CHAPITRE II

Fréquence. — Si, sous la dénomination de ruptures de l'utérus, on comprend toutes les déchirures qui intéressent la portion sous-vaginale du col, rien n'est plus fréquent que cet accident, puisqu'il ne se fait guère d'accouchement sans que cette partie soit le siège de quelque lacération. Si, au contraire, on n'entend appliquer cette appellation qu'aux ruptures qui atteignent le corps de l'utérus et la portion sus-vaginale du col, cette lésion peut être considérée comme étant relativement assez rare.

Le tableau suivant, emprunté à Churchill, nous donnera une idée du degré de fréquence des ruptures utérines :

Auteurs. Nombre Cas

des accouchements. de rupture.

Joseph Clarke 10 387 8

Merriman 2 947 . < 1

M'Keever 8 600 20

Collins , 16 654 , , 34

Auteurs.

Nombre

îles accouchements

De l'ensemble de ces statistiques il résulte que, sur 133 520 accouchements, il y a eu 111 cas de rupture, c'est-à-dire 1 pour 1200 en chiffres ronds.

Causes. — Deux espèces de causes peuvent être admises, les unes prédisposantes, les autres déterminantes.

Causes prédisposantes. — 11 faut considérer comme prédisposantes toutes les conditions, quelles qu'elles soient, physiologiques ou pathologiques, qui tendent à diminuer l'épaisseur, la consistance et la fermeté naturelles du tissu utérin d'une part, et à augmenter l'énergie des contractions de la matrice au moment de la parturition, d'autre part.

Nous rangerons par conséquent l'état de grossesse, la multiparité, le développement de l'utérus par une hydro-amnios ou par la présence de jumeaux, le ramollissement inflammatoire et certaines altérations pathologiques, telles que les tumeurs fibreuses, squirrheuses, etc., au nombre des causes qui augmentent la distension ou diminuent la résistance des parois utérines, et nous compterons les rétrécissements du bassin, les tumeurs qui obstruent l'excavation, les résistances offertes par le col, qu'elles soient dues à une agglutination des lèvres, à une dégénérescence de son tissu, à un état de spasme ou à une obliquité considérable, parmi les conditions qui nécessitent, de la part de la matrice, des contractions énergiques et très-longtemps répétées.

Insistons sur quelques-unes de ces causes prédisposantes.

Gestation. — L'état de grossesse, par cela seul qu'il donne lieu à un développement considérable de l'utérus et au ramollissement de ses parois, constitue une prédisposition aux ruptures de cet organe. Joignez à cela cette circonstance défavorable que l'élévation de la matrice au-dessus du détroit supérieur expose cette poche musculaire aux violences extérieures et la soumet aux pressions brusques et inégales que peuvent exercer sur elle les muscles abdominaux quand ils se contractent sous l'influence d'un effort violent.

Mulfiparité. — La rupture de l'utérus s'observe rarement chez les primipares. L'analyse des cas de rupture, consignés par Churchill dans le tableau que nous avons reproduit, a montré que, sur les 8 cas de Joseph Clarke, il y en avait 1 à la 2e grossesse, 1 à la 3e, 2 à la W, 1 à la 7e, 1 à la 8% 1 à la 9e.

Des 20 malades de M'Kecver, 4 étaient à la 2e grossesse, 5 à la 3% 4 à la 6%

2 à la 7% 2 à la 8e, 1 à la 9e.

Sur les 13 cas de Rarnsbothani, 2 appartenaient à la 2e grossesse, 1 à la 4e,

3 à la 7e.

Des 34 malades de Collins, 7 étaient primipares, 6 à la 2e grossesse, 6 à la 3e, 2 à la 4e, 2 à la 5% 5 à la 6e, 1 à la 8% 1 à la 9% 2 à la 10e, 2 à la 11e.

En interrogeant les faits isolés publiés dans les Mémoires spéciaux ou dans les Recueils scientifiques, on reconnaît que les multipares forment la grande majorité des femmes atteintes de ruptures de l'utérus.

Sur 75 cas rassemblés par Churchill, 9 fois la rupture s'est produite à la lrc grossesse, 14 fois à la 2e, 13 à la 3e, 37 à la 4e et à des grossesses subséquentes.

Sur les 160 cas cités dans l'importante Monographie de Trask (1), la rupture a eu lieu :

24 fois à la lre grossesse. k

— Ga

Plusieurs

fois à la 17e

D'où il suivrait que la rupture de l'utérus est sept fois plus fréquente chez les multipares que chez les primipares. Ce qui s'explique par l'amincissement beaucoup moins considérable des parois utérines, pendant la première grossesse, que dans les grossesses ultérieures.

Distension excessive des parois utérines. — On conçoit qu'une hvdro- ■pisie de l'amnios ou une grossesse gémellaire détermine cet excès de distension.

Hecker a rapporté un cas de rupture de l'utérus produite par une énorme hydrocéphale congénitale de l'enfant (2). Il n'est pas admissible que la tumeur ait agi mécaniquement pour déchirer l'utérus ; mais il est supposable que, l'utérus ayant été préalablement affaibli par une distension excessive, aura cédé à l'action de l'effort parturitif.

(1) Trask, American Journal of med. sciences, janvier et avril 1848i

(2) Hecker, Monat. fur Geburs., avril 1868, p. 292.

Affaiblissement morbide des parois utérines. — Dans un travail extrait d'un Mémoire inédit sur les ruptures de l'utérus (1), Dezeimeris a rassemblé un grand nombre d'observations d'où il résulte que cette lésion peut dépendre d'un ramollissement morbide : inflammatoire, atrophique, apoplectique, gangreneux, etc. Les cas rapportés par Duparcque (2) tendent à établir le même fait. Else et Spark, cités par Churchill, ont recueilli des observations d'où il ressort que la rupture de l'utérus avait été préparée par un état maladif de ses parois (3).

On conçoit qu'une chute, un coup, en déterminant l'inflammation, le ramollissement et la suppuration des parois utérines, puissent faciliter la rupture du tissu de la matrice pendant le travail. Mais les faits de cette nature sont peu nombreux.

Cependant Ozanam, de Milan (k), a fait connaître l'observation d'une lavandière qui, au neuvième mois d'une sixième grossesse, fit une chute, cessa dès lors de sentir son enfant remuer, et, huit jours après, éprouva les premières douleurs de l'enfantement. Mort au bout de six jours. A l'autopsie, on trouva la face interne de l'utérus mouchetée d'ecchymoses gangreneuses; sur le côté droit de cet organe cl près du ligament large, une rupture de 3 pouces de long, par laquelle la tète et la main gauche du fœtus avaient passé, le parenchyme de l'utérus spongieux et dans un état de sphacèle.

Kaiser, cité par Cazeaux, a rapporté (5 cas de femmes ayant subi l'opération césarienne, et qui ont dû être opérées une seconde fois pour une rupture de l'utéius; trois de ces femmes ont succombé. Ces faits tendraient à prouver que la matrice, affaiblie par une première gastrolomic, est plus exposée aux déchirures dans la grossesse suivante.

Sur U9 cas réunis par Trask, 10 fois l'utérus était sain, Vx fois aminci, \k fois l'amolli, 1 fois aminci et ramolli, h fois ramolli et épaissi, 1 fois épaissi, 3 fois atteint d'affections diverses.

Relativement à ces statistiques, il ne faut pas croire que ces altérations diverses, constatées à l'autopsie, aient été toutes la cause prédisposante de la rupture utérine. Rien ne prouve que le ramollissement, par exemple, n'ait pas été un effet de l'inflammation développée par le traumatisme de la matrice. Les résultats de l'examen cadavérique, en ce qui concerne les modifications préalables du tissu utérin, ne sont vraiment concluantes qu'autant qu'il s'agit de lésions manifestement anciennes, de productions fibreuses, squirrheuses, etc. Mais, quant aux lésions purement phlegmasiques, si la mort n'a pas suivi de très-près la rupture, on peut toujours et à bon droit invoquer, comme causes de ces lésions, les phénomènes

(1) De/.eimeris, Expér., t. III, p. 241.

(2) Duparcque, Mal. de la matrice. Paris, 1839, pp. 15 et 16.

(3) Else et Spark, Med. Gaz., t. II, p. 100 ; et t. III, p. 218.

(4) Ozanam, Journ. gin. de méd., t. XLI, p. 89.

inflammatoires qui succèdent inévitablement à toute solution de continuité de nature trauuiatirjue.

Je crois donc qu'il convient d'écarter de la catégorie des causes prédisposantes certaines infiltrations purulentes du tissu utérin, comme celle qui esi mentionnée dans une observation recueillie à la Maternité de Paris et publiée sans nom d'auteur (1). 11 existait dans ce cas une rupture énorme intéressant le bord droit de l'utérus, le col et une petite étendue de la partie supérieure du vagin. La matrice se déchirait avec la plus grande facilité et présentait l'aspect du tissu pulmonaire passé à l'état d'hépatisation grise. Toutes ces lésions étaient évidemment la conséquence de la rupture plutôt qu'elles n'en étaient la cause.

Les mêmes réflexions seraient applicables aux cas de gangrène utérine publiés par les auteurs. Le sphacèle est plus souvent une altération consécutive (pie préexistante à la rupture. 11 peut arriver cependant, comme dans un cas rapporté par Weiss, que la gangrène de l'utérus soit due à la compression trop longtemps exercée par la tête du fœtus (2). Chez la malade dont il s'agit, le segment inférieur de la matrice avait subi, au niveau du détroit supérieur rétréci, une pression trop prolongée. Le sphacèle de la totalité de ce segment en avait été la conséquence, et c'est à travers les points désorganisés que les intestins avaient fait irruption.

J'ai en ce moment sous les yeux une observation de Meachan, médecin américain, extraite du New-York Journal (3), et d'où il résulte que la perforation utérine, constatée a l'autopsie, avait été produite par une inflammation antérieure, ulcéreuse ou gangreneuse. En effet, la rapidité de la mort, qui survint trois heures après l'accouchement, ne permet pas de supposer que le travail phlegniasique ait été la suite de la rupture. D'autre part, l'observation nous apprend que la malade se plaignait, depuis plusieurs mois, d'une vive douleur dans le bassin et dans les flancs. Enfin, l'examen de la tunique péritonéale de l'utérus fit reconnaître que cette membrane était altérée sur d'autres points que ceux où existait la rupture.

Tout en n'acceptant pas comme démontrés la plupart des faits dans lesquels on fait jouer à l'inflammation, au ramollissement, à la gangrène, etc., le rôle de causes prédisposantes par rapport aux ruptures de l'utérus, nous pensons qu'il est un certain nombre de cas où ces lésions ont pu se produire avant le travail, de manière à faciliter singulièrement la déchirure de l'organe.

11 est une cause prédisposante qui n'a jamais été signalée par aucun auteur, mais que je considère comme ayant contribué plus d'une fois à communiquer au tissu utérin une fragilité anormale qui explique comment des manœuvres

(1) Jourin compl. des Se. méd., 1831, t. XLI, p. 200.

(2) Weiss, Gaz. méd., 1838, p. G52.

(3) Meachan, Médical Times, t. I, p. 459, 1859.

dirigées avec toute la prudence et les ménagements possibles, comment même la simple puissance contractile de l'organe ont pu déterminer sa déchirure. Cette cause, c'est l'empoisonnement puerpéral. Je m'explique.

11 m'est arrivé souvent de trouver, à l'autopsie de femmes en couches mortes très-peu de temps après la parturition, des lésions trop avancées pour que leur période initiale ne fût pas antérieure au début du travail : mélrite intense, phlébite suppuréc des vaisseaux de la matrice, collections purulentes, nombreuses ou très-vastes dans le tissu de cet organe, etc. Or, nous savons, d'une autre part, que les femmes grosses soumises à certaines influences nosocomiales, non-seulement peuvent accoucher avant terme, mais peuvent être prises d'accidents inflammatoires qui ont parfois une certaine durée, et plus souvent encore précipitent le terme de l'accouchement ; j'ai acquis* la certitude que dans bien des cas, certaines douleurs abdominales dont se plaignaient nos femmes enceintes, surtout quand ces douleurs coexistaient avec un peu de fièvre, du malaise, de l'anorexie, des nausées, des vomissements, etc., n'étaient que le prélude d'une métrite ou d'une phlébite utérine qui, l'accouchement terminé, emportait presque toujours très-rapidement les malades. Supposez que dans de telles conditions l'accoucheur soit obligé d'intervenir, soit par la version, soit par le forceps, n'est-il pas aisé de concevoir que le tissu de la matrice friabilisé par l'inflammation peut céder à l'action des manœuvres même les mieux conduites?

Rétrécissements du bassin. — Cette variété de cause prédisposante est assez commune pour que Robertson ait réuni 37 cas de rupture utérine dans lesquels il existait une diminution des diamètres du bassin. Ainsi, pour citer quelques exemples, le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesurait, chez une malade de madame Lachapelle, 9 centimètres; dans un cas cité par Clarke, 9 centimètres; chez deux autres femmes observées par le même auteur, 10 centimètres; sur une accouchée de Kern, 8 centimètres; dans un cas rapporté par Villeneuve (de Marseille), 7 centimètres; dans un fait de Collins, 7 centimètres ; sur une des malades de Douglas, 6 centimètres. On conçoit que la force déployée par l'utérus dans tous ces cas étant en raison directe de l'obstacle à vaincre, le tissu de l'organe se déchire, soit par suite de la pression qu'exercent les parties fœtales sur un point faible de la poche utérine, soit par une violence excessive des contractions. Mais tout en faisant cette concession à la théorie, je crois que, si les ruptures de la matrice sont relativement si fréquentes chez les femmes atteintes de rétrécissements du bassin, c'est beaucoup moins à l'effort parturitif lui-même qu'il faut attribuer l'accident qu'à des manœuvres obstétricales mal dirigées.

Rigidité ou ïmperforation du col utérin. — Steidele, Scott (de Nor- Vvich), Kennedy, Power, Lever et Churchill, ont rapporté des observations tendant à établir que l'une ou l'autre de ces causes, rigidité ou imperforation

du col, pouvaient occasionner la rupture de l'utérus. Harrison (1) a cité le cas d'une négresse mère de plusieurs enfants, et qui, arrivée au neuvième mois de sa grossesse, éprouva une sensation de déchirure intérieure et expira le soir du même jour. A l'autopsie, on trouva h pintes de sang coagulé dans la cavité péritonéale, l'utérus déchiré, le fœtus enveloppé de ses membranes, entièrement passé dans l'abdomen, et l'orifice utérin imperforé [impervious).

Dans un autre cas rapporté par Guibert (2), on avait constaté pendant la vie un état de rigidité extrême du col. Les douleurs, après avoir duré toute une nuit, n'avaient nullement modifié la dureté et la forme du col. Le doigt introduit avec peine dans l'orifice sentait que l'utérus s'épuisait en efforts pour en opérer la dilatation. Une hémorrhagie foudroyante eut lieu et la malade succomba. A l'autopsie, on trouva une déchirure longitudinale intéressant la partie postérieure et latérale de l'utérus, le placenta encore adhérent, la paroi utérine plus mince à l'endroit de la rupture, et le col presque squirrheux, ayant conservé une épaisseur et une dureté remarquables. Le bassin avait ses dimensions naturelles.

Obliquité de l'utérus ou de la té«e de l'enfant. — Lorsque l'utérus OU la tète de l'enfant est oblique par rapport au bassin, on suppose que la pression s'exerçant sur un seul point du col utérin, une rupture peut avoir lieu.

Dans le travail qu'il a publié en collaboration avec Guibert cité plus haut (3), Moulin fait connaître l'observation d'une femme de trente-quatre ans enceinte pour la cinquième fois et à terme. Elle avait, parait-il, une obliquité utérine, telle que l'abdomen descendait presque sur les cuisses. A la suite d'une exploration à l'aide du toucher vaginal pratiquée par une sage-femme, il se produisit une vive douleur suivie de syncope et de la cessation des contractions utérines, les eaux s'écoulèrent en abondance et le ventre s'affaissa. L'enfant dut être extrait par la version et la malade expira quelques minutes après. A l'autopsie, l'on trouva une déchirure de la partie postérieure de l'utérus formant un demicercle de k à 5 pouces, à bords frangés, rugueux et comme mâchés, le ventre, le bassin et la matrice remplis de caillots et d'une grande quantité de sang ! iquide.

L'auteur de cette observation parait croire que le toucher avait déterminé a rupture. En admettant qu'il en soit ainsi, il est vraisemblable qu'une simple ïxploration n'aurait pas eu cet effet, si l'énorme obliquité de la matrice l'avait singulièrement préparé l'action de cette cause tout occasionnelle.

Causes déterminantes. — Pour se faire une idée exacte de l'importance

■ (1) Harrison, Arch. de méd., 1836, 2e série, t. XII, p. IMi.

(2) Guibert et Moulin, Arch., 1825, lre série, t. IX. p. 389.

(3) Guibert et Moulin, Arch., 1825, t. IX, p. 391.

de cet ordre de causes, il faut savoir que les ruptures spontanées de l'utérus sont extrêmement rares.

La statistique suivante recueillie à la Maternité de Paris par Wieland met ce fait hors de doute. De 1839 à I8/18, sur un total de 31 550 accouchements, il ne s'est pas produit un seul cas de rupture de la matrice. De 18i8 à 1858, il y a eu 11 ruptures de l'utérus, toutes accomplies pendant le travail tic l'accouchement. Dans son Étude médico-légale sur l'avortement (1), Tardieu a utilisé ces chiffres pour établir que, dans les cas où l'origine et la nature de la lésion peuvent être suspectes, le médecin légiste devra se montrer sévère dans ses appréhensions, surtout s'il s'agit de laits observés à une époque éloignée du terme de la grossesse.

Ce que l'on a dit des mouvements violents du fœtus, en tant que cause déterminante des ruptures utérines, doit être relégué au nombre des hypothèses qui attendent une démonstration. « Quant à la pression qui pourrai! être exercée de dedans en dehors par une partie saillante du fœtus, on ne la conçoit guère de la part d'un corps aussi mobile et dans l'état de développement régulier et uniforme qui résulte de l'intégrité des membranes et de la plénitude de l'œuf (2). » D'une autre part, nous ferons remarquer avec Duparcque cité par Cazeaux, que, si les mouvements du fœtus ont lieu pendant la contraction utérine, la résistance que présentent les parois de la matrice exigerait pour être vaincue une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d'un mouvement même convulsif du fœtus.

Les causes réellement déterminantes des ruptures de l'utérus comprennent donc : 1° les violences extérieures; 2° les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux; 3° les manœuvres obstétricales.

Violences extérieures. — La mobilité de l'utérus et la dépressibililé de ses parois lui permettent de fuir devant l'action des corps vuluérants; d'une autre part, la contraction instinctive des muscles abdominaux, jointe à l'épaisseur naturelle des parois utérines, opposent une certaine résistance à l'action de toutes les violences extérieures. Le plus ordinairement la cause vulnérante se borne à produire le décollement de l'œuf et en particulier du placenta, la rupture des membranes, et dans quelques cas des lésions du fœtus lui-même. .Mais si la violence a été considérable, si les limites de l'extensibilité ou de la résistance naturelle du tissu de la matrice ont été dépassées, on conçoit que les parois éclatent, ainsi que cela eut lieu quelquefois, soit dans une chute sur le ventre, soit par le passage d'une roue de voiture sur cette partie, soit par le reculement d'une voiture contre un mur. Mais, ainsi que l'a fait remarquer Paul Dubois, les faits de cette nature sont peu nombreux. Cazeaux en cite un cas emprunté à l'ancien Journal de médecine. Il s'agit d'une femme

(1) Tardieu, Etude mèd. sur l'avort. Paris, 1863, p. 64.

(2) Paul Dubois, Did. en 30 vol., t. XXX, p. 316.

qui, au septième mois de sa grossesse, éprouva une rupture de l'utérus pour avoir été pressée entre une muraille et une voiture qui reculait.

Contractions de l'utérus et «les muselés abdominaux. — C est surtout [tendant le travail de la parturition que l'on conçoit l'action des contractions de la matrice en tant que cause déterminante des ruptures de cet organe. Lorsque, en effet; les eaux sont écoulées, lorsque l'utérus moulé sur le corps de l'enfant ne présente plus une forme ovoïde régulière, qu'arrive-t-il ? Certains points se trouvant distendus et comprimés par les parties saillantes du fœtus offrent moins de résistance par cela seul qu'ils sont moins rétractés et plus minces. Or, supposez qu'un travail inflammatoire préalable, une altération morbide quelconque, aient diminué la force de cohésion du tissu utérin, ils céderont. Plus l'action de la fibre utérine sera violente, troublée, irrégulière, plus la déchirure sera facile. Dans de telles conditions on peut admettre avec Malgaigne que l'administration du seigle ergoté (1) puisse contribuer pour une large part à la rupture. Trask a rapporté quatre cas de ce genre.

Je mentionnerai ici, pour ne rien omettre, l'action brusque et violente des muscles abdominaux, celle par exemple qui s'exerce pendant un effort de toux ou de vomissement, pour porter ou soulever un fardeau, etc., mais en faisant remarquer avec P. Dubois qu'elle resterait sans effet sur un utérus sain ; l'altération préalable du tissu est donc la condition indispensable de l'accident. Ingleby a vu dans un cas grave d'éclanipsic le coi de l'utérus déchiré dans sa partie antérieure et supérieure. Malgré cela, l'enfant fut expulsé par les forces naturelles, et le résultat fut heureux (2).

Manœuvres obstétricales. — Nous avons assez longuement insisté sur les causes très-variées, tant prédisposantes que déterminantes, qui peuvent produire les ruptures de l'utérus pour que nous ayons le droit, au nom de la vérité, d'insister ici sur celle de ces causes qui nous parait jouer le rôle le plus important dans la production des déchirures utérines. Assurément les manœuvres les plus habiles et les mieux justifiées peuvent, dans certains cas où les parois de la matrice ont subi une distension et un amincissement extrêmes, comme il arrive surtout chez les multipares, donner lieu à des ruptures de l'organe, niais qu'il nous soit permis de dire hautement que ce n'est pas là l'origine la plus habituelle des faits que nous sommes à même d'observer. L'impéritie de l'accoucheur pendant l'acte parturitif, des manœuvres coupables pendant la gestation, voilà peut-être les causes déterminantes les plus communes des i ruptures utérines.

i Je pourrais, en me bornant à analyser un certain nombre des observations consignées dans nos recueils scientifiques, établir qu'un défaut d'habileté, un

(1) Malgaigne, Gaz. méd., 1832, t. III, p. 60.

(2) Ingleby, Dublin Journ., t. VIII, p. 449, 1836.

déploiement de forces trop grand pour pratiquer la version ou appliquer l'instrument (forceps, crochet, céphalotribe) ont été les véritables causes de la déchirure. Mais un long séjour à la Maternité m'a appris qu'il ne se passe guère d'années où l'on ne nous envoie quelque femme, victime de tentatives malheureuses faites en ville.

Quant aux pratiques d'un autre genre mises en usage pendant la grossesse dans un but criminel, leur fréquence relative n'est que trop bien démontrée par l'excessive rareté des ruptures spontanées, à une époque éloignée du terme de la gestation.

Anatomie pathologique. — Les déchirures utérines peuvent présenter de très-nombreuses variétés, au point de vue de leur siège, de leur forme, de leur étendue, des tissus qu'elles intéressent, de l'état des bords de la plaie, des altérations que peut présenter le parenchyme utérin, des épanchenients sanguins qui sont souvent la conséquence de la rupture, des lésions du péritoine et des organes voisins. Toutes les parties de la matrice indistinctement peuvent être le siège de la solution de continuité : le fond, les parties antérieure, postérieure et latérales du corps, les portions sus- et sous-vaginales du col. La cause et son mode d'action jouent un très-grand rôle dans la détermination du siège. 11 est incontestable que, pendant la grossesse, le corps de l'utérus ne soit plus fréquemment atteint et le col pendant le travail, que la déchirure par cause mécanique ne porte aisément sur le col et ne comprenne à la fois l'utérus et le vagin, que les parties latérales et antérieure du corps n'aient été maintes fois intéressées dans les tentatives malheureuses qui ont pu être faites, soit de version, soit d'application d'un instrument obstétrical. Mais combien les observations consignées dans nos recueils scientifiques ne nous montrent-elles pas de déviations à ces règles générales? Et d'ailleurs, les causes invoquées par les auteurs sont loin d'avoir tout le degré d'évidence désirable. L'analyse attentive des faits d'une part, l'expérience de l'autre, nous apprennent que là où l'auteur n'avait admis qu'une rupture spontanée, il y a eu fréquemment traumatisme consécutif à une manœuvre obstétricale.

Dans nombre de cas, disions-nous, la rupture intéresse à la fois le vagin et l'utérus.

En 1827, Dezeimeris, sous le pseudonyme de Desgranges, a publié un travail sur les ruptures du vagin dans l'accouchement (1), travail dans lequel il fait connaître plusieurs faits relatifs à la déchirure simultanée du vagin et de l'utérus. Telles sont les observations de Stalpart Van der Wiell, Saviard, Waller, Boër, Douglas, observations concernant des ruptures assez larges pour permettre le passage du fœtus dans l'abdomen.

Haime de Tours a rapporté un cas de déchirure intéressant la partie inféropostérieurc et latérale gauche de l'utérus, et toute la partie correspondante du

(i) Dezeimeris, Arch.s 1827, lrc série, t. XV, p. 313.

vagin dans une grande étendue. Le fœtus atteint d'hydrocéphale et de spinabilîda, était également passé dans l'abdomen, le corps en contact avec les viscères abdominaux, et la tète retenue entre les lèvres de la déchirure (1).

Une observation de Moulin (2) a trait à un décollement de la moitié inférieure de l'utérus d'avec le vagin. La matrice était rompue à son union avec le vagin et à sa partie postérieure.

Dans sa thèse sur les vices de conformation du bassin (3), Villeneuve rapporte une observation de rupture ayant son origine à la réunion du col de l'utérus au vagin, et se dirigeant vers la partie supérieure de la matrice dans une étendue de six pouces.

Le Traité d'accouchements de Mmc Lachapelle (U) renferme une observation de rupture utérine dans laquelle on voit qu'il existait à la paroi postérieure de la matrice, vers son milieu, un trou assez grand pour admettre le pouce, et de plus une grande ouverture, à bords lacérés et ecchymosés, occupant toute la moitié supérieure de la paroi vaginale postérieure complètement détruite en cet endroit.

Kern (5) a vu sur la paroi postérieure de la matrice une déchirure longue de six pouces, se prolongeant d'un pouce sur le vagin.

Ces citations que nous pourrions facilement multiplier montrent la fréquence relative des ruptures vaginales coïncidemment avec les ruptures utérines. Du reste, il est aisé de comprendre que les deux cavités, utérine et vaginale, se continuant l'une l'autre, tout effort dilacérant qui n'aura pas épuisé son action sur l'une pourra atteindre l'autre.

Les citations qui précèdent, et notamment les observations de Lachapelle, Moulin, Kern, prouvent encore que la paroi postérieure de l'utérus, bien que protégée, comme l'a fait remarquer P. Dubois, par le plan postérieur de l'abdomen, n'est cependant pas à l'abri des ruptures, puisque tel a été le siège de la lésion dans ces divers cas.

La direction, la forme et l'étendue des ruptures utérines sont également très-variables.

Quelquefois la rupture a la forme d'un trou comme dans le cas cité plus haut de Mme Lachapelle. Dans un cas recueilli à la Maternité par un de mes anciens internes, Jolly (6), on constatait sur la paroi latérale gauche de l'utérus, immédiatement au-dessous de l'orifice interne, une perforation circulaire, à bords déchirés et contus, intéressant toute l'épaisseur du tissu utérin

(1) Haime, de Tours, Journ. gin. de méd., décembre 1829.

(2) Guibert et Moulin, Arch., 1825, t. IX, p. 391.

(3) Villeneuve, thèses de Montpellier, 1830, n° 53, p. 5. (à) Mme Lachapelle, Traité d'accouchements, t. 111, p. 188.

(5) Kern, Canstatt's Jahrsbericht, t. IV, p. 445, 1852. (Extrait du Wùrt. Corrrspondenzblatt, n° 25, 1852.)

(6) Jolly, Arch, de méd., 1868, 2e série, t. XII. p. 303.

29/i MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITAL'.

et le péritoine lui-même, véritable trou de la largeur d'une pièce de 50 centimes et paraissant avoir été fait par un doigt poussé malencontreusement. La malade avait été, avant son admission à la Maternité, l'objet de manœuvres obstétricales inutiles et mal dirigées.

Au lieu de constituer un trou arrondi, la perforation peut être irrégulière avec des irradiations dans tel ou tel sens qui augmentent ses dimensions. Tel est le cas rapporté par Cathrall (1).

Les déchirures dirigées longitudinalement suivant l'axe de l'utérus sont les plus communes. Les observations de Guibert. Guillemeaù , Hlundell, bluff, Kern, Jolly, Vaudin de Jersey, Stoltz, etc., en fournissent des exemples.

Fig. II. — Déchirure de l'utérus au lieu d'élection.

Les déchirures transversales sont beaucoup plus rares que les verticales. On les rencontre particulièrement dans les cas où l'une des tuniques de l'utérus, la séreuse surtout, a été intéressée. Telle est l'observation d'Henry Partridge (2) dans laquelle il existait à la face postérieure de l'utérus un grand nombre de déchirures dirigées transversalement, plus ou moins recourbées et offrant depuis un demi-pouce jusqu'à un pouce en longueur. On voyait à nu le tissu charnu et fibreux de la matrice d'où le lambeau péritonéal avait été comme arraché.

Quelquefois les ruptures transversales ne sont qu'une complication des ruptures longitudinales. Ainsi, dans un cas observé par Stoltz (3), indépen-

(d) Cathrall, Médical fads and observations, 1800, t. VIII, p. 146.

(2) Henry Partridge, Arch., 1836, 2e série, t. X, p. 373,

(3) Stoltz, Gaz. méd., 1850, p. 383.

damaient d'une déchirure longitudinale étendue du bas-fond de la matrice au cul-de-sac vaginal antérieur, comme si l'on eût incisé l'organe dans toute sa hauteur, une double déchirure transversale partait de l'extrémité supérieure de la verticale et se dirigeait vers les angles.

Enfin dans une observation déjà citée de Jolly, nous voyons que, outre une perforation d'apparence traumatique, il y avait une vaste déchirure transversale, allant d'un côté à l'autre et longue d'environ 5 à 6 centimètres.

Les déchirures circulaires ont pour siège le plus habituel le segment inférieur de l'utérus. Une observation de Moulin (1) nous montre la presque totalité de la moitié inférieure de l'utérus décollée circulairement d'avec le vagin. Dans un cas publié par Weiss (2), la matrice rétractée, gangréneuse dans tout son segment inférieur, était décollée à gauche d'avec le vagin. Le tiers inférieur de l'organe était tellement désorganisé qu'il était impossible de Reconnaître l'orifice utérin. C'est à travers ces parties gangrenées que la main de l'accoucheur s'était engagée et avait pénétré jusque dans la cavité abdominale, et que consécutivement, les intestins avaient fait irruption.

Lorsque par une déchirure circulaire le corps est séparé d'avec le col, ce dernier est rouge, tuméfié et a généralement un aspect mortifié (Churchill).

Cazeaux signale des déchirures en zigzag. Mais je n'en connais aucun cas.

Yaudin (de Jersey) (3) a publié une observation dans laquelle la déchirure utérine est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que, au niveau du col, elle est un peu plus antérieure que sur le fond de la matrice.

Les bords de la solution de continuité sont ordinairement frangés, rugueux, - comme mâchés (Moulin), dilacérés, contus, irréguliers (Jolly).

Dans un grand nombre de cas on constate que, à la hauteur des parties déchirées, le tissu de l'organe est plus faible (Bluff), plus mince et même i décoloré (Cathrall), que les vaisseaux artériels ou veineux y sont rompus (Guillemeau) ou comme disséqués (lx).

D'autres fois le tissu déchiré est désorganisé (Lachapelle, Weiss). Enfin nous

I avons dit plus haut qu'on l'avait trouvé infiltré de pus, se laissant déchirer avec la plus grande facilité et présentant l'aspect qu'on attribue à l'hépatisation grise. L'observation de Kern nous montre les bords tuméfiés et en partie réunis, La déchirure utérine n'intéresse pas toujours toute l'épaisseur de l'organe. Il peut arriver que la séreuse péritonéale se rompe toute seule, ainsi que le prouve l'observation déjà citée d'Henry Partridge.

(1) Guibert et Moulin, Arch., 1825, t. IX, p. 391.

(2) Weiss, Gaz. méd., 1838, p. 652.

(3) Vaudin de Jersey, The Lancet, 30 sept. 1854, t. II p. 373.

(à) Observation recueillie à la Maternité, Jour/t. comf1, des se. méd., 1831, t. XLI, p. 200.

Un autre exemple de cette variété de rupture nous est fourni par une observation de Francis White (1). Deux longues déchirures et une petite existaient à la surface antérieure de l'utérus, intéressant toute l'épaisseur de la tunique péritonéale et quelques-unes des libres les plus superficielles de la matrice. L'abdomen contenait dans le voisinage de cet organe une grande quantité de sang liquide. Un épanebement séreux existait dans la plèvre droite.

Les cas de rupture comprenant tout ou partie de la tunique musculaire sans entamer la séreuse péritonéale sont beaucoup plus nombreux.

Dans un cas publié par Copemann (2), le tissu utérin était rompu longitudinalement dans l'étendue de h à 5 pouces. La déchirure commençait à 1 pouce environ au-dessus de l'orifice de l'utérus et s'étendait en haut sur la paroi antérieure, ne laissant que la séreuse péritonéale entre elle et la c avité abdominale. Il n'y avait pas de sang dans l'abdomen et à la surface extérieure de la matrice on n'apercevait aucune trace de solution de continuité, l'as de sang non plus dans la cavité utérine, si ce n'est quelques caillots adhérant au point où le placenta était inséré.

M",e Lachapellc dit avoir observé un certain nombre de ces cas. C'est surtout sur les côtés de l'utérus qu'elle a constaté de pareilles fissures, et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la plaie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen.

Collins et Duparcque, cités par Cazeaux, ont rapporté aussi plusieurs cas dans lesquels le péritoine ne fut pas intéressé, bien que la couche musculaire du col fût déchirée dans une grande étendue. Mais il faut noter qu'il s'agit dans ces derniers faits de déchirures ne dépassant pas la hauteur du col, et que la laxité de l'adhérence du péritoine à ce niveau explique l'intégrité de la séreuse, ainsi que Cruveilhier en a fait depuis longtemps la remarque.

L'examen de la cavité utérine, chez les femmes qui ont succombé à une rupture de la matrice, fait reconnaître souvent l'existence à l'intérieur de cet organe d'une abondante quantité de sangiiquide (Bluff) ou de caillots sanguins (.Moulin).

Mais c'est surtout en dehors de l'utérus qu'on rencontre ces épanchements de sang. Nous savons déjà par les observations de Francis White et d'Henry J'artridge que, quand la déchirure a porté seulement sur la tunique péritonéale, on trouve au voisinage de la matrice une accumulation plus ou moins considérable de sang liquide ou coagulé. 11 y en avait h livres dans le cas de Parlridge.

Si la rupture intéresse toutes les tuniques, on peut également constater un épanebement plus ou moins vaste dans la cavité du péritoine. Les observations de Guibert, Moulin, M'Clintock, Bluff, nous offrent des exemples de ces

(1) Francis White, Dublin Journal, 183/ï, n° 15.

(2) Copemann, Dublin médical Press, 2e série, t. VI, p. 92, 1862.

effusions énormes de sang liquide ou coagulé, effusions telles qu'elles remplissaient la presque totalité de l'abdomen. Le plus ordinairement, c'est dans le bassin, au voisinage de la rupture, qu'on observe l'épanchement. C'est ainsi que, dans le cas rapporté par Vaudin (de Jersey), nous voyons deux gros caillots de sang noir et d'apparence récente occupant la cavité pelvienne et se moulant sur les organes avec lesquels ils sont en contact. Dans quelques cas, il n'y a que peu ou point de sang (Luigi Scerra; Aveling, Copemann).

Souvent le sang épanché est mélangé d'exsudats divers fournis par la séreuse péritonéale enflammée.

Tantôt on n'aperçoit dans l'abdomen qu'une certaine quantité de sérosité sanguinolente (Murphy, Weller, Meacban) ; tantôt c'est une sanie mêlée de sang et d'une odeur infecte (Ozanam de Milan) ; ou bien le liquide épanché est franchement purulent (Kern). Maintes fois on a trouvé le péritoine injecté, ecchymose (Lachapelle), épaissi (Murphy, Kern), dans certains cas même gangrené en plusieurs endroits (Weller), l'épiploon et le mésentère enflammés, épaissis (Murphy), les intestins rouges, vascularisés à l'extérieur, distendus par des gaz (Lachapelle, Cathrall, Jolly), quelquefois même parsemés de taches gangreneuses (Weller). Ces diverses altérations sont des témoignages irrécusables d'une péritonite généralisée. Mais il peut se faire qu'il n'existe que des traces d'une péritonite circonscrite à une partie de la tunique séreuse de l'utérus. Ainsi dans l'observation de Meachan, on voit qu'il existait à la face postérieure du corps de l'utérus, du côté droit et juste au-dessus du col, une portion de la tunique péritonéale, ayant environ 2 centimètres carrés d'étendue, d'un rouge pourpre, tandis que le reste du péritoine était pâle et grisâtre, ramolli jusqu'à la diffluence. 11 suffisait de racler légèrement pour mettre à nu le tissu musculaire dans une étendue considérable autour de la tache centrale. En ce point de la paroi utérine, on voyait un trou pénétrant dans la cavité de la matrice. Certains points de la gaine supervaginale, autres que ceux' où l'on avait trouvé la rupture, portaient les traces d'une inflammation antérieure (1).

Les épanchements sanguins auxquels peut donner lieu la rupture de l'utérus n'ont pas toujours lieu dans l'intérieur de la cavité du péritoine; ils peuvent être intrapéritonéaux. C'est ainsi que dans une observation recueillie à la Maternité en 1831 (2), on note qu'il existe sur le côté droit de l'utérus rupture et dans l'épaisseur du ligament large correspondant, une tumeur volumineuse comme une tête de fœtus à terme, violacée, molle et formée par un épanchement sanguin qui a écarté peu à peu les deux feuillets du péritoine dont l'adossement forme le ligament large. Une infiltration sanguine considérable s'étend à toute la fosse iliaque droite, à une grande partie du mésentère, et remonte jusqu'au tissu cellulaire des reins et du diaphragme.

(1) Meachan, Med. Times, t. I, p. 452, 1859.

(2) Joum. compl. des se. méd., t. XLI, p. 200.

298 MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITALi

Une quantité énorme de caillots remplit cette espèce de poche qui communique avec l'intérieur de l'utérus par une ouverture dans laquelle on introduit facilement le poing.

Dans un cas cité par Jolly (1), le péritoine était intact, mais une certaine quantité de sang s'était infiltrée sous cette membrane, dans le tissu cellulaire pelvien et jusque sous le rein gauche.

Les épanchements sanguins, qu'ils soient intra ou extra-péritonéaux , donnent souvent lieu à un développement rapide de gaz. Chez une malade qui succomba dans mon service aux suites d'une rupture utérine, et dont je fis l'autopsie avec l'assistance de mon ancien interne, Jolly, nous trouvâmes sur le côté gauche de l'utérus une tumeur volumineuse s' étendant jusque dans la fosse iliaque; on eût dit au toucher une vessie pleine d'air, et en pressant sur elle on produisit une crépitation gazeuse. Cette partie était remplie de caillots noirâtres, mais surtout d'air, et elle s'affaissa aussitôt qu'une incision eût donné issue au gaz. Par l'ouverture ainsi faite, on pénétrait dans la cavité utérine. Un examen plus attentif fit reconnaître que celte poche était formée parles deux feuillets du ligament large dédoublé. L'épanchement d'air était limité d'un côté par l'insertion du ligament aux parois du bassin; en avant, il avait décollé le péritoine dans toute la moitié inférieure de la face antérieure de l'utérus et s'arrêtait sur la ligne médiane. La rupture était située dans l'espace compris entre le dédoublement du ligament large et communiquait librement avec la poche sanguine décrite plus haut.

Dans un cas communiqué par M'Clintock à la Société obstétricale de Dublin, en mai 1857, on trouva le ligament large gauche emphysémateux. 11 existait une déchirure du côté gauche de l'utérus à la jonction du corps avec le col; à quelque distance de là, le péritoine était déchiré et une quantité considérable de sang accumulée dans la cavité de l'abdomen. Pendant la vie, on s'était assuré de la présence d'un emphysème limité aux régions souspubienne et iliaque (2).

Je laisse de côté un grand nombre de particularités curieuses signalées dans plusieurs autopsies, et qui n'ont pas avec notre sujet un rapport assez direct. Mais je ne puis me dispenser de relever dans l'observation de Luigi Scerra le point suivant :

« La rate , énormément tuméfiée , comprimait la matrice avec son bord inférieur et antérieur, dont l'extrémité atteignait jusque dans le détroit inférieur. » Il est à remarquer que, dans un accouchement antérieur, Luigi Scerra, en introduisant sa main dans l'utérus, avait trouvé la tète enclavée entre le pubis et la rate qui comprimaient cette partie fœtale de haut en bas. Or, comme l'épaule se présentait en première position, il souleva la rate avec la main droite, en même temps qu'il écartait la tète avec la main gauche

(1) Jolly, Ârch., 1868, G0 série, t. XII, p. 439.

(2) M'Clintock, Dublin quart. Journ., t. XXIV, p. -450, 1857.

déjà placée dans l'utérus et ramena à une position ordinaire le fœtus qui fut heureusement expulsé (1). La malade survécut, mais un an après, étant devenue de nouveau enceinte , elle mourut cinq jours après le commencement des douleurs. Luigi Secrra, appelé au dernier moment par la sage-femme qui assistait cette malade, n'arriva que pour constater la mort. Ayant pratiqué l'opération césarienne dans l'espoir de sauver l'enfant, il le trouva privé de vie dans la cavité abdominale.

Passage du fœtus dans la cavité abdominale. — Lorsque la rupture utérine est considérable, il peut arriver que l'œuf tout entier ou une partie du fœtus s'engagent dans le péritoine, et que l'autopsie fasse reconnaître leur présence dans cette cavité .

Deux observations, celles de Stoltz et de Vaudin de Jersey, nous montrent l'œuf entier passé dans l'abdomen.

Stoltz trouva le fœtus dans la cavité abdominale, placé dans l'attitude qu'il a d'ordinaire au sein des membranes ; mais on ne le voyait qu'à travers un kyste transparent, couvert ça et là de lames de sang caillé noir. Après avoir écarté les anses intestinales, il fut aisé de découvrir que ce kyste n'était autre chose que l'œuf lui-même, lequel avait traversé tout entier, et sans que les membranes se fussent rompues, une déchirure de l'utérus. Le fœtus parfaitement à terme, volumineux même, du sexe masculin, était situé en troisième position du crâne (occipito-postérieure gauche). Le sommet reposait sur le placenta, dont la partie antérieure détachée de la matrice était pendante dans le vagin. Stoltz fait remarquer dans ce cas que le placenta implanté sur le col et bouchant son orifice a bien pu être la cause de la rupture (2).

Dans le cas publié par Vaudin de Jersey, le fœtus tout entier, au milieu de la masse intestinale, était à terme, bien conformé, très-gros, et pesait 12 à 13 livres. Le placenta, expulsé de l'utérus, était tombé dans la cavité du bassin ; il était entier et sans lacération. Le cordon faisait trois tours autour du cou de l'enfant. Les lèvres, la face, le cou, au-dessus de la constriction , étaient livides et très-congestionnés (3).

Sur une femme qui succomba à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1689, Saviard, cité par Dezeimeris [h), vit, après avoir ouvert les téguments du ventre, l'enfant mort hors de la matrice, ayant les pieds sur l'estomac de sa mère, et les mains et le visage appuyés sur la matrice, comme s'il eût dormi couché sur le ventre. Les intestins de cette femme étaient tout rongés et les graisses de l'épiploon toutes pourries et très-puantes... L'ouverture, par où l'enfant était entré dans la capacité du ventre, se trouva dans le vagin, un travers de doigt au-dessous de l'orifice interne de la matrice.

(1) Luigi Scerra, Il Filiatre Sebesio, février 1835.

(2) Stoltz, Gaz. rnécl., 1850, p. 383.

(3) Vaudin de Jerzey, TheLancet, 30 sept. 1854, t. Il, p. 373.

(4) Dezeimeris, Arch., 1827, lre série, t. XV, p. 317,

Au lieu d'être entièrement sorti de l'utérus, comme dans les cas précédents, le fœtus peut n'être engagé qu'en partie dans la cavité de l'abdomen.

Dans une observation communiquée par Thibault , chirurgien distingué de Rouen, à l'Académie royale des sciences de cette ville, et transmise pavLecat, secrétaire de l'Académie, au rédacteur du Journal de mdecine, qui l'inséra dans le numéro de novembre 1754, il est fait mention d'une femme qui périt en moins de trois heures des suites d'une rupture utéro-vaginale.

L'opération césarienne ayant été pratiquée après la mort dans le but de sauver l'enfant, « quelle fut ma surprise, dit Thibault, lorsque après avoir ouvert les téguments, je vis le derrière d'un enfant se présenter à nu, sans que j'eusse ouvert l'utérus. Il était étendu de toute sa longueur, un peu obliquement, tout le corps du côté droit et la tête toujours dans la même position où je l'avais remarquée pendant le travail; c'est-à-dire que sa tête était restée comme enclavée dans le vagin, directement sous l'arcade des os pubis. Tout le reste de son corps, porté sur les intestins de la mère, nageait dans un bain de sang très-liquéfié ; il avait sous lui son arrière-faix, qui était trèsample et garni d'un cordon très-long. Cet enfant était sans vie , très-gros et pesait plus de vingt livres ? Je remarquai à sa tète la même impression qu'ont ordinairement les enfants, lorsqu'ils se trouvent pressés par l'arcade du pubis; son scrotum était livide et tuméfié. Je passai ensuite à l'examen de la matrice, qui était appuyée sur le côté gauche, et opposée à l'ouverture que j'avais faite pour l'extraction de l'enfant. Ce viscère était plus gros que la plus forte tète humaine, son corps et ses trompes étaient sans rupture, ce ne fut qu'à l'union de son orifice avec le vagin, postérieurement, que je trouvai une large rupture par laquelle tout le corps de l'enfant, ainsi que l'arrière-faix, avaient pu pénétrer dans la cavité du ventre. Toute la substance de la matrice était spongieuse ; sa capacité contenait quelques restes de membranes, et un peu de sang caillé. Je reconnus enfin que le placenta avait eu ses adhérences à toute la circonférence interne de cet organe. La cavité utérine aurait à peine contenu le poing d'un homme (1). »

Un autre cas non moins intéressant, recueilli en 1828 par Haime de Tours et relatif à une rupture utéro-vaginale qui permit le passage du fœtus dans la cavité de l'abdomen , nous montre également la tète de l'enfant retenue entre les lèvres de la déchirure, tandis que le corps était en contact avec les viscères abdominaux. Les pieds appuyaient sur l'estomac et le foie maternels, les fesses et les lombes occupaient la région iliaque gauche. Ce fœtus offrait des vices de conformation remarquables qui n'avaient pas été sans influence sur la production de l'accident. La tête était très-volumineuse. Il était nonseulement affecté d'hydrocéphale, mais il avait encore un spina-bifida de la portion lombaire de la colonne vertébrale. Cette colonne était de plus fortement courbée en avant, le thorax bombé dans la même direction; enfin les

(1) Thibault, Journ. de méd,, n" de novembre 1754.

membres étaient contournés d'une manière tout à fait défectueuse. Le col de

l'utérus était déchiré à sa partie inférieure, postérieure et latérale gauche.

Cette déchirure intéressait toute la partie correspondante du vagin dans une

grande étendue (1).

Dans un cas emprunté à la thèse de Villeneuve sur les vices de conformation

du bassin (2), il y eut également passage incomplet du fœtus dans l'abdomen.

La tète seule était restée incluse dans la matrice. Voici le passage relatif à la position qu'occupait l'enfant :

« L'ouverture de l'abdomen ayant été pratiquée dans le but d'en extraire l'enfant vivant, celui-ci se présenta à nu, après l'incision des parois abdominales ; il est mort, placé de manière que la tète occupe le détroit supérieur, l'occiput derrière la cavité cotyloïde droite et le front devant la symphyse sacro-iliaque gauche, avec une inclinaison telle que le pariétal gauche se présentait de champ à Taire du détroit supérieur, tandis que le droit était arrêté et fortement déprimé, dans sa partie supérieure, par l'angle sacrovertébral. Le tronc du fœtus occupait la partie antérieure du côté gauche de l'abdomen ; l'utérus était refoulé en arrière et à droite. Cette saillie qui, à travers les parois abdominales, avait été prise pour une des lèvres de la matrice rupturée, était formée par le rebord inférieur de l'hypochondre gauche de l'enfant. Celui-ci était extérieur à la matrice depuis les extrémités inférieures jusqu'au col ; la tète seule y était renfermée. La rupture avait son origine à la réunion du col de l'utérus au vagin et se dirigeait du côté gauche, de la saillie sacro-vertébrale vers la saillie supérieure ; elle avait une étendue de 6 pouces. Le bassin de la mère ne présentait que 2 pouces 3/4 au détroit supérieur, dans son diamètre sacro-pubien. »

Dans une observation d'Aveling, déjà citée, l'autopsie fit reconnaître que l'extrémité inférieure droite tout entière de l'enfant faisait saillie dans la cavité abdominale à travers une déchirure de l'utérus. La rupture était placée sur la partie antérieure et supérieure du corps de la matrice et n'était pas assez large pour permettre à l'enfant de passer à travers elle sans qu'on l'élargit par le couteau. Une très-petite hémorrhagic avait eu lieu. L'enfant était un garçon très-vigoureux (3).

Symptômes et diagnostic. — Quelques auteurs, au dire de Churchill, ont signalé des symptômes prémonitoires des ruptures utérines. L'expression est défectueuse. 11 existe, dans certaines pyrexies, des phénomènes prodromiques à peu près constants qui nous avertissent de l'explosion prochaine de la maladie. Rien de semblable en ce qui concerne les ruptures de la matrice. 11 n'y

(1) Haime, de Tours, Journ. de mèd., décembre 1829. — Arch., 1830, lre série, |. XXII, p. 121.

(2) Villeneuve, thèses de Montpellier, 1830, n° 53, p. 5.

(3) Aveling, Médical Times, t. II, p. 502, 1859.

a point de signes ni constants, ni même probables, qui nous permettent de pressentir ce formidable accident. Tout au plus, la connaissance de certains antécédents, tels que des accouchements antérieurs laborieux, ou l'existence actuelle d'accès éclamptiques, ou la coïncidence de contractions utérines trèsviolentes avec un bassin étroit, devraient -elles éveiller des craintes relativement à l'éventualité d'une déchirure utéro-vaginale. Ces inquiétudes se fortifieraient encore si la femme avait éprouvé ce genre de lésion à son dernier accouebement.

Quant aux symptômes de la rupture elle-même, nous les étudierons séparément pendant la grossesse et pendant le travail.

1° Ruptures pendant la grossesse. — Quand l'époque de la gestation est peu avancée, les symptômes de la rupture utérine sont loin de porter avec eux le caractère de l'évidence.

La douleur qui se manifeste au moment de l'accident, d'abord vive, aiguë, angoissante suivant Desormeaux, revêt le caractère d'une crampe, suivant Hoberton (crampy pain).

Dans un cas rapporté par Moulin (1), la malade ressentit tout à coup, en valsant, un craquement assez fort dans le bas-ventre et tomba presque aussitôt en syncope. Mais Paul Dubois fait remarquer avec raison que des douleurs fixes, plus ou moins intenses, peuvent exister dans un point déterminé de l'utérus sans qu'aucune rupture survienne pendant la grossesse. C'est donc un signe infidèle, bien que son existence doive éveiller l'attention.

La sensation d'engourdissement et le calme qui succèdent à cette première atteinte n'ont pas une valeur séméiotique beaucoup plus grande, l'intermittence étant, comme on sait, la loi de tous les phénomènes douloureux.

Le bruit de déchirement accusé par les malades, et quelquefois même perçu par les assistants, est beaucoup plus rare pendant la grossesse que pendant le travail. L'écoulement de sang par le vagin peut manquer. D'une autre part, les résultats fournis par l'exploration vaginale et rectale sont fort incertains.

Il est donc bien difficile, sinon impossible, de poser le diagnostic d'une rupture utérine à une époque peu avancée de la gestation. Car, en admettant la réunion de tous les signes précédents et leur accentuation bien marquée^ il resterait à établir, suivant Paul Dubois, la distinction, peu importante à la vérité, entre une rupture de l'utérus proprement dite et celle du kyste gestateur d'une grossesse extra-utérine interstitielle ou tubaire.

Vers la fin de la grossesse, le diagnostic de la rupture utérine présentera des difficultés beaucoup moins insurmontables si, aux phénomènes symptomatiques que nous avons énumérés, viennent s'ajouter un certain nombre de signes que nous apprécierons tout à l'heure en parlant des ruptures pendant

(1) Moulin et Guibert, Ârch., 1825, t. IX, p. 383.

le travail, à savoir : l'affaissement subit de la région hypogastrique, la déformation du ventre, la saillie facilement perceptible de certaines parties fœtales à travers les parois de l'abdomen, etc., etc.

2" Ruptures pendant le travail. — La douleur est, pendant le travail comme pendant la grossesse, le premier phénomène qui appelle l'attention. Ses caractères principaux sont la soudaineté et une acuité intolérable. En parcourant les observations nombreuses que nous avons rassemblées pour la composition de cet article, nous voyons qu'un grand nombre de malades traduisent la sensation de souffrance qu'elles éprouvent par des expressions très-énergiques : Ou m'a twe (Moulin et Guibert); quelque chose m'a crevé dans le corps (John Dunn) ; j'ai quelque chose de rompu dans la matrice (Vaudra de Jersey) ; fui senti un craquement dans le rentre (Luigi Seerra) ; blessée comme par un poignard (Molitor de Salem). De telles paroles, s'échappant de la bouche des malades à un moment déterminé, ont une grande signification.

Cependant, il ne faudrait pas croire qu'on est toujours averti du moment où se fait la déchirure par l'explosion d'une douleur subite, aiguë, intolérable .

Au lieu de cette manifestation brusque et instantanée d'une souffrance horrible, les malades peuvent ressentir, pendant une partie de la durée du travail, des douleurs violentes et continuelles (Saviard, Douglas, Bluff), douleurs qui revêtent des caractères différents, celui de coliques (Douglas, Goldson), celui de spasmes (Goldson, Ozanani), spasmes de la matrice (Goldson), spasmes de l'un des pieds (Ozanani, Goldson).

Dans quelques cas, la déchirure utérine se fait silencieusement: ni douleurs, ni plaintes, ni crise. Et si la malade succombe, comme il arrive le plus habituellement, on est étonné de constater à l'autopsie une rupture qui n'avait pas même été soupçonnée.

La douleur, quand elle se produit soudaine, suraiguë, intolérable, arrache d'ordinaire à la malade un cri perçant et peut s'accompagner d'un bruit de déchirement perceptible non-seulement pour la femme, mais pour les assistants. Je ne parlerais pas de la perception de ce bruit à distance, si je ne l'avais pas trouvée notée dans l'observation d'Ozanam de Milan (1). Mais je dois ajouter qu'aucune autre observation, parmi celles que j'ai pu rassembler, ne mentionne cette circonstance, quelque peu invraisemblable. Dans nombre de cas, les auteurs ont confondu la sensation avec le bruit de déchirement, choses très-distinctes.

La douleur engendrée par la déchirure donne lieu souvent à la syncope, ainsi que le prouvent les observations de Guibert et de Francis White. Quelquefois, comme dans le fait rapporté par Guillemeau, c'est la syncope qui ouvre la scène. La face pâlit, les lèvres se décolorent) les traits s'altèrent,

(1) Ozanam, de Milan, Journ. gén. demèd., t; XLI, p. 89.

expriment la souffrance et l'anxiété, le pouls devient petit, rapide, inégal, la respiration fréquente, embarrassée, suspirieuse; il y a des palpitations, un malaise vers le cœur, des troubles de la vue, des tintements d'oreille, un refroidissement de la surface du corps.

La mort peut suivre de très-près cet état syncopal (Bluff). Mais, le plus souvent, les malades reprennent connaissance, et un calme perfide (Haimc de Tours) succède à ces symptômes alarmants; parfois même une douce sensation de chaleur (Paul Dubois) se répand dans l'abdomen. Mais bientôt de nouvelles douleurs apparaissent, déterminées, soit par le retour des contractions utérines, un instant suspendues, soit par l'engagement à travers la plaie utérine de quelque partie.de l'œuf, soit par le degré plus ou moins grand d'irritation qu'éprouve la séreuse péritonéale déchirée et envahie. Alors surviennent des hoquets, des nausées, des vomissements d'abord alimentaires, puis muqueux ou bilieux, puis noirs, marc de café (John Dunn). Plus tard se développent tous les symptômes de la péritonite généralisée, le ventre se météorise (Guibert, Ozanam, Murphy) et les malades succombent dans le collapsus (Mcaehan, Vaudin de Jersey), l'adynamie fébrile (Lachapellc) ou les convulsions (Paul Dubois).

Tous les auteurs classiques (Dcsornieaux, Paul Dubois, Cazeaux) et un grand nombre d'observateurs (Luigi Scerra, Haime de Tours, Molitor de Salem, Saviard, Radford, Lachapelle, etc.), mentionnent la suspension du travail parmi les symptômes caractéristiques de la rupture de l'utérus. Dans un mémoire qu'il a publié sur cette question (1), l'un de mes anciens internes, Jolly, a rassemblé 23 observations tendant à établir que la cessation des contractions utérines, après une rupture de l'utérus, n'est pas un fait aussi constant que le ferait supposer la lecture des auteurs modernes. Sans parler des cas où, après la production de l'accident, on voit encore quelques douleurs faibles, irrégulières et éloignées, il est un certain nombre de faits dans lesquels la matrice, conservant son énergie, continue à remplir ses fonctions jusqu'à la terminaison, soit naturelle, soit artificielle de l'accouchement. On conçoit que cette circonstance obscurcisse le diagnostic et commande la plus grande attention.

Quelle est la cause de cette persistance des contractions utérines dans un certain nombre de cas, et de la cessation totale du travail dans la plupart des autres? Cette cause est complexe et multiple. Le siège de la déchirure, sa direction, son étendue, la violence plus ou moins grande de la douleur et l'ébranlement nerveux qui en résulte, le passage du fœtus dans l'abdomen ou sa présence dans la cavité utérine constituent autant de facteurs dont il importe de tenir compte pour la solution du problème.

Connaissant le rôle considérable que joue dans la contraction le fond de l'utérus par rapport au segment inférieur, peut-on admettre que le siège de

(1) Jolly, Arch. de méd., 1868, 0e série, t. XII, p. 287.

la rupture sera une chose indifférente au point de vue de la continuation ou de la cessation des douleurs ?

Est- il admissible qu'une rupture de 3 à 4 centimètres d'étendue aura pour arrêter les contractions le même pouvoir que celle qui intéressera toute la hauteur de l'utérus? Le peu que nous savons de la direction des divers plans de fibres de la matrice ne nous permet-il pas de prévoir que les contractions pourront persister ou se suspendre suivant que la solution de continuité affectera telle ou telle direction ? l'eut-on douter de l'influence qu'exercera à cet égard la présence du fœtus dans la cavité utérine ou son passage dans l'abdomen, et Baudelocque n'était-il pas parfaitement fondé dans son dire lorsqu'il soutenait que l'enfant resté dans l'utérus, l'irrite, l'agace et le pousse à se contracter jusqu'à ce qu'il se soit vidé de son contenu? Enfin peut-on méconnaître que la stupeur ou l'ébranlement nerveux déterminés par la violence de la douleur ne puissent, en produisant l'état syncopal, paralyser, au moins temporairement, l'action de l'utérus?

Sans nul doute, chacune de ces causes, considérée isolément, ne saurait I servir de base à une explication satisfaisante du fait qui nous occupe, et si l'on prétendait élever l'une quelconque d'entre elles à la hauteur d'une théorie, les faits cliniques viendraient en foule lui donner un démenti. Mais si l'on fait entrer en ligne de compte les différents éléments étiologiques que nous avons énumérés, on sera bien près d'arriver à la possession aussi complète que possible de la vérité.

L'hémorrhagie par les parties génitales externes est, avec la suspension des contractions utérines, un des signes les plus importants de la rupture de la matrice.

Survenant au milieu du travail, cette hémorrhagie, sans emporter nécessairement avec elle l'idée d'une déchirure, est cependant un indice de la plus haute valeur. Souvent considérable (Luigi Scerra, Hutterbly, Yaudinde Jersey), elle peut devenir foudroyante (Guibert). Quelquefois c'est un écoulement d'eau sanguinolente (Copemann), ou de mucosités sanguinolentes (Haime de Tours). Suivant ïarnier, le sang qui s'écoule en pareil cas a un aspect sirupeux, brunâtre, aspect auquel ce dernier auteur parait attacher une certaine signification diagnostique. Si la rupture n'intéresse que la tunique péritonéale, on conçoit que, comme dans les cas de Francis White et d'Henry Partridge, il n'y ait pas de flux sanguin par la vulve. Toutefois nous pourrions citer un certain nombre d'observations dans lesquelles, malgré une rupture intéressant toutes les tuniques, l'hémorrhagie par les parties génitales externes a manqué.

Ces variétés, relatives à Pexistence ou à l'absence de l'hémorrhagie externe, à son abondance, à son aspect, etc., peuvent tenir à des causes trèsdiverses.

Le flux sanguin sera nul ou peu abondant : 1° quand la déchirure portera sur des parties peu riches en vaisseaux, telles que le col ou son voisinage; 2° lorsqu'une partie fœtale engagée à travers la plaie exercera une compres-

HF.RV1EUX. 20

sion salutaire sur les vaisseaux divisés de la solution de continuité; 3° enlin, quand, l'œuf passant tout entier dans l'abdomen ) l'utérus deviendra le siège d'une rétraction assez énergique pour oblitérer les orifices vasculaircs devenus béants.

L'hémorrhagie acquiert au contraire sou maximum d'intensité : 1° dans les cas où la rupture a pour siège le lieu d'insertion du placenta; 2° dans ceux où, la rupture portant sur un point autre que ce lieu d'insertion, le placenta a été décollé ; 3° dans les cas où l'inertie de la matrice s'oppose à l'oblitération des vaisseaux déchirés.

La rupture de la poche des eaux, lorsqu'elle coïncide avec celle de l'utérus, explique ces llux séro-sanguinolents constatés par plusieurs auteurs.

Quant à l'aspect brunâtre, sirupeux, il semble produit par une certaine altération du sang ou par le mélange de matières putrides, sanieuses, avec le liquide sanguin. C'est au moins ce qui nous a paru résulter de l'analyse des observations de Boër et d'Ozanam de Milan.

L'étude des lésions cadavériques nous a appris que l'hémorrhagie peut être aussi souvent interne qu'externe, que l'épanchement sanguin peut s'opérer dans la cavité du péritoine ou dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, dans le dédoublement des ligaments larges, remplir le petit bassin et filtrer vers la fosse iliaque ou la région lombaire.

On n'est habituellement averti de ces hémorrhagies internes que par les phénomènes généraux qui accompagnent les vastes effusions de sang, décoloration profonde de la peau et des muqueuses, accélération et petitesse du pouls, refroidissement de la surface tégunientaire, troubles de la vue et de l'ouïe, tendance syncopale, etc. La mort arrive dans ces cas avant que la réplétion du bassin et la résistance des parois pelviennes opposent une digue à l'écoulement du sang.

Coïncidemment avec ces épanchements sanguins pelvi-abdominaux, on peut observer un symptôme sur lequel M'Clintock a appelé l'attention dans sa Communication à la Société obstétricale de Dublin (1). Ce symptôme est un état emphysémateux de la paroi hypogastrique. C'est à l'aide de la palpation et surtout du stéthoscope que M'Clintock, Montgomery et plusieurs élèves présents, ont constaté une crépitation emphysémateuse limitée aux régions iliaque et sus-pubienne. M'Clintock en inféra que l'air avait trouvé passage à travers quelque déchirure du canal génital. Il agit d'après cette conclusion et délivra la femme au moyen de la cràniotomic. La malade ayant succombé, on trouva le ligament large gauche emphysémateux, l'utérus et le péritoine déchirés du même côté et une quantité considérable de sang répandu dans l'abdomen. Sur une malade qui a succombé dans mon service aux suites d'une rupture utérine et dont l'observation a été recueillie par mon ancien interne Jolly, on se rappelle que l'autopsie nous avait révélé, sur le côté

(1) M'Clintock, Dublin Quarterly Journal, 1857, t. XXIV, p. 450.

déchiré de l'utérus, une tumeur étendue jusqu'à la fosse iliaque et formée par un mélange de sang et de gaz. La pression sur cette tumeur déterminait de la crépitation gazeuse. La sensation d'un emphysème, la perception du bruit spécial auquel il peut donner lieu, constituent donc des signes précieux pouvant acquérir une certaine valeur dans les cas où le diagnostic de la rupture est difficile.

Les épanchements sanguins pelvi-abdominaux peuvent encore donner lieu à la formation d'une tumeur plus ou moins appréciable dans la région hypogastrique et susceptible d'acquérir, suivant les conditions où elle se serait produite, une certaine valeur séméiotique. Dans un cas observé par Tarnier et cité par Jolly (1), la tumeur formée par du sang pur occupait la région hypogastrique et ressemblait tellement à la vessie qu'on la prit pour elle, bien que le cathétérisme n'eût amené ni écoulement d'urine, ni affaissement de la tumeur. C'est donc un signe qu'il faudrait rechercher toutes les fois qu'on soupçonne une rupture de la matrice.

Aux symptômes qui précèdent il faut joindre les signes fournis par l'inspection et la palpation du ventre, et par le toucher vaginal.

Lorsque le fœtus est passé en totalité ou en partie dans la cavité péritonéale, un coup d'oeil jeté sur la paroi abdominale antérieure fait constater sa déformation et son aplatissement. 11 est vrai que cette déformation et cet aplatissement ne sont pas de longue durée, car il arrive souvent, comme dans le cas observé par Guibert, que le ventre se développe bientôt après et acquiert parfois même un volume énorme.

La palpation abdominale permet encore de reconnaître, si l'on n'est pas déjà trop éloigné du moment de l'accident, l'inégalité du globe utérin, la saillie plus distincte et plus saisissable des parties fœtales à travers la paroi abdominale antérieure (P. Dubois), une activité et une énergie insolite des mouvements de l'enfant (Copeinann), bientôt suivies de son immobilité complète (Molitor de Salem), et enfin une très-vive douleur sur l'un des côtés de l'utérus, surtout celui qui correspond à la déchirure.

Les renseignements fournis par le toucher vaginal ne sont pas moins précieux.

Si le fœtus est encore dans la matrice, on constatera que la partie fœtale qui se présentait est remontée et devenue mobile ; le doigt fera écouler un peu de sang ; rarement pourra-t-il atteindre jusqu'au siège de la déchirure et en apprécier la direction et l'étendue.

Si l'œuf est passé dans l'abdomen, le doigt explorateur permettra de reconnaître que l'utérus est déjeté latéralement et son orifice rétracté; il pourra sentir une des parties fœtales située en dehors de la matrice et déprimant la partie supérieure du vagin. En pénétrant dans la cavité utérine, il la trouvera plus ou moins effacée, et, s'il peut s'élever à une hauteur suffisante, il sen-

ti) Jolly, Arch., 1868, 6e série, t. XII, p. 303.

tira soit quelque partie fœtale restée dans la plaie, soit une ou plusieurs anses intestinales herniées à travers la rupture.

Lorsque la main réussit à s'engager par la crevasse jusque dans l'abdomen, elle rencontre presque inévitablement les intestins ou quelque partie fœtale. Mais les observations citées plus haut prouvent aussi que l'on peut percevoir distinctement certains organes appartenant à la cavité abdominale, tels que : le ligament large et les reins (John Dunn), la paroi antérieure de l'abdomen jusqu'au voisinage des côtes (Molitor de Salem), la région sacro-iliaque (Haime de Tours), le ca'cum (observation anonyme recueillie à la Maternité en 1831), etc.

Malgré le soin que nous avons apporté à l'étude des caractères symptomatiques des ruptures de l'utérus, le diagnostic de cette lésion n'en reste pas moins très-difficile, et le nombre des cas serait considérable dans lesquels l'autopsie a révélé des déchirures qui n'avaient pas été soupçonnées pendant la vie.

Les traducteurs de Churchill ont cité une observation empruntée à la pratique de P. Dubois et qui fournit un exemple curieux de l'absence des phénomènes immédiats ordinaires dans les ruptures de l'utérus.

Il s'agit d'une femme qui accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète ; mais le bassin rétréci ne permettait pas l'engagement de la tête. P. Dubois termine l'accouchement par une version opérée sans beaucoup d'efforts. La malade succombe le lendemain sans avoir éprouvé aucun phénomène caractéristique, ni craquement interne, ni sentiment de déchirure, ni syncope, ni troubles nerveux, etc. A l'autopsie, on trouve une large ouverture irrégulière comprenant une partie de la face antérieure du vagin, toute la longueur de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche de l'utérus. P. Dubois a pensé que, dans ce cas, la rupture s'était opérée d'une manière lente, insensible, sourde; il avait exclu l'idée de toute violence extérieure; l'accident aurait eu lieu, selon toute probabilité, au moment de la dilatation complète; caries contractions qui, jusque là, avaient été régulières, se sont alors brusquement suspendues.

L'observation suivante, recueillie dans mon service à la Maternité, présenta également cette particularité, à savoir, que l'autopsie seule révéla l'existence de la rupture utérine.

Obs. XXV. — Rupture verticale de l'utérus. — Tumeur sanguine avec formation gazeuse dans la duplic.ature du ligament large correspondant au côté déchiré. (Observation recueillie par Jolly, interne du service.)

Prudhomme, veuve Humbert, entre à la Maternité le 9 novembre 1867.

Elle a le col encore long et ouvert. Au-dessus de lui, on sent une partie fœtale volumineuse, mollasse en certains points, inégale et présentant un orifice dans lequel on fait pénétrer le bout du doigt; c'est le siège. Les bruits du

cœur sont perçus au niveau de l'ombilic et à gauche. Une partie ronde, dure, mobile, ressemblant à la tète, occupe l'angle droit de l'utérus.

Le lendemain matin, vers neuf heures, des contractions utérines douloureuses se déclarent. Tarnier voit cette femme à dix heures; il trouve le col presque effacé et ouvert, les membranes entières, et, au-dessus d'elles, le siège qu'il reconnaît à une crête inégale et dure (crête sacrée). Le palper et l'auscultation donnent les mêmes renseignements que la veille.

Après avoir fait mettre la femme à plat sur un lit, Tarnier applique la main droite sur le fond de l'utérus, à droite où est la tête, puis la main gauche vers la partie inféro-latérale droite de l'utérus, et il fait des pressions très-modérées pour ramener la tête en bas, tandis qu'il pousse l'extrémité pelvienne vers le côté gauche de la matrice; ces manœuvres, très-faciles, réussissent à placer le fœtus transversalement, puis il échappe aux mains qui maintiennent ses deux extrémités; alors on palpe de nouveau, et l'on sent la tête à la partie inférieure.

Le toucher vaginal permet ensuite de sentir l'extrémité céphalique aux ouvertures du bassin. Les doigts qui pratiquent le toucher ne ramènent aucune goutte de sang, et la femme, qu'on laisse marcher aussitôt après, n'a pas d'hémorrhagie pendant toute la durée du travail.

Vers trois heures de l'après-midi, les contractions deviennent plus fortes. Peau chaude, pouls à 112, soif ardente. Le col est dans le même état que le matin, mais ses parois sont fermes; la tête est restée au détroit supérieur, en position occipito-iliaque droite postérieure. Les bruits du cœur fœtal sont normaux ; mais, bien que les contractions utérines soient fortes et rapprochées, le travail ne fait aucun progrès.

A sept heures et demie du soir, on rompt les membranes, il s'écoule peu de 'liquide amniotique; après la rupture des membranes, le col s'efface et se dilate ; il est complètement dilaté à deux heures du matin et la tète le franchit aussitôt ; elle met une heure et demie à traverser le vagin et la vulve.

Le travail pendant lequel les contractions sont restées régulières a duré dix-sept heures.

L'enfant (fille), pesant 3100 grammes, est mort.

La délivrance se fait sans complication ; mais, dès ce moment, la malade a le pouls fréquent, la peau chaude et les traits altérés.

11 novembre. — Visage anxieux et crispé, lèvres cyanosées, extrémités refroidies, peau chaude, pouls petit, fréquent, dépressible, respiration haletante, ventre très-ballonné, sensible dans toute son étendue. La malade se plaint de douleurs spontanées qu'elle qualifie de coliques et qu'elle assimile à celles qu'elle a ressenties après tous ses accouchements antérieurs. La pression provoque des douleurs très-vives, surtout dans la région iliaque gauche, et la palpation de l'abdomen est impossible. Ni vomissements, ni diarrhée. Agitation extrême, intelligence conservée; réponse à toutes les questions,

mais d'une voix éteinte. Opium à l'intérieur , dix ventouses scarifiées sur le ventre, cataplasmes laudanisés.

Malgré les moyens employés, les accidents marchent avec une rapidité extrême et la malade succombe ce même jour, vers deux heures de l'aprèsmidi.

Autopsie. — Ventre très-ballonné, intestins très-distendus et fortement injectés ; pas trace de fausses membranes, mais la cavité péritonéale contient une certaine quantité de sérosité sanguinolente.

Après avoir écarté le paquet intestinal, nous trouvons l'utérus incliné à droite, et sur son côté gauche existe une tumeur volumineuse qui s'étend jusque dans la fosse iliaque ; quand on applique la main sur elle, on est frappé de la sensation qu'elle donne ; on dirait une vessie pleine d'air, et la pression produit manifestement de la crépitation gazeuse. Cette partie est remplie de caillots noirâtres, mais surtout d'air, et elle s'affaisse aussitôt qu'une incision a donné issue au gaz. Par l'ouverture ainsi faite, on introduit deux doigts dans la cavité utérine. Un examen plus attentif nous fait reconnaître que cette poche est formée par les deux feuillets du ligament large dédoublé. L'épanchement d'air est limité d'un côté par l'insertion aux parois du bassin; en avant, il a décollé le péritoine dans toute la moitié inférieure de la face antérieure de l'utérus et s'arrête sur la ligne médiane.

Les organes génitaux sont enlevés avec le plus grand soin. Le corps de la matrice est parfaitement sain et revenu sur lui-même comme au lendemain de l'accouchement. Son tissu est ferme et résistant; sa surface interne a l'aspect normal, mais sur le côté gauche du col on trouve une déchirure verticale s'étendant de l'orifice interne de l'utérus à l'union du col avec le vagin et ayant de 5 à 6 centimètres de longueur.

Cette rupture est située dans l'espace compris entre le dédoublement du ligament, et communique librement avec la partie signalée plus haut. Les bords de la plaie sont contus, dilacérés et irréguliers. Le col est sain dans tout le reste de son étendue et son tissu a partout la consistance normale. Le vagin est intact. Les autres organes n'ont pas été examinés.

Protostic. — La rupture de l'utérus est un des plus redoutables accidents qui puissent compliquer l'accouchement. Mais la gravité du pronostic n'exclut pas la possibilité de la guérison. Cette gravité se mesure sur des circonstances très-variables, telles que le siège et l'étendue de la lésion, la perturbation plus ou moins profonde qu'elle jette tout à coup dans l'organisme, les complications diverses qu'elle entraine, hémorrhagie, hernie intestinale à travers la plaie, etc., les opérations qu'elle nécessite, version, forceps, céphalotripsie, gastronomie, et enfin les accidents consécutifs auxquels elle peut donner lieu, métrite, phlébite, péritonite, etc.

L'ébranlement produit par la rupture peut être tel que la malade succombe

aussitôt après l'accident. Parmi un grand nombre d'exemples que je pourrais citer, je mentionnerai la tomme observée par Bluff, laquelle pousse un grand cri, vomit plusieurs fois et meurt (I).

POUX' n'être pas ;uissi subite, la mort n'en est pas moins généralement trèsrapide, comme le prouvent les relevés suivants : « Parmi les malades de Clarkc, une meurt sans être accouchée, une en quatre heures, une en vingt heures, deus en vingt-quatre heures, et une en trente heures.

Sur les malades de Kamsholham, trois meurent aussitôt après leur délivrance, deus une heure après, une dans les trois jours qui suivent l'accouchement.

Quatre malades de Collins meurent immédiatement après l'accouchement, une deux heures après, trois quatre heures après, une dix heures, deux quatorze heures, et une vingt-Cinq heures après.

I ue malade de Churchill est morte en cinq minutes, sans être accouchée (2).

Le piège et l'étendue de la rupture sont des éléments très-importants du pronostic.

Les ruptures limitées au col sont les moins graves de toutes, d'abord parce qu'elles portent sur la partie de l'utérus la inoins riche en vaisseaux; en second lieu, parce qu'elles sont moins susceptibles que celles du corps de suspendre le travail de l'accouchement.

Les ruptures du corps de la matrice, mais surtout celles qui intéressent le lieu d'insertion du placenta, sont les plus dangereuses par les hémorrhagies toujours considérables qu'elles déterminent et l'obstacle qu'elles apportent aux contractions utérines.

II va de soi que, plus l'étendue de la rupture est grande, plus ses conséquences seront graves, et l'existence de la malade menacée.

L'hémorrhagio donne lieu à un double danger : 1° celui de l'épuisement rapide qui accompagne toutes les grandes pertes de sang; 2° celui des épanchements sanguins pelvi-abdominaux, lesquels détermineront inévitablement, en tant, que corps étrangers, des inflammations ultérieures plus ou moins intenses.

La péritonite est une conséquence inévitable du passage du fœtus dans l'abdomen. Mais elle est également à craindre par le seul fait de la rupture utérine, quand la séreuse a été intéressée dans une certaine étendue. L'a plaie péritonéale devient alors le siège d'un travail phlegmasique qui peut toujours se propager à la séreuse tout entière et devenir une cause de mort. C'est au développement de cette inflammation qu'il faut attribuer le météorisme, les vomissements, l'altération des traits, la prostration, la fièvre intense, etc., notés par les auteurs dans un si grand nombre de cas.

(1) Bluff, Journ. cte Siebold, 1835, t. XV, p. 290.

(2) Churchill, Mal. des femmes, tract, franç. Paris, 1866, p. 870,

Les manœuvres obstétricales et les opérations graves nécessitées par le passage d'une partie ou de la totalité de l'œuf dans l'abdomen ajouteront encore au danger de ces inflammations pelvi-abdominales.

La hernie de l'intestin à travers la plaie utérine serait à elle seule une cause rapide de mort, si l'art n'intervenait en temps opportun pour repousser dans le ventre les anses intestinales engagées dans la solution de continuité de la matrice.

Malgré tous les dangers auxquels exposent les ruptures utéro-vaginales, cette lésion terrible peut guérir, avons-nous dit. Osiander et Velpeau ont cité plusieurs cas de guérison. Duparcque en a rassemblé quatre empruntés aux auteurs français. Ramsbotham en rapporte trois, Collins et M'Keever chacun deux; Heister, Spiering, Peu, James Hamilton, J. Clarke, Douglas, Labatt, Frizell, Ross, Kite, Powell, Birch, Smith, Mac Intyre, Hendrie, Brook, Davis, Church, Stobo, Henschell de Breslaw, Robiquet, Paterson et Neill, chacun un.

Dans le cas d'Henschell de Breslaw, il y avait eu prolapsus de la matrice pendant le travail, à tel point que le segment inférieur de l'utérus sortant de la vulve s'était placé entre les cuisses, où il représentait un gros cylindre de six pouces de long sur deux pouces de large, terminé intérieurement par un orifice à bords très-épais, plus grêle du côté du pubis qu'à sa partie la plus déclive, et offrant plusieurs taches livides à sa surface. Le forceps dut être appliqué, et c'est pendant cette application qu'une déchirure s'opéra dans la partie supérieure du cylindre utérin. La réduction de l'organe fut opérée aussitôt après l'accouchement, les suites de couches furent assez bonnes, malgré une suppuration lochiale assez longue, et la malade se rétablit au bout d'un mois (1).

La malade de Douglas présenta cette particularité intéressante que l'accoucheur dut aller chercher dans le ventre à travers la plaie utéro-vaginale l' arrière-faix qui s'était engagé dans la cavité péritonéale et qui dut être détaché des intestins avec lesquels il était comme agglutiné. Une entérite violente s'ensuivit, mais la guérison eut lieu au bout de quarante jours (2).

Chez la malade de Robiquet, la guérison eut lieu, malgré une rupture utérine assez large pour laisser passer la main et malgré la hernie d'une masse considérable d'intestins. La réduction put être faite assez heureusement pour que l'utérus, se contractant aussitôt après, empêchât la reproduction de la hernie (3).

Dans le cas observé par Paterson, il y avait accouchement de jumeaux. Le premier enfant avait été extrait par la version précédée d'une application infructueuse de forceps. En introduisant de nouveau la main pour détacher le placenta, Paterson reconnut qu'il y avait un autre enfant et que les intes-

(t) Henschell de Breslaw, Journ. de Siebold, t. VIII, p. 317.

(2) Douglas, Arch., 1827, 1" série, t. XV, p. 329.

(3) Robiquet, Gaz. méd., 18/16, p. 996.

tins avaient pénétré dans l'utérus. Il pratiqua encore la version pour amener le deuxième enfant. En explorant plus attentivement l'utérus, il sentit deux grandes ouvertures s'étendant le long de la partie antérieure du corps et séparées par une bande de tissu musculaire. Pendant qu'il faisait la version du deuxième enfant , il plaça la main sur l'abdomen et sentit la tète passer à travers la déchirure utérine. Malgré cet incident de l'opération, malgré la formation de deux vastes collections purulentes qui s'ouvrirent pendant les suites de couches, l'une entre l'ombilic et le pubis, l'autre à droite au-dessous des fausses côtes, la guérison eut lieu (1).

L'observation de Neill, médecin américain, est plus remarquable encore. Car la rupture utérine était énorme , le fœtus passé dans l'abdomen, et l'on dut procéder à la gastrotomie. L'opérateur put facilement passer les deux mains à travers l'ouverture artificielle, pour extraire l'enfant qui était mort et hydrocéphale et le placenta, puis il retira le sang, soit fluide, soit coagulé, qui s'était épanché dans la cavité abdominale. L'incision fut réunie ensuite par cinq sutures. Un mois après, la malade était parfaitement rétablie (2).

Traitement. — Les indications à remplir varient suivant que la rupture a lieu au commencement ou à la fin de la grossesse ou pendant le travail.

Pendant les premiers mois de la grossesse, tous les praticiens sont d'accord pour abandonner la malade aux ressources de la nature, en ayant soin toutefois de combattre les accidents nerveux, hémorrhagiques ou inflammatoires auxquels pourrait donner naissance la rupture utérine.

Pendant les derniers mois de la grossesse, l'extraction du fœtus doit êlre pratiquée, surtout s'il est vivant. Quand le col n'est pas dilaté , la délivrance immédiate est impossible. La dilatation forcée du col, les débridements multiples, la gastrotomie, ont été proposés en pareil cas. Mais les dangers attachés à l'emploi de ces moyens sont tels qu'on devra toujours leur conserver leur caractère de ressources ultimes.

Pendant le travail, l'extraction est impérieusement indiquée comme ayant un double but : arrêter l'hémorrhagie en favorisant la rétraction de l'utérus, soustraire au contact d'un corps étranger les organes que son contact enflammerait inévitablement.

Les statistiques de Trask sont favorables à l'accouchement immédiat.

Sur 15^i femmes accouchées artificiellement, 97 sont mortes et 57 ont survécu.

Sur 31 accouchées naturellement, 20 sont mortes, 11 ont guéri. Six femmes, sur lesquelles l'accouchement artificiel fut tenté et échoua, moururent toutes sans exception.

En comparant les femmes accouchées artificiellement et celles qui furent

(1) Paterson, Association médical Journal, décembre 1854,

(?) Neill, The médical Examiner, . sept. 1854 {Gaz. méd., 1856, p. 113),

abandonnées à la nature, on compte 37 pour 100 de guérisons parmi le* premières, 27 pour 100 seulement chez les secondes.

Quant aux Femmes qui ont succombé à la rupture, celles qui oui été accouchées ont survécu vingt-deux heures, les autres neuf heures au plus.

Le mode d'accouchement variera suivant les circonstances. Paul Dubois distingue les trois cas suivants : 1° l'enfant t>st resté en place; 2" il est en partie passé dans la cavité péritonéale; 3° il y est passé tout entier.

Dans le premier cas, forceps ou version, si le bassin est bien conformé; céphalotripsie s'il est vicié et l'enfant mort ou déjà fort compromis; gastrotomie si le fœtus est vivant.

Dans le second cas, forceps, si la tête est restée dans l'utérus et pas trop élevée ; extraction par les pieds si la tète se présente ou n'est point accessible au forceps. Ne pas hésiter, suivant le conseil de 1'. Dubois, à aller chercher les pieds jusque dans la cavité du péritoine, à travers la plaie utérine, dùt-on agrandir volontairement cette dernière.

Dans le troisième cas, tenter encore d'introduire la main à travers la crevasse, si celle-ci est assez large, si l'organe utérin n'est pas trop fortement rétracté, et enfin si le bassin n'est pas trop étroit pour laisser passer l'enfant ou même la main. 11 est bien entendu que cette manœuvre devrait être suivie d'une réintroduction de la main par la solution de continuité pour extraire le placenta ou les caillots qui pourraient se trouver dans la cavité périlonéale, et pour rétropulser les anses intestinales qui tendraient à s'engager entre les bords de la déchirure.

Que si l'enfant et les annexes ne pouvaient être extraits par cette voie, il n'y aurait de ressource que dans la gastrotomie. Le nombre relativement assez grand de succès qu'on a obtenus par cette opération est loin d'être aussi encourageant qu'on pourrait le supposer au premier abord, attendu qu'on ne néglige presque jamais de publier les cas de guérison, tandis qu'on s'abstient assez volontiers de faire connaître les cas malheureux.

Le traitement des complications, métrorrhagie , péritonite, suppurations pelviennes, etc., sera celui que nous avons indiqué en traitant de chacune de ces affections.