GOITRE EXOPHTHALMIQUE, OU MALADIE DE GRAVES

Cette affection a été désignée par Hirsch sous le nom de cardiogmus strumosiis^ et par Lebert sous la dénomination de tocftycardia strumosa! En France, on Ta appelée parfois cachexia exophthalmica. Mais ces désignations ont le tort: les premières, de paraître rattacher à la scrofule une maladie qui en diffère essentiellement ; la dernière, de faire préjuger un état cachectique constant du malade. Il vaut donc mieux employer les termes de malndie de Graves ou maladie de Basedow^ qui rappellent le nom des auteurs qui, en Angleterre et en Allemagne, ont étudié spécialement Taffection. L'expression dont on se sert le plus habituellement en France est celle de goitre exophthalmique, qui, sans rien préjuger sur la nature même de la maladie, en indique les deux symptômes les plus frappants.

Anatomie pathologique. — Dans le goitre exophthalmique, les lésions du cœur sont loin d'être constantes et univoques, et les auteurs loin d'être d'accord. Je ne citerai ici que ceux qui ont quelque compétence dans la question.

D'après Friedreich, le cœur est tantôt normal, tantôt dilaté, avec ou sans hypertrophie de ses parois, ou bien avec hypertrophie limitée au ventricule gauche. Après avoir eu soin d'indiquer que le goitre exophthalmique ne s'accompagne pas nécessairement d'une lésion organique du cœur. Trousseau signale parfois l'hypertrophie avec ou sans lésions valvulaires. Il cite un cas dans lequel l'hypertrophie, d'ailleurs considérable, portait surtout sur les parois du ventricule gauche; la valvule mitrale était épaissie à ses bords, sans rétrécissement ni insuffisance, et les valvules aortiques pré-

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sentaient des rugosités qui ne donnaient pas lieu à l'insuffisance de Torifice artériel.

Prael et Graves relatent des faits de dilatation passive, passagère ou permanente. Prael rapporte un exemple d'hypertrophie avec dilatation du cœur droit, accompagnée de dépôts athéromateux dans Taorte et dans Tendocarde, et produisant à la fois un rétrécissement et une insuffisance aortiques. Withuisen, dans un cas, a observé l'hypertrophie sans dilatation du ventricule gauche, avec rigidité des valvules sigmoïdes épaissies, dont les bords présentaient en outre des inégalités ; le cœur droit était dilaté, sans hypertrophie de ses parois, et la base du cœur était affectée de dégénérescence granulo-graisseuse. — Enfin d'autres auteurs ont noté des altérations diverses, telles que : l'hypertrophie considérable du cœur (Kensinger), l'hypertrophie du cœur gauche (Smith, de Dublin), la dilatation cardiaque sans lésion valvulaire (Kœben), une insutfisance aortique (Basedow), et une double lésion, tricuspide et mitrale (H. Marsh).

Si j'en crois, d'une part mes deux autopsies, qui sont concor^ dantes, et d'autre part mon examen clinique maintes fois répété, il y a hypertrophie du cœur dans la maladie de Graves. On m'accordera bien qu'il est facile à un clinicien de quelque expérience de constater cette hypertrophie sur le vivant.

Dans une première autopsie, que je fis en 1863, étant chef de clinique de Trousseau, j'ai trouvé le cœur très volumineux ; l'hypertrophie portait surtout sur les parois du ventricule gauche. La valvule mitrale était épaissie à ses bords libres, sans qu'il y eût rétrécissement ni insuffisance. Les valvules aortiques étaient un peu rugueuses à leurs bords libres, mais il n'y avait pas d'insuffisance.

L'aorte était tapissée d'incrustations calcaires à sa grande courbure et de dépôts athéromateux dans sa portion descendante. Ces lésions artérielles pouvant expliquer, pour une certaine part, l'hypertrophie ventriculaire gauche, il n'est pas possible d'attribuer au seul goitre exophthalmique l'hypertrophie du ventricule.

Dans une autre autopsie, faite en 1877, j'ai trouvé le cœur fortement augmenté de volume, ainsi que le démontrent les mensurations suivantes :

718 NftynosBs du conm.

Hauteur des ventricules, 44 centimètres 1/2.

Largeur du cœur à la base des ventricules, 12 centimètres.

Épaisseur à la base des ventricules, 7 centimètres.

A la face antérieure du cœur, les deux feuillets du péricarde sont adhérents par des lamelles minces, demi^transparentes, complètement organisées, difficiles à détacher, sur une étendue de 7 centimètres. Ces adhérences suivent le sillon interventriculaire.

Il est à remarquer ici que le cœur, au lieu de Trotter sur la paroi thoracique par la face antérieure du cœur droit, frottait sur le ven^ tricule gauche. Il avait donc subi un mouvement de torsion de gauche à droite, par suite de Thypertrophie du cœur gauche.

A la base, dans le cul-de-sac qui forme le péricarde en se réfléchissant sur les gros vaisseaux, on constate de la rougeur et un aspect tomenteuxdes feuillets pariétal et viscéral, qui sont tapissés dans quelques points par des flocons fibrineux jaune verdâtre.

La rougeur et Tinjection augmentent à la partie postérieure da cœur, où les adhérences sont beaucoup plus étendues et forment des sortes de loges contenant des flocons fibrineux puriformes. Ces adhérences sont très résistantes.

Lorsqu'on a incisé le ventricule gauche, on trouve tout d'abord un cordage tendineux allant de la base du pilier gauche de la valvule milrale à la paroi ventriculaire opposée ; d'autre part, un cordage tendineux allant du pilier droit à un pilier du second ordre ; deux autres allant du pilier droit à la paroi ventriculaire ; un quatrième allant d'un cordage tendineux à l'autre, et un cinquième allant d'un cordage tendineux à la valve gauche mitrale.

On observe une légère plaque athéromateuse au niveau du sinus mitro-sigmoïdien.

Les sigmoïdes aortiques sont saines, sauf un léger épaississemeot au niveau des nodules d'Arantius. Plaques athéromateuses peu notables au niveau des orifices des artères coronaires et dans l'aorte ascendante.

Hypertrophie ventriculaire générale considérable. Le tissu musculaire est d'un rouge très vif. Sa plus grande épaisseur se trouve à un centimètre de la base des ventricules, où elle atteint 18 millimètres dans le cœur gauche. A 4 centimètres au<»dessus de la

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pointe, elle est encore de 15 millimètres; à la pointe même, elle n'est plus que de 7 millimètres.

Dans le ventricule droit, les plaques de frottement de la valvule triouspide sont plus épaisses , plus saillantes qu*à Tétat normal.

La plus grande épaisseur des parois de ce ventricule est de 5 millimètres.

La dissection attentive du plexus cardiaque ne permet de constater aucune altération, aucune production anormale dans les filets nerveux qui le constituent, non plus que dans le ganglion de Wrisberg.

Tous les auteurs s'accordent à signaler les altérations des vaisseaux qui engendrent la tuméfaction vasculaire de la glande thyroïde. Mais, après avoir combattu Timportance que Basedow attribuait à Tanémie dans la production des troubles de la circulalion sanguine, et après avoir réfuté le rôle que Piorry faisait jouer à la compression exercée sur les vaisseaux par la glande thyroïde tuméfiée, Friedreich attribue à la dilatation des artères coronaires par le fait de la paralysie des nerfs cardiaques vaso-moteurs la tluxion artérielle ^\x muscle cardiaque et la dilatation consécutive des carotides et des vaisseaux thyroïdiens.

Trousseau a constaté des lésions dans divers départements vasculaires : il a observé des dépôts athéromateux dans l'aorte, dans les vaisseaux qui naissent de la crosse, dans les artères cérébrales, ophthalmiques et ciliaires; il a noté des dilatations anévrysmales disséminées dans les artères de la base du cerveau. Dans la glande thyroïde, devenue plus fibreuse en même temps que plus volumineuse, il a trouvé, en l'absence de kystes, plusieurs dépôts sanguins d'âges différents, des artères extrêmement développées, entre autres la thyroïdienne inférieure, dont les tuniques étaient dures, fragiles et dilatées par places ; il a remarqué enfin une inflammation presque généralisée, avec oblitération partielle et état fibreux des veines thyroïdiennes. Enfin, la rétine lui a présenté un grand nombre de petites extravasations, et il a signalé une rougeur uniforme de la choroïde.

Dans un cas de goitre exophthalmique, avec double lésion des

orifices du cœur, H. Marsh a vu la mort suinrenir par le feit d'une gangrène des exlrémilés inférieures.

Les altérations de l'appareil vasculaire le plus souvent mentionnées par les auteurs sont, en dehors des dépôts athéromateux ou calcaires de Taorte : l'augmentation du diamètre des artères thyroïdienneSy qui sont flexueuses et dont les extrémités et les branches, fort développées, présentent des anastomoses très multipliées (Basedow, Stokes, Hirsch) ; le développement exagéré des veines thyroïdiennes à la surface et dans l'épaisseur de la glande (Marsh, Hénoch); enfin l'hypeilrophie du système vasculaire du cou, dont les vaisseaux s'accroissent en volume et en nombre.

Relativement à Vappareil de la vision ^ on a constaté la dilatation des branches de l'artère ophthalmique, une dilatation des artères et des veines rétiniennes; de petites et nombreuses extravasations de la rétine, une pigmentation de cette membrane ; une coloration rouge uniforme de la choroïde. Naumann a signalé l'athérome de l'ophthalmique. 11 y a de la congestion veineuse de la région orbitaire.

Enfin, on trouve plus habituellement un développement anormal du tissu graisseux de l'orbite. Pour ma part, je l'ai constaté dans les deux seules autopsies que j'ai faites. On a également signalé l'œdème du tissu conjonclirde l'orbite.

Friedreich rattache tous les troubles observés dans le goitre exophthalmique à une altération du systèîne nervetix ganglionnaire. Pour lui, il s'agit d'une hypérémie du sympathique cervical ei d'une atrophie de ses ganglions, ainsi que l'a enseigné Trousseau, d'après une autopsie pratiquée par moi dans son service.

Dans cette autopsie, que j'ai faite avec le D' Lancereaux, les ganglions cervicaux du grand sympathique furent disséqués avec soin et examinés des deux côtés. Les supérieurs et les moyens étaient normaux d'aspect et de grosseur. 11 n'en était pas ainsi du ganglion cervical inférieur, surtout du côté droit. Non seulement il était notablement plus gros qu'il n'est habituellement, mais encore il était beaucoup plus rouge ; des vaisseaux nombreux rampaient à sa surface et dans son intérieur (grossissement de 50 diamètres). Au microscope, on trouva de nombreux vaisseaux dans l'intérieur du

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. Hi

parenchyme ; un abondant feutrage de tissu conjonctif, au milieu des fibres duquel se voyaient des noyaux et des cellules fusiformes. Il y avait de nombreux globules de graisse ; les cellules ganglionnaires étaient très rares, petites, mûriformes; quelques-unes 'étaient réduites à de simples granulations; les tubes nerveux étaient peu nombreux. Ces détails se voyaient bien à une coupe transversale (300 diamètres), où l'on découvrait un entrecroisement très serré de fibres de tissu conjonctif, interceptant des espaces assez étroits dans lesquels se montraient des tubes nerveux petits, serrés et comme étranglés par le tissu conjonctif ambiant. Ainsi, prédominance de l'élément conjonctif, diminution de l'élément nerveux : voilà ce que montra cet examen, qui mérite l'attention.

Le plexus cardiaque ne présentait aucune altération apparente, sinon un peu de rougeur peut-être de ses rameaux constituants ; le ganglion de Wrisbei^ a malheureusement été détruit dans une incision faite à l'aorte par un aide.

Friedreich admet comme point de départ des manifestations morbides une paralysie des fibres nerveuses vaso-motrices contentiss dans les cordons du sympathique , dont la cause réside, d'après les travaux de Budge, de Waller et de Claude Bernard, dans l'espace qui s'étend de la protubérance aux premières vertèbres thoraciques. La paralysie des nerfs vaso-moteurs cardiaques engendre la dilatation des coronaires, la fluxion artérielle et l'élévation de température du tissu musculaire du cœur, avec excitation des ganglions cardiaques. C'est à la paralysie des fibres vaso-motrices du sympathique qu'il rapporte :

La dilatation des carotides et le gonflement par dilatation vasculaire du corps thyroïde ;

L'afflux artériel dans le système nerveux, d'où l'exophthalmie et la dilatation pupillaire (Kussmaul) ;

Enfin les altérations des sécrétions sudorales, intestinales et biliaires, et la coloration bronzée de la peau.

M. le professeur Jaccoud rapporte une autopsie dans laquelle on a trouvé les cordons et les ganglions du sympathique parfaitement sains, sauf une pigmentation très prononcée des ganglions; mais le canal central de la moelle était oblitéré, et la substance grise

ambiante était indurée en raison du développement exagéré de la névroglie. D'après cet auteur, on peut trouver sur les cordons du grand sympathique, tantôt une atrophie simple, tantôt une atrophie accompagnée d'une prolifération conjonctive, périphérique ou interstitielle.

Nous devons néanmoins signaler le résultat négatif d'une aatepiîe faite par MM. Fournier et Ranvier, qui ne découvrireat, daflt ce cas, aucune altération du sympathique ni de ses ganglîoits.

Ce qui revient à dire qu'il ne faut pas espérer trouver d'ici longtemps l'explication des symptômes ni surtout de la pathogénie du goitre exophthalmique dans les lésions asatomiques.

Symptômes. — De gros yeux^ un gros cou et un gros ccpttr, c'est-à-dire exophthalmie, goitre et hypertrophie cardiaque, voilà les trois phénomènes matériels de la maladie de Graves au complet. Mais avant tout et par-dessus tout, des palpitations^ trouble fonctionnel qui ne manque jamais et qui précède, s'il ne les engendre, et l'hypertrophie du cœur, et le gonflement de la glande thyroïde, et Texorbitisme.

C'est en effet par des palpitations que débute la maladie, soil brusquement, à la suite de violentes émotions, soit progressivement, par le fait ou non d'une cause émotive appréciable et sans qu'on puisse déterminer avec précision le commencement des troubles cardiaques. Ce fait de la brusquerie d'apparition des palpitations, consécutivement à une grande perturbation psychique, et de l'évolution graduelle de l'ensemble de la maladie de Graves, est d'une vérité incontestable dans un certain nombre de cas. 11 n'est pas douteux que le point de départ de cette maladie est ainsi, dans ces cas, d'origine cérébrale : voilà un premier point acquis. Maintenant, comment du cer\'eau le trouble psychique entraîne-t-il les palpitations? Ces palpitations sont-elles d'origine cardiaque ou vasculaire? Est-ce le cœur qui a été ému consécutivement au cerveau? Sont-ce les vaisseaux qui l'ont été? Ou mieux, l'émotion cérébrale s'est-elle transmise au bulbe, et l'émotion, devenue bulbaire, s'estelle transmise, soit au cœur pour le faire palpiter, soit aux vaisseaux pour les dilater? Dans cette dernière hypothèse, est-ce la dilatation

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vasculaire qui entraine, matériellement pour ainsi dire, les palpitations cardiaques? Si la transmission s'est faite du bulbe au cœur, est-ce par l'intermédiaire des nerfs sympathiques cervicaux qui aboutissent au plexus cardiaque? Si elle s'est effectuée du bulbe aux vaisseaux, est-ce par l'intermédiaire des nerfs sympathiques vasomoteurs ? Dans cette hypothèse, non seulement les vaisseaux périphériques, mais aussi les vaisseaux propres du cœur, se sont-ils dilatés? Enfin, dernière supposition, les ganglions auto-moteurs du cœur ont-ils été émus par l'émotion cérébrale? Et si oui, comment? On voit que la question est infiniment complexe et que l'hypothèse a un vaste champ pour s'exercer.

Quoi qu'il en soit, ce qui est certain, c'est que le cœur bat, et fréquemment et violemment. La fréquence des contractions cardiaques peut être telle que l'on compte 110, 120, 130, 140 et jusqu'à 200 pulsations à la minute. Parfois même le pouls devient incomptable. Le rhythme peut rester régulier, mais dans certains cas il y a arhythmie habituelle ; dans certains autres, il y a arhythmie seulement passagère, et par le fait soit d'une émotion intercurrente, soit d'une fatigue ou d'un effort.

Le cœur ne se contracte pas seulement avec plus de fréquence, mais il le fait assez souvent avec une énergie plus grande ; d'où la violence du choc du cœur contre la paroi thoracique et les sensations pénibles éprouvées par les malades.

La percussion révèle toujours une augmentation de la matité précordiale ; et il est facile, à la palpation, de constater, chez les sujets atteints depuis un temps assez long, que la pointe du cœur bat un peu en dehors du mamelon. La palpation peut également déceler l'existence d'un frémissement vibratoire, quand la fréquence et l'énergie des contractions cardiaques sont au maximum.

A l'auscultation, on peut n'entendre que le bruit auriculo-métallique caractéristique de l'hypertrophie ventriculaire, ou bien des soufQes très variés quant à leur siège et quant à leur intensité. Tantôt c'est un souffle doux, au premier temps, en dedans et audessous du mamelon, avec ou sans insuffisance tricuspide autrement appréciable ; tantôt c'est un souffle plus rude, également au premier temps, mais au-dessous et en dehors du mamelon, d'ori-

lU NÉVROSES DU CŒUR.

gine vraisemblablement mitrale. D'autres fois le souffle est perçu à la base et au premier temps, et il se produit à roriûce de Taorte ; ou bien c'est un souffle anémo-spasmodique. D'autres fois, enfin, on entend un souffle à la base et au second temps, lequel est évidemment dû à une insuffisance aortique. Ces différences dans lés résultats de Tauscuitation tiennent à ce que la maladie de Graves peut exister sans lésion autre qu'une hypertrophie ventriculaire, ou bien à ce qu'il peut y avoir en même temps que cette hypertrophie une dilatation ventriculaire droite avec insuffisance tricuspide, ou une lésion valvulaire, mitrale ou aortique.

La fréquence et l'énergie des contractions du cœur se traduisent dans le système artériel par un ébranlement, surtout manifeste dans les grosses artères du thorax, du cou et de la tête ; ébranlement assez semblable à celui qu'on observe dans l'insuffisance aortique. C'est là d'ailleurs un phénomène sur lequel je reviendrai, et à propos de la pathogénie, et à propos du traitement de la maladie de Graves.

L'auscultation permet de constater l'intensité des pulsations aortiques; mais quelle que soit l'intensité de celles-ci, les bruits sont habituellement normaux. Dans quelques cas, chez des sujets déjà avancés en âge, on peut entendre des bruits secs et durs qui ne sont pas du fait de la maladie de Graves, mais sont dus à une altération sénile du vaisseau, soit à de l'athérome, soit à<le la calcification (1). Dans d'autres cas également, il peut y avoir, soit un souffle au premier temps tout le long de l'aorte thoracique, soit un souffle au second temps. Dans ces cas, également, ces bruits morbides ne sont pas propres à la maladie de Graves, mais tiennent à une lésion de l'aorte ou à une insuffisance sigmoîdienne de ce vaisseau. La matité préaortique atteint généralement le maximum, soit chez la femme, soit chez l'homme, c'est-à-dire 3^,5 chez la femme et 5%5 chez l'homme. Quand la matité dépasse ces limites, il y a le plus habituellement lésion de l'aorte, et c'est alors qu'on perçoit ces bruits morbides dont je viens de parler. On a dit que la même impulsion se produisait dans Tartère pulmonaire ; mais c'est

(1) Voyez plus loin Exploration clinique de la crosse de Vaorte et Aoriite chronique.

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un fait dont je suis loin d'être sûr, et que nous ne pouvons guère constater directement.

Les carotides, plus volumineuses que de coutume, battent avec violence, et les pulsations dont elles sont animées rappellent exactement cette c danse des artères » caractéristique de Tinsuflisance aortique. On y perçoit un souffle vasculaire intense, comme dans Tanémie la plus prononcée. Les artères de la tète, et en particulier les temporales, sont également plus saillantes qu'à l'état normal, et leurs battements, très accusés, se traduisent à la vue par un mouvement de reptation des plus accentués. La même violence d'impulsion doit évidemment se produire dans la totalité du département de la carotide interne, de sorte que le cerveau doit être ébranlé par ces pulsations énergiques, comme le sont le thorax par les secousses du cœur et de l'aorte, le cou et la tète par celles des carotides primitives et externes.

Les artères radiales battent avec force et fréquence, mais on n'y perçoit pas le bondissement propre à Tinsufiisance aortique, bien qu'elles paraissent dilatées. Dans certains cas, j'ai pu constater des battements exagérés de la dorsale du pied perceptibles à l'œil comme au toucher.

Les veines sont parfois très dilatées ; la dilatation s'observe surtout sur les veines cervicales. Les jugulaires sont volumineuses et parfois même flexueuses ; la dilatation s'étend jusque sur leurs affluents, de telle sorte qu'en certains cas on voit toute, la région cervicale et toute la région thoracique supérieure sillonnées par des veines bleuâtres, variqueuses et serpentines. Dans les cas excessifs, on perçoit des souffles dans ces vaisseaux, qui, chez certains sujets, sont le siège d'un pouls veineux des plus évidents. J'ai vu ce pouls veineux se propager jusque dans les veines du réseau susclaviculaire.

Le corps thyroïde^ volumineux, forme une saillie variable, mais qui n'est ni bosselée ni multilobée. La dilatation s'étend, chez certains sujets, à la totalité de la glande ; chez certains autres, la tuméfaction est unilatérale ou plus prononcée d'un côté que de l'autre, et le plus habituellement cette prédominance se manifeste du côté droit. La consistance de la tumeur thyroïdienne est mollasse et assez

élastique. Dans aucun cas, cette tumeur n'atteint le volume des goitres ordinaires, que caractérise leur croissance progressive et indéfinie ; et les dimensions qu'elle acquiert parfois assez rapide-r ment dans la maladie de Graves restent stationnaires, quelles que soient la durée et Taggravalion de la maladie. La tumeur thyroïdienne est animée de pulsations propres, dues à la dilatation des artères thyroïdiennes, en même temps qu'elle est soulevée en masse par la pulsation des carotides ; on peut y percevoir à la main un frémissement vasculaire également perceptible alors à l'oreille sous la forme de souffle plus ou moins intense. Le réseau veineux thyroïdien est parfois aussi prononcé que le réseau veineux des jugulaires. C'est dans ces cas que ne manquent jamais le frémissement vibratoire et le soufQe thyroïdiens.

Le goître se développe chez certains sujets d'une façon très rapide. Si j'en crois le récit d'une malade, il serait apparu peu d'heures après une violente émotion, et cette hypertrophie subite se serait accusée par une pénible sensation de distension à la région cervicale; la malade, examinant alors son cou, avait constaté l'apparition du goitre. Dans un autre cas, le développement graduel de la tumeur s'était effectué de semaine en semaine, et la malade s'en apercevait parce qu'elle était constamment obligée de changer de place les boutons de ses cols.

Vexophlkalmie, qui peut manquer, est caractérisée par la saillie des globes oculaires. Elle est ordinairement et d'emblée bilatérale et égale de chaque côté ; cependant elle peut être, dans des cas assez rares, unilatérale. Prael et Abadie en citent des exemples.

Quand l'exorbilisme est très prononcé, l'occlusion des paupières est de moins en moins facile; et même, pendant le sommeil, le globe de l'œil peut n'être pas recouvert. On peut assez souvent constater alors la vascularisation très grande de la sclérotique au niveau des insertions des muscles de l'œil. Dans des cas excessifs, on a vu une sorte de luxation de l'œil se produire : Trousseau en a cité un bel exemple. Maison peut toujours, par une pression légère, refouler cet organe dans l'orbite, d'où il ressort aussitôt qu'a cessé la pression. Les yeux ne sont pas seulement saillants ; ils sont humides et parfois comme baignés d'une épaisse couche de larmes, qui

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 737

leur donne un aspect brillant déjà très significatif. Cette humidité habituelle des yeux est en elle-même caractéristique et peut servh* à reconnaître la maladie de Graves au début, alors qu'il n'y a pas d'exophthalmie. Dans ces cas où les yeux ne sont pas saillants, ils sont toujours largement ouverts et déjà comme étonnés.

Le clignement est devenu difficile ou impossible, et cette première raison, jointe à l'exposition des yeux à l'air, peut produire l'injection de la conjonctive oculaire, qui peut même s'enflammer. L'inflammation peut se transmettre de proche en proche jusqu'à la cornée et y devenir ulcéreuse. Prael a vu la cécité en résulter.

La pupille est habituellement normale; dans certains cas, elle est rétrécie; dans d'autres, moins fréquents, elle est dilatée. La vision n'est pas sensiblement altérée par la saillie des yeux ; cependant Trousseau a signalé l'apparition de mouches brillantes.

Quand la vision est troublée, c'est généralement de la myopie que l'on constate ; quelquefois cependant il y a de la presbytie, ainsi que Trousseau en a cité des exemples. A l'ophthalmoscope, ou Ton trouve les milieux de l'œil intacts, ou l'on observe une dilatation des veines rétiniennes et même des artères. Outre l'hypérémie, Becker a pu constater dans trois cas l'existence de pulsations spontanées de la rétine.

Un symptôme indiqué par de Graefe, qui y attache une importance très grande en raison de la précocité de son apparition, 43onsiste dans le défaut de synergie entre les muscles releveui's de la paupière et les muscles moteurs de l'œil. Ce trouble, qui, dans le goitre exophthalmique, est la première des perturbations oculaires appréciables, peut mettre le clinicien sur la voie du diagnostic. Abadie cite, à ce sujet, un bel exemple de goitre exophthalmique avec saillie d'un seul globe oculaire. Dans ce cas intéressant, les symptômes généraux tels que faiblesse, malaises, troubles nerveux, avaient été mis d'abord sur le compte d'une anémie de nature indéterminée ; mais le D' Abadie, frappé de l'immobilité de la paupière supérieure droite pendant les mouvements d'abaissement du globe oculaire correspondant, se demanda si l'on ne devait pas rattacher ce spasme du releveur de la paupière à l'existence de la maladie de Basedow. 11 examina alors le corps thyroïde, qu'il trouva

un peu luméfié à la partie antérieure. A Tauscullation, les mouvements du cœur étaient vibrants; le pouls était à 96 par minute. Ce médecin propose, pour expliquer certains cas frustes de goitre exophthalmique, d'admettre des altérations isolées du sympathique cervical, d'où résulterait la dissociation possible de symptômeî^ habituellement assemblés dans les cas complets de la maladie de Graves. Dans cette hypothèse, ce serait à une altération du ganglion cervical supérieur que se rattacheraient les formes frustes où s'accusent les troubles vasculaires localisés dans la tête et dans Tœil ; » Taltération du ganglion cervical moyen se rapporteraient les cas^ où les symptômes s'accentuent par des troubles vasculaires thyroïdiens ; enfm à l'altération du ganglion cervical inférieur, et peutêtre des premiers ganglions intra-thoraciques, reviendraient les cas où la maladie se manifeste par les désordres cardiaques.

Dans les cas complets de goitre exophthalmique, V aspect du malade est typique. L'œil, humide, saillant, est comme effaré ; le regard a un éclat singulier. Parfois le malade a l'air hagard ; d'autres fois il présente une physionomie sauvage et méchante, et son caractère est trop souvent d'accord avec sa physionomie. J'en pourrais citer comme exemple le cas d'une malade qui est venue me faire une scène violente dans mon cabinet, me disant, de prime abords qu'elle ne venait pas me consulter sur la nature de sa maladie; qu'elle savait fort bien qu'elle était atteinte d'un goitre exophthalmique ; qu'elle savait également que j'étais aussi impuissant à la guérir que tous les médecins qu'elle avait déjà consultés. Mais que, puisque je ne pouvais pas la soulager, il fallait au moins que je l'aidasse à vivre ; que c'était pour moi un devoir étroit de lui donner de l'argent du moment que je ne pouvais lui donner la santé. Et tout cela avec une violence de langage et de gestes qu'il m'était intéressant, scientifiquement parlant, de laisser arriver à un maximum. Dès que celui-ci fut atteint, je mis la malade à la porte et de telle façon qu'elle perdit toute envie de jamais revenir. L'irritabilité ne se traduit pas toujours, heureusement, par la méchanceté, mais par Tinstabilité des mouvements comme des idées. H est certain de ces malades qui ne peuvent absolument rester en place (état que les Anglais expriment par le mot si expressif de

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restlessness). D'autres fois le visage est triste, ainsi que le caractère ; les malades sont alors mélancoliques et taciturnes : mais ces cas sont moins fréquents que les précédents. Lorsqu'il y a cette agitation que je viens de dire, que les yeux sont saillants et humides, et que le cou est quelque peu volumineux, on peut, avant plus ample examen, diagnostiquer le mal à distance. Â plus forte raison, lorsque, tâtant le pouls aussitôt, on en constate la fréquence ; lorsque, auscultant le cœur, on en perçoit les bondissements.

Voilà pour la partie la plus matérielle de la maladie ; voici maintenant pour son côté le plus intime et de beaucoup le plus important. La maladie de Graves étant surtout et d'emblée une affection générale, on y observe à peu près des troubles de toutes les fonctions. Non seulement des troubles de la circulation : palpitations avec ébranlement plus ou moins pénible du thorax, comme je Tai déjà dit ; mais des troubles de la respiration : oppression, angoisse, toux, quelquefois fréquente et quinleuse, avec ou sans hypérémie bronchique, avec ou sans râles secs ou humides ; dans ce dernier cas, avec expectoration simplement muqueuse ou parfois striée de sang. Et ces troubles fonctionnels peuvent être alors, comme je le dirai tout à Theure, la cause d'une erreur de diagnostic bien excusable et que peut motiver encore, chez certains sujets, la raucité de la voix : on croit à une tuberculisation pulmonaire !

Indépendamment de ces troubles conjoints de la circulation et de la respiration, il y en a fréquemment de la digestion : ainsi de l'anorexie, de la dyspepsie ; chez certains malades, des nausées, des vomissements de matières aqueuses; parfois, au contraire, une sorte de boulimie, et néanmoins un défaut d'assimilation tel, que, malgré l'alimentation plus abondante, les forces comme l'embonpoint s'amoindrissent. Une perturbation digestive plus grave est la diarrhée, diarrhée qui survient sans cause ou sous l'influence la plus légère, disparaît par le traitement pour se reproduire bientôt et sans raison appréciable. (Dans ces cas, étant données la fréquence du pouls et la chaleur habituelle de la peau, on a pu confondre la maladie de Graves avec la fièvre typhoïde.) Quand l'état général s'améliore, certains malades, dit Trousseau, utilisent leur appétit.

resté féroce, pour reprendre rapidement les apparences de la santé. *

Chez la plupart des femmes il y a des troubles menstruels : d'abord de la diminution dans le flux cataménial pouvant arriver g^raduellement jusqu'à sa suppression. L'aménorrhée peut être accom* pagnée d'une leucorrhée parfois très abondante ; et cette complication, comme le fait justement remarquer Trousseau, vient encore ajouter aux causes d'affaiblissement déjà si nombreuses. L'anémie, ou, comme disent certains auteurs, la chloro-anémie, conséquence évidente des troubles de la nutrition et de la perturbation générale de l'organisme, est considérée par quelques-uns comme la cause de la maladie, alors qu'elle n'en est certainement qu'un effet.

Je viens de dire que la maladie de Graves s'accompagne généralement de ti*oubles menstruels ; dans presque toutes les observations on signale la diminution ou la suppression des règles. Mais il y a plus : dans les formes paroxystiques on peut noter une corrélation entre les saccades de l'affection et la fluxion cataméniale. Trousseau insiste avec raison sur l'influence favorable du rétablissement de la menstruation, qu'il a vu amener fréquemment la cessation ou la diminution des accidents. Aussi a-t-il conseillé l'emploi des divers moyens thérapeutiques et hygiéniques propres à régulariser cette fonction.

La grossesse, en général, amène aussi la disparition ou la suspension des symptômes; et la tumeur thyroïdienne, en particulier, s'amoindrit sous l'influence de la gestation, ainsi que Trousseau l'a indiqué plusieurs fois dans ses Cliniques: ce qui est d'autant* plus étrange, qu'il se produit très fréquemment chez les femmes enceintes et bien portantes un véritable goitre qui s'efface après l'accouchement. Le fait certain, c'est qu'il y a une relation non douteuse entre le corps thyroïde et l'utérus ; doit-on croire aloi^s que la fluxion utérine de la grossesse entraine la défluxion du corps thyroïde hypertrophié?

L'existence d'une relation entre l'accroissement du corps thyroïde et l'évolution des fonctions utérines avait d'ailleurs frappé de tout temps les obsei*vateurs. Les anciens avaient remarqué déjà que la jeune ûlle avait le cou plus grêle que la femme mariée; on a

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înêine prétendu reconnaître la virginité en mesurant à l'aide d'un il la circonférence du cou : on plaçait entre les incisives les deux extrémités d'un fil deux fois plus long, et si l'anse ainsi formée lassait librement par-dessus le vertex, on concluait à la défloraison, tfalgaigne a toujours vu cette anse trop étroite chez des jeunes filles le quinze à vingt ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonléeSy et il attribuait la largeur plus grande du cou qu'il a constatée chez les femmes mariées depuis plusieurs années surtout lux effets de la grossesse et de l'accouchement.

Ainsi, fait incontestable, le corps thyroïde et l'utérus sont liés l'un à l'autre dans leur évolution physiologique, ce qui permet, jusqu'à un certain point, de comprendre, non moins que le nervosisme plus habituel chez la femme que chez l'homme, la plus p*ande fréquence de la maladie de Basedow chez la femme. Les chiffres suivants en font foi :

Romberg a observé 23 fois sur S7 le goitre exophthalmique chez à femme, Taylor 20 fois sur 25, et Friedreich 5 fois sur 6.

Contrairement à l'hcmorrhagie physiologique de la menstruation pii se dérange ou se supprime, il peut se produire des hémorrha- ^ies pathologiques telles que des épistaxis, des hémorrhagies pulnonaires, et même, fait bien autrement grave, des hémorrhagies '^rébrales qui mettent fin à l'existence.

Un des phénomènes les plus intéressants de la maladie de Graves ^st la perturbation des fonctions cutanées : la peau est habituellenent chaude, et cette chaleur périphérique peut être telle, que les naïades ne peuvent supporter que des vêtements légers et ne se '.ouvrent, la nuit, même en hiver, que d'un drap de lit qu'ils rejetant même parfois loin d'eux. J'ai observé chez une malade un )rurit insupportable, surtout la nuit : alors, pour calmer à la fois 'excès de chaleur et la démangeaison, la malade se relevait et ^inondait d'eau fraîche ; mais bientôt, cette aspersion froide ne suflisant pas, je dus prescrire, pour calmer le prurit général, des onctions avec une pommade fortement morphinée, dans la proportion ie 3 grammes de chlorhydrate de morphine pour 30 grammes d'axonge. Cette dame ne trouvait un peu de repos qu'en résidant sur les bords de la mer, où, même en hiver, elle se baignait ou se

faisait quotidienQement des lotions froides à Teau marine, et où elle vivait les fenêtres constamment ouvertes sans jamais avoir contracté de rhume ni de bronchite. Une perturbation fonctionnelle de la peau, analogue à la diarrhée, consiste dans les sueui*s profuses dont certains malades sont affectés.

Enfin, un résultat des perturbations fonctionnelles de la peau que j'ai découvert, étant chef de clinique de Trousseau, est la tache dite cérébrale ou méningitique dans le goitre exophthalmique ; cette tache, que Ton provoque en passant doucement et rapidement le dos de Tongle à la surface de la peau, et surtout de la peau de la région thoraco-abdominale, cette tache, dis-je,. apparaît assez rapidement et dure assez longtemps. Elle me semble évidemment liée, comme dans la dothiénentérie, par exemple, à un phénomène de parésie vaso-motrice (et c'est là un fait sur lequel j'insisterai plus tard à l'occasion de la pathogénie et du ti*aitement de l'affection).

Un trouble nerveux bien pénible est l'insomnie, qui n'est autre que la conséquence de l'excitation anomale du système nerveux et en pai*ticulier de l'encéphale, c Alors, dit Trousseau, les malades s'agitent, ne trouvent pas de position convenable, il leur tarde de voir paraître le jour; ils sont accablés de fatigue, et ne peuvent goûter un moment de repos. Cette cruelle complication, par sa persistance, finit par jeter les malades dans un extrême découragement. » J'ai déjà dit, mais je ne crains pas d'y revenir, qu'il y a des changements dans le caractère, et ici encore j'invoquerai la grande autorité de Trousseau. « La vie, dit-il, devient très difiicile pour les gens qui entourent les malades, lesquels sont irascibles, ingrats, et d'une exigence qui ne trouve d'excuse que dans la maladie. > U cite alors le cas d'une jeune fille ordinairement d'uncai*actèredoui, qu'il a vue devenir emportée, irrespectueuse, et dont les colères menaçaient d'aller jusqu'à la violence. J'ai vu des cas semblables.

Les perturbations cérébrales me semblent être la conséquence plus ou moins directe des altérations de la circulation encéphalique s' exerçant sur un cerveau particulièrement impressionnable, dont l'ébranlement a été très souvent le point de départ des désordres constitutifs de la maladie de Graves : le cerveau est alors modifié et dans sa nutrition et dans son fonctionnement. Cet organe, qui

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 733

reçoit constamment 120, 140 fois et davantage une ondée sanguine par minute, et qui est secoué par elle tout autant de fois, n'est évidemment pas dans des conditions normales. Par ce sang qui lui arrive en telle abondance, il devient très excité et très excitable : très excité au fonctionnement, d'où la rapidité des conceptions intellectuelles, comme aussi la versatilité des idées et des projets ; très excitable^ d'où Texcessive émotivité et la variabilité des impressions. Un degi*é de plus dans les troubles de Tidéation comme dans le changement de caractère, et la manie est constituée. C'est en effet une complication possible et signalée par les auteurs. J'en ai observé, pour ma part, un très bel exemple avec mon ami le docteur Lecorché. Il s'agissait d'une dame naturellement très ambitieuse, et qui avait de temps à autre des accès de délire des grandeurs alternant avec les autres symptômes de la maladie de Graves.

Mon savant ami le professeur Bail, qui a étudié particulièrement les troubles de l'intelligence dans le goitre exophthalmique, admet deux formes de folie dans cette affection :

1* La plus fréquente est la forme mélancolique, accompagnée souvent d'hallucinations de la vue et de l'ouïe, d'angoisse précordiale, de vertige, demalaise et d'inquiétude vague.

2* Dans une autre forme, on observe des symptômes de manie aiguë, avec agitation et besoin de mouvement. '

Suivant l'éminent professeur de clinique des maladies mentales, tous les cas observés jusqu'ici ont été constatés chez des femmes ; mais il s'en faut qu'on puisse toujours rattacher ces troubles intellectuels à l'hystérie, et l'on doit reconnaître forcément, dans bien des cas, une folie propre au goitre exophthalmique (1).

Cette excitabilité nerveuse générale, cette plus grande fréquence du pouls avec exagération de la chaleur périphérique, donnent bien l'idée d'un état de fièvrCy et j'ai pu, dans deux cas, constater qu'il y avait une élévation réelle de la température centrale, le thermomètre donnant habituellement chez ces malades 38 degrés et même 38'',5 dans Taisselle. Dans un cas, il s'agissait d'un jeune homme

(!) Benj. Bail, Leçons sur les maladies mentales. Paris, 18SS, page 538.

qfâ m'avait été adressé de Constantinople» où on l'avait cru atteint d» fièvre tjpiioîde. Les accidents, et en particulier l'excitation fébrile^ s'étaienl amendés depuis qu'il était en France, c'est-à-dire sous l'infioeace d'un dimat plus tempéré : la fraîcheur de Fatmosphère dimtnuMit Teicès de la caloricité. Au bout d'un mois de traitement hydrothérapique» le pouls, de 140 pulsations, tomba aux environs de iOO, et la température axiUaire, de 38%5, descendit i 37%5.

La persistance et l'intensité de tous ces troid^ fonctionnels, et du côté de l'inqervation, et du côté des fonctions v^^élitives, entraînent chez certains sujets un dépérissement profond, la cediexie et le marasme. D'où la dénomination, assez justifiée dans ces cas, de cachexie exophilialmique. Cependant, même alors, il faut des mois et des années pour la réalisation de cette cachesde. On a vraiment lieu de s'étonner de voir chez certains sujets la force de résistance de l'organisme, qui, malgré les grandes perturbations fonctionnelles dont il est atteint, ne dépérit qu'avec lenteur.

La marche habituelle de la maladie est la chronicité, mais une chronicité relative. Je veux dire que la maladie procède par des sortes de bonds : d'emblée, palpitations, goitre et exophthalmie se produisent en quelques heures ou en quelques jours ; puis les symptômes restent stationnaires ou s'ainendent, et ainsi pendant un certain temps ; puis surviennent des troubles fonctionnels de la digestion, qui s'ajoutent aux précédents et les aggravent ; puis peuvent se produire les troubles de l'idéation, et ainsi de suite.

Mais, même avec ces allures chroniques, indépendamment de cette progression saccadée dans la constitution définitive de la maladie, au double point de vue des lésions matérielles visibles et des troubles fonctionnels internes, il y a habituellement des paroxysmes dans les palpitations et surtout dans la fluxion thyroïdienne, le gonflement excessif et subit du goitre pouvant même mettre alors la vie en péril et semblant indiquer la trachéotomie. Trousseau cite de ce fait un cas où l'opération devenait urgente et ne put être évitée que par la saignée du bras, l'application de la glace sur le cou, et l'administration d'heure en heure de teinture de digitale pour calmer l'agitation extrême du cœur.

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Trousseau atetti amai lUMt toag gifgy onv oirériilé^^rf n'y a d'aipr qvrle àSM dé la maladie, c^est-à-dire rinstallation, dans riiiiMir cfe qnelques heures ou de quelques jours, de la triade Garactéristique : les palpitations, le goitre et rexophthalmie ; puis il y a des saccades plus ou moins aiguës de perturbations digestives et nerveuses, puis des paroxysmes, tels que ceux dont je viens de parler.

Spontanément ou sous Tinfluence du traitement, Tamélioration peut être telle qu'on croit toucher à la guérison ; celle-ci même est atteinte et dure un certain temps; puis voici que, sous Tinfluence d'une émotion ou sans cause appréciable, la maladie recommence. L'amélioration, lente ou rapide, commence toujours par les symptômes cardiaques, le pouls diminuant de fréquence et les troubles fonctionnels qui en résultent s'amendant parallèlement ; mais la guérison n'est presque jamais entière, en ce sens qu^il reste toujours des traces plus ou moins prononcées du goitre et de l'exophthalmie.

La mort peut survenir par épuisement graduel, parfois avec diarrhée continue et excessive ; les malades tombent dans le coma et la stupeur. D'autres fois c'est par le fait d'une hémorrhagie cérébrale ou bien d'une pneumonie cachectique que le malade succombe. Le professeur Alf. Fourniera signalé la mort dans le marasme, avec gangrène des extrémités, que je crois due à une contracture vasculaire. (Mais c'est là un fait sur lequel je reviendrai tout à l'heure.)

Formes. — La maladie de Gravés peut être fruste, c'est-à-dire que les lésions matérielles du cou et des yeux peuvent être très peu accentuées ou même faire défaut.

l'' Une forme fruste assez habituelle est celle où le goitre est très peu prononcé et Vexophthalmie nulle; mais alors, et toujours, la fente palpébrale est lai-gement ouverte et les yeux sont brillants et humides.

2° Une autre forme fruste est celle où le goitre est très prononcé, mais où Vexophthalmie est très peu marquée, bien qu'appréciable déjà.

3* Enfin, je signalerai ici une forme que j'appellerais volontiers : la maladie de Graves ébauchée^ c'est-à-dire où il n'y a que les palpitations plus ou moins violentes, la chaleur de la peau^ la tache méningitique ; parfois une suffusion (edémateuse des malléoles, Vagitation générale el une saillie à peine appréciable de la glande thyroïde j laquelle devient plus manifeste à chaque époque menstruelle. La maladie peut rester ainsi de longs mois à Tétat d'ébauche, sans exophthalmie, le corps thyroïde ne se tuméfiant que peu à peu. Cette forme a une moindre gravité que toutes les précédentes et est beaucoup moins rebelle i la thérapeutique.

Pronostic. — Par tout ce que j'ai dit, on voit quelle est la gravité d'une maladie qui, complète, ne guérit qu'exceptionnellement, et qui, même améliorée, laisse généralement persister des lésions matérielles et du cou et des yeux.

Diagnostic. — Il semblerait qu'une maladie aussi pittoresque que le goitre exophthalmique, qu'une maladie qui s'accuse par des signes matériels aussi expressifs, dût être d'emblée et toujours reconnue. Eh bien ! rien n'est plus fréquent que l'erreur. D'abord c'est une maladie à laquelle c on ne s*attend pas >, et, chose invraisemblable, c'est avec la fièvre typhoïde on la phthisie — je dis la phthisie rapide — que Ton confond souvent le goitre exophthalmique. Je crois devoir citer des exemples de ces erreurs.

Et d'abord confusion avec la fièvre typhoïde. J'ai vu une dame havanaise soignée successivement par deux médecins éminents, l'un médecin des hôpitaux, l'autre professeur de clinique de la Faculté de Paris, pour une dothiénentérie, parce qu'elle avait de la diarrhée, une grande agitation nerveuse, une fréquence excessive du pouls et un dépérissement très prononcé. Cependant tous ces symptômes duraient depuis des semaines sans amendement aucun, et ils n'avaient pas su voir, ce qui était pourtant si évident : et la saillie de la thyroïde, et celle des globes oculaires. Cette malade, que j'ai continué de suivre en consultation pendant plus de deux années, a été considérablement soulagée par l'hydrothérapie, le bromure de potassium et la morphine. La maladie était assez brusquement

GOtTRE EXOPHTHALMIQUE. 737

sunenue à la suite des événements dont Tlle de Cuba avait été le théâtre et qui avaient presque ruiné la famille de cette dame.

Je citerai encore le fait d'un jeune banquier de Constantinople qu'on avait cru, dans cette ville, atteint de fièvre typhoïde, parce qu'il avait une élévation de la tempéi*ature axillaire, de la fréquence du pouls, de la diarrhée, en même temps que des troubles nerveux; et qui avait encore tout cela trois mois après le diagnostic posé.

Je rappellerai le fait si curieux, observé par Trousseau et par raoi, et rapporté dans ses Cliniques, de la malade qui avait le goitre exophthalmique le plus prononcé, et qui était soignée depuis plus de trois semaines dans un service de cet hôpital pour une fièvre typhoïde.

Je ne mentionne que ces trois cas de confusion du goitre exophthalmique avec la fièvre typhoïde, parce que l'erreur a été commise par des médecins de la plus grande autorité, et afin de faire voir comment cette erreur est possible. En pareil cas elle est due à ce qu'il y a tout à la fois de l'agitation avec abattement, de l'insomnie persistante, de la diarrhée parfois très abondante, et un dépérissement rapide. Mais ce qui doit mettre sur la voie du diagnostic, c'est la fréquence excessive et habituelle du pouls, parfois avec irrégularité du rhythme : le pouls dans la fièvre typhoïde de Tadulte n'ayant jamais cette fréquence; c'est encore l'éclat du regard, la largeur de l'ouverture palpébrale dans le cas où les yeux ne seraient pas encore exorbitants. Il faut alors rechercher avec soin, et la saillie du corps thyroïde, et les palpitations, et le bondissement du cœur ainsi que des artères, et l'agitation physique et psychique.

J'ai dit tout à l'heure qu'on avait confondu le goitre exophthalmique avec la phihisie aiguë. En voici des exemples. Et d'abord la dame havanaise dont je viens de parler avait été considérée ultérieurement par un des médecins qui la soignaient comme atteinte de phthisie aiguë. Il modifiait son diagnostic, une seconde fois erroné, parce que le dépérissement devenait extrême et qu'il était survenu quelques râles dans la poitrine. — 11 m'a été donné de voir une dame de province, belle-sœur d'un médecin très distingué de Paris, ancien interne des hôpitaux, chez lequel elle était venue se

faire soigner. Ce médecin avait appelé à son secours un des cliniciens le plus justement célèbres de Paris, qui avait considéré la malade comme atteinte de phthisie aiguë, parce qu'elle toussait, qu'il y avait quelques râles disséminés dans sa poitrine, et que depuis deux mois elle maigrissait, perdait ses forces et avait de la fièvre. Dans l'espace de trois semaines, ce clinicien revit deux fois la malade et persista néanmoins dans son erreur, dont je dirai tout à l'heure les raisons. Un autre médecin consultant, membre de l'Académie de médecine, fut appelé, qui rejeta le diagnostic de phthisie aiguë, mais, sans préciser davantage, crut reconnaître une c certaine excitabilité dans l'appareil circulatoire > . On fît venir un troisième consultant qui cette fois affirma qu'il s'agissait d'iMë maladie du cœur avec hypertrophie. Ce qui motivait cé'âiagnostic, également fautif, c'est qu'indépendamment delà fréquenèe du pouls, il y avait des irrégularités du rhylhme, et qil'îl existait d'autre part des palpitations avec bondissemeni! du cœur et augmentation de la matité précordiale; c'est enfin qu'il y avait de l'œdème très prononce des membres inférieurs. Je fus alors ap))elé pour donner mon avis sur cette maladie *du cœur pout* laquelle on avait cru devoir appliquer un cautère qui suppurait et donner de la digitale à haute dose. Dans ces conditions, j auscultai d'abord la dame sans trouver autre chose qu'un souffle anémique très intense à la base ; mais ce qui me frappa déjà, ce fut la violence du choc du cœur contre la poitrine, en même temps que là fréquence excessive des contractions de cet organe : il n\ a pas de lésion valvulaire qui donne lieu à de pareils excès fonctionnels du cœur. Aussitôt, sans dire un mol. sans tenir compte de Tétonnement de l'entourage, je dénouai la cravate de la dame et détachai le bouton de son col, et je fis voir aux médecins présents que le corps thyroïde était hypertrophié (il n'y avait pas d'exorbitisme, mais les yeux étaient largement ouvert^ et brillants). Je demandai alors à la malade depuis combien de temps son cou était ainsi volumineux. Elle me répondit qu'il avait commencé à grossir peu de temps après les palpitations qu'elle avait éprouvées ; que ces palpitations étaient survenues immédiatemeot après la mort d'une nièce qu'elle aimait tendrement et qu'elle avait soignée jour et nuit; qu'à partir de ce moment, elle n'avait pas seu-

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lement eu des palpitations, mais qu'elle s'était mise à tousser, avait perdu Tappétity maigri et dépéri; qu'enfin aussi, depuis cette époque, elle avait dû, pour ainsi dire, de semaine en semaine élargir ses cols, mais qu'elle n'avait pas pris autrement garde à cette augmentation du volume de son cou, qu'elle n'avait jamais signalée à ses médecins et que ceux-ci n'avaient pas recherchée. Il va sans dire qu'on n'accepta pas immédiatement mon diagnostic, et que les motifs de résistance étaient surtout l'œdème des membres inférieurs et l'irrégularité du pouls. Je n'en persistai pas moins, et conseillai la suppression de la digitale, qui avait trop prouvé son impuissance, en même temps que je recommandais l'hydrothérapie, prescription qui sembla d'abord monstrueuse. On ne se rangea à mon avis qu'à une seconde consultation, et la malade, envoyée chez le D' Keller, guérit d'abord de son œdème, puis de ses palpitations, puis de son arhythmie, puis de tout, sauf qu'elle consei^a une très légère augmentation du volume de la glande thyi'oïde.

On pourrait croire que, prémuni contre l'erreur possible dont je parle, je doive ne pas la commettre, et néanmoins la chose vient de m'arriver :

Il y a six mois, une jeune dame m'était adressée de province comme atteinte de tuberculisation pulmonaire à marche rapide. C'était une jeune villageoise devenue citadine, qui, depuis qu'elle était à la ville, maigrissait, pâlissait, palpitait et toussait. Quand je la vis, je constatai de la fréquence du pouls, qui battait 120 fois à la minute, de la chaleur de la peau (les paumes des mains étaient brûlantes), de l'oppression, et l'aspect général d'une malade gravement atteinte. Je ne trouvai rien à la percussion ; mais à l'auscultation, et en cherchant méliculeusement, je constatai un peu de saccade respiratoire, et c'était tout. Mais, tenant compte de l'ensemble des conditions que je viens de relater comme du diagnostic du médecin traitant, je crus devoir adopter son opinion, et voir là un cas de tuberculisation pulmonaire encore au début, mais qui devait marcher rapidement. Trois mois plus tard, la malade me revenait à peu près dans le même état; seulement, cette fois, frappé de ce fait qu'il n'y avait, en réalité, aucun signe de lésion tuberculeuse,

et que, au contraire, ce qui persistait, c'étaient et les palpitations, et la fréquence du pouls, et l'agitation, je pensai enfin qu'il s^agissait d'une maladie de Graves à forme fruste, les yeux n'étant pas saillants, mais largement ouverts, humides et comme effarés, et le corps thyroïde étant notablement hypertrophié : or cette hypertrophie ne datait que de quelques mois et n'avait nullement préoccupé ni la malade ni son médecin habituel. Le diagnostic une fois rectifié, je prescrivis l'hydrothérapie, le séjour à la campagne, et à l'intérieur le bromure de potassium. Deux mois plus tard, je revoyais cette malade notablement améliorée : le dépérissement a cessé, l'agitation a fait de même, et les palpitations, ainsi que la fréquence du pouls, sont amoindries.

Il me reste à différencier le goitre exophthalmique d'avec le goitre ordinaire et celui des femmes enceintes. Ici, d'accord avec Trousseau, je dirai que le goitre exophthalmique diffère du goitre ordinairey d'abord parce qu'il se développe en dehors de toutes les conditions qui engendrent le goitre endémique; parce que l'hypertrophie prédomine de préférence dans le lobe droit de la glande thyroïde, lequel parfois est seul hypertrophié; parce que surtout le goitre apparaît brusquement ou au moins d'une façon très rapide, le plus habituellement sous l'influence d'une grande perturbation psychique; parce qu'il augmente le plus souvent par bonds; parce qu'enfin sa structure est toute vasculaire, tandis que dans le goitre endémique la tumeur du cou tient à une hypertrophie de tous les éléments de la glande, et qu'on y trouve souvent les altérations de texture les plus diverses, sur lesquelles je n'ai pas à insister ici. D'ailleurs, dans le goitre exophthalmique, jamais, comme je l'ai déjà dit, la tumeur n'atteint le développement qu'elle peut acquérir dans le goitre ordinaire. Enfin, et c'est là un fait sur lequel je ne saurais trop appuyer, il n'y a dans le goitre endémique ni ces palpitations, ni ce bondissement artériel avec cetle agitation et ces troubles nerveux si caractéristiques de la maladie de Graves. L'absence de ces troubles cardio-vasculaires et nerveux m'a permis de rectifier le diagnostic et de conclure à l'existence d'un goitre ordinaire dans des cas où, chez des jeunes femmes, ayant constoté l'existence d'une tumeur thyroïdienne à développe-

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ment assez rapide, avec un certain degré de nervosisme, on en avait conclu à un goitre exophthalmique : il y manquait d'ailleurs, je ne dis pas seulement l'exophthalmie, mais cet éclat, ce brillant, cet effarement du regard, qui ne font jamais défaut dans les formes frustes du goitre exophthalmique ; j'entends celles où, bien qu'il n'y ait pas d'exophthalmie, la maladie de Graves n'en est pas moins manifestement constituée.

Un dernier caractère différentiel, signalé par Trousseau, c'est que l'iode, qui souvent guérit le goitre des montagnes, détermine fréquemment l'accroissement du goitre exophthalmique.

Le goitre des femmes enceintes^ qui apparaît dans le cours de la grossesse pour disparaître avec elle, diffère du goitre exophthalmique par l'absence de tous les troubles fonctionnels si caractéristiques de la maladie de Graves. S'il peut y avoir dans le goitre de la grossesse (qui n'est qu'un des effets possibles et tout éventuels de la pléthore gravidique, dont j'ai signalé Texistence et les effets morbides itérativement dans ma Cliniqtjié){i); s'il peut, dis-je, y avoir, dans le goitre de la grossesse, des palpitations (effet également possible de la pléthore gravidique) ; s'il y a certainement de la dilatation et de l'hypertrophie cardiaque (autre effet de la pléthore gravidique), jamais les palpitations n'ont la violence de celles du goitre exophthalmique ; comme jamais non plus l'hypertrophie cardiaque n'est aussi considérable. Enfm, et cela suffit pour le diagnostic différentiel, les yeux restent normaux quant à leur volume et à leur expression, et le système nerveux n'est pas profondément troublé comme il l'est dans la maladie de Graves.

J'ai parlé tout à Theure d'une forme ébauchée du goitre exophthalmique observée chez la femme, avec saillie plus ou moins sensible du corps thyroïde. Elle ne se distingue guère que par la saillie thyroïdienne d'une névrose vasculaire^ non décrite, qui me semble due à une atonie ou à une parésie vaso-motrice entraînant des palpitations, de la bouffissure de la face, et, chez certains sujets, un œdème parfois assez considérable des membres inférieurs, sans aucune espèce de maladie cardiaque appréciable. J'en ai observé un

(1) Michel Peter, CUmqut médicale, t. I, leçon X, et t. II, leçons LXVIII et suIt.

très bel exemple chez un médecin de la marine qui, trois années de suite, est régulièrement venu me consulter, et dont la santé générale était bonne, à cela près qu'il était pâle, avait de Toedème des membres inférieurs et de forts battements carotidiens. J'en ai vu un autre exemple chez un jeune médecin qui, très nerveux, très impressionnable, se croyait atteint d'une maladie de cœur parce qu'il avait des palpitations et de forts battements des carotides. Un professeur de la Faculté, qu'il avait consulté après moi, avait cru, en raison de ces symptômes, à l'existence d'une insuffisance aortique. Il n'y avait, au fond, chez ce jeune médecin, que de l'hypochondrie.

Pathogènie. — 1* Relativement au développement du goitre, Benedikt rapporte la dilatation vasculaire, qui est, selon toute vraisemblance, la cause prochaine du goitre, non plus à une paralysie des vaso-constricteurs, mais à une excitation des vasodilatateurs.

^ Quant à la production de Vexophthalmiej elle semblerait liée à l'hypérémie veineuse du tissu cellulaire de l'orbite et à l'accumulation de graisse dans ses éléments. Elle varie souvent en raison directe des palpitations. Boddaert a produit une exophthalmie notable chez le lapin et le cochon d'Inde en liant les deux jugulaires internes et externes, après section des deux sympathiques; l'accumulation de graisse dans le tissu rétro-bulbaire a été souvent constatée. Peut-être faut-il faire intervenir en outre la contraction des muscles lisses de l'orbite (muscle de Mùller). — • Cl. Bernard a montré que la section du sympathique cervical et des racines antérieures des deux premières paires thoraciques produit la rétraction de Vœi\;e{ y réciproquement, que Vexcitation galvanique du bout périphérique de ces mêmes troncs nerveux produit l'agrandissement de l'ouverture palpébrale et Vexophthalmiey sans doute en faisant contracter le muscle de Mùller. MûHer a découvert dans les paupières d'autres fibres lisses qui en produisent l'écartement, et favorisent ainsi l'exophthalmie ; elles sont également animées par le sympathique. Eulenburg croit que l'action des muscles droits, antagonistes des muscles de Mùller, est affaiblie par leur

GOÎTRB EXOPHTHALMIQCE. 743

dégénérescence graisseuse (constatée par lui). Sappey a découvert également des fibres lisses dans Taponévrose orbilaire.

Dans l'hypothèse émise ci-dessus (exophthalmie par spasme musculaire), il faut supposer que les muscles lisses de Torbite sont en état de contracture permanente, ce qui est peu vraisemblable. On ne comprend pas bien comment des muscles aussi faibles peuvent amener une saillie de Tœil aussi considérable que celle que Ton observe dans le mal de Basedow. Il est probable que la cause de Texophthalmie est complexe, et qu'elle est produite concurremment par rhypérémie, la surcharge graisseuse et les contractions musculaires. A quelle cause attribuer cette surcharge graisseuse ? Peutêtre à un trouble trophique d'origine nerveuse (sympathique).

3"* Pour les palpitations^ on les a rapportées à un trouble dans l'innervation du sympathique cervical. Ce nerf contient en effet des lîlets cardiaques accélérateurs. L'excitation du sympathique cervical augmente la fréquence des contractions cardiaques. FriedreicH émet une autre hypothèse : pour lui, les branches des coronaires sont dilatées comme celles de l'œil et du corps thyroïde, et il en résulte une excitation des ganglions intra-cardiaques.

Quant à la théorie généi*ale de la maladie : i* Les uns ont cru à une compression du sympathique cenical parle goitre. Bizarre opinion, l'éfutée parles faits dans lesquels legottre n'existe pas, ou vient après les autres symptômes, ou disparait alors que ceux-ci persistent.

^* La plupart des auteurs, et je suis depuis longtemps de cet avis, voient dans le goitre exophthalmique une affection du sympathique. L'objection, facile à réfuter, serait qu'une partie des symptômes semblent, d'après les résultats de Texpérimentation, indiquer une excitation du sympathique (exophthalmie) ^les autres wne paralysie du même nerf {dilatation vasculaire). Cet(e difficulté disparaîtrait si l'on admet avec Benedikl que la dilatation vasculaire est due à une excitation des vaso-dilatateurs.

Il serait possible, à la rigueur, que la dilatation vasculaire fût de nature paralytique, et que les filets orbitaires du sympathique lussent excités en même temps que ses filets vasculaires paralysés {les phénomènes d'excitation coïncident ou alternent souvent avec les paralysies dans les affections nerveuses). Il est possible enfin

744 NÉVAOSES DU CŒUR.

que l'exophlhalmie ne soit pas un phénomène d'excitation, el qu'elle soit produite simplement par la dilatation paralytique des vaisseaux de l'orbite. Les difTicultés que soulève l'hypothèse d'une lésion du sympathique ont conduit Geigel et Benedikt à placer le siège du mal dans la moelle cervicale ou dans le bulbe. Bernard a montré que les filets oculo-pupillaires et les filets vaso-moteurs du sympathique ne naissent pas d'un même centre spinal ; leurs origines sont échelonnées sur une certaine hauteur. La section des racines antérieures des deux premières paires dorsales ne produit que les troubles oculo-pupillaires; la section du cordon sympathique entre les deuxième et quatrième côtes ne produit au contraire que les troubles vasculaires et thermiques. Geigel pense que les deux centres d'où émanent ces différents filets sont le siège anatomique de la maladie de Basedow, et que l'un, l'oculopupillaire, est excité, tandis que l'autre, le vaso-moteur, est paralysé (???). Les ophthalmies qui surviennent quelquefois soDt peut-être dues à des troubles trophiques.

Contre l'hypothèse d'une lésion du cordon sympathique, on peut invoquer la rareté des troubles pupillaires.

Mais comment, eu vérité, se produisent tous les troubles fonctionnels, si complexes, de la maladie de Gmves? Pourquoi celte fréquence excessive et cette irrégularité du pouls? Pourquoi la chaleur de la peau, l'insomnie, l'agitation, la dyspnée de temps à autre? Pourquoi Tenflure des extrémités? Pourquoi enfin ces troubles fonctionnels si variés, avec un double fait circulatoire, tout matériel, un phénomène tangible et visible, indépendant de toute hypothèse, le relâchement vasculaire et la diminution de la tension artérielle. Voyons donc pourquoi et comment ceci et cela dans la maladie de Graves. (Ici qu'on me pardonne les longueurs !)

1* Relâchement vasculaire. — La circulation est une fonction qui a pour but la nutrition. Cette fonction a pour instruments tout un système de canalisation avec des organes d' aller ^ des organes de séjour et des organes de retour. Les organes d'aller sont le cœur, les artères et les artérioles; les organes de séjour sont les capillaires, où la nutrition s'accomplit et où le but de la circulation est

GOlTRE EXOPUTUALMIQDE. 745

atteint; les organes de retour sont les veinules et les veines. Pour que le liquide sanguin circule , il faut qu'il soit lancé par cet organe contractile : le cœur. Les artères, qui servent de canaux d'apport, ne reçoivent dans un temps donné qu'une certaine quantité de sang, toujours la même; et cependant un organe quelconque, pour remplir son rôle, a besoin de s'hypérémier pendant son fonctionnement. Aussi voyons-nous intervenir aux confms du système une t'iutre force, d'autres organes, les artérioles, qui, douées comme le cœur de contraclilité, forment des canaux de distribution sagaces, et se dilatent ou se contractent selon que tel ou tel organe fonctionne ou reste en repos. Les capillaires n'interviennent pas dans ce fonctionnement. Quant au système de retour, le système veineux, il ne fait que rapporter au cœur un sang impur chargé de tous les matériaux de la dénutrition. Ce système constitue le grand égout collecteur de l'organisme.

Pourquoi y a-t-il de la contractilité à l'extrémité du système de Faller? C'est parce qu'il fallait, ai-je dit, que dans le même temps la quantité de sang distribuée différât suivant les circonstances. Ce système, pour se contracter, est pourvu de muscles et de nerfs: or, comme c'est au plus haut degré le système de la vie végétative, il fallait que ces nerfs fussent indépendants de la volonté ; et c'est ce qui est. Au point de départ se trouvent également un muscle, le cœur, et des nerfs, le plexus cardiaque ; mais ici ce ne sont plus seulement des filets du grand sympathique, ce sont en plus des rameaux du pneumogastrique et des ganglions propres. On comprend dès lors combien les émotions doivent être ressenties aiuc detu^ extrémités de ce système : au cœur et aux artérioles. En effet, chez certains sujets, une émotion se trahit par la pâleur, chez d'autres par la rougeur de la face : dans les cas ou il y a rougeur, il y a en même temps palpitation ; dans tous les cas où il y a pâleur, il se produit au contraire une tendance à la lipothymie, quelquefois même il y a syncope. Eh bien I c'est parce que ces faits sont vulgaires, qu'ils sont hautement significatifs ; car ce qui dure quelques secondes chez des sujets d'une excitabilité normale, peut persister de longues heures chez des sujets extrêmement nerveux; alors peut se produire un épuisement de l'incitabilité qui entraine la

746 NÉVROSES DU CŒUA.

paralysie. Et, dans Tespèce, un épuisement de Tincilabilité du sympathique vaso-moteur, d'où les palpitations, les troubles vasculaires du goitre exophthalmique.

9* Diminution de la tension artérielle. — Voyons maintenant quelles sont les conditions de la tension artérielle en général, et comment elles peuvent être troublées dans la maladie de Graves en particulier.

La circulation s'effectue dans un cercle fermé. Il est évident que si ce cercle était partout rigide, la circulation n'aurait pas lieu. Que l'on considère une molécule de sang prise dans le système circulatoire. L'impulsion étant imprimée parle cœur, la circulation ne peut s'effectuer que parce qu'il y a une certaine extensibilité des parois du cercle; s'il y avait une inertie absolue, la circulation ne se ferait pas. Il fallait en outre que ces parois fussent douées d'une certaine force de rétractilité. Nous avons donc, d'une part V extensibilité du tube, et d'autre part sa tonicité. Lorsqu'il y a un défaut d'élasticité, un défaut de contractilité, comme dans l'anévrysme de l'aorte, par exemple, il y a un ralentissement de la circulation au delà de cet anévrysme. On voit ainsi pourquoi les artères sont en certains points élastiques et en d'autres points contractiles.

J'appellerais volontiers la tension artérielle une force restituée. C'est la PRESSION du sang retournée. La pression du sang est Teffort accompli par le liquide sur le tube qui le contient. Si la paroi résiste, il n'y a pas de tension, il n'y a qu'une pression. Si la paroi cède pour revenir ensuite sur elle-même, il y a extension, puis retour de la paroi sur elle-même, d'où tension artérielle.

La tension artérielle est modifiée par une foule de circonstances. On trouve dans le livre si remarquable de M. Marey des développements très étendus sur les forces qui président à la tension et i ses modifications. Il y a d'abord, d'après M. Marey, la contractilité des artérioles, qui joue un rôle considérable dans la tension vasculaire. La tension vasculaire diminue lorsque les artérioles se relâchent. Eh bien ! dans le goitre exophthalmique, c'est le relâchement de la tension dans les petits vaisseaux qui produit la plupart des phénomènes que l'on observe.

GOÎTRE EXOPHTHALMIQUE. 747

Celte tension est aussi modifiée par rélaslicitc des gros vaisseaux, c'est-à-dire des artères. Je crois que dans ce phénomène, qui se traduit par des faits physiologiques appréciables, M. Marey n'a pas assez tenu compte de l'énergie de l'impulsion du cœur. D'un autre côté, la tension artérielle n'est pas moins modifiée par la masse du liquide en circulation. Si, dans le cercle feimé, le cercle de la circulation, il y a une très grande masse de sang, le système est bandé au maximum, la tension est modifiée : la preuve en est dans cette diminution de la tension artérielle que l'on observe après les grandes hémorrhagies.

La tension a encore pour élément producteur l'occlusion du plancher sigmoïdi en. Lorsque l'ondée sanguine est lancée dans le système artériel, elle se dirige vers les capillaires et les veines. Lorsque le ventricule se dilate, l'ondée sanguine est attirée vers le cœur, mais elle est arrêtée par le plancher sigmoidien. La tension est directement proportionnelle à l'occlusion parfaite de <;e plancher. S'il est imparfait, insuffisant, s'il présente un trou, la rétraclilité de l'aorte fait revenir une partie du sang dans le ventricule, et il en résulte une moindre tension dans le système aortique. On observe donc un bondissement du pouls toutes les fois qu'il y a, ou occlusion sigmoîdienne incomplète, ou relâchement des artérioles.

Cela étant dit, quand il y a diminution de la tension artérielle, occlusion imparfaite de l'orifice aortique, il y a une tension moindre, un pouls plus fréquent et plus bondissant. Cette force qu'on appelle la tension, est un auxiliaire de la circulation ; elle fait cheminer le sang par vis à tergo. Il n'est donc pas indifférenl pour le cœur d'avoir des auxiliaires ou de n'en avoir pas; et en efifet, lorsque ces auxiliaires lui manquent, il est obligé de se contracter plus fortement, il doit multiplier ses contractions, et alors il s'hypertrophie. C'est pourquoi on voit toujours, chez les individus qui ont les artères athéromateuses ou calcaires, le ventricule gauche s'hypertrophier(l).

Or, il est une maladie dans laquelle on observe la diminution

(1) Voyez plus haut Hypertrophie du cœur^ page 275.

de la tension artérielle, la diminution de la contraclililé des artérioles et l'hypertrophie du cœur : c'est la maladie de Graves.

Que la contractilité des artérioles joue un rôle très important, cela n'est pas douteux, et même M. Marey lui attribue une importance capitale, c La tension artérielle, dit-il, est réglée en général par la contraction ou le relâchement des petits vaisseaux >; et dans un autre passage de son livre il ajoute : € La force du pouls n'est pas en rapport, dans la majorité des cas, avec l'énergie de la contraction ventriculaire, mais elle est réglée par l'état de la circulation dans les dernières ramifications du système vasculaire. » Tout cela est parfaitement vrai ; mais la masse du sang joue aussi un rôle considérable dans la tension artérielle et dans la force du pouls.

Comment peut-on démontrer que dans le goitre exophthalmique il y a diminution dans la contractilité des petits vaisseaux, et par conséquent dans la tension de tout le système? et quelle influence de pareils phénomènes peuvent-ils avoir sur la circulation en général? Ëh bien ! on peut démontrer, sur la peau même, la parésie des petits vaisseaux, et cela en produisant la tache méningitique, que j'ai découverte en 1863, dans le goitre exophthalmique, étant chef de clinique de Trousseau. Qu'a-t-on fait, en passant le doijrl sur la peau? On a irrité cette membrane et ses nerfs vaso-moteurs. Je ne donne pas là une interprétation, c'est le fait lui-même. La rougeur est due à une dilatation des petits vaisseaux, qui ne peut se produire que par un amoindrissement momentané de la contractilité de ces vaisseaux. Or, cette parésie des petits vaisseaux existe d'une façon constante dans le cours de la maladie de Graves.

Conséquences des troubles vasculaires . — On comprend maintenant que si les vaisseaux ont une contractilité moindre, ils sont plus dilatables ; que si la perméabilité des vaisseaux est plus grande, la tension artérielle est en raison inverse. Alors le cœur n'a plu> un auxiliaire suffisant ; il débile avec plus de facilité, plus de fréquence et plus de force : avec plus de fréquence, parce que les voies sont plus perméables ; avec plus de force, parce qu'il manque du ressort auxiliaire des petits vaisseaux. De là, dans le goitre exophthalmique, cette plus grande fréquence des contractions cardiaques, dont le nombre s'élève à 120, 460 et même 200. De même

GOiTRE EXOPHTHALIIIQUE. 749

;œur se contracte avec plus de force, et Ton a dans ce double fait us grande fréquence et plus grande force des contractions du ur) une double cause de Y hypertrophie de cet organe et surtout ventricule gauche. On comprend aussi comment il se fait que auteurs aient discuté pour savoir s'il y avait toujours dans le Itre hypertrophie du cœur. Cette hypertrophie est un phéno- ^ne purement consécutif; c'est donc une question de temps, une aire de durée de la maladie.

n n*y a que deux affections dans lesquelles on observe lebondissemt caractéristique des artères : ce sont le goitre exophthalmique rinsuffisance aortique (dans celle-ci parce que l'occlusion du incher sigmoïdien est imparfaite). On observe en plus, dans un rtain nombre de cas de goitre exophthalmique, un frémissement 3ratoire et des souffles vasculaires; ces souffles se constatent utes les fois que la tension vasculaire est amoindrie. C'est un it que M. Marey a bien mis en lumière.

Je n'entrerai pas dans une longue discussion pour chercher mment se gonfle la glande thyroïde. Cette hypertrophie est la Dséquence certaine de l'excès de sang qui arrive dans ce ganion vasculaire. 11 n'y a pas seulement une hypertrophie du ganglion sculaire thyroïdien, il y a aussi une hypertrophie de la rate ; ces ganes, recevant plus de sang, se nourrissent davantage. Au début, y a des alternatives d'augmentation et de diminution du volume i la glande thyroïde, alternatives dues à la variation de la quanté de sang contenue. Mais il ne se peut pas que le sang réside ngtemps dans un organe en quantité considérable sans que cet 'gane s'hypertrophie ; parce qu'il faut que le sang c fasse quelque lose >,ou bien une hypertrophie, ou une hémorrhagie, ou une ilegmasie.

Je ne discuterai pas davantage la cause de Yexorbitis. Pour quelues-uns, et je suis de ce nombre, il y aurait une hypertrophie du ssu cellulo-adipeux situé dans le fond de l'orbite, hypertrophie ue à l'hypérémie habituelle de cette région, et qui est ou non xompagnée d' œdème ; dans ce dernier pas — et j'en ai observé eux exemples — l'œdème est analogue à celui qui se produit aux lalléoles : il est plus fréquent parce que le tissu cellulo-graisseux

de Torbite est plus lâche qu'aux malléoles. (Je parle, du reste, un peu plus loin de cet œdème malléolaire.)

Nous avons vu que, par suite de la diminution dans la contractilité des petits vaisseaux, se produisait la tache méningitique. Par la même raison, il se développe une plus grande caloricité périphérique. C'est là un phénomène que j'ai pu longuement observer dans le service de Trousseau : au mois de janvier, la malade priait la religieuse de lui permettre de n'avoir qu'un drap sur elle pendant la nuit. Il y a là encore un phénomène corrélatif au trop-de-sang dans la région. Pour les mêmes raischis, il peut y avoir des troubles dans la sensibilité cutanée, des démangeaisons, parfois insupportables, dont j'ai parlé plus haut.

Un fait de même ordre, c'est l'œdème des extrémités ûotférieures, sans lé^n valvulaire aucune. Chez des malades observés en ville, j*ai vu tantôt un Oflèipe léger et fugitif, tantôt un œdème persistant, qui augmentait après.Jl^a marche, après une promenade est voiture, etc. Danç ces cas, il y a une, perméabilité plus grande des artérioles par relâchement, une tension moindre dans le système artériel, et par conséquent la vis à tergo qui continue défaire cheminer le sang est amoindrie : il y a donc stase relative du ssuag dans le système veineux; d'où l'cxtravasation et l'œdème comme dans les maladies du cœur. Dans ce dernier cas, la slagnatioo s'accomplit parce qu'il y a un amoindrissement dans la force impulsive du cœur. Or, qu'il y ait maladie primitive du cœur ou maladie des artérioles, d'une et d'autre part il y a un alanguissement de la circulation veineuse, et consécutivement l'œdème des membres inférieurs aussi bien dans le goitre exophthalmique sans altération du cœur que par le fait d'une maladie organique par lésion valvulaire.

3' Contracture vasculaire. — Mais voici bien une autre chose! Un phénomène inverse à la dilatation peut se produire : je veux dire qu'il peut y avoir contracture vasculaire dans la maladie de Graves. J'ai longuement observé une malade atteinte de goitre exophthalmique qui lut l'occasion de deux erreurs de diagnostic, à l'Hôtel-Dieu et à la Charité. Eh bien, quelques années plus tard cette femme est morte à l'Hôlel-Dieu, dans le service de mon excel-

GOiTRE EXOPHTHALMIQUE. 751

lent collègue et ami M. Fournier, ayant alors comme chef de clinique M. Auguste Ollivier. Ces deux observateurs ont cherché la tache méningitique sans la trouver; c'est donc qu'elle n'existait pas, et pourtant c'est précisément chez cette femme que j'avais découvert ce phénomène quelques années auparavant. Cette femme est morte avec de la gangrène des extrémités. A l'autopsie, faite avec le plus grand soin, on s'attendait à trouver des oblitérations artérielles ou tout au moins une lésion des artères ; mais il n'y avait ni embolie, ni thrombose, ni altération des parois : il n'existait tt\icîtfh'éléB?64i.' M. Fiiiirm6t',««6«Qyant d'interpréter ce fait, y voit une conséquence de la cachexie, tout en déclarant lui-même ' ijftlé* cette interprétation ne lô satisfait nullement. En l'absence d'une explication suffisante, voici celle que je propose : il n'y aurait là rien autre chose que le phénomène inverse de la dilatation, ^ettfbife' que là gangrène, chez' tette"raalade„ était due à ce que la

contracture des artérioles avait succédé chez elle au relâchement vasculaire d'autrefois, et qu'à cette contracture était due la disparition de la tache méningitique. La gangrène résulterait alors de la cessation de l'arrivée du sang dans les régions ou les petits vaisseaux se distribuent. Ce serait là un fait d'asphyxie locale des extrémités par contracture, du genre de ceux que Maurice Raynaud a si bien étudiés.

Indépendamment des trois principaux phénomènes qui constituent la triade symptomatique de Basedow, il existe bien d'autres symptômes qu'on a un peu trop laissés dans l'ombre. La maladie de Graves est par-dessus tout une maladie générale. Parmi les autres symptômes, j'ai signalé eu passant l'agitation, l'insomnie, le prurit, l'instabilité des muscles et des idées. H y a aussi des troubles de la digestion : on voit des malades chez lesquels la boulimie alterne avec l'anorexie ; parfois il y a de la diarrhée, etc.

Mais un phénomène morbide qui dépasse de beaucoup la région bulbaire, et démontre que si les symptômes principaux de la maladie de Graves sont dus à des troubles du grand sympathique, ce ne sont pas les perturbations fonctionnelles de ce nerf ou de ses origines qui constituent la maladie tout entière ou qui même en

sont le point de départ. Ce phénomène morbide dont je veux parler c'est Valiénation mentale. L'aliénation mentale n'est en réalité que l'exagération des désordres psychiques qu'on observe dans tous les cas de maladie de Graves, le dernier terme d'une série morbide qui commence par l'instabilité des idées, et arrive à l'aliénation en passant par la violence du caractère ou la méchanceté (fait dont j'ai tenu à citer un exemple). Au fond, il n'y a là qu'une affaire de degré ou d'idiosyncrasie : chez les uns, il peut n'y avoir que de l'instabilité des idées; chez d'autres, des colères sans motif ou delà violence sans raison; chez d'autres enfin, et tout à coup, une véritable attaque de manie. Or, que je sache, aucun de ces désordres de l'intelligence ne peut être attribué à une lésion matérielle ou à un trouble fonctionnel du bulbe. Tout cela vient du cerveau. Le cerveau est donc en cause, aussi bien et plus encore peut-être que la moelle allongée dans la maladie de Graves ; j'oserai même dire, et les faits me semblent le démontrer, que le point de départ de la maladie est dans le cerveau lui-même. C'est le plus habituellement à la suite d'une violente émotion que surviennent les premiers symptômes de la maladie de Graves, c'est-à-dire qu'à un phénomène évidemment cérébral succède un phénomène non moins évidemment bulbaire ; le premier engendrant le second. Quoi d'étonnant maintenant s'il y a, et cela est, pendant toute la durée de U maladie, des phénomènes morbides intellectuels? Quoi d'étonnant encore si ces troubles de rintelligence peuvent aller chez certains sujets jusqu'à un terme extrême, la manie, c'est-à-dire la perte même de la raison ? Ainsi, et je ne saurais trop y insister, le cerveau est touché dans la maladie de Graves comme l'est le bulbe ; je dirais même volontiers qu'il l'est davantage : il est incontestablement le premier affecté; il l'est pendant toute la durée de la maladie; il peut l'être même au degré le plus excessif. Le goitre exophthalmique est donc une maladie cérébro-bulbaire y et non pas bulbaire seulement. Si les troubles du grand sympathique vaso-moteur ont surtout frappé l'attention de tous les observateurs par leur ensemble si pittoresque; si les troubles du grand sympathique viscéral (du sympathique du plexus cardiaque comme du sympathique du plexus solaire) ont été également signalés par eux, il nie paraît

GOtTRE EXOPHTHALIIIQUE. 753

qu'ils n'ont pas assez tenu compte des troubles de Tencéphale; et je crois qu'il sera bon de rechercher ultérieurement s'il n'y aurait pas dans la maladie de Graves quelque lésion, méconnue jusqu'ici, de quelque point de l'encéphale, et plus particulièrement des circonvolutions préposées à la pensée.

Traitements — Dans le traitement du goitre exophthalmique, on s'est d'abord et justement appliqué à rechercher et à remplir les indications purement symptomatiques. En tète des moyens employés, presque tous les médecins ont placé les médicaments toniques. Sans doute, lorsqu'il s'agit d'une anémie profonde, capable d'entretenir et d'exagérer les symptômes d'excitation physique et psychique que l'on constate dans le goitre exophthalmique, capable même de les provoquer, on peut et Ton doit espérer de Tusagc d'un traitement antianémique des résultats heureux. Mais il s'en faut bien que l'anémie soit la cause ordinaire des désordres observés; elle en est généralement la suite, et cette conséquence ellemême est loin d'être constante. Aussi n'a-t-on pas lieu d'être surpris de voir Trousseau s'élever, avec toute l'autorité de son expérience, contre l'abus des préparations martiales dans la maladie de Graves. Bien d'autres médecins, d'ailleurs, ont reconnu non seulement Tinutilité, mais le danger réel des ferrugineux dans une affection où l'excitation générale de l'organisme est surtout à redouter.

Évidemment, l'indication principale est de combattre les troubles un système nerveux ; et si l'on doit traiter une anémie secondaire «n vue d'apaiser les désordres nerveux, c'est surtout aux moyens hygiéniques qu'on devra recourir. L'alimentation reconstituante, \e changement d'air et surtout le séjour à la campagne ; enfin les pratiques hydrothérapiques, sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure longuement, seront d'une utilité certaine.

Évidemment encore, tous les efforts doivent tendre à supprimer ou à calmer l'irritation du système nerveux sympathique. Aussi devra-t-on éviter avec soin tout ce qui peut exciter. On proscrira le café, le thé, les substances alcooliques et le tabac. Enfm on conseillera le repos physique et psychique.

754 NÉTAOSES DU CŒUR.

On a proposé d'agir sur le système nerveux par rélectrisation, à l'aide d'un courant continu dirigé sur la moelle cervicale et sur la région supérieure de la moelle dorsale, ainsi que sur le sympathique cervical. Dusch a obtenu ainsi, dans un cas, l'abaissement de la fréquence du pouls et la diminution de l'exophthalmie; dans un autre cas, Eulenburg a constaté également l'apaisement du pouls. Mais les observations nous semblent encore trop peu nombreuses pour qu'on puisse porter sur cette méthode thérapeutique un jugement défmitif.

La médication qui répond le mieux aux indications générales et qui donne les résultats les plus favorables, est la médication hydrothérapique méthodique et prolongée. Ici quelques considérations physiologico-pathologiques me paraissent préalablement nécessaires.

Dans le goitre exophthalmique, tout démontre le défaut de tension artérielle. D'une part le bondissement des artères, analogue à celui qu'on observe dans l'insuffisance aortique, et qui résulte du trou fait dans le plancher sigmoïdien par l'insufGsance valvulaire: or, puisque dans le goitre exophthalmique il n'y a pas d'insuffisance sigmoïdienne aortique, il faut bien que cette insuffisance d'où résulte le défaut de tension vienne de quelque autre part ; et cette autre part se trouve à l'extrémité de l'arbre artériel, c'est-à-dire dans les artérioles, dont les muscles sont devenus insuffisants par défaut de tonicité. D'autre part, la tache dite « cérébrale », qui se produit par le fait de la pression exercée sur la peau à l'aide de l'ongle doucement promené, démontre l'état d'impressionnabilité vaso-motrice : dans cette petite expérience, on voit rapidement rougir la surface irritée, et sur chacun des deux côtés de la ligne rouge apparaît une ligne blanche parallèle, indice de l'anémie provoquée dans les parties voisines par l'hypérémie de la surface qui vient d'être irritée. Eh bien, cette tache cérébrale se produit au même degré dans une maladie absolument différente, je veux dire la fièvre typhoïde, maladie dans laquelle ce qui domine, et dès le début, dans l'appareil musculaire, ce sont les phénomènes de dépression et de parésie. Enfin, chose remarquable et plus probante encore, dans cette même dothiénen-

GOItRE EXOPHTHàLMlQUE. 755

lérie on observe un bondissement artériel presque analogue à celui qui résulte de l'insuffisance aorlique, et qui est le fait incontestable de la faiblesse de la tension artérielle, laquelle faiblesse tient évidemment au défaut de tonicité des muscles vasculaires. Ainsi, tension artérielle défectueuse et tache cérébrale dans le goitre exophthalmique comme dans la dothiénentérie ; et, dans cette dernière affection, l'un et l'autre trouble devant être rattachés plutôt à un défaut de tonicité dans les muscles vasculaires (analogue au défaut de tonicité musculaire général), plutôt, dis-je, qu'à une excitation des nerfs vaso-dilatateurs, que les analogies morbides me semblent devoir faire rejeter.

Il me parait donc évident que ce qu'il faut, dans le goitrt exophthalmique, c'est de stimuler les petits vaisseaux périphériques, et de les stimuler par un agent physique qui les frappe brusquement et de toutes parts à la fois. Le stimulant, c'est l'eau froide ; le fait immédiat, tout physique, est la soustraction de calorique : mais ce fait ne tarde pas à se transformer en une série d'actes dynamiques. L'eau froide qui frappe la peau exerce son action et sur les nerfs cutanés et sur les nerfs vasculaires ; elle met en jeu la sensibilité de la peau, et détermine aussitôt une série d'actes réflexes dans la presque totalité de l'axe nerveux; elle provoque la contraction des muscles des bulbes pileux, et donne lieu à la chair de poule ; enfin elle pâlit la peau, c'est-àdire anémie celle-ci. Mais cette anémie locale, immédiate, ne peut s'effectuer que par le rétrécissement des petits vaisseaux cutanés ; ou, en d'autres termes, par un phénomène de contracture vascu* laire. Ainsi mise en action évidente et incontestable des muscles cutanés, et mise en action non moins incontestable des muscles vasculaires; c'est-à-dire tout le contraire de ce que fait la maladie de Basedow.

En réalité, l'hydrothérapie bande à nouveau ce que le goitre exophthalmique a débandé : la tension artérielle.

Du reste, instinctivement les malades, comme les médecins, sont conduits à employer l'eau froide dans le goitre exophthalmique : cette sensation de chaleur périphérique qui existe dans tous les cas, cette démangeaison et ces sensations si désagréables qui se mani-

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Testent dans certains autres, appellent évidemment Tapplicalion de l'eau froide sur la peau.

Eh bien, maintenant que je crois avoir jusfifié rationnellement remploi empirique et instinctif de Thydrothérapie, voyons quels en doivent être les procédés. La séance hydrothérapique doit être de courte durée : 15, 90, 30, puis plus tard 40, 50 à 60 secondes au maximum. On devra commencer la séance par la douche en jet dirigée de haut en bas, puis de bas en haut, sur toute la partie postérieure du corps, c'est-à-dire sur la région rachidienne, pendant 4 ou 5 secondes ; après quoi on lâchera la douche en pluie surtout le corps, en même temps qu'on ne cessera de diriger la douche en jet tantôt sur la partie postérieure et tantôt sur la partie antérieure du corps. On se guidera, pour la durée de la séance, sur les sensations du malade : elles sont presque toujours très agréables. D'autre part on constate, et un ralentissement presque immédiat du pouls, et, dans les cas où celui-ci est irrégulier, dès les premières séances, une moindre irrégularité, puis progressivement sa régularisation. Le mieux est de ne commencer que par une séance chaque jour; mais en moins d'une semaine on arrivera à deux séances quotidiennes. Du reste, les malades y consentent d'autant plus volontiers, qu'ils en éprouvent un bienfait pour ainsi dire immédiat.

Les pratiques dont je parle ne peuvent être réalisées que dans les villes où existent des élablissements hydrothérapiques plus ou moins bien installés. A la campagne ou dans les petites villes de province, si mal outillées au point vue balnéo-thérapique, on ne peut employer ni Tune ni l'autre douche ; j'y ai suppléé avec avantage par les lotions froides à l'éponge ruisselante, 11 suffit, dans ce cas, d'un seau d'ean, d'un grand baquet et d'une grosse éponge. Le malade se place dans le baquet ou tub, et il presse sur la nuque d'abord, puis sur le haut de la poitrine, à la seconde aspersion, l'éponge imbibée d'eau autant qu'elle peut en contenir : le liquide ruisselle ainsi a la surface de la peau en chatouillant celle-ci par chacun des petits ruissclets qui la parcourent ; il résulte de ce chatouillement une sensation intime et profonde qui retentit dans tout l'organisme, et qui agit par un mécanisme bien autrement complexe

GOlTRE EXOPHTHALMIQUE. 757

que celui d'une simple réfrigération. Il va sans dire que Tapplicalion de l'éponge sur la partie postérieure du corps pourra être faite par un aide en même temps que le malade s'inondera d'eau froide avec une autre éponge : l'action sei*a de la sorte simultanée en arrière et en avant du corps, et la séance hyd;*othérapique sera diminuée d'autant. Je tiens absolument à ce qu'il y ait une sorte d'inondation du malade par l'éponge ruisselante appliquée successivement sur les diverses parties du corps, sur la nuque et le haut de la poitrine, sur le dos et la .région épigastrique, sur les reinact le ventre; puis sur les cuisses, puis sur les épaules et les bras, puis dans les aisselles* une pleine épongée pour chacun de ces points.

Il va sans dire que les gens suffisamment fortunés pourront installer chez eux des appareils plus ou moins bien faits, donnant la douche en jet et la douche en pluie; seulement ces appareils ne sont pas à la portée de toutes les boui^es, et, dans la grande majorité des cas, ils sont loin d'être parfaits ; de sorte que, vraiment, je crois que dans les conditions dont je parle, c'est-à-dire à la campagne et en province, on pourra se contenter des lotions i réponge ruisselante, et pratiquées comme je viens de le dire.

La réaction se fait spontanément et avec autant de facilité que de rapidité. Cependant, pour Taider, s'il en était besoin, on pourra jeter sur les épaules du malade un peignoir de toile pelucheuse anglaise ou, mieux, de flanelle, et le frictionner pendant quelques minutes, en même temps qu'on l'essuiera. Le patient peut d'ailleurs se rendre à lui-même ce service, et les mouvements auxquels il se livre alors sont par eux-mêmes un agent de réaction.

Ces lotions peuvent être faites à Teau de mer, ainsi que les .pratiquait une dame dont j'ai longtemps suivi la maladie et qui s'en trouvait toujours fort bien. Je cite ce cas, entre autres, parce qu'il m'a été donné de l'observer à loisir; mais j'en pourrais signaler d'autres qui démontrent, contrairement à l'opinion de Friedreich, les bons efl'ets de l'eau de mer en lotions ou en douches. Je ne pourrais pas en dire autant des bains de mer, que je n'oserais pas conseiller : il me paraîtrait téméraire de plonger dans la mer des malades qui ont une telle perturbation circulatoire ; je ne dis pas

que la chose soit dangereuse, mais je craindrais qu'elle ne le devint et qu'on n'augmentât démesurément ainsi les troubles cardiovasculaires.

Il n'y a pas que l'eau de mer qui soit bienfaisante dans les cas de goitre exophthalmique : l'air marin produit aussi d'incontestables bienfaits. La dame dont j'ai parlé tout à l'heure éprouvait un effet si favorable de sa résidence au bord de la mer, qu'elle en était arrivée à passer chaque année dix mois sur douze à Villers, où elle couchait les fenêtres ouvertes, et d'où elle ne revenait à Paris que quand elle était chassée par la tempête. H me semble évident qu'ici l'air marin agit comme stimulant sur la peau et la muqueuse respiratoire, et par sa température et par sa composition^ absolument comme l'eau de mer, qui n'est pas seulement de « l'eau froide >, mais qui est aussi de c l'eau salée > , c'est-à-dire doublement stimulante.

Quant aux indications symptomatiqueSy elles varient suivant les cas, et, la plupart du temps, elles ne pourront donner lieu qu'à une médication palliative. Mais il y a, parmi les signes du goître exophthalmique, des troubles fonctionnels dont la gravité peut devenir prédominante, et nécessiter une intervention spéciale, pour ainsi dire topique, et plus ou moins urgente.

C'est ainsi que pour combattre la fièvre et pour lutter en même temps contre Tanémie, Friedreich recommande de donner le sulfate de quinine jusqu'aux doses de 0,80 et 0,90 centigrammes.

Contre les troubles gastriques et contre la diarrhée, on devra prescrire les toniques amers, les astringents.

Contre les démangeaisons, j'ai employé avec succès, dans un cas, la pommade fortement morphinée (3 grammes de chlorhydrate de morphine pour 30 grammes d'axonge). Mais, dans certains cas, les bains ou les aspersions d'eau froide constituent le seul palliatif utile.

Contre lexophthalmie, Friedreich a conseillé les badigeonnages de teinture d'iode entre le sourcil et la paupière supérieure; e\ de Grœfe a proposé la tarsorhaphie, dans le but de prévenir les ulcérations de la cornée. Ce ne sont encore là que des traitements palliatifs.

GOtTRE EXOPHTHALMIQUE. 759

Contre la tuméfaction du corps thyroïde, on a depuis longtemps essayé d'appliquer à Textérieur la teinture d'iode, et Ton a voulu généraliser Tadministration de ce médicament en le prescrivant à l'intérieur; mais il est loin d'agir, dans la maladie de Graves, aussi favorablement que dans les goitres ordinaires, et Trousseau, â l'exception d'un cas singulier où la teinture d'iode fut donnée par erreur en place de teinture de digitale, cite des observations où l'usage de l'iode, aussi bien que des préparations iodurées, a été suivi d'une aggravation des symptômes. Il en est en effet, de ce corps simple, comme des préparations martiales; leur danger commun consiste dans Texcitation générale qu'ils peuvent produire sur l'organisme et sur l'appareil nerveux en particulier.

Mais il est un ordre de symptômes qui donnent lieu souvent à des indications spéciales plus précises et surtout beaucoup plus pressantes. Ce sont les désordres et les accidents cardmqueSj cérébraux et pulmonaires.

Trousseau conseille contre l'excitation cardiaque et les palpitations violentes l'emploi de la digitale, qu'il considère comme le sédatif par excellence de la circulation. Il la prescrit (ce que je ne ferais pas) à très haute dose, et déclare qu'on ne doit pas craindre d'atteindre les premiers phénomènes d'intoxication, et que, même €hez les sujets peu avancés en âge, la tolérance s'établit d'une manière surprenante. Friedreich déclare qu'en général l'opium, la belladone, l'acide cyanhydrique, ont une efficacité très douteuse, il vante, en pareil cas, les applications de glace sur la région précordiale, ainsi que les boissons froides et acidulés. M. le professeur G, Sée met en doute l'utilité de la strychnine et des médicaments que nous venons de citer; il préconise contre cette affection l'emploi de la teinture de verairum viride^ qu'il prescrit, pendant plusieurs semaines, à la dose de dix à vingt gouttes, que l'on fractionne et que l'on fait prendre en trois ou quatre fois. Trousseau, l'un des premiers, a donné avec succès le bromure de potassium dans ces cas de surexcitation du système nerveux cardiaque ou vaso-moteur.

Quand il existe de la congestion encéphalique, on fera bien de recourir encore aux applications de topiques froids. Friedreich

conseille de placer sur le crâne une vessie remplie de glace. On aura recours encore utilement à Tusage des dérivatifs.

Les troubles respiratoires peuvent prendre, parfois même d'une manière assez brusque, une gravité extrême, et Ton peut se trouver en présence d'une asphyxie imminente qui nécessite une intervention d'urgence, ainsi que Trousseau en rapporte des exemples. Mais, avant d'entreprendre l'opération dans ces conditions défavorables, où l'hémorrhagie menace de prendre des proportions très graves et semble fort difficile à éviter. Trousseau conseille de tenter d'obtenir, à l'aide d'une saignée, l'apaisement des troubles pulmonaires et cardiaques : il expose dans ses Cliniques l'observation d'un malade chez lequel il a pu éviter de faire la trachéotomie (alors que l'asphyxie semblait imminente) au moyen d'une saignée, de l'application de la glace sur la région antérieure du cou et de l'administration de la digitale répétée d'heure en heure. On peut encore, en pareil cas, recourir à l'emploi de déiivatife puissants. Si ces moyens demeurent sans effet, il faut se résoudre à pratiquer la trachéotomie en prenant toutes les précautions pos^ sibles pour éviter les hémorrhagies alors si menaçantes. Chassaignac conseille d'opérer en deux temps, en se servant de Técraseur linéaire : on fait d'abord avec l'écraseur la section de toutes les parties molles, puis on ouvre la trachée avec le bistouri et I'od introduit la canule. Aujourd'hui on devrait tenter plutôt l'opération à l'aide du thermo-cautère.

Ënfm, dans les cas moins aigus, où la maladie évolue chez une femme qui présente de l'aménorrhée, il pourra être utile de favoriser à l'aide de quelques révulsifs le retour du flux menstruel. Trousseau a montré combien le rétablissement de cette fonction agissait d'une manière favorable sur les divers symptômes de la maladie de Graves; mais en insistant sur ce fait que pour espérer une intervention utile, on doit attendre, avant d'agir, que la nature manifeste elle-même un effort cataménial.