DIAGNOSTIC RÉSUMÉ DES LÉSIONS VALVULAIRES

un bruit de souffle au second temps et « à la pointe » (au-dessous du mamelon), lequel bruit de souffle serait caractéristique d'un rétrécissement mitral. Eh bien ! la vérité est que le bruit de souffle au second temps et à la pointe est très rare. Seulement quand, par le fait de la longue durée d'une insuffisance mitrale et de son aggravation nécessaire par un rétrécissement, l'oreillette gauche s'est hypertrophiée, alors il arrive plus ordinairement qu'à la fin de la diastole ventriculaire, c'est-à-dire à la fin du grand silence du cœur, pendant la presque totalité duquel le sang s'est écoulé sans bruit de l'oreillette dans le ventricule gauche à travers l'orifice mitral rétréci, tout à coup, par le fait de l'effort de l'oreillette gauche hypertrophiée, les dernières portions du sang auriculaire sont lancées avec force à travers le rétrécissement et bruissent au contact de celui-ci : de sorte qu'à ce moment très court où la systole auriculaire précède la systole ventriculaire, il y a un bruit de souffle présystolique, c'est-à-dire qui précède la systole ventriculaire; de sorte enfin que dans ces cas on perçoit un bruit de souffle qui précède le choc de la pointe du cœur contre le thorax, et qui précède également le bruit de souffle systolique de l'insuffisance. Et cela bien autrement souvent que le souffle diastolique.

En résumé, souffle systolique à la pointe et au premier temps (au-dessous ou en dehors du mamelon gauche), cela veut dire insuffisance mitrale.

Souffle présystolique au-dessous du mamelon, cela veut dire rétrécissement mitral ; mais cela veut dire bien davantage encore, car cela signifie, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, que c'est la lésion primitive aggravée : aggravée quant à la valvule, aggravée quant au myocarde, aggravée quant aux nerfs du plexus cardiaque.

D'un autre côté, souffle au premier temps du cœur et à la base, c'est-à-dire au-dessus du mamelon, cela veut dire classiquement, « rétrécissement aortique » ; tandis que cela, en réalité, signifie, cliniquement, que « les valvules sigmoïdes de l'aorte sont altérées, rugueuses, raboteuses, et qu'à leur contact l'ondée sanguine, en passant, fait du bruit ». [Je veux dire qu'il est des cas où l'aorte ainsi que son orifice sont considérablement dilatés (où par consé-

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quent L'orifice, loin d'être rétréci, est élargi), dans lesquels cas ce- • pendant on entend un bruit de souffle au premier temps et à la base. Ce qui signifie que le bruit perçu est produit par le conflit du sangcontre les déformations sigmoïdiennes, et non pas par le passage de ce liquide à travers un orifice rétréci.] La seule conclusion donc qu'on puisse tirer de l'existence d'un bruit de souffle au premier temps et à la base, c'est que les valvules sig moules de V aorte sont lésées. Mais quant à affirmer qu'il y a un rétrécissement, on ne saurait le faire (comme l'enseignent cependant les auteurs classiques), attendu, je le répète, que ce bruit peut être perçu avec une dilatation de l'orifice.

Enfin, souffle au second temps et à la base (au-dessus du mamelon), cela veut dire exclusivement insuffisance aortique.

Il est possible que des bruits de souffle puissent se produire, pendant le cours d'une endocardite aiguë, par le frottement du sangcontre des plaques saillantes de l'endocarde, sur les parois mêmes du ventricule et en dehors des lames valvulaires. Ce souffle, qui ne serait pas régurgitant, pour employer l'expression de Flint, pourrait disparaître avec l'endocardite qui lui a donné naissance. Mais ce sont là des éventualités probables, rares en tout cas, et qui ne méritent pas qu'on s'y arrête longtemps.

Cela dit, j'aborde la question du traitement des lésions viscérales et des trourles fonctionnels par lésions valvulaires, et que l'on appelle généralement le traitement des « maladies organiques du cœur >.

Traitement des lésions viscérales et des troubles fonctionnels par lésions valvulaires.

On ne peut rien contre les lésions valvulaires.

On ne peut, thérapeuliquement, que sur leurs conséquences indirectes, les hypérémies, les hémorrhagies, les flux, les phlegmasies, les hydropisies , les gangrènes; et il est bien évident que Von a d'autant plus de jmissance qu'il y a moins de lésions, ou que celles-ci ne sont pas encore constituées. Je veux dire qu'on agira plus efficacement pour combattre une bypérémie (qui n'est que le résultat d'un simple trouble circulatoire) qu'on ne le fera pour lutter contre une phlegmasie, ou même un flux : parce que, dans le cas de phlegmasie, il y a tout à la fois a diriger ses efforts contre l'hypér^mie qui a fait la phlegmasie et à réparer les altérations matérielles de celle-ci; et parce que, dans le cas de flux, il n'est pas toujours facile de limiter celui-ci. Il va sans dire que l'action thérapeutique est encore moins efficace contre les hydropisies et surtout les gangrènes consécutives aux maladies du cœur. Il est. également évident que l'on aura d'autant plus de prise, même sur les hypérémies, que celles-ci auront été moins fréquentes, moins intenses, n'auront pas laissé après elles de reliquat indélébile ; qu'en d'autres termes, on aura d'autant plus de prise sur le mal que la lésion valvulaire sera et moins intense et moins Agée ; ou qu'en d'autres termes, enfin, les muscles cardiaques et les muscles vasculaires seront moins fatigués et moins près de l'épuisement.

On ne peut encore, thérapeutiquernent, que sur les conséquences directes des lésions valvulaires, conséquences qui sont la fatigue des muscles qui luttent contre l'obstacle à la circulation, lesquels sont, au centre circulatoire, les muscles du cœur, et à la périphérie, les muscles des vaisseaux. Mais le terme extrême et définitif de la fatigue musculaire est I'épuisement (avec dégénérescence plus ou moins prononcée), — et l'idéal du médecin doit être d'en reculer le plus longtemps possible l'échéance.

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On voit que la tâche à remplir, nulle quand il s'agit de la lésion valvulaire, est aussi étendue qu'elle est délicate, de même qu'elle peut être longtemps efficace , à l'occasion des conséquences de cette même lésion valvulaire.

Traitement des congestions. — La congestion viscérale, ordinairement la première en date, comme elle est habituellement la plus fréquente et la plus intense, est la congestion pulmonaire (très souvent accompagnée de ruptures vasculaires, c'est-à-dire d'hémoptvsies et de foyers apoplectiques) ; on la combattra, soit par la saignée générale, soit par la saignée locale, soit par la révulsion également locale.

On emploiera la saignée générale si le sujet est vigoureux, l'organisme résistant, la lésion valvulaire récente, et qu'il y ait, indépendamment de la congestion pulmonaire, des signes évidents de pléthore générale. On l'emploiera encore, en dehors des conditions que je détermine, si la congestion pulmonaire est très étendue, que l'extension en ait été très rapide, de sorte que l'oppression soit excessive et le péril prochain. On l'emploiera surtout dans le cas où cette congestion s'est produite chez une femme enceinte atteinte de lésion valvulaire : la congestion pulmonaire gravi do-cardiaque étant très rapidement extensive et pouvant brusquement menacer l'existence (1). Dans tous ces cas, la quantité de sang qu'on tirera de la veine pourra être de 200 à 500 grammes suivant les indications. On pourra au besoin répéter la saignée générale, si celle-ci a été peu abondante et qu'on veuille agir prudemment. Je n'ai pas à donner ici l'explication du bienfait thérapeutique de la saignée générale : il est bien évident que son action est très complexe, qu'elle a pour premier effet tout physique de diminuer la masse du liquide en circulation, et par conséquent de diminuer, d'une part le travail du cœur et des vaisseaux, et d'autre part de désencombrer ceux-ci; qu'elle a pour effet dynamique de produire une contracture vasculaire par tendance lipothymiquc, et par conséquent de diminuer la congestion par cette contracture vasculaire.

(1) Voyez plus loin Accidents gravido-cardiaques.

On emploiera les saignées locales, soit à l'aide de ventouses scarifiées, soit à l'aide de sangsues appliquées sur la paroi thoracique. Les ventouses scarifiées sont préférables aux sangsues, parce que leur action est presque immédiate, et qu'on peut mieux limiter la perte de sang. D'ailleurs la légère douleur produite par leur application a par elle-même un effet bienfaisant. On appliquera ces ventouses scarifiées des deux côtés du thorax, attendu que la congestion pulmonaire est double. Si elle est plus intense d'un côté que de l'autre, comme c'est souvent le cas, on en mettra davantage du côté du poumon le plus congestionné ; leur action sera plus efficace si on les applique à la base du thorax, à la région diaphragmatique, car alors elles agissent par action réflexe et sur le poumon et sur le diaphragme, sur l'organe de l'hématose et sur le muscle qui fait fonctionner cet organe. On mettra de six à douze ventouses scarifiées suivant les cas (trois ou six de chaque côté de la poitrine). Le mieux est d'associer les ventouses sèches aux ventouses scarifiées, et de les appliquer en nombre double ou triple de celles-ci : par exemple, j'ai pour habitude (dans les cas de congestion pulmonaire assez intense) de faire mettre en tout six ou dix ventouses scarifiées et une vingtaine de ventouses sèches. Ces dernières n'agissent pas seulement par la légère douleur locale qu'elles provoquent, par la fluxion locale (sous-cutanée) qu'elles déterminent, mais elles produisent une extravasation de sang, lequel est momentanément soustrait à la circulation sans spoliation pour l'organisme, qui le reprendra plus tard par l'absorption.

On emploiera les ventouses sèches au nombre de 20 à 30, suivant l'étendue de la congestion et de la surface thoracique, et si l'état de l'organisme ne se prête pas à une saignée générale ou locale.

Après les ventouses, ou sans qu'on ait eu recours à leur emploi, les vêsicatoires sont d'une puissante efficacité; on en appliquera, soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux côtés à la fois, suivant le besoin. 11 faut les mettre de dimension suffisante, c'est-à-dire de 12 à 15 centimètres de large sur 10 cà 12 de haut; on les fera saupoudrer de camphre, ou recouvrir d'un papier de soie huilé, et on les laissera une douzaine d'heures appliqués. Les vêsicatoires ont l'avantage de pouvoir être fréquemment répétés.

7>7rl MALADIES DE L'ENDOCARDE.

On combattra également la congestion pulmonaire d'une façon indirecte, en provoquant la dérivation intestinale et en rendant plus active la sécrétion de la membrane muqueuse bronchique. Dans les deux cas, on vient au secours du poumon congestionné en diminuant son encombrement vasculaire : par la suractivité sécrétoire des bronches, on soustrait directement du sang des capillaires encombrés; par la dérivation, la soustraction est indirecte et se fait par l'intermédiaire d'une spoliation agissant sur la circulation générale.

Un des meilleurs médicaments à employer pour obtenir le premier résultat, est le kermès minéral à la dose expectorante de 10 à 45 centigrammes dans un julcp de 120 grammes; on pourra y associer l'acétate d'ammoniaque à la dose de 2 grammes.

Quand la congestion pulmonaire est moins intense, que le péril est moins pressant, et qu'elle ne s'exprime que par une dyspnée habituelle avec paroxysmes pseudo-asthmatiques (lesquels d'aiileurs peuvent manquer, et, quand ils surviennent, ne surviennent guère que la nuit), je conseille le kermès minéral à dose beaucoup moindre, c'est-à-dire 5 centigrammes dans une matinée, sous forme de pastilles, dont huit, contiennent près de 5 centigrammes de kermès. Ou bien encore je prescris l'ipécacuanha également sous forme pilulaire ; le malade en prend six, qui contiennent 10 centigrammes de poudre, dans le cours d'une matinée, en vue d'obtenir un effet simplement expectorant, ou dans l'espace d'une heure, pour déterminer un état nauséeux, qui est un bon moyen décongestif.

Je ne conseille ces pilules qu'une fois environ par semaine, ou par quinzaine; mais ce que je conseille d'employer presque chaque jour, ce sont les balsamiques, et principalement le baume de Tolu, soit sous forme de sirop, à la dose de 40 à 60 grammes par jour, soit sous forme de pastilles, dont le malade prend une vingtaine dans la journée.

Ou bien encore j'associe le baume de Tolu à la térébenthine (un mélange à parties égales de sirop de tolu et de térébenthine), et je prescris, au cas de raies bronchiques, la tisane d'infusion de bourgeons de sapin ôdulcorée au sirop de tolu.

Les pilules de Morton agissent également bien à la dose d'une ou deux tous les deux ou trois jours, dans les cas de congestion broncho-pulmonaire.

Le meilleur dérivatif est encore l'eau-de-vie allemande à la dose de 5, 10 à 15 grammes, dont on répète l'administration à deux ou trois jours d'intervalle. Ou bien encore on peut conseiller l'usage du mélange suivant :

Poudre de scille \

— de digitale ? âa 0,05 centigrammes.

Calomel )

Mêlez, et divisez en trois paquets à donner à une heure d'intervalle.

Cette préparation s'adresse à la fois aux reins par l'intermédiaire de la scille et de la digitale, au foie par l'intermédiaire du calomel, et au cœur par celui de la digitale; elle produit ainsi un effet triplement bienfaisant. On en peut renouveler l'emploi à un, deux ou trois jours d'intervalle, suivant les indications.

En même temps que la révulsion et que la dérivation, il est parfois nécessaire d'employer la stimulation : on l'obtient par l'usage des préparations alcooliques, ou par l'emploi des médicaments qu'on appelle stimulants diffusibles. En même temps donc que la potion kermétisée, on pourra conseiller une potion contenant moitié cognac ou rhum ; ou bien encore, et cela n'est pas contradictoire, on pourra ajouter celte quantité de cognac ou de rhum à la potion kermétisée. Une bonne préparation à employer est le sirop d'éther, ou l'éther à la dose de 6 à 10 gouttes sur un morceau de sucre ou dans une petite quantité d'eau sucrée.

Il est parfois indiqué d'employer un vomitif au cas de congestion pulmonaire ; c'est alors qu'en même temps que celle-ci existent évidemment de la congestion hépatique et un état d'embarras gastro-intestinal évident. En pareil cas, il est bon de prescrire l'ipécacuanha à la dose de 1 gramme à lgr,50, de préférence au tartre stibié, qui pourrait trop déprimer l'organisme et provoquer des lipothymies, toujours redoutables en raison de l'état du cœur et de la dyscrasie du sang.

La congestion hépatique est la congestion viscérale la plus frô-

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quente après la congestion pulmonaire : chez certains sujets même elle précède celle-ci ou se répète plus souvent qu'elle ; il arrive parfois que cette congestion hépatique domine entièrement la scène morbide et met à mal le patient. (On comprend ainsi qu'il ne faut pas agir comme tel médecin qui, pour soutenir les forces d'une malade que je lui avais confiée, la gorgeà de Champagne et de grogs au point qu'il détermina une véritable hépatite aiguë alcoolique, et que cette malade me revint des bords de la Méditerranée infiltrée de toutes parts, et mourut, quoi qu'on pût faire. Ce qu'il y eut de remarquable dans ce cas, c'est que l'hépatite thérapeutiquement provoquée rompit tout à coup l'équilibre circulatoire, et que cette dame qui, depuis douze ans que je la soignais pour son insuffisance mitrale, n'avait jamais éprouvé d'autres accidents que des attaques de congestion pulmonaire avec ou sans hémoptysie, et avait présenté celte heureuse particularité que, malgré son insuffisance mitrale, elle n'avait jamais eu ni arhythmie, ni œdème malléolaire, ni aucun symptôme d'asthénie cardio-vasculaire, présenta brusquement et cette arhythmie, et cette asthénie, dont l'anasarque généralisée devint la plus haute expression. Ainsi l'hépatite, avec les troubles digestifs qui l'accompagnaient, déprima brusquement l'organisme, et devint rapidement la cause indirecte de la mort. On voit donc les dangers possibles d'une maladie du foie dans le cas d'affection valvulaire du ca^ur, et telle est la raison pour laquelle je rapporte incidemment cette histoire.)

On combattra la congestion hépatique, soit en faisant une saignée au système veineux-porte par l'intermédiaire de sangsues appliquées à l'anus, au nombre d'une demi-douzaine environ, qu'on laissera couler pendant une heure, soit par action réflexe, en appliquant des ventouses scarifiées à la région de l'hypochondre droit : de six à dix sont parfois nécessaires. Ou bien encore c'est à l'aide de vésicatoires que l'on combattra et la congestion hépatique, et la douleur qui l'accompagne. En même temps que ces moyens, il faut employer les purgatifs, et en particulier le calomel à la dose de 10, 15 à 20 centigrammes. C'est dans ces cas qu'il est bon de recourir au mélange de calomel, de scille et de digitale que j'ai indiqué plus haut ; ou bien encore on pourra recourir au podophyllin

(qui agit sur la sécrétion biliaire comme le calomel, et avec moins de brutalité que lui), à la dose de 2 à 3 centigrammes. A la suite de ces médicaments, il est bon d'administrer, le lendemain ou le surlendemain, 10 à 15 grammes d'huile de ricin. On comprend que les purgatifs agissent dans ce cas tout à la fois, et sur les sécrétions hépato-intestinales, et sur la circulation de la veine porte, et ainsi, de proche en proche, sur la circulation générale. J'ajoute ici que, chez certains sujets, c'est contre la congestion hépatique, bien plus que contre la congestion pulmonaire, que le médecin aura à lutter dans le cas d'affection valvulaire du cœur : ainsi chez les grands buveurs, chez les « viveurs », qui, par leurs habitudes, ont mis leur foie en état d'imminence morbide permanente, et l'ont de la sorte prédisposé à la production et à la répétition des congestions, voire même des phlegmasies.

La congestion rénale, à laquelle on ne pense peut-être pas assez dans les maladies du cœur, doit être combattue par les mêmes moyens que la congestion hépatique, c'est-à-dire par des ventouses appliquées à la région lombaire, ventouses sèches au nombre d'une douzaine environ, et ventouses scarifiées au nombre de quatre à six; ou bien on pourra faire de la révulsion à l'aide de badigeonnages à la teinture d'iode, en s'abstenant des vésicatoires à cause de leur action élective sur l'appareil réno-vésical. Dans ces cas, il est bon de recourir à certains diurétiques, tels que la scille (et là encore le mélange de poudre de scille, de calomel et de digitale que j'ai indiqué trouve son emploi). Un diurétique des plus doux, et qui agit avec une grande efficacité, c'est le lait, sur le compte duquel je reviendrai bientôt (1).

La congestion des centres nerveux, et en particulier la congestion cérébrale, sera combattue, suivant la rapidité et l'intensité des accidents, par les émissions sanguines. Si la congestion revêt la forme apoplectique, il ne faut pas hésiter à pratiquer une saignée générale. On pourra même recourir à ce moyen dans la forme vertigineuse de la congestion cérébrale,**et alors, bien entendu, qu'à ces accidents de congestion se joignent les signes évidents de plé-

(1) Voyez plus loin Diète lactée, page 566.

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thore avec rougeur et turgescence de la face, bourdonnements •d'oreilles, etc. Cette émission de sang' sera d'autant mieux indiquée d'ailleurs, que le malade aura été sujet à des hémorrhagïes plus ou moins périodiques, telles que flux hémorrhoïdaires, ou menstrues très abondantes. La saignée, moyen toujours assez solennel, et qu'on ne peut indéfiniment répéter, peut être remplacée, lorsque les accidents sont moins pressants, par une application de sangsues, trois ou quatre de chaque côté, au niveau des apophyses mastoïdes.

La médication directement décongestionnante par spoliation sanglante doit être aidée et complétée par la médication indirectement décongestionnante et par spoliation non sanglante : ainsi spoliation par l'intestin à l'aide des purgatifs, et en particulier par les drastiques ; spoliation par les diurétiques, et en particulier par le sel de nitre, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, associé ou non à l'oxymel scillitique ou à d'autres préparations de scille.

Les congestions de la peau, qu'on voit surtout aux extrémités inférieures, et qui sont alors accompagnées d'érythème, d'eczéma, ou de fissures avec ulcérations plus ou moins profondes ou plus ou moins étendues, doivent être traitées, surtout lorsqu'elles sont accompagnées de démangeaisons, par des lotions émollientes ou narcotiques (eau de guimauve et de pavot un peu chaude), lotions à la suite desquelles on peut faire des onctions avec une pommade de : vasseline, 40 grammes; extrait de ciguë, -4 grammes; oxyde de zinc, 4 grammes. Les ulcérations seront saupoudrées de poudre de quinquina; les parties simplement érythémateuses, de poudre d'amidon. La compression qu'on a conseillé d'exercer à l'aide d'une bande est plus redoutable que bienfaisante, lorsque la congestion est accompagnée d'œdème assez notable; car, en pareil cas, on refoule la sérosité épanchée, et on la fait rentrer de vive force dans la circulation; ce qui peut avoir pour effet de provoquer des accidents de congestion pulmonaire, et même d'apoplexie pulmonaire, brusquement redoutables, ainsi que j'en ai vu un très frappant exemple à la clinique de l'HôtelDieu (je dois ajouter que, loin d'avoir conseillé la compression, j'y avais été opposé).

Traitement des \nflammatvons. — Tout ce que j'ai dit à propos des congestions s'applique à fortiori aux inflammations. Celles-ci, nous le savons, ne sont jamais très nettes, la réaction fébrile jamais très prononcée, de sorte que la médication contro-stimulante n'est pas indiquée ; ce qui l'est, ce sont les saignées générales ou locales, c'est surtout la révulsion et la dérivation. Je prendrai pour exemple les inflammations les plus fréquentes au cas de maladie du cœur, et qui sont les inflammations de l'appareil respiratoire. La pneumonie franche y est rare; mais ce que l'on observe, c'est la bronchite, parfois capillaire, labroncho-pneumonie : en pareil cas, la saignée locale par les sangsues ou les ventouses scarifiées, les vésicatoires, et les préparations antimoniales (en tête desquelles les préparations de kermès), suffiront ordinairement. Je ne fais d'exception que pour la bronchite capillaire rapidement extensive, avec dyspnée suffocante; en pareil cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer une saignée générale, et à retirer une quantité de sang proportionnée au danger comme aux forces du malade (de 250 à 500 grammes environ). La pleurésie, également assez fréquente chez les cardiopathes, devra être traitée de même par les émissions sanguines locales et les vésicatoires. La ponction de la poitrine devra être pratiquée si l'épanchement est rapidement considérable et vient ajouter son coefficient de gène mécanique de la respiration à la gêne préexistante par le fait de la cardiopathie.

Les inflammations de l'appareil respiratoire sont bien plus souvent lentes que rapides, subaiguës ou chroniques que franchement aiguës; aussi le médecin devra-t-il toujours les surveiller d'une oreille attentive pour les combattre, soit par la révulsion locale, sanglante ou non, soit par la dérivation.

Presque aussi fréquentes que les phlegmasies de l'appareil respiratoire, et le plus habituellement méconnues ou négligées, sont les inflammations du foie. Inflammations ordinairement subaiguës ou chroniques, et décrites alors sous le nom de « cirrhose ». Pour les poussées fluxionnaires aiguës ou subaiguës, il importe d'employer les ventouses scarifiées, ou les vésicatoires à l'hypioehondre droit; ce qu'il faut aussi, c'est administrer le calomel à la dose de 25 centigrammes en une seule fois, et ultérieurement des laxatifs

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doux. Le lait, lorsqu'il est toléré, à la dose d'un litre au moins par jour, est alors particulièrement indiqué.

Traitement des hémorrhagies. — C'est exactement, avec plus d'énergie et de rapidité, suivant les indications, le traitement des congestions viscérales : saignées générales ou locales, révulsion, dérivation; je n'ai rien à dire de plus ici que ce que j'ai dit à propos des congestions. J'ajoute cependant que pour l'hémoptysie (une des plus fréquentes hémorrhagies d'origine cardiaque), on fera bien de conseiller en plus la respiration d'un air frais et les larges inspirations. Les hémorrhagies ne sont jamais tellement abondantes qu'elles provoquent les lipothymies; s'il en était ainsi, on ferait bien, pour conjurer le péril, de pratiquer une injection sous-cutanée d'éther à la dose de 10 à 20 gouttes. La médication applicable aux hémorrhagies en général est de mise pour les hémorrhagies par maladie du cœur ; je n'y insisterai pas.

Traitement des gangrènes. — Celles que l'on peut observer sont la gangrène cutanée et la gangrène pulmonaire. La gangrène cutanée que l'on observe alors aux extrémités inférieures est à peu près absolument rebelle à la thérapeutique; ce qui réussit le moins mal à calmer les douleurs parfois atroces qu'elle entraîne, c'est l'application de poudre de quinquina sur la plaie et l'enveloppement du membre avec des compresses de flanelle imbibée d'une forte décoction de têtes de pavot ; le membre devra d'ailleurs être mis dans la position horizontale. Pour la gangrène pulmonaire, on pourra conseiller les inhalations d'oxygène et des potions phéniquées. Il va sans dire qu'il faut dans ces cas donner les préparations de quinquina, le vin et les grogs.

Traitement des flux. — Bronchorrhée ou diarrhée, tels sont les flux possibles par le fait de maladies du cœur : or ce sont plutôt des phénomènes de décharge pour l'appareil vasculaire que des accidents morbides fâcheux; il n'y a donc guère lieu de les combattre, sinon lorsqu'ils fatiguent parleur persistance ou leur excès. La bronchorrhée qui est symptomarique d'une phlegmasie chronique

des bronches sera combattue par les ventouses sèches ou les vésicatoires, par l'emploi des préparations balsamiques, les grogs chauds, et la dérivation intestinale. On emploiera contre la diarrhée le sous-nitrate de bismuth à la dose de 3 à 10 grammes par jour. On a conseillé de chercher à déplacer le flux intestinal en provoquant un flux substitutif du côté de la peau par des bains de vapeur; mais ce moyen est absolument mauvais : rien n'est plus dangereux pour un cardiopathe que les bains de vapeur, et, en général, que la chaleur intense appliquée à la périphérie ; les vaisseaux sont alors brusquement dilatés, leur ressort compensateur rapidement débandé ou détruit, et il en résulte le contre-coup le plus fâcheux sur le cœur, qui bat alors follement, tumultueusement, d'où des palpitations, des angoisses, de la suffocation, et le péril le plus prochainement redoutable.

Traitement des hydropisies. — Ce sont là des accidents de la maladie cardiaque arrivée à sa phase ultime, de sorte que la thérapeutique en devient de plus en plus difficile et inefficace; c'est même parce que l'on a été impuissant que les hydropisies se produisent. Cependant on peut encore agir de façon à soulager, et l'on ne peut guère le faire que par des voies indirectes : ainsi par la médication purgative et diurétique alternativement employée avec toutes les réserves que comporte la faiblesse de l'organisme. L'hydropisie la plus habituelle est l'anasarque, et la première manifestation de l'anasarque est l'œdème des extrémités inférieures il suffit parfois, au moins au début, du repos pour faire diminuer ou même disparaître cet œdème. Le repos doit d'ailleurs être aidé de l'emploi de l'eau-de-vie allemande ou d'un autre purgatif, mais donnés à petites doses ; on emploiera en même temps le sel de nitre (2 à 4 grammes par jour), ou les préparations de scille, ou celles de digitale, celles-ci ayant pour effet de régulariser l'action du cœur en même temps qu'elles provoquent la diurèse.

Si plus tard ces moyens sont sans action suffisante, et que l'œdème devienne excessif, il faudra recourir à la ponction de la peau. Cette ponction devra être pratiquée à l'aide de piqûres d'aiguille à la face dorsale du pied et à la région malléolaire ; il n'en faudra faire

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que six environ de chaque côté (douze en tout le premier jour) : il est important, en effet, que l'écoulement de sérosité ne soit pas trop considérable; l'aiguille qu'on emploiera devra être suffisamment forte (comme celle du trocart le plus fin de l'appareil Dieulafoy). Pour que l'écoulement du liquide s'effectue plus facilement, il faut que le malade reste assis; ce qu'il fait d'autant plus volontiers, qu'il y est contraint par l'oppression. Si l'écoulement de liquide n'est pas suffisamment abondant, ou que les piqûres se referment au bout de deux ou trois jours, on en pratiquera de nouvelles en même nombre que les premières, et ainsi jusqu'à ce que l'œdème ait disparu ou à peu près. On enveloppera les membres inférieurs avec de la flanelle qu'on renouvellera dans la journée autant qu'il est nécessaire.

Un accident possible de ces piqûres est leur inflammation, et dans l'espèce cette inflammation a de la tendance à devenir érysipélateuse, voire même gangreneuse ; cependant, en général, cet accident est moins à redouter avec les piqûres d'aiguille qu'avec tout autre instrument.

On ponctionnera de la même façon le prépuce au cas d'oedème des parties génitales externes; il suffira de faire deux piqûres de chaque côté de la ligne médiane, sur la portion la plus transparente du prépuce œdématié, pour que l'œdème diminue assez rapidement. Il faut se garder de ponctionner le scrotum, qui a beaucoup de tendance à s'enflammer et même à se gangrener à la suite de ces piqûres.

J'ai dit qu'il ne fallait faire qu'une douzaine de piqûres le premier jour, parce qu'il serait dangereux d'en faire un plus grand nombre : l'écoulement trop considérable pouvant déterminer des accidents analogues à ceux d'un flux cholériforme, et entraîner la lin du malade à bref délai. J'en ai vu des exemples émouvants, et l'on en rend à juste titre le médecin responsable.

L'épanchement de sérosité dans les plèvres n'est jamais tellement considérable qu'il réclame la thoracocentèse; cependant il est des cas où cet épancliemcnt s'est produit par le fait d'un processus moitié hydropique et moitié phlegmasique, sous l'influence d'un refroidissement, avec point de côté et fièvre légère : en pareil cas,

TltAlTEMEiNT GÉNÉRAL DES LÉSIONS VALVULA1IIES. 561

l'épanchement est ordinairement plus abondant d'un côté que de l'autre, et parfois même il est unilatéral. Il est, d'après mon observation, plus fréquent à droite qu'à gauche, et cela, je crois, en raison d'une transmission de l'hypérémie, puis de la phlogose, de la face convexe du foie au diaphragme, puis à la plèvre diaphragmatique. Il y a là, pour la plèvre droite, une condition habituelle et latente d'imminence morbide que la moindre cause occasionnelle fait passera l'état de mal. Il faut alors agir comme on ferait pour une pleurésie subaiguë survenue en dehors d'une maladie de cœur. On appliquera un ou deux vésicatoires successivement, et même, si la dyspnée est trop intense et l'épanchement suffisamment considérable, on pourra recourir à la thoracocentèse ; il va sans dire qu'alors aussi il faudra simultanément faire appel aux purgatifs et aux diurétiques.

L'ascite dans les maladies du cœur n'est en général que de médiocre développement. L'œdème des parois abdominales fait souvent croire alors à un épanchement péritonéal plus considérable qu'il n'est en réalité. L'hydropisie ascite n'est surtout abondante que lorsqu'il y a cirrhose du foie, ou maladie de Bright concomitante. En dehors de ces cas, il est rare qu'on doive recourir à la paracentèse de l'abdomen ; si l'on doit pratiquer cette opération, le mieux est de la faire avec un petit trocart, de façon à ne pas avoir une évacuation trop rapide, qui pourrait déterminer la lipothymie ou la syncope.

Je crois devoir mentionner à part certaines médications spéciales aux maladies du cœur, et en particulier la médication par la digitale et par la diète lactée.

Digitale. — Pour beaucoup de médecins il semble que tout désordre cardiaque implique l'usage de la digitale : ainsi « souffle valvulaire, digitale » ; « palpitations, digitale » ; « dyspnée, digitale », etc. Il s'en faut bien que cette pratique soit la bonne : la digitale n'est indiquée que lorsque, en même temps quune lésion valvulaire nettement caractérisée, il y a irrégularité, tumulte et fréquence des contractions du cœur, ou palpitations pénibles

562 MALADIES DE LENDOCARDE.

et désordonnées; encore, dans ces cas, ne faut-il administrer la digitale qu'avec réserve et pendant un temps limité.

Dans les conditions que je viens de préciser, la digitale est indiquée pour une lésion valvulaire quelconque, mitrale ou aortique, voire même l'insuffisance de ce nom, au moins quand celle-ci est d'origine endocardi tique. On commencera par de petites doses, et l'on donnera la préférence, sur toutes les autres préparations (extrait, teinture , digitaline, etc.), à la poudre de feuilles fraîchement préparée : on prescrira , par exemple , l'usage chaque jour d'une macération de 5, 40 à 20 centigr. de poudre de feuilles de digitale dans 450 grammes d'eau, à prendre en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures ; si l'effet sédatif sur le cœur et si l'effet diurétique ne sont pas suffisants, on augmentera de 5 à 40 centigrammes la dose primitivement prescrite. En général, au bout d'un jour ou deux, on voit le pouls diminuer de fréquence et tendre à se régulariser; je veux dire que les intermittences ou les faux pas du cœur sont moins nombreux et moins rapprochés. En général aussi, on devra diminuer ou même cesser l'usage de la digitale au bout de quelques jours; on se guidera alors sur l'état du pouls : dès qu'il sera suffisamment ralenti ou qu'on le sentira faiblir, on diminuera ou l'on suspendra l'emploi du médicament. On ne devra rien craindre en pareil cas. La digitale, en effet, continue son action pendant un certain nombre de jours après qu'on a cessé de l'employer.

J'ai eu trop souvent l'occasion de voir l'abus qu'on fait de la digitale et d'observer les accidents qu'elle produit, pour n'avoir pas le droit d'insister sur ce sujet, et le devoir d'appeler l'attention des médecins sur les méfaits possibles de ce médicament. L'un des médecins français les plus compétents en cardiopathie, M. Duroziez, a constaté les mêmes faits que moi; aussi a-t-il vigoureusement combattu l'emploi abusif de la digitale, montré combien il faut peu se fier aux diverses préparations pharmaceutiques, et signalé les accidents causés par les doses excessives journellement administrées par certains médecins, accidents qu'ils croyaient du fait de la maladie, alors qu'ils étaient dus au médicament (4). Par exemple,

(1) Duroziez, Des préparations alcooliques de digitale, communication à l'Académie 27 mai 1870.

M. Daroziez a vu donner l'extrait alcoolique à la dose énorme de 3 grammes par jour; les malades vomissaient d'abord, puis mouraient avec des symptômes nerveux qu'on rapportait à une méningite intercurrente. Or, déjà à la dose de 20, 30 et 40 centigrammes, cette préparation peut provoquer les nausées, la faiblesse et l'insomnie.

On fait volontiers un égal abus du vin diurétique de Trousseau, qui contient la digitale en proportion considérable (feuilles sèches de digitale, 60 grammes ; squames de scille, 30 grammes ; baies de genièvre, 300 grammes; vin blanc, 4-000 grammes; alcool à 90°, 500 grammes ; acétate de potasse, 200 grammes). Une ou deux cuillerées à soupe (c'est-à-dire 15 à 30 grammes) par jour suffisent largement. Or, M. Duroziez l'a vu donner à la dose presque incroyable de 120 grammes par jour, en même temps que 25 centigrammes de poudre de digitale en infusion ; dans ce cas le médicament (donné à dose six fois trop forte) avait provoqué des hallucinations et du délire, et le pouls était tombé à 32.

De tels faits n'ont rien d'étrange, quand on songe qu'avec trois cuillerées par jour on peut observer des nausées, des vomissements, des coliques, de la diarrhée, et, chez certains malades très impressionnables, des troubles de la vue.

La teinture éthérée de digitale est moins préjudiciable. M. Duroziez a vu porter la dose de ce médicament jusqu'à 3 grammes 20 centigrammes sans qu'il y ait d'accidents importants ; ce qui ne veut pas dire qu'on doive aller jusqu'à cette dose. En général, il ne faut guère se fier à ce médicament, qui est assez infidèle.

Il n'est pas jusqu'à la poudre de feuilles de digitale qu'on ne doive employer avec une grande réserve; même à la dose de 20 centigrammes par jour, elle cause souvent de l'anorexie et des nausées.

Ainsi la digitale peut produire des troubles digestifs et des accidents du côté du système nerveux. Les troubles digestifs sont de la pesanteur d'estomac, des nausées et même des vomissements, soit d'aliments, soit de bile.

Les accidents nerveux peuvent être des troubles visuels, du délire ou des hallucinations parfois avec dilatation pupillaire. M. Duroziez

564 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

a observé, dans un service où l'on donnait abusivement et d'une façon prolongée les préparations de digitale, des troubles de la vue tels que de l'obnubilalion (le malade voyant comme à travers de la fumée ou du sang), de l'amblyopie allant parfois jusqu'à une cécité presque complète ; en même temps il y avait une oppression excessive et de l'insomnie; d'autres fois, au lieu d'insomnie, c'est de la somnolence que la digitale provoquait. M. Duroziez a constaté encore de la tétanie, le malade ayant des contractures généralisées et ne pouvant même relever ses paupières.

Dans ces cas l'action de la digitale avait fait tomber le pouls à 32, 48 ou 52 pulsations par minute, parfois avec des intermittences d'autant plus pénibles que le pouls était plus ralenti.

Lorsque le pouls est ainsi troublé par l'action de la digitale, il y a assez ordinairement de l'oppression ; la respiration peut être ralentie et suspirieuse, ou bien, et plus rarement, elle est accélérée.

Je n'ai jamais observé ces accidents, par la raison que je ne donne jamais la digitale à haute dose, ni d'une façon indéfiniment prolongée. Quand ils se produisent, il va sans dire qu'il faut cesser l'emploi de la digitale, ou essayer de la faire tolérer à l'aide de petites doses d'opium; ou bien encore, ce qui n'est nullement contradictoire à l'usage de la digitale, il convient de faire prendre de petites doses d'infusion de café, une demi-tasse par exemple, dans le cours de la journée, en deux ou trois fois. Le café a une action diurétique qui s'associe très bien à celle de la digitale. Quand le pouls est considérablement ralenti, que les contractions du cœur sont affaiblies, non seulement on doit conseiller le café, mais encore la strychnine à la dose de 1 ou 2 milligrammes par jour. J'ai pu, dans des cas où l'usage prolongé ou intempestif de la digitale avait produit les accidents dont je parle, constater le relèvement du cœur par l'emploi de ces moyens.

Certains estomacs supportent mal la digitale, surtout en macération; dans ces cas il faut renoncera l'usage de cette excellente préparation, et recourir aux pilules d'extrait alcoolique à la dose de 1 centigramme par pilule, deux ou trois pilules par jour, ou encore aux granules de digitaline à la dose d'un ou deux par jour. Et pour être sur que ces pilules, que ces granules ne provoqueront ni pe-

santeur d'eslomac, ni nausées, ni vomissements, on pourra .les faire prendre dans une cuillerée d'eau additionnée d'une à deux gouttes de laudanum.

C'est dans ces cas également qu'on pourra recourir avec un certain avantage aux cataplasmes ou aux fomentations de digitale sur le ventre, suivant la pratique de Trousseau.

Dans la phase de cachexie, quand le cœur se contracte mollement et avec une grande irrégularité, qu'il y a des hydropisies un peu partout, la digitale est mal tolérée, et peut être plus dangereuse encore que dans les autres phases de la maladie cardiaque. Malgré donc ses incontestables propriétés diurétiques, on ne l'emploiera pas, ou on ne le fera qu'à très petites doses et pendant très peu de temps, en en surveillant d'ailleurs attentivement l'action : on pourra essayer, par exemple, une macération de 5 centigrammes de poudre de feuilles dans 150 grammes d'eau, dont on donnera la moitié un jour, l'autre moitié le jour suivant, en continuant ainsi pendant quelques jours, si le médicament est supporté et qu'il produise des effets salutaires appréciables.

Quant à entreprendre ici ce travail de Sisyphe qui consiste à essayer d'interpréter, même par la physiologie expérimentale, le mode d'action de la digitale, je ne le ferai pas. C'est la confusion des confusions : qu'on en juge, Pour Schieman, la digitale paralyse le cœur; elle le tétanise, suivant Cl. Bernard. Traube croit que la digitale n'agit même pas sur le cœur, mais sur son nerf modérateur, le pneumogastrique. Sanders et Hirtz disent que la digitale augmente les battements du cœur, au lieu de les diminuer. Kinglake, Beddoes, Bidaut et Yilliers, Schwilgué, A. Ferrand, Legroux, Lelion et Siredey admettent que la digitale augmente la tension artérielle, tandis que Traube, Hirtz, Onimus, Coblentz, disent qu'elle la diminue. — Je crois que ces contradictions peuvent tenir à une différence de dose ou de procédé expérimental.

Quoi qu'il en puisse être d'ailleurs de l'action physiologicothérapeutique de la digitale, il faut qu'on sache bien que, dans le traitement des maladies du cœur, fort au-dessus des médicaments dits « cardiaques » (en tête desquels est placée la digitale), Ml y a

566 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

les moyens généraux, et , par-dessus tout, la médication décongestionnante : tantôt celle qui désencombre directement tel ou tel viscère engorgé (poumons, l'oie ou reins), et cela par une saignée locale ou des vésicatoires ; tantôt celle qui agit sur la masse sanguine tout entière et d'emblée par la saignée générale. Que de fois m'est-il arrivé de remettre à flot l'organisme d'un cardiopathe, en traitant son foie ou ses poumons par des ventouses scarifiées, des vésicatoires , des purgatifs ou des vomitifs, alors que , ne visant que son cœur et le souffle morbide qu'on y entendait, on gorgeait ce malade de digitale sous toutes les formes, avec autant de persistance que d'insuccès! On oublie trop, dans la médecine en général, et dans la médication des maladies du cœur en particulier, que la lésion n'est pas la maladie, qu'il n'y a pas d'affections univoques, et que la thérapeutique, ici comme ailleurs, est toute dans les indications : « Ars tola in indicationibus. »

Diète lactée. — Il en sera bientôt de la diète lactée dans les maladies du cœur ce qu'il en est de la digitale ; dès que certains médecins constatent maintenant un souffle valvulaire, ou tout autre signe évident d'une maladie du cœur, ils prescrivent immédiatement l'usage exclusif du lait. Évidemment la diète lactée a des effets multiples et plus qu'on ne croit. Elle a d'abord un effet diurétique dont la conséquence physique est de diminuer la tension vasculaire, et, par suite, le travail du cœur; c'est dans ce sens qu'elle est hydrauliquement bienfaisante. Elle l'est encore, mais dynamiquement, dans cet autre sens qu'elle est un mode de traitement et du foie et du rein en voie de sclérose l'un et l'autre ; foie et reins qui sécrètent moins activement par le fait de l'encombrement vasculaire, et qui, sous l'influence de la diète lactée, retrouvent une partie de leur activité sécrétoire. Or cette sécrétion plus, active de la bile et de l'urine est encore un moyen indirect de décharge vasculaire, et par conséquent de diminution dans la tension artérielle, et par conséquent aussi de diminution dans le travail du cœur. Enfin il n'est pas plus indifférent pour le foie que pour le rein de le faire traverser par un sang contenant le sérum du lait; il y a là comme une action topique salutaire au tissu hy-

pérémié d'une hypérémie qui tend à la phlogose ou tout au moins à la prolifération conjonctive atrophiante.

D'un autre côté, la diète lactée n'est pas sans utilité pour l'estomac, que son hypérémie passive met dans un certain état d'impuissance digestive. Pour toutes ces raisons, la diète lactée est bienfaisante, mais à une condition expresse, c'est qu'elle soit tolérée précisément par l'organe avec lequel le lait va se trouver en contact. Eh bien, il est des cas d'intolérance à peu près absolue de l'estomac pour le lait : ainsi beaucoup d'hommes , et surtout d'hommes âgés, ne peuvent le supporter, soit qu'il y ait un dégoût insurmontable dès le début du régime ou peu de jours après, soit, lorsqu'il n'y a pas dégoût, qu'il y ait impuissance digestive avec vomissements ou diarrhée.

En fait, ce n'est pas parce qu'il y a un bruit de souffle au cœur, à la pointe ou à la base, qu'on doit prescrire le lait; il est surtout indiqué dans la phase des hypérémies viscérales, alors qu'il y a dyspnée plus ou moins intense, diminution de la sécrétion urinaire et commencement d'anasarque, c'est-à-dire dans cette phase que j'ai appelée dynamique, où se produisent les troubles de l'hématopoèse, phase qui conduit parfois assez rapidement à la quatrième, ou phase de cachexie.

La question est alors de faire tolérer le lait; en conséquence, le mieux est, si le malade l'accepte sans dégoût et si l'estomac le supporte, d'en conseiller l'usage exclusif pendant deux à trois semaines. On le donne cru, c'est-à-dire non bouilli (il se digère mieux ainsi), à la dose de 2 à 3 litres par jour, par gorgées ou par petites tasses, et non par grands bols à la fois. Puis, au bout de ce temps, afin d'empêcher le dégoût et pour soutenir davantage l'organisme, on diminue la dose du lait en introduisant dans l'alimentation quelques œufs et une petite quantité de viande (poulet ou côtelettes) ; puis on revient peu à peu à l'alimentation ordinaire, que l'on continue pendant une ou deux semaines, pour reprendre ensuite la diète lactée pendant un même nombre de semaines. De la sorte on évite le dégoût, et l'on a tous les bénéfices de la médication par le lait. Si l'estomac ne supporte pas le lait cru, on peut le lui faire accepter bouilli et associé au café le matin, puis sous forme de po-

5G8 MALADIES DÇ L'ENDOCARDE.

tages dans le cours de la journée. Ou bien encore on peut le rendre plus agréable au goût en y ajoutant, pour les femmes quelques gouttes d'eau distillée de laurier-cerise, et pour les hommes une petite quantité de kirsch.

Si le lait produit des « aigreurs », on prescrira l'usage, trois fois par jour, d'un cachet contenant 25 centigrammes de bicarbonate de soude, 10 centigrammes de craie lavée et 1 centigramme d'extrait de noix vomique. S'il provoque de la diarrhée, on donnera le sousnitrate de bismuth, par cachets de 50 centigrammes, associé à 1 centigramme d'extrait de noix vomique et 1 ou 2 centigrammes de poudre d'opium brut (il n'y a pas contradiction à employer simultanément la noix vomique et l'opium, celui-ci s'adressant à la sensibilité de la membrane muqueuse et celui-là à la contractilité de la tunique musculeuse de l'appareil digestif).

En général, il est bon, lorsqu'il y a indication de recourir à la diète lactée, d'alterner cette diète avec l'usage de la digitale; je veux dire que l'on fera bien de donner, par exemple, la digitale pendant une semaine et de faire prendre le lait les deux semaines suivantes, ou encore, si l'on veut prolonger plusieurs semaines l'emploi du lait, d'en donner une moindre quantité les jours où l'on conseillera la digitale.

Je conseille avec avantage la strychnine ou les préparations de noix vomique en même temps que la diète lactée (les jours où je ne fais pas prendre la digitale), à la dose, par exemple, de une ou deux pilules de strychnine de 1 milligramme chacune par jour, ou de deux ou trois pilules par jour de 1 centigramme d'extrait de noix vomique chacune. Il me paraît évident que la strychnine agit efficacement sur la contractilité du muscle cardiaque.

Le bromure de potassium peut être donné avec avantage, dans les cas de dyspnée avec état nerveux et insomnie, à la dose de 2 à 4 grammes par jour. J'ignore absolument si c'est en faisant contracter les petits vaisseaux et en augmentant la tension vasculaire qu'il agit ; mais je sais qu'il peut, chez certains malades, ralentir les contractions du cœur et produire une sédation générale. C'est donc un médicament dont on peut tenter l'usage.

Viodure de potassium peut être également employé dans' les cas de dyspnée à forme asthmatique. Il produit parfois alors les mêmes effets bienfaisants que dans l'asthme, et par un mécanisme probablement analogue, mais dont j'ignore la nature. Il sera plus facilement toléré en l'associant à de petites quantités d'opium : on donnera, par exemple, 4 gramme d'iodure de potassium dans une potion avec 2 ou 3 centigrammes d'extrait thébaïque.

Le chloral a été conseillé également en vue de calmer les malades et de combattre l'insomnie. On l'a donné en solution ou en potion cà la dose de 4 grammes pour 450 grammes de véhicule, à prendre par cuillerée d'heure en heure, ou encore en capsules destinées à masquer le goût acre du chloral et à empêcher l'irritation de la gorge qu'il produit si souvent ; enfin on Ta donné en lavement à la dose de 2 grammes et davantage dans un mucilage de gomme afin de ne pas irriter l'intestin. Le chloral manque souvent son effet, qui est de produire le sommeil et de ralentir les contractions du cœur; je l'ai vu souvent exciter les malades plutôt qu'il ne les calmait, et par conséquent c'est un médicament sur lequel il ne faudra pas trop compter.

Nous avons vu les injections de chlorhydrate de morphine produire le sommeil, ou tout au moins le calme, dans le cas de dyspnée chez les individus atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche par artério-sclérose (4) ; on peut également les tenter dans les mêmes conditions au cas de lésion valvulaire, mais on ne le fera que dans la phase des congestions, et encore avec la précaution de ne les pratiquer qu'à faible dose. En général, on se gardera de le faire dans la phase de cachexie.

Café. — On redoute trop le café dans les maladies du cœur; je le donne très volontiers comme un médicament stimulant et diurétique en infusion, et non pas par demi-tasse à la fois, mais la demitasse par cuillerées dans le cours de la journée, ainsi qu'on le ferait d'une potion. Le café est surtout indiqué lorsque la tonicité musculaire du cœur et des vaisseaux commence à défaillir, comme

fil Voyez plus haut Hypertrophie venlriculaire par artériosclérose > pnge 323.

570 MALADIES DE L'EXDOCARDE.

aussi et surtout dans la phase cachectique. Il va sans dire que l'on pourra donner le café à doses plus élevées que je ne l'indique, suivant la tolérance du malade, et en procédant graduellement.

La caféine, qui est un des principes actifs du café, peut être également alors très utile ; elle semhle agir d'une façon tonique sur le système musculaire, et en particulier sur les fibres musculaires du cœur. Il faut la donner par pilules de 5 centigrammes, au nombre de trois, cinq à dix dans la journée. Il serait dangereux d'en prescrire 1 gramme par jour au début : j'ai vu une grande agitation et des accidents cérébraux rapidement produits par 1 gramme de caféine qu'on avait donné dans une journée par dose de 25 centigrammes à la fois. La caféine, ou le citrate de caféine, est vraiment un bon médicament qu'on peut donner lorsque la digitale n'est pas supportée, et surtout quand celle-ci a produit des accidents ; elle les neutralise efficacement ; on peut même dans ce dernier cas y associer avec avantage la strychnine à la dose d'un ou deux granules par jour, de 1 milligramme chacun. Au point de vue pratique, la caféine a cet avantage sur le cyfé, qu'elle est un médicament pharmaceutique et que certains malades à préjugés l'accepteront plus volontiers que l'infusion de café, dont l'emploi heurte par trop leurs idées préconçues, bien qu'en fait cette infusion soit aussi bonne, sinon préférable. C'est au médecin à voir ce qu'il a à faire suivant le milieu.

Quant à savoir si la caféineagit seulement comme diurétique, ou parce qu'elle augmenterait la quantité d'urée; ou mieux si c'est surtout un stimulant du cœur; ou si c'est à la fois un stimulant direct du cœur (par action élective) et un stimulant indirect (par diminution de la tension vasculaire due à la plus grande sécrétion de l'urine), c'est ce que j'ignore. Je crois que c'est tout cela, et j'avoue que je le pense sans pouvoir le prouver. En tout cas, ce n'est pas à l'expérimentation physiologique (absolument contradictoire sur ce point) (1) que j'irai le demander. Il suffit que la clinique m'ait démontré les bons effets du café et de la caféine dans

il, Par exemple, Lehmann '•! Liebig admettenl que la caféine augmente la sé>rétion d'urée, tandis que Bœcker >'t Rabuteau pensent qu'elle la diminue. Pour Binz et Peretli, la caféine élèverait la température. Pour Steward et Sève, elle l'abaisse-

les cas d'affaiblissement du cœur, pour que je m'en serve. J'ajoute d'ailleurs que ce n'est pas la phase des hydropisies qui en indique l'emploi, mais bien la faiblesse du cœur, révélée surtout par la diminution d'éclat des bruits valvulaires et par la mollesse du pouls, comme aussi dans certains cas par le ralentissement des contractions cardiaques.

Si je voulais résumer ma pensée (résultat d'une expérience déjà bien longue) sur les indications comparées de la digitale et de la caféine dans les maladies organiques du cœur, je dirais : « La digitale est surtout indiquée au cas de fréquence excessive des battements du cœur, avec tumulte et irrégularité ; la caféine, surtout au cas d'affaiblissement du cœur avec ralentissement des contractions. » Ce sont là des indications très nettes, bien distinctes, et qui font que ces médicaments ne sont pas succédanés l'un de l'autre.

Scille. — C'est encore là un bon diurétique. On a vu qu'à l'exemple de Cruveilhier, je la donnais associée à la digitale et au calomel, 5 centigrammes de chacune de ces substances à la fois. Elle est surtout indiquée dans la congestion pulmonaire et le catarrhe chronique des bronches. La scille entre en certaines proportions, comme nous l'avons vu, dans le vin diurétique de Trousseau; mais c'est à la digitale que ce vin doit surtout ses propriétés comme aussi ses dangers, ainsi que je l'ai dit tout à l'heure. C'est donc, quand on administre cette préparation, la digitale, et non la scille, qu'il faut viser et dont il faut prudemment tenir compte.

Pour le muguet (Convallaria maialis) et ses préparations, ce que j'en veux dire, c'est qu'il agit simplement comme diurétique, et ne me paraît pas devoir réaliser les promesses qu'on a faites en son nom, à propos des maladies du cœur ; au moiûs si j'en crois mon expérience.

Nitrate de potasse. — Quand la digitale n'est pas tolérée ou qu'à priori il serait dangereux d'en faire usage, étant donné l'état

rait. Pour Nothnagel et Rossbacb, la sécrétion urinaire ne serait pas activée, il n'y Aurait que les besoins d'uriner qui deviendraient plus fréquenta. (Huchard, Union médicale, 1882.)

57'2 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

d'asthénie cardio-vasculaire, le nitrate de potasse peut rendre comme diurétique des services inappréciables. Je l'ai vu, à la dose de 4 grammes par jour, augmenter rapidement la diurèse dans les cas auxquels je fais allusion ; on peut très bien alors l'associer à la diète lactée en le donnant tout simplement dissous dans le lait dont fait usage le malade. On continue ainsi pendant quelques jours à le donner à la dose de 4 grammes, puis pendant quelques jours ensuite à la dose de 2 grammes, pour cesser et reprendre plus tard, s'il y a lieu. C'est donc là un très bon médicament et auquel on ne songe plus assez.

Arsenic. — C'est un bon médicament qu'on devra donner de temps à autre, surtout en cas de dyspnée. On l'administre pendant une dizaine de jours de suite, en laissant reposer le malade pour l'élimination. Le mieux encore est de le donner sous la forme de liqueur de Fowler, à la dose de six à dix gouttes par jour, trois à cinq gouttes matin et soir.

Cordiaux. — En tête de ceux-ci, les vins généreux, les grogs, puis les préparations éthérées. Il faut donner du vin aux cardiopathes comme il est bon de leur donner du café, ainsi que je l'ai dit : il y a là seulement une question de mesure. Le vin est indiqué à toutes les phases des maladies du cœur, mais il est indispensable surtout à la phase cachectique. On peut l'associer alors au quinquina. Chez les femmes, et surtout les Méridionales, le vin est parfois mal toléré, leur estomac n'y étant pas habitué; il faut dans ces cas le donner comme un médicament, c'est-à-dire dans une potion gommeuse où le vin de Malaga entre pour un tiers et à laquelle on peut ajouter 2 à 4 grammes d'extrait mou de quinquina (potion gommeuse, 100 grammes ; vin de Malaga, 50 grammes ; extrait mou de quinquina, 2 à 4 grammes : on peut d'ailleurs sucrer la potion avec du sirop de framboises).

Le quinquina est un excellent médicament; mais comme on est obligé d'en prescrire beaucoup d'autres aux cardiopathes, on ne peut guère le donner d'une façon encombrante pour l'estomac : ainsi la macération de quinquina, qui est une si bonne préparation en gé-

lierai, ne peut guère être prescrite à un malade qui prend déjà de la macération de digitale, par exemple, ou qui est à la diète lactée ; de sorte que, en définitive, de toutes les préparations de quinquina, la meilleure est encore l'extrait de quinquina donné a [la dose et de la façon que je viens de dire à l'instant.

Révulsion sur le cœur. — Indépendamment de tous ces moyens, en même temps qu'eux ou de préférence à eux, je signalerai l'application de vésicatoires sur la région précordiale. Dans les cas d'affaiblissement du cœur, avec fréquence ou ralentissement des contractions, un vésicatoire mis au-dessus du sein gauche produit parfois des résultais presque inattendus. Tel est le fait. S'il m'était demandé d'en tenter l'explication, je dirais qu'il y a vraisemblablement alors, soit un certain degré d'hypérémie du myocarde, soit même de la myocardite plus ou moins passive, et qu'en combattant soit l'hypérémie, soit la phlogose du myocarde, le vésicatoire a mis celui-ci plus à même de se mieux contracter. Je conseille alors un premier vésicatoire au-dessus du sein gauche, puis cinq jours plus tard un autre au-dessous.

La révulsion peut d'ailleurs être pratiquée à l'aide de la cautérisation ponctuée faite tous les trois ou quatre jours, vingt pointes chaque fois, tantôt au-dessus, tantôt au-dessous du mamelon gauche.

Enfin, si l'on veut une révulsion permanente, on pourra mettre un cautère à la pâte de tienne au troisième espace intercostal gauche, et l'entretenir pendant deux à trois mois à l'aide d'un pois.

Hygiène. — L'air et le soleil sont salutaires aux cardiopathes, c'est là une vérité naïve et de simple bon sens : le séjour à la campagne, de préférence dans une vallée (car la pression y est plus considérable et, par suite, l'oxygène plus abondant pour un même volume d'air), mais une vallée non humide, de préférence encore sur les bords de la mer, l'été sur les côtes de l'Océan, l'hiver sur celles de la Méditerranée, voilà qui est bienfaisant. J'ai pu de la sorte, en combinant cette aérothérapie avec l'hydrothérapie, prolonger longtemps l'existence d'individus atteints de maladies valvu-

574 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

laires du cœur et arrivés déjà à la phase des congestions viscérales, et surtout des congestions pulmonaires avec ou sans hémoptysies.

D'une manière générale, l'hygiène consiste à éviter tout ce qui peut stimuler le cœur physiquement et moralement.

Pour les enfants, il faut interdire les jeux trop actifs, tels que la course, le saut, la danse, la gymnastique, l'équi talion, les bains froids ; et conseiller, au contraire, un exercice modéré, des lotions froides chaque matin, pratiquées comme je le dis plus loin, et dans la saison d'été des lotions à l'eau de mer? le séjour sur la plage en évitant le froid humide, l'usage modéré d'un instrument à vent, le chant, qui facilite l'hématose en déplissant les vésicules pulmonaires.

Au jeune homme on conseillera également le mariage, en vue d'éviter les excès du célibat. On est en droit, au contraire, de déconseiller le mariage à h, jeune fille, la grossesse pouvant entraîner les redoutables périls que j'ai décrits sous le nom d'accidents gravido-cardiaques (congestion pulmonaire, hémoptysies, etc.) (1).

Il est évident que l'on devra s'opposer aux excès de table et surtout aux excès de boisson ; conseiller de ne pas fumer, surtout la cigarette, et spécialement d'en avaler la fumée, qui sature ainsi directement et physiquement le pneumogastrique pulmonaire. On devra enfin engager à prendre peu de café et à ne le faire que de la façon dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire à petites doses, comme médicamenteuses.

Hydrothérapie. —L'hydrothérapie est une puissante médication qu'il faut savoir employer dans les maladies valvulaires du cœur: elle stimule et tonifie les nerfs et les vaisseaux de la périphérie, et, par suite, s'oppose à l'asthénie vasculaire; elle apporte ainsi à la circulation un puissant secours en soutenant les vaisseaux, dont les muscles compensent par leur vigueur tenue en éveil les défaillances possibles du muscle cardiaque.

L'hvdrothérapie dans les maladies valvulaires du cœur n'exerce pas seulement une action salutaire sur la circulation, elle en a une non moins incontestable sur toutes les fonctions, aussi bien celles

(1) Voyez plus loin Accidents gravtdo-cardiaques.

de l'hématose que celles de l'hématopoèse. Par l'excitation générale qu'elle cause, elle donne plus d'ampleur à la respiration et facilite ainsi l'hématose; par la stimulation des nerfs vaso-moteurs périphériques, elle agit par réflexe sympathique sur les plexus viscéraux et provoque la circulation interstitielle comme le fonctionnement plus actif des viscères : c'est vraisemblablement une des causes qui font que les pratiques hydrothérapiques sont décongestionnantes. On conçoit que dans une maladie où le péril provient surtout des congestions, tout ce qui s'oppose à celles-ci sera bienfaisant.

Seulement il faut savoir sagement employer les procédés hydrothérapiques, dont la puissance, mal dirigée, peut être périlleuse; aussi ne conseillé-je pas de recourir d'emblée aux douches. C'est par les lotions qu'il faut commencer, lotions froides générales, faites d'abord avec une serviette mouillée et tordue, faites plus tard à l'aide d'une grosse éponge simplement imbibée, et plus tard ruisselante. Ces lotions doivent être exécutés dans l'espace d'une minute au plus et suivies de frictions au peignoir de flanelle pendant cinq minutes.

Lorsqu'il y a une grande susceptibilité individuelle ou un préjugé contre l'eau froide, on pourra ne faire les premières lotions que sur les membres supérieurs et inférieurs, en frictionnant isolément chaque membre aussitôt après l'avoir lotionné; puis, quelques jours après cet apprivoisement de l'organisme à l'eau froide, on lotionné et l'on frictionne la partie supérieure du corps, et plus tard enfin la totalité. On peut s'en tenir à ces procédés; mais le mieux, au moins dans les premières phases des maladies du cœur, est d'arriver graduellement à la douche. Douche en jet, d'abord dirigé sur la partie postérieure du corps suivant un mouvement de va-et-vient vertical, puis sur leshypochondres suivantun mouvement de va-etvient horizontal, et cela pendant deux, trois, quatre ou cinq secondes pour chacune de ces régions ; puis enfin on balaye tout le corps avec le jet pendant deux ou trois secondes pour terminer. On aura rarement recours à la douche en pluie générale, qui peut produire la suffocation et déterminer des accidents, dont quelques-uns mortels, dans l'insuffisance aortique.

576 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

L'immersion dans la mer est également très bienfaisante dans les premières phases des maladies valvulairesdu cœur; l'action exercée est complexe : il n'y a pas seulement réfrigération périphérique, mais stimulation par le choc des vagues. L'immersion ne devra pas dépasser une minute.

L'hydrothérapie sera surtout efficace dans les trois premières phases des maladies valvulaires : dans la première phase, ou phase physique, alors que, par suite d'un commencement de perte d'éiasticité vasculaire, il y a de la tendance aux congestions ; dans la seconde phase, où, par suite d'un commencement de perte de la contractilité vasculaire, il y a des troubles de l'hématose et de la tendance aux hydropisies; comme dans la troisième phase, où il y a des troubles de l'hématopoèse par lésions viscérales multiples. Mais même dans la phase déjà cachectique, où il y a des hydropisies, on verra, sous l'influence de l'hydrothérapie, l'anasarque diminuer et dans certains cas disparaître.

L'aclion de l'hydrothérapie est évidemment complexe : elle agit d'abord en refroidissant la peau et en faisant contracter les tissus et les vaisseaux périphériques ; mais ce fait physique de soustraction de calorique et de rétraction des tissus est aussitôt suivi d'un fait vital, à savoir, la modification dans la puissance d'innervation des nerfs de la peau et des nerfs des vaisseaux de la peau. Il y a ainsi suractivité de la circulation interstitielle de la peau, et de proche en proche stimulation de la circulation générale. Mais, par un système d'actions réflexes, la moelle et le grand sympathique sont également modifiés, et l'innervation périphérique comme l'innervation viscérale sont avantageusement stimulées. Il en résulte une tonification de tout l'organisme avec sensation de remontement général. Je ne fais ici que reproduire les expressions mêmes des malades atteints de lésions valvulaires que j'ai soumis pendant des mois et des mois à l'hydrothérapie ; il ne s'agit donc pas ici de théorie, mais de faits dont j'essaye seulement de tenter l'explication. Je ne doute pas que, sous l'inlluen'ce des lotions et des douches méthodiquement employées, je n'aie pendant longtemps conjuré les congestions viscérales et prolongé l'existence menacée.

Autant l'eau froide, utilisée comme je l'ai dit, peut avoir de bons

résultats, autant Y eau chaude peut en avoir de fâcheux. J'ai vu un bain de vapeur provoquer les désordres circulatoires les plus effrayants (fréquence excessive des contractions du cœur avec désordre tumultueux, dyspnée, angoisse, suffocation); j'ai vu, à un degré seulement un peu moindre, un bain très chaud entraîner des accidents analogues. Il n'est pas malaisé de comprendre la pathogénie de pareils phénomènes : c'est une action absolument inverse de celle de l'eau froide; la chaleur, en dilatant les vaisseaux périphériques, a débandé le ressort vasculaire et fait perdre ainsi au cœur malade son frein compensateur. On devra donc absolument déconseiller les bains de vapeur aux malades atteints de lésions valvulaires, et ne leur conseiller qu'avec réserve les bains chauds. Par exemple, on pourra parfois juger bon de prescrire comme tonique local et général les bains sulfureux. Dans ce cas on aura soin de dire de les prendre à une température peu élevée, à 32°, à 34°, par exemple, et d'engager le malade à n'y rester que douze à quinze minutes. Il en sera ainsi des bains salés ou des bains de Pennés, qui sont de bons stimulants périphériques, et par suite utiles aux cardiopathes.

Bains d'air comprimé. — L'air comprimé avec pression de 30 à 32 centimètres au-dessus de celle de l'atmosphère est indiqué dans certains cas de dyspnée cardiaque. Dans ceux, par exemple, où elle revêt la forme pseudo-asthmatique ; dans ces cas, en effet, l'air comprimé n'agit pas seulement d'une façon mécanique en déplissant plus complètement les vésicules pulmonaires, mais vraisemblablement encore l'air comprimé agit sur l'innervation pulmonaire par le fait de la qualité différente de l'air évidemment plus riche en oxygène, par conséquent plus stimulant; et il est probable aussi que la pression même agit localement et physiquement sur les expansions terminales des nerfs. Quoi qu'il en soit, le fait certain, c'est que le bain d'air comprimé, qui est si efficace dans l'asthme, l'emphysème et les congestions pulmonaires, est bienfaisant dans les cas de lésions valvulaires avec congestion, pourvu qu'il n'y ait pas de fièvre : sous son influence, les battements du cœur se ralentissent et se régularisent, et le mieux-être- persiste

578 MALADIES DE l'ENDOCAUDE.

pendant un certain nombre d'heures et même le reste de la journée. On peut répéter le bain tous les jours ou tous les deux jours pendant un certain temps, un mois environ, durant lequel on met d'ailleurs en œuvre tous les autres moyens nécessaires. L'écueil de cette médication est l'ennui qu'on peut éprouver dans la cloche : le malade y peut obvier par la lecture. Il doit également éviter de s'y refroidir, en se munissant d'un châle ou d'un paletot supplémentaire.

A côté de l'amélioration incontestable chez des malades atteints de dyspnée par lésion valvulaire, je dois signaler ce fait, inexpliqué pour moi, d'accidents pénibles, lipothymiques, avec aggravation de la dyspnée sous l'influence d'un bain d'air comprimé chez un malade atteint d'hypertrophie du cœur consécutive à l'artério-sclérose, avec bruit de galop, etc. Il sera donc prudent de ne pas conseiller l'air comprimé dans des cas analogues.

Oxygène. — Les inhalations d'oxygène peuvent être prescrites avec avantage dans les cas de dyspnée avec anorexie. Chimiquement, il semble que l'oxygène dans ces cas, en rendant l'hématose plus complète, active les combustions et augmente le besoin d'alimentation. J'ignore si telle est l'action de l'oxygène respiré, mais le fait est qu'il produit souvent ce double résultat de diminuer l'oppression et d'augmenter l'appétit: par conséquent, on ne doit pas en dédaigner l'usage dans une affection où nos moyens d'action sont parfois si limités.

En résumé, pendant les longues années que dure une maladie valvulaire du cœur, c'est contre les congestions viscérales qu'on aura à lutter, bien plus que contre les troubles cardiaques proprement dits (tels que les palpitations ou le trouble du rhythme). Chez les uns, la situation devient tout à coup grave par l'excès de la dyspnée, et c'est alors contre l'état congestif des poumons avec toutes ses conséquences qu'il faudra diriger ses moyens d'action. Chez les autres, ce sera la congestion hépatique qui fera tout le mal, et, dans ces cas, il faudra s'efforcer de décongestionner le foie. Chez d'autres, au contraire, les troubles de la sécrétion urinaire consti-

tueront la menace : la quantité d'urine est devenue moindre et cette urine est de mauvaise qualité; l'urémie menace le malade, et c'est contre l'état du rein qu'il faut agir.

D'autres fois le péril sera du côté des centres nerveux, et plus particulièrement du cerveau, où se font, soit des congestions méningo-médullaires, soit des congestions méningo-encéphaliques, soit, ce qui est bien autrement redoutable, des apoplexies. Dans ces cas, il faut agir, et agir vite par toutes les voies et par tous les moyens.

Ainsi une lésion valvulaire est une source de maladies les plus variées de siège comme d'aspect symptomatique, et elle donne au médecin l'occasion trop fréquente d'intervenir de la façon laplus diverse. Sa sagacité diagnostique et thérapeutique doit être toujours en éveil : il faut qu'il sache distinguer l'origine cardiopathique des accidents viscéraux actuels, et diriger sa médication en consé quence ; mais il ne faut pas qu'il donne la digitale aveuglément et d'une façon banale parce qu'il y a maladie valvulaire du cœur.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES

Conséquence possible des lésions valvulaires ehez les femmes

enecintes.

La grossesse peut entraîner chez une femme atteinte de lésions valvulaires des accidents parfois formidables, qui se manifestent surtout, sinon spécialement, dans l'appareil respiratoire, accidents que j'ai désignés, et qu'on désigne depuis moi, sous le nom & accidents gravide-cardiaques. Je demande la permission de les décrire ici et à part.

Ces accidents, conséquence naturelle et nécessaire du surcroît de travail qu'impose la grossesse au cœur malade, sont de trois sortes :

1° Ils peuvent mettre en péril la vie de la femme, et même faire succomber celle-ci.

2° Ils peuvent provoquer Y accouchement 'prématuré et Yavortement.

3° Ils aggravent toujours et définitivement la maladie du cœur.

Ce sont ces trois ordres d'accidents que je vais exposer.

Je mentionnerai d'abord succinctement les observations en les faisant suivre de réflexions, et j'en déduirai ultérieurement les conclusions qu'elles comportent.

Obs. I'e. — Insuffisance murale. — Congestion pulmonaire à forme de catarrhe suffocant au cinquième mois de la grossesse. Fausse couche. — Retour des accidents à la même époque d'une nouvelle grossesse. — Bons effets des émissions sanguines. — Le 31 décembre 1864, une jeune dame de vingt-quatre ans, enceinte de cinq mois, est prise de toux et d'oppression. Au bout de vingt-quatre heures, lèvres cyanosées et respiration très fréquente avec râles muqueux lins en arrière, aux deux bases.

Le lendemain, commencement d'asphyxie. Pouls filiforme, 150;

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 581

respiration, 60. Râles crépitants généralisés, crachats sanglants. Double congestion pulmonaire à forme de catarrhe suffocant et hémoptysie. — (Saignée abondante; ipéca, lrjr,50; kermès, 50 centigrammes. Sangsues à la base de la poitrine.)

Le soir, accouchement d'un enfant mort.

Le lendemain, début de la convalescence.

Deux ans et demi plus tard, nouvelle grossesse avec accidents analogues au cinquième mois. Le même traitement arrête l'hémoptysie et la congestion. Soins hygiéniques. — Accouchement normal.

C'est à l'occasion des troubles respiratoires de cette dernière grossesse qu'on découvrit l'existence d'une insuffisance mitrale remontant à un rhumatisme articulaire survenu quatorze ans auparavant.

C'est à ce moment aussi qu'a commencé définitivement la phase des accidents pulmono-cardiaques propres aux maladies organiques du cœur : dyspnée habituelle, palpitations faciles, congestions pulmonaires, bronchites à répétition.

De sorte que cette observation démontre la triple proposition énoncée au début de ce chapitre : 1° la survenance d'accidents redoutables pour la femme grosse ; 2° l'accouchement prématuré par leur fait; 3° l'aggravation définitive de la maladie du cœur (1).

Les faits qui vont suivre sont analogues, avec des degrés qui ne varient que du plus au moins dans la gravité.

Obs. II. — Insuffisance mitrale. — Redoutables accidents pulmonaires au cinquième mois d'une première grossesse. — Bons effets d'une saignée abondante. — Une femme, âgée de vingtneuf ans, journalière, entre à l'hôpital Saint-Antoine -le 9 septembre 1874, pour une affection cardiaque et pour une métrite.

Cœur très hypertrophié; battements très forts, souffle rude au premier temps et à la pointe; pouls veineux très net.

A vingt et un ans et demi, grossesse, dont le cinquième mois fut troublé par des accidents très graves et rapidement survenus : pal-

(1) C'est cette observation qui m'a mis sur la voie de la découverte des accidents gravido-cardiaques et de leur pathogénie, ainsi que de leur thérapeutique. (Voyez ma Clinique médicale, t. I, leçon X, lre édit , 1873; 2' édit., 1877; 3e édit., 1880.)

582 MALADIES DE L' ENDOCARDE.

pitations très violentes, quelques crachats sanglants, et surtout dyspnée très grande. Cessation immédiate et définitive des accidents après une saignée très copieuse. — Grossesse normalement terminée par l'accouchement d'un enfant vivant. Pas de grossesse ultérieure.

Dans ce fait, nous voyons, comme dans l'observation P'e, les accidents pulmonaires des affections cardiaques se produire brusquement au cinquième mois de la grossesse, et être immédiatement conjurés par une saignée abondante et opportune.

Ors. III. — Insuffisance mitrale. — Accidents pulmonaires survenant au troisième mois de la grossesse et s' aggravant progressivement, malgré le traitement le plus rationnel. — Une femme enceinte de trois mois vint à la Charité pour se faire soigner à l'occasion des accidents suivants : excessive fréquence du pouls, grande pâleur; dyspnée sans raies, avec faiblesse considérable. Malgré le repos et la digitaline à la dose de 6 à 8 milligrammes par jour, le pouls ne descend pas au-dessous de 120, sans qu'il y ait de fièvre. Tempér. 37°.

Vers le cinquième mois, malgré le repos et les précautions contre les refroidissements, dyspnée, toux, raies congestifs aux deux bases.

Au sixième mois, râle dans le tiers postéro-inférieur de chaque poumon; pouls toujours aussi fréquent, avec intermittences nombreuses. Ainsi, malgré tous les soins, début de la phase d'asthénie cardio-vasculaire.

Obs. IV. — Insuffisance mitrale. — Accidents graves de congestion pulmonaire et bronchite capillaire au cinquième ynois. — En 4870, une dame de vingt-six ans fut prise, au cinquième mois de sa grossesse, d'accidents pulmonaires qui s'aggravèrent en deux mois au point de faire croire à une phthisie rapide.

Pâleur, amaigrissement, inappétence, parfois vomissements après la toux. Crachats muco-purulents très abondants; dyspnée excessive forçant la malade à passer ses nuits dans un fauteuil; fièvre et insomnie. Râles fins et humides dans toute la poitrine, en arrière et des deux côtés.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 583

Mais, au bout de quinze jours d'un traitement rationnel, l'amélioration s'établit, et l'on reconnut qu'on avait affaire à une bronchite capillaire, car les râles ne s'entendaient plus alors que dans la moitié inférieure de la poitrine. On perçut à ce moment un souffle intense, presque râpeux, au premier temps et à la pointe. C'est à cette insuffisance mitrale qu'était dû le développement rapide de la bronchite capillaire sous l'influence d'un refroidissement.

Des précautions hygiéniques prévinrent le retour de la congestion pulmonaire. La malade accoucha à terme, mais ne put nourrir.

Ici la grossesse fut traversée encore au cinquième mois par des accidents pulmonaires revêtant la forme de la congestion pulmonaire et du catarrhe suffocant. C'est à une seconde grossesse que les accidents se produisirent.

La première s'était passée sans accident.

Obs. V. — Insuffisance mitrale. — Grossesses multiples à intervalles rapprochés. — Hémoptysies de plus en plus abondantes à chaque nouvelle grossesse. — Une femme, âgée de vingt-six ans, atteinte d'insuffisance mitrale d'origine rhumatismale, a eu une première grossesse en 1869. Au troisième mois, pneumonie caractérisée par frissons, point de côté, crachement de sang. En môme temps apparaissent des battements de cœur, que la malade n'avait jamais ressentis jusque-là, et qui ne l'empêchèrent pas de vaquer à ses occupations. Les hémoptysies, peu abondantes, persistèrent trois mois. Pas d'accident. — Accouchement facile, enfant bien conformé.

Pendant quinze mois, santé bonne; pas de palpitations ni a" hémoptysies.

En 4871, seconde grossesse. — Hémoptysies plus abondantes qu'à la première grossesse, durant deux mois, à partir du quatrième mois de la gestation. En même temps palpitations analogues aux précédentes, mais essoufflement et fatigue plus rapides; de temps en temps léger œdème malléolaire. — Accouchement simple, enfant bien conformé.

En 1872, troisième grossesse. Au troisième mois, crachements de sang et palpitations forçant la malade à interrompre ses occu-

584 MALADIES DE i/ENDOCARDE.

pations pendant quinze jours. Œdème des membres inférieurs. — Aux cinquième et sixième mois, amélioration. — Au septième mois, palpitations très violentes, dyspnée, étoulïements. — Deux vomissements de sang très abondants à quinze jours d'intervalle ; sang rouge, mousseux, rutilant. — Accouchement facile, enfani vivant.

En janvier 1874, quatrième grossesse. — Dès le début, hémoptysie* à peu près continuelles, qui persistèrent presque tout le temps. Dès le deuxième mois, palpitations extrêmement intenses, qui persistèrent à partir du sixième mois ; la dyspnée et les palpitations empêchèrent les travaux et la marche, et plus tard même le décubitus dorsal. Œdème des jambes et des cuisses. — Accouchement facile le 22 octobre, enfant chétif.

Dans l'intervalle des deux dernières grossesses, les hémoptysies et les palpitations étaient moindres, mais ne cessaient pas complètement.

23 octobre, après l'accouchement. — Teint légèrement jaunâtre et congestionné. — Cœur un peu hypertrophié. Battements forts, mais réguliers; pas de frémissement cataire. — Souffle assez rude à la pointe, au premier temps (insuffisance mi traie). — Quelques râles humides, peu nombreux, surtout aux bases. Albumine en très petite quantité dans l'urine. — Mieux-être, respiration plus facile.

24 octobre, au matin. — Orthopnée, face congestionnée. — Battements du cœur réguliers, mais fréquents. — Pouls petit, 120. — Râles sous-crépitants nombreux dans toute la hauteur des deux poumons, et surtout dans le droit. — Légère hémoptysie. — Congestion intense. — (Dix ventouses scarifiées sur le thorax.)

27 octobre. — Râles presque disparus. — Dyspnée très diminuée, pouls moins fréquent. — Pas de nouvelle hémoptysie. — La malade sort au bout de quelques jours dans un état satisfaisant.

Chez cette femme, chaque grossesse a été incidentée par des hémoptysies, lesquelles ont augmenté d'abondance à mesure que les grossesses augmentaient de nombre. De même les troubles fonctionnels de la maladie du cœur, à peu près nuls pendant l'état

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 585

de vacuité, s'accentuaient davantage jusqu'à mettre sérieusement en danger la vie de Ja femme à la quatrième grossesse.

Obs. VI. — Insuffisance mitrale. — Congestion et apoplexie pulmonaires au cinquième mois de la grossesse. — Fausse couche au sixième, môle adhérente au placenta. — En février 1873, une femme de vingt-cinq ans entre à Saint-Antoine pour des accidents pulmonaires graves. Oppression, face violacée, extrémités froides; œdème dur, datant d'un mois et remontant jusqu'aux genoux. Hémoptysie abondante. Signes physiques de congestion pulmonaire double avec quelques points d'apoplexie. L'intensité des symptômes date de quelques jours seulement.

Depuis un mois environ, les troubles respiratoires et des palpitations violentes révèlent une insuffisance mitrale jusqu'alors latente. La malade est au sixième mois de sa première grossesse.

Au bout de quelques jours d'état subasphyxique, fausse couche: fœtus mort depuis plus de quinze jours; môle volumineuse adhérente au placenta. Après la délivrance, disparition graduelle de l'œdème. La dyspnée et les palpitations persistaient encore un mois après l'avortement.

C'est encore au cinquième mois que les accidents pulmonaires apparurent et qu'une insuffisance mitrale, latente jusque-là, se révéla brusquement. L'intensité des accidents thoraciques fut telle, qu'ils entraînèrent la mort de l'enfant vers le cinquième mois el demi et l'avortement au sixième mois.

On remarquera l'altération du placenta.

Obs. VII. — Insuffisance mitrale. — Accidents périlleux à une seconde grossesse. — Accouchement prématuré. — Mort de V enfant par sclèrème. — Lésions du placenta. — Une femme, âgée de trente ans, entrée à Saint-Antoine le 4 octobre 1874, est atteinte de battements de cœur depuis l'âge de quinze ans, sans avoir éprouvé jusque-là ni rhumatisme ni aucune maladie antérieure.

En février 1873, première grossesse. A partir du quatrième

580 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

mois, quintes de toux avec crachats légèrement sanguinolents; palpitations violentes, étouffements. — Marche et décubitus dorsal impossibles. Pas d'œdème des membres inférieurs. — Accouchement simple, suivi d'une perte abondante quinze jours plus tard. Enfant bien portant.

Après l'accouchement, amélioration générale : les étouffements et les quintes de toux disparaissent à peu près; les palpitations persistent, moins fréquentes et moins fortes.

Peu de temps après, seconde grossesse. — Mêmes accidents, plus prononcés, reparaissant dès le début. Palpitations, dyspnée intense, quintes de toux, œdème, etc.

Le -4 octobre, jour de l'entrée de la malade dans mon service de maternité, accouchement simple. Enfant né avant terme (à huit mois); dégénérescence graisseuse du placenta.

5 octobre. — Face pâle, dyspnée notable. — Souffle assez rude à la pointe, au premier temps. Battements du cœur forts, mais pouls trop faible pour fournir un tracé sphygmographique. Çà et là quelques râles de bronchite. — (Ventouses sèches ; éther.)

Les jours suivants, dyspnée un peu plus forte; face légèrement cyanosée; — palpitations, faiblesse du pouls; quelques râles seulement.

12 et 13 octobre. — Vomissements verdâtres.

44. — Sortie dans un état général déplorable; à peu près rétablie au bout d'un mois.

L'enfant, né chétif, présentait alors un léger refroidissement avec œdème à la poitrine, au cou et au bras gauche ; il mourut quatre jours plus tard de sclérème.

Ici les accidents les plus redoutables surviennent à une seconde grossesse, très rapprochée de la première. — On remarquera que c'est pour ces accidents mêmes, et non pour accoucher, que la malade était entrée à l'hôpital (ainsi que les femmes des observations III, VI et XI). *

Sous l'influence de ces troubles fonctionnels, l'accouchement a lieu prématurément au huitième mois.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 587

L'enfant, souffreteux, meurt de sclérème au bout de quatorze jours. Le placenta était altéré.

Ainsi, maladie du cœur, grossesses coup sur coup, état général grave de la mère, mort de l'enfant, lésion du placenta (à rapprocher des observations VI et XI).

Obs. VIII. — Insuffisance mitrale et rétrécissement. — Cinq premières grossesses à terme. — Mort de V enfant. — Puis trois fausses couches successives. — Une femme, âgée de trente-huit ans, entrée à Saint-Antoine le 19 mars 4874, dit éprouver depuis l'âge de seize ans des battements de cœur sans cause appréciable. Réglée à treize ans, elle eut d'abord cinq grossesses qui arrivèrent à terme, avec délivrance facile, sauf un cas où Ton appliqua le forceps. Depuis plusieurs années, les palpitations avaient notablement augmenté.

A trente-cinq ans, sixième grossesse. Avortement à cinq mois et demi, à la suite d'étouffements et de palpitations exagérées.

En juin 1872, septième grossesse. Avortement dans le cours du sixième mois, avec les mêmes accidents cardiaques et pulmonaires, sans aucun accident moral ou physique pouvant motiver ces avortements.

En novembre 1873, huitième grossesse, qui suit son cours (sauf des vomissements pénibles au début et quelques accès d'étouffements au troisième mois) jusqu'au 19 mars, où elle accouche d'un enfant né au septième mois, qui ne tarda pas à succomber.

Le lendemain matin, face pâle, pas de lièvre ni de douleurs abdominales. — Au cœur : souffle rude au premier temps et à la pointe, avec redoublement très net du deuxième bruit.. (Insuffisance rnitrale avec rétrécissement.)

Suites de couches naturelles. — Sortie le 24 mars.

Ce qu'il y eut de remarquable dans ce cas, c'est, d'une part, que cinq premières grossesses se terminèrent par l'accouchement à terme; mais que si ces grossesses furent heureuses pour la mère, il n'en fut pas ainsi pour les enfants, qui tous moururent. — C'est, d'autre part, que les trois grossesses ultérieures se terminèrent,

588 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

la sixième et la septième par un avortement à cinq mois et demi, et la huitième par un accouchement prématuré aux environs du septième mois. De sorte qu'ainsi cette femme, atteinte depuis longtemps de maladie du cœur, a été huit fois grosse sans pouvoir être mère.

Il ne nous paraît pas douteux que la lésion cardiaque n'ait été pour beaucoup dans ces accidents, qui frappèrent surtout le fœtus.

Il est à noter que c'est cette succession de fausses couches qui me conduisit à rechercher et à découvrir la maladie du cœur.

Obs. IX. — Rétrécissement aortique. — Trois accouchements à terme. — ■ Quatrième grossesse avec fausse couche au troisième mois et demi. — Cinquième grossesse avec fausse couche au quatrième mois. — Une femme, âgée de trente-trois ans, de constitution forte, mais la figure pâle et légèrement bouffie, entre à la Maternité le 7 janvier 187i. Sans aucune maladie antérieure, elle accuse depuis deux ans de l'oppression, des palpitations et quelques quintes de toux sans expectoration.

À vingt ans, à vingt-deux ans et à trente ans, la malade a eu des accouchements à terme et spontanés. En avril 187:î, avortement à trois mois et demi, sans cause appréciable.

On constate : un rétrécissement aortique compliqué d'œdème pulmonaire, surtout à droite; submatité en arrière et à droite, râles muqueux et sous-crépilants; à la base du cœur, premier bruit rude et prolongé. Pouls petit, irrégulier.

Enceinte de quatre mois, la malade perd depuis quelques jours de l'eau rousse, et ressent depuis quelques heures des douleurs de reins. Pas de chute, ni d'effort, ni d'émotion vive. — Col dilaté (largeur d'une pièce de 2 francs); tête engagée dans l'excavation; douleurs expullrices espacées, irrégulières, qui sont moins accusées le lendemain.

Le 9, elles reparaissent. — Accouchement d'un fœtus long de 23 centimètres, pesant 250 grammes, qui vécut une demi-heure. Cordon grêle; placenta anémique. Pas de lésion.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 580

Suites de couches normales. Sortie le 18 janvier avec signes d'affection cardiaque subaiguë (1).

Obs. X. — Affection cardiaque. — Quatorze grossesses. — Symptômes cV angine de poitrine dans le cours de la quinzième. — Quinzième, seizième et dix-septième grossesses terminées par avortement dans le cours du sixième mois. — Une femme, âgée de quarante ans, bien portante jusqu'à ces dernières années, entre à Saint-Antoine le 21 juillet 1873. Mariée à vingt ans. Dix-sept grossesses.

D'abord trois fausses couches au bout de deux mois ou deux mois et demi.

Quatrième grossesse normale : accouchement à terme d'un enfant mort.

Cinquième et sixième grossesses : à terme, enfants vivants.

Septième et huitième grossesses : deux fausses couches, vers deux mois et demi.

Neuvième et dixième grossesses : à terme, enfants vivants.

Onzième grossesse : fausse couche à deux mois.

Douzième, treizième, quatorzième grossesses : fausses couches A cinq mois et demi et six mois.

Quinzième grossesse : vers la sixième semaine, accès d'étouiïements, débutant par des palpitations, et s'aggravant jusqu'au moment de la fausse couche (jamais de rhumatisme ni de battements de cœur auparavant).

Seizième et dix-septième grossesses : la dyspnée et les palpitations, qui avaient cessé, reparurent chaque fois jusqu'aux avorternenls qui eurent lieu à cinq mois et demi et six mois.

Après la dernière fausse couche (20 mars 1869), les- palpitations, qui avaient diminué, augmentèrent lorsque la malade perdit son mari (15 avril 1869). La santé se rétablit presque complètement au bout de quatre mois. Mais tous les cinq ou six mois surviennent des accès, dans l'intervalle desquels la santé est bonne. Depuis 1872, les règles reviennent toutes les deux ou trois semaines, pendant deux ou trois jours seulement.

(1) Observation empruntée à M. Seuvre (France m éd., 7 mars 1874).

590 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

Le lli juillet 1873, violent accès d'étouffement et de palpitations.

Pendant les accès, battements de cœur violents et répétés ; douleur vive et spontanée à l'insertion sternale de la troisième côte gauche, s'irradiant dans le troisième espace gauche et quelquefois aussi à droite. Pas de voussure précordiale ; frémissement léger à la pointe. Violente douleur et dyspnée sous la pression de l'index à la région préaortique : l'aorte a 5 centimètres de matité à la base ; c'est-à-dire 1 centimètre de plus que le maximum de matité chez la femme (1). A la pointe du cœur, bruit de souffle' un peu rude, précédant et accompagnant le premier temps; à la base, légers frottements, augmentant sous la pression. Pouls petit, serré. Emotions faciles, avec exagération des battements (2).

Obs. XI. — Insuffisance mitrale. — Accidents thoraciques vers le cinquième mois de la grossesse. — Accouchement prématuré au septième mois. — Mort de la mère; mort de F enfant. — Lésions du placenta. — Une femme, âgée de vingt-cinq ans, entre à Saint-Antoine le 47 février 1874, enceinte de cinq mois. Palpitations et dyspnée datant du début de la grossesse. Deux grossesses antérieures sans accidents. Pas de rhumatisme. Il existe une insuffisance mitrale (souffle intense au premier temps, à la pointe) avechypertrophie du cœur.

8 avril. — Accouchement spontané avec dyspnée extrême, cyanose des lèvres, pâleur de la > face. Soulagement immédiat après l'accouchement, coloration meilleure de la face; enfant de sept mois, bien conformé et vivant.

Placenta bien entier, présentant sur toute sa circonférence un dépôt jaunâtre, facile à détacher des membranes, rappelant la consistance et l'aspect de la plèvre enflammée ou des dépôts fibrineux du cœur et des gros vaisseaux, formé d'un feutrage irrégulier, et prolongé par places, en couches minces, entre les cotylédons, sur la face fœtale. Nulle part de coloration en rapport avec un épan-

(1) Voyez iii.i Clinique médicale, t. I, leçon XVI.

(2) Observation empruntée à M. Budin (Progrès méd., 1873).

ACCIDENTS GRAVIDO- CARDIAQUES. 591

chôment sanguin en voie de résorption, bien que ce dépôt ressemble aux vestiges d'une semblable lésion.

9 avril. — Souffle mitral intense, au premier temps, à la pointe. Dyspnée très grande, respiration très fréquente, 54. Tempér. 38°, 3 ; pouls, 98. En arrière, à droite, râles fins disséminés vers la base. A gauche, dans les deux tiers inférieurs, souflle presque amphoiïque, égophonie. Signes évidents de pleurésie, survenue dans la nuit. Battements du cœur précipités, pas de souffle. — (Six ventouses scarifiées ; potion éthérée.)

10 avril. — Respiration haute. Insertions du diaphragme douloureuses, ainsi que l'épigastre. Douleur exclusivement limitée au phrénique gauche. Matité à gauche, avec souflle bronchique. Au cœur, souffle présystolique et dédoublement du second bruit. Pouls 92: tempér. 38°, 1 ; respir. 44. — (Eau de Sedlitz, lait.)

11 avril. — Dyspnée moindre ; tempér. 38. L'enfant meurt.

13 avril. — Souffle pleurétique disparu. Râles moins nombreux.

14 avril. — Après un violent accès de dyspnée nocturne, peau chaude, pouls fréquent, toux, dyspnée ; râles de bronchite fins dans tout le poumon. — Matin : tempér. 40°, 5; pouls, 140. — Soir : tempér. 40°, 2; pouls, 120; respir. 64. — (Ipéca.)

Du 15 avril au 17 avril. — Dyspnée continue avec cyanose progressive. Pouls intermittent, irrégulier. Mort à cinq heures. — Autopsie impossible.

Dans cette observation, nous voyons, chez une femme atteinte d'insuffisance mitrale des accidents dyspnéiques survenir vers le cinquième mois de la grossesse et nécessiter l'entrée de la malade à l'hôpital. Là, en dépit d'une médication rationnelle, ces accidents s'aggravent et la malade est prise au septième mois des douleurs de l'enfantement.

Alors, au milieu de la dyspnée la plus intense, et par son fait, a lieu V accouchement prématuré.

L'enfant, bien conformé pour un enfant de sept mois, ne peut vivre plus de deux jours. Le placenta présente une altération remarquable, de nature indéterminée.

Ainsi, maladie de cœur, troisième grossesse, accidents thora-

592 MALADIES DE i/ENDOCARDE.

eiques multiples, accouchement prématuré ; mort de la mère, mort de l'enfant ; lésion du placenta, c'est-à-dire troubles de la vitalité de la mère, de la vitalité de l'enfant, et de la vitalité de ce qui sert de trait d'union entre celui-ci et celle-là.

Obs. XII. — Insuffisance mitrale. — Fausse couche au sixième mois. — Mort de la mère et de V enfant. — Le professeur G. Sée signale en 1873, à la Charité, un cas d'insuffisance mitrale chez une femme qui avorta, le sixième mois de sa grossesse, au milieu d'accidents pulmonaires graves, et succomba.

Le cas est analogue au précédent par la nature des accidents (pulmonaires, comme par l'époque à laquelle ils se produisirent. On remarquera que leur intensité fut telle, qu'ils entraînèrent la mort de la mère et de l'enfant.

Obs. XIII. — Insuffisance aortique. — Accouchement à terme.

— Hémorrhagie intestinale pendant les suites de couches. — Mort.

— Autopsie : Altération scléreuse des valvules sigmoïdes de V aorte avec végétations. — Thrombose de la veine porte, et oblitération complète du tronc de celte veine, de ses branches intrahejiatiques, de la veine splénique, d'une partie des veines coliques limites, et des veines sus-hépatiques. — Tumeur hémorrhagique du cœcum. — Une femme, âgée de vingt-deux ans, entre à Saint- Antoine le 13 octobre, pour y accoucher. Depuis l'âge de douze ans, menstruation régulière. A treize ans, elle garda le lit quinze jours pour des douleurs articulaires généralisées.

En février 4870, accouchement à terme, sans complication -aucune ; la femme ne nourrit pas.

En février dernier, seconde grossesse évoluant normalement jusqu'au huitième mois. Au cœur : souffle doux à la base remplaçant le deuxième temps; pouls de Corrigan ; double souffle intermittent -•rural (insuffisance aortique, sans troubles fonctionnels).

Le 13 octobre, accouchement naturel d'un garçon bien conformé, pesant 3180 grammes.

Souffle énergique au second temps, à la base.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 593

Cinq jours après l'accouchement : coliques, trois selles ; douleurs de reins ; ventre dur et sensible. Dans la nuit, douleurs abdominales et rénales plus intenses ; plusieurs selles sanglantes (1 litre de sang- noir et de mucus). Ventre ballonné; douleur sur le trajet du gros intestin.

Les hémorrhagies intestinales se succèdent les jours suivants, sans que rien puisse les entraver, et la malade succombe au bout de trois jours par le fait de ces hémorrhagies incoercibles.

A F autopsie, on trouve les lésions indiquées en tête de cette observation. Il y avait de la congestion pulmonaire, avec un embolus dans un rameau de la branche gauche de l'artère pulmonaire. Quant au l'ait si insolite et si intéressant de l'oblitération du système de la veine porte (qui fut la cause toute mécanique de l'hémorrhagie intestinale dont mourut cette femme), je crois qu'on peut l'attribuer tout à la fois à l'hyperinose de la grossesse et à la langueur circulatoire résultant de la lésion du cœur. De sorte qu'il s'agissait bien ici encore d'accidents gravido-cardiaques et d'accidents gravido-cardiaques mortels.

Obs. XIV. — Insuffisance mitrale et rétrécissement. — Deux grossesses à terme. — Troisième grossesse avec accouchement le huitième mois, au milieu et par le fait de la dyspnée. — Quatrième grossesse gémellaire ; accidents gravido-cardiaques mortels au septième mois. — En 1875, une femme entre dans mon service de l'hôpital Saint-Antoine, au septième mois de sa grossesse, pour l'oppression à laquelle elle était, en proie. Au-dessous du mamelon, bruit de souffle rude, présystolique, avec léger dédoublement du deuxième bruit. A gauche et à la partie postérieure du thorax, matité dans la moitié inférieure avec souffle léger et égophonie type. A droite et en arrière, à la base, pluie de râles crépitants. Huit jours plus tard, la malade éprouvait quelques douleurs d'accouchement et succombait peu d'heures après, sans être accouchée. Il y avait deux jours que les mouvements fœtaux avaient cessé.

A l'autopsie, indépendamment d'une double pleurésie diagnostiquée dans les derniers jours de la vie, on trouva l'orifice mitral tellement rétréci, qu'il laissait à peine passer le petit doigt. Les

594 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

valves en étaient épaisses, jaunâtres, comme cartilagineuses et insuffisantes.

Quant à l'utérus, c'était deux fœtus et non pas un seul qu'il contenait, chaque fœtus ayant son placenta volumineux et sa poche amniotique.

Il y avait donc de la congestion pulmonaire à droite et une pleurésie à gauche. — Les extrémités inférieures étaient de plus très œdématiées.

Antécédents : A seize ans, violente et unique attaque de rhumatisme. — A vingt-huit ans, première grossesse normale et accouchement régulier. — Trois ans plus tard, seconde grossesse heureuse comme la première. — A trente-trois ans, troisième grossesse, accidentée cette fois par de l'oppression au commencement du huitième mois, à la fin duquel accouchement prématuré, précédé de quelques jours d'hémoptysie. — L'enfant vint au monde vivant.

Enfin une quatrième grossesse a lieu en mai 1875, et dès le mois de septembre, vers le cinquième mois de la grossesse, commencement de dyspnée. — Quinze jours plus tard, elle entre à l'hôpital Saint-Antoine, clans le service de mon collègue M. Brouardel, en proie à une oppression considérable. On diagnostique une lésion mitrale avec congestion et apoplexie pulmonaire. Enfin, au septième mois, elle entre dans ma salle pour sa dyspnée, devenue excessive.

L'utérus, très volumineux, remontait à deux travers de doigt audessus de l'ombilic. Les bruits fœtaux s'entendaient au niveau de l'ombilic. La malade était tellement anémique, que je n'osai ni lui faire une saignée, ni lui appliquer des ventouses scarifiées; on lui mit un vésicatoire, qui produisit du soulagement, mais de courte durée.

Il y avait un contraste étrange entre l'anémie profonde de la mère et la richesse vasculaire de ses deux enfants : les deux veines utéro-ovariennes étaient considérables; celle de gauche surtout, qui avait le volume d'une veine cave inférieure. Le poids total de l'utérus, avec ses deux placentas, était de 4kil,120. L'un des fœtus pesait 1480 grammes, l'autre 1 190.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 595

On remarquera que les accidents gravido-cardiaques ont commencé à la troisième grossesse et déterminèrent l'expulsion prématurée de l'enfant. La lésion cardiaque avait déjà dix-sept ans d'âge. On remarquera, d'autre part, que ces accidents se manifestèrent avec une intensité bien plus grande encore, alors que la lésion cardiaque était de trois années plus âgée. Enfin, ces accidents furent d'autant plus redoutables, que la grossesse étant double, le travail du cœur en était augmenté d'autant.

La conclusion pratique dans ce cas était qu'il aurait fallu provoquer V accouchement, et imiter ici la nature, qui, à la troisième grossesse de cette femme, l'avait délivrée au huitième mois de sa grossesse, comme il arriva à la femme de l'observation XL

I. — Les faits que je viens de rapporter démontrent surabondamment les périls possibles de la grossesse au cas de maladie du cœur, — périls pour la mère et périls pour l'enfant.

Mais avant d'entrer dans l'analyse des accidents et d'étudier leur pathogénie, il est un point que je veux tout d'abord faire vivement ressortir : c'est que la plupart des femmes cardiopathes atteintes d'accidents pendant leur grossesse étaient multipares. Il n'y a guère d'exceptions que pour les femmes des observations II et VI, et c'étaient de pauvres journalières épuisées de fatigue.

Ainsi, ces femmes cardiopathes eurent leurs accidents pulmonaires, suivis ou non de fausse couche, trois à leur seconde grossesse (obs. IV, VII et XIII), deux à leur troisième (obs. I et II), deux à leur quatrième (obs. V et XIV), une à ses troisième, quatrième et cinquième (obs. IX), une à ses sixième, septième et huitième (obs. VIII), une à ses quinzième, seizième, dix-septième et dixhuitième (obs. X).

L'une de ces femmes, après avoir eu un accouchement prématuré au huitième mois d'une troisième grossesse, mourut sans pouvoir accoucher au septième mois d'une quatrième (obs. XIV); une autre, après avoir fait une fausse couche à sa troisième grossesse, avorta de nouveau à sa quatrième et à sa cinquième; une autre, qui avorta à sa sixième grossesse, eut encore deux avortements successifs; enfin celle qui avorta à sa quinzième grossesse

596 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

eut à la suile trois autres avortements. Une seule put être mère après une fausse couche au cinquième mois d'une troisième grossesse (obs. I), et il n'est pas douteux qu'elle ne doive ce privilège à sa grande fortune et aux soins de toute nature dont elle a été entourée.

En vain donc objecterait-on qu'il est un grand nombre de femmes alteintes de maladies de cœur qui peuvent impunément devenir grosses. Les faits démontrent que cette impunité n'est pas permanente. Si, en effet, la femme dont le cœur est lésé peut sans péril devenir mère une première et même une seconde fois (et encore les faits démontrent-ils qu'il n'en est pas toujours ainsi), le péril surviendra aux grossesses ultérieures : ce n'est qu'une question de temps.

La signification de pareils faits, c'est que le cœur malade de ces femmes était un cœur fatigué : fatigué par le surcroît de travail auquel la grossesse condamne le cœur de la mère; fatigué, comme tous les cœurs malades, par la continuation même de l'effort des muscles de l'organe contre l'obstacle valvulaire à leur libre fonctionnement ; et évidemment d'autant plus fatigué que la durée de cette lutte a été plus prolongée, c'est-à-dire, en d'autres termes,, que la maladie du cœur est de date plus ancienne.

Un point qu'il est bon de signaler encore, c'est que, pour toutes ces femmes, les accidents pulmonaires provoqués par la grossesse furent le premier indice qui les avertit de la maladie de leur cœur, latente jusque-là et méconnue. Tandis qu'à partir de ce moment, les symptômes de l'affection cardiaque ne furent que trop évidents. Il est donc certain que la grossesse avait aggravé une maladie du cœur encore bénigne, et aggravé à un degré tel, que, sur quatorze femmes, trois succombèrent à leurs accidents pulmonaires mêmes, et qu'une quatrième mourut d'une hémorrhagie intestinale indirectement causée par sa maladie cardiaque; que celles qui survécurent n'eurent plus désormais qu'une existence assez misérable, à chaque instant troublée par l'accroissement progressif de la maladie de leur cœur.

Une autre particularité des plus importantes, au point de vue de la physiologie pathologique, est que les accidents pulmonaires

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 507

débutèrent ou devinrent très intenses du troisième au sixième mois de la grossesse, et plus généralement se manifestèrent vers le cinquième mois de celle-ci, c'est-à-dire à l'époque où le fœtus était plus avancé en âge, et par suite avait plus de besoins.

J'insiste sur ce fait qui me semble capital, ainsi qu'il sera tout à l'heure démontré, je l'espère.

On voit par le récit de ces faits que, dans la presque totalité des cas, la lésion cardiaque était une insuffisance mitrale avec ou sans rétrécissement. Une fois seulement, sur quatorze cas, il s'agissait d'une insuffisance aortique. Cette particularité me semble être d'une explication facile :

On a vu les raisons qui m'ont déterminé à décrire deux espèces d'insuffisance aortique : l'une par endartérite, l'autre par endocardite (1); j'ai montré que la première était surtout l'apanage du sexe masculin, de l'âge avancé, du surmenage ou de la dégradation par la débauche, l'ivrognerie, le tabagisme. On conçoit donc que les femmes, au moins à l'âge où elles peuvent devenir enceintes, échappant le plus habituellement à cette première espèce d'insuffisance, les accidents gravido-cardiaques soient rares par le fait de cette première espèce d'insuffisance. On comprend qu'ils le soient également par le fait de la seconde espèce que j'ai démontré être la lésion valvulaire la mieux tolérée par l'organisme, celle qui détermine le plus tardivement les congestions viscérales multiples, et qui est, en un mot, la moins grave des maladies du cœur (2).

H. — Maintenant, comment la grossesse peut-elle produire de semblables accidents au cas de maladie cardiaque antérieure? Par une double raison, suivant moi :

A. Parce que la masse totale du sang est augmentée, et cela par le fait même de la grossesse.

B. Parce que le ventricule gauche est hypertrophié.

A. La masse totale du sang est augmentée chez la femme grosse.

i° Il est bien évident que la masse totale du sang d'une femme

grosse a augmenté, puisqu'elle se compose de deux parts : a. de la

(1) Voyez plus haut Insuffisance aortique, pages 505, 519 et 524.

(2) Voyez plus haut Insuffisance aortique, pages 506 et 521.

598 MALADIES DE L ENDOCARDE.

Tp&rt'matemelle, nécessairement, laquelle reste toujours, pendant la grossesse, au moins ce qu'elle était avant l'imprégnation; b. et de la part fœtale, je veux dire de la part destinée à la nutrition du fœtus, laquelle augmente chaque jour et progressivement à mesure qu'augmentent les besoins du fœtus. — De sorte que la masse totale du sang qui circule dans le système cardio-vasculaire de la femme grosse est d'autant plus abondante, que la grossesse est elle-même plus avancée. D'où la fréquence des accidents pulmonaires vers le cinquième mois de cet état physiologique, au cas de maladie du cœur.

2° Il est également évident que le ventricule gauche doit s'hypertrophier, puisqu'il est de jour en jour, et chaque jour davantage, condamné à un surcroît de travail, en vue de lancer une masse de sang de jour enjour plus volumineuse, eL puisque tout muscle qui fonctionne davantage s'hyperlrophie. Or tel est, en réalité, le cas pour le ventricule gauche de la femme grosse, ainsi qu'il résulte des recherches de MM. Larcher (de Passy), H. Blot et Zambaco.

Or il s'ensuit de l'augmentation physiologique de la masse du sang chez la femme grosse, qu'il y a chez elle une pléthore physiologique générale (« pléthore séreuse » des anciens accoucheurs), et nécessairement une pléthore locale des poumons ; ces organes devant faire de Y hématose pour deux (pour la femme et son fœtus). C'est même cette pléthore physiologique des poumons qui se traduit chez certaines femmes grosses, d'ailleurs bien portantes, par des étouffements et des hémoptysies.

Or nous voyons, dans un grand nombre des observations précédentes, la dyspnée et les hémoptysies prendre les proportions d'une véritable maladie.

Ainsi, chez la femme grosse, en dépit de X anémie qualitative, révélée par l'expérimentation moderne, il y a une pléthore quantitative, constatée par la clinique de tous les temps.

D'un autre côté, on sait que les premiers effets d'une maladie organique du cœur gauche, par exemple d'une insuffisance valvulaire ou d'un rétrécissement d'orifice, est de produire une congestion passive des poumons (1). De sorte que chez la femme grosse atteinte de maladie du cœur, les poumons ont deux causes pour

(1) Voyez plus liaut Lésions valvulaires, page 431

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 590

une d'être encombrés par le sang : 1° en raison de la pléthore pulmonaire physiologique propre à la grossesse; 2° en raison de la congestion pulmonaire passive propre aux maladies organiques du cœur.

B. Le cœur gauche est hypertrophié. — La régurgitation du sang, au cas d'insuffisance de la valvule mitrale, par exemple, est d'autant plus considérable et plus violente, que, d'autre part, la masse du sang contenu dans le ventricule gauche est plus grande , et, d'autre part, que ce ventricule est lui-même plus hypertrophié.

De sorte que la même cause qui produit physiologiquement l'augmentation de la masse du sang et l'hypertrophie du cœur gauche, — je veux dire la période plus avancée de la grossesse, — détermine pathologiquement les accidents pulmonaires au plus haut degré chez la femme grosse atteinte de maladie du cœur. — D'où enfin la fréquence de ces accidents (congestion, bronchite capillaire, pneumonie ou pleurésie) à partir du troisième mois de la grossesse, avec maximum de fréquence vers le cinquième. Mais, pathologiquement, l'hypertrophie du cœur gauche est d'autant plus grande, que la maladie organique du cœur date de plus loin; de sorte que les accidents pulmonaires de la grossesse seront d'autant plus fréquents et plus graves, que la femme sera elle-même plus avancée dans sa maladie cardiaque, puisqu'à l'hypertrophie physiologique de la grossesse s'ajoute alors l'hypertrophie pathologique de la lésion organique intra-cardiaque. — D'où également la plus grande fréquence des accidents fœtaux et des avortements chez la femme atteinte de maladie du cœur, à mesure qu'elle est plus âgée et qu'elle a plus souvent été grosse, c'est-à-dire qu'elle a, par une double raison, hypertrophié son cœur davantage (1).

D'ailleurs l'état du cœur malade est d'autant plus grave, que la lésion organique interne date de plus longtemps, attendu que le myocarde est de plus en plus fatigué par la durée même de sa lutte contre l'obstacle intérieur à son fonctionnement, obstacle qui s'ac-

(1) Cette hypertrophie temporaire de la grossesse étant le fait du travail plus considérable du cœur (dont la tâche est alors de mettre en mouvement une plus grande masse de sang), cette hypertrophie doit être nécessairement précédée d'une dilatation des cavités. C'est ce qu'a fait voir mon ami le docteur Letulle, à l'aide d'observations recueillies dans mon service de la Pitié. Cet habile observateur a même constaté que

600 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

croîl de jour en jour (1) ; et que, d'un autre côté, ce cœur malade est soumis à un accroissement de travail (ce qui est le cas pour la femme grosse). — D'où la raison de la première apparition des accidents pulmonaires caractéristiques d'une affection organique du cœur, dans le cours d'une grossesse, surtout alors que cette grossesse n'est pas la première. — D'où aussi l'aggravation consécutive et permanente dans l'état de ce cœur malade.

III. — Enfin, ces accidents pulmonaires et cette aggravation dans l'état physique et fonctionnel du cœur sont préjudiciables à la crase du sang comme à sa distribution ; en conséquence, la nutrition du fœtus en est doublement compromise, puisqu'il reçoit plus difficilement un sang lui-même plus imparfait.

Que le sang soit plus imparfait, cela ressort de l'examen approfondi de la question. Dans toute maladie du cœur, la crase du sang est entravée au point de vue de l'hématose comme à celui de l'hématopoèse : 1° au point de vue de l'hématose, car l'oxydation des globules est d'autant plus imparfaite, que la stase dans le système de l'artère pulmonaire est plus considérable et plus prolongée ; 2° au point de vue de l'hématopoèse, car les globules sont d'autant moins bien fabriqués que les organes hémalopoétiques (foie, rate, ganglions vasculaires, reins, etc.) sont troublés davantage dans leur fonctionnement par la maladie du cœur.

Pour toutes ces raisons, le fœtus souffre dans sa nutrition au cas de maladie du cœur maternel. — D'où la fréquence des avortements prématurés, ainsi que de la mort de l'enfant, soit dans le sein de sa mère, soit peu de jours après sa naissance, alors que la femme grosse est atteinte de maladie du cœur.

Cette fréquence ressort du nombre de cas recueillis en 1874 dans mon petit service d'accouchements, de douze lits seulement.

la dilatation peut aller dans le cœur droit jusqu'à produire une insuffisance tricuspide. Ce qui démontre, d'une part, ce que j'avais déjà dit dans mes Leçons de clinique (t. I, 1873, leçon X, p. 188), que le cœur droit devait être modifié comme le cœur gauche dans la grossesse; d'autre part, qu'il existe bien cette pléthore quantitative gravidique à laquelle je fais jouer un si grand rôle dans la pathogénie de la grossesse (Clinique médicale, t. II, leçons LXVIII à LXXVj.

(1) Voyez plus haut Endocardite chronique, pages 4-14-, 417, et Lésions valvulaires, pages 4rJu.

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUES. 601

Une conséquence pratique de ces faits, c'est que la répétition des fausses couches chez une même femme, sans violence extérieure, doit éveiller» l'attention du médecin, lui faire ausculter le cœur de celte femme, et peut ainsi lui permettre de découvrir une maladie de cœur jusque-là inaperçue (la preuve en est fournie par l'observation VIII).

IV. — En résumé, je crois pouvoir conclure des faits que j'ai rapportés que la grossesse menace une femme atteinte de maladie de cœur des accidents les plus redoutables. Ces accidents sont ordinairement des troubles fonctionnels des voies respiratoires.

Ils résultent d'une congestion active et passive à la fois dans le système de l'artère pulmonaire.

Le meilleur traitement qu'on puisse leur opposer est une déplétion rapide à l'aide d'émissions sanguines générales ou locales : j'en citerai comme preuves les observations I et II.

Ces accidents peuvent entraîner la mort de la femme.

Ils peuvent provoquer la mort de l'enfant.

Dans un certain nombre de cas, l'avorlement en est la conséquence (1).

(1) Duroziez, sur 41 femmes enceintes affectées de maladie du cœur, a constaté :

Fausses-couches ) 0 . I Accouchements à 6 mois 5

Enfants morts-nés j " | Morts de bonne heure (avant 5 ans). 37

Courréjol, réunissant ses faits à ceux de Porak, constate :

Accouchements à terme 128

— avant terme 92

Expulsion du fœtus avant terme, à une époque indéterminée.. . . 26

Avortements à 2 mois ., 7

— à 3 id 3

— à i id 8

id.

id.

id.

id.

id.

Porak a trouvé 6 fois des altérations du placenta de diverse nature, et 19 fois la mort du fœtus est arrivée dans les trois derniers mois de la grossesse.

Toutes les recherches ultérieures, on le voit, sont venues confirmer les miennes, ainsi que mes déductions. (Voy. Charpentier, Traité pratique des accouchements, 1883, t. I, p. 636.)

602 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

Dans d'autres cas, l'accouchement a lieu prématurément; mais l'enfant, né chétif, ne tarde pas à succomber.

Enfin, dans quelques cas, le placenta lui-même est altéré.

Ainsi, réciproquement, la maladie de cœur, au cas de grossesse, peut porter atteinte à la vitalité de la mère, à celle de son enfant, et à la vitalité de ce qui les unit l'un à l'autre.

La conclusion pratique est :

1° A u point de vue hygiénique : Qu'au cas de maladie de cœur, il serait préférable que la femme ne se mariât pas ;

Que, si elle se marie, elle ne devînt pas mère;

Que, si elle l'a été impunément une fois ou deux, elle ne le devînt pas davantage;

Que, en cas d'accouchement heureux, elle se gardât de nourrir son enfant.

2° Au point de vue thérapeutique : Qu'au cas de maladie de cœur et de grossesse, il faut surveiller attentivement les fonctions respiratoires, et intervenir énergiquement dès qu'apparaissent des accidents pulmonaires, et cela dans le double but de sauver la mère et l'enfant ;

Que, lorsque les accidents gravido-cardiaques menacent d'être immédiatement périlleux, et que la médication spoliatrice a été impuissante, il faut, imitant ainsi la nature, songer à l'accouchement artificiel, le proposer, et le pratiquer si le péril est extrême (1).

(li Ce chapitre des accidenta gravido-cardiaques est le résumé d'un mémoire qui m'a valu le prix Capuron à l'Académie de médecine de Paris, eu 1875.

Les valvules sigmoïdes de l'aorte et les cordages tendineux, ou les muscles papillaires de la valvule mitrale ou de la tricuspide, peuvent se déchirer ou se rompre, et il en résulte une insuffisance valvulaire subite.

Cet accident n'est pas tellement rare, qu'on n'en puisse trouver des exemples cités par les auteurs. J'en ai moi-même observé deux cas, à l'occasion de l'un desquels j'ai fait une leçon clinique à l'hôpital Saint-Antoine, le 24 juillet 1875 (1). En décembre 187 4, le D'Burney Yeo faisait à Londres une leçon sur la rupture des valvules aortiques qui fut publiée par the Lancet. M. Barié a publié en 1881, sur ce sujet, un travail d'ensemble très complet et très estimable, que j'ai utilisé, et qui est fondé sur l'analyse de seize observations, avec recherches expérimentales à l'appui, et auquel on peut recourir pour l'historique de la question (2).

Étiologie. — Les ruptures valvulaires du cœur sont ou spontanées ou traumatiques.

Les ruptures spontanées sont les plus fréquentes ; elles s'observent surtout au cœur gauche, tantôt aux valvules sigmoïdes de l'aorte, tantôt à la valvule mitrale.

Les hommes y sont de beaucoup plus prédisposés que les femmes, et cela de trente-deux à quarante-cinq ans, c'est-à-dire que ces ruptures valvulaires se produisent surtout dans le. sexe et à l'âge où l'on travaille le plus.

Quand la rupture s'est faite sur les valvules sigmoïdes de l'aorte, elle a lieu tantôt sur une seule valve, tantôt sur deux; si au contraire elle s'est faite sur la valvule mitrale, ce n'est pas celle-ci qui

(1) Cette leçon a été recueillie par M. le Dr Chevallereau et n'a pas été publiée.

(2) Barié, Recherches cliniques et expérimentales sur les ruptures valvulaires du cœur, 1881.

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s'est rompue, mais les colonnes charnues, et surtout les cordages tendineux.

La plupart des ruptures spontanées se produisent après un effort violent et brusque, celui qu'on fait, par exemple, pour soulever un marteau de forgeron, une pièce de bois (Quain), des morceaux de houille (Forster); pour enfoncer une porte (Quain), pour pousser une lourde charrette sur une route montante (Henderson), pour grimper rapidement les haubans (Peacock), pour rouler une pièce de vin (Gorvisart, Marat), pour ramer (Latham), monter rapidement un escalier. C'est encore chez des braconniers poursuivis par les douaniers (Aran, Rawson);le surmenage résultant d'une course affolée pendant plusieurs heures, le résultat du travail pénible de dresser un cheval (Latham), les quintes violentes de toux (Bertin), le coït (Allix); les efforts de respiration chez un malade en proie à une suffocation violente (Adams) ; etc.

A ces diverses causes occasionnelles il faut ajouter un certain degré de prédisposition individuelle et de fragilité valvulaire. Il existe aussi des cas de ruptures de valvules produites en dehors de tout mouvement violent : tels sont ceux de Hanot, de Nicod, de Le Piez pour la mitrale, de Meschede pour les sigmoïdes de l'aorte.

Les ruptures valvulaires traumatiques, beaucoup plus rares que les précédentes, s'observent dans le cœur gauche et siègent surtout sur les valvules aortiques. La seule observation de rupture traumatique siégeant sur la valvule auriculo-ventriculaire droite est due à Todd.

Les hommes sont plus exposes par leurs travaux aux ruptures traumatiques que les femmes. Quelle que soit la variété du traumatisme, le choc violent a porté sur le thorax, soit au niveau même de la région précordiale, soit au niveau du sternum, ou bien la rupture s'est opérée par suite d'une forte pression sur le thorax ou d'un écrasement des parois de cette cavité.

Il y a aussi des causes prédisposantes. Ainsi, chez ma jeune malade, c'était la scrofule, c'est-à-dire la mauvaise qualité de son organisme: les scrofuleux ont des épitliéliums peu résistants. A l'hôpital, on peut constater chez de jeunes sujets, chez des enfants de sept à huit ans, des plaques athéromateuses.

Les malades de Burney Yeo étaient pour la plupart des gens adonnés à l'alcoolisme par profession ; il en était de même du charretier que j'ai observé dans le service de Monneret; du courrier cité par Corvisart, et chez lequel on trouva, a l'autopsie, une symphyse cardiaque ; c'est-à-dire que, avant la lésion traumatique, cet homme avait des altérations du côté du cœur.

Pathogénie. — Ainsi la rupture valvulaire peut avoir lieu spontanément ou par le fait d'une violence exercée contre les parois de la poitrine. Dans le premier cas, le mécanisme de la rupture est facile à comprendre : elle a lieu sous la seule influence de l'effort. L'effort, c'est un mouvement d'expiration énergique entravé par l'occlusion de la glotte. Le thorax est immobilisé, soliditié, afin qu'il puisse fournir aux muscles des membres supérieurs qui s'y insèrent une base solide. Mais, dans l'expiration ainsi prolongée, il y aune gène de la circulation pulmonaire, les veines se gonflent, la face devient violacée si l'effort se prolonge. Il y a donc entrave à la circulation veineuse, gêne dans les capillaires du système aortique, et par conséquent une augmentation de tension dans le système de l'aorte. Pour que cette tension persiste, il faut donc que la base du système, c'est-à-dire le plancher sigmoïdien, tienne bon ; si au contraire l'une des valves n'est pas suffisamment solide, ou si l'effort est trop violent, la valvule se rompra. Il peut y avoir à cela des causes adjuvantes: par exemple, chez une malade que j'ai observée à l'hôpital Saint-Antoine, l'état de grossesse. Or j'ai longuement insisté sur ce fait qu'il ne peut y avoir grossesse sans augmentation de la masse du sang, de sorte qu'un effort excessif accompli par la femme grosse exerce sur le plancher sigmoïdien une tension considérable proportionnelle à la masse du sang et à la contraction du ventricule, qui est lui-même hypertrophié (1).

Ce qui est vrai des valvules sigmoïdes, l'est également de la valvule mitrale et de la tricuspide.

Anatomie pathologique. — La déchirure qui porte sur les valvules sigmoïdes intéresse tantôt deux valvules, tantôt une seule,

(1) Voyez plus haut Accidents gravido-cardiaques, page 599.

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et le plus souvent la valvule droite (celle qui est voisine de la cloison). Parfois c'est plutôt une échancrure plus ou moins profonde qu'une rupture véritable; cependant les valvules peuvent être arrachées sur une longueur de 6à7 millimètres et flotter librement. Dans un des faits observés par Forster, l'arrachement de la valvule sigmoïde était tel, qu'elle avait été retournée et que son bord libre regardait la cavité ventriculaire. Les valvules sigmoïdes sont tantôt simplement épaissies ou couvertes de végétations fibrineuses, tantôt surmontées de concrétions indurées. L'endocardite ulcéreuse a été une seule fois la cause de la rupture. Tantôt l'aorte est absolument saine, tantôt elle est profondément lésée et recouverte de plaques athéromateuses ; le muscle cardiaque est parfois en bon état, parfois atteint de dégénérescence granulo-graisseuse.

Pour les piliers charnus et pour les cordages tendineux de la valvule mitrale, la rupture se produit aussi bien vers le milieu qu'au niveau des extrémités. Les tendons flottent librement par une de leurs extrémités, et le nombre de ceux qui sont brisés est très variable. Quand la rupture a pour siège un des piliers du cœur, l'extrémité lésée peut être inégale, presque déchiquetée; quelquefois la colonne charnue est enroulée sur elle-même et s'est engagée entre un certain nombre de cordages tendineux. Quand ceux-ci sont brisés, les extrémités sont arrondies et terminées par un petit renflement qui leur donne l'aspect d'une petite massue ; parfois ils sont garnis à leur surface de végétations ou de petites masses verruqueuses.

Les ruptures de la valvule tricuspide offrent toutes les variétés de siège possibles : on voit la brisure porter sur le repli valvulaire lui-même, ou bien c'est sur une colonne charnue que s'est produite la rupture, ou bien sur tous les cordons tendineux.

Symptômes. — Les symptômes des déchirures valvulaires sont nécessairement brusques, instantanés comme l'accident lui-même. Le plus souvent le premier phénomène morbide est une douleur subite, angoissante, avec sensation de déchirure dans la poitrine, occupant, soit la région précordiale ou préaortique, soit l'épigastre, et présentant des irradiations vers le cou, le membre supérieur gauche ou entre les épaules. Ce n'est évidemment pas, dans le cas de rup-

tare des valvules sigmoïdes, ces valvules qui souffrent; ce n'est même pas l'aorte, ces organes étant insensibles; mais cette douleur est très vraisemblablement due au tiraillement exercé par L'intermédiaire de l'aorte sur le plexus cardiaque (je ne puis m'empêcher d'ailleurs de faire observer ici que les lésions les plus graves des valvules sigmoïdes, de cause rhumatismale ou goutteuse, sont au contraire indolentes). Quant à la douleur qui suit brusquement la rupture d'un des muscles papillaires de la valvule mitrale ou de la tricuspide, elle s'explique plus naturellement par la sensibilité propre du muscle déchiré.

Les battements du cœur deviennent tumultueux ; le malade a la sensation de palpitations violentes qui augmentent sa douleur ; le pouls peut être inégal et irrégulier. Dans des cas plus redoutables, une syncope peut survenir, ou bien il y a une série de syncopes ; d'autres fois ce sont de simples lipothymies, qui peuvent persister pendant près de trois quarts d'heure.

En même temps que la douleur, ou même quand celle-ci manque, il y a une dyspnée extrême, allant parfois jusqu'à la suffocation ; la face est livide, le corps couvert de sueur visqueuse et les extrémités se refroidissent. Chez quelques malades, il peut y avoir de la toux, et même des crachements de sang.

Quelquefois le malade a la sensation d'un bruit, d'un ronflement qui se passerait dans la poitrine en se propageant vers le cou et les oreilles. Dans un des faits observés par Burney Yeo, le bruit produit pouvait même être entendu à la distance de près d'un mètre.

On ne constate rien à la percussion, mais il n'en est pas toujours ainsi de la palpation. Ainsi, chez une femme observée par moi à l'hôpital Saint-Antoine et qui était atteinte de rupture d'une valvule sigmoïde de l'aorte, on constatait à la région sternale supérieure un frémissement vibratoire perceptible à la main,-qui se produisait dans les deux temps du cœur. Quant à l'auscultation, elle fournit les signes d'une insuffisance valvulaire, soit aortiqne, soit mitrale, soit tricuspide ; et ce qu'il y a d'intéressant, c'est que ces signes d'insuffisance se manifestent immédiatement après l'accident. Chez la malade observée par moi, le bruit de souffle était double. Le premier bruit, systolique, était vraisemblablement dû aux vibrations de la

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valve détachée et qui flottait dans l'intérieur de l'aorte: c'était comme un bruit de drapeau, qui était maximum à la partie interne du deuxième espace intercostal droit, près de la deuxième articulation chondro-sternale. Quant au bruit de souffle du second temps, il était évidemment dû à l'insuffisance sigmoïde résultant de la rupture valvulaire: ce bruit se transmettait le long des gros vaisseaux, et s'entendait môme dans l'artère fémorale; il se produisait donc dans le canal et non en dehors. Ainsi frémissement vibratoire au niveau du foyer maximum du premier bruit, et bruit de souffle au deuxième temps.

Voici quels étaient les antécédents. Cette jeune femme, grosse alors de six mois et demi, était tombée dans un escalier et avait dégringolé un certain nombre de marches en essayant de se retenir à la rampe. Donc chute et effort pour se retenir. Lorsqu'elle fut arrêtée dans sa chute, elle constata un phénomène qu'elle n'avaitpas encore observé: elle ressenLait des battements de cœur très violents; elle avait déplus une douleur très-vive en arrière du sternum, de l'angoisse et de l'anxiété s'accompagnant de suffocations. A partir de ce moment, cette malade éprouva de telles palpitations, que le sommeil en était interrompu; les artères devinrent le siège de pulsations tellement exagérées, que la malade elle-même en avait conscience. Or le bondissement des artères du cou, ce que j'ai appelé « la danse des artères cervicales », est un phénomène pathognomonique de l'insuffisance aortique, ou plutôt du défaut de tension artérielle qui en est la conséquence, par suite du manque de résistance du plancher sigmoïdien. Comment donc s'était produite chez cette jeune femme l'insuffisance aortique ? Évidemment par le fait d'une rupture valvulaire. Bien que ces faits soient très rares, j'en ai encore observé un autre. Quand j'étais interne de Monneret à la Charité, on amena dans le service un charretier qui avait failli être dévoré par son cheval. L'animal l'avait précipité dans la mangeoire, et c'était à grand'peine que cet homme avait pu lui échapper. Il avait été pris d'une émotion profonde, et, à la suite des efforts désespérés qu'il fit pour échapper à son cheval, il ressentit dans la région du cœur une douleur extrêmement vive ; à partir de ce moment, il fut en proie à des palpitations désordonnées. 11 avait un double bruit

de souffle au premier et au deuxième temps de la révolution du cœur et au niveau du point d'implantation de l'aorte sur- le ventricule gauche.

Il résulte des recherches de M. Barié que la rupture des valvules du cœur peut abréger notablement l'existence. Pour le fait de rupture de la tricuspide, la mort a eu lieu au bout de quelques jours (de 3 à 28 jours) dans trois cas, et de plusieurs années dans un quatrième. Eu général, la survie est moins longue pour les cas de rupture de la mitrale que pour la rupture des valvules aortiqucs; dans le premier cas elle peut êlre de huit jours à vingt mois. Mais voici des morts rapides : une heure après le début des accidents (Allix); plusieurs heures (Hanoi); mort subite dans une syncope (Le Piez). A la suite de la rupture des valvules sigmoïdes de l'aorte, la vie s'est prolongée de vingt-deux jours à vingt mois; dans un cas rapporté par Burney Yeo, le malade a survécu deux ans, et un malade observé par M. Barié vivait encore quatre ans après l'accident.

Le diagnostic de la ruplure se fonde sur l'instantanéité de la douleur et des troubles circulatoires ; celui du siège de la ruplure est établi par le siège même et la nature des bruits morbides.

Pronostic. — A priori, le pronostic semblerait devoir êlre moins grave que celui d'une insuflisance valvulaire ordinaire, et cependant nous venons de voir qu'il l'est davantage; ce qui tient vraisemblablement à une brusque rupture d'équilibre dans la tension vasculaire et cardiaque. Si la mort survient plus rapidement par le fait d'une rupture valvulaire tricuspide ou mitrale (et quelquefois sous forme de syncope), cela ne tiendrait-il pas à ce que, du fait de la rupture, l'hiatus de l'insuffisance est énorme, et que cette énorme insuffisance prive tout à coup, soit l'artère pulmonaire du sang destiné à l'hématose, soit le système aortique du sang nécessaire au fonctionnement normal de l'organisme; et à ce que, d'autre part, les éléments de compensation qui sont dans l'espèce la tonicité et la contractililé des artérioles, font défaut, ou ne s'accommodent pas assez vite. Si au contraire la vie se prolonge bien davantage dans le cas d'insuffisance aortique par ruplure valvulaire, la chose pourrait

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bien être due à ce que le ventricule gauche s'accommode beaucoup plus vite par son énorme puissance contractile, et qu'ainsi la compensation est plus vite et plus facilement obtenue.

On conçoit que le traitement ne saurait être autre que la mise au repos de l'organisme et de l'organe, c'est-à-dire que le malade doit cesser immédiatement toute espèce de travail fatigant (ce qu'il fait d'ailleurs, contraint et forcé par la nécessité même). Ainsi, pour ma malade de l'hôpital Saint-Antoine, par le seul fait du repos, les troubles de l'appareil circulatoire avaient considérablement diminué.

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