CHAPITRE III

Je suis presque affligé de voir toute la peine qu'on s'est donnée pour compliquer celle chose si simple de Tinvesligation physique du cœur et de l'aorte. Que veut-on savoir après tout? Si le cœur esl normal ou non de volume et de forme, ou s'il en est ainsi de l'aorte. Et pour arriver à cette nolion matérielle si facile, on esl entré classiquement dans des détails aussi stériles qu'em* brouillés.

Toutes ces minuties de percussion, de mensuration, d'auscultation, inventées dans le cabinet, recherchées à l'amphithéâtre ou au lit d'hôpital par des médecins de loisir, et professées théoriquement, mais jamais on ne les applique dans la pratique! Elles ne servent qu'à effrayer le débutant, quand elles ne le dégoûtent pas. Je ne (lirai donc ici que ce qui se fait et peut se faire auprès d'un malade; el Ton va voir si c'est simple !

Prenant donc en grande pitié les lecteurs, et ramenant le problème clinique à ses termes vérilables, je dis que les deux choses imporlantes que l'on ail à rechercher, quant au cœur, à l'aide de la vue et du toucher, c'est de savoir si cet organe a augmenté de volume, ou s'il y a épanchemenl dans la cavité du péricarde; el, quant à l'aorte, si elle est dilatée ou déformée.

Or, rclalivement au cœur, le tout est de déterminer où bat sa pointe : et le plus ordinairement la vue et la palpalion y suffisent; comme complément la percussion peut donner à l'exploration une précision absolue. Mais la percussion est ici des plus faciles comme des plus probantes, ainsi que nous Talions bientôt voir.

Je dois dire, au préalable, que je divise la région précordiale

(les auteurs en région précordiale proprement dite et en région préaortiqiœ. La région précordiale a pour limite supérieure une ligne transversale passant par la troisième côte gauche, le sternum à ce niveau et la troisième côte droite (voy. fig. 1 et i2) ; et pour limite inférieure le cinquième espace intercostal gauche, ainsi que le sternum à ce niveau. La région préaor tique a pour limite inférieure précisément la limite supérieure de la région précordiale, et pour limite supérieure la première côte et le sternum à ce niveau : cette région préaorlique est tout entière située sous le sternum, de la troisième côte gauche aux premières côtes gauche et droite (voy. fig. 2). L'exploration de cette région préaorlique est de la plus haute importance pour le diagnostic des lésions de Taorle et du plexus cardiaque accolé à l'aorte et à l'artère pulmonaire.

Inspection', — On a beaucoup trop attaché d'importance à Vinspection du thorax. D'abord il est loin d'être régulier et symétrique; très souvent, et en dehors de toute maladie du cœur ou de l'aorte, il est bombé à la région précordiale : et cela est, pour les anémiques, les nerveux ou les hypochondriaques atteints de palpitations, un prétexte pour se croire et se dire affligés d'unp afi^ection cardiaque, comme c'est trop souvent pour les médecins l'occasion de le croire avec eux.

Sans doute l'inspection du thorax permet de voir où bat la pointe du cœur, et, si elle bat au-dessous du cinquième espace intercostal gauche, c'est la preuve que le cœur est hypertrophié. De même que si l'on n'aperçoit point ce choc, ce pourrait bien être l'indice, ou que le cœur est notablement aflaibli (par adynamie générale ou dégénérescence du myocarde), ou. qu'il est séparé du thorax par une couche de liquide intra-péricardique (péricardite avec épanchement). Sans doute encore, dans le cas d'épanchement, l'inspection permet de voir Teflacement des espaces intercostaux. Mais tout cela n'est possible que chez l'homme, la mamelle de la femme s'opposant par son volume à ces constatations; et encore, chez l'homme obèse, l'inspection étant à peu près de nulle valem' pour les mêmes raisons toutes matérielles.

Quant au retrait visible des espaces intercostaux et de Tépigastre

pendant la systole en cas d'adhérences péricardîques, c*est là un fait 1res rare, sinon hypothétique, et qui n'a guère de valeur (4).

Ce qui se voit mieux encore à l'inspection du thorax que le choc du cœur, c'est l'ébranlement par le cœur des parois de la poitrine. El cet ébranlement a lieu, soit par hypertrophie, soit par simple excitation nerveuse: dans ce dernier cas, la pointe bat au cinquième espace; elle frappe plus bas en cas d'hypertrophie. — On voit déjà la haute et suprême importance de Vabaissement notable de la jmnte à gauche; cela veut dire « hypertrophie du cœur t.

Laquelle hypertrophie n'est pas aussi nettement révélée par la voussure de la paroi thoracique à la région précordiale; cette voussure pouvant être congénitale, et due, soit à l'hypertrophie, soit i un épauchement péricardique. C'est affaire alors de palpation, de percussion et d'auscultation, pour achever le diagnostic.

Ce que l'inspection permet de voir surtout, c'est la dilatation }K>ssible des veines du cou et de la partie supérieure du thorax, et cela est d'importance, puisque cela indique la gêne de la circulation dans la veine cave supérieure, et, par conséquent, dans le cœur droit, avec ou sans palpitations isochrones aux contractions du fipur. La pulsation veineuse {pouls veineux) indique une insuffisance tricuspide; la dilatation veineuse simple accuse seulement une entrave à la circulation dans la veine cave supérieure par réplélion du cœur droit ou compression de la veine cave ; et c'est encore à la percussion et à l'auscultation à déterminer si la compression est due à une tumeur du médiastin, et alors la nature de cette

lumeur (adénopathie bronchique ou anévrysme de l'aorte).

L'inspection permet également de voir la voussure du sternum au voisinage de la deuxième côte droite, ainsi que l'ébranlement possible de la paroi thoracique à ce niveau dans le cas d'anévrvsrae de la crosse de l'aorte.

Mais une chose inattendue, et que peut révéler tout à coup l'inspection du thorax et de la région cervicale, c'est la tuméfaction de la glande thyroïde (avec ou sans saillie des globes oculaires), dans certains cas où l'on est consulté pour des palpitations que l'on croit

(1) \oyez plus loin Symphyse cardiaque.

n'être que nerveuses. Et cette tuméfaction du corps thyroïde peut mettre aussitôt sur la voie du diagnostic, faire rechercher l'hypertrophie du cœur, et reconnaître enfin une maladie de Graves (goitre exophthalraique) jusque-là méconnue.

Palpation. — Lsipalpation permet de constater le choc du èœur contre la paroi thoracique, l'inlensilé de ce choc et le point précis où il a lieu. On peut la pratiquer à l'aide de la paume de la main mise à plat au-dessous, puis au-dessus du sein gauche, pour explorer successivement la pointe et la base du cœur, comme aussi l'aorte, à son origine et sur son trajet intra-thoracique.

Par ce moyen si simple et si rapide, on perçoit également les bruits morbides, qu'ils existent dans la cavité du péricarde ou dans celle du cœur et de l'aorte. C'est même là un mode d'exploration auquel il faut s'exercer de bonne heure, d'abord parce qu'il est simple et rapide, et qu'il donne d'emblée une notion préalable et parfois suffisante de l'état des organes explorés ; ensuite parce que c'est en quelque sorte l'auscultation par la main : les vibrations transmises étant dans ce cas tactiles, au lieu d'être sonores. D'ailleurs, comme l'ouïe peut s'altérer avec Tâge, la main très exercée peut suppléer l'oreille, et le médecin n'est pas alors complètement désarmé par la diminution ou la perte d'un sens : le toucher remplaçant l'ouïe. La palpation d'ensemble avec la paume de la main, si elle donne la sensation de vibrations anomales, doit être aussitôt complétée par une palpation limitée, pratiquée à l'aide de la pulpe des doigts index et médius, appliqués, rapprochés l'un de l'autre, au niveau de l'espace intercostal où se perçoit le frémissement.

Ce frémissement, s'il est superficiel et se perçoit sur une assex grande étendue (à la région sternale moyenne avoisinant les troisième et quatrième côtes gauches), si surtout il se produit aux deux temps du cœur, a lieu dans le péricarde. Il donne la sensation de ce qu'il est, un frottement : le frottement de deux surfaces rugueuses glissant rudement l'une sur Tautre, comme deux courroies qui seraient mal graissées (bruit de cuir de Laennec); il diffère du frottement qui se passerait dans la plèvre médiastine, en ce que celui-ci est isochrone, non pas aux mouvements du cœur, mais des

poumons, et cesse avec la suspension momentanée de la respiration.

Le frottement péricardique se perçoit également au niveau du cinquième espace intercostal gauche, où bat la pointe du cœur, mais sur une surface nécessairement moins étendue que le frotte* ment stemo-costal. .

C'est également dans cette région du cinquième espace intercostal que se perçoit le frémissement profond des lésions valvulaires mi« Irales; la sensation est à peu près celle qu'éprouverait une main placée sur le dos d'un chat qui a ronronne > : c'est le frémissement cataire de Laennec. On peut, le constatant à l'aide de la main, puis des doigts, diagnostiquer une lésion de la valvule mi traie : insuf^ fisance^ s'il coïncide avec le choc du cœur, c'est-à-dire au premier temps du cœur; insuffisance plus rétrécissement y s'il commence avant le choc et persiste pendant la durée du premier temps. Si au contraire le frémissement est constaté au niveau du troisième es* pace intercostal gauche, au voisinage du sternum, c'est d'une lésion valvulaire aortique qu'il s'agit : rélréoissermnt aortique, si au premier temps du cœur; insuffisance ^ si au second temps. Les frémissements valvulaires aortiques sont moins nettement perçus que les frémissements mitraux.

La palpation permet de sentir les perturbations du rhythme cardiaque, intermittences, arrêts momentanés, redoublements et dédoublements, etc.

Percussion, — La percussion est un procédé d'investigation des plus précis et des plus faciles pour le cœur et Taorte. On peut la pratiquer sur l'individu assis ou couché; quelquefois, pour lapercassion de l'aorte, il faut faille asseoir et pencher le malade en avant, quand le sternum est fortement bombé (ainsi que je le dis plus loin).

Pour la détermination des dimensions du cœur, il faut d'abord en délimiter la pointe. Or, rien n'est plus facile; car en percutant de bas en haut des dernières côtes gauches a la septième ou à la sixième, on a la sonorité tympanique de l'estomac, puis la matité du cœur si nettement tranchée. Et voilà qui est acquis.

Ceiii-Tiilanl il est des cas où le lobe gauche du foie s'étend jusque

vers la pointe du cœur; mais alors eelui-ci donne à la peiiuis^ion

une malilé différenle et plus absolue.

En général, la percussion sur le doigt est sulfisanle. Que si l'on

désire une précision rigoureuse et scienlilique,

je ne sais rien de mieux que la percussion à

l'aide du piessij/ra/jAe (lig. 3).

Cet instrument, que j'ai imaginé pour les cas de percussion délicate, diflicile et minutieuse, est formé d'une lige de 10 cpnlimèlres de long, A, laquelle se termine à l'une de ses extrémilés par une surface légèrement évasée, !i. sur laquelle on percute avec l'index de la main droite, tandis que l'aulre extrémilé, C, est rélrêcie el n'a guère que 4 millimèlres carrés. (Et l'on réalise ainsi l'idéal de la percussion, qui est de percuter sur la plus petite surface possible.) C'est l'extrémité G qui repose sur la peau. Elle est creusée, ainsi que le tiers Inférieur de l'instrument, d'une cavité qui sert au glissement d'un crayon d'aniline. Le glissement a lieu à l'aide d'une virole, D, que l'on presse avec le pouce de la main gauche.

On lient cet instrument entre l'index et le médius gauches d'une part, et le pouce d'autre part, à la réunion du tiers inférieur avec le ,.ig j tiers moyen; le pouce, solidement fixé sur la

virole, afin d'éviter la résonnance métallique possible du porte-crayon contenu dans la portion creuse de la lige, on applique le plessigraphc bien pei-pendiculairemenl .sur la surface A percuter, en évitant qu'il ne vacille à droite ou à gauche. Puis on percute avec l'index droit, très légèrement et très rapidement : très légèrement, car on est sur alois de ne faire aucun mal (du reste, on percute, en général, trop fort et trop lourdement, ce qui n'est nullement nécessaire, la percussion la plus légère étant la lueilieure); très rapidement, rai' moins long-

EXAMKN CLLMQUË DU CŒUR. — PERCUSSION. 29

temps le doigt repose sur rinstrument, moins il en étoufle les vibrations. Il faut, en quelque sorte, frôler l'instrument du doigt qui percute et comme en le caressant. On obtient alors un son très net et très clair.

La tige, étant d'un bois léger et poreux, vibre fortement; sa longueur sert à en amplifier encore les vibrations. Ainsi le plessigraphe est un instrument de renforcement du son. D'ailleurs cette lige porte dix divisions d'un centimètre chacune; de sorte qu'il est un instrument de mensuration. Enfin, dès que le son obtenu vient à changer, on trace avec son aide un point coloré sur la peau, et la série de ces points sert à dessiner les lignes de contour des organes ; de sorte que le plessigraphe devient ainsi un instrument de délinéation (d'où le nom, que je lui ai donné, de w)g<T<7w, je frappe; 7.o«f»i j'écris : plessùnétrographe serait plus exact, mais aussi démesurément long que prétentieux).

Pour en revenir à la percussion plessigraphîque, en moins de trois minutes, avec son aide, on a non seulement déterminé et dessiné la pointe du cœur, ainsi que la base de celui-ci ; mais encore déterminé les limites et dessiné les contours de l'aorte; mais en plus, et surtout, en faisant passer des lignes de raccord par les |K)ints tracés, on dessine la configuration du cœur et de l'aorte, on n a plus alors qu'à les mesurer. Ainsi on percute, on mesure et l'on voit l'organe; de sorte que trois sens viennent au secours l'un de Tautre : le toucher, l'ouïe et la vue.

Relativement à la percussion de l'aorte, je dois signaler une diflicullé et le moyen d'en triompher. Il peut arriver que le sternum soit bombé à sa partie supérieure, de façon à former un arc de cercle dont l'aorte constituerait la corde; alors se trouve — entre laorte et le sternum — un vide comblé par du tissu cellulaire lâche, et le son obtenu par la percussion n est nullement celui de l'aorte. Dans ce cas, pour avoir la matité de celle-ci, il suffit de faire asseoir le patient et de lui pencher le tronc en avant, de façon à faire tomber l'aorte sur le sternum : on a aussitôt par la percussion le son qui est propre à ce vaisseau, et en une minute on en a limité et dessiné les contours.

Ce qui est vrai de la percussion, l'est également de l'auscultation :

dans les cas difficiles et litigieux, on se fait ainsi tomber C aorte dans V oreille (comme aussi le cœur), et l'on en ausculte merveilleusement bien les bruits.

Ausciiltation. — L'auscultation du cœur et de l'aorte n'offre pas de difficulté sérieuse, — bien qu'on en ait singulièrement multiplié et, par suite, embrouillé les détails.

Skoda, qui a poussé jusqu'aux dernières limites l'analyse de l'auscultation des bruils normaux du cœur, en a distingué huit : quatre pour la systole, quatre pour la diastole. « Si, dît à ce sujet Friedreich, on met le stéthoscope à la place où se fait sentir le choc du cœur, le cœur étant à l'état normal, on entend deux bruits qui se succèdent très rapidement : le premier, isochrone au choc, paraît plus fort et plus long; le second, qui indique le commencement de la diastole ventriculaire, plus court et plus faible, de sorte que les deux bruits imitent les conditions d'un trochée. Après le second bruit, il y a une pause un peu plus longue; puis le bruit systolique recommence. On entend la même chose quand on applique le stéthoscope sur le tiers inférieur du sternum. Au premier endroit, on ausculte le ventricule gauche au voisinage de la pointe; au second, la face antérieure du ventricule droit. Si l'on applique le stéthoscope à la base du cœur, sur l'endroit où le troisième cartilage costal gauche se continue avec le sternum, ou bien dans le second espace intercostal gauche, immédiatement contre le bord gauche du sternum, on entend également deul bruils, dont le premier, isochrone avec le choc, est plus faible, le second au contraire plus fort et plus accentué; de sorte qu*ici existent des conditions opposées et environ le rhythme d'un iambe. On entend la même chose quand on applique le stéthoscope au second espace intercostal droit, immédiatement contre le bord droit du sternum. Ces derniers points cités correspondent aux gros troncs artériels et à leurs orifices. Les premiers bruits, plus forts, qu'on entend dans les parties inférieures du cœur, coïncident avec les deux premiers bruits plus faibles do la base; de même les deux bruits plus faibles, les seconds, en bas, avec les deux seconds bruits plus forts en haut. Nous pourrions ainsi, en considérant les points