RÉTRÉCISSEMENT MITRAL. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Et dans ces travaux rien sur la pathogénie du rétrécissement, rien sur le porteur du rétrécissement.

La vérité sur ce point d'acoustique, c'est que le rétrécissement mitral, seul, c'est-à-dire sans insuffisance concomitante; pur, c'està-dire récent, et par conséquent n'ayant pas eu le temps d'entraîner l'hypertrophie de l'oreillette gauche, ne produit aucun bruit et n'en saurait produire aucun. C'est ce que nous verrons tout à l'heure.

Définition. — Le rétrécissement mitral est une lésion valvulaire qui consiste dans la diminution du calibre de l'orifice de communication entre l'oreillette et le ventricule. Je dis que c'est bien une lésion « valvulaire », une lésion « de la valvule auriculo-ventiïculaire », et non du cercle tendineux où s'insère cette valvule.

Il y a un rétrécissement mitral aigu et un rétrécissement mitral chronique , celui-ci infiniment plus fréquent que celui-là. C'est donc du second qu'il s'agit surtout ici.

Anatomie pathologique. — La forme du rétrécissement a été comparée à un anneau, à une boutonnière, à l'anus, à un infundibulum, — et c'est en général cette dernière forme qui est la plus habituelle. Le diamètre de l'orifice rétréci peut être excessivement petit: ainsi, pour l'orifice mitral, le diamètre, qui est normalement de 101 millimètres chez l'homme et de 92 millimètres chez la femme, peut tomber à 6 millimètres; c'est encore ce chiffre qu'on a vu constituer le terme extrême du rétrécissement pour l'orifice aortique, qui est normalement chez l'homme de 70 et de 65 chez la femme.

C'est une tendance naturelle à l'insuffisance mitrale liée à une endocardite chronique de se compliquer d'un rétrécissement à un moment donné de son évolution ; à ce point que l'on peut affirmer que l'insuffisance pure, à l'état simple, est une rareté.

Le rétrécissement mitral se fait au niveau du bord libre des valvules, et non de l'anneau fibreux lui-même; — c'est là un fait qu'il importe de mettre en évidence.

La valvule qui est le siège d'une endocardite chronique s'épaissit, se sclérose, s'indure, et finalement diminue dans ses différents

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diamètres longitudinal et transverse. En même temps deux valves voisines s'accolent au voisinage de leur commissure, « et cela par un mécanisme que Bouillaud a très justement comparé à celui par lequel se rétrécit l'ouverture palpébrale dans les cas d'inflammation chronique du bord des paupières ».

Cet accolement de valves voisines en même temps que leur diminution de largeur a donc pour conséquence la formation d'un entonnoir, d'une sorte d'infundibulum dont la base correspond à l'anneau ou cercle tendineux, et dont le sommet plonge dans le ventricule. C'est au niveau du sommet naturellement qu'est le rétrécissement. L'orifice a quelquefois une forme arrondie, mais le plus souvent sa forme est semi-lunaire ou elliptique. Ses bords sont indurés, incrustés de sels calcaires, parfois recouverts de végétations.

Les valvules ne prennent pas constamment la disposition en entonnoir. Il existe une deuxième forme anatomique de rétrécissement mitral dans laquelle les valvules se sont raccourcies non seulement suivant leur largeur, mais encore suivant leur hauteur ; si bien qu'elles sont devenues horizontales, et que si l'on examine l'orifice mitral du côté de l'oreillette, les valvules, redressées et accolées sur leurs bords les unes avec les autres, donnent l'aspect d'un diaphragme percé d'un orifice souvent très rétréci. Cette variété de rétrécissement est rare, parce que s'il est vrai que les valvules diminuent de hauteur et tendent à se redresser, elles sont habituellement tenues abaissées par un raccourcissement concomitant des cordages tendineux, qui sont constamment altérés.

Il est certains cas assez exceptionnels où le rétrécissement peut exister sans insuffisance : je veux dire qu'il existe alors une disposition telle du bord libre des lames mitrales soudées et rétrécies, que ces lames, restées régulières dans leur pourtour, peuvent encore s'affronter au moment de la systole. C'est là une disposition anatomique éventuelle qui n'est pas en désaccord avec la loi d'évolution de l'endocardite mitrale que j'ai signalée, et qui fait que le rétrécissement est en général consécutif à une insuffisance.

Le rétrécissement mitral peut encore être produit par des végé-

Fig. 33.

flttrécissement mitral (avec insuffisance), vu par l'oreillette gauche (OG), et montrant la disposition en en'onnoir à base correspondant au cercle tendineux (I) et à sommet plongeant dans le ventricule gauche (M). -- (Disposition décrite pages 479 et 480.)

Fie. 34.

Rétrécissement mitral, vu par l'oreillette gauche, dispose en infundibulum (AB), avec plaques nriliaires athéromato-calcaires (A,A,A) nu niveau du cercle tendineux. — (Voy. page i70.)

Fie. 35.

Rétrécissement mitral A (avec insuffisance), vu par le ventricule gauche, avec soudure et coarctation scléreuse des bords libres de la valvule ainsi que des muscles papillaires (B). (Il y a un commencement d'altération fenêtrée d'une valvule sigïnoïde.) — Cette soudure des valvules et leur coarclation scléreuse sont indiquées page 480.

Fig. 36.

Rétrécissement milral, vu par l'oreillette gauche (OG), et montrant des végétations en crête de coq récentes (V, V) sur la face auriculaire et le bord libre de la valvule mitrale depuis, longtemps malade (P, R).

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Fig. 37.

Insuffisance mit raie avec rétrécissement ancien (IR), avec végétations fîbrineuses plus récentes ei augmentant considérablement le rétrécissement. — M, SM, plaques scléro-calcaires au niveau du sinna mitro-sigmoïdien. — Une végétation verruqueuse se voit sur une des valvules sigmoïdes