CHAPITRE PREMIER
MÉTRITE PUERPÉRALE.
Historique. — L'inflammation de l'utérus, dans les nombreuses maladies qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral, a depuis longtemps attiré l'attention des observateurs; mais ceux-ci, préoccupés, pour la plupart, d'une idée doctrinale plus ou moins exclusive, n'ont envisagé la question de la métrite qu'au point de vue dont ils s'étaient fait les défenseurs, les uns ne s' attachait)! qu'à la phlébite des veines et des sinus utérins, d'autres qu'à l'angioleucite utérine, ceux-ci qu'à la putrescence de la surface interne de la matrice, etc. De là vient que la science, malgré des travaux assez importants sur diverses parties de la question, n'est pas encore, à l'heure qu'il est, en possession d'un travail complet sur la métrite puerpérale aiguë et les différentes variétés anatomiques ou symptomatiques qu'elle peut présenter.
Monneret et Fleury, dans le Compendium de médecine en 1845 ; Chomel, dans le Dictionnaire en 30 vol., 1846, ont consacré un article à la métrite puerpérale.
Mais déjà Tonnelé, en 1830, avait, à propos de la phlébite utérine, décrit les lésions concomitantes de la matrice (1).
Dans ses Recherches sur la fièvre puerpérale épidémique, Alexis Moreau (2) consacre un paragraphe aux lésions de l'utérus.
En 1847, paraît la thèse de YV'illemin Sur la métrite puerpérale idiopathigue et sa complication avec les phlegmons pelviens. Malheureusement, l'anatomie pathologique fe.it complètement défaut dans ce travail, d'ailleurs intéressant, au point de vue symptomatique.
Tous ces travaux avaient été précédés par la thèse de Danyau Sur la métrite gangreneuse (3).
Dans sa Dissertation inaugurale sur l'épidémie de fièvre puerpérale observée à la Maternité en 1855, Amédée Charrier ne mentionne guère, parmi les lésions propres à l'utérus, que la mollesse du tissu de cet organe.
(1) Tonnelé, Areh., 1830, lre série, t, XXII et XXIII.
(2) Alexis Moreau, thèse. Paris 1844.
(3) Danyau, thèse. Paris, 1829.
En 1859, le Bulletin de thérapeutique publie, sur la périmétrite, un excellent article d'Aran.
C'est ce travail qui inspire à Siredey sa thèse Sur les altérations des annexes le l'utérus (1), thèse dans laquelle sont développées les idées d'Aran sur la périmétrite.
La même année, Témoin, dans une thèse qui a pour titre : La Maternité en 1859, décrit, à propos des différentes formes de la fièvre puerpérale, les altérations cadavériques que présente, dans chacune d'elles, l'utérus enflammé.
En 1862, Virchow, dans ses Archives d'anatomie pathologique (2), étudie la métrite, et, ce qu'il appelle la paramétrite diffuse, pour la distinguer de ce que les auteurs français ont appelé la périmétrite.
La Clinique médicale de Béhier (3) renferme quelques passages intéressants sur les lésions de l'utérus dans l'état puerpéral, mais surtout sur la forme gangréneuse de la métrite.
En 1866, paraissent les ouvrages de Courty et de Churchill, qui ont consacré chacun quelques pages à l'étude de la métrite puerpérale aiguë.
Nous terminerons ce court historique en mentionnant l'excellente thèse de Thierry (li) sur les maladies puerpérales observées à l'hôpital Saint-Louis, thèse où l'on trouvera décrites, avec le plus grand soin, les lésions propres à l'utérus enflammé.
Anatomie pathologique. — Pour bien apprécier, et en tous leurs détails, les altérations cadavériques que peut présenter la matrice enflammée, il faut étudier cet organe dans les divers tissus qui le constituent : muqueuse, parenchyme et tissu cellulaire sous-séreux, d'où résultera pour nous la division suivante : Endo-métrite, idio-métrite ou métrite parenchymateuse et exométrite ou paramétrite de Virchow.
1° Endométrite. — Avant de faire connaître les lésions qui caractérisent l'endo-métrite puerpérale, il ne sera pas sans utilité de rappeler ici les modifications que subit la muqueuse utérine après l'accouchement.
Les caractères de cette muqueuse ne sont pas les mêmes au niveau de l'empreinte placentaire et sur le reste de la surface interne de l'utérus.
L'empreinte placentaire, qui, avant l'accouchement, mesurait 16 à 18 centimètres de diamètre, est réduite, après la délivrance, à une largeur de 6 à 8 centimètres, et ce diamètre va toujours en diminuant. La forme de cette empreinte s'est également modifiée; d'à peu près circulaire qu'elle était, elle
(1) Siredey, thèse. Paris, 1 860.
(2) Virchow, Arch. d'anat. path., 1862, t. XXIII, p. 415.
(3) Béhier, Clin. méd. (chap. Des maladies des femmes en couches).
(4) Thierry, thèse. Paris, 1868.
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devient irrégulièrement ovale, à grand diamètre dirigé dans le sens de la longueur de l'utérus, à contour sinueux, dentelé, déchiré.
Ainsi que l'a fait remarquer Robin (1), à qui nous empruntons ces détails, la muqueuse, dont l'insertion placentaire est recouverte, gagne en épaisseur ce qu'elle perd en largeur pendant la contraction des parois utérines. En même temps elle se plisse, elle devient rugueuse, comme mamelonnée ; son tissu prend une teinte brunâtre ou rougeâtre, se ramollit peu à peu et acquiert une consistance pultacée. Les bords de cette membrane sont saillants, irréguliers, très-adhérents au pourtour de la plaque placentaire, où ils se continuent avec la partie de muqueuse qui tapisse le reste de l'utérus.
Cette dernière est rosée, généralement lisse, un peu luisante même, et son aspect contraste avec les irrégularités et les saillies mamelonnées de la muqueuse qui revêt la surface de l'empreinte placentaire.
Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que les reliefs de cette plaque sont dus à des dilatations vasculaires, comme le prouve une dissection minutieuse et attentive. Une coupe, pratiquée sur les mamelons placentaires, montre, immédiatement au-dessous de la muqueuse, un tissu aréolaire et caverneux qui rappelle exactement l'aspect des tissus érectiles. Au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de la délivrance, les dilatations vasculaires s'affaissent, s'oblitèrent, s'atrophient; les saillies mamelonnées se resserrent et s'aplatissent, et il ne reste bientôt plus, aux lieu et place de l'insertion placentaire, qu'une surface rugueuse, plus saillante que le reste de la surface interne de l'utérus et qui reste longtemps reconnaissable, alors même que le travail de réparation est complet.
Quant à la muqueuse, dite sérotine ou caduque tardive, elle disparaît lentement par l'exfoliation dont elle est le siège, et ce ne serait qu'au bout de deux à trois mois, suivant Kolliker, qu'elle serait définitivement remplacée par la muqueuse de nouvelle formation.
Je n'admets pas, avec Robin, que, dans l'état physiologique, ce soit par voie de ramollissement que la sérotine disparaisse ; sans nul doute, après la mort, on peut, par le raclage avec le dos d'un scalpel, détacher la majeure partie de cette membrane ; mais cela résulte d'un ramollissement cadavérique presque inévitable dans tous les utérus que la mort surprend baignés par une plus ou moins grande quantité de liquide. Je crois, quant à moi, à un travail d' exfoliation très-lent et presque insensible, tandis que le ramollissement dont parle Robin serait un procédé nécessairement très-rapide qui, en moins de quelques jours, ferait disparaître entièrement toute la sérotine.
Robin signale encore, dans la muqueuse utérine en voie de réparation, des caillots fibrineux bouchant des orifices vasculaires béants, et, dans quelques cas même, des taches grisâtres siégeant au sommet des saillies placentaires et correspondant à une véritable mortification.
(1) Robin, Société de biologie, 1857, t. IX, p. 34.
Ces points grisâtres sont évidemment le produit d'un travail pathologique et n'ont rien à faire avec l'état physiologique que nous décrivons en ce moment. 11 est donc inutile d'y insister.
Quant aux bouchons fibrineux, je ne nie pas qu'ils puissent se rencontrer quelquefois, mais je dis qu'ils ne doivent pas figurer parmi les modifications de la muqueuse utérine à l'état normal. Robin a dit en effet : « Il n'est pas rare d'apercevoir à la surface de cette couche des caillots fibrineux, etc. » En s' exprimant ainsi, le savant professeur est dans le vrai. Carie décollement du placenta peut dans certains cas déterminer des ruptures vasculaires, d'où la possibilité de quelques caillots à la surface du placenta maternel. Mais comme sur ces ruptures vasculaires on a édifié la théorie du traumatisme utérin, je tiens à établir que le point de départ de cette doctrine repose sur un fait qui n'a rien de constant.
Les caillots fibrineux résultent, ou bien des ruptures vasculaires dont je viens de parler et qu'il faut considérer, non pas comme la règle, mais comme l'exception, ou bien d'un travail pathologique, tel que la destruction de la muqueuse utérine et des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur, destruction qui a lieu, soit par voie de ramollissement, soit par voie de mortification. Or, d'une part, les ruptures vasculaires déterminées par la délivrance, soit naturelle, soit artificielle, ne se produisent que dans le cas de manœuvres violentes, ou par suite de conditions morbides spéciales ; d'une autre part, la destruction pathologique des parois des vaisseaux est un fait qui relève presque toujours de l'empoisonnement puerpéral. Donc, en dehors de ces deux cas, lésion traumatique ou travail morbide , on ne doit pas rencontrer de concrétions fibrineuses à la surface de l'empreinte placentaire. Donc ces caillots n'appartiennent point aux conditions physiologiques et ne sont point constants, comme on l'a prétendu.
Ceci posé, j'arrive aux modifications anatomiques de la muqueuse utérine qui constituent l'endométrite.
Les apparences cadavériques que peut présenter l'endométrite sont trèsdiverses, mais celte diversité n'est pas telle qu'elle échappe à toute classification. Plus j'ai serré de près l'étude des lésions caractéristiques de l'endométrite puerpérale, plus je me suis convaincu que ces lésions relevaient d'un seul processus, le processus inflammatoire, et que les variétés qu'elles sont susceptibles d'offrir à l'observateur ne sont que les degrés divers de ce même processus. Seulement il est à remarquer que, suivant l'intensité de l'épidémie en général et la violence de l'empoisonnement puerpéral, l'endométrite parcourt plus ou moins rapidement toutes ses phases, de telle sorte que dans un espace de temps très-court, moins de vingt-quatre heures, par exemple, l'endométrite a pu atteindre son expression la plus élevée et la plus formidable. Les premières étapes sont-elles en pareil cas franchies au pas de course ou réellement supprimées? Je l'ignore. Toujours est-il que j'ai été plus d'une fois surpris de voir la forme la plus terrible de l'endométrite se produire
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chez des femmes en couches qui n'avaient pas été plus d'un à deux jours malades.
Je distinguerai cinq variétés d'endométrite qui me paraissent représenter les degrés successifs de cette affection : 1" endométrite inflammatoire simple; 2° endométrite suppurée; 3° endométrite pseudo-membraneuse ou diphthérique; k° endométrite putrescente; 5° endométrite gangréneuse.
Endométrite inflammatoire simple. — C'est la forme qu'on rencontre le plus rarement sur le cadavre, et par une raison facile à concevoir, c'est qu'elle n'entraine jamais par elle-même la mort des malades. Il faut que celles-ci succombent à une affection intercurrente ou à quelque grave complication pour qu'on ait occasion de surprendre in cadawre ce premier degré de l'endométrite.
La surface interne de l'utérus est recouverte en pareil cas d'un mucus rougeàtre visqueux, épais, d'une odeur aigre plus ou moins désagréable, mais qui n'a jamais la fétidité que l'on rencontre à une période plus avancée de la maladie. Ce mucus ne renferme que des débris épithéliaux, des globules de sang, des globules muqueux et quelques globules de pus. La couche formée par cette humeur s'enlève aisément par le raclage avec le dos du scalpel ou sous l'action d'un filet d'eau. Au-dessous d'elle, on trouve la muqueuse hypérémiée et d'une épaisseur variable, mais généralement augmentée, surtout au niveau du disque placentaire. Dans cette région la muqueuse a subi une véritable tuméfaction et il n'est pas rare de voir son épaisseur atteindre jusqu'à 12 et même 15 millimètres. La coloration de cette membrane varie du rose clair au rouge foncé. De place en place on y aperçoit des élevures papilliformes, correspondant à la saillie des orifices des glandes utrieulaires, élevures entourées d'un réseau vasculaire gorgé de sang. Ailleurs on constate des dénudations épithéliales, et un ramollissement plus ou moins notable de la muqueuse en ce point. Enfin un examen attentif y fait découvrir parfois des exulcérations.
C'est souvent à une ulcération suite d'endométrite qu'il faut attribuer la formation de ces concrétions fibrineuscs qui ferment en manière de bouchon un orifice vasculaire béant. 11 ne faut pas oublier que dans la sérotine rampent des vaisseaux dont le réseau est assez riche pour former un appareil véritablement érectile. Or on conçoit que, si la muqueuse s'est laissée entamer par l'inflammation, la solution de continuité peut aller jusqu'à comprendre ce tissu caverneux, aréolaire, que nous savons être en communication directe avec les sinus de la musculeuse utérine. D'où les hémorrhagies si fréquentes dans la métrite, et la formation de ces caillots sanguins que l'on a tout à fait à tort considérés comme appartenant à l'état physiologique.
Endométrite suppurée. — La suppuration de la muqueuse utérine constitue le deuxième degré de l'endométrite. C'est une variété très-commune et qu'on observe surtout dans les épidémies de moyenne intensité.
La couche semi-liquide, qui tapisse la face interne de la cavité utérine peut se présenter sous deux aspects différents. Ou bien elle est formée par un mucus jaunâtre purulent, ou bien elle offre une coloration rougeàtre ou brunâtre. Dans le premier cas, le microscope n'y découvre que des globules muqueux et des globules de pus; dans le second, il s'est joint aux éléments précédents des globules sanguins plus ou moins altérés et des granulations pigmentaires. Dans l'un et l'autre cas, les globules de pus sont en proportion beaucoup plus considérable que tous les autres éléments.
L'odeur qui s'exhale de cette surface suppurante est déjà très-forte et trèssaisissante, mais n'a pas, à beaucoup près, la fétidité qu'on rencontre dans certaines autres variétés d'endométrite.
La nappe purulente jaunâtre, ou d'un gris rougeàtre, qui tapisse ainsi la face interne de la matrice, n'est nulle part plus épaisse et plus consistante qu'au niveau du disque placentaire. Dans ce point, elle a souvent une épaisseur de 1 à 2 millimètres. Elle forme parfois aussi un revêtement intérieur à la cavité du col.
Lorsque, par le raclage ou par l'action d'un filet d'eau, on a balayé cette couche purulente, on trouve la muqueuse sous-jacente plus ou moins ramollie, comme infiltrée elle-même de cette matière purulente, à une profondeur plus ou moins grande, et, dans certains cas, jusqu'à la tunique musculeusc.
Si l'on pratique alors une coupe sur les cotylédons placentaires, on reconnaît que, non-seulement la muqueuse s'est laissé pénétrer plus ou moins avant par le liquide qui la baigne, mais que les vaisseaux qui la parcourent ne sont plus intacts. Un grand nombre d'entre eux sont oblitérés par des concrétions jaunâtres puriformes, d'autres ne contiennent que du sang noir en partie liquide, en partie coagulé. Dans quelques cas, les coagulations fibrineuses sont assez ramollies pour que la pression les fasse sourdre, en manière de gouttelettes purulentes, soit par la surface de section, soit par la surface interne de l'utérus à travers des orifices vasculaires béants.
Endométrite pseudo-membraneuse ou diphthérique. — Moins fréquente peutêtre que l' endométrite suppurée, l' endométrite pseudo-membraneuse appartient à un degré plus avancé de la maladie. Aussi ne l'observe-t-on que dans les épidémies déjà véhémentes. C'est une forme rarement pure, en ce sens qu'on la rencontre compliquant, tantôt l'endométrite suppurée, tantôt, et plus souvent encore, l'endométrite putrescente ou même l'endométrite gangréneuse. Elle sert, en quelque sorte, de transition entre les formes bénignes et les formes graves de cette affection.
Dans son article : Métrite puerpérale du Dictionnaire en 30 vol., Chomel avait déjà très-bien indiqué cette apparence particulière de l'endométrite. Béhier l'a décrite d'une façon très-ingénieuse dans le passage suivant: « Lorsqu'on fait passer sur ces surfaces un courant d'eau, il reste une masse brune, lie de vin, qui, sur beaucoup de points, est recouverte d'une couche d'épais-
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seur variable, comme feuilletée, aréolaire, d'une nuance d'un blanc verdàtre, et qui, par la disposition comme par la couleur, rappelle beaucoup les mousses particulières aux troncs des bouleaux (1). »
Thierry, dans son excellente thèse (2), n'est pas moins explicite : « Au milieu de cette matière sanguinolente, nous avons vu quelquefois, dit-il, des lambeaux pseudo-membraneux grisâtres, fétides, légèrement adhérents, principalement au niveau de la sérotine. »
Cette forme de l'endométrite n'avait donc pas échappé à l'attention des observateurs. Voici les caractères avec lesquels elle nous est le plus ordinairement apparue.
C'est sous forme d'ilots, disséminés sur les divers points de la surface interne de, la matrice, mais spécialement au niveau de l'empreinte placentaire ou du col utérin, que se montrent les fausses membranes. Leur couleur est très-variable ; tantôt d'un gris blanchâtre, tantôt brunes, noires ou verdâtres, suivant la nature du liquide qui les baigne, elles sont réticulées, molles, soulevées sur leurs bords, comme prêtes à se détacher, et, dans ce cas, découpées, dentelées et très-irrégulières. Elles se décomposent parfois en plusieurs feuillets qui les ont fait comparer à des écailles de poisson, à des lichens, à la coupe d'un gâteau de miel, etc. Elles se laissent détacher assez facilement de la muqueuse utérine. Mais, dans certains cas, leur pulpe, plus consistante, adhère plus intimement à cette membrane.
Au lieu d'affecter cette disposition insuliforme, la fausse membrane peut tapisser la totalité de la cavité utérine, de manière à constituer une couche parfaitement uniforme et sur laquelle on n'aperçoit que quelques rares solutions de continuité. Le disque placentaire disparaît alors en entier sous cette couche.
Les fausses membranes, quels que soient leur aspect et leur mode de développement, sont presque toujours en contact avec un liquide dont la nature varie suivant le degré d'intensité des désordres locaux. Ce liquide, qui les baigne dans toutes leurs parties libres, est tantôt du pus, tantôt un mélange de pus et de sang altéré, ou bien une sanie grisâtre, rougeâlrc ou noirâtre, mais en général d'une excessive fétidité.
Au-dessous des plaques diphthériques, la muqueuse est ramollie, infiltrée de ce même liquide infect qui pénètre les fausses membranes, et, en certains points, détruite, de telle sorte que la surface interne de l'utérus, dépouillée de tous ces exsudats, apparaît déchiquetée, creusée çà et là de cavités à bords inégaux et sans forme déterminée.
En sectionnant l'utérus à ce niveau, on constate que l'infiltration de la surface pénètre beaucoup plus profondément qu'on n'aurait pu le supposer au premier abord, que le réseau vasculaire semi-érectile, qui fait communiquer
(1) Béhier, Clinique. Paris, 1864. p. 520.
(2) Thierry, thèse. Paris, 1868, p. 110.
la couche profonde de la muqueuse avec la tunique musculeuse, répète, pour ainsi dire , cette infiltration , qui envahit quelquefois la cavité des sinus utérins.
J'ai soumis à l'examen de Cornil un utérus tapissé sur plusieurs points par ces fausses membranes. Le savant micrographe les considère comme le résultat d'une nécrobiose des éléments de la muqueuse avec infiltration de granulations graisseuses et de globules de pus.
Endométrite jmtrescente ou necrobiotique . — La variété d'endométrite que nous qualifions ainsi est connue depuis longtemps. Elle a été décrite sous les appellations diverses de ramollissement putride de l'utérus, gangrène de l'utérus, putrescence de l'utérus, et presque toujours confondue avec la gangrène vraie de cet organe.
Tonnelé, après avoir discuté dans son travail (\) la nature de cette lésion, écarte à la vérité l'hypothèse d'une gangrène, mais sans oser se prononcer sur le rôle que joue soit l'inflammation, soit une altération spéciale du sang, dans la production du ramollissement putride de la muqueuse utérine.
La Dissertation inaugurale de Luroth (2) renferme plusieurs observations de putrescence utérine, l'une de Zimmermann, l'autre de Locher, et une bonne description de cette lésion anatomique, description empruntée au professeur Boër.
Jœrg de Leipzig, Schmitt de Vienne, et Busch de Marbourg, ont fourni également quelques contributions à l'histoire de la putrescence de la matrice.
La thèse de Danyau Sur la métrite gangreneuse (3) est le travail le plus complet que nous possédions sur cette question. Elle renferme huit observations se rapportant presque toutes à l' endométrite putrescente, la troisième et la sixième exceptées, qui sont des exemples de gangrène utérine vraie. Il est question, en effet, dans la troisième, de deux eschares couvrant, l'une la face postérieure, l'autre la face antérieure de l'utérus, dans la sixième, de quelques plaques ramollies, avec ramollissement gangreneux des faces antérieure et postérieure de l'organe. La distinction entre la putrescence et la gangrène n'a été nettement établie par aucun des auteurs précédents.
Pour faire saisir cette distinction, il n'est pas inutile de rappeler ici en quoi diffèrent la nécrobiose et la gangrène. Bien qu'aboutissant au même résultat, la mort des tissus, ces deux états pathologiques ont des processus très-dissemblables. La gangrène donne lieu à un travail spécial en vertu duquel les parties mortifiées se séparent des parties vivantes et rentrent sous l'empire des lois physiques et chimiques. Une ligne de démarcation s'établit entre le mort et le vif; toute communication vasculaire cesse entre l'un et l'autre.
(1) Tonnelé, Arch., 1830, lre série, t, XXII, p. 480.
(2) Luroth, thèses de Strasbourg, 1827.
(3) Danyau, thèse. Paris, 1828.
MÉTRITE PUERPÉRALE. 243
La nécrobiose ne séquestre pas les tissus qu'elle frappe, elle ne les prive pas de toute connexion avec le reste de l'organisme, elle ne les livre pas ainsi brutalement et sans protection aucune aux influences extérieures. C'est par la transformation graisseuse, c'est par un travail de désorganisation qui n'exclut pas tout rapport avec les parties circonvoisines qu'elle procède. Le tissu gangrené est absolument mort, le tissu nécrobiose n'a fait que baisser dans l'échelle de l'animalité, la vie ne l'abandonne que pour une part; il n'est pas assez déshérité de tout moyen de nutrition pour ne pas résister à l'action dissolvante des lois physiques et chimiques. La nécrobiose est donc, ainsi qu'on l'a dit, une mort vivante, par opposition à la gangrène qui est une mort réelle et absolue.
En appliquant les données qui précèdent à l'endométrite nécrobiotique, on comprendra qu'autre chose est cette nécrobiose de la face interne de l'utérus et autre chose la gangrène vraie.
Dans la variété d'endométrite que nous étudions, l' exsudât qui tapisse la face interne de l'utérus consiste en un putrilage brun rougeàtre, le plus souvent noirâtre, d'une odeur repoussante. Débarrassée de cet enduit infect, la face interne de l'utérus présente une couleur brune ou ardoisée, parsemée de taches livides ou d'un gris sale, taches de forme irrégulière, en nombre et de diamètre variables, et pouvant occuper à peu près indistinctement toutes les parties de la cavité. Ces lividités correspondent à des ramollissements plus ou moins étendus en profondeur de la muqueuse de l'organe. Leurs limites sont mal déterminées, et c'est par une sorte de gradation insensible que les tissus malades se confondent avec les tissus sains. Le raclage avec le dos du scalpel met facilement à nu les fibi-es de la tunique musculeuse qui se montrent alors, tantôt rougeafres et encore assez fermes, tantôt ramollies elles-mêmes et d'une nuance terne et ardoisée, beaucoup plus rarement blanches, nacrées et criant sous le tranchant du couteau.
Au lieu d'être partiel et insuliforme, le ramollissement putride peut être général et affecter la totalité de la muqueuse. Par contre, il est des cas où il est à peine visible et ne se manifeste que par de petites taches ponctuées d'un gris sale, occupant la partie culminante des mamelons placentaires. Toutes les parties atteintes par la nécrobiose ne sont circonscrites par aucune ligne de démarcation appréciable ; leurs bords se fondent, comme couleur et comme consistance, avec le reste de la muqueuse utérine.
Au niveau des points les plus malades, on trouve souvent dans les sinus utérins des caillots mous, noirâtres, ou bien fibrineux, jaunâtres et consistants, ou bien enfin, une sorte de lame rougeàtre ou noirâtre qui rappelle l'aspect de la bouillie putrilagineuse dont la surface interne de la matrice était tapissée.
Endométrite gangreneuse. — Les documents historiques ne manquent pas sur cette variété d'endométrite. Indépendamment de la thèse de Danyau, un
certain nombre d'auteurs mentionnent plus ou moins explicitement la gangrène de la surface interne de l'utérus.
Dans le tome III de son Traité des maladies des femmes, Astruc traite assez longuement de la gangrène de l'utérus ; il dit que, lorsqu'elle succède à l'inflammation, elle est toujours humide, parce que. la partie enflammée tombe en pourriture ou en bave.
Suivant Primerose (1) et Vigarous (2), la matrice est facilement atteinte de putridité. « Cette putréfaction tourne souvent en gangrène, et à mesure que le mal augmente, en sphacèle ou mortification absolue. »
Ch. Rayger a cité le cas d'une malade qui, après avoir souffert pendant toute sa grossesse, mourut pendant le travail de l'accouchement et chez laquelle on trouva l'utérus dans un état de putréfaction et de gangrène, mais le fœtus sorti de la cavité et libre dans l'abdomen (3).
Le 66e tome du Journal de médecine, année 1786, renferme l'observation d'une femme atteinte de métro-péritonite, à l'autopsie de laquelle on trouva l'utérus enflammé à l'extérieur et gangrené à l'intérieur.
Dans le compte rendu d'une épidémie de la Maternité en 1811, Gastellier fait remarquer qu'on trouva sur un cadavre l'utérus dans la putréfaction la plus complète, s'écrasant et disparaissant sous La plus légère pression des doigts.
Ristelhueber a cité trois observations de métrite gangreneuse. Les lésions constatées à l'autopsie étaient les suivantes : Col utérin déchiré, noir et gangrené; surface interne de l'utérus recouverte d'une sanie noirâtre ; tissu utérin noirâtre à deux lignes de profondeur (&).
Béhier dans sa Clinique (5) signale une gangrène véritable de la surface interne de l'utérus avec coloration noire. « Assez souvent, dit-il, elle n'a frappé que le col utérin qu'on trouve dilacéré, déchiqueté, plus ou moins profondément réduit en un putrilage noir et fétide. » J'explique la fréquence de la gangrène au col utérin par ce fait, que dans le travail de l'accouchement, c'est le col qui subit au plus haut degré les contusions et les pressions diverses.
La gangrène vraie de la face interne de l'utérus a donc été maintes fois observée chez les femmes en couches. Les citations qui précèdent en font foi. Si certains auteurs, tels que Tonnelé, ont pu la révoquer en doute, c'est que les épidémies auxquelles ils ont assisté n'offraient, ni le degré de véhémence, ni le caractère spécial qui engendre cette sorte de lésion. Du reste, toutes les fois que la gangrène existe, les apparences qu'elle revêt sont telles que l'observateur le moins exercé ne saurait la méconnaître.
(\) Primerose, De morbis mulierum, lib. 5, in-4°. Rotterdam, 1655.
(2) Vigarous, Cours élém. des mal. des femmes. Paris, 1801, t. II, p. 381.
(3) Ch. Rayger, Éphém. des curieux de la nature, déc. 1, an VIII, obs. 60. — Bonnet, Sepulchretum anatomicum, t. III, p. 125, obs. 5.
(4) Ristelhueber, Nouv. Journ. de méd., t. XXVII, p. 228.
(5) Béhier, Clin, méd., art, MAL. des femmes EN couches, p. 519.
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Toute la face interne de la cavité utérine est recouverte d'une matière pulpeuse noire ou d'un noir verdâtre, mélangée de mucus, de sang altéré et de matière pigmentairc, dégageant une odeur renversante et manifestement gangréneuse. La couche la plus superficielle de l'organe est elle-même réduite en une bouillie infecte, sorte de putrilage noirâtre, qu'un filet d'eau ou le dos du scalpel entraîne avec facilité. Mais, ce qui est plus significatif encore que l'odeur et la désorganisation de ces parties, c'est l'existence, dans certains cas, d'un travail d'élimination que j'ai vu porter sur différentes parties de l'organe, mais, comme l'a noté Béhier, plus fréquemment sur le col que sur le corps. Voici par quelles altérations se traduit ce travail d'élimination des parties sphacélées. Une ligne inégale, sinueuse, noirâtre, circonscrit une portion plus ou moins notable de la face interne de l'utérus. Cette ligne correspond quelquefois à une sorte de boursouflure avec coloration rougeâtre ou violacée du tissu environnant, ou bien c'est un véritable sillon tracé dans la profondeur de l'organe, et destiné à isoler le mort du vif. La partie centrale est une véritable eschare, tantôt superficielle et tantôt pénétrant assez avant dans la tunique musculeusc. Quand on a mis celle-ci â nu par le raclage ou le lavage, on voit les fibres musculaires rougeâtres et tuméfiées, ou bien tomenteuses et comme recouvertes d'un léger duvet. Les observations XY1II et XIX de Béhier témoigneraient au besoin de la réalité de ces inllammations éliminalrices. Dans le premier cas, la ligne de circonvallation séparait la cavité du col de la cavité du corps. Dans le second, cette ligne tendait à isoler le col gangrené de la paroi correspondante du vagin qui était resté sain. Dans les deux cas, la muqueuse noire et ramollie avait l'aspect et l'odeur de la gangrène.
2° Idiométrite ou métrîte pnrencliyinatcuse. — Ainsi que l'a fait remarquer Gallard (1), la séreuse et la muqueuse de l'utérus sont très-susceptibles de s'enflammer isolément, sans que le tissu musculaire qui les sépare soit altéré dans sa texture anatomique. Mais il n'en est pas de même de ce tissu intermédiaire, car la nature sépare rarement l'inflammation du parenchyme de celle de l'une ou de l'autre des membranes qui lui adhèrent. Aussi est-il presque sans exemple que l'on rencontre la métrite parenchymatcuse ainsi isolée, et surtout complètement indépendante de l'endométiïte. Si donc nous consacrons un article séparé à l'étude de l'idiométrite, c'est uniquement pour la commodité et la clarté de la description.
L'inflammation du tissu propre de la matrice que nous désignons sous le nom à' idiométrite pour la distinguer de l'endométrite et de l'exométrite, peut affecter les formes suivantes : inflammatoire, suppurative, nécrobiotique et gangréneuse. Ces formes ne sont pour nous que les phases diverses d'un même
(1) Gallard, Union méd.,n° du 20 nov. 18G6, p. 341.
processus, l'inflammatoire simple constituant le premier degré, la gangréneuse le dernier. Elles peuvent se compliquer les unes les autres, parce que les différentes parties de l'utérus sont rarement atteintes toutes au même moment. Malgré l'ordre de succession qne nous leur avons assigné, la phlegmasie se développe en certains cas avec une telle véhémence, que ses premières étapes sont supprimées et qu'elle arrive d'emblée à ses expressions les plus élevées, la nécrobiose et la gangrène.
Idiométrite simple. — La tuméfaction, la rougeur et le ramollissement des fibres musculaires de l'utérus sont les principaux caractères physiques de cette première variété d' idiométrite.
La tuméfaction est le résultat de Phypérémie inflammatoire. Elle donne lieu à une augmentation relative du volume de l'organe. C'est cette tuméfaction qui s'oppose à la rétraction graduelle de la matrice. C'est cette tuméfaction qui fait qu'au lieu de disparaître derrière le pubis et de s'enfoncer dans la cavité du bassin, le globe utérin, chez les malades atteintes de métrite puerpérale, reste si longtemps dur, volumineux, dépassant de trois à quatre travers de doigt la ligne horizontale du pubis.
Ce seul caractère suffirait à lui seul pour différencier l'idiométrite simple inflammatoire des autres variétés d'idiométrite, dans lesquelles on n'observe pas cette persistance du volume de l'organe, à moins qu'il n'y ait complication de ces dernières par la première.
La rougeur peut présenter toutes les nuances, depuis le rose tendre jusqu'au rouge foncé.
Quant au ramollissement des fibres contractiles, il existe constamment, mais il n'est jamais porté au point où on l'observe dans l'idiométrite nécrobiotique.
Voici un aperçu des dimensions que m'a présentées l'utérus mesuré sur le cadavre dans un certain nombre de cas de métrite parenchymateuse :
Date de la mort après l'accouchement.
22e heure. . . .
3e jour
Hauteur
totale
Largeur.
ta
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Date de la mort après Hauteur Largeur.
l'accouchement. totale.
Ce tableau n'aura toute sa valeur, que le jour où nous posséderons un tableau comparatif des dimensions que présente l'utérus jour par jour depuis la délivrance jusqu'au retour de couches.
Malgré l'absence de ce point de comparaison, les hommes qui ont l'habitude des autopsies chez les femmes en couches reconnaîtront sans peine que tous les' chiffres indiqués ci-dessus sont, pour la plupart, bien au-dessus de la normale. Dans l'état physiologique, on sait que c'est du sixième au dixième jour après l'accouchement que l'utérus disparait derrière le pubis. Or, pour qu'il en soit ainsi, il ne faut pas qu'il atteigne en hauteur 12, 13, 15 et même 16 centimètres, comme nous voyons que cela a eu lieu chez les sujets qui nous ont fourni les chiffres de notre tableau. La moyenne est donc, dans presque tous les cas, généralement dépassée. Elle ne l'est pas moins en largeur. 11 est regrettable que l'épaisseur n'ait pas été indiquée, ainsi que les dimensions relatives du col et du corps; mais, si imparfait que soit ce tableau, il suffit pour nous donner une idée de l'augmentation de volume de l'utérus dans l'idiométrite.
Idiométrite suppurée. — Quand on réfléchit à la densité du tissu de la matrice d'une part, et d'une autre part à la fréquence de la suppuration des veines et des sinus utérins, on conçoit qu'un certain nombre d'auteurs aient pu révoquer en doute la suppuration de la musculeuse utérine. Il est assez naturel de penser que ce que l'on a pris dans nombre de cas pour des abcès de la tunique musculeuse n'était vraisemblablement que des collections purulentes développées dans les sinus. Nous croyons en effet que de telles erreurs ont dû être souvent commises; mais il ne faut pas avoir pratiqué longtemps des autopsies de femmes en couches pour reconnaître que le tissu musculaire peut suppurer, lui aussi, comme les vaisseaux qu'il renferme. Par la même raison qu'il peut présenter le premier degré de l'inflammation, c'est-à-dire l'hypérémie, la tuméfaction, la rougeur, le ramollissement, par la même raison qu'il peut être frappé de nécrobiose et même de gangrène , il peut tout aussi bien être atteint de suppuration.
Cette suppuration, comme l'hypérémie à laquelle elle succède, est presque toujours le résultat d'une propagation. Tantôt c'est au contact de la muqueuse utérine enflammée et suppurée que la tunique musculaire s'enflamme et suppure, tantôt c'est au contact des vaisseaux. Dans le premier cas on trouve le tissu propre de la matrice infiltré de pus à une profondeur, de 1 à 2 ou
3 millimètres, et sur une étendue qui correspond à peu près exactement à l'étendue de la portion de muqueuse affectée d'endométrite. Dans le second cas, les fibres musculeuses qui escortent les sinus suppurés sont elles-mêmes infiltrées de matière purulente, et cette infiltration s'étend plus ou moins en largeur de manière à constituer aux vaisseaux en suppuration une sorte d'atmosphère purulente. On conçoit sans peine que, si plusieurs sinus voisins ont été envahis par la suppuration, tout l'espace qui les sépare et qui est formé par le tissu propre de l'utérus sera converti en une masse de substance musculaire infiltrée de pus.
De l'infiltration à la collection purulente il n'y a qu'un pas. L'une n'est séparée de l'autre que par le travail de désorganisation auquel donne lieu le pus qui s'élabore dans les mailles des tissus organiques. Or ce travail ne se fait pas longtemps attendre, et, quelle que soit la résistance qu'opposent même les parois vasculaires, cette résistance est souvent vaincue de telle sorte qu'il y a bientôt communication du pus formé à l'intérieur des sinus avec celui qui s'est collecté en dehors d'eux. La fusion peut même être assez complète pour qu'on ne retrouve plus trace des parois des vaisseaux. Dans certains cas, j'ai vu l'utérus converti dans sa totalité en une véritable éponge purulente. En quelque endroit que l'on pratiquât l'incision, on ne trouvait que du pus, littéralement que du pus. Dans certains points même, vaisseaux et tissu musculaire avaient disparu transformés en une nappe purulente au milieu de laquelle on n'apercevait plus trace de l'organisation primitive de la matrice. L'observation 3 bis de Béhier (1) fournirait au besoin un spécimen remarquable de ce mode de suppuration.
L'observation XXXII du même auteur (2) offre un exemple d'abcès véritables du tissu utérin. Toute communication paraissait interrompue avec les veines qui semblaient revenues sur elles-mêmes.
Chomel admettait la suppuration du tissu utérin dans la métrite puerpérale. « Le pus, disait-il, est logé quelquefois dans le tissu même de la matrice, surtout vers les parties latérales, plus près de la surface externe que de la cavité, formant de petits foyers qui contiennent quelques gouttes d'un liquide blanc jaunâtre, épais (3) ».
Dans leur traité des maladies de l'utérus (1833), Boivin et Dugès avaient décrit ces collections purulentes du tissu utérin. Selon ces auteurs, le pus se réunit en foyers de un à cinq pouces de diamètre. « Quelquefois il se présente sous la forme de dépôts multiloculaires avec une apparence visqueuse et verdâtre. D'autres fois il est infiltré entre les fibres musculaires auxquelles il donne une coloration jaunâtre qu'on aperçoit à travers la couche péritonéale. Dans ce dernier cas, il se forme quelquefois des tumeurs dures faisant saillie
(1) Béhier, Clin., 1864, p. 611.
(2) Béhier, loc. cit., p. 670
(3) Chomel, Dict. en 30 vol., t. XXX, p. 230.
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sur le fond de l'utérus. D'autres fois, celles-ci sont aplaties, étalées, molles, s' étendant plus vers les parties latérales et se continuant avec des infiltrations purulentes qui se sont formées entre les lames des ligaments larges jusque dans le tissu cellulaire pelvien. »
Un grand nombre d'autres auteurs, tels que Smellie, Mauriceau, Lamotte, Fr. Hoffmann, ont également fait connaître des cas de formation purulente dans les parois de la matrice , avec ouverture de la collection dans diverses régions, à travers la paroi antérieure de l'abdomen, dans la vessie, le rectum, voire même par les reins et le poumon.
Idiométrite nécrobiotique. — C'est une des formes les plus curieuses et les plus intéressantes que puisse revêtir l'idiométrite. Bien qu'elle n'ait jamais été l'objet d'aucune étude spéciale, cependant la plupart de ses caractères physiques avaient été notés plus ou moins sommairement par divers observateurs, dans les descriptions générales de la métrite puerpérale qu'ils nous ont laissées.
Le plus important parmi ces caractères, c'est le ramollissement du tissu porté aussi loin qu'on peut le concevoir sans qu'il y ait pourtant désorganisation. Ce ramollissement peut être partiel ou total. Partiel, il occupe tantôt le col, tantôt une portion du corps de l'organe ; dans certains cas, il comprendra toute l'épaisseur de la paroi, d'autres fois une partie seulement de cette épaisseur, ici borné à la couche de fibres la plus interne, là pénétrant à plusieurs millimètres de profondeur, ailleurs n'atteignant que la couche musculaire la plus externe ; mais dans tous ces cas il n'y a jamais une ligne de démarcation tranchée entre le tissu malade et le tissu sain, jamais apparence d'un travail d'élimination sur les limites qui séparent l'un de l'autre. Ce ramollissement comporte une conservation de connexions vasculaires, sinon absolue, du moins suffisante pour que la vie se conserve en une certaine mesure dans ces parties présentant une si profonde altération de leur consistance.
Le couleur du tissu musculaire nécrobiosé n'est pas moins fortement modifiée. Ce n'est plus cette teinte rose ou rougeàtre que nous constatons dans le premier stade de l'inflammation. C'est une coloration d'un gris verdàtre ou ardoisé, analogue à celle que Cruveilhier considérait comme le témoignage d'une inflammation ancienne ou chronique.
Dans l'idiométrite simple, nous avions noté la tuméfaction du tissu de la matrice. Dans la métrite nécrobiotique, ce n'est plus hypertrophie qu'il faudrait dire, c'est atrophie des tissus frappés de ramollissement. Si les sources de la nutrition ne sont pas entièrement taries par la nécrobiosé, elles sont du moins singulièrement amoindries, à ce point que non-seulement les parois de la matrice deviennent flasques, molles, dénuées de résistance à l'action des doigts qui cherchent à les traverser, mais qu'elles sont sensiblement amincies dans tous les points envahis par le ramollissement. On dirait qu'à ce niveau une portion de l'épaisseur de la paroi a été détruite ou enlevée.
Maintes fois j'avais été frappé de l'amincissement des parois utérines au voisinage de certains sinus utérins en suppuration. On eût dit que le tissu de la matrice avait disparu pour faire place à l'ampliatiou des veines purulentes. Un ramollissement inflammatoire avait déterminé cette atrophie de la couche musculaire circonvoisine. Toutefois le mouvement atrophique pouvait s'expliquer ici par l'envahissement résultant d'une collection de pus qui tend à s'évacuer au dehors, soit directement, soit par l'intermédiaire des organes voisins.
Mais j'ai rencontré des cas où ce mouvement atrophique des parois utérines était assez général pour ne pouvoir être attribué à aucun des petits foyers purulents que pouvaient contenir quelques sinus. L'utérus, d'une teinte verdàtre ou ardoisée à l'intérieur comme à l'extérieur, ressemblait à une sorte de bourse molle, à parois minces et aplaties, ne résistant ni aux tractions ni aux tentatives faites pour le perforer, ne criant plus sous le scalpel, et ne présentant plus qu'une épaisseur insignifiante relativement à ses dimensions en hauteur et en largeur.
L'examen au microscope de cette lésion, examen fait à plusieurs reprises par Ranvier sur des pièces que je lui ai apportées, a démontré la transformation granulo-graisseuse des fibres musculaires. Ces fibres avaient en moyenne, dans les préparations qui ont été faites sous mes yeux, 12 centièmes de millimètre de longueur. Sur d'autres points on constatait, outre les granulations graisseuses, des granulations pigmentaires et quelques globules purulents. En somme le caractère dominant de ces necrobioses, c'était la dégénérescence granulo-graisseuse, dégénérescence assez avancée pour déterminer l' amincissement atrophique de la couche musculaire, amincissement compatible avec un reste de vitalité et d'organisation. Pas d'exsudation librineuse limitant les parties ramollies, comme dans la gangrène vraie du tissu propre de la matrice, ainsi que nous le verrons plus loin.
Idiométrite gangreneuse. — La gangrène vraie du tissu utérin se révèle sur le cadavre par des altérations trop saisissantes pour être méconnue par l'observateur le moins exercé. La puanteur horrible qui s'exhale des parties mortifiées, le cercle rouge plus ou moins frangé et inégal qui les circonscrit, la couleur noire ou livide de la portion d'utérus ainsi cernée, la mollesse pulpeuse, du tissu désorganisé, mollesse qui ne permet pas de saisir avec des pinces autre chose que des débris informes, des détritus inorganiques sans tenue et sans cohérence, tous ces caractères sont trop saillants et trop spéciaux à la gangrène pour qu'il soit nécessaire de les discuter.
A ces caractères joignons ceux que nous a fait connaître le microscope, après examen fait par Ranvier des pièces que je lui ai soumises. Dans une parcelle de tissu empruntée aux parties gangrenées, l'habile micrographe constatait : 1° des cellules chargées de granulations pigmentées comparables à celles qu'on trouve à la surface de l'utérus après l'accouchement, ces cel-
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Iules avaient en longueur de 15 millièmes à 12 centièmes de millimètre; 2° des globules purulents en grande quantité ; 3° des globules rouges de sang encore conservés. Pas de cristaux d'hématoïdine ; U° des masses granuleuses, les unes irrégulières, les autres sous forme de cylindres réguliers, formées par un mélange de matière albumineusc, de granulations graisseuses et de granulations pigmentaires, la matière albumineuse formant ciment. La portion gangrenée était limitée par un liséré d'exsudation fibrineuse. Les fibres musculaires étaient chargées de granulations graisseuses. La zone du tissu sain en rapport avec le liséré fibrineux présentait une sorte de tuméfaction ou de boursouflure œdémateuse.
La gangrène vraie du tissu utérin est presque toujours partielle. Je ne connais pas d'exemple de gangrène totale. La mortification atteint, soit le col, soit une partie quelconque du corps de la matrice, et l'une de ces régions étant donnée, c'est tantôt l'épaisseur entière de la tunique musculeuse, tantôt la couche la plus interne, plus rarement l'externe, qui est comprise dans le travail de désorganisation. Le col est plus souvent sphacélé que le corps, ce qui tient aux déchirures et aux lacérations dont il est si souvent le siège après le travail de l'accouchement. La couche interne est plus fréquemment envahie que l'externe, ce qui ne doit pas nous surprendre en raison des nombreuses lésions auxquelles est exposée la muqueuse utérine pendant les premiers septénaires qui suivent la délivrance. L'endométrite gangreneuse est peut-être le point de départie plus habituel de la gangrène du tissu propre de l'utérus.
J'ai déjà cité plus haut Astruc, Pouteau, Yigarous, Gastellier, Ristelhueber parmi les auteurs qui ont apporté leur tribut à l'étude de la mélrite gangréneuse. A ces auteurs, il faut encore ajouter les noms de Danyau, Chomel, Béhicr.
Voici en quels termes ce dernier s'est exprimé sur cette question : « La gangrène véritable se rencontre avec sa coloration noire . Assez souvent elle ne frappe que le col utérin qu'on trouve dilacéré, déchiqueté, plus ou moins profondément réduit en putrilage noir et fétide. Dans d'autres cas, c'est le corps qui est frappé de mortification ; il peut se faire qu'il soit gangrené dans toute son épaisseur. Dans une autre phase de cette altération, les parties gangrenées sont cernées par un cercle rouge résultant d'une inflammation des parties restées saines dans le voisinage (1). »
Mentionnons encore une observation de Tonnelé (2) dans laquelle je relève le passage suivant : « L'utérus remplissait toute la cavité du bassin ; il était réduit, dans les deux tiers environ de son corps et dans la totalité de son épaisseur, en une pulpe brune qui n'offrait plus de traces d'organisation, et s'écrasait avec la plus grande facilité sous le doigt.
Le fait suivant recueilli dans mon service par mon ancien interne, le doc-
(1) Béhier, Clin. Paris, 1864, p. 519.
(2) Tonnelé, loc. cit., p. 479.
teur Perruchot, nous offrira un spécimen très-remarquable d'idiométrite gangreneuse.
Obs. XVIII. — Hémorrhagie consécutive à l'accouchement. — Ictère grave. — Péritonite de l'hypochondre droit et gangrène de l'utérus constatées à l'autopsie.
La nommée Grasse, âgée de vingt et un ans, fleuriste, entre à la Maternité le 24 juillet 1865, enceinte de huit mois et demi.
Elle est déjà accouchée deux fois, la première d'un enfant à terme et qui mourut dix-neuf jours après la naissance, la seconde d'un enfant également à terme, mais qui, extrait par le forceps, ne vécut que quelques heures.
Femme petite, bien conformée extérieurement, mais présentant un bassin rétréci et dont le diamètre sacro-sous-pubien ne mesurait que 93 millimètres.
Malgré cette déformation pelvienne, l'accouchement et la délivrance se firent naturellement et avec une grande rapidité, le 24 juillet, cinq heures seulement après le début du travail. L'enfant pesait 2140 grammes.
Le placenta chassé par les contractions utérines entraîna avec lui 460 gram. de sang en partie fluide, en partie coagulé.
Malgré le massage et l'emploi du seigle ergoté, il continua de s'écouler pendant quelque temps une certaine quantité de sang fluide qui imbiba fortement les alèzes. La totalité du sang perdu fut évaluée à 1000 ou 1200 grammes environ.
Cette hémorrhagie s'accompagna de pâleur et d'un sentiment de faiblesse extrême. Pouls petit, déprimé, à 80 ; mais point de défaillance ni de syncope.
A la pâleur succéda bientôt une teinte ictérique de la peau, puis des nausées et des vomissements survinrent en même temps que des contractions utérines provoquées par l'administration du seigle ergoté. Le pouls s'accéléra en s'affaiblissant, les lèvres déjà bleuâtres devinrent violacées. Grande agitation.
Le soir, la peau était brûlante et sèche, le pouls à 160, l'aspect général des plus mauvais. Un lavement opiacé procura à la malade quelques heures de repos.
M'omettons pas de dire que pendant la journée la malade avait eu un frisson de vingt minutes.
25 juillet. Pouls à 116, teinte ictérique plus accentuée. Ventre médiocrement développé. Prostration extrême, tendance à la nausée, soif intense. Lavement opiacé. Cataplasme abdominal, limonade vineuse et vin de Bordeaux pour boisson, consommé et gelée de viande pour aliment.
La nuit suivante se passe assez calme, mais vers deux heures du matin survient un frisson de vingt minutes, suivi de douleurs abdominales. On remarque à ce moment que les lochies sont d'une extrême fétidité.
26 juillet. L'ictère est devenu d'une intensité extrême; la peau et toutes les muqueuses en sont fortement atteintes. L'urine colorée en jaune orangé devient verte par l'addition d'un peu d'acide nitrique. Lochies assez abondantes et d'une fétidité excessive. Ventre plus développé que la veille. La
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moindre pression y provoque une sensibilité très-vive ; il parait être le siège de douleurs spontanées fort aiguës, autant qu'on peut en juger par les plaintes continuelles de la malade. Résolution des membres, immobilité dans le décubitus dorsal. Nulle réponse à toutes les questions; la malade n'ouvre la bouche que pour gémir et ne prononce que quelques mots mal articulés. Il n'existe rien d'appréciable du côté de la poitrine; bruits du cœur faibles, mais normaux. État général très-grave.
Cet état persiste pendant la journée du 27 ; le ballonnement du ventre, l'état douloureux de cette région, l'ictère, la somnolence, le coma, vont en s'aggravant, et la mort survient le 28 à deux heures du matin au milieu d'un affaiblissement profond.
Autopsie. — Cadavre pâle. Les veines-sous-cutanées, de coloration rouge brun, se dessinent sous la peau mince et transparente. Nulle trace de putréfaction. De chaque côté de la bouche se voient des traînées de matière bilieuse desséchée et noirâtre. Ventre tendu et ballonné.
Pas d'épanchement dans les plèvres. Le poumon droit adhère à la paroi thoracique par des formations pleurales celluleuses. Poumon gauche libre. L'œsophage coupé en travers laisse échapper des flots de bile. Pas de lésions des organes pulmonaires. Cœur petit; ventricules vides; quelques caillots mous et noirâtres dans les oreillettes.
Distension énorme de l'estomac et des intestins par des gaz. Ces organes ne sont pas injectés. Aucune fausse membrane n'existe à leur surface externe ; ils sont libres de toute adhérence.
En écartant la masse intestinale, on aperçoit dans les parties déclives de la cavité abdominale un épanchement séro-purulent de quantité médiocre, plus abondant cependant dans le petit bassin. La surface convexe du foie est couverte d'une légère couche blanchâtre de nature pseudo-membraneuse. Une couche blanchâtre analogue tapisse la face inférieure du diaphragme.
Le foie est petit; sa coloration vert-olive très-prononcée. De petits points blanchâtres du volume d'une tête d'épingle se voient sous la minceur de son enveloppe séreuse. A la loupe on constate que le tissu hépatique présente la même coloration et les mêmes points blanchâtres. La vésicule biliaire trèsdistendue est remplie d'une bile verte.
La rate a son volume normal. Sa coloration est rouge lie de vin, sa consistance médiocre.
Le rein gauche est congestionné, le rein droit anémique. La surface de ce dernier est parsemée de grains blanchâtres du volume d'une tête d'épingle.
L'utérus dépasse de 2 à 3 centimètres la symphyse du pubis. Aucune adhérence n'existe entre cet organe et les parois du bassin. Extrait de la cavité abdominale, il offre les particularités suivantes :
Sa surface extérieure présente au niveau du fond de l'organe une tache
ovale blanchâtre dont l'étendue égale celle d'une pièce de 5 francs en argent.
A la partie postérieure, sur la ligne médiane, se voient deux taches blanchâtres du diamètre d'une pièce de 50 centimes. A droite, sur cette même face postérieure, existe une tache grisâtre arrondie, mais à bords irréguliers. Toutes ces taches sont formées d'une matière pulpeuse sans consistance et ne présentant pas la moindre trace d'organisation. La dernière tache dont nous avons parlé est constituée par une matière tellement molle qu'elle a cédé sous le doigt dans les manœuvres nécessaires pour extraire l'utérus, d'où est résultée une perforation de la paroi utérine.
Une autre circonstance commune à toutes ces taches, c'est qu'elles sont entourées d'un tissu rouge, congestionné jusqu'à une certaine distance des parties désorganisées, en d'autres termes, d'un cercle inflammatoire indiquant la limite de séparation du mort et du vif.
La surface interne de l'utérus étudiée à l'aide d'une incision longitudinale et médiane pratiquée sur sa paroi antérieure était tapissée d'une couche pulpeuse grisâtre, humide, exhalant une odeur d'une extrême fétidité. Des coupes pratiquées sur les différents points correspondant aux taches extérieures déjà décrites, permirent de s'assurer que l'altération gangreneuse n'était pas bornée à la périphérie, mais qu'elle comprenait toute l'épaisseur de la paroi utérine.
Le tissu gangrené était partout d'une couleur blanc grisâtre, excepté au niveau des cotylédons utérins où il était brun noirâtre. Cette différence de coloration était due au sang dont les cotylédons étaient imprégnés et peut-être aussi à l'action de l'air.
En étudiant les coupes faites sur les eschares, on remarquait que, là où le sphacèle ne comprenait pas toute l'épaisseur de la paroi, un tiers au moins de cette dernière était déjà gangrené.
La lèvre antérieure du col était œdématiée, crépitait et contenait quelques bulles de gaz, en un mot semblait être le siège d'un emphysème consécutif à la destruction des parties mortifiées.
Les annexes de l'utérus étaient indemnes de toute lésion. L'examen microscopique du foie et des reins a été fait. Mais en raison de la température élevée, les résultats ont été très-incomplets. Les tissus étaient dans un état de putréfaction avancée; les éléments anatomiques en partie détruits. Tout ce qu'il fut possible de constater, c'est que le tissu de ces deux organes, foie et reins, était infiltré d'une quantité considérable de pigment biliaire.
L'observation que nous venons de rapporter est intéressante à plusieurs points de vue. Elle nous offre un exemple de cette variété de péritonite qu'on peut appeler la péritonite de l'hypochondre, et qui se caractérise anatomiquement par la présence de fausses membranes sur la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, tandis que la sécrétion purulente dont ces parties
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sont le siège, se porte et s'accumule, entraînée par les lois de la pesanteur, dans la cavité du petit bassin.
D'une autre part, on se rappelle que la malade avait été atteinte pendant la vie, consécutivement à l'hémorrhagie utérine, d'un ictère à marche rapide et d'une intensité insolite, ictère tout à fait analogue, au point de vue des symptômes généraux, à ce qu'on a désigné dans ces derniers temps sous le nom d'ictère grave. On se souvient également qu'à l'autopsie nous avons trouvé le volume du l'oie bien inférieur au volume normal, la vésicule biliaire distendue par une bile épaisse et verte, l'estomac rempli de ce même liquide qui s'est répandu à flots dans la poitrine lorsqu'on a sectionné l'œsophage.
Nous appellerons l'attention sur l'état de l'utérus. La gangrène de cet organe ne peut être ici contestée. Indépendamment des taches grisâtres siégeant sur son fond et à sa face postérieure, on a vu que ces taches correspondaient à l'existence d'une matière molle, pulpeuse, s'effondrant sous la pression du doigt, réductible en une sorte de bouillie informe, répandant une odeur repoussante et n'offrant plus aucune trace d'organisation. Sur quelques points, il est vrai, toute l'épaisseur de la paroi utérine n'était pas comprise dans la mortification, mais les caractères anatomiques des parties sphacélées étaient les mêmes que sur les points où la paroi de la matrice était gangrenée de part en part.
Exométritc. — Yirchow avait adopté le nom de paramétrite pour désigner l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure l'utérus et se continue avec le tissu cellulaire des ligaments larges. Le professeur de Berlin avait préféré cette appellation à celle de périmétrito, par laquelle on entend généralement l'inflammation du péritoine qui revêt l'utérus et ses annexes ; si nous croyons devoir substituer le nom d'exométrite à celui de paramétrite, ce n'est nullement dans le vain désir de créer un nom nouveau, c'est : 1° parce que l'expression d'exométrite, mise en regard de celle d'endométrite, rend très-exactement ce qu'elle veut désigner: elle est plus logique, plus rationnelle; 2° parce qu'elle ne saurait prêter à aucune équivoque, comme le mot paramétrite, qui pourrait s'appliquer tout aussi bien, et même mieux, à ce qu'on est convenu d'appeler, dans ces derniers temps, la périmétrite.
Exométrite hypérémique. — L'altération initiale consiste dans une hypérémie du tissu connectif situé entre le péritoine et l'utérus, et s'accompagne bientôt de ce que Virchow appelle la tuméfaction trouble, dénomination empruntée à l'histoire de la kératite parenchymateuse, dans laquelle la première lésion appréciable à l'œil nu consiste en une tuméfaction légère et une diminution considérable de la transparence naturelle.
En examinant attentivement le tissu cellulaire sous-péritonéal, on y reconnaît des traînées blanches, opaques, d'un aspect trouble, comme si elles avaient été touchées avec de l'eau bouillante ou de l'alcool. Le doigt passé sur ces parties les sent plus résistantes et plus dures que le tissu normal.
Plus tard, la tuméfaction devient très-sensible et les tissus se prennent en une sorte de gelée fibrineuse, ils sont chargés de sucs, et l'altération qui en résulte est comparée par Virchow à celle que présente à l'œil nu le sclérème. Sur une surface de section on peut parfois, en exerçant une légère pression, faire sourdre quelques gouttes de pus, mais ce liquide n'existe jamais qu'en petite quantité.
L'examen microscopique n'a révélé à Virchow, dans ces parties, que les altérations qui se manifestent dans le tissu cellulaire soumis à une vive irritation. Les cellules plasmatiques sont augmentées de volume; leur contenu est plus abondant et épaissi; il a parfois une apparence grenue. Le noyau se dessine alors sous la forme d'une petite masse à aspect trouble, aspect qui ne disparaît pas entièrement par l'action de l'acide acétique. Bientôt les noyaux augmentent de volume, puis ils se divisent en deux ou plusieurs noyaux. Lorsque l'irritation ne dépasse pas certaines limites, ces altérations ne tardent pas à être suivies de la formation d'éléments nouveaux. Les cellules plasmatiques elles-mêmes se multiplient par division.
Souvent les éléments de nouvelle formation subissent rapidement la dégénérescence graisseuse et périssent; il peut en résulter une atrophie plus ou moins avancée de l'utérus. Dans certains cas, ces mêmes lésions retardent le mouvement de retrait de l'utérus et deviennent l'occasion de thromboses veineuses plus ou moins étendues.
Pour compléter ce tableau de l'exométrite hypérémique, ajoutons que l'on constate souvent, outre ces altérations, des dilatations vasculaires et des suffusions sanguines qui se traduisent par des arborisations rougeâtres, des plaques dont la teinte varie du rose le plus tendre au rouge le plus foncé, des marbrures violacées, des taches ecchymotiques, etc. D'autres fois, ce sont des lignes noires d'apparence mélanique, lignes correspondant à des veines thrombosées, remplies d'une matière noire concrète qui ne s'écoule pas à la coupe et qui n'est pas autre chose que du sang altéré par des modifications ultérieures. L'observation XXXIII de Béhier (1) offre un exemple assez remarquable de ces colorations mélaniques.
Exomètrite suppurée. — Le pus qui se forme dans le tissu cellulaire circum-utérin peut s'y rencontrer à l'état d'infiltration ou de collection. Infiltré, il occupe le plus souvent les parties latérales de l'utérus, au voisinage de l'insertion des ligaments larges, et il n'est pas rare de voir cette infiltration se prolonger jusque dans le tissu cellulaire interposé entre les feuillets qui constiluent ces derniers. Collecté, c'est sous forme de bosselures qu'il manifeste sa présence à la périphérie de l'organe. Ces bosselures, dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule, se produisent à peu près indistinctement sur tous les points de la surface externe de l'utérus. Elles
(1) Béhier, loc. cit., p. 674.
MÉTRITE PUERPÉRALE.
m'ont paru affecter de préférence, pour siège, les angles supérieurs de la matrice. Rompues, elles laissent écouler un liquide qui a tous les caractères du pus ordinaire, d'autres fois séro-purulent. L'évacuation de la poche permet d'apercevoir la tunique musculeuse dépouillée de son enveloppe extérieure et présentant le même aspect que la peau dépouillée de son épidémie à la suite de l'application d'un vésicatoire (Tonnelé). Suivant Virchow, on voit, dans certaines constitutions épidémiques, se développer sous la séreuse un véritable phlegmon diffus, qui a la plus complète analogie avec les phlegmons diffus du tissu cellulaire sous-cutané (1).
Exométrite angioleucitique. — L'inflammation des vaisseaux lymphatiques de l'utérus signalée et décrite par Tonnelé, Danyau, Nonat, Botrel, Duplay, a été spécialement étudiée par Cruveilhier dans le tissu connectif qui unit le péritoine à la surface externe de la matrice. — Le savant professeur a constaté que tantôt les vaisseaux lymphatiques charriaient du pus au milieu du tissu cellulaire resté sain, tantôt les vaisseaux lymphatiques restaient sains au milieu d'un tissu cellulaire infiltré de pus. Il a vu dans certains cas, autour des vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux, de la sérosité infiltrée, de petits vaisseaux injectés ; leur couleur était opaline, leurs parois présentaient un épaississement notable, et lorsqu'on les ouvrait ils s'affaissaient moins complètement. Dans d'autres cas, il y avait suppuration des vaisseaux lymphatiques sans la moindre trace de péritonite ou d'une altération quelconque du tissu utérin.
Dans l'exométrite angioleucitique, les parois des vaisseaux sont rarement intactes. Au lieu d'être blanches et pellucides, elles deviennent opaques. Quelquefois elles sont injectées, hypérémiées (Duplay). Leur consistance est parfois amoindrie, à tel point qu'elles se laissent facilement déchirer et cèdent à la plus légère traction. Dans d'autres cas elles présentent un état d'induration véritable, et lorsqu'on les sectionne, elles ne reviennent pas complètement sur elles-mêmes. Mais le caractère distinctif de ces vaisseaux, c'est une ectasie ampullaire, moniliforme. « A travers le péritoine, dit Botrel, se dessinent des lignes sinueuses, blanchâtres, offrant des nodosités, des renflements considérables. Ces dilatations peuvent avoir le volume d'un gros pois, d'une noisette et quelquefois même d'une amande ; elles se remarquent principalement aux angles et sur le bas-fond de l'utérus (2). » Quant au tissu cellulaire qui environne les vaisseaux lymphatiques ainsi altérés, il a été vu infiltré de pus, de sérosité jaunâtre, ou bien ayant subi un certain degré d'induration.
La matière blanchâtre ou jaune, puriforme, que l'on rencontre dans les vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux, avait été considérée par tous les
(1) Virchow Archiv. fur pathologische Anatomic, 1851, t. XXII, 5e et 6e livraisons.
(2) Botrel, Arch., mai 1845, 4« série, t. VIII, p. 2.
observateurs que nous venons de citer, comme du pus. Virchow conteste à ce liquide le caractère purulent qui lui avait été jusqu'alors assigné, et à l'affection son caractère inflammatoire. Selon lui, il ne s'agit que d'une thrombose lymphatique analogue en tout point à la thrombose veineuse. La lymphe se coagulerait primitivement dans les lymphatiques comme le. sang dans les veines et subirait plus tard, comme !e caillot veineux, une métamorphose régressive qui donnerait au coagulum lymphatique les apparences du pus. Les parois des vaisseaux s'enflammeraient consécutivement, mais non primitivement. La phlogose ainsi comprise peut se terminer par suppuration et la varice lymphatique oblitérée par thrombose baigne alors dans un abcès. Mais ce n'est là, selon Virchow, qu'une lésion secondaire, et il n'y a pas la moindre raison pour regarder le contenu du vaisseau comme un exsudât fourni par les parois.
Dans l'hypothèse admise parle professeur de Berlin, il resterait à expliquer à quoi tient la coagulation de la lymphe. « Il est posible, dit Virchow, que dans la paramétrite avec thrombose lymphatique, les nouveaux absorbants puisent dans le phlegmon diffus une substance qui communique à la matière fibrinogène la propriété de se précipiter à l'état solide. » Malheureusement pour la théorie de Virchow il n'y a pas toujours, coïncidemment à l'exométrite angioleucitique, de phlegmon diffus. Cruveilhier, Duplay, Botrel, ont observé bien des cas dans lesquels les vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux charriaient du pus au milieu du tissu cellulaire resté sain. La coagulation de la lymphe dans ces vaisseaux reconnaîtrait donc, au moins dans certains cas, une autre cause que la transformation chimique invoquée par Virchow.
Que les traînées jaunâtres lymphatiques qu'on voit ramper sous le péritoine renferment souvent une matière concrète, que cette matière concrète soit de la tibrine coagulée, je l'admets volontiers. Mais il y a pour ces thromboses lymphatiques comme pour les thromboses veineuses une cause qui échappe à Virchow, c'est l'existence possible de ce poison puerpéral qui, pénétrant tous les tissus, peut les phlogoser tous indistinctement, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir un ferment spécial puisé à une source, soit prochaine, soit éloignée.
L'exométrite angioleucitique peut s'accompagner de l'inflammation des ganglions voisins et notamment, ainsi que l'a noté Virchow, d'une altération irritative très-manifeste des ganglions lombaires. Ces glandes se tuméfiant, leur substance corticale s'injecte, augmente de volume, et bientôt les cellules des follicules se multiplient avec une grande activité. 11 y aurait en même temps, suivant le professeur de Berlin, un accroissement rapide dans le nombre des globules blancs du sang.
Toutes les formes de métrite que nous venons de décrire sont loin d'être aussi distinctes dans la nature qu'elles le sont dans notre description. L'inflammation atteint rarement la muqueuse de l'utérus sans intéresser, dans une certaine mesure, son tissu propre, et lorsque l'idiométrite acquiert une cer-
MÉTRITE PUERPÉRALE.
taine intensité, le tissu connectif périphérique peut être simultanément envahi par la phlegmasie. D'une autre part, on voit souvent coexister sur le cadavre plusieurs variétés d'endométrite ou d'idiométrite à la fois. Tous les jours il nous arrive de constater sur une même muqueuse utérine, injection, suppuration, nécrobiose, gangrène, mais toutes ces lésions pouvant aussi se rencontrer séparément, il y avait intérêt à ne pas les confondre dans cette revue anatomo-pathologique.
Les complications possibles de la métrite sont nombreuses, si nombreuses qu'il faudrait énumérer ici toutes les altérations cadavériques auxquelles peut donner lieu l'empoisonnement puerpéral. La phlébite, et surtout la phlébite utérine, la péritonite générale ou partielle, le phlegmon du ligament large, la salpingite, Lovante, sont ses concomitances les plus habituelles; puis il faudrait mentionner la congestion pulmonaire, la diathèse purulente viscérale, la diathèse purulente périphérique, la dégénérescence graisseuse du foie, la tuméfaction hyperplasique de la rate, l'inflammation parenchymateuse des reins, toutes lésions qui dénotent un état d'intoxication générale de l'organisme.
Symptômes de la métrite puerpérale. — Si dans l'étude des lésions cadavériques il est aussi avantageux que facile d'étudier séparément les différentes variétés anatomiques que peut présenter la métrite puerpérale, il n'en saurait être ainsi en ce qui concerne la symptomatologie.
Ainsi que l'a dit Chomel, la métrite puerpérale est le plus généralement une affection complexe, mais surtout dans les épidémies véhémentes. Et alors la plupart des symptômes qui lui sont propres sont obscurcis par les complications nombreuses : phlébite, péritonite, lymphangite, infection purulente, etc., qui de bonne heure viennent ajouter leurs expressions diverses aux manifestations de la phlegmasie utérine. A plus forte raison ces différentes variétés anatomiques seront-elles peu distinctes pendant la vie, et ne pouvons-nous avoir la prétention de faire le départ des phénomènes généraux et locaux qui appartiennent à chacune d'elles.
Ce n'est que dans les épidémies bénignes qu'on peut voir la métrite s'isoler | pour ainsi dire de ce cortège effrayant de maladies graves et se produire avec
Iles caractères symptomatiques qui la distinguent. Quelquefois même il arrive que les symptômes propres à la phlogose de tel ou tel élément anatomique viennent à prédominer. Mais cette simplification du processus morbide est j exceptionnelle. La règle, c'est la complexité.
Pour nous conformer aux procédés de la nature, nous étudierons donc la métrite puerpérale : 1° dans son ensemble; 2° dans ses complications ; 3° dans les variétés symptomatiques qu'il nous a été donné d'observer, i Presque tous les auteurs qui ont écrit sur la métrite puerpérale signalent un frisson initial. Ce frisson manque rarement quand la maladie doit se compliquer ou se complique dès le début de phlébite ou de péritonite. Il n'en est
plus de même quand la métrite est simple et doit rester indemne de loute complication. Alors il n'y a pas de frisson, ou quand il apparaît, il est modéré et de courte durée. Sur dix malades qui n'eurent pas d'autre complication qu'un phlegmon iliaque, Willemin (1) ne nota que cinq fois un frisson initial.
Avec ou après le frisson, quand il survient, il y a malaise, courbature, sentiment de chaleur générale, céphalalgie.
Mais un prodrome beaucoup plus important à connaître, parce qu'il passe presque constamment inaperçu, c'est l'existence, après l'accouchement, de coliques ou de tranchées utérines. On a tellement accoutumé de considérer les tranchées utérines comme un état physiologique qu'on les fait entrer bien rarement en ligne de compte parmi les symptômes précurseurs des maladies ultérieures. Or, une longue expérience m'a appris que, dans un milieu où les maladies puerpérales sont endémiques, les tranchées utérines avaient souvent, trop souvent, aussi bien d'ailleurs que le frisson consécutif à l'accouchement, une signification pathologique.
Je tiens également en grande suspicion les pertes de sang post partum qui dépassent un peu les limites de la normale. Soit que les tranchées utérines et le flux sanguin qui les accompagne prédisposent aux accidents puerpéraux, soit que, en réalité, elles témoignent d'un état morbide ou quasi morbide de la matrice, elles précèdent très-fréquemment, dans les établissements hospitaliers surtout, l'apparition des symptômes de la métrite. Je mentionne ce fait avec d'autant plus d'insistance que je le trouve omis par la plupart des auteurs, Chomel, Churchill, Courty, etc. Cependant, je ferai une exception pour Willemin qui l'a noté cinq fois sur dix.
La douleur est un caractère presque constant de la métrite puerpérale confirmée; mais quelle différence n'y a-t-il pas entre ses manifestations et les douleurs si aiguës et si intolérables de la péritonite? D'ailleurs il faut distin guer entre la douleur spontanée qui fait souvent défaut et la douleur provoquée qui existe toujours. La première, quand elle se produit, est habituellement sourde, obscure, gravative, continue, s' étendant vers les lombes et les régions inguinales, déterminant un sentiment de pesanteur pénible dans le bassin, s'exaspérant par les mouvements, mais n'arrachant point de cris aux malades, et n'imprimant à la physionomie aucune expression de souffrance. Je ne comprends pas dans les douleurs spontanées les tranchées utérines qui appartiennent à la période prodromique et qui ne doivent pas figurer par conséquent parmi les symptômes de la période d'état.
Quant à la douleur provoquée, elle est manifeste dans la grande majorité des cas. La pression sur le fond ou la partie antérieure du globe utérin suffit souvent pour que la malade s'écrie : « Vous me faites mal. » Quand ce mode d'exploration ne développe aucune sensibilité, la pression sur les parties latérales, l'organe étant saisi par sa partie antérieure entre le pouce et l'index de
(1) Willemin, De la métrite puerp. idiop., etc. Paris, 1847, p. 36.
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l'une des deux mains, fera naître, soit d'un côté, soit de l'autre, ou même des deux côtés à la fois , une douleur plus ou moins vive, mais fugace, toujours limitée à la matrice, et ne donnant pas lieu, comme la douleur provoquée, à des irradiations de souffrance vers les régions lombaire, inguinales, fémorales, etc.
L'excès de volume de l'utérus peut être considéré comme le caractère pathognonionique de la métiïte puerpérale.
On sait qu'après la délivrance, l'utérus devenu sphéroïde, dur, résistant, ne présente que 11 à 12 centimètres dans le sens vertical, 9 à 10 centimètres dans le sens transversal ; que pendant les quelques heures qui suivent l'accouchement ce volume augmente un peu pour diminuer ensuite ; qu'il reste stationnaire à l'époque de la fluxion mammaire et recommence ensuite à décroître régulièrement. Chez les primipares il a disparu derrière le pubis le dixième jour, et chez les multipares le treizième jour.
Dans la métrite puerpérale, la tumeur que forme l'utérus au-dessus du pubis, quoique très-variable dans ses dimensions, excède cependant très-notablement le volume normal. Willemin a vu sa hauteur au-dessus du pubis atteindre 15 centimètres au 2e jour, 10 cent, aux 5e et 7°, 8 le 10% 5 le 9e et dans un cas de récidive 8 cent, le 27e jour. Ces chiffres n'ont rien d'exagéré. J'ai vu souvent pour mon compte le fond de l'utérus dépasser la ligne horizontale du pubis de 6 à 8 centimètres au 12e et quelquefois même au 15e jour. Il va de soi que les dimensions selon l'épaisseur et le sens transversal ont éprouvé des modifications analogues.
On serait porté à croire que le volume anormal de la matrice dépend uniquement du défaut de retrait régulier, ou tout au moins d'un état stationnaire de l'organe. 11 y a autre chose que cette suspension du travail physiologique en vertu duquel l'utérus revient progressivement à ses conditions primitives, il y a une véritable tuméfaction possible , c'est-à-dire une augmentation du volume de l'utérus par rapport à celui qu'il présentait un ou plusieurs jours auparavant. Willemin a vu la matrice dépasser de 2 et même de 5 centimètres sa limite antécédente. J'ai vu dans l'espace de trois semaines un même utérus se rétracter et se tuméfier jusqu'à trois fois. L'excédant de volume de l'organe n'était pas moindre de 2 à 3 centimètres chaque fois.
La tumeur utérine ne fait pas toujours et nécessairement, dans la métrite puerpérale, saillie à l'hypogastre. Ce n'est très-souvent que par le palper qu'elle est sentie à travers la paroi abdominale antérieure et reconnue assez volumineuse pour atteindre ou même dépasser le niveau d'une ligne transversale qui passerait par l'ombilic. Ce défaut de saillie à l'hypogastre peut dépendre tantôt du développement naturel du ventre, développement qui, mettant l'utérus à l'aise , dissimule pour ainsi dire son ampliation morbide, tantôt d'une inclinaison postérieure ou latérale de ce dernier presque toujours due au relâchement de ses ligaments.
Suivant Behrends et Reinhardt, quand le volume de la matrice enflammée
est très-augmenté , la main appliquée sur l'abdomen perçoit des pulsations qu'il faut rapporter à la gêne déterminée par la tumeur dans la circulation aortique. Le fait n'est pas commun. Ce qui est moins rare, c'est que la tumeur utérine soit assez volumineuse pour exercer une pression susceptible d'entraver la circulation veineuse et de produire un œdème péri-malléolaire.
Le toucher vaginal fournit les renseignements suivants : la température des parties génitales internes a subi une élévation notable (Chomcl). L'utérus resté volumineux peut être placé assez haut dans la cavité abdominale pour que le doigt chargé de l'exploration ne l'atteigne qu'avec difficulté. Sur une malade observée par Willemin au vingtième jour, l'utérus n'était pas encore descendu à portée du doigt.
L'utérus a rarement sa direction naturelle. On sait que quatre fois sur cinq il est, dans l'état physiologique, dirigé à droite jusqu'à l'époque où il disparaît derrière le pubis pour s'enfoncer dans le bassin, c'est-à-dire jusqu'au dixième ou douzième jour environ après la délivrance. Eh ! bien , cette inclinaison vers la droite se rencontre sans doute dans un certain nombre de cas , mais souvent aussi l'exploration vaginale fait constater d'autres déviations, telles que l'antéversion ou la rétroversion, ou l'inclinaison de l'organe à gauche, quelquefois un certain degré d'immobilisation de l'utérus dans l'une ou l'autre de ces positions soit par suite de formations adhérentielles, soit par suite de quelque phlegmasie des annexes.
Dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, le col utérin reste mou, largement ouvert; mais il n'est pas exact de dire avec Chomel qu'il soit sensible à la pression. Le phénomène douleur ne se produit que, lorsque, pressant avec une main sur le fond de l'utérus, et avec l'index de l'autre main sur le col, on met en jeu la sensibilité des parties intermédiaires. La reformation du col peut être retardée par le développement de la métrite. Willemin assure avoir trouvé au troisième jour de couches un orifice encore dilaté aux lieu et place du col.
A une époque plus éloignée, le col est toujours reformé , mais les lèvres sont molles et boursouflées. Dans un cas observé par Willemin le museau de tanche présentait une surface plane, dure au toucher et froncée autour de l'orifice qui était déprimé au centre et complètement fermé en apparence.
11 n'est pas rare de trouver, même aux huitième et dixième jours après l'accouchement, des traces de déchirure plus ou moins profonde sur les lèvres cervicales. Ces scissures affectent des directions très-diverses. Willemin a constaté sur une de ses malades une entaille si profonde que le lambeau supérieur formait comme une valvule flottante au devant du col.
De tout temps on a accordé une large place aux lochies parmi les symptômes de la métrite. Les anciens auteurs n'envisageaient le flux lochial qu'à un seul point de vue, sa diminution ou sa suppression. Sur cette suppression ils avaient édifié la théorie pathogénique des affections puerpérales. Chomel, encore tout imbu de ces doctrines , ne signale, dans son article Métrite puer-
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péruh, d'autre modification des lochies que leur diminution ou leur suppression possibles. Churchill y ajoute la fétidité dans quelques cas. « L'écoulement rouge des lochies se supprime de bonne heure, dit Burns; s'il se renouvelle, il est purulent. » Selon Voillemier, il n'y a rien de fixe dans le retour des lochies et leur réapparition semble n'exercer aucune influence sur la maladie. Willemin parait n'attacher également qu'une médiocre importance à la suppression des lochies, mais il insiste avec beaucoup de raison sur la forme sanguinolente qu'elles sont susceptibles de revêtir, soit quand elles reparaissent après s'être supprimées, soit quand elles persistent ou augmentent d'intensité, ainsi qu'il arrive dans les métrites peu violentes.
11 est incontestable que, dans les métrites violentes accompagnées de phénomènes généraux graves, les lochies diminuent d'abord, puis se suppriment. Mais une observation attentive démontre que cette suppression n'est pas la cause des accidents, comme le croyaient nos devanciers, mais l'effet de la perturbation générale jetée dans l'organisme. La sécrétion lochiale se supprime comme beaucoup d'autres, telles que les sécrétions lactée, salivaire, nasale, etc., et au profit de certaines autres, telles que les sécrétions biliaire, intestinale, sudorale, etc. Que, dans certains cas, il y ait résorption de quelques-uns des éléments les plus subtils du pus lochial, je suis loin de le contester; je crois même que c'est là l'origine des auto- empoisonnements qui se produisent dans un milieu non infecté. Mais il n'y a pas pour cela diminution ou suppression du tlux lochial. Cette suppression résulte toujours d'une intoxication préalable.
Les lochies supprimées peuvent reparaître, et leur réapparition doit être généralement interprétée dans un sens favorable. Mais ceci n'est vrai qu'en ce qui concerne les lochies purulentes. Je fais mes réserves pour les retours de l'écoulement sanguin.
La fétidité des lochies est un phénomène caractéristique de la métrite, et surtout de l'endométrite.
Dans la pratique, nous ne sommes guère informés de l'existence de cette dernière que par l'odeur plus ou moins infecte de l'écoulement lochial. Cette fétidité peut tenir à l'influence toxique du milieu dans lequel sont immergées les malades, et, par suite, à l'empoisonnement général de l'organisme par l'intermédiaire de la respiration ; mais elle peut dépendre aussi de certaines causes locales, telles que l'altération des lochies par un élément nouveau. Eh bien, une des conditions les plus fréquentes de cette altération, c'est le mélange avec les lochies d'une quantité de sang même assez médiocre. J'ai maintes fois été frappé du caractère spécial de putridité que peut prendre le sang au contact du pus ou du séro-pus lochial. Toutes les femmes qui ont des métrorrhagies puerpérales ne sont pas pour cela vouées à l'endométrite. Mais, si l'écoulement sanguin persiste, même dans des limites modérées, au delà des premiers jours qui suivent la délivrance, il faut toujours redouter les accidents locaux, puis généraux, qui peuvent résulter de la simultanéité des flux lochial et sanguin.
Ceci me conduit à poser en principe qu'il faut toujours redouter l'apparition des lochies sanguinolentes.
Lorsque, vers le deuxième ou troisième jour après la délivrance, les lochies, au lieu d'être simplement rosées, continuent, comme dans les douze ou quinze premières heures, à être d'un rouge foncé, il y a là l'indice d'un état qui, s'il n'est pas grave, peut à chaque instant le devenir, ne fût-ce que par suite de la putridité qui peut naître des réactions réciproques du sang et du muco-pus utérin.
Lorsque l'écoulement sanguinolent persiste ou tend à augmenter pendant ou après la première semaine de couches, non-seulement cette perte de sang a ses dangers, mais elle témoigne d'une lésion soit générale, soit locale, anémie ou toxémie d'une part, métrile ou phlébite d'autre part.
Lorsque enfin, dans la convalescence de la métrite ou de l'état puerpéral physiologique, il survient, alors que les lochies ont déjà notablement diminué d'abondance, une réapparition du flux sanguin, l'observation m'a démontré que ces pertes tardives étaient presque toujours liées à un état morbide de la matrice, endométrite ou idiométrite, et qu'il y avait lieu de les prendre en sérieuse considération. En effet, j'ai été maintes fois frappé de leur persistance et de leur intensité, malgré l'emploi des médications les plus énergiques. 11 n'est pas rare de voir ces métrorrhagies post-puerpérales durer huit, dix et même quinze jours. En second lieu, elles s'accompagnent quelquefois de manifestations fébriles et de douleurs plus ou moins vives dans la région utérine qui ne laissent aucun doute sur un retour phlegmasique plus ou moins grave. Enfin, elles entravent la convalescence et reculent presque indéfiniment l'époque de la guérison par l'épuisement qu'elles ajoutent à la débilitation naturelle déjà produite par l'accouchement.
La doctrine des métastases laiteuses, si énergiquement défendue à la fin du siècle dernier par Doulcet, Fuchs, Gruner, Doublet, etc., conduisit les médecins à attribuer la même importance séméiotique aux modifications de la sécrétion lactée qu'on en accordait autrefois à la suppression des lochies. Aussi, les anciennes descriptions de la métrite puerpérale mentionnent-elles toutes, comme caractère de cette affection, le défaut de gonflement des mamelles à l'époque de la montée du lait ou leur flétrissement ultérieur. Sans nul doute, les métrites graves ou compliquées donnent inévitablement lieu à une diminution plus ou moins notable de la suppression lactée, ou même à sa suppression complète. Mais il n'en est pas ainsi dans la métrite simple, subaiguë et indemne de complication sérieuse. Tous les jours nous voyons, dans cette forme de la métrite, nos malades continuer l'allaitement avec succès, pour eu qu'elles y aient d'aptitude naturelle. Il y a donc quelques réserves à faire sur ce qu'ont dit à cet égard Chomel, Grisolle, Churchill et beaucoup d'autres auteurs.
Ces mêmes auteurs indiquent tous, dès le début de la métrite puerpérale, des symptômes généraux assez graves : fièvre intense, température élevée de
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la peau, pouls de 100 à 110, face rouge et animée, langue sèche et couverte d'un enduit, expression de souffrance de la physionomie. Or, je puis affirmer que cet ensemble de symptômes n'est pas celui qu'on observe le plus habituellement dans la métrite simple.
Le pouls ne dépasse guère 90 à 100, la chaleur de la peau est modérée, la langue humide, blanche ou légèrement saburrale, les traits exempts de toute altération. A part la sensibilité utérine, l'abomen est souple et indolent; l' appétit peut être nul, mais souvent il n'est qu'amoindri; il n'y a ni nausées, ni vomissements, ni diarrhée. La constipation est la règle. Dugès et Chomel ont signalé une dysurie qui peut aller jusqu'à la rétention. Elle se produit surtout, suivant Dewees, quand on a été obligé d'employer le forceps. Cette dysurie est, dans tous les cas, un phénomène assez rare et que je considère beaucoup plutôt comme le résultat des pressions exercées sur les voies urinaires, par les parties fœtales, que comme un symptôme de métrite. Je ne mentionne que pour mémoire les douleurs sympathiques du côté des mamelles, douleurs signalées par Capuron.
A côté de cette forme bénigne de la métrite puerpérale, il faut placer les formes graves qui sont liées à la suppuration, à la nécrobiose ou à la gangrène utérines, et les formes compliquées qui empruntent leurs caractères à la phlébite ou à la péritonite.
N'ayant aucun moyen de distinguer pendant la vie la métrite suppurée de la métrite phlébitique, la métrite nécrobiotique de la métrite gangreneuse, nous nous bornerons à l'exposé des symptômes généraux propres à la métrite gangréneuse, à la métrite phlébitique et à la métrite péritonilique.
La métrite nécrobiotique ou gangréneuse s'annonce par une fétidité intolérable des lochies. Cette fétidité acquiert de telles proportions que, malgré les soins de propreté les plus assidus, elle remplit toute une salle, saisit et révolte les odorats les plus habitués à ces sortes d'émanations et est parfois mal supportée parla malade de qui elles proviennent. A cette horrible puanteur s'ajoute l'aspect sanieux grisâtre ou gris noirâtre des lochies. En même temps, la prostration est extrême, la face pâle, souvent couverte d'une sueur glacée , le pouls faible, étroit, concentré, ou bien mou et précipité ; les extrémités se refroidissent, des marbrures violacées apparaissent sur les pommettes et la partie inférieure des membres, les lèvres bleuissent, le regard prend une expression terne et vague, l'haleine est froide, la langue a perdu sa température normale, la respiration s'embarrasse et la mort vient terminer la scène.
La suppuration de l'utérus, qu'elle tienne à l'inflammation du tissu propre de l'organe ou à une phlébite, ou même à une angioleucitc, donne lieu au même cortège de phénomènes : frissons répétés et se produisant à des intervalles irréguliers, altération des traits, teinte terreuse ou jaunâtre de la face, stupeur, abattement, œil terne et hagard, manque absolu d'expression dans le regard et la physionomie, langue sèche ou couverte d'un enduit jaunâtre,
muguet ou productions fibrineuscs blanchâtres sur la muqueuse buccale, soif ardente, ventre souple et indolent, saillie médiocre de l'utérus dans la région hypogasfrique, fièvre intense avec redoublements le soir, respiration pénible, anxieuse, céphalalgie, délire tranquille ou agité, puis coma profond, évacuation involontaire de l'urine et des matières fécales, agonie et mort.
La métrite se complique-t-elle de péritonite, on constate du météorisme abdominal, des douleurs aiguës s'irradiant dans toutes les parties du ventre, des vomissements répétés, verdàtres, alternant ou coïncidant avec des selles bilieuses de même couleur que les vomissements, cette altération particulière des traits qu'on a désignée sous le nom de face grippée, l'accélération, la petitesse et l'état presque filiforme du pouls, la diminution ou la suppression des lochies, puis, à la période ultime, les sueurs profuses, l'agitation, le délire et la mort.
Pour compléter le tableau que nous avons présenté des caractères de la métrite considérée d'abord dans son état de simplicité, puis dans ses complications, il eût été désirable que nous pussions faire connaître ici les phénomènes principaux à l'aide desquels il serait permis de distinguer pendant la vie les différentes variétés de métrite que nous avons étudiées cadavériquement. Malheureusement les éléments nous manquent pour poser les bases de cette séméiologie différentielle et la complexité habituelle de la métrite apportera toujours de graves obstacles, et presque insurmontables, à la catégorisation symptomatique des diverses formes anatomiques que nous avons admises.
Nous ferons cependant une exception pour l'endomélrite suppurative. 11 m'est arrivé souvent de rencontrer des malades chez lesquelles il n'existait, en fait d'accidents généraux, qu'une fièvre continue, en faits d'accidents locaux qu'une suppuration lochiale fétide. Or cette suppuration était si bien l'indice d'une endométrite fébrile que, lorsque nous avions, par des injections intrautérines répétées plusieurs fois par jour, modifié la surface interne de la matrice et supprimé la suppuration, nous supprimions du même coup la fièvre concomitante et tout rentrait dans l'ordre. A l'appui de notre dire, nous produirons, en pailant du traitement, un certain nombre d'observations trèsconcluantes.
L'idiométrite inflammatoire s'affirme surtout pendant la vie par le volume excessif de l'utérus, volume qui n'implique pas seulement, comme nous l'avons dit plus haut, un temps d'arrêt dans le mouvement de retrait physiologique, mais une tuméfaction réelle par rapport aux dimensions qu'il présentait les jours précédents.
Quant aux formes nécrobiotique et gangréneuse, soit de l'endoniétrite, soit de l'idiométrite, nous en avons déjà esquissé les caractères généraux.
Marche et terminaisons de la métrite puerpérale. — La connaissance des variétés symptomatiques que peut présenter la métrite suffirait à la rigueur
MÉTRITE PUERPÉRALE.
pour nous éclairer sur sa marche et ses différents modes de terminaison. Mais précisons.
La marche de la métrite puerpérale peut être subaiguë, aiguë, suraiguë. Subaiguë, elle est tantôt simple, tantôt compliquée.
La métrite subaiguë simple a une durée assez courte. Elle se fait remarquer par l'absence presque totale de symptômes généraux graves. Il y a peu ou point de fièvre, et l'appétit est à peu près conservé. Au bout de cinq, six, huit à dix jours, le rétablissement est complet.
La complication la plus fréquente de la métrite subaiguë est le phlegmon du ligament large. Si ce phlegmon ne tend pas à la suppuration, s'il ne donne pas lieu à une péritonite concomitante, la terminaison est encore le plus habituellement favorable. L'état général est toutefois moins satisfaisant que dans le cas précédent. Le pouls conserve une certaine accélération susceptible d'augmenter vers le soir. La langue est saburrale, l'appétit médiocre ou nul. Cette situation peut se prolonger pendant plusieurs septénaires, au bout desquels on obtient la guérison.
La métrite aiguë crée toujours les dangers les plus sérieux. La suppuration qui l'accompagne dès le début autorise à craindre, non-seulement que l'inflammation ne revête le caractère diphthérique, nécrobiotique ou gangreneux, mais encore qu'elle ne se complique de phlébite, lymphangite ou péritonite qui conduise dans l'espace de quelques jours les malades au terme fatal. Dans ces cas, si redoutables qu'ils puissent être, une issue heureuse est possible, soit qu'il se fasse quelque déplacement favorable vers la plèvre ou les poumons qui offrent plus de prise à l'action thérapeutique, soit que l'attention de l'organisme soit détournée par le développement de quelque suppuration périphérique vers les membres ou les seins par exemple.
La métrite suraiguë parcourant d'ordinaire en deux ou trois jours toutes ses phases ne laisse ni à l'économie ni à la thérapeutique le temps de déployer leurs ressources, et la mort est la conséquence inévitable de son évolution.
Causes de la métrite puerpérale. — Les causes de la métrite puerpérale sont identiquement les mêmes que celles de l'empoisonnement puerpéral, et nous n'avons pas à les rappeler ici. Mais les modifications que subit l'utérus pendant la gestation, le développement vasculaire que nécessitent son ampliation et l'évolution du foetus, l'énergie contractile dépensée par cette poche ; musculaire pendant le travail de l'accouchement pour passer de l'état gravide à l'état de vacuité, la rupture des connexions qui unissaient le placenta à la surface interne de l'organe, la perte de sang plus ou moins notable qui en est toujours la conséquence, et enfin le brusque changement qui s'opère dans les dimensions de la matrice aussitôt après la délivrance, toutes ces conditions, si conformes qu'elles soient au plan de la nature, créent un état d'imminence morbide, souverainement propre à déterminer les lésions qui caractérisent les différentes espèces de métrite.
A ces conditions qui sont communes à toutes les femmes en couches, il faut ajouter des conditions spéciales à quelques-unes d'entre elles et qui nous paraissent de nature à favoriser particulièrement le développement de la métrite.
Deux parties de l'utérus sont surtout exposées à être lésées au moment de la parturition, soit par le fait du travail naturel, soit par les manœuvres employées pour obtenir la sortie du fœtus. Ce sont la région cervicale et l'empreinte placentaire.
Les contusions, les lacérations, les attritions, les déchirures du col, doivent être considérées comme une des causes prochaines les mieux établies. Chez un grand nombre de malades atteintes de métrite, cet état lésionnel peut être contracté non-seulement dans les premiers jours qui suivent la délivrance, mais parfois même huit à quinze jours après. Dans un cas observé par Willemin, une large entaille du col utérin n'était pas encore fermée au bout d'un mois. Tous les jours nous constatons parle toucher, sur les femmes qui partent guéries, des dentelures plus ou moins profondes en voie de cicatrisation, témoignages manifestes des solutions de continuité éprouvées par le col. D'une autre part ne savons-nous pas que le col est, avec la surface placentaire, la région sur laquelle l'autopsie démontre les altérations les plus fréquentes? Le traumatisme du col, en devenant une cause de suppuration, est donc par cela même une des circonstances pathogéniques les plus susceptibles de faire naître la métrite et d'ouvrir la porte aux complications les plus graves.
Aux lésions possibles des cotylédons placentaires il faut attribuer également une large part dans le développement de la métrite. Le simple fait de la délivrance, indépendamment de toute intervention chirurgicale, donne lieu souvent à des ruptures vasculaires qui transforment la surface cotylédonnaire en une véritable plaie. Cette surface est donc appelée, elle aussi, à suppurer, et, comme les solutions de continuité du col, elle expose à la métrite et à toutes ses conséquences. Je ne saurais trop insister sur ce point que les déchirures vasculaires constatées dans quelques cas au niveau de la surface placentaire de l'utérus ne sont pas très-rares, comme l'a dit Robin, mais elles sont loin, très-loin d'être un fait constant. Comme la métrite et la phlébite dont elles sont si souvent le point de départ, elles sont un accident. On peut les invoquer, ces déchirures, pour expliquer certaines affections puerpérales, mais elles ne font pas partie des conditions physiologiques de l'état puerpéral. Comme tous les traumatismes, ce sont des faits pathologiques et accidentels.
Si les lacérations du col et des vaisseaux de la muqueuse utérine consécutives à l'accouchement naturel peuvent engendrer la métrite, à plus forte raison ces lésions auront-elles le même résultat, quand elles auront été déterminées par des manœuvres chirurgicales violentes, version, application de forceps, céphalotripsie, délivrance artificielle, etc.
Les femmes préalablement atteintes d'une affection utérine, telle que
MÉTRITE PUERPÉRALE. 269
métrite chronique, déviation, etc., seront par cela même prédisposées à la métrite aiguë puerpérale.
On conçoit que l'abandon prématuré de la position horizontale, une reprise trop prompte des occupations habituelles, la station debout trop longtemps prolongée, alors que le mouvement de retrait de la matrice n'est pas suffisamment opéré, puissent, en donnant lieu à des métrorrhagies, provoquer la phlegmasie de l'organe.
Mais il ne faut pas oublier que toutes ces causes, dont l'action est incontestable, resteront stériles chez l'immense majorité des femmes en couches, si ces dernières sont soustraites à l'influence du principe toxique qui produit l'empoisonnement puerpéral. Ne savons-nous pas qu'à la campagne et dans les localités les plus déshéritées au point de vue médical, les imprudences les plus graves, les manœuvres les plus malheureuses, ne sont suivies d'aucune conséquence funeste, du moment que le milieu où se trouve l'accouchée n'a été vicié par aucune émanation malsaine, quelle qu'en soit la provenance? Ce milieu, au contraire, est-il infecté, les causes que nous avons signalées ont toute leur action et la métrite se manifeste.
Traitement de la métrite puerpérale. — La prophylaxie de la métrite est tout entière dans les soins et précautions qu'exige la femme en travail et en couches. Nous n'avons pas à énumérer ici ces mesures spéciales qui sont longuement décrites dans tous les traités d'accouchement, mais nous recommanderons d'éviter autant que possible toute manœuvre susceptible de contusionner ou de déchirer le col. La délivrance devra être surtout l'objet de la circonspection la plus attentive. On n'exercera pas sur le cordon des tractions prématurées et trop énergiques, dans la crainte de laisser dans l'utérus quelque débris de placenta qui pourrait, en s'y putréfiant, devenir le point de départ d'une endométrite suppurative. Si en dépit de ces précautions, une portion du placenta n'avait pas été expulsée, on devrait procéder à son extraction, soit avec la main portée tout entière dans la cavité de la matrice si le col est dilaté ou dilatable, soit à l'aide d'une pince, si déjà l'organe est trop fortement rétracté.
La métrite une fois déclarée, il faut avoir recours ici, comme dans toutes les affections qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral, à l'administration d'un ipéca. Ce médicament a l'avantage, non-seulement de faire cesser les symptômes d'embarras gastrique qui coexistent toujours avec le début de la métrite, mais d'opérer sur les voies digestives une révulsion avantageuse, et peut-être d'éliminer avec les produits de la sécrétion biliaire une partie des principes toxiques absorbés.
Les premières douleurs qui se produisent dans la région utérine seront toujours efficacement combattues par l'action des ventouses scarifiées au nombre de six, huit ou dix, suivant que le mal est bien circonscrit à la matrice ou qu'il tend à s'irradier vers les parties voisines. La réapparition des douleurs
le lendemain ou le surlendemain pourrait nécessiter une nouvelle application de ventouses, mais il est rare, à moins qu'on ne soit en présence d'une de ces métrites suraiguës que rien n'arrête et qui amènent la mort en 2, 3 ou k jours, que l'élément douleur n'ait pas été vaincu par une première application.
Lorsque, malgré l'apaisement des souffrances locales, l'utérus reste volumineux et que les symptômes généraux persistent, un large vésicaloire devra couvrir la région hypogastrique et la déborder même par en haut, s'il y a lieu, dans le but de prévenir une extension possible de la phlegmasie de la matrice aux annexes et à une partie plus ou moins grande de la séreuse péritonéale. Comme les ventouses, le vésicatoire pourra être répété, si la maladie se prolonge, et si la plaie résultant d'une première apposition de l'emplâtre cantharidien est bien cicatrisée.
A ces moyens, on fait succéder, quand le mal persiste, les topiques calmants, les cataplasmes fortement laudanisés, les fomentations émollientes. Si, en dépit de ces moyens, l'utérus conserve un état de rénitence et d'induration considérables, les onctions mercurielles en couche épaisse et répétées plusieurs fois par jour pourront amener la résolution de cet engorgement persistant. L'emploi de l'onguent napolitain devra être, continué jusqu'à production de la salivation, ce phénomène coïncidant toujours, d'après une expérience que j'ai eu bien des fois l'occasion de répéter, avec une amélioration sensible de l'état général et local.
Je repousse l'usage des grands bains tièdes, en raison des mouvements toujours fâcheux que nécessitent le transport des malades dans une baignoire et leur sortie de l'eau. Une aggravation des douleurs utérines et des métrorrhagies dont nous avons fait connaître tous les inconvénients peuvent résulter de ces déplacements intempestifs. Je passe sous silence les refroidissements possibles qui sont si justement redoutés chez les femmes en couches.
Mais il est un modificateur thérapeutique auquel nous accordons une grande confiance dans le traitement de la métrite puerpérale, ce sont les injections vaginales, répétées 6, 5 et 6 fois par jour, pour soustraire les malades aux inconvénients résultant de l'écoulement lochial et de la fétidité. Je considère les lochies fétides comme pouvant devenir la cause d'un véritable auto-empoisonnement en infectant l'air que respire incessamment la femme en couches. Peut-être aussi les principes les plus subtils de cette sécrétion sont-ils susceptibles d'être absorbés par la muqueuse utérine et de pénétrer par cette voie dans le torrent circulatoire. Toujours est-il que la permanence de ces produits de la suppuration utérine dans les parties génitales et dans les alèzes qu'ils imbibent a une influence délétère et est souvent la source de nouveaux accidents puerpéraux. Supprimer cette cause d'empoisonnement, ce n'est pas combattre directement la métrite, mais c'est écarter un des éléments qui contribuent peut-être le plus puissamment à l'entretenir et à l'aggraver.
Injections intra-utérines. — Sur la question de la nécessité des injections
MÉTRITK PUERPÉRALE. 271
vaginales, tout le monde est d'accord. 11 n'en est plus ainsi en ce qui concerne les injections intra-utérines. Chomelles conseille formellement lorsqu'il existe un écoulement fétide, ou si l'on a lieu de croire à la rétention dans la matrice de quelques caillots ou de quelques débris de placenta (1).
Mauriceau, Dionis, Forestus, avaient conseillé les injections dans la cavité de la matrice, mais aucun d'eux ne paraît les avoir pratiquées. Cet honneur de les avoir faites le premier semble appartenir à Récolin, membre de l'Académie royale de chirurgie. « Mes observations, dit-il, ne laissent aucune équivoque ; c'est moi-même qui ai fait les injections dans la cavité de la matrice (2). » Et il donne des détails circonstanciés sur le mode d'introduction de la canule, sur la présentation et la forme de l'arrière-faix retenu dans la matrice et qui se laissait toucher avec le doigt par l'orifice qui avait beaucoup de ressort.
Depuis cette époque, les injections intra-utérines ont été préconisées bien des fois, mais sans entrer sérieusement dans la pratique. On en trouve l'indication dans les travaux de Tonnelé et de Nonat.
Le 4 juillet 1840, Vidal (de Cassis) lit sur ce sujet à l'Académie de médecine un mémoire dans lequel il annonce avoir fait une centaine de fois des injections de cette nature sans avoir été jamais témoin d'aucun accident. L'appareil dont il se servait consistait en un spéculum ordinaire, une séringue à injections uréthrales, un tube d'argent, droit, plus long et plus volumineux qu'une sonde ordinaire de femme et qui se terminait par une petite boule percée en arrosoir. 11 insistait sur : 1° la petite quantité de liquide employé; 2° le petit diamètre de la canule ; 3° le peu de force avec laquelle il poussait l'injection; 4° le retour toujours facile du liquide par le col.
En 1847, W. Tripe emploie avec succès les injections intra-utérines avec une solution d'acide tannique (20 cent, pour 30 grammes d'eau) dans un cas de métrite métrorrhagique (3).
En 1848, Sthroll, alors agrégé à la Faculté de Strasbourg, préconise les injections intra-utérines dans le traitement du catarrhe utérin. Le liquide auquel il donne la préférence est une solution d'iodurc de fer (2 à 4,00 pour 500 d'eau distillée). Son appareil est le même que celui de Vidal. Seulement, il substitue une sonde de gomme élastique ouverte à ses deux extrémités, à la sonde de métal en pomme d'arrosoir de Vidal.
Mais des accidents mortels consécutifs à ces injections intra-utérines sont signalés.
En octobre 1841, Bessams^ médecin d'Anvers, voit périr à l'hôpital Sainte-Elisabeth, trois minutes après une injection intra-utérine, une femme en couches atteinte d'une hémorrhagic entretenue par la rétention d'une
(1) Chomel, Dict. de méd. en 30 vol., art. Métrite, t. XXX, p. 240.
(2) Récolin, Mém. de T Ac. de chir.^ in-4, vol. III, p. 214.
(3) W. Tripe, Gaz. méd., 1847, p. 635.
portion de placenta. A l'autopsie on trouve la veine cave et les cavités du cœur distendues par des bulles de gaz.
Dans son numéro du 30 mars 1850, la Gazette des hôpitaux rapporte une observation communiquée par Gallican à la Société de médecine de Lyon, concernant une jeune dame qui, à la suite d'une injection vaginale faite par elle-même, est prise d'une péritonite suraiguë à laquelle elle succombe le troisième jour au milieu d'horribles souffrances.
Le Bulletin de thérapeutique du 30 avril 1850 publie un article de Becquerel où il fait connaître des cas de péritonite grave, survenue chez des femmes dans l'utérus desquelles on a injecté une solution de 10 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée.
Le numéro du 30 mai 1850 de la Gazette des hôpitaux contient une observation de Pedelaborde, relative à une dame de la Nouvelle-Orléans, chez laquelle une péritonite suraiguë se développe aussitôt après des injections intra-utérines dirigées contre une métrite.
On lit dans la Gazette médicale de 1849, p. 583, une observation empruntée aux Annales de la Société de médecine d'Anvers ; elle est intitulée : Mort subite à la suite d'une injection d'eau chlorurée dans la matrice. Les cavités droites du cœur contenaient une grande quantité de gaz mêlé à du sang; les cavités gauches en contenaient aussi quelques bulles.
Depuis cette époque les injections intra-utérines sont à peu près complètement abandonnées dans la pratique. C'est en vain que Aran (1) dit avoir fait plusieurs centaines d'injections dans la cavité utérine sans avoir vu survenir une péritonite même partielle ; ce moyen thérapeutique ne se relève pas de l'oubli où. il est tombé.
Bennet (2) tient pour très-dangereuses les injections intra-utérines. La même année 1864, Trousseau résume ainsi sa pensée sur le même sujet : « Les injections intra-utérines ne peuvent pas être faites sans danger. »
Jounia, parlant de l'hémorrhagie consécutive à la délivrance, dit : « Les moyens qui me paraîtraient devoir réussir le mieux sont les injections intrautérines astringentes, mais elles sont dangereuses » (3).
Becquerel va plus loin lorsqu'il dit : « Tout médecin sage et prudent doit les proscrire d'une manière absolue » (k).
Cependant en octobre 1865, Alf. Avrard communique au Congrès médical de Bordeaux un mémoire où il fait connaître un nouveau procédé consistant dans l'emploi de la sonde à double courant. Ce procédé a été appliqué dans mon service au traitement de l'endométrite suppurative par les soins intelligents de l'un de mes internes, Fontaine, et jusqu'à ce jour, malgré le
(1) Aran, Traité des maladies de l'utérus, p. 255.
(2) Bennet, Traité de V inflammation de l'utérus, édit. de 1864, p. 62.
(3) Jounia, Gaz. des hôp., 1865, p. 246.
(4) Becquerel, Mal, de l'utérus, t. I, p. 432.
MÊTR1TE PUERPÉIULE.
nombre considérable d'injections intra-utérines qui ont été pratiquées chez mes malades par ce moyen, jamais je n'ai observé aucun accident.
Voici quel était le mode opératoire employé par nous :
La malade étant couchée dans son lit, la tète basse, le siège soulevé par un coussin, un bassin placé entre les cuisses, on s'assure par Le toucher de la position de l'utérus et de la direction du col, puis sur le doigt indicateur de l'une des deux; mains placé au dessous du museau de tanche , on fait avec l'autre main glisser la sonde à double courant jusqu'à l'orifice externe du col, puis on la fait pénétrer doucement à travers cet orifice d'abord dans l'isthme cervical, puis dans la cavité du corps. Le cathéter une fois en place, on introduit la canule d'une seringue chargée du liquide de l'injection dans l'orifice externe de l'une des branches de la sonde. Tout étant ainsi préparé , ou pousse le piston avec lenteur et modération.
Aux lieu et place d'une seringue on peut substituer un irrigateur, en ayant soin de modérer la force d'impulsion du liquide à l'aide de la clef qui sert à ouvrir ou fermer l'appareil.
Le liquide lancé par l'un des yeux de la sonde sur la paroi interne de l'utérus, revient en partie par le col, puis par l'orifice vulvaire, en partie par l'un des yeux de l'instrument, et de là par l'orifice externe de la branche libre.
11 faut avoir soin d'imprimer à la sonde des mouvements de rotation, puis de va-ct-vient, pour favoriser le contact de tous les points de la surface interne de la matrice par le liquide injecté. Si le liquide ne revient pas instantanément, soit par la branche libre de la sonde, soit par la vulve, il faut s'arrêter pour éviter la distension possible de la cavité de la matrice par le liquide, retirer la sonde , la déboucher, puis la remettre en place une fois le liquide écoulé.
Lorsqu'on se sert d'une seringue, il faut la vider préalablement de tout l'air qu'elle contient.
Le liquide dont nous nous servons pour ces injections n'est autre chose que l'eau chlorurée au 50e, au kO", et même au 30e et au 20°, suivant les cas.
La quantité de liquide injecté a varié de 200 à 900 grammes dans une seule séance. En général nous continuons l'injection jusqu'à ce que le liquide qui coule d'abord trcs-sale et chargé de détritus sanguins, purulents, pseudo-membraneux, etc., revienne heuvifux. 18
Fi?. 2.
Suudc d'Avrard.
clair et limpide. Si l'application du spéculum était jugée nécessaire pour faciliter l'introduction de la sonde, il faudrait placer la malade en travers sur son lit dans la position requise pour cette application.
La ûgure ci-jointe représente la sonde en place, soutenue par la main de l'opérateur, le tube de l'irrigateur adapté à l'une des branches de la sonde et le liquide s'écoulant par l'autre.
Fig. 3.
Voici quelques-uns des faits que nous avons recueillis :
Obs. XIX. — Eiulométrite suppurée; fétidité extrême des lochies; injections intrautérines etintra-vaginales avec la camomille chlorurée. — Guérison. (Observation recueillie par Fontaine, interne du service.)
Fille Wargny (Àurélie), primipare, vingt et un ans , originaire de la Nièvre ; habite Paris depuis deux ans. Bonne santé antérieure ; pas d'accidents pendant la grossesse.
Accouchée le 27 juillet 1868 d'un garçon à terme pesant 3120 grammes.
Le lendemain, 28, douleurs abdominales, sans frisson préalable. Fièvre et anorexie, langue saburrale, pouls à 112. Ipéca 1er, 50, ventouses scarifiées sur l'hypogastre, cataplasmes.
Le 29, sous l'influence du traitement employé, les douleurs se sont amen-
MÉTR1TE PUERPÉRALE. 275
dées rapidement, mais la face reste congestionnée, la langue recouverte d'un enduit sale, épais, jaunâtre; la peau moite, le pouls fréquent à 110-116. Le ventre est développé, mais souple et indolent. Ce qui attire plus particulièrement notre attention, c'est l'état des lochies qui ont acquis une fétidité extrême et qui sont rougeàtres, abondantes. 11 existe en même temps des eschares siégeant à la partie la plus inférieure de l'orifice vulvaire. La fétidité est telle qu'en entrant dans la salle on est vivement impressionné , et qu'en examinant d'autres malades nous leur avons attribué l'odeur infecte qui n'appartenait qu'au sujet de cette observation. Ni toux, ni expectoration; pas de douleurs dans les membres, rien du côté du cœur.
Le 30, peau chaude et moite, pouls à 10/j. Même fétidité des lochies et des eschares vulvaires. Deux injections intra-utérines, l'une le matin, l'autre le soir, ont été pratiquées avec la sonde à double courant. Le liquide injecté était une solution d'hypochlorite de soude (1 gramme de sel pour 30 grammes d'une infusion de camomille). ZiOO grammes de liquide furent introduits chaque fois dans l'utérus avec la précaution de donner à la sonde diverses inclinaisons, afin que les divers points de la face interne de l'organe fussent mis en contact avec l'injection. Ce jour-là même, une modification considérable se produisit dans l'état local, les lochies perdirent leur fétidité. Dès le soir même, le liquide revenait par la sonde moins épais, moins chargé de pus.
1er août. — L'état général s'est notablement amélioré. Absence totale de fièvre, pouls à 80, langue encore saburrale, peu d'appétit, ventre développé, mais indolent. L'utérus, qui mesurait en hauteur 8 centimètres au moment où l'on a fait la première injection, ne mesure plus aujourd'hui que 6 centimètres. Selles normales; pas de céphalalgie; sommeil bon.
Le mieux se maintient les jours suivants, et la malade, après être restée quelque temps dans le service, part le 22 août en très-bon état, avec son enfant.
Obs. XX. — Endométrite purulente. — Injections intra-utérines. — Guérison, (Observation recueillie par Fontaine, interne du service*)
Fille Fourmeaux (Adélaïde), née à Cambrai (Nord), trente ans, journalière, multipare, deuxième enfant.
Entre à la Maternité le 3 juillet 1868; accouche, le 10, d'une fille à ternie pesant 3670 grammes. Pas de maladies antérieures. Aurait éprouvé, pendant sa grossesse, des maux de tête, des névralgies dentaires et des défaillances.
Pas d'accidents jusqu'au cinquième jour de couches. A cette époque, fièvre intense qui va en augmentant du matin au soir, peau chaude, pouls à 108, langue sale, céphalalgie, douleurs abdominales, lochies rougeàtres.
Le lendemain matin, 16 juillet, fièvre, pouls à 116, malaise, anorexie, douleurs abdominales. Lochies purulentes et d'une extrême fétidité.
Dans la soirée, Fontaine pratique dans l'utérus, avec la sonde à double
courant, une injection de camomille chlorurée au 30e. Le liquide qui revient par la sonde est jaune-verdàtre, floconneux, consistant, très-fétide. La pénétration de l'injection, qui est froide, dans la cavité de la matrice, donne lieu à une sensation agréable de fraîcheur. En faisant pénétrer la sonde jusqu'au fond de l'utérus, et en limitant avec le doigt, porté dans l'intérieur du vagin, la portion de cathéter entrée dans la cavité utérine, on obtient par la mensuration une longueur de 9 centimètres.
17 juillet. — l'eau chaude, pouls à 98 ; même état de la sécrétion lochialc. On procède de nouveau aux injections intra-utérines, deux dans la journée. Chaque fois on pousse environ 200 grammes de liquide, en ayant soin d'imprimer à la sonde des mouvements de latéralité, de manière à porter la solution sur tous les points de la muqueuse malade; on continue l'injection jusqu'à ce que le liquide revienne à peu près limpide.
Le 18, troisième et quatrième injections d'eau chlorurée dans l'utérus. Le diamètre vertical de sa cavité est réduit à 6 centimètres. Différence: 3 centimètres dans l'espace de quarante-huit heures. De plus, une amélioration trèssensible s'est produite dans l'étal général. La fièvre est tombée, la langue est devenue humide et bonne, l'appétit vif, le ventre souple et indolent, la tète libre, toutes les fonctions normales.
Le 19, pouls à 76. Lochies séreuses, beaucoup moins fétides et moins abondantes. On pratique deux nouvelles injections intra-utérines. Le cathétérisme a donné chaque fois issue à une certaine quantité de pus sanguinolent contenu dans la cavité de la matrice.
Le 20, deux injections intra-utérines matin et soir, avec la camomille chlorurée.
Le 21, état général excellent, pouls à 72, faciès bon, appétit, ventre souple et indolent. Constipation. On cesse les injections intra-utérines et l'on continue les injections intra-vaginales qu'on a toujours pratiquées concurremment avec les premières.
Le 30, exeat. La malade sort parfaitement guérie.
Obs. XXI. — Endométiïte purulente. — Lochies très-fétides. — Injections intrautérines avec la camomille chlorurée. — Guérison. (Observation recueillie par Fontaine, interne du service.)
ftachet, femme Benadès, fleuriste, dix-sept ans, primipare. Fièvre typhoïde et choléra antérieurement à la grossesse. Gastralgies, nausées et vomissements jusqu'au cinquième mois, puis défaillances fréquentes dans la dernière moitié de la gestation.
Accouche à terme, le 5 juillet 1868, d'une fille pesant 3400 grammes. Délivrance naturelle.
Le lendemain de l'accouchement, pouls à 108, céphalalgie, douleurs abdominales. Ipéca, ventouses scarifiées, cataplasmeg.
MÉTR1TE PUERPÉRALE.
7 juillet. — Pouls à 116, peau chaude; persistance des douleurs abdominales, lochies t iès-fétides. On pratique dans l'utérus, avec la sonde à double courant, des injections d'eau d'orge miellée. 150 grammes de liquide environ ont été poussés matin et soir par le col utérin et ont déterminé l'évacuation d'un liquide purulent jaune-vcrdàtre. On a continué d'injecter jusqu'à ce que le liquide revînt à peu près indemne de tout mélange purulent. Il parut à Fontaine, en pratiquant l'injection, que le diamètre vertical de la cavité utérine pouvait avoir 8 centimètres environ.
Le 8, la fétidité lochiale a diminué, mais elle est encore considérable. On fait une nouvelle injection, composée cette fois d'un mélange, à parties égales, d'infusion de camomille et d'eau chlorurée au 50". Il faut noter que c'est l'hypochlorite de soude qui entre dans la composition de cette solution.
Le 9, amélioration très-notable de l'état général et local. Le cathétérisme, pratiqué avant l'injection intra-utérine, a donné issue à un liquide purulent, jaune-verdàtre, moins fétide que la veille. Deux seringues, contenant chacune 150 grammes de liquide, ont été déchargées successivement dans la cavité de la matrice. Le liquide a fini par revenir à peu près clair. Le soir, nouvelles injections intra-utérines. Ces dernières n'excluent pas les injections intravaginales, qui sont répétées cinq à six fois par jour.
Le 10, continuation du mieux. Nouvelle injection. Le cathétérisme est plus difficile, le col plus resserré, la hauteur de la cavité utérine diminuée d'un centimètre et demi. Le mouvement de retrait a été assez prompt et assez énergique pour ramener presque complètement l'organe à ses dimensions normales.
Le 10, l'injection intra-utérine pratiquée ce jour-là a été assez difficile et un peu douloureuse. On voit sortir, par l'orifice externe du cathéter, quelques gouttelettes de sang un peu rosé. Il y a fort peu de pus.
Le 11, nouvelle injection dans l'utérus avec la camomille chlorurée au 50e. Cathétérisme toujours difficile, évacuation de quelques gouttes de sang. La cavité de la matrice semble avoir encore diminué d'étendue.
A dater de ce jour, on a cessé les injections intra-utérines; toute apparence de fièvre a disparu, le pouls est tombé à 76-80, l'appétit s'est relevé et la malade a pu sortir de l'hôpital, le 13 juillet, dans un état très-satisfaisant.
L'examen microscopique, fait par Fontaine, du pus fourni par le premier cathétérisme, y a démontré l'existence d'une multitude d'infusoires dont l'espèce n'a pu être déterminée. Au dernier cathétérisme, ils avaient disparu. Il ne restait que des leucocytes et des globules sanguins.
Ors. XXI. — Endométrite purulente. — Injections intm-utérines. — Amélioration, puis récidive de V endométrite par insuffisance des injections infra-vaginales. — Retour aux injections intra-utérines. — Guêrison. (Observation recueillie par Fontaine, interne du service.)
Chauvin (Joséphine), trente-cinq ans, multipare, née à Niort (Deux-Sèvres). Venue à Paris pour faire ses couches. Nul accident pendant la grossesse, niais hémorrhagie grave par insertion vicieuse du placenta au moment de l'accouchement. On a pratiqué le tamponnement pour arrêter l'hémorrhagie.
Accouche, le 19 août 1868, à la Maternité, d'un enfant vivant pesant 3350 grammes. Délivrance naturelle. Jusqu'au 23 août, pas d'accidents. Dans la soirée, quelques douleurs abdominales.
2U août. — l'eau chaude, pouls à 100, langue sale, pas d'appétit, sommeil assez bon; lochies abondantes, rouges, fétides; ventre sensible à la pression. Le soir, douleurs aiguës spontanées dans la région hypogastrique. Ipéca, ventouses scarifiées, cataplasmes, injections intra-vaginales à l'eau chlorurée.
Le 25, chaleur à la peau, pouls à 108, céphalalgie et sensation de battements dans la tête, bruit de souffle au premier temps du cœur et dans les vaisseaux du cou. Lochies très-fétides, abondantes, décolorées. Injections intra-vaginales avec la camomille chlorurée.
Le 26, peau chaude, pouls à 120, céphalalgie très-intense, langue sale, appétit nul, sensibilité très-vive dans la région hypogastrique. Utérus dur, développé, douloureux à la pression. Même fétidité et purulence des lochies. On pratique, avec la camomille chlorurée au 50e, une injection intra-utérine. On pousse, par la sonde à double courant, le contenu de quatre seringues contenant chacune 150 grammes de liquide. Après l'introduction de la sonde et avant l'injection, il s'écoulait, par l'orifice externe de l'instrument, un liquide purulent, sanieux, grisâtre, très-fétide et légèrement teinté de rouge. Pendant l'injection, qui se fait très-facilement, la malade dit éprouver un sentiment de fraîcheur et de bien-être. A la fin de l'injection, le liquide revient assez limpide et presque pur. La cavité utérine, mesurée avec la portion du cathéter qui a pénétré dans son intérieur, a 15 centimètres du fond de l'organe à l'extrémité de la lèvre antérieure du col. Celui-ci était largement entr'ouvert ; cependant, malgré la béance de l'orifice, le liquide injecté s'écoulait en majeure partie par la sonde et très-peu par le vagin.
Le 27, pouls à 96, la malade dit se trouver très-bien; elle a bien dormi; l'appétit renaît. Les lochies sont beaucoup moins fétides et moins abondantes que la veille. On pratique le matin et le soir une injection intra-utérine, avec six seringues chargées chacune de 150 grammes de liquide.
Le 28, chaleur modérée à la peau, pouls à 96, langue blanche, appétit bon, sommeil calme. Lochies beaucoup moins abondantes et à peine nauséeuses. L'utérus est en voie de rétraction.
Le soir, les lochies ayant paru reprendre un pou plus de fétidité , on pra-
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tique une nouvelle injection avec six seringues chargées de camomille chlorurée au 50e.
Le 29, pouls à 92 , état général bon ; lochies fort peu abondantes, mais encore nauséabondes. Le soir, peau chaude, pouls à 116, trois garderobes en diarrhée. La malade ne veut ni manger, ni prendre aucun des médicaments qu'on lui ordonne. Elle se refuse aux injections intra-utérines. Elle s'agite, apostrophe les personnes du service et prétend qu'on veut la faire mourir.
Les jours suivants, on suspend les injections intra-utérines et l'on se borne aux injections intra-vaginales. Mais, malgré l'emploi de ces dernières, les lochies sont redevenues abondantes et fétides, le pouls est resté fréquent, la peau chaude, la langue saburrale, l'état général moins satisfaisant.
3 septembre. — Sur la demande de la malade, on reprend les injections intra-utérines, une matin et soir, et à la fin de la journée on constate une diminution notable dans l'abondance et la fétidité des lochies et même une amélioration sensible de tous les phénomènes généraux.
Le k, le mieux persiste. Lochies à peine fétides. Nouvelle injection intrautérine ; six seringues à 150 grammes de liquide chacune. Avant l'injection il revient par la sonde un peu de liquide sanieux } grisâtre, dans lequel le microscope démontre des globules purulents nageant au milieu d'un liquide amorphe .
Le 5, pouls à 86; selles diarrhéiques; lochies très-peu abondantes et presque sans fétidité. État général bon. Le soir on pousse avec un litre de liquide une injection qui est très-bien supportée.
Le mieux continue et s'affermit les jours suivants, et la malade quitte l'hôpital le 12 septembre en bonne, voie de guérison.
Obs. XXIII. — Endométrite purulente avec mouvement fébrile intense. — Injections intra-utérines. — Guérison. (Observation recueillie par Fontaine, interne du service.)
Richrich (Marie), trente-quatre ans, cuisinière, née à Périgueux , habite Paris depuis son enfance. Bonne constitution. Menstruation régulière depuis l'âge de quatorze ans. Primipare. Grossesse heureuse.
Entre à la Maternité le 12 septembre 1868, et accouche le 5 octobre d'un enfant à terme pesant 3530 grammes.
7 octobre. — Peau bonne, pouls à 80; langue humide, appétit et sommeil satisfaisants. L'utérus dépasse d'un travers de doigt environ le niveau de l'ombilic; lochies abondantes et sanguinolentes ; pas de plaies vulvaires.
Le 8, peau chaude, pouls à 108, langue blanche, pas d'appétit. La malade n'a pas dormi la nuit. Plusieurs petits frissons avec tremblement des membres et claquement de dents. Le fond de l'utérus est descendu à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Lochies sanguines très-abondantes et légèrement fétides. Urine et garderobes faciles,
Le 9, pouls à 112, peau chaude, langue blanche, appétit nul, sommeil agité, céphalalgie intense; la sécrétion laiteuse commence un peu à se faire. Lochies rosées, abondantes et fétides.
Le 10, pouls à 120, chaleur intense à la peau, même état de la langue et de l'appétit que la veille; pas de sommeil. Lochies décolorées, très-abondantes et très-fétides. Dans la soirée, on injecte la cavité utérine avec 600 grammes de camomille chlorurée au 50e.
Le 11, peau bonne, pouls à 100. La malade a mieux dormi; langue blanche, appétit; lochies décolorées, abondantes, fétides; nouvelle injection intrautérine avec six seringues contenant chacune 150 grammes du liquide chloruré. Injections intra-vaginales toutes les heures.
Le soir, peau chaude, pouls à 128, face animée, lochies toujours très-fétides. Injection intra-utérine comme le matin.
Le 12, peau modérément chaude, pouls à 100, langue blanche, appétit; pas de garderobes depuis deux jours, peu de sommeil; lochies grisâtres moins fétides. Une injection intra-utérine avec quatre seringues de 150 grammes chacune.
Le soir, pouls à 1 04, légère fluxion de la joue gauche, fluxion qui est peutêtre la cause de l'élévation du pouls. Lochies abondantes, un peu moins fétides que le matin.
Le 13, pouls à 84, état général satisfaisant. Cinquième injection intrautérine. Injections intra-vaginales toutes les deux heures.
Le soir, pouls à 80. Lochies moins fétides et moins abondantes. Sixième injection intra-utérine, quatre seringues de 150 grammes chacune.
Le 15, pouls à 80; peau et langue bonnes, sommeil et appétit excellents; pas de garderobes depuis deux jours.
Le soir, pouls à 96, une garderobe abondante. Même état des lochies. Injection intra-utérine.
Le 16, état général très-bon; pouls à 92; lochies fort peu abondantes et presque sans odeur.
Le soir, pouls à 80. L'amélioration de la sécrétion lochiale se maintient.
Le 18, pouls à 80. La malade demande son excat. Elle part complètement guérie.
Obs. XXIV. — Endométritc purulente. — Fièvre et douleurs abdominales . — Injections intra-utérines. — Gucrison. (Observation recueillie par Fontaine , interne du service.)
Hédoé (Maria), vingt-cinq ans, journalière. Pas de maladies graves antérieures. Grossesse bonne. Accouchement naturel. Enfant vivant et pesant 2740 grammes.
Jusqu'au 9 octobre pas d'accidents, ni locaux, ni généraux. Le matin de ce jour le pouls s'élève à 100, et les lochies deviennent très-fétides. Il y a des eschares vulvaires.
MÉTRITE PUERPÉRALE. 281
Le soir, frisson, pouls à 104, douleurs abdominales. Cependant la montée du lait s'opère. Ipéca, ventouses scarifiées sur le ventre, injection intra-utérine avec la camomille chlorurée au 50e.
10 octobre. — Peau chaude, pouls à 92, sommeil et appétit bons, quelques douleurs abdominales ; lochies abondantes, moins fétides que la veille. Le soir, pouls à 92. Une injection intra-utérine. Injections intra-vaginales toutes les heures.
Le 1 1, pouls à 84, chaleur modérée à la peau, langue bonne, appétit, peu de sommeil. Une garderobe naturelle. Lochies grisâtres, légèrement fétides. Le soir, pouls à 120. Lochies d'un gris rougeàtre, floconneuses, très-fétides. Quatrième injection intra-utérine.
Le 13, peau bonne, pouls à 110, langue blanche, velléités d'appétit; pas de garderobes; pas de sommeil. Injections vaginales toutes les heures.
Le soir, pouls à 120, lochies grisâtres, très-fétides. Injection intra-utérine.
Le 14, sommeil meilleur, pouls à 108. Injections vaginales. Le soir, pouls à 116, les douleurs abdominales ont presque entièrement disparu.
Le 15, état général bon; pouls à 104; retour du sommeil et de l'appétit. Lochies beaucoup moins fétides et moins abondantes. Le soir, pouls à 104. Injection infra-utérine.
Le 16, pouls à 64. Ventre souple et indolore. Les lochies sont encore purulentes, mais sans odeur.
Le 17, la malade demande son exeat. Elle part en très-bon état. L'écoulement lochial existe encore, mais dépourvu de toute fétidité.
Les observations qui précèdent ne laissent aucun doute sur l'utilité des injections intra-utérines dans les cas d'endométrite suppurative. Dans tous les cas, sans aucune exception, ces injections ont déterminé une amélioration plus ou moins rapide des phénomènes généraux et locaux qui a conduit les malades à la guérison.
Le fait pathologique contre lequel elles étaient spécialement dirigées, à savoir, la fétidité des lochies, a toujours été instantanément et considérablement modifié. En effet, on se rappelle qu'immédiatement après l'introduction de la sonde à double courant dans la cavité de l'utérus, il s'écoulait au dehors un pus tantôt épais, floconneux, jaunâtre ou verdàtre, quelquefois teinté de rose ou de rouge, ou bien c'était une sanie séreuse, grisâtre, plus ou moins mélangée de matière purulente ou bien pseudo-membraneuse. Or, dès que l'on avait poussé par le cathéter une quantité suffisante du liquide détersif, celui-ci, qui d'abord revenait plus ou moins fortement souillé de pus, de sang ou de détritus organiques, finissait par être presque limpide et pur. Aussitôt après l'injection, la détersion était donc complète. Pendant les heures qui suivaient, la sécrétion se reproduisait plus ou moins abondante, mais toujours beaucoup moins fétide et d'un meilleur aspect. Ainsi premier résultat, diminution immédiate, sinon abolition complète de la fétidité des lochies. .Plus
tard, en même temps que la sécrétion utérine s'améliore comme aspect et comme odeur, elle diminue d'abondance, jusqu'au moment où elle reprend ses qualités et sa quantité physiologiques.
Le cathétérisme utérin, en nous permettant, à chaque séance, de mesurer la hauteur de la cavité de la matrice, nous a fait reconnaître que les injections avaient pour effet d'accélérer le mouvement de retrait de l'organe, lequel tend à demeurer si volontiers et quelquefois si longtemps stationnaire dans la métrite. En moins de quarante-huit et même de vingt-quatre heures dans quelques cas, nous avons obtenu par les injections intra-utérines des différences de h à 5 centimètres dans la hauteur de la cavité.
Un résultat non moins précieux et qui est à peu près constant, c'est l'amoindrissement progressif de la lièvre. En même temps que les lochies s'amendent, le pouls baisse et dans plusieurs de nos observations on a pu le suivre descendant successivement de 108, 112 et quelquefois 120 à 10&, 96, 92, 8k, etc. Il y a donc un lien incontestable entre l'état des lochies et l'état fébrile. Désinfecter les lochies et leur rendre leurs qualités et leur quantité normales, c'est faire tomber la fièvre, c'est rétablir l'équilibre rompu. Avec la chute du pouls coïncidait la disparition de tous les phénomènes généraux, qui accompagnent l'état fébrile : céphalalgie, saburres linguales, inappétence, constipation ou diarrhée, agitation, insomnie, etc. Les douleurs abdominales elles-mêmes, cet indice d'un état local toujours plus ou moins grave, s'apaisent promptement, et au bout de quelques jours, on voit l'ordre et le calme succéder dans l'organisme à tout ce cortège assez menaçant de symptômes.
On a pu voir que chez l'une de nos malades, en présence d'un mauvais vouloir et d'une résistance contre lesquels nous n'avions pas cru devoir lutter, nous avions substitué les injections intra-vaginales aux injections intra-utérines. Une recrudescence des accidents généraux et locaux a été la conséquence de cette substitution. Les injections intra-utérines ayant été rétablies sur la demande de la malade elle-même, l'amélioration s'est de nouveau produite et la guérison a eu lieu.
Lorsqu'on réfléchit de combien de maladies puerpérales graves la putridité du flux lochial peut être la source, on conçoit qu'il y ait un grave intérêt à combattre par tous les moyens possibles cette putridité. Les injections intrautérines sont et resteront une ressource précieuse dans tous les cas où l'on peut redouter les effets de l'altération des lochies. Lorsque, par exemple, à la suite d'un grand frisson une réaction fébrile violente se manifeste accompagnée de douleurs hypogastriques plus ou moins vives et de lochies fétides, ainsi que cela a eu lieu dans l'un des cas précédents, ne sommes-nous pas autorisé à recourir, concurremment avec les moyens ordinaires, à ces injections que l'expérience démontre réellement efficaces pour faire cesser une fétidité qui témoigne toujours d'un état local fâcheux?
Reste la question du danger des injections intra-utérines. Je n'oserais affirmer qu'elle soit complètement résolue par les observations précédentes
De ce line nous n'avons pas eu d'accidents h déplorer jusqu'à ce jour, il ne s'ensuit pas qu'il n'en puisse survenir ultérieurement entre nos mains. Toutefois, je ferai remarquer que la sonde d'Avrard, en offrant au liquide injecté une issue toujours libre et facile, prévient les effets de la rétention de ce liquide dans la cavité utérine, rétention qui a été la cause indubitable des catastrophes que la science a enregistrées. En second lieu, alors même qu'on ne serait pas entièrement à l'abri du danger par ce moyen, je dis que, en présence des terribles conséquences auxquelles peut donner lieu, chez les femmes en couches, l'altération des lochies, il n'est pas logique de répudier un moyen puissant de guérison, sous prétexte qu'il peut, dans certains cas exceptionnels, entrainer la mort. Cela n'est pas plus rationnel que de repousser le chloroforme parce que lui aussi expose à la mort subite, la saignée parce qu'elle peut déterminer une phlébite, l'opium ou la belladone parce que ces médicaments sont devenus dans certains cas, même à faible dose, une cause d'empoisonnement.
Les injections intra-utérines resteront donc dans la pratique, et nous n'hésiterons jamais, quant à nous, à y recourir, toutes les fois que les adultérations du flux lochial menaceront d'introduire dans l'organisme un poison que nous savons être si souvent mortel.
