RAPPORTS ANATOMIQUES

§ 1". — Rapports du coeur avec le poumon et les organes situés dans le mcdiastin

postérieur.

Le cœur est en rapport, dans la partie supérieure du médiastin postérieur, avec l'aorte, Vœsophagey les ganglions bronchiqxies ; dans la partie inférieure, avec l'œsophage^ les nerfs vagues et un tissu cellulaire lâche, chargé de graisse.

Dans tous les autres points de sa convexité postérieure et sur ses faces latérales, des deux côtés, le cœur est recouvert par la face interne des poumons. Les poumons recouvrent également une portion de la face antérieure du cœur, et la ligne suivie par leurs bords tranchants est déterminée par la direction des feuillets médiastins de la plèvre, direction sujette à des variations de toute espèce. Ces feuillets de la plèvro médiastine représentent en général des cloisons qui traversent d'avant en arrière la cavité Ihoracique, relient

EXAMEN PHYSIQUE DU CŒUU. — RAPPORTS DU CŒUR. 15

la partie antérieure de la plèvre costale en contact avec le sternum à la partie postérieure qui est contre la colonne vertébrale, et déterminent les limites de l'étendue des bords pulmonaires antérieurs. Les bords pulmonaires antérieurs convergent, dans leur partie supérieure située derrière la fourchette du sternum, de telle façon que, chez Tadulte, ils n'arrivent à être en contact qu'au milieu d'une ligne qui réunit les extrémités internes de la deuxième paire de cotes ; d'où il résulte que derrière la fourchette sternale il n'y a qu'une petite portion de poumon, et que dans l'espace triangulaire, dont la pointe est dirigée en bas, se trouve la trachée recouverte par de gros troncs vasculaîres.

Quant au trajet ultérieur des feuillets médiastinaux des bords pulmonaires antérieurs : V D'une part, le bord pulmonaire antérieur droit descend jusqu'à l'extrémité sternale du quatrième cartilage costal droit, derrière les deux tiers droits de la largeur du sternum. Assez souvent le bord pulmonaire suit cette même direction en bas jusqu'à la base de l'appendice xiphoïde; mais ordinairement il dévie un peu à droite et en arrière à partir de la hauteur de la quatrième côte, tout en restant derrière le sternum, pour se continuer avec le bord pulmonaire inférieur en un point correspondant à l'insertion du sixième cartilage costal droit.

i' D'autre part, le bord antérieur du poumon gauche n'atteint ordinairement pas le milieu du sternum, mais se trouve, entre la deuxième et la quatrième côte, situé derrière le tiers gauche de la largeur du sternum, et louche le plus souvent dans cette étendue le bord antérieur du poumon droit, ou bien repose même un peu ^jur le bord pulmonaire antérieur droit. Toutefois il n'est pas rare que les bords antérieurs des poumons ne se louchent en aucun point, mais restent plus ou moins écartés l'un de l'autre, de telle 5orte que le péricarde est fixé dans toute sa hauteur en avant à la face postérieure du sternum par un tissu cellulaire graisseux. Mais, dans l'immense majorité des cas, le bord du poumon gauche commence, à partir de la hauteur du bord supérieur de la quatrième côle, à prendre une direction fortement inclinée en bas et en dehors, de telle sorte que de ce point il se rend obliquement derrière la moitié interne du cinquième cartilage costal gauche, décrit ensuite

une légère courbe à convexité dirigée en bas, s'éloigne encore plus du bord sternal gauche dans le cinquième espace intercostal, et descend derrière le tiers externe du cartilage de la sixième côte. En ce dernier point, le bord antérieur du poumon forme, avant de se continuer avec le bord inférieur, un appendice en forme de lan- ' guette de 3 à 5 centimètres de long et dirigée en dedans (languette du cœur), appendice recouvrant la pointe du cœur, d'après Luschka, qui considère ce rapport comme étant la règle pour des cœurs normalement pleins et pour des organes thoraciques à l'état sain.

Par suite de ces rapports du co^ir avec les bords antérieurs du poumon, il reste un espace libre, tantôt à peu près triangulaire, à sommet dirigé en haut, à base tournée en bas, tantôt plus irrégulièrement quadrangulaire, où la face antérieure du cœur n'est pas recouverte par le poumon, espace qui appartient assez exclusivement au ventricule droit.

g 2. — Rapports réciproques du cœur et des poumons avec la paroi ihoracique.

De tout ce qui précède on voit que, dans la plupart des cas, les orifices et les valvules du cœur sont complètement recouverts par une lame pulmonaire plus ou moins épaisse, ce qui est d'une certaine importance au point de vue de la production des bruits morbides extra-cardiaques. Ainsi les oreillettes droite et gauche, l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire, comme leurs valvules semi-lunaires, sont recouvertes par les portions antérieures des lobes pulmonaires supérieui-s, qui se rencontrent l'un et l'autre au-dessus de la quatrième paire de côtes; à partir de ce point, le bord du lobe pulmonaire supérieur gauche, qui diverge en dehors, recouvre non seulement toute la partie du ventricule gauche visible en avant, ainsi que la valvule mitrale, mais encore une partie de la face antérieure du ventricule droit. Le bord du poumon droit, qui part du niveau de la quatrième paire de côtes et se dirige derrière le sternum en dehors et en bas, recouvre de même une portion du ventricule gauche, ainsi que l'orifice auriculo-ventriculaire droit et ses valvules (1).

(1) Friedreich, Traité des maladies du cœur^ p. 11 et suiv.

EXAMEN' PHYSIQUE DU CŒUR. — UAPPOUTS DU CŒUR. 47

ÂliTICLE II RAPPORTS CLINIQUES

. J t". — Rapports du cœur avec le sein gauche.

Sur le vivant, on peut prendre le mamelon gauche comme centre de repère : l*" Tout ce qui est directement et perpendiculairement au-dessous appartient au ventricule gauche; tout ce qiiî est audessous et en dedans appartient au ventricule droit. 2* Tout ce qui tsl au-dessus et perpendiculairement appartient au ventricule ^'«luclie; tout ce qui est au-dessus et en dedans appartient aux oreillettes, ainsi qu'à l'orilice de l'aorte et de l'artère pulmonaire : loreilletle droite et l'aorte étant les plus superficielles et les plus rapprochées du sternum (fig. 1, page suivante).

On conçoit l'importance dont cela est pour l'auscultation, surtout |>our celle des bruits morbides. Mais on a voulu aller plus loin, et déterminer les rapports non seulement des parties externes et Miperfu-ielles du cœur, mais de ses parties profondes; — non seulement des ventricules et des oreillettes ainsi que de l'aorte, mais de leurs orifices et de leurs valvules. Et Ton est entré à cet égard dans des recherches et dans des détails qui sont loin d'avoir la valeur pratique que l'on en espérait, mais qu'il faut bien que je signale.

Il semblait en effet que la connaissance des rapports exacts des diverses parties du ccrur avec la paroi thoracique dût fournir d'utiles renseiîrnemenls à la clinique et permclire la localisation prérise du siège dos bruits anormaux. Rien n'est cependant plus illii^îoire.

Kn cffei, re que Ton a déterminé de la façon la plus rigoureuse ei la plus vraie, ce sont les rapports du cuMir normal : or, le cœur malade augmente de volume et change nécessairement de rapports avec la paroi thoracique, qui, elle, ne s'est pas modifiée; de telle façon que les orifices et les valvules d'un cœur malade ne corres-

FKTF.R. t

EXAMEN PHYSIQUE DU CŒUR. — RAPPORTS DU CŒUR. 19

pondent plus aux mêmes points de In poitrine que les orifices et les valvules d*un cœur sain.

Je n'insisterais pas davantage, si des hommes considérables n'a* vaient dit la chose inverse et n'avaient déduit, de rapports anato* miques normaux, des notions cliniques qui manquent de rigueur. Gendrin, le premier, avec Hope, essaya de préciser rigoureusement le rapport des orifices et des valvules du cœur, ainsi que celui des gros vaisseaux, avec divers points du squelette de la poitrine.

D'après Gendrin, et cela est le plus ordinairement vrai dans Tétat normal, en dehoi^ du bord gauche du sternum se trouvent les deux tiers de Vartère pulmonaire et un tiers de V aorte. De sorte qu'une aiguille implantée au deuxième espace intercostal gauche, entre les articulations chondro-sternales , traverse Tartère pulmonaire et Taorte, laissant la plus grande partie de ce dernier vaisseau sous le slemum. Le bord interne de l'aorte naissante répond à l'axe du sternum (1).

Au bord inrérieur de la troisième côte gauche correspondent la base des valvules de l'artère pulmonaire et le bord libre des valvules de l'aorte. < C'est en ce point, ajoute Gendrin, que se feront entendre à leur maximum d'intensité les bruits anomaux qui se rattachent aux maladies de ces valvules. »

La pointe du cœur bat, à l'état normal, entre les cartilages de la cinquième et de la sixième côte gauche au plus bas, ou de la quatrième et de la cinquième au plus haut, à 4 ou 5 centimètres du bord ;'auche du sternum (2). Ce qui est exact seulement pour le décubitus sur le dos; tandis que cette pointe arrive à 8 centimètres du bord gauche du slemum dans le décubitus sur le côté gauche et affleure parfois le bord de cet os dans le décubitus du côté droit, ainsi qu'il résulte de mes recherches.

D'après Luschka : 1** L'orifice aortique répond à la troisième articulation chondro-sternale droite; l'orifice pulmonairey un peu plus haut, à la partie la plus interne du deuxième espace intercostal. i* L'orifice auriculo-venlriculaire gauche est situé en arrière et à

(I) Ccndriii, Leçon» sur les malatlies du cœur, p. 17 et 18. tit Id., ibid.y p. 19.

iO MALADIES DU CŒLU.

gauche de rorifice aorlique, au troisième espace intercostal gauclie, à 1 centimètre du bord sternal. 3** L'orifice aur iculo- venir iculuire droit est sous le sternum, au voisinage du troisième espace intercostal gauche.

Ces rapports sont vrais pour l'état physiologique, et c'est là qu'on devra chercher les bruits normaux du cœur; mais cela n'est vrai que pour l'état physiologique, et l'on a eu tort d'appliquer ces notions physiologiques^ je répète à dessein ce mot, à l'état pathologique du cœur.

Or, le cœur est fixé en haut par les gros vaisseaux, tandis qu'il est libre par sa pointe; de sorte que, lorsqu'il s'hypertrophie, sa base reste à peu près immobile, tandis que sa pointe s'abaisse. D'un autre côté, les oreillettes, en devenant plus volumineuses, refoulent en bas les ventricules, et, par suite, déterminent un abaissement des orifices auriculo-ventriculaires, ce qui change nécessairement les rapports de ces orifices avec la paroi thoracique. Dans cette précision illusoire, déduite de l'anatomie normale, on n'a pas songé que le cœur malade ne changeait pas seulement de volume, mais de forme, qu'il s'allongeait^ et que, par suite, ses orifices se déplaçaient en s' abaissant (ainsi que je l'ai indiqué dans la figure 2).

J'ai dit que dans l'hypertrophie du cœur la base restait à peu près immobile; tel est loin d'être toujours le cas: les gros vaisseaux peuvent s'allonger en redressant leurs courbures, surtout lorsque l'aorte malade, comme il arrive souvent, a perdu de son élasticité. De sorte qu'alors la base même du cœur s'abaisse également.

Enfin, le déplacement en bas et eu dehors de la pointe du cœur est d'autant plus facile : l** que celle pointe est libre ; S** que le cœur glisse aisément sur le plan incliné que lui offre le diaphragme ; 3* qu'il obéit ainsi docilement à la pesanteur.

En résumé, toute lésion valvulaire grave entraîne à la longue une hypertrophie du cœur. L'hypertrophie générale détermine non seulement le déplacement de la pointe du c<Eur, mais aussi celui de la base; d'un autre côté, l'élongalion de roi;gane, ainsi que l'hypertrophie des oreillettes, produit l'abaissement des orifices. De sorte qu'en dernière analyse tous les rapports du cumr avec la paroi thoracique sont changés : aussi bien ceux de la pointe (qui

EXAVEN PHYSIQUE DB CŒUH. — RAPPORTS DU CŒUR. 21

subit le maximum de déplacement) que ceux des orifices auriculoventricutaires (par hypertrophie des oreillettes), et que ceux des orifices ventriculo-artoriels (par redressement de l'aorte et de l'ar- ■ 1ère pulmonaire). De sorte qu'enfin ces détails si précis sur les rapports du cœur à l'état normal ont une valeur clinique des phis restreintes.

- het ti[nri pmeluit

La figure i csl un schéma destiné à faire saisir tout ce raisonnement, et où l'on voit le cœur à l'état normal, ainsi que les déplacements successifs que l'hypertrophie fait subir à ses diverses parties, à ses pai'ois, comme à ses cavités et à ses orifices. Ce n'est pas là, d'ailleurs, une vue de l'osprit. Ainsi, au cas de rétrécissement

il) Otle figure est empruntée à m«) Ltfom d* clinique méiUcale, I. I, lefon IV.

ii MALADIES DU CŒUIl.

de rorifîce aortique, par exemple, on peut entendre le bruit de soufïle, non pas au niveau de la troisième articulation chondro* costale droite^ comme le voudrait la théorie physiologique, mais au niveau du bord supérieur du quatrième cartilage costal gauche, près de sa jonction avec le sternum. Et dans ces cas la pointe du cœur peut atteindre en bas le bord supérieur de la Imitième côte, et la base se trouver au niveau de la troisième (1).

(1) M. Peter, Leçons de clinique médicale ^ t. 1, leçon IV. Paris, A^seljn et C*.