CHAPITRE PREMIER
ARHYTRMIE CARDUQCB ET ARHTTHNIE ARTÉKIELLE
 l'état sain, le cœur se contracte le même nombre de fois dans le même espace de temps. Ce nombre de contractions varie avec rflge, le sexe, les émotions ou les maladies. Dans ôes cas, le pouls peut être accéléré ou retardé sans être troublé dans son rhythme, bien qu'il n'y ait pas maladie de cœur. Il peut, d'un autre côté, être troublé dans son rhythme sans qu'il y ait non plus maladie de cœur, par exemple dans la méningite tuberculeuse, où à une certaine période, qui est justement la période initiale, il est ralenti ou irrégulier. Or, dans ce cas, dans cette maladie qui frappe l'encéphale, on ne peut rapporter ce trouble circulatoire qu'à une perturbation fonctionnelle du système nerveux, et plus précisément des nerfs qui animent le cœur. Ainsi la méningite tuberculeuse démontrerait, s'il en était besoin, que les irrégularités du rhythme cardiaque et artériel sont d'ordre nerveux et ne dérivent pas d'une lésion valvulaire.
Le pouls peut être inégal en force,les pulsations artérielles étant restées régulières comme nombre dans le même temps ; le pouls peut être irrégulier quant à son rhythme, les pulsations étant égales en force ou inégales, c'est-à-dire que dans le même temps il n'y a pas le même nombre de pulsations. Ce sont ces irrégularités du rhythme qui sont pratiquement les plus importantes. Les itrégularités du rhythme circulatoire, qu'avec M. le professeur G. Sée j'appelle depuis longtemps du mot plus court et plus expi^ssif c d'arhythmies >, peuvent êtœ des arhytbmies cardiaques seules ou des arhythmies cardiaques avec arhythmie artérielle.
Les arhythmies cardiaques seules, que Bouillaud a si pittoresquement appelées les c faux-pas du cœur », consistent en deux -systoles qui se suivent à très courte distance et qui se complètent
Tune Tautre, la première élant comme avortée ou tout au moins insuffisaote : dans ces cas, deux contractions successives ne produisent qu'une seule pulsation artérielle. PourBouilIaud^ce trouble des contractions cardiaques dépendrait de ce que c le ventricule gauche n'ayant pu se remplir convenablement de sang pendant la diastole (circonstance assez commune dans les cas de rétrécissement considérable de l'orifice auriculo- venir iculaire gauche), bat réellement, sinon tout à fait à vide, du moins sur une petite masse de sang ». Bouillaud a paiement appelé ce trouble t une fausse intermittence ». Une autre forme d'arhylhmie cardiaque seule est le dédoublement des mouvements du cœur, soit de la systole, soit de la diastole, ce qui se traduit cliniquement par un dédoublement, soit du premier bruit, soit du second bruit.
Les arhythmies cardiaques avec arhythmie artérielle sont de deux sortes. Une première forme consiste dans des irrégularités des contactions du cœur avec irrégularités correspondantes des pulsations artérielles. La seconde forme d'arhythmie cardiaque avec arhythmie artérielle est constituée par des arrêts du cœur avec suppression correspondante de la pulsation artérielle ; ce sont là c les intermittences v. Tout le monde s*entend sur ce point, et c'est pour cela qu'on les appelle les « intermittences vraies ».
Je ne crois pas devoir insister plus longtemps sur ces divisions des arhythmies, et entrer dans des détails qui seraient plus subtils et scolastiques que pratiques. Ce qui est pratique pour le malade, c'est celle forme d'arhythmie cardiaque avec arhythmie artérielle, qui consiste dans un arrêt du cœur, c'est-à-dire une intermiUence: cela seul jette le trouble dans son esprit. (Les faux-pas du cœur, le malade ne les sent pas, et presque toujours, sinon toujoui^, ils se mttachent à une lésion valvulaire qui est le plus souveut un rétrécissement mitral, lequel n'est pas davantage senti par le malade. De même les irrégularités du rhythme cardiaque et artériel, il n'y a que les malades qui se talent le pouls qui les constatent. En dehors de ces conditions exceptionnelles, ces arhythmies, les malades ne les sentent pas.) Ce qui est pratique pour le médecin, c'est de déterminer à quoi se rapporte celte arhythmie. J'ai déjà dit que dans toutes les maladies du cœur, dans les péricardites, les royo-
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cardites, les lésions valvulaires (1), il pouvait y avoir, à une certaine période de l'évolution de ces maladies, des perturbations du rhylhme cardiaque, et que ces perturbations n'étaient pas directement causées par ces affections , mais dérivaient, soit de l'épuisement des nerfs, soit de la fatigue des muscles cardiaques. J'ai même insisté sur cette erreur classique qui attribue à l'insuffisance mitrale l'irrégularité du pouls : toute lésion valvulairc arrivée aux confins de l'asthénie cardio-vasculaire pouvant, comme l'insuffisance mitrale, enti*atner des troubles du rhythme. Je ne reviendrai donc pas sur ce sujet.
Les malades peuvent percevoir les irrégularités de leur cœur ei de leur pouls; mais ils en sentent surtout les arrêts. C'est dans cette dernière circonstance qu'ils se croient et se disent atteints d'une maladie de cœur, et c'est pour cela qu'ils consultent le médecin. Donc étant donnée une arhythmie, à quoi la rapporter? Tel est en réalité le problème de sémiotique à résoudre.
Il va sans dire que dans les cas de péricardite l'hésitation n'est pas possible ; le syndrome de l'affection est suffisamment expressif. Mais déjà, pour le cas de myocardite, la difficulté commence. L'auscultation ne révèle en général aucun soufQe valvulaire, et alors ce n'est que par le fait d'une certaine faiblesse des bruits du cœur, indice de la faiblesse des contractions de cet organe, par la douleur spontanée ou à la pression de la région précordiale, comme aussi par l'âge avancé du malade, qu'on sera autorisé à conclure à une myocardite chronique et à rattacher les intermittences à cette myocardite.
Dans le cas de lésion valvulaire avec souffle, ce n'est pas à cette lésion qu'il faut rattacher les dédoublements ou les intermittences, mais à la fatigue du cœur ; et le diagnostic du trouble fonctionnel implique la notion d'un traitement particulier, qui est celui du muscle ou des nerfs de celui-ci. [Or, sôit dit en passant, l'application d'un vésicatoire à la région précordiale peut diminuer ou supprimer les troubles du rhythme, probablement en diminuant l'hypérémie ou la phlogose du myocarde, ainsi que je l'ai dit à propos du traitement des lésions valvulaires (2).]
(1) Voyez plus haut Péricarditetf MyocardUes et Lésiotu valvulairet. (i) Voyez plut haut Traitement dei Unons valvulaireif page 5 49.
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Maintenant il n*y a ni myocardite ni lésion valvulaire, et cependant il y a de Tarbytlimie habituelle, et particulièrement un dédoublement du premier ou du second bruit. Eh bien t si le malade est âgé, que ses artères soient indurées ou flexueuses, s'il a le cercle sénile péricornéen, il est vraisemblable que ce dédoublement des bruits est la conséquence d'un trouble de la tension artérielle résultant d'une maladie des artères, et qu'il s'agit d'une artérvh sclérose avec hypertrophie du ventricule gauche (1).
Quant aux intermittences avec arrêt du cœur qui se produisent chez les jeunes gens, elles peuvent tenir, soit à l'usage du tabac, soit à l'abus du thé ou du café ; et dans ces cas on n'observe aucan signe de lésion à l'auscultation ; mais parfois alors la pression du doigt à la région précordiale, à la région préaortique et à la région cervicale sur le trajet des pneumogastriques, plus spécialement du pneumogastrique gauche, détermine une douleur révélatrice : évidemment il ne s'agit, ni d'une maladie du myocarde, ni d'une lésion valvulaire, ni d'une altération vasculaire, mais d'une maladie des nerfs du cœur par action plus ou moins directe du tabac, du café ou du thé sur ces nerfs. Ces intermittences peuvent encore être le fait d'un épuisement psychique, et je les ai plus particulièrement observées chez les étudiants surmenés. Elles peuvent également se produire chez ceux qu'ont momentanément épuisés les chagrins, les émotions prolongées, les préoccupations excessives, et surtout les passions politiques. Enfin, chose bien autrement grave, je les ai vues survenir chez les vieillards qui ont de jeunes maîtresses ou qui se remarient avec une femme trop jeune pour eux; mais ces arhythmies sont ordinairement alors accompagnées de douleurs cardiaques, et la série des désordres peut se terminer par une asthénie cardio-vasculaire rapide, avec ses conséquences, les congestions viscérales, l'anasarque (2), puis la mort. Or ce fait est ordinairement méconnu quant à sa pathogénie ; et comme, en pareil cas, on n'entend aucun souffle au cœur (il ne saurait y en avoir), on ne comprend rien à la nature des accidents : c'est l'épuisement par le cœur.
(1) Voyez plus haut Hypertrophie du cœur par artériosclérose, page 287.
(2) Voyez plus haut, page 430.
