I. — Péricardites partielles

Les péricardites partielles les plus fréquentes sont les péricardites pariétales; ou mieux, la péricardite partielle se localise en des points correspondants et du péricarde cardiaque et du péricarde pariétal, et ces points où la péricardite se localise sont ceux où s'eflectuent le frottement et le choc. En d'autres termes, ces points (rélectiofi de la péricardite partielle, nous les connaissons déjà par Fétude que nous avons faite des plaques de frottement ou des plaques dites < laiteuses > des auteurs.

Étant donnée la cause générale (le rhumatisme, par exemple) qui peut déterminer une irritation inflammatoire d'une membrane séreuse, si le péricarde s'enflamme, il s'enflammera de préférence au point où se produisent, parle fait du fonctionnement, une fatigue, une usure et une prolifération. Ces points de localisation de la péricardite partielle sont la base du cœur et la pointe de cet organe.

Ces péricardites partielles si fréquentes à la base et à la pointe sont INDOLENTES, -et le sont nécessairement; ce qui justifie la proposition de certains auteurs, à savoir, que la péricardite est ordinairement une maladie non douloureuse : le fait est vrai, mais seulement dans les conditions que nous signalons. Ces péricardites l>artielles localisées au siège que nous indiquons, ces péricardites que n'annonce aucune douleur, sont , pour les mômes raisons tontes topographiques, les péricardites les plus bruyantes et toujours les plus bruyantes.

Elles sont en efl'et accompagnées d'un exsudât pseudo-membraneux, et la séreuse en devient rugueuse, dépolie, granuleuse (fig. 7).

Dès que la surface du péricarde a cessé d'être polie, le cœur cesse /le se mouvoir silencieusement, — il frotte avec bruit sur le péricarde pariétal. Ce bruit de frottement se produit maximum au moment de la plus vive impulsion du cœur, c'est-à-dire pendant la

M .MALADIE» DU PKIIICAHUi:-

&jslole; nuelquefois on ne l'entend (|u'â es momunl ck- la n''vohilion du cœur : c'est au moins ce qui a lieu souvenl au ilébul; — puis on

féhicarditf: partielle. — symptômes. 85

le bruit de frottement de la péricardite peut être unique, double ou tnple. Ce sont là des nuances dépendant de Tintensité du choc ainsi que de celle du dépoli, et sur lesquelles il est bien inutile d'insister davantage.

Le frottement le plus fréquent est double; il représente le « va-etvient > du cœur qu'il reproduit bruyamment: c'est un « frou-frou » dont le premier ton est toujours le plus accentué. Le frottement triple (par le fait du bruit pendant le petit silence du cœur) simule assez bien le c galop 9 du cheval ; le premier ton en est également le plus accentué : on pourrait figurer ce triple bruit par une longue ot deux brèves (bruit de dactyle). Ces bruits (unique, double et triple) peuvent se succéder, se remplacer, alterner; le bruit unique précédant le double, qui précède le triple; puis les faits pouvant se produire ensuite dans un ordre inverse : c'est affaire d'intensité de choc ou de sécheresse de l'exsudat. Mais vraiment tout cela, en fait, n'est pas d'une excessive importance.

Le bruit de frottement couvre les bruits valvulaires, restés normaux (à moins qu'il n'y ait complication d'endocardite).

Le bruit de frottement est perceptible aux points de contact du cœur avec le thorax, c'est-à-dire, d'une part, au niveau du troisième espMe intercostal gauche, ainsi que dans la portion de sternum contignë, et parfois jusque sur le troisième espace intercostal droit ; et d'antre part, au cinquième espace intercostal gauche, en dedans du mamelon : c'est^-dire que le bruit de frottement s'entend au niveau de la base et de la pointe du cœur, d'abord et surtout à la base, quelquefois exclusivement en ce point.

L'étendue de la surface où l'on entend le frottement peut être considérable : ainsi, dans un cas où j'ai soigneusement noté ses limites et sa diminution graduelle, je l'ai trouvée être de 12 centimètres carrés; la limite supérieure à la hauteur de la deuxième côte, la limite inférieure à la base de l'appendice xiphoïde; le maximum sur la ligne médiane du sternum et sur le prolongement de la quatrième côte ; puis on retrouvait le frottement à 8 centimètres au-dessous du mamelon et dans une étendue qu'aurait pu recouvrir une pièce de cent sous.

Six jours plus tard, l'intensité et l'étendue du frottement péricar-

dique diminuent. Le maximum s'entend à la partie moyenne du sternum et sur une ligne horizontale qui passe par le mamelon.

Deux jours après, l'étendue du frottement a encore diminué et ne s'entend plus guère que pendant la systole, au niveau de Vaxe du sternum et sur la ligne mamelonnairey dans un espace que pourrait recouvrir une pièce de 2 francs.

Le lendemain il avait disparu.

Le frottement péricardique est, ou un frôlement, ou un froissement, ou un craquement : le frôlement du papier de soie, le froissement de surfaces sèches, le craquement du cuir mal graissé.

Le frottement péricardique n'est pas alors perceptible à Toreille seulement; il l'est à la main, qui perçoit alors un frémissement, un grattement, et donne les mêmes sensations à l'oreille de frottement unique, double ou triple.

C'est à l'aide d'une pression modérée de l'oreille ou de la main qu'on perçoit ces bruits : trop forte, la pression peut en empêcher la production, en s'opposant au glissement des deux surfaces se* reuses; trop faible, elle peut également s'opposer à la manifestation du phénomène. En effet, pour peu qu'une légère couche de liquide soit interposée entre les deux feuillets viscéral et pariétal, celui-ci ne frotte plv^ sur celui-là; qu'une pression modérée chasse la couche liquide interposée, le rapprochement des deux feuillets séreux s'effectue, et, le frottement étant devenu possible, le bruit révélateur se perçoit.

Il n'y a jamais ou presque jamais, dans ces cas, qu'un exsudai fibrineux sans épanchement, ou un épanchement très peu considérable; de sorte que quand le frottement persiste avec rudesse, avec intensité, c'est l'indice à la fois d'une localisation exclusive au point signalé, et d'une tendance nulle ou à peu près nulle, d'une part à l'extension de la phlogose à la totalité du péricarde, d'autre part à une sécrétion séreuse abondante.

On peut affirmer d'ailleurs que lorsqu'au bout de trois ou quatre jours de l'apparition du frottement péricardique si bruyant qu'il puisse être, alors que l'état général est satisfaisant, la péricardite restera partielle, restera sèche, restera bénigne. Elle n'offre d'inté-

PÉRICARDITE PARTIELLE. — SYMPTÔMES. 87

rêl, celte forme partielle de la péricardite, qu'en raison des erreurs de diagnostic et de pronostic qu'elle peut entraîner.

Les erreurs de diagnostic consistent dans la confusion du frottement péricardique avec des bruits de soufQe intra-cardiaque, et cette méprise, très fréquente, est en partie justifiée par ce fait que les bruits intra-cardiaques ou endocardiques s'observent en dehors de toute douleur ou de tout processus inflammatoire excessif.

Cependant l'erreur est facile à éviter. Les bruits de frottement dont il s'agit sont en effet très superficiels, et c'est là un de leurs principaux caractères. Ils sont rudes ; de plus, ils se produisent aux deux temps de la révolution cardiaque. Enfin, ils ne se propagent, ni le premier bruit morbide vers Taisselle, ni le second vers le cou, dans les vaisseaux artériels. Or, pour qu'il y ait par le fait d'une endocardite un double bruit de soufQe, c'est-à-dire au premier et au deuxième temps, avec maximum d'intensité à la base, il faudrait admettre que l'endocardite, nécessairement récente, — l'observation actuelle du malade l'implique — aurait néanmoins eu cet étrange pouvoir de provoquer — chose invraisemblable — à la fois un rétrécissement de l'orifice aortique et une insuffisance des valvules sigmoîdes de l'aorte. Une telle lésion, nous l'apprendrons plus tard, est l'œuvre du temps (1) : c'est la conséquence d'une lésion chronique qui met des années à se produire, et dans l'espèce il s'agit d'un cas aigu. Par conséquent, cette seule considération suffirait à faire rejeter la méprise.

Ce n'est pas tout. J'ai dit tout à l'heure que les bruits étaient superficiels, et que c'était là un de leurs principaux caractères. Or les bruits intra-cardiaques avec lesquels on pourrait momentanément les confondre sont nécessairement profonds. Enfin, nous l'avons vu, parce qu'ils sont superficiels, parce qu'ils sont dus au frottement des deux lames péricardiques l'une sur l'autre, une pression énergique de la tète du médecin qui ausculte peut les faire disparaître, tandis qu'une pression modérée peut les augmenter.

De tout ceci le pronostic se déduit facilement : c'est-à-dire que la péricardite partielle, indolente, avec frottements persistants,

( I) Voyex plut loin, LésUmn valvulûirêâ : Intuffitance et rélrécistement aorliques.

sans surélévation de la température, — étant donnée Télévation préalable due à la maladie dans le cours de laquelle la péricardite s'est développée, — la péricardite qui s'annonce par les signes physiques classiques est la plus bénigne de toutes les maladies des membranes séreuses.

Le bruit de frottement peut persister depuis huit à dix jours jusqu'à deux à trois semaines.

Ainsi l'existence et la persistance exclusive de ces bruits implique une idée de pronostic favorable, c'est-à-dire que la péricardite restera partielle, et par suite ne s'étendra pas au territoire des phréniques, du plexus cardiaque ou des nerfs propres du cœur, — premières conditions de la bénignité de la péricardite. Ces mêmes conditions impliquent également l'absence de tendance sécrétoire abondante, et par conséquent encore la bénignité de la péricardite, puisqu'il n'y aura pas lieu de redouter un épanchement avec toutes ses conséquences, lesquelles peuvent être, comme nous le verrons bientôt (1), une occasion de péril toute matérielle.

Enfin le pronostic est aussi bénin pour cette péricardite avec frottement qu'il serait grave s'il s'agissait d'un rétrécissement aortique avec insuffisance.

Je résumerai les faits et condenserai ma pensée en disant quo la péricardite la plus bruyante est de toutes les péricardites la moins grave, car elle implique l'absence d'épanchement.

Quant au traitement^ c'est Texpeclation absolue, — mais cependant une expectation vigilante. Au cas où, d'une part, l'apparition de la douleur des phréniques et du plexus cardiaque (2) indiquerait que la péricardite se généralise; au cas où, d'autre part, la disparition du frottement et la manifestation des signes d'un épanchement (3) viendraient prouver que la péricardite non seulement se généralise, mais que son processus s'est modifié, il faut alors intervenir et le faire énergiquement : par la révulsion à l'aide de ventouses scarifiées (quatre, six à huit, sur la région précordiale) ; ou

(1) Voyez plus loin Péricardite avec épanchement.

(2) Voyez plus loin (Péricardite avec douleur) rexposition et Texplication de ces douleurs.

(3) Voyez plus loin (Péricardite avec épanchement) rexposHion de ces signes.

PÉRICARDITE GÉNÉRALISÉE. — SYMPTÔMES. 89

une demi-douzaine de sangsues ; à la suile desquelles ventouses ou san^ues il faut mettre un vésicatoire. On peut ainsi enrayer, d'une part, l'extension comme l'aggravation de la douleur, dont nous allons voir tout à Theure le péril, et, d'autre part, l'abondance de répanchement.