ARTICLE III

ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DES PÉRICARDITES

Je commencerai par formuler cette vérité paradoxale, que la péricardite est essentiellement, fondamentalement une maladie bénigne, qui ne devient gmve qu'en raison de circonstances éventuelles, indépendantes de la maladie primitive, de la lésion de la séreuse, mais dépendantes des rapports de cette membrane avec le muscle cardiaque et surtout avec les nerfs du cœur.

La péricardite rhumatismale, ordinairement bénigne, donne peu souvent l'occasion de faire l'examen anatomique de la péricardite ; il n'en est pas ainsi de la péricardite concomitante du mal de Bright, laquelle est presque toujours fatale, comme le sont les péricardites consécutives à des maladies infectieuses ou aux diverses cachexies. On devrait donc, pour offrir une description exacte des lésions de la péricardite, étudier successivement et séparément les péricardites rhumatismales, brightiques, scorbutiques, pyohémiques, tubercu-

leuses, etc. ; mais les documents manquent encore pour une pareille étude, et, bien que nous puissions noter quelques différences dans la qualité et la quantité des produits inflammatoires dans ces divers cas, il semble que le processus phlegmasique soit matériellement assez peu différent, malgré la différence profonde du génie morbide de chacune de ces péricardites.

A l'ouverture du thorax d'un individu qui a succombé à la péricardite, on tombe sur le péricarde, qui est habituellement très distendu et qui a refoulé les poumons pour se mettre directement en rapport avec le sternum et les cartilages costaux. 11 se présente sous une apparence conique, ou plutôt piriforme, la base du sac reposant sur le diaphragme, le sommet répondant à la poignée du sternum. Le poumon n'est pas le seul organe comprimé; le diaphragme est abaissé; l'œsophage, les bronches, l'aorte descendante, sont refoulés vers la colonne vertébrale; le sternum et les cartilages costaux du côté gauche sont projetés en avant, et cette déformation de la poitrine est pendant la vie un signe important de la péricardite.

Si l'inflammation a duré longtemps, le péricarde, au lieu d'être mince, ferme, lisse, s'épaissit et contracte des adhérences avec les parties voisines.

Si l'on ouvre le sac, il s'en échappe une quantité plus ou moins considérable de liquide clair, citrin, contenant le plus souvent des matières floconneuses; quand les flocons sont mélangés au liquide, celui-ci présente un aspect louche, trouble. La quantité du liquide varie suivant les cas : parfois peu abondant, il peut s'élever jusqu'à 1 500 ou 2000 grammes, comme dans le cas de Louis, où le péricarde mesurait sept pouces et demi de hauteur, sur neuf pouces de largeur à sa base. Dans un autre cas observé par Sibson, la quantité de liquide épanché était de 1625 grammes, et le sac péricardîque semblait occuper toute la partie antérieure de la poitrine; il cachait complètement le poumon gauche, et comme la bronche gauche était également comprimée, on voit quels obstacles l'épanchemenl devait apporter à la respiration.

En général, la quantité de liquide n'est que de 400 à 500 grammes, rarement au-dessous de 100.

PÉRICARDITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 71

Quand le péricarde est vidé de son contenu liquide, on voit que ses deux feuillets, pariétal et viscéral, sont recouverts d'un exsudât pseudo-membraneux. Cette fausse membrane est rarement très adhérente, et quand on la détache des parois du péricarde, on voit que la séreuse a conservé, pour ainsi dire, ses caractères normaux. Elle est un peu plus rouge, plus injectée, plus opaque qu'à l'état normal, mais elle a conservé son poli; d'autres fois elle est comme imbibée par le sang ; enfin dans certains cas elle est épaissie et se détache plus facilement de la surface du cœur.

L exsudât se compose donc de deux parties, l'une liquide, l'autre concrète, formant les fausses membranes et ces flocons qui nagent librement dans le liquide ou se mêlent intimement avec lui.

Avant d'étudier la composition de cet exsudât, il importe de voir de près la fausse membrane, sa couleur, son épaisseur, son siège, et enfin ses apparences extérieures.

La surface libre est habituellement hérissée de saillies, d'aspérités (fig. 6) présentant la forme de papilles, ou bien elle est réticulée, aréolée. Corvîsarl la comparait € à la surface interne du bonnet ou second estomac du veau >; mais la comparaison de Hope est plus iofrénîeuse, attendu qu'elle nous donne en quelque sorte le mécanisme qui préside à la formation de ces irrégularités : il compare en t'tfet cette disposition réticulée de la fausse membrane à ce que Ion observe quand on sépare l'une de l'autre deux assiettes plates préalablement enduites de beurre.

L*épaisseur de la pseudo-membrane est variable; elle peut atteindre plusieurs millimètres, tandis que dans d'autres cas elle ne se révèle que parce que le péricarde est moins poli, moins doux au loucher qu'à l'état naturel. Son adhérence varie également : très faible au début de la péricarditc, elle augmente quand la phlegmasie a duré un certain temps.

La couleur est habituellement jaunâtre, et Ilope la compare a la couleur de paille claire ; quelquefois sa teinte est grisâtre ou rougeâtre. L'un des points les plus curieux de la fausse membrane, cVst le siège qu'elle occupe, car ce siège correspond au siège de rinllammation ; et dans une péricardite généralisée, c'est là où la phlegmasie a été le plus intense que l'on voit les fausses mem-

7i» MALADIES UU PÈniCAHDÉ.

branes les plus abondantes. Or, c'esl précisément an niveau des plaques de frollemcnL que l'observalion démonlre qu'elle est le plus intense. Tantôt le cœur est enveloppé dan.s sa totalité et uniforniémenl; tantôt l'exsudat concret esl limité à cerlains points;

- l'irieariUle rhutnalinmate nu tnUitnie jour.

alors, dans la majorité des cas, il est ép^alement localisé dans ( points où nons avons vu que siégeaient les plaques de froltemenljl c'est-â-dire la partie antérieure du ventricule droit et la poinle É cœur (fij*. G). Nous trouvons lA une nouvelle preuve de notrrtJ tliéorie, que IcFi déleiminalions locales du rluimalismn dépendent

PÉniCARDITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 73

de la fatigae des organes, et que le maximum des lésions correspond aux parties qui par leur fonctionnement sont le plus irritées.

D'après le siège des fausses membranes on a divisé les péricardites, au point de vue anatomique, en plusieurs groupes : l'aies périeardites ^énéro^i^ées ; ^'^ les péricardites partielles. Les péricardites partielles, à leur tour, doivent être distinguées suivant que rinflammation porte sur le péricarde viscéral et sur le péricarde pariétal. C'est là une distinction très importante, car nous verrons bientôt que la péricardite partielle n'intéressant pas les nerfs du voisinage a une symptomatologie très spéciale, qui est « de n'ôtre pas douloureuse et de n'avoir pas la gravité quïmplique le trouble fonelionnel de certains nerfs » •

L'épanchement de la péricardite, comme celui de toute membrane fldreuse enflammée, est constitué par le sérum du sang plus ou moins riche en fibrine, plus ou moins mélangé de globules de sang, n 7 a en effet, par suite de l'excès de pression vasculairc, tout à la fois : i* extravasation de la partie la plus fluide du sang, qui est le sérum (mais ce sérum est lui-même de par l'inflammation plus rirhe en fibrine qu'à l'état normal) ; 2"* extravasation de leucocytes et même de quelques hématies.

De sorte que dans la péricardite avec épanchement, même la moins purulente, même la moins hémorrhagique, le microscope ptrmet de reconnaître dans l' épanchement, aux parties les plus déclives du sac péricardiquc, et des leucocytes, et des hématies.

Ainsi le liquide de la péricardite aiguë la plus franche est du sérum du sang en nature; que le processus phlegmasique s'exagère ♦ Il un certain sens ou se dévoie, et voilà que Tépanchement devient celui d'une péricardite purulente ou d'une péricardite hémorrhagique.

Mais la fluxion vasculaire dans le péricarde enflammé n'entraîne pas seulement une extravasation du sérum, elle produit à la surface de la membrane séreuse, et par le fait même de l'hyperinose phlegmasique, une transsudation de fibrine, véritable sécrétion sur place, laquelle reste adhérente aux points qui l'ont produite ; et ces points d'élection sont précisément ceux où nous avons vu se produire

spontanément, et en dehors de toute inflammation, les plaques de frottement (voy. la fi{(. 6, et comparativement la fig. 4).

Quand la péricardite est intense et généralisée, la fibrine exsudée et adhérente peut revêtir la totalité du péricarde viscéral, et alors elle prend un aspect puiictiforme, grenu, dans la plus grande partie du péricarde, affectant la disposition tomcnteuse, ou celle du feuil* let des ruminants, au niveau de la face antérieure du ventricule droit, de la pointe du cœur et de la face postérieure du ventricule gauche, c'est-à-dire au niveau des points de frottement (voy. les mêmes fig. 6 et 4).

Aux parties correspondantes du péricarde pariétal, l'exsudat fibrineux présente les mêmes dispositions (voy. fig. 6) ; quand au contraire l'exsudat fibrineux n'est pas généralisé, c'est presque uniquement au niveau des points de frottement qu'il se dépose.

Indépendamment du sérum du sang qui est resté fluide, iodé* pendamment de la fibrine qui est adhérente et déposée sous foime de fausses membranes adventices, on peut trouver nageant dans la sérosité des flocons de fibrine coagulée, d'aspect parfois lamelliforme, emprisonnant dans leurs mailles des globules blancs et des globules rouges du sang, mais d'ailleurs absolument incapables de s'organiser, à l'inverse de la fibrine adhérente au péricarde, la» quelle, participant à la vitalité de celui-ci, peut se vasculariser, s'organiser, et devenir le point de départ d'adhérences définitives entre les deux feuillets du péricarde (1).

J'aurai été complet si j'ajoute qu'on trouve, nageant dans le liquide de l'épanchement, ou accumulées en dépôt à la partie inférieure de celui-ci, de nombreuses cellules épithéliales plus ou moins altérées et provenant de la desquamation du péricarde.

La péricardite brightique peut présenter les mêmes caractères que la péricardite rhumatismale; pourtant il semble que l'épanché» ment liquide est moins abondant et que la forme sèche est plus fréquente; et, dans certains cas, au lieu d'être séro-fibrineux, l'exsudat est franchement purulent ou bien hémorrhagique. Lacou-»

(1 ) Voyez plus loin, d*une part, Altératioiis fibreuse ei osseuae du péricêordey et, d^aulre part, Symphyse cardiaque.

PÉRICARDITES. — ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE. 75

leur des fausses membranes est modifiée de son côté; au lieu d'être ;r ris jaunâtre, elle offre une teinte rougeâtre uniformément ou par plaques.

Souvent il y a des adhérences partielles, et le sac péricardique est divisé par des loges distinctes ou communiquant entre elles, dans lesquelles se dépose l'épanchement liquide.

La péricardite scorbutique est essentiellement caractérisée par un épanchement sanguinolent sur l'origine duquel on est loin de s'entendre. S'est-il développé une néomembrane dont les vaisseaux se seraient rompus, comme dans la pachyméningite telle que fentend Yirchow? C'est une hypothèse peu probable. Il est plus simple d'admettre que le sang s'est épanché dans le péricarde, comme il s'est extravasé dans le tissu conjonctif sous-cutané, dans répaisseur des muscles ou à travers les muqueuses, par suite d'une altération du sang ou des parois vasculaires. Dans cette hypothèse, l'inflammation, au lieu d'être primitive, serait secondaire.

11 s'en faut que la péricardite hémorrhagique soit seulement le fait du scorbut : en France, où le scorbut est rare, on Tobserve dans la maladie de Bright, l'alcoolisme, les cachexies cancéreuse ou tuberculeuse, et même la leucocythémie ; d'où l'on voit que rhémorrhagie est le fait de la dyscrasic et non de la nature spéciale de la néomembrane.

La péricardite purulente qui se rattache aux maladies générales ou infectieuses est caractérisée par un épanchement de pus qui, dans certaines circonstances, peut prendre une odeur fétide et putride. La fausse membrane est alors formée d'une couche molle très épaisse, inGltrée de pus, et qui se détache facilement. Quand la péricardite purulente a été précédée d'abcès de voisinage, du myocarde par exemple, ou quand elle a eu une marche très rapide, il peut se faire que Ton ne rencontre aucune trace de fausses membranes sur la surface de la séreuse.

La péricardite tuberculeuse est loin d'être rare, et se rencontre aussi bien chez les enfants que chez les vieillards. Elle affecte habiluellement une marche chronique, et s'accompagne le plus ordinairement d'un épanchement faible ou presque nul ; les deux feuillets du péricarde sont reliés l'un à l'autre par des fausses membranes

76 MALADIRS DU PÉRICARDE.

au milieu desquelles on trouve des tubercules miliaires ou ayant subi la dégénérescence caséeuse. Le siège exact des tubercules a prêté à contestation. Pour Laennec, les granulations étaient situées dans les fausses membranes elles-mêmes et étaient secondaires à rinflammation. Mais en général elles siègent, soit dans le sarco* lemme du cœur, soit dans l'épaisseur du péricarde lui-même, dans sa portion viscérale ou pariétale. Les tubercules du cœur ne s*accompagnent pas toujours de péricardite ; la péricardile ne se développe que lorsqu'ils siègent superficiellement. En général, on trouve des tubercules dans le poumon ou dans d'autres organes. Chez une jeune fille de treize ans observée par Peacock (1), on no trouva de tubercules dans aucun viscère que le cœur. Enréalité, la tuberculose localisée au péricarde se voit surtout dans le jeune âge.

La péricardite cancéreuse est habituellement sèche, et, quand il existe un épanchement, celui-ci est hémorrhagique. Dans un cas cité par Peacock (2), la masse cancéreuse, située près* de Torigine de l'artère coronaire antérieure, s'était ramollie, avait perforé les parois artérielles, et il s'était produit une hémorrhagie dans le péricarde.

La péricardite par propagation n'offre rien de particulier à noter au point de vue de la nature de Tépanchement : suivant la maladie qui lui a donné naissance, elle est sèche ou avec épanchement, générale ou partielle; dans quelques cas même Tintlammation s'est bornée au sac fibreux, la séreuse restant indemne.

Avant d'aborder l'étude palhogénique et histologique des lésions de la péricardite, il importe de passer en revue les altérations con* comitantes possibles. J'ai déjà indiqué la compression des organes voisins, du poumon par exemple. Je noterai encore, sans y insister davantage, Vendocarditej la pleurésie, la pneumonie, qui sont autant de manifestations de la maladie primitive dont la péricardite elle-même est une expression. Je dirai enfin que Kussmaul a insisté

(1) Reynolds, A System of Medicine, t. IV. (â) Id., ibUI.

PÉRICARDITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 77

sur Vinflammation du tissu cellulaire du médiastin^ enU^ainant la formation de brides fibreuses qui unissent intimement le péricarde aux organes voisins, lésion qui se traduirait par un symptôme clinique, le pouls paradoxal.

Mais ce que je veux surtout faire remarquer, c'est que le cœur et les gros vaisseaux sont intéressés; c'est que les nerfs voisins, les phréniques, le plexus cardiaque, participent aussi au processus phlegmasique.

Quand Tépanchement est abondant, on comprend facilement qu'il doit comprimer, non pas les ventricules, qui sont résistants, non pas les artères, qui se laissent difficilement affaisser; mais bien les veines caves ou les veines pulmonaires, et même les oreillettes du cœur. Dans ces cas, la circulation est singulièrement gênée, et l'on s'explique la congestion pulmonaire qui peut aboutir à l'apoplexie, la congestion des veines du cou et de la (ace, les œdèmes périphériques.

La myocardite, c'est-à-dire l'inflammation des fibres musculaires du cœur sous-jacentes au péricarde, est presque constante; mais, à mon sens, on lui a fait jouer un rôle excessif. En effet, jamais la myocardite ne comprend, il s'en faut bien, toute l'épaisseur du muscle cardiaque ; les couches superficielles sont seules atteintes, et ces lésions ne suffisent pas pour expliquer les défaillances cardiaques des péricardites graves.

Sur une épaisseur de 1 à 4 ou, au maximum et très rarement, 5 millimètres, on peut trouver alors la fibre musculaire très molle, de couleur jaune pâle, opaque ou gris rougeàtre; d'autres fois il y a une véritable dégénérescence graisseuse, caractérisée par l'accumulation de gouttelettes de graisse dans l'intérieur même des cylindres primitifs; d'autres fois, enfin, la fibre musculaire est fragmentée, ramollie, et le cément qui unit transversalement les cellules musculaires du myocarde a disparu : c'est un fait qu'ont mis en lumière les recherches de MM. Landouzy et J. Renaut.

Dans certains cas de péricardites suraigues, hémorrhagiques ou purulentes, mais qui ne sont telles qu'en raison de l'excessive gravité de la maladie générale dont la péricardite est à peine une expression locale, cette altération du myocarde, toute rapide et tout

intense qu'elle puisse être, n'envahit le tissu musculaire du cœur que dans Tépaisseur de quelques millimètres, et cela de Taveu même de ceux qui font jouer à raltération du myocarde un rôle prépondérant.

Je ne saurais trop y insister; mes études personnelles, non moins que l'analyse approfondie et respectueuse des travaux de savants dont j'apprécie les recherches sans toujours en accepter les conclusions, me permettent d'affirmer que les formes malignes, syncopales, de la péricardite, reconnaissent, non une lésion musculaire, mais une lésion nerveuse, et l'étude que nous avons faite des rap« ports nous indique d'avance sur quels nerfs porte l'inflammation. En un mot, suivant son siège, la péricardite peut provoquer la névrite^ soit des nerfs phréniquesy soit des nerfs cardiaques.

J'ai en effet deux fois trouvé une lésion des nerfs phréniques, ainsi que de quelques-uns des filets du plexus cardiaque, dans des cas de péricardite primitivement aiguë et passée à l'état chronique (1).

Le névrilème était épaissi, vascularisé, très adhérent au péricarde et aux fausses membranes qui doublaient celui-ci ; les tubes nerveux étaient çà et là étranglés et privés de myéline au niveau des points d'étranglement.

Parfois la séreuse offre une surface bourgeonnante, ou même se ramollit, s'ulcère et se perfore. On cite quelques cas de transformation putride du liquide purulent (épanchement sanieux),

h' exsudai hémorrhagique peut être formé par le mélange du sang avec de la sérosité lîbrineuse ou purulente, ou bien il peut être franchement hémorrhagique. Kyba en aurait mesuréS à 10 liti-es dans la péricardite scorbutique.

L'épanchement hémorrhagique est assez fréquemment primitif (alcoolisme, mal de Bright, cachexie tuberculeuse ou cancéreuse, scorbut, purpura, vieillesse).

Comme pathogénie, les auteurs contemporains admettent une sorte de pachypéncardite antérieure à l'hémorrhagie, c'est-à-dire qu'ici, comme pour la pachyméningite, l'hémorrhagie serait due à

(1) Voyez plus loin Angine de poitrine.

PÉRICARDITES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 79

la rupture de vaisseaux de nouvelle formation développés dans des fausses membranes; cependant l'hémorrhagie pourrait bien provenir du péricarde même : tel un cas de péricardite hémorrhagique consécutive au mal de Bright, très bien étudié par M. Maurice RavDaud.

c Les soi-disant fausses membranes faisaient partie du péricarde lui-même épaissi ; dans les couches les plus minces du tissu musculaire du cœur, on trouvait une innombrable quantité de noyaux colorés en rouge. Au contraire, les couches superficielles se présenlaient sous forme de fibrine granuleuse ou de gros blocs fibrineux amorphes évidemment compris dans l'épaisseur du péricarde. Dans les couches intermédiaires» on distinguait d'autres fragments fibrineux sous forme de boyaux : c'étaient des capillaires remplis par une matière coagulée; en dehors de sou revêtement épithélial, on trouvait de la fibrine désagrégée, déjeunes cellules, des leucocytes.

» Le travail hémorrhagique se passait donc dans le péricarde luimême profondément altéré. »

Classiquement et plus ou moins théoriquement, il n'est pas sans intérêt de donner une vue d'ensemble de Vévolution du processus aoatomo-pathologique y et d'en étudier ainsi la pathogénie comme rhistologie.

Dans une première période de cette évolution, ou période d'hypérémie, laquelle est de très courte durée, on observe, indépendamment de la dilatation du réseau vasculaire, des taches ecchymoliques isolées ou conflucntes. Alors le péricarde, rougeâtre, violacé en certains points, est opalin, dépoli en certains autres par le fait de la desquamation épithéliale. En effet, les cellules de l'épithélium participent nécessairement à la poussée hypérémique : elles se {ronflent, se remplissent de fines granulations et deviennent troubles, puis tombent, laissant ainsi par places la séreuse dépolie et comme exulcérée.

De même qu'au niveau des taches ecchymotiques il se fait une eUravasation d'hématies, ainsi au niveau des dilatations vasculaires sans rupture il se peut faire une extravasation de la fibrine ou de la totalité des éléments du sérum même du sang. Dans le premier

Si MALADIES DU PÉRICARDE.

Dans les péricardites suraiguës, hémorrhagiques ou purulentes, il peut se faire en quelques heures une destruction complète du tissu musculaire sur une étendue de plusieurs millimètres. Quant à l'épanchement, dans quelques cas sa résorption est complète, mais le retour à l'état normal est exceptionnel ; le plus souvent le liquide se résorbe en laissant des reliquats; enfin l'exsudat qui tapisse les feuillets du péricarde a de la tendance à s'organiser, tantôt sous forme de plaques ou de callosités rugueuses ou polies par le mouvement de va-et-vient du cœur; ces plaques sont libres ou adhérentes de la face pariétale à la face viscérale, formant alors des brides qui cloisonnent la cavité et quelquefois la remplissent (symphyse cardiaque). Ces adhérences peuvent subir ultérieurement l'infiltration calcaire (ossification du péricarde) et entraver considérablement les contractions cardiaques.