l'affaiblissement du cœur. Mais en général on constate primitivement des signes d'excitation, qui portent non sur l'impulsion cardiaque, mais sur la fréquence des battements.

Les battements du cœur sont précipités, le pouls monte à 120, 140; par contre, le choc de la pointe du cœur est rarement exagéré. Celle période d'excitation fait rapidement place aux signes caractéristiques de la maladie. Le choc de la pointe s'atténue progressivement et peut même disparaître entièrement; mais comme le cœur droit reste sain ou à peu près, on continue de percevoir la pulsation cardiaque à la partie inférieure du sternum. L'auscultation fait

198 MALADIES DU MYOCARDE.

constater des symptômes corollaires : le premier bruit, systolique, s'affaiblit, et si le second reste normal, les bruits du cœur s'égalisent et prennent le caractère fœtal. Souvent le premier bruit disparait absolument, et Stokes a même observé des cas où le deuxième bruit devenait également imperceptible. En même temps la fréquence des battements du cœur diminue, et le pouls, qui est ordinairement dicrote, tombe à 50, 40 pulsations par minute, et même, moins.

On observe quelquefois un souffle systoliqueàlapointeouauniveau de l'orifice tricuspidien, et ce souflle, qui d'ailleurs est variable et migrateur, remarquable par son timbre doux, sa diffusion à toute la région précordiale, est probablement dû à une impuissance fonctionnelle et passagère des muscles papillaires. Il ne persiste pas en effet et disparaît à l'époque de la convalescence (J).

Les signes fonctionnels sont peu accusés et dépendent plutôt delà maladie générale que de la lésion locale du myocarde. L'affaiblissement général de la circulation n'a probablement pas le temps de déterminer ni des congestions ni de l'hypostase. En effet, il ne semble pas que l'on ait le droit de rapportera la myocardite les congestions passives ou actives que l'on observe dans les lièvres -raves, attendu qu'elles peuvent exister à un moment où le myocarde n'est p^s encore intéressé.

Mais il est évident, d'autre part, que la faiblesse des contractions cardiaques doit les accuser davantage et augmenter leur gravité.

C'est ainsi que la dyspnée sera plus intense; de même que l'anémie cérébrale avec ses suites; de même aussi la tendance aux syncopes et le danger qui en résulte seront accrus, etc. Cependant la syncope ou le délire ne peuvent être donnés comme des signes habituels de la myocardite.

La myocardite coïncide fréquemment avec de l'hyperthermie, ce qui équivaut à dire que c'est dans les formes graves des maladies infectieuses que cette lésion se développe. Mais des observations, rares, il est vrai, ont montré que dans le typhus ambulatoire cl),

(1) Hayem, loc. cit. — Desnos et Huchard, Union médicale.

(2) Vallin, Archives générales de médecine, 1873.

MYOCARDITE AIGUË. — SYMPTÔMES- 109

c'est-à-dire sans fièvre intense, la mort pouvait arriver subitement par le fait de la myocardite, sans que rien eût pu faire soupçonner cette terminaison fatale.

En résumé, les symptômes de la myocardite aiguë généralisée sont une gêne et une faiblesse cardiaques allant jusqu'à l'impuissance et à la paralysie. Les bruits, les battements et le choc sont nécessairement diminués jusqu'à disparaître. lien est ainsi du pouls. Il y a de la dyspnée* et ce n'est pas de I'orthopnée; la faiblesse générale du malade s'y oppose, il ne peut s'asseoir; c'est plutôt de J'apnée. Quant aux signes physiques révélés par la percussion, ce sont ceux de Y avachissement du cœur, c'est-à-dire l'élargissement de l'organe, qui s'aplatit dans le thorax, sur le vivant, comme il le fait sur la table de l'amphithéâtre, et cela par flaccidité des parois musculaires : en résumé, une augmentation apparente des diamètres de l'organe, et une augmentation de la matité précordiale.

Voilà pour l'état local, et c'est tout. Quant à l'état général, il est typhique, non pas par le fait de la( myocardite, mais par celui de l'état général infectieux primitif qui. a engendré la myocardite, comme il a fait chez ce dothiénentérique la fièvre typhoïde, chez ce varioleux, chez ce surmené ou chez cette femme récemment accouchée, l'état adynamique.

Dans la myocardite, aiguë infectieuse, typhique, il peut y avoir coïncidence (je ne dis pas « complication ») de congestions aiguës des reins et du foie de même origine générale que la congestion myocarditique; d'où, commeconséquence, l'albuminurie (c'est-à-dire le pissement de sérum) ; la tuméfaction rapide et appréciable du foie, avec ou sans ictère, comme avec ou sans épistaxis. De pareilles coïncidences indiquent non seulement la haute gravité du cas capable de les faire naître, mais l'augmentent de toute l'étendue des troubles fonctionnels et de la dyscrasie sanguine qui résultent de l'altération des organes uror et cholépoétiques.

Des manifestations cutanées, des exanthèmes, peuvent apparaître comme dans toutes les maladies infectieuses : ainsi un exanthème pustuleux, de l'ecthyma, des pétéchies, qui me semblent être ;ï l'état infectieux qui a engendré la myocardite ce que sont les éruptions au typhus, à la fièvre typhoïde, aux fièvres dites éruptives;.'

200 MALADIES DU MYOCARDE.

sans qu'il faille, pour les expliquer, invoquer (comme le fait Friedreich) des « embolies capillaires des vaisseaux cutanés, consécutives à la rupture d'un foyer myocarditique dans la cavité du cœur gauche ». Quant aux exanthèmes hémorrhagiques, quant aux frissons violents, ils me paraissent simplement dus, les premiers au génie essentiellement hémorrhagique de la maladie (à la dyscrasie du sang), les seconds à des complications viscérales plutôt qu'à de « grosses embolies vasculaires », comme le croit le célèbre médecin allemand.

La terminaison est naturellement variable selon les cas. Cependant il est bizarre que ce soit la myocardite généralisée des fièvres graves qui se termine le plus souvent par la guérison et sans avoir amené de complications. C'est ainsi, comme nous l'avons vu, qu'elle ne provoque ni endocardite ni péricardite : on n'observera donc pas à sa suite de lésions valvulaires. Mais il importe de noter que son évolution ne coïncide pas exactement avec celle de la maladie générale dans le cours de laquelle elle s'est développée. Dans la fièvre typhoïde, par exemple, tous autres accidents ont disparu; au point de vue de son état général, l'individu est en pleine convalescence, mais le myocarde est toujours malade, et, sous l'influence d'une cause occasionnelle, la mort peut survenir subitement par syncope. Ce n'est pas, à vrai dire, la myocardite qui est la seule ou même la vraie cause de la syncope, mais c'est par elle que la syncope est mortelle.

La mort par myocardite est donc possible. Elle est alors ou rapide, ou subite, et cela dans la période aiguë des maladies infectieuses, et en particulier du typhus et de la fièvre puerpérale ; comme aussi par le fait du surmenage.

On peut encore observer cette terminaison brusque dans la période de convalescence de ces mêmes affections, par le fait de la dégénérescence granuleuse ou vitreuse du myocarde, conséquence éloignée de la myocardite, actuellement éteinte; comme on voit dans certains cas de fièvre typhoïde s'effectuer la rupture des muscles vitreux, ou se produire des abcès intra-musculaires (ainsi dans le grand droit de l'abdomen ou dans le muscle crural antérieur).

MYOCARDITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 201

D'après Desnos et H uchard, la myocarditevarioleuse s'est presque toujours montrée au début de la fièvre secondaire, rarement pendant la dessiccation; elle a eu pour caractère de guérir d'une manière à peu près constante. Cependant son pronostic est presque toujours funeste dans la variole continente.

Dans le typhus d'Irlande, tel qu'il a été observé par Stokes, « le plus ordinairement les signes physiques qui dénotent l'affaiblissement du cœur paraissaient le sixième jour environ, et au bout d'un septénaire le cœur semblait rétabli, en ce qui touche sa puissance contractile au moins ». En général, la terminaison a été favorable. Il en est de même dans la fièvre typhoïde, où la myocardite se manifeste ordinairement à la fin du second ou au début du troisième septénaire.

C'est là un fait très important, que la myocardite symptomatique des fièvres à marche cyclique présente elle-même une certaine périodicité.

Comme le dit Stokes, « c'est un accident qui ne coïncide pas avec la fièvre, mais qui se montre d'une manière intercurrente, se développant et disparaissant à des périodes fixes ».

Ainsi que nous venons de le dire, la myocardite, qui implique toujours un danger sérieux, se termine cependant fréquemment par la guérison. L'impulsion cardiaque reparaît la première; puis les bruits du cœur reprennent leurs caractères normaux en même temps que la fréquence du pouls s'accroît pour revenir également à l'état normal. Mais ce retour à l'état normal s'opère d'une manière lente, et le malade peut déjà être en pleine convalescence pendant que son pouls ne donne encore que 40 à 50 pulsations par minute; et c'est dans ces conditions que l'on observe quelquefois la mort subite par syncope (1), à un moment où les lésions du myocarde sont déjà en voie de réparation.

Quand la mort arrive pendant la période aiguë de la myocardite, elle est souvent produite également par une syncope, mais il est des malades qui meurent de dyspnée ou plutôt d'asphyxie.

« Le choc précordial devient faible, presque insensible, le pouls filiforme ; les extrémités se cyanosent et se refroidissent. Le visage

fl) Voyez Huchard, Sur la patliogénie de la mort subite dans la fièvre typhoïde, etc.

-202 MALADIES DU MYOCARDE.

est terne, bleuâtre, grippé-; les yeux sont excavés, les lèvres et les pommettes sont bleuâtres, le nez est froid, une sueur froide et visqueuse couvre les tempes. Le regard est fixe, sans expression, les paupières à demi closes, la voix faible, cassée, les mouvements lents et incertains, la prostration extrême (1). »

Cet état de collapsus dépend-il toujours bien réellement de la myocardite?

Dans les fièvres infectieuses (fièvre typhoïde, variole, etc.), les troubles ataxo-adynamiques que l'on a cru devoir rattachera la myocardite sont évidemment dus à l'infection du système nerveux tout entier, qui est frappé comme l'est le myocarde, et exprime ainsi l'altération dynamique ou la lésion matérielle dont il est le siège. Il en est de même du collapsus, que l'on appelait autrefois du mot si vrai &e prostration .

Le malade meurt alors par impuissance de vivre. Tout son organisme est invalidé, et son myocarde comme le reste.

Diagnostic. — La myocardite aiguë des fièvres infectieuses se reconnaît aux signes que nous avons décrits, la faiblesse des contractions cardiaques, la faiblesse des bruits à l'auscultation et la laiblesse des pulsations radiales. Dans les fièvres graves, la fréquence du pouls, l'élévation de la température et même la dyspnée ne sauraient être considérées comme l'indice de la myocardite, attendu que ces signes et ces troubles fonctionnels peuvent être la conséquence de la fièvre elle-même.

Un signe déjà plus caractéristique, c'est l'étendue de la matité précordiale produite par l'affaissement même du cœur.

Une erreur possible et dont j'ai eu l'occasion de constater un exemple mémorable, c'est de confondre la myocardite avec la pèricardite. En effet, dans cette dernière maladie il y a diminution d'intensité des bruits du cunir, fréquence et petitesse du pouls, et enfin augmentation dans l'étendue de la matité précordiale. Il sera facile néanmoins de ne pas commettre cette erreur en ce sens que, dans la péricardite commençante et sans épancliement, il y a des frotte-

(1) Hayem, Progrès médical, 1S75, p. 416.

MYOCARDITE AIGUË. — PRONOSTIC, 203

ments que l'on arrive toujours à percevoir à la pointe et à la base du cœur, ce qui n'a pas lieu dans la myocardite typhique ; et, d'autre part, en cet autre sens que s'il y avait péricardite avec épanchement et que ce fût celui-ci qui déterminât la faiblesse des bruits du cœur, la forme de la matité est celle qu'a si bien déterminée Piorry, à savoir, un cône dont la base est en bas. Or dans la myocardite typhique avec augmentation de l'étendue de la matité précordiale, celle-ci présente la forme d'un cône dont la base est en haut. Enfin si faibles que soient les contractions du cœur, on peut, en déprimant successivement le quatrième et le cinquième espace intercostal, sentir le cœur ; ce qui n'aurait pas lieu s'il y avait un épanchement. Si faibles aussi que soient, les bruits du cœur, on les perçoit mieux que dans le cas de péricardite avec épanchement. C'est à l'aide de ces signes réunis que j'ai pu dans le cas auquel je fais allusion, et pour lequel j'avais été appelé à l'effet de faire la ponction du péricarde, démontrer l'existence d'une myocardite typhique et l'absence de tout épanchement péricardique.

Pronostic. — Si grave que semble devoir être théoriquement la myocardite, le fait est que les malades en guérissent presque tous, et qu'ils réparent leur myocarde altéré, comme ils font de leurs muscles de la vie de relation qui sont frappés ainsi que le myocarde pendant le cours de la maladie infectieuse. Cependant il n'est pas douteux que dans des cas heureusement très rares, la myocardite ne puisse être et ne soit l'occasion de la mort, et de la mort parfois subite, comme Stokes et le professeur Hayem l'ont parfaitement fait voir pour le typhus et la fièvre typhoïde ; ainsi que je l'ai signalé pour le surmenage et la fièvre puerpérale (1). Il me semble que dans un certain nombre de cas de convalescence, les troubles de la circulation, tels que la faiblesse, la lenteur et l'irrégularité des contractions du cœur, doivent être rattachés à la dégénérescence du myocarde entraînée par l'inflammation typhique de celui-ci, et que, par suite, la mort par le cœur puisse survenir dans la convalescence de la fièvre typhoïde alors que celle-ci est guérie. Il m'a été donné

(1) Voyez plus haut, pqges 177 et 187.

204 MALADIES DU MYOCARDE.

de voir un cas où le traitement direct du cœur paraît avoir empêché le malade de mourir.

En résumé, dans le typhus le cœur peut: 4° être atteint de myocardite; 2° ne rien présenter d'anormal; 8° offrir un état de surexcitation sans traces d'inflammation après la mort. — Le troisième cas est d'un plus fâcheux pronostic que le premier, d'où cette conclusion paradoxale en apparence, « qu'une affection locale évidente, se développant dans un organe qu'on peut appeler le centre de la vie, devient le point de départ d'un pronostic plus favorable; il en est ainsi du ramollissement cardiaque dans le typhus fever » (1).

fies faits incontestables signalés par un observateur du mérite de Stokes, et où il n'y a pas les lésions du ramollissement aigu, me semblent devoir être rattachés, soit à une irritation hypérémique du plexus cardiaque (avec parésie des pneumogastriques), soit à une irritation analogue du bulbe.

Traitement. — On n'essayera point d'agir sur la myocardite elle-même, c'est-à-dire sur le processus inflammatoire. Le danger n'est pas là, mais bien dans la faiblesse du cœur. Ce qui importe donc, c'est de relever les forces du malade, d'exciter la tonicité du myocarde, de manière à lui permettre de lutter contre l'inflammation ou d'attendre qu'elle se soit épuisée. C'est ce qu'a fort bien vu Stokes, qui recommande avec insistance, dans ces cas, une médication stimulante énergique. Mais le vin à hautes doses (2) va augmenter la fièvre, c'est-à-dire l'inflammation!... C'est le contraire qui arrive, et si le vin est administré pendant la période d'excitation du cœur, la fréquence des battements, loin d'augmenter, diminue progressivement.

Stokes, qui, à la vérité, n'a observé que le typhus d'Irlande, donne les indications thérapeutiques suivantes que l'on peut appliquer aux autres maladies infectieuses (la fièvre typhoïde, la variole, etc.). Dans les cas simples, caractérisés par l'affaiblissement progressif de l'impulsion cardiaque, l'atténuation ou la disparition du premier bruit, le ralentissement du pouls, c'est à la médication

(1) Stokes, p. 388 et suiv.

(2) Stokes en donnait environ 500 grammes par jour, et je fais comme lui.