DIAGNOSTIC RÉSUMÉ DES LÉSIONS VALVDLAIRES

les conséquences qui en peuvent dériver. Le diagnostic implique ici le pronostic : il s'agit d'un rétrécissement aortique par aortite, c'est-à-dire d'une des plus graves lésions valvulaires du cœur.

Pronostic. — C'est à l'occasion du pronostic qu'il importe surtout de déterminer l'origine vraie ou probable du rétrécissement. Il en est de cette lésion comme de l'insuffisance aortique. Le rétrécissement est-il de cause rhumatismale et d'origine endocarditique, il est moins grave qu'une lésion mitrale, en raison de la puissance contractile compensatrice du ventricule gauche (mais cela sous les réserves que j'ai formulées tout à l'heure) (1). Le rétrécissement est-il de cause goutteuse ou alcoolique, il est la plus grave des affections valvulaires, parce qu'il n'est autre chose que la localisation sur les valvules sigmoïdes d'une lésion généralisée et profonde de l'aorte, qu'ainsi le plexus cardiaque peut être compromis; d'où la possibilité d'une mort rapide ou subite.

Le traitement est celui que j'ai indiqué plus haut à propos de l'insuffisance aortique d'origine endartéritique (2).

Avant d'aborder la question du traitement des maladies organiques du cœur par lésion valvulaire, je crois bon de revenir une dernière fois sur le fait des souffles cardiaques.

Résumé général du diagnostic des lésions valvulaires.

L'étude exclusive des maladies du cœur par Y oreille, c'est-à-dire par l'auscultation, a entraîné toute une génération de cliniciens à accorder aux signes stéthoscopiques une importance hors de proportion avec les conclusions qu'il est philosophique d'en tirer. 11 y a bruit de souffle par le fait d'une insuffisance valvulaire ; il y a bruit de souffle par le fait d'un rétrécissement. Dans le premier cas, le bruit de souffle se produit à un moment donné de la révolution cardiaque. Dans le second cas, celui d'un rétrécissement, le bruit de souffle se produit également à une période déterminée de cette

(1) Voyez plus haut, page 535.

(i) Voyez plus haut, page 535;

môme révolution, un peu avant le bruit de souffle de l'insuffisance. El c'est là tout. L'auscultation ne pouvait nous révéler autre chose.

Eh bien, quoi d'important dans tout cela? Si l'on se place au point de vue de l'acoustique pure, il peut sembler très intéressant aux acousliciens de déterminer le moment précis où se perçoit le bruit de souffle, et de discuter le diagnostic différentiel de l'insuffisance et du rétrécissement. Mais si l'on se place au point de vue bien autrement compréhensif de l'anatomie pathologique en évolution, c'est-à-dire de la pathogénie des lésions valvulaires; si l'on se place, d'autre part, au point de vue des troubles fonctionnels en évolution, c'est-à-dire de la pathogénie générale des maladies chroniques organiques du cœur, on voit que ce tout petit fait du souffle organique est noyé dans un ensemble de phénomènes bien autrement dominateurs. On voit que l'endocardite valvulaire a déterminé, comme première lésion et comme premier trouble fonctionnel, un défaut de coaptation des lames valvulaires, et par conséquent une insuffisance. On voit que cette lésion, qui ne s'éteint pas et ne saurait s'éteindre, va progressivement s'aggravant, et que, ^aggravant, elle détermine physiquement, matériellement, nécessairement, une insuffisance de plus en plus prononcée, d'une part, et, d'autre part, une double rétraction, rétraction suivant l'axe vertical des lames valvulaires, rétraction suivant l'axe transversal (ou suivant le bord libre) de ces mômes lames : rétraction qui a pour effet d'entraîner ce que l'on appelle un rétrécissement.

De même au point de vue des troubles fonctionnels en évolution, on voit que l'effort excessif auquel est soumis l'organe qui lutte entraîne la fatigue de celui-ci : fatigue de son muscle et fatigue de ses nerfs ; d'où une double série parallèle de troubles fonctionnels du cœur et des poumons (palpitations, dyspnée). D'où plus lard une fatigue des muscles vasculaires avec une série parallèle de congestions viscérales multiples.

Ces considérations, qui découlent logiquement de l'observation des malades, ne sauraient se déduire de la simple acoustique des maladies du cœur; l'intensité parfois excessive d'un bruit de souffle d'insuffisance pouvant s'associer à l'intégrité (en quelque sorte paradoxale; de la circulation et de toutes les grandes fonctions de l'or-

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ganisme. Celte intensité du souffle perçu par l'oreille est en effet un bruit physique produit par une lésion physiquesans rapport aucun avec l'état dynamique de l'organe en fonction. Cependant, par le t'ait do la durée, au bout de plusieurs années de lésion, l'insuffisance est devenue rétrécissement ; le bruit de souffle peut être alors aussi faible que la lésion matérielle est intense. Déduira-t-on de la faiblesse du bruit le peu de gravité de la lésion? Nullement : la lésion est ici non pas seulement productrice d'une entrave à la libre circulation; elle s'est compliquée de l'épuisement du muscle cardiaque et des nerfs de ce muscle. De sorte que ce n'est pas seulement parce qu'il y a rétrécissement de l'orifice que le cas est grave, mais c'est parce que, à force de lutter contre l'obstacle, le muscle a épuisé sa contractilité et le nerf sanévrilité, et qu'ainsi de proche en proche l'organisme s'est trouvé compromis.

Mais que nous voilà loin delà simple stélhoscopie cardiaque! Que nous différons de ces musiciens du cœur qui se sont plu et complu à noter, comme sur une portée musicale, le moment précis des bruits, leur timbre, leur mode de propagation suivant tel ou tel point du thorax! Et si je dis ceci, ce n'est pas pour le seul plaisir de critiquer des recherches qui ont eu autrefois leur raison d'être, mais pour montrer que ces faits d'auscultation ne pouvaient fournir que ce qu'ils nous ont fourni, et devaient nécessairement rester stériles quant à la conception générale des maladies organiques du cœur.

En conséquence, s'il est bon de déterminer l'existence d'une insuffisance valvulaire, s'il est utile de constater qu'il y a rétrécissement, il est absolument indispensable de savoir que, dans l'immense majorité des cas, l'insuffisance valvulaire est le premier terme d'une lé>ion dont le dernier terme sera le rétrécissement (1). D'où il suit que diagnostiquer (et la chose est facile) qu'il y a rétrécissement, c'est, ipso facto, non pas seulement reconnaître qu'un des orifices

(1) Cette locution de «l'immense majorité des cas» n'est pas une échappatoire : je veux dire que dans certains cas exceptionnels, comme par exemple, dans ce fait infiniment intéressant observé par M. Barié, <'l rapporté pins haut, page 389, on d< s végétations endocardiques, et surtout des pseudo-végétations fibrineuses, avaient non-seulement rétréci, mais presque oblitéré l'orifice mitral ; dans ces cas, dis-je, le rétrécissement peut être excessif sans dériver d'une insuffisance valvulaire.

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du cœur est rétréci, mais affirmer, par le fait d'une série anatomique, pathogénique et logique, que la lésion actuelle du cœur est infiniment plus grave que s'il y avait simplement insuffisance. Plus grave, parce que cela veut dire que la lésion valvulaire est plus ancienne; que plus ancienne, elle a entraîné plus d'efforts; qu'ayant entraîné plus d'efforts, elle a vraisemblablement conduit le cœur sur la voie qui mène à l'épuisement. Voilà ce que veut dire, cliniquement et philosophiquement, le bruit caractéristique d'un rétrécissement d'orifice ; et, envisagée de la sorte, la détermination précise de ce bruit a une autre importance qu'une simple satisfaction d'acousticien.

Si donc j'ai cherché tout à l'heure (et la chose a été des plus faciles) à déterminer avec une extrême précision les bruits caractéristiques et différentiels de l'insuffisance et du rétrécissement mitral d'une part, de l'insuffisance et du rétrécissement aortique d'autre part, je désire qu'il soit bien compris que ce n'est pas pour conduire au stérile triomphe d'une difficulté stéthoscopique, mais pour mener celui qui constate et interprète ces bruits à la triple notion du diagnostic de la lésion locale, du pronostic de l'organe tout entier comme de l'organisme, et enfin du traitement de celui-ci comme de celui-là.

Je serai donc très heureux de simplifier ainsi ce qu'on semble avoir à plaisir obscurci. Toute la sémiologie stéthoscopique des lésions valvulaires pouvant être résumée par ce seul mot, souffle.

Mais souffle, où?

Souffle, quand?

Souffle, où? 1° Au-dessous du mamelon, quand il s'agit d'une lésion mi traie. 2° Au-dessus du mamelon, quand il s'agit d'une lésion aortique.

Souffle, quand? i° Au premier temps du cœur et au-dessous du mamelon, lorsqu'il s'agit d'une insuffisance de la valvule mitrale; au-dessus du mamelon, s'il s'agit d'un rétrécissement de l'orifice aortique. 2n Au second temps du cœur et au-dessus du mamelon, quand il s'agit d'une insuffisance aortique. Maintenant on a discuté à perte de vue et d'haleine la question de savoir s'il existait