A. METRORRHAGIES PENDANT LA GROSSESSE ET PENDANT LE TRAVAIL

Étiologie. — Les causes qui président à la production de ces métrorrhagies sont, les unes prédisposantes, les autres déterminantes.

Causes prédisposantes. — Les conditions physiologiques nouvelles créées parla grossesse, l'amplialion des parois utérines, la raréfaction de leur tissu, le développement extraordinaire des ramilications vasculairesqui rampentdans leur épaisseur, la dilatation remarquable des troncs artériels et veineux qui servent de point de départ ou d'aboutissant à ces ramifications, la faiblesse relative des vaisseaux dits utéro-placentaires, bien qu'ils ne s'anastomosent pas avec ceux du placenta, toutes ces dispositions organiques de plus en plus marquées à mesure que la grossesse avance vers son terme sont très-favorables à la manifestation des hémorrhagies. On sait en effet que ces dernières sont d'autant plus abondantes qu'on s'éloigne davantage de l'époque de la conception. Si elles sont moins fréquentes dans les derniers temps de la gestation, c'est que les rapports du fœtus avec les parois utérines opposent un obstacle naturel à l'effusion du sang.

A ces conditions toutes locales, il faut joindre les modifications générales que l'état de gestation imprime à l'organisme, la pléthore dans quelques cas, mais beaucoup plus communément la chloro-anémie, les troubles de la circulation et de la nutrition, une grande irritabilité nerveuse, etc.

Une menstruation habituellement abondante a été considérée comme prédisposant aux hémorrhagies utérines pendant la grossesse. Delamotte, dans son Traité d'accouchements, insiste sur l'habitude en quelque sorte contractée par la matrice d'être le siège d'une hémorrhagie physiologique, d'où la fré-

quence plus grande des hémorrhagies pendant la nubilité et les époques correspondant à la menstruation.

Parmi les causes prédisposantes, il faut encore ranger tout ce qui tend à favoriser la stase du sang dans les veines de l'utérus; telle serait, par exemple, la compression de la veine cave inférieure au devant de la colonne vertébrale, une disposition aux dilatations variqueuses qui s'étendrait aux veines du bassin et en particulier aux veines utérines, ovaiïques et du ligament large, une atonie générale du système vasculaire, atonie d'où résulterait une distension exagérée des veines de l'utérus.

A ces causes il faudrait joindre peut-être une prédisposition spéciale, individuelle, inconnue dans son essence, mais je ne saurais trop engager le praticien à se tenir en garde contre la tendance à admettre ces idiosyncrasies. Sans les repousser absolument en principe, je crois qu'elles ne doivent être toujours admises qu'avec un point de doute, l'expérience m'ayant prouvé que telle jeune femme qui avait été considérée comme vouée aux avortements par une prédisposition originelle était en réalité atteinte tantôt d'une affection de l'utérus ou de l'un des organes pelviens, tantôt de chloro-anémie, ou de quelque névrose persistante, et qu'il suffisait de traiter ces affections pour rendre à la malade la faculté de mener ses grossesses à bien.

Causes déterminantes. — Les commotions morales et physiques méritent une place importante parmi les causes déterminantes des métrorrhagies puerpérales. Les passions vives ou tristes, les chagrins, la colère, la frayeur, les veilles prolongées, les fatigues excessives, la fréquentation des bals, une vie trop mondaine, la danse, la course, l'équitation, les voyages dans une voiture mal suspendue, le chant, les cris, les efforts pour soulever de lourds fardeaux, les coups sur l'abdomen , une chute sur les pieds, sur les genoux et surtout sur les fesses, sont autant de circonstances propres à faire naître une hémorrhagie utérine, soit par les désordres matériels auxquels elles donnent lieu, soit par les troubles fonctionnels qu'elles engendrent, troubles circulatoires, nerveux, dyspeptiques, etc.

C'est pour le même motif que je rattache à ce genre de causes, l'usage d'une nourriture excitante et des boissons alcooliques, celui des drastiques, des bains de siège, des sangsues à la vulve, des irritants locaux, les excès vénériens, la cautérisation du col, les commotions électriques.

Tout en reconnaissant l'influence possible de toutes ces causes sur la production des hémorrhagies puerpérales, je ne puis pas ne pas faire remarquer, qu'à moins d'être portées au-delà de certaines limites elles sont souvent sans action aucune sur des organismes vigoureux. Dans nombre de cas, ces causes ne déterminent réellement la perte sanguine que parce que le sujet auquel elles s'adressent n'est pas indemne de toute atteinte morbide. Lorsqu'on soumet les malades à une exploration attentive ou lorsqu'on interroge leurs antécédents, on constate le plus ordinairement que l'économie était entachée de quelque

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vice constitutionnel, chloro-anémie, scrofule, syphilis, tul)erculose, diathèse rhumatismale ou goutteuse, névroses invétérées, hystérie, épilepsie, etc. Les causes accidentelles sont donc beaucoup plus souvent occasionnelles que déterminantes , puisque sans l'accession d'un état morbide antérieur elles seraient impuissantes à produire l'hémorrhagic.

Parmi les causes réellement déterminantes des métrorrhagies puerpérales, il faut encore ranger les fièvres exanthématiques graves, la fièvre typhoïde, le choléra asiatique, la cachexie paludéenne, les inflammations aigiies viscérales, méningite, pneumonie, pleurésie, endocardite, la dysenterie, l'ictère grave, la néphrite albumineuse, l'érysipèle, en un mot toutes les maladies aiguës qui troublent plus ou moins profondément les fonctions essentielles à la vie.

Deux théories ont été proposées pour expliquer les hémorrhagies utérines qui se produisent pendant la grossesse et pendant le travail : l'une est la théorie de l'exhalation, l'autre est celle des ruptures vasculaires.

La théorie de l'exhalation, professée par Desormeaux, Coste, Dugès, Mme Lachapelle, a été exposée par Velpeau dans le passage suivant : « La cause efficiente des pertes me parait analogue à celle de toutes les autres hémorrhagies, à celle Aa',1' épistaxis , par exemple. L'exhalation sanguine se fait dans la matrice, comme dans le nez, sous l'influence d'une congestion locale, d'un afflux, d'un état d'irritation particulier, du molimen hémorrhagiçum dont Stahl a tant parlé. Lorsque cet afflux, ce molimen, est arrivé à un certain degré, le sang transsude avec plus ou moins de force, et par une surface plus ou moins étendue, comme dans l'état de vacuité de la matrice. Seulement il a besoin d une impulsion plus grande, parce que, pendant la grossesse, l'œuf, qu'il est forcé de décoller pour se frayer un passage, lui oppose nécessairement une certaine résistance. Du reste, il me semble que dans son mécanisme intime l'hémorrhagie utérine, qui ne dépend d'aucune lésion traumatique, est toujours la même, à quelque époque et dans quelque condition qu'on l'observe, lors de la gestation comme pendant l'accouchement (1). »

Cette théorie, quoique très-séduisante par sa simplicité, ne pouvait être acceptée, en raison des conséquences auxquelles elle conduit. Du moment, en effet, que les hémorrhagies de la grossesse résultaient d'une exhalation à la surface interne de l'utérus, le point où s'insère le placenta n'était plus le siège exclusif de l'effusion sanguine. Or, les faits ne sont pas en rapport avec cette manière de voir. A quelques exceptions près, c'est le lieu d'insertion du placenta qui est le point de départ unique de l'écoulement du sang. Telle est au moins l'opinion défendue par Paul Dubois et Cazeaux.

Ce qui a pu induire en erreur, ce sont les cas signalés par Jacquemier, cas dans lesquels les veines utéro-placentaires disposées circulairement autour du

(I) Velpeau, Trait, dCanat. c/iir., t. II, p. 77.

placenta se sont rompues par l'effort du sang veineux, sans qu'il en résulte un décollement du disque placentaire.

La théorie des ruptures vaseulaires, si savamment exposée par Jacquemier dans son travail sur le mécanisme des liéinorrhagies utérines (1) et plus tard adoptée par P. Dubois, me parait la seule admissible. Non-seulement elle est d'accord avec la majeure partie des faits observés jusqu'à ce jour, mais elle repose sur des données analomiques certaines. Voici en quels termes Robin a résumé les recherches des micrographes sur ce point : « L'anatomie cl la physiologie générales ont montré que toute hémorrhagie est la suite nécessaire de la rupture d'un vaisseau sanguin. En effet, les parois de celui-ci sont homogènes sans fissures ni orifices, et les globules sanguins qui par leur couleur font reconnaître la présence du sang épanché dans les tissus ou dans les humeurs hors de ses voies naturelles, les globules sanguins sont des corps solides qui ne peuvent traverser un autre corps solide sans que celui-ci soit perforé et rompu; leurs principes immédiats, isolés, altérés, dissociés, devenus solubles, peuvent bien transsuder, être exhalés hors des capillaires sans rupture de ceux-ci, mais non les globules entiers. Les prétendues hémorrhagies par exhalation admises par tant d'auteurs n'existent pas. »

La théorie des ruptures vasculaires étant adoptée, il est clair qu'on ne peut plus, dans les cas de commotion par cause traumatique, croire au décollement préalable du placenta. S'il y a d'abord rupture des vaisseaux, c'est le sang épanché entre l'utérus et le placenta qui détermine le décollement de ce dernier. Les violences extérieures considérables, telles que les chutes d'un lieu élevé sur les genoux ou sur les fesses, pourraient à la rigueur séparer brusquement le placenta de la face interne de l'utérus. Mais ces cas seront toujours exceptionnels ; car, ainsi que le fait remarquer Cazeaux, le placenta est soutenu en dedans par le liquide amniotique et le fœtus, en dehors par la paroi utérine; contenant et contenu forment un tout que les commotions physiques, à moins d'être excessivement violentes, auront beaucoup de peine à diviser.

Jacquemier a mentionné une autre cause de décollement placentaire. « Lorsque le placenta, dit-il, a perdu une partie de sa souplesse par des concrétions de sang épanché, soit à sa surface externe, soit dans son intérieur . U est fréquemment décollé, ce qui explique la grande tendance de quelques hémorrhagies à se répéter à des intervalles plus ou moins rapprochés. »

Causes déterminantes spéciales. — Aux causes déterminantes générale^ que nous avons signalées il faut ajouter celles qui intéressent spécialement la position de l'œuf ou sa structure, à savoir : l'insertion vicieuse du placenta, la rupture du cordon ombilical et la rétraction brusque de l'utérus.

(1) Jacquemier, Arch., 1839, 3e série, t. V, p. 335.

MÉTR0RRHAC1ES PUERPÉRALES. 319

1° Insertion du placenta SUT /r sci/wi nt inférieur dè l'utérus. — L'insertion vicieuse du placenta est une cause fréquente île niétrorrhagie et que l'accoucheur doit avoir toujours présente à l'esprit, mais dans quelle proportion ce mode d'insertion a-t-il lieu par rapport à un chiffre d'accouchements déterminé, c'est ce que nous enseignera la statistique suivante empruntée à la thèse de Battut (1).

Acroucheuients. Insertions vicieuses.

Statistique de Ramsbotham, chirurgien à l'hospice

d'accouchements de Londres 35 703 42

Statistique de l'hôpital de Birmingham pour 1844. C30 '2 Le docteur John Hotgood, de Bridge-VVater, pour

une période de sept années 1 135 1

Maswell, accoucheur de Glasgow 628 3

Le docteur James Ride 5 691 8

Le docteur Simpson pour 1818 1 457 3

Oldham à l'hôpital de Guy 6 608 13

Soit environ un cas d'insertion vicieuse du placenta pour sept à huit cents accouchements. C'est donc une particularité relativement assez rare de l'état de gestation.

Relativement au chitfre des hémorrhagies pendant la grossesse et pendant le travail, le nombre des insertions vicieuses serait inférieur à celui qu'on est en droit de supposer d'après les enseignements de la pratique. En effet, Kigby aurait constaté quarante-six insertions vicieuses sur quarante-six hémorrhagies. Mais Mmc Lachapelle soupçonne que, dans les autres cas auxquels fait allusion cet auteur, l'effusion du sang pouvait être due à une insertion voisine de l'orifice. « Toutes les fois, hors une seule, dit-elle, que j'ai porté la paain dans l'utérus pour terminer un accouchement dont l'hémorrhagie rendait l'exécution nécessaire, j'ai rencontré le placenta fort voisin de l'orifice.»

Evidemment la proposition de l'habile sage-femme est entachée d'exagération, car elle tendrait à exclure presque toutes les autres causes d'hémorrhagie admises par les auteurs, mais la proportion indiquée par Rigby est évidemment trop faible et ne correspond pas exactement à la réalité.

Il existe plusieurs variétés de ces insertions vicieuses : une est dite marginale, si le placenta est très-voisin de l'orifice; une partielle ou incomplète, s'il n'en recouvre qu'une partie ; une troisième centrale, s'il le recouvre en totalité. Quant à Vintra-cercicale de Mme Lachapelle, qui suppose l'insertion de l'œuf dans la cavité même du col, elle a besoin pour être admise de s'appuyer sur de nouvelles observations. Quel est le mécanisme de l'hémorrhagie dans ces différents cas ?

(1) Battut, thèse. Paris, 1867, p. 14.

Lorsque l'implantation du placenta se fait directement sur le col, l'explication donnée par Levret de l'hémorrhagie qui se produit est parfaitement exacte. En effet, dans les premiers mois de la grossesse, le développement du placenta est proportionnel à la dilatation de la surface à laquelle il adhère, mais dans les derniers temps, la dilatation des parois du col se faisant avec rapidité, l'accroissement du placenta ne suit pas la même progression, sa surface utérine est tiraillée, se déchire ou se décolle, et de là ces hémorrhagies que Righy appelait inévitables.

Mais lorsque le placenta est inséré, non plus sur les hords ou l'orifice interne du col, mais dans un point très-rapproché, sur le segment inférieur de l'utérus, quelle eït la cause de la perte sanguine ? Il résulte de l'analyse très-approfondie que Jacquemier a faite de ce mécanisme (1), d'une part que le segment inférieur de l'utérus se développe plus tardivement que le fond de cet organe ; d'une autre part, que le développement du placenta, trèsrapide dans les premiers mois de la gestation, devient très-lent et presque nul dans les derniers. Or, si le placenta et le segment inférieur de l'utérus sont unis l'un à l'autre, la lenteur du premier et la promptitude du second à s'accroître dans les derniers temps de la grossesse, amèneront des tiraillements, un défaut de mesure, qui deviendront une cause d' hémorrhagies fréquentes, mais moins inévitables que dans les cas d'insertion latérale ou centrale.

C'est probablement à la catégorie des insertions marginales qu'il faut rattacher les cas dans lesquels la dilatation a pu s'opérer sans qu'il s'écoulât une goutte de sang. On a fait intervenir des hypothèses diverses pour expliquer ces immunités hémorrhagiques. Walter invoquait une communication plus large et plus facile entre les radicules artérielles et veineuses de l'utérus, de sorte que le sang peut passer des artères aux veines sans s'écouler au dehors; Mercier un état de constriction des vaisseaux capable de s'opposer à l'effusion du sang. Ce qui est plus vrai et moins conjectural, c'est que dans les cas cités les enfants étaient morts depuis un certain temps. Or, ce fait seul permet de concevoir que le col puisse se dilater sans hémorrhagie notable. En effet, la cessation de la circulation fœtale amène, ainsi que l'a fait remarquer le professeur Moreau, un changement capital dans la circulation de la matrice; le sang se coagule dans les vaisseaux qui se resserrent et finissent par s'oblitérer, et l'utérus, privé en grande partie de son stimulus habituel, ne reçoit plus que la somme de fluide nourricier nécessaire à sa nutrition.

Jacquemier explique quelques faits d'insertion du placenta sur le col sans hémorrhagie (observations de Smellie, Leroux, Chapmann), en disant que, dans ces cas, le placenta avait été décollé complètement, ou d'un seul côté jusqu'au delà de l'orifice utérin, de manière que la dilatation a pu se faire

(1) Jacquemier, loc. cit., p. 336.

METRORRHAOIKS PUERPÉRALES. 321

sans étendre davantage le décollement, les vaisseaux antérieurement déchirés ayant été fermés par du sang coagulé.

Pour les cas dans lesquels le fœtus est vivant, Cazeaux admet que, la rupture des membranes s' opérant au début du travail, la rétraction consécutive de l'utérus et la compression exercée par la tète fœtale sur la portion décollée du placenta, peuvent oblitérer complètement les vaisseaux déchirés.

2° Rupture du cordon ombilical. — « Dans l'état actuel de nos connaissances, dit Velpeau, on peut admettre seulement comme possible, et non pas comme prouvée, l'hémorrhagie du cordon, telle que l'ont entendue Delamotte, Levret et Baudelocque ; en cela d'ailleurs je suis complètement d'accord avec Mme Boivin et Mme Lachapelle. » Cependant il semblerait résulter de quelques faits rassemblés par Cazeaux, que la rupture du cordon ou des vaisseaux du cordon peut devenir une cause d'hémorrhagie.

Dans un cas cité par Deneux, le sang provenait de la veine ombilicale qui était variqueuse en plusieurs endroits.

Une observation rapportée par Cazeaux dans sa thèse inaugurale est un exemple d'hémorrhagie ayant lieu entre le chorion et la face fœtale du placenta, par suite de la déchirure de toutes les ramifications des vaisseaux ombilicaux.

Velpeau ne croit pas que les vaisseaux du cordon puissent se déchirer sans 3l\o\y été préalablement malades; il s'appuie pour soutenir cette opinion sur plusieurs faits de cette nature qu'il a eu occasion de recueillir.

Les vaisseaux ombilicaux, réunis en un cordon à leur sortie de l'ombilic du fœtus, peuvent, au lieu de se rendre au centre ou à l'un des bords du placenta, s'implanter dans les membranes, se diviser dans la duplicature du chorion et de l'anmios, pour arriver en divergeant vers la circonférence du disque placentaire. Cette disposition anormale des vaisseaux, signalée pour la première fois par Sandifort, est susceptible, au moment de la rupture des membranes, de déterminer une hémorrhagie mortelle pour le fœtus. En prévision de cet accident, Sandifort avait conseillé d'abandonner en pareil cas l'expulsion du placenta aux efforts de la nature.

Ce précepte était oublié lorsque parut la dissertation inaugurale de Robert Benekiser (1). Aux observations qu'il a pu rassembler, l'auteur ajoute un fait relevé par lui dans le service de Nœgele à la Maison d'accouchement d'Heidelberg. Dans le dessin annexé à cette thèse, le cordon ombilical ne présente rien de particulier jusqu'au lieu de son insertion sur les membranes. Mais la veine ombilicale, arrivée à ce point, fournil une branche de la grosseur d'une plume à écrire, qui, dans son trajet à travers les membranes, s'éloigne de plus en plus du pourtour du placenta, et en est séparée par trois pouces de distance. C'est là que cette branche a été rompue lors de la déchirure de la poche

(1) Robert Renckiser, Dissent, inaug., Heidelberg, 1831

322 MALADIES DE L'APPAREIL GÉlNITaL.

des eaux. Ensuite, elle se rapproche du placenta pour se diviser en deux rameaux et se perdre du côté opposé de cet organe. La veine ombilicale donne un peu plus bas une autre branche qui s'éloigne moins du placenta, et va se distribuer dans cette masse, mais du côté opposé au lieu d'insertion du cordon. Les artères ombilicales s'écartent moins du placenta que les veines. Néanmoins l'artère située du côté de la veine rompue se trouve limiter la déchirure des membranes.

Benckiser conclut de cette observation et de celles qu'il a pu réunir, qu'il faudrait, en présence de faits semblables et si la disposition anormale des vaisseaux ombilicaux pouvait être reconnue , respecter la poche des eaux et retarder la rupture des membranes jusqu'à ce que le col lut largement ouvert; puis, après cette rupture, procéder sur-le-champ à l'extraction du fœtus, soit par le forceps, soit par la version, suivant la position de la tète.

Une observation analogue a été communiquée à Cazeaux par le docteur Panis, professeur d'accouchement à l'Ecole de médecine de Reims. Le cordon était inséré sur les membranes à 8 centimètres du placenta ; les vaisseaux qui le constituaient s'étant séparés, rampaient dans les membranes et venaient se rendre à la circonférence du placenta; c'est précisément en ce point que les membranes elles-mêmes avaient été rompues. Cazeaux déduit de ce fait les mêmes conclusions pratiques que Benckiser a tirées de ses observations; il conseille comme lui d'attendre la rupture des membranes et de terminer proinptement l'accouchement.

Un grand nombre d'accoucheurs mentionnent encore la trop grande brièveté du cordon comme pouvant déterminer le décollement prématuré du placenta, et par suite une hémorrhagie. Cet accident ne se conçoit guère au moment de la contraction utérine, puisque le placenta est pressé entre le tronc du fœtus et la paroi contractée. Mais dans l'intervalle des douleurs, si, le cordon étant très-court, le fœtus se livre à des mouvements violents, il se peut que le décollement ait lieu (Cazeaux).

3° Rétraction brusque de l'utérus. — Toute ampliation exagérée de l'utérus soit par une hydro-amnios, soit par une grossesse gémellaire, pourra, si l'organe se rétracte rapidement après l'expulsion du liquide amniotique dans le premier cas, de l'un des jumeaux dans le second, donner lieu au décollement du placenta et à une hémorrhagie grave pour la mère et pour l'enfant.

Siège des épanchements sanguins intra*utérins pendant la grossesse et pendant le travail. — Le sang qui s'écoule sous l'influence des différentes causes que nous avons passées en revue, tend à se frayer une issue vers l'extérieur en décollant peu à peu les membranes, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à l'orifice externe de la matrice ; mais il peut arriver, si l'épanchement est peu considérable, que le liquide sanguin reste inclus dans l'utérus, ou, si un caillot s'est formé, que les nouvelles quantités de sang épanché ne puissent

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fluer au dehors. Quel est alors le siège de ces épanchements sanguins intrautérins ?

1° Le sang peut séjourner entre le placenta en partie décollé et la face interne de l'utérus. Les faits de ce genre existent en assez grand nombre. Deneux en a publié plusieurs observations et la plupart de celles qui présentent des détails intéressants sont rassemblées dans le Traité des hêmorrhagies utérines de Baudelocque.

Un rapport de Laussedat à la Société de médecine de Moulins mentionne une observation du docteur Plainchant relative à une femme de quarante-sept ans, morte en quinze heures au sixième mois de la grossesse, et chez laquelle l'autopsie révéla un épanchement, de 500 grammes de sang environ, situé entre le placenta et le fond de l' utérus. La surface interne de l'utérus était rougeàtre, comme tomenteuse en cet endroit, sans autre altération. Deux corps libreux, chacun du volume d'une noisette, étaient implantés dans la paroi latérale droite de l'utérus, où ils faisaient saillie vers la face interne, et recouverts par la membrane qui tapisse cette cavité (1).

2° A une époque déterminée de la vie embryonnaire , il existerait suivant Jacquemier (2), entre la caduque et le chorion un espace en partie libre, une véritable cavité dans laquelle le sang, fourni par les vaisseaux utéro-placentaires déchirés, pourrait s'épancher facilement et former une enveloppe complète à toute la surface externe du chorion. Deneux avait parlé de ces épanchements; il en cite trois observations où ils sont décrits avec exactitude. « Cette espèce d'hémorrhagie, dit-il, est encore peu connue ; on n'en trouve aucun exemple bien constaté. Cependant nous pouvons affirmer qu'elle existe; nous l'avons observée souvent sur des œufs expulsés vers la seconde époque correspondante à la période menstruelle. »

3° Plus tard 'le tissu du placenta peut devenir lui-même le siège de ces hêmorrhagies internes, altération que Cruveilhier d'abord et Jacquemier ensuite ont décrite sous le nom d'apoplexie placentaire. Suivant Cruveilhier ( la lésion consiste en des foyers de sang plus ou moins nombreux et situés à divers degrés dans l'épaisseur du placenta déchiré. D'après Jacquemier, le siège des épanchements intra-plaeentaires varierait comme la période de la grossesse où aurait lieu l'hémorrhagie. Ainsi le sang aurait moins de tendance à se porter vers la face externe du chorion dans les trois derniers mois de la grossesse que dans les trois mois qui précèdent, parce que le placenta formant une masse plus compacte et plus homogène, le liquide épanché ne se creuserait pas une cavité aussi loin des vaisseaux rompus.

4° Des observations rassemblées par Baudelocque, on serait autorisé à conclure que le sang peut dans certains cas s'épancher entre le chorion et la face fœtale du placenta.

(1) Plainchant, Union méd., 1847, p. 145.

(2) Jacquemier, Mèm. cité, Arch., 1839, 3e série, t. V, p. 15.

5° Enfin la rupture possible du cordon et de ses vaisseaux crée une nouvelle catégorie de cas dans lesquels la cavité de l'amnios a été le siège de la collection sanguine.

Symptômes et diagnostic des iiemorrhagies utérines pendant la grossesse et pendant le travail. — Pour procéder avec ordre, nous étudierons successivement au point de vue séméiotique : 1° l'hémorrhagie interne; 2" l'hémorrhagie externe ; 3° les hémorrhagies par causes spéciales, telles que l'insertion vicieuse du placenta.

I" Héniorrbngie luteme. — Lorsqu'elle est peu considérable, l'hémorrhagie interne passe souvent inaperçue. Quelques phénomènes de congestion utérine, des douleurs lombaires, des coliques, puis tout disparait.

L'hémorrhagie est-elle plus abondante, un certain nombre de symptômes viennent solliciter l'attention du médecin. Consultez les observations consignées par Deneux et Baudelocque dans le t. 111 du Journal de la Société de médecine, et vous verrez qu'à la suite d'une chute, d'un coup, d'une commotion morale vive, il s'est produit une douleur soudaine dans le bas-ventre, un sentiment de pesanteur dans la région lombaire, des coliques analogues à celles que provoquent les règles ou la parturition. L'épigastre devient le siège d'une constriclion douloureuse, puis apparaissent les nausées, les vomissemenls; des défaillances ont lieu et se répètent en s'accompagnant de refroidissement des extrémités, de petitesse et de fréquence du pouls. En même temps, le ventre se développe rapidement par suite de l'augmentation de volume de la matrice, augmentation quelquefois régulière et uniforme, mais le plus souvent inégale, de telle sorte que la surface externe de l'organe semble partagée en deux globes distincts.

Tous ces symptômes peuvent être précédés, pendant quelques heures ou même quelques jours, des phénomènes généraux qui annoncent les formations hémorrhagiques : malaise, inquiétudes dans les membres, sentiment de pesanteur ou d'engourdissement dans le bassin, frissons par tout le corps, soif, diminution de l'appétit, bouffées de chaleur vers la tête, étourdissements, alternatives de pâleur et de rougeur à la face, fréquence et plénitude du pouls, parfois même état fébrile réel.

Mais il ne faut pas oublier que de tous les signes tant locaux que généraux de l'hémorrhagie intra-utérine, il n'en est pas de plus caractéristique que le développement brusque de l'abdomen. Encore devra-t-on se garder de le confondre avec le ballonnement dû à la tympanite intestinale et avec l'hydropisie de l'amnios. La sonorité dans le cas de météorisme, la lenteur du développement abdominal dans l'hydro-ainnios serviront à établir la distinction.

La configuration irrégulière de l'utérus subitement augmenté de volume doit être interprétée dans le sens d'un épanchement hors des membranes, et n'occupant qu'une portion de la cavité utérine ; le développement uniforme et

MÉTR0RRHAG1ES PUERPÉRALES. 325

régulier de la matrice, au contraire, signifie que l'effusion du sang s'est opérée dans la cavité amniotique.

Lorsque l'hémorrhagie interne a pour cause la rupture de quelques vaisseaux du placenta ou du cordon, elle ne manque pas de l'aire périr proniptement le fœtus, tandis qu'elle ne détermine que secondairement chez la mère les désordres fonctionnels déjà signalés (P. Dubois).

Il est un cas dans lequel l'hémorrhagie interne ne donne lieu ni à la distension de l'utérus ni à l'effusion du sang au dehors, c'est celui où l'épanchement est retenu dans la cavité vaginale et la distend. On en est averti alors, d'abord par les signes de toute hémorrhagie interne, puis par des douleurs vives du côté de l'utérus, des épreintes, des envies fréquentes d'uriner et la sensation d'un poids considérable sur le fondement. Henning insiste particulièrement sur l'existence des douleurs comme signe distinctif de l'hémorrhagie devenue intra-vaginale, et combat l'opinion de ceux qui pensent que la manifestation des douleurs est un gage de sécurité au point de vue de l'hémorrhagie.

Dans les premiers temps de la grossesse, les accidents propres à l'hémorrhagie interne persistent, les douleurs lombaires se calment par intervalles pour reparaître avec plus d'intensité jusqu'à ce que la fausse -couche ait lieu.

A une époque plus avancée de la gestation, les mouvements de l'enfant, s'ils avaient été perçus, deviennent tumultueux au moment de l'accident, puis s'affaiblissent et cessent complètement ; bientôt on ne perçoit plus les battements du cœur du fœtus. Les seins qu'avait gonflés le produit de leur sécrétion physiologique s'affaissent. La femme est abattue, ses forces languissantes; il y a une légère réaction fébrile- ; les douleurs se produisent par moments, deviennent plus vives, plus fréquentes et enfin cxpulsives, puis l'accouchement a lieu. Le fœtus est macéré ; son arrivée est suivie de l'évacuation de caillots volumineux, noirâtres, parfois recouverts de couenne, comme celle qu'on observe sur le sang inflammatoire (Baudelocque).

Lorsque l'hémorrhagie interne se fait pendant le travail, on a signalé parmi les signes diagnostiques l'affaiblissement et même la cessation des contractions utérines, l'endolorissement du ventre (Levret) et parfois une sensation obscure de fluctuation (Leroux).

2° Hémorrhagie externe. — Le diagnostic de l'hémorrhagie externe ne présente pas de difficultés sérieuses. Toutefois, dans les trois premiers mois de la grossesse, une hémorrhagie de cette nature pourrait être confondue avec l'apparition du flux menstruel.

On a tenté bien des fois, sans y réussir, d'établir cette distinction. Suivant Mauriceau, le flux menstruel se reconnaîtrait par l'époque de son apparition, par l'absence de douleur, par le point de départ de l'écoulement sanguin qui serait au col, par sa cessation spontanée. A ces données, Baudelocque ajoute

celles qu'on peut déduire de la comparaison des propriétés physiques du sang des règles et de celui de la métrorrhagie ; le premier serait clair et séreux, le second épais et promptement coagulable. Mme Lachapelle déclare que l'orifice utérin est fermé pendant les règles et ouvert pendant les pertes, que dans le premier cas les douleurs précèdent l'écoulement, tandis que dans le second elles persistent malgré son abondance.

La valeur diagnostique de tous ces signes différentiels est très-contestable. Je ne ferai pas même d'exception pour celui que Desormeaux considère comme le seul propre à guider le praticien, l'abondance de l'évacuation (1).

Malgré la réunion de ces éléments d'appréciation, les praticiens les plus exercés sont exposés tous les jours à prendre une fausse-couche pour une époque menstruelle h-régulière, et réciproquement. Il ne faut pas oublier cependant que l'apparition des règles pendant la grossesse est un phénomène relativement assez rare.

Quand la grossesse est constante, la nature hémorrhagique du flux sanguin ne saurait être révoquée en doute, mais il reste à rechercher sa cause. S'il s'agit d'une violence extérieure, la perte suivra de près la commotion physique, et, si l'écoulement sanguin tardait à paraître, la cessation des mouvements du fœtus et l'absence des bruits du cœur feraient pressentir la manifestation prochaine de l'accident.

Si l'hémorrhagie était due à une tumeur fibreuse ou cancéreuse, à une ulcération du col, etc., l'exploration par le toucher ou le spéculum ferait reconnaître la source de l'écoulement sanguin.

S'il existait une môle hydatique, la répétition de l'hémorrhagie à toutes les époques de la grossesse indistinctement, le développement abdominal excessif par rapport à l'intervalle de temps parcouru depuis le moment présumé de la conception constitueraient quelques données utiles. Mais il n'y aurait de certitude possible que par la sortie de quelques hydatides.

3° Hcmorrhagie par insertion vicieuse dn placenta. — Cette hémorrhagie a des caractères très-distincts qui ont été parfaitement ti'acés par tous les auteurs.

Elle se manifeste d'ordinaire vers le sixième ou septième mois de la grossesse, sans cause appréciable, sans phénomènes précurseurs. D'abord peu considérable, elle s'arrête, soit spontanément, soit par l'effet du traitement le plus simple. Puis elle se répète, mais avec plus d'abondance. Chaque fois qu'elle se produit, elle augmente de durée et d'intensité, en même temps qu'elle oppose une résistance de plus en plus grande à l'action des modificateurs thérapeutiques. Les pertes se renouvellent ainsi à des intervalles variables jusqu'au terme de l'accouchement.

Ainsi que l'avait parfaitement reconnu Desormeaux, cette marche n'est pas

(1) Desormeaux, Dict. en]30 vol.,t XIX, p. 650.

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 327

constamment la mémo. Quelquefois assez intense au début pour menacer sérieusement l'existence de la femme, elle n'apparaît pour la première fois dans certains cas qu'à l'époque de l'accouchement.

Desoimeaux fait encore remarquer que pendant l'accouchement l'effusion du sang augmente au moment de. la contraction utérine, tandis que dans les autres hémorrhagies le resserrement de l'utérus fait cesser la perte. L'explication de ce fait est facile à saisir. La pression exercée par les parties fœtales sur le placenta tend à en exprimer le sang qu'il contient, en même temps que la dilatation de l'orifice utérin détruit de plus en plus les adhérences vasQulaires qui l'unissent au placenta. Mais, ainsi que l'a dit très-judicieusement Cazeaux, ce signe n'a de valeur qu'avant la rupture des membranes ; car, après l'écoulement des eaux, la tète du fœtus presse sur l'orifice pendant la contraction et empêche le sang de s'écouler.

L'exploration par le toucher permet de constater : 1" une épaisseur et une mollesse plus grandes des lèvres de l'orifice ; 2° l'occupation partielle ou totale de cet orifice par un corps mou et spongieux qui n'est autre que le placenta. Une concrétion sanguine pourrait à la rigueur en imposer pour le disque placentaire; mais ce dernier résiste au doigt qui le pre?se, tandis qu'un caillot se laisse facilement déplacer, entraîner et écraser sous le doigt.

Desormeaux et I'. Dubois, dans leur article Métrorrh \c,ie du Dict. en 30 vol., Tarnier, dans ses annotations au livre de Cazeaux, recommandent les plus grands ménagements dans ces explorations, le décollement intempestif d'un caillot pouvant déterminer la réapparition de l'hémorrhagie.

Pronostic des métrohriiaoies pendant i.a grossesse et pendant le travail. — Les hémorrhagies utérines qui se produisent dans le cours de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement sont graves pour la mère comme pour le fœtus, mais dans l'appréciation de cette gravité il faut tenir compte d'un certain nombre d'éléments que nous allons passer successivement en revue .

D'une manière générale, on conçoit que l'hémorrhagie emprunte à l'état de grossesse, aux conditions spéciales dans lesquelles se trouve alors l'utérus, au développement de son système vasculaire, un caractère de gravité particulier. On conçoit que les hémorrhagies devront être plus fâcheuses pour la mère et pour le fœtus à mesure qu'elles seront plus considérables. Mais si l'on prend en considération l'époque de la grossesse où se manifeste l'accident, on ne tarde pas à reconnaître que le danger est d'autant plus grand pour la mère que cette époque est plus avancée et qu'il en est tout autrement pour le fœtus. En effet, plus la poche utérine sera dilatée et par conséquent plus on approchera du terme de l'accouchement, plus les jours de la mère seront exposés par l'éventualité d'une perte abondante. On sait d'une autre part que le fœtus a d'autant moins de chances de survivre à une hémorrhagie utérine, que celle-ci se fait à une époque plus voisine de la conception.

Puzos a fait remarquer avec beaucoup de raison que les hémorrhagies utérines sont rarement mortelles pour la mère avant le cinquième mois de la grossesse. Bien que la gravité des pertes aille toujours croissant jusqu'au neuvième mois, il y a une réserve à faire pour la fin de ce dernier. 11 résulte en effet d'une statistique de Cazeaux, que, sur 137 femmes atteintes d'hémorrhagie dans les septième et huitième mois, 38 succombèrent, tandis que sur 78 cas semblables au neuvième mois, la mort n'eut lieu que dix fois. Cazeaux explique ce résultat par la lenteur avec laquelle s'opère la dilatation du col dans le premier cas.

Pendant le travail, le pronostic s'aggrave pour la mère et l'enfant, Pour peu que l'hémorrhagie ait de durée et que le travail se prolonge, l'enfant meurt ; et sa mort ne doit pas être attribuée à l'hémorrhagie, mais, comme l'a fait observer mon judicieux collègue Tarnier, à l'asphyxie. Les vaisseaux uteroplacentaires étant divisés, il n'y a plus hématose du sang fœtal au contact du sang maternel. Quant à la mère, le danger qu'elle court est en raison directe de la quantité de sang perdu et en raison inverse de sa résistance vitale. Cette dernière ne se mesure pas sur la force apparente de la constitution. Désormeaux et P. Dubois ont cru remarquer que des femmes robustes, sanguines, supportent beaucoup moins bien les hémorrhagies graves que les femmes faibles, anémiques et à tempérament lymphatique (1).

L'hémorrhagie interne est plus grave que l'externe, au moins pour le fœtus. Celui-ci succombe souvent en effet par suite du décollement du placenta, avant qu'on ait pu soupçonner l'existence de la perte. Quant à la mère, elle a moins de chances de périr que l'enfant, parce que la quantité de sang épanché dans l'utérus est rarement abondante ; mais, si l'on considère la dilatation qu'a dû éprouver l'organe , dilatation qui aggrave encore la prédisposition hémorrhagique, si l'on a égard à la nécessité d'intervenir pour évacuer la matrice des caillots qu'elle contient et à l'inertie utérine qui peut résulter de cette déplétion subite, on comprendra que la mort ait pu s'ensuivre un certain nombre de fois, ainsi que tendent à le prouver les observations rapportées par plusieurs auteurs : Albinus, Laforterie, Boucher de la Flèche, Balme du Puy, Gendrin, etc.

La cause de l'hémorrhagie doit être placée au premier rang parmi les éléments qui influent sur la gravité du pronostic. Une cause entre toutes mérite d'être mentionnée, c'est l'insertion du placenta sur le segment inférieur. La statistique de Simpson montre tout le danger auquel elle expose. Sur 399 femmes sur lesquelles fut observée l'insertion vicieuse du placenta, 134 succombèrent, c'est-à-dire un peu plus du tiers, ou 35 pour 100. La répétition de l'hémorrhagie pendant les derniers mois de la grossesse, son abondance de plus en plus grande à mesure qu'on approche du terme de la grossesse , sa reproduction pendant le travail, la nécessité d'une intervention opératoire

(1) Desormeaux et Paul Dubois, loc cit., p. 663,

MÉTHOUnUAdlES PUERPÉRALES. 329

expliquent trop bien le résultat publié par Simpson en ce qui concerne la mère. Quant au fœtus, si l'on ajoute aux diverses circonstances que nous venons de mentionner l'interruption inévitable de la circulation utéro-placentaire, on ne s'étonnera pas qu'il arrive au monde dans un état d'asphyxie plus ou moins complet.

Les cas d'insertion centrale sont les plus dangereux pour la mère comme pour l'enfant, puisqu'ils auront pour conséquence la prolongation du travail, l'affaiblissement des contractions utérines et finalement l'inertie de la matrice, circonstances éminemment aggravantes de l'hémorrhagie (Duval).

Quant à l'insertion marginale, elle sera beaucoup moins grave, l'hémorrhagie pouvant ne pas se reproduire pendant le travail, et l'engagement de la tète, après la rupture prématurée des membranes, ayant souvent pour résultat de comprimer les vaisseaux et d'arrêter l'effusion du sang.

Lorsque l'hémorrhagie utérine n'a pas pour conséquence immédiate de déterminer la mort, elle peut ultérieurement donner lieu à des accidents généraux notés par tous les auteurs : anémie profonde, état cachectique, troubles digestifs, nausées, vomissements d'aliments ou de boissons, défaillances, syncopes fréquentes, troubles de la vue et de l'ouïe, amaurose (Chawner cité par Ingleby), céphalées fréquentes, convulsions, paralysies. Mais une particularité non moins redoutable des hémorrhagies graves, et qui a été mentionnée par plusieurs auteurs, Desormeaux, Paul Dubois, Cazeaux, c'est la prédisposition aux inflammations aiguës, et surtout à la péritonite, lesquelles deviennent presque toujours, quand elles se déclarent, rapidement mortelles.

Une hémorrhagie survenant pendant la grossesse peut s'arrêter et la grossesse continuer son cours. La suspension des accidents résulte alors, ou bien de ce qu'un caillot s'est formé qui bouche ultérieurement les orifices vasculaires, ou bien de ce que les vaisseaux se rétractent et s'oblitèrent, ou bien enfin de ce que le placenta décollé par le sang épanché a contracté de nouvelles adhérences avec la paroi utérine. Dans ce dernier cas, dont Paul Dubois et Désormeaux ont cité un exemple emprunté à Noortwyck, le recollement du placenta ne se fait pas sans l'intermédiaire d'une concrétion lîbrineuse qui met obstacle au rétablissement des rapports circulatoires.

Dans la grande majorité des cas cependant, le placenta ne se recolle pas, et après l'accouchement, on trouve la portion de ce corps qui avait été le siège du décollement, flétrie, atrophiée et recouverte de caillots sanguins ordinairement denses et comme desséchés (Desormeaux).

Traitement des métrorrhagies pendant la grossesse et pendant le travail. — Le traitement des métrorrhagies utérines comporte l'emploi de deux ordres de moyens, les uns généraux, applicables à tous les cas indistinctement, les autres spéciaux destinés à remplir certaines indications particulières.

A. Moyens généraux. — Les modificateurs généraux relèvent en partie de l'hygiène, en partie de la thérapeutique.

Placer la malade dans la position horizontale, en exhaussant le bassin par rapport au reste du tronc, aérer la chambre, y maintenir une température modérée, écarter toutes les causes d'excitation ou de commotion morale, épargner à la femme toute espèce de mouvements ou d'efforts, pour boire, se moucher, cracher, uriner, aller à la garderobe, etc. ; remédier à la constipation par des lavements ou des laxatifs doux, vider la vessie par le oathétérisme, toutes ces précautions constituent un ensemble de mesures excellentes dont l'oubli pourrait annihiler les tendances réparatrices de la nature et les secours de l'art.

Les modificateurs thérapeutiques comprennent les boissons acidulés, les médicaments astringents, les antispasmodiques, les sédatifs du système circulatoire, les toniques, et à l'extérieur les réfrigérants, les révulsifs et la ligature des membres.

Tous les praticiens s'accordent à prescrire les boissons froides, légèrement acidulées avec les sirops de limon, de vinaigre, de groseilles, ou bien avec les sucs de citron ou d'orange ; l'addition de la glace à ces boissons augmenterait encore l'action constrictive qu'elles peuvent exercer sur les vaisseaux. Les aliments qu'on jugerait à propos d'accorder aux malades devraient êtrf donnés aussi à la température la plus basse possible. Il est bien entendu que la diète froide devrait être continuée tout le temps du traitement sous peine d'exposer la malade à une réaction assez vive.

L'extrait de ratanhia, la grande consolide, la historié, l'eau de Rabel, l'alun, l'acétate de plomb, ont été tour à tour prescrits à titre d'astringents pour combattre les hémorrhagies utérines. L'acétate de plomb, surtout employé en Angleterre, faisait partie de la potion de Laidlow, qui a disparu de la plupart de nos formulaires modernes et dont voici la composition :

Cette potion aurait parfaitement réussi entre les mains du docteur Antonin Martin dans un cas de métrorrhagie puerpérale (1).

A côté des astringents, on peut placer l' alcoolat ure d'aconit à laquelle Marrotte, dans un travail sur la métrorrhagie, attribue une action stupéfiante sur les capillaires (2). J'ai bien des fois employé l'alcoolature d'aconit à titre d'antiseptique chez les femmes en couches, mais je ne lui ai jamais reconnu les propriétés hémostatiques que lui attribue notre collègue.

Le perchlorurc de fer, à la dose d'un gramme dans une potion, m'a donné

Acétate de plomb.

Alcoolat d'opium. .

Vinaigre ordinaire.

Eau distillée

80 centigr.

4 grammes.

(Une cuillerée toutes les quatre heures).

(1) Antonin Martin, Monit. des sciences mèd. , février 1862.

(2) Marrotte, Bull, de th.,' 1862, t. LXIH,p. 145.

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 331

des résultats plus satisfaisants. Malgré le peu de confiance que j'avais dans le pouvoir hémostatique de ce médicament administré à l'intérieur, j'ai vu coïncider avec son emploi la guérison de quelques cas assez sérieux de métrorrhagie puerpérale.

En dehors de son action spéciale sur les couches musculaires de l'utérus , le seigle ergoté possède sur les fibres contractiles des vaisseaux une action spéciale qui le place au premier rang parmi les astringents, et il faut ajouter parmi nos meilleurs hémostatiques. Atlee de Philadelphie, Bigeschi, Balardini, Sparjani en Italie, Dewees en Angleterre, P. Dubois, Desormeaux, Cazeaux, Charrier. Abeille, etc., en France, l'ont recommandé comme un des moyens les plus efficaces pour arrêter les hémorrhagies causées par l'inertie de la matrice. Mais on sait qu'il a été appliqué chez l'homme comme chez la femme à toutes les hémorrhagies des muqueuses. C'est donc un remède de première valeur. La dose habituelle est de 2 grammes dans les vingt-quatre heures. Abeille l'a portée à 20 grammes dans un cas de métrorrhagie en dehors de l'état puerpéral (1).

J'emploie journellement dans mon service l'ergotine aux lieu et place du seigle ergoté à la dose de 1 à 2 grammes, et j'en obtiens, dans les cas moyens, de très-bons résultats.

Un médecin allemand, Weissbrod, a proposé la créosote comme succédané du seigle ergoté; il lui attribue plus d'énergie qu'à ce dernier médicament. 11 le donne à l'intérieur à la dose de trois gouttes pour 180 grammes de liquide ou de trois gouttes en deux lavements. A un remède sûr et relative-? ment inoflensif comme le seigle, il me parait pour le moins inutile de substituer un médicament dangereux et dont les propriétés n'ont pas été suffisamment éprouvées.

Le rôle important que jouent les systèmes circulatoire et nerveux dans la production des hémorrhagies utérines a conduit les médecins à mettre en usage les préparations dont les propriétés sédatives à l'égard de ces appareils sont le mieux démontrées.

C'est à ce titre que la digitale a été employée contre les hémorrhagies utérines en Angleterre par Howship Dickinson (*2), et en France par Lasègue(S). Or, il résulterait des expériences de Dickinson, que ce n'est pas comme agent de sédation, mais comme stimulant des contractions utérines, que la digitale agit. En excitant les ganglions dans lesquels réside la puissance motrice de l'utérus, elle provoquerait les contractions musculaires de l'organe. Pour obtenir ce résultat, il faut donner aux malades 30 grammes d'une infusion qu'on prépare en faisant macérer k grammes de feuilles de digitale dans un peu moins de 500 grammes d'eau bouillante.

(1) Abeille, Presse méd., août 1849.

(2) Howship Dickinson, Dublin Hospital Gazette, décembre 1 850

(3) Lasègue, Bu/l. de th., 1865, t. LXVIII, p. 225.

L'opium a souvent été administré dans un but sédatif contre l'hémorrhagie utérine par les accoucheurs anglais. Hamilton, Gooch, Burns, Ingleby, considèrent ce médicament comme très-utile dans les cas où la perte s'accompagne de certains accidents nerveux, tendance syncopale, jactitation, vomissements, etc. L'extrait d'opium était prescrit par eux à la dose de 10 à 20 centigrammes.

J'accepte assez volontiers pour ma part l'intervention des préparations opiacées dans la thérapeutique des métrorrhagies puerpérales, mais à titre antispasmodique beaucoup plutôt qu'à titre hémostatique. Il est un cas surtout où ces préparations, et notamment les lavements laudanisés, produisent des effets très-avantageux, c'est celui où l'effusion du sang, s'accompagnant de contractions utérines, fait pressentir un avortement prochain. Toutes les fois au contraire qu'il faudra pour arrêter l'hémorrhagie solliciter les contractions de la matrice au lieu de les calmer, on devra s'abstenir des opiacés.

C'est en raison de la constitution éminemment nerveuse du sexe féminin que Stewart Duncan a préconisé les antispasmodiques dans les hémorrhagies qui surviennent pendant la grossesse et après l'accouchement. Au dire de Desormeaux et P. Dubois, il aurait rapporté un grand nombre d'observations qui prouvent l'utilité de cette classe de modificateurs thérapeutiques dans les métrorrhagies puerpérales. J. P. Frank, cité par les mêmes auteurs, a recommandé la poudre de Dower dans les cas de ce genre.

Les toniques ont leur place marquée dans le traitement des métrorrhagies peu abondantes, mais qui portent une atteinte sérieuse aux forces de l'organisme par la durée ou la trop fréquente répétition des pertes sanguines. Ils sont encore indiqués dans les cas où, dès son apparition, l'hémorrhagie utérine par sa rapidité, sa violence, la grande quantité de sang perdu en un court espace de temps, a sidéré les forces et compromis l'existence delà malade.

Wedekin et Sauter ont conseillé la sabine comme moyen de combattre l'asthénie chez des femmes que des pertes répétées exposaient au danger d une fausse-couche. Sauter assure avoir administré ainsi la sabine en poudre à la dose de 75 centigrammes à 1 gramme trois fois par jour, et cela, dit-il, avec le succès le plus soutenu pendant trois, quatre et cinq mois.

Beau se servait de la sabine comme hémostatique dans les métrorrhagies. 11 prescrivait d'abord une pilule de 5 centigrammes de sabine, et si cette dose était insuffisante, il en donnait deux : une le matin, une le soir. Quand ce médicament échouait, il prescrivait la rue en poudre à la dose de 5 centigrammes. 11 disait que ce médicament manquait plus rarement son effet que la sabine (1).

Lorsqu'il y a dépression profonde des forces par des hémorrhagies abondantes et répétées, les stimulants les plus énergiques, les vins les plus géné-

(1) Beau, Gaz, des hâp., juillet 1862.

MÊTRORRHAGIES PUERPÉRALES.

remi l'eau-de-vie, la potion de Todd, les divers alcoolats, l'acétate d'ammoniaque sont indiqués.

Desormeaux cite une observation (1), dans laquelle on voit une métrorrhagie puerpérale ne s'arrêter qu'après qu'on eût administré 640 grammes d'eau-de-vie, 160 gouttes de laudanum et une forte dose d'ammoniaque. Six heures après on fit la transfusion. La malade ne succomba pas à la suite.

C'est à ses propriétés toniques et stimulantes que la teinture de canelle a dû la vogue éphémère dont elle a joui quelque temps en Allemagne comme spécifique de la métrorrhagie. Van Swieten, qui a beaucoup contribué à accréditer ce remède, le prescrivait de la manière suivante :

Schmittmann, Frank, Gendrin, Teissier ont préconisé aussi la canelle dans les cas d'béniorrhagie utérine. Teissier la prescrivait associée à la limaille de 1er à la dose de U grammes par jour (2).

A l'extérieur, les réfrigérants jouissent d'une efficacité parfaitement démontrée dans le traitement de la métrorrhagie. l'ezold a vu employer les lavements d'eau à la glace dans un cas désespéré. D'abondantes allusions d'eau froide sur les régions du bassin ont réussi à arrêter des hémorrhagics trèsgraves (Desormeaux). On a également employé avec avantage les applications de compresses imbibées d'eau froide, de vinaigre, d'oxycrat ou de solutions salines, sur les lombes, l'hypogastre, la vulve et la partie supérieure des cuisses. Un des bulletins de la Société de médecine de Marseille pour 1857 mentionne le cas d'une femme grosse de six semaines et atteinte d'une hémorrhagie grave, cas dans lequel l'exhaussement du siège et l'application de glaçons dans le vagin enraya les accidents (3).

Je ne parlerai que pour mémoire de l'application du froid au moyen de L'éther pulvérisé, application faite par Broadbent de Manchester, à l'aide de l'appareil de Richardson dans quelques cas de métrorrhagie puerpérale. Les aspersions étaient spécialement dirigées sur la région hypogastrique. Ce moyen a obtenu plusieurs succès (li).

Le meilleur mode d'administration de la médication réfrigérante consiste, ainsi que le recommande Béhier (5), à placer sur le ventre de la malade des compresses, pliées en plusieurs doubles, imprégnées d'eau froide et recourt) London med. and Surg. Journ., 1825, t. L1V, p. 380.

(2) Teissier, Bull, de th., 1855, t. XLIX, p. 76.

(3) Bull, de thér., 1858, t. LIV, p. 45.

(4) Broadbent, British med. Journ. — Bull, de th., 1867, t. LXXIII, p. 422.

(5) Béhier, Clin mvd., 1864, p. 592.

Teinture de canelle

Eau distillée de mélisse

(Une cuillerée toutes les deux heures).

30 grammes.

vertes de vessies de caoutchouc qui contiennent de la glace réduite en petits fragments; le tout est maintenu par une alèze attachée, laquelle permet à la malade d'opérer, sans gêne aucune, des mouvements assez étendus. Après le tamponnement dont nous parlerons tout à l'heure, je ne connais pas de moyen externe plus efficace que celui-là.

La médication révulsive a compté de tout temps de nombreux partisans. Hippocrate recommande l'application d'une grande ventouse sur les mamelles. Galien, dans son commentaire sur cet aphorisme, propose de la placer audessous, pensant que l'agent révulsif se trouvera ainsi sur le trajet du sang qui revient des parties inférieures. Hoffmann, et après lui Lordat, ont insisté sur l'efficacité de l'immersion des mains dans l'eau chaude. Velpeau recommande d'appliquer un large sinapisme entre les deux épaules. Enfin la ligature des membres a été bien des fois conseillée depuis Galien, avec la recommandation de ne pas la serrer au point de gêner le cours du sang dans l'artère fémorale.

La saignée elle-même a été prescrite à titre purement révulsif. C'est dans ce but que Rivière ne laissait couler le sang que lentement et à plusieurs reprises. 11 est incontestable que chez certaines femmes manifestement pléthoriques, la saignée pratiquée dans le cours de la grossesse est un des meilleurs moyens que nous possédions d'arrêter une hémorrhagie utérine et par suite de prévenir l'avortement.

Mais le moyen par excellence pour se rendre maître d'une hénionhagie utérine qui a résisté à l'emploi des remèdes tant internes qu'externes, c'est le tamponnement.

L'idée du tampon n'est pas nouvelle. Depuis longtemps les anciens l'avaient réalisée en introduisant à l'intérieur du vagin de l'étoupe, des linges imbibés de liqueurs astringentes ou recouverts de poudres de même nature, le tout dans le but de déterminer la formation d'un caillot obturateur. Mais c'est en 1776 que le tamponnement fut érigé par Leroux de Dijon en méthode hémostatique. 11 le définit, une digue opposée à l'écoulement du sang, à l'aide de lambeaux de linge ou d'étoupe imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin et qu'on introduit même quelquefois jusque dans la matrice. Desormeauv, Paul Dubois, Moreau, Cazeaux, Danyau, Depaul, Tarnier et tous les accoucheurs modernes ont unanimement adopté ce remède précieux après lui avoir fait subir diverses modifications.

Desormeaux, avant d'introduire l'étoupe ou la charpie, portait jusqu'au fond du vagin, un grand linge fin en manière de sac que l'on remplissait des substances destinées à retenir le sang. Dupuytren donnait à ce linge la forme d'un doigt de gant.

Moreau père supprimait le linge en sac ou en doigt de gant, auquel il trouvait l'inconvénient de ne pas oblitérer suffisamment le col utérin. 11 commençait par faire pénétrer dans la cavité de ce dernier l'extrémité conique d'une petite bande à saignée roulée, serrée et bien cousue, si la dilatation n'était

MÉTRÛRRHAl'.IES PUERPÉRALES. 335

pas suffisante. Dans le cas où cette dernière était assez avancée, il imitait la pratique d'Evrat qui portait dans le col un citron écorcé afin de stimuler les contractions utérines, puis bourrait la cavité vaginale de charpie imbibée d'acide acétique, et maintenait le tout avec un bandage en T.

Voici le mode de tamponnement décrit par Pajot dans ses cours : « On prépare une dixaine de bourdonnets de charpie de la grosseur d'une noix; on les lie chacun à leur partie moyenne par un long fil; on prépare le même nombre de morceaux d'agaric longs de 2 à 3 centimètres et de la largeur du pouce. Cela fait, la vessie et le rectum étant vidés, on place la femme sur le bord du lit, les pieds appuyés sur deux chaises ou soutenus par deux aides, le siège débordant un peu comme si l'on voulait appliquer le forceps. On introduit un spéculum univalve dans lequel on projette un ou deux verres d'eau froide pour détacher les caillots qui sont au fond du vagin. Un aide, après avoir trempé un bourdonnet de charpie dans une dissolution de perchlorure de fer (15 grammes de sel pour 6 à 700 grammes d'eau), le présente à l'opérateur qui, à l'aide d'une pince à pansement, le porte sur l'orifice du col. Sur le premier bourdonnet, on en place de la même façon deux ou trois autres qu'il suffit le plus souvent d'enduire de cérat; puis on met une couche d'agaric et une couche de charpie en ayant soin de bien remplir le fond du vagin et de distendre tous ses replis. Quand on a garni le tiers environ de la cavité vaginale avec des bourdonnets dont chacun des fils va à la vulve, on applique une compresse mouillée et l'on maintient le tout avec un bandage en T (1). »

Depaul, redoutant avec raison l'action irritante du perchlorure de fer, n'emploie que du cérat.

Les inconvénients du tampon imprégné de perchlorure de fer ont été signalés par plusieurs praticiens. Dans une séance de la Société médico-pratique (IU juillet 1862), l'errin a cité l'observation d'une femme traitée parce mode de tamponnement, et chez laquelle on trouva, trois jours après, la muqueuse vaginale desséchée, raccornie, tannée pour ainsi dire par l'agent caustique ; quelque temps après, on constatait par le toucher un rétrécissement serré de la partie supérieure du vagin. Des anfractuosités froncées, des brides fibreuses l'obstruaient, au point de rendre le col de l'utérus complètement inaccessible. Dans la même séance, Mercier déclarait avoir été plus d'une fois à même de reconnaître les désordres produits sur le vagin par l'abus des caustiques. La paroi de l'organe, rétrécie, revenue sur elle-même, présente alors l'aspect d'un tissu fibreux nacré, inextensible (2).

Trousseau avait proposé d'attacher tous les bourdonnets au même fil, afin de pouvoir enlever l'appareil d'un seul coup : c'est le tampon en queue de

(1) Gauthrin, thèses, Paris, 1862, p. 28;

(2) Société méd. prat., séance du lli juillet 1862. (Union méd.t 1862^ n° du 11 octobre, p. 78.)

cerf-volant. 11 a le grave inconvénient de ne pas permettre à l'opérateur le remplissage exact et facile de toutes les anfractuosités du vagin.

Dans la séance de l'Académie des sciences du 6 novembre 18^8, Velpeau lisait un rapport sur l'appareil hémostatique de Miquel et Stein. Cet appareil consistait en une vessie de chèvre ou de mouton que l'on portait dans la partie supérieure du vagin, et que l'on remplissait d'air par insufflation ou d'un liquide aqueux à l'aide d'une seringue. La compression exercée par la vessie sur les parois vaginales avait pour but de mettre obstacle à l'écoulement du sang.

Plus tard, on substitua la vessie Gariel en caoutchouc vulcanisé à la vessie de mouton. Diday a vanté les effets de ce mode de tamponnement (1). P. Dubois l'a conseillé comme succédané du tampon ordinaire (2). Mais l'expérience nous a appris que les vessies, quelles qu'elles soient, ont deux inconvénients sérieux : le premier, de permettre au sang de glisser entre la paroi du vagin et celle de l'appareil; le second, de forcer la vulve à s'ouvrir, de telle sorte qu'à un moment donné la vessie s'échappe par l'orifice vulvaire comme un noyau de cerise entre les deux doigts, quels que soient les moyens de contention extérieurs.

En résumé, le meilleur mode de tamponnement est le suivant : La malade étant couchée en travers sur un lit, les jambes soutenues par deux aides, on introduit dans la partie supérieure du vagin une douzaine de bourdonnets de charpie enduits de cérat et du volume d'un œuf de poule. Chacun d'eux est armé d'un fil assez long pour pendre en dehors. La réunion de ces fils forme un faisceau qui plus tard sert à retirer le tampon. Il faut avoir soin de ne laisser aucun vide dans le vagin, d'en rechercher tous les recoins avec le doigt et d'y porter successivement de nouveaux bourdonnets non pourvus de lil jusqu'à ce que le canal soit rempli hermétiquement. Une compresse et un bandage en T complètent et maintiennent l'appareil.

Nous considérons l'application préalable du spéculum comme gênante et inutile, l'imbibilion de la charpie par le perchlorure de fer ou un liquide caustique comme nuisible, l'introduction des bourdonnets de charpie jusque dans la cavité du col comme superflue. En effet, les nouvelles quantités de sang qui arrivent incessamment entraînent la charpie aussitôt qu'elle est placée dans le col et ne lui permettent pas d'y séjourner. L'orifice utérin ne se bouche que par l'accumulation au-devant de lui des bourdonnets qu'on y entasse et qu'on y retient entassés.

Le tampon ainsi appliqué a des avantages considérables. De tous les moyens hémostatiques c'est le plus sûr. Il est applicable à toutes les hémorrhagies utérines graves dans l'état de grossesse comme dans l'état de vacuité. Il détermine la formation d'un caillot qui, en s'étendant de proche en proche, finit

M) Diday, Gaz. méd., 1850, p. 733.

(2) P. Dubois, Union méd., 1854. p. 258.

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES.

par atteindre et oblitérer les orifices vasculaires, sources de l'hémorrhagie. Enfin Fagacement et l'irritation qu'il produit sur le col donnent lieu à des contractions salutaires de la matrice. Sans nul doute, dans l'état de grossesse l'expulsion du fœtus en sera souvent la conséquence, mais il est bien entendu que le tamponnement est un moyen extrême auquel on ne doit avoir recours que lorsque les autres modificateurs thérapeutiques ont été reconnus impuissants.

B. Incieations spéciales. — L'hémorrhagie utérine comporte des indications thérapeutiques différentes suivant qu'elle a lieu pendant les six premiers mois de la grossesse, pendant les trois derniers, pendant le travail, ou enfin dans les cas d'insertion vicieuse du placenta.

1° Traitement de la métrorrhacjie pendant les six premiers mois de la grossesse. — Tant qu'on a l'espoir de prévenir l'avortement, il faut se borner à l'emploi des moyens généraux qui ont été conseillés dans ce but : le séjour au lit, le repos absolu de l'esprit et du corps, les boissons froides et acidulés, les applications d'eau froide et même de glace sur le ventre, les révulsifs irritants sur la partie supérieure du tronc, les ventouses sèches et même scarifiées sur la partie postérieure de la poitrine suffisent souvent pour arrêter une hémorrhagie légère.

Si ces moyens restent insuffisants, les opiacés, mais surtout les lavements laudanisés, en paralysant les contractions utérines, pourront faire cesser l'effusion du sang. Cazeaux a porté plusieurs fois avec succès à 60 gouttes la dose de laudanum administrée en lavement dans les vingt-quatre heures. Chez une jeune dame que j'ai vue en consultation avec lui, nous avons pu à deux reprises différentes dans le cours de la grossesse prévenir par ce moyen un avortement imminent.

La saignée du bras, beaucoup trop abandonnée aujourd'hui, ne devra pas être négligée quand on se trouvera en présence de jeunes femmes vigoureuses et réellement pléthoriques, ce qui est beaucoup moins rare qu'on n'est généralement disposé à le croire.

Enfin, si l'abondance de l'hémorrhagie menace la vie de la mère, il faudra recourir d'une part aux excitants généraux propres à soutenir les forces de la femme, et d'autre part aux remèdes qui agissent spécialement sur l'utérus, mais surtout au seigle ergoté. Il est à peine besoin de faire observer que nous réservons le seigle pour les cas extrêmes, et que nous l'excluons rigoureusement de tous ceux dans lesquels on conserve l'espoir de s'opposer à l'expulsion du fœtus.

Les mêmes réflexions sont applicables au tampon qui est, comme le seigle, une ressource suprême, en ce sens que, s'il arrête l'effusion du sang , d'une autre part il irrite l'utérus, sollicite ses contractions, et en définitive provoque l'avortement.

HERV1EUX. 00

2° Traitement de lu métrorrhagie pendant les trois derniers mois de lu ijrossesse. — La saignée s'il y a pléthore évidente, les lavements landanisés, les réfrigérants sur l'hypogastre, les révulsifs sur la partie supérieure du tronc, les boissons froides et acidulés, les bouillons froids, tels sont les premiers moyens qu'il conviendra d'opposer à une métrorrhagie légère dans la dernière période de la grossesse.

Mais si l'écoulement sanguin prend des proportions inquiétantes, les moyens précédents devront être abandonnés, non-seulenient comme inefficaces, mais quelques-uns d'entre eux comme pouvant offrir des inconvénients assez graves. La saignée, par exemple, aggraverait certainement la disposition hémorrhagique, si déjà le sang avait été appauvri par une perte considérable. Les applications réfrigérantes ne devraient être également prolongées qu'autant que l'état des forces n'aurait pas été encore sérieusement compromis. C'est donc à un autre ordre de moyens qu'il faut s'adresser, et ces moyens sont les suivants : 1° le seigle ergoté, 2U le tamponnement, 3° la rupture des membranes.

Le seigle ergoté doit être employé le premier parce qu'il agit beaucoup plutôt comme hémostatique que comme agent provocateur des contractions utérines. 11 n'est pas prouvé en effet, suivant la remarque de Paul Dubois, que ce médicament ait le pouvoir de faire naître des contractions, quand la matrice est à l'état de calme complet. 11 les exagère quand elles existent, les réveille quand elles sont sur le point de s'éteindre, mais ne les engendre pas. Eût-il cette vertu, qu'il faudrait encore le prescrire, puisqu'il ne resterait plus d'autre ressource que le tamponnement qui expose beaucoup à l'accouchement prématuré.

Si le seigle ergoté n'a pas fait cesser la perte, on doit appliquer le tampon d'après les règles que nous avons indiquées. 11 peut rester assez longtemps en place sans être traversé par le sang qui s'écoule. En général, lorsqu'il n'y a pas de douleurs utérines, on le laisse séjourner dans le vagin de vingt-quatre à trente-six heures, douze heures seulement en été. Puis, on le remplace par un autre tampon. Il est rare qu'à la suite d'une deuxième application le col n'ait pas subi de modifications suffisantes pour permettre à l'accoucheur de perforer les membranes, si la présentation de l'enfant est bonne et s'il y a persistance de l'hémorrhagie. On soulève avec le doigt la tète du fœtus pour faciliter l'écoulement du liquide amniotique, et le plus ordinairement le sang cesse de Huer après cette évacuation.

La rupture des membranes constitue un moyen hémostatique sur l'excellence duquel tout le monde est d'accord à la condition : 1° que le col soit déjà assez entr' ouvert pour permettre au moins l'introduction du doigt; 2° qu'il y ait un commencement de travail manifesté par des contractions utérines, si faibles qu'elles soient, et une légère saillie de la poche des eaux.

Ces conditions se réalisent presque toujours dans les hémorrhagies graves de

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la dernière période de la grossesse. Il est rare en eft'et que le passage du sang et des caillots n'ait pas ramolli et dilaté le col utérin; il est rare que des contractions inconscientes n'aient pas eu lieu, par conséquent que le travail n'ait pas débuté avant que la malade ait pu le soupçonner.

Mais s'il n'y avait encore ni commencement de travail, ni dilatation du col, ni saillie des membranes, devrait-on, ainsi que le conseillaient A. Paré, Hubert, Guillemeau, Louise Boursier, sage-femme de Marie de Médecis, recourir à l'accouchement forcé, c'est-à-dire, dilater le col par l'introduction successive des doigts et porter la main dans la matrice pour en extraire le plus tôt possible l'enlant et le placenta? Ce procédé expose tout simplement à déchirer la matrice et à transformer une hémorrhagie très-grave en une hémorrhagie sûrement mortelle. Aussi Puzos l'a-t-il modiflé en proposant d'introduire un ou plusieurs doigts clans l'orifice, avec lesquels on travaille à l'écarter par des degrés de force proportionnés à sa résistance; cet écartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs; il met la matrice en action ; les membranes se gonflent et on les ouvre le plus tôt qu'on peut pour procurer l'écoulement des eaux (1).

Duncan Stewart a reproché à cette méthode de n'avoir pas, pour arrêter l'hémorrhagie, l'efficacité qu'on lui attribue, de retarder l'expulsion de l'enfant au lieu de l'accélérer, et enfin d'enlever à la mère et à l'enfant une chance de salut en rendant la version beaucoup plus difficile, si plus tard elle devient nécessaire.

Ces objections sont plutôt applicables à l'accouchement forcé qu'au procédé de Puzos; elles n'ont aucune valeur si l'on restreint le procédé de Puzos à la rupture des membranes dans les cas où il existe un commencement de travail. En effet, que résulte-t-il de l'écoulement des eaux? L'utérus se rétracte, les vaisseaux utérins se resserrent, et les parties fœtales comprimant fortement les parois utérines contribuent à obturer les orifices vasculaires qui fournissent du sang. L'hémorrhagie s'arrête. Or, c'est précisément là le but qu'on se proposait.

3° Traitement de la métrorrhagie pendant le travail. — Aux hémorrhagies légères qui se produisent pendant le travail on ne doit opposer que quelques moyens généraux tels que le repos dans la position horizontale , les boissons froides ou glacées, l'évacuation de la vessie et du rectum, etc.

Mais si la perte, bien que légère, persiste, on consultera l'état du col, et dans le cas où ce dernier serait complètement ouvert, on procédera à la rupture des membranes. L'administration du seigle ergoté servirait à ranimer les contractions utérines, si elles devenaient languissantes.

Lorsque pendant le travail on aura affaire à une hémorrhagie grave, on aura recours d'abord aux réfrigérants, aux révulsifs, au seigle ergoté, et si la

(1) Dict. en 30 vol;, t. XIX, p. 670, art. Métrorrhaoie.

perte continue en de'pit de ces moyens , on appliquera le tampon, puis on ouvrira les membranes, si elles sont encore intactes.

Paul Dubois a érigé en précepte la substitution de la simple ponction des membranes à la version pour arrêter des hémorrhagies contre lesquelles on conseillait autrefois comme remède la terminaison immédiate de l'accouchement (1).

Seulement, pour que cette substitution réussisse, il faut que les contractions soient vigoureuses et suivies, que l'enfant se présente bien et qu'enfin l'orifice utérin soit souple et ait acquis un certain degré de dilatation.

Si les contractions languissent, on les ranime à l'aide du seigle ergoté (2 grammes en six paquets à prendre de dix minutes en dix minutes dans un demi-verre d'eau sucrée).

Dans le cas de dilatation très-avancée de l'orifice, et alors même qu'il y aurait une voie suffisante pour introduire la main dans l'utérus et faire la version, Paul Dubois préfère la perforation des membranes à l'ancien procédé, attendu que la rétraction de l'utérus est parfois si rapide et si énergique après l'écoulement des eaux que la version en apparence la plus simple constitue souvent une tâche des plus laborieuses pour l'accouchement.

Malgré ce qu'il y a de judicieux dans cette réserve du savant professeur, je crois avec la grande majorité des accoucheurs qu'en présence d'une hémorrhagie grave et qui a résisté à tous les moyens sus-mentionnés on ne devra pas hésiter, si le col est suffisamment dilaté, à terminer l'accouchement par la version ou le forceps.

U° Traitement de l'hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta. — A toutes les hémorrhagies par insertion vicieuse du placenta, et quel que soit le mode de cette insertion, je pense avec mon habile collègue Tarnier (2) qu'il faut opposer de bonne heure le remède héroïque, le tamponnement. Habituellement peu abondante au début, on sait en effet que la perte devient, à chaque récidive, plus considérable et détermine un affaiblissement progressif qui compromet à la fois l'existence de la mère et celle du fœtus. C'est pour obvier à ces redoutables inconvénients de la temporisation que nous conseillons le tamponnement aussitôt que possible, avant même le début du travail. On renouvellera souvent l'appareil afin de donner à la malade la facilité d'uriner et afin de surveiller très-attentivement l'état du col, et aussitôt que celui-ci sera suffisamment dilaté, on terminera l'accouchement par la version.

Tarnier conseille encore, si le tampon était mal supporté et si le travail tardait à se déclarer , de suspendre son application jusqu'à l'apparition d'une nouvelle hémorrhagie.

La rupture des membranes ne doit être placée qu'en seconde ligne. Nous

(1) P. Dubois, Union méd., 1854, p. 258.

(2) Cazeaux, Traité d'accouch., 7eédit., 1867, p. 795.

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avons déjà dit avec P. Dubois qu'elle n'était avantageuse et sûre qu'autant que la tète se présente, que les contractions ont une certaine énergie, et que le col est suffisamment dilaté ou facilement dilatable. En dehors de ces conditions, il vaut mieux s'abstenir d'un moyen qui n'offre plus que des dangers.

L'accouchement forcé, même avec les ménagements indiqués par Puzos, est une opération des plus graves et qui est justement condamnée par tous les auteurs. Le relevé de Simpson qui nous montre 21 femmes sur 25 succombant à ce mode d'intervention obstétricale a une éloquence qui nous dispense de tout commentaire.

Dans des cas semblables, Simpson a proposé d'achever le décollement du placenta. Ce moyen sacrifie le fœtus, puisque dans la plupart des cas la nondilatabilité du col ne permet pas la terminaison de l'accouchement. D'une autre part, il est souvent difficile de détruire les adhérences utéro-placentaires. Paul Dubois pense que cette manœuvre doit conserver le caractère d'une ressource ultime et la restreint aux cas où l'hémorrhagie ne s'est pas arrêtée après la perforation des membranes, où le tamponnement est plutôt nuisible qu'efficace, où l'enfant est mort ou non viable, et la terminaison de l'accouchement impossible par la version ou le forceps.

A l'appui de cette pratique, on pourrait citer l'observation d'une femme atteinte d'hémorrhagie par insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus, et chez laquelle, le tamponnement et la rupture des membranes étant demeurés inefficaces, P. Dubois opéra le décollement, la torsion, puis l'extraction du placenta. Aussitôt l'hémorrhagie s'arrêta. Une demi-heure après, des contractions douloureuses excitées selon toute vraisemblance par le seigle ergoté administré avant l'opération provoquèrent l'expulsion d'un fœtus dont la mort remontait à plus de six heures (1).

Lorsque l'insertion du placenta sur le col est centrale au lieu d'être marginale, on pourrait, suivant le procédé indiqué par Gendrin, perforer le placenta pour évacuer le liquide amniotique, mais le succès de l'opération est beaucoup plus douteux que lorsqu'on peut ouvrir les membranes sans toucher au placenta. Si la dilatation était peu avancée, il vaudrait encore mieux appliquer le tampon, après avoir administré à l'intérieur quelques doses de seigle ergoté.

B. — Métrorrhagies après l'accouchement.

Les pertes de sang qu'on observe après l'accouchement se divisent en deux catégories bien distinctes, celles qui suivent immédiatement la délivrance, et celles qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée de la parturition.

(1) P. Dubois, Jour/,, de méd. et de chir. prot,, juillet 1 854. — bull. de thér., 1854 t. XLVII, p. 399.

Étiologie. — Les causes qui engendrent ces métrorrhagies diffèrent suivant que la perte est immédiate ou consécutive.

Causes des pertes immédiates. — L'inertie de l'utérus a été considérée avec raison par tous les accoucheurs comme la cause efficiente des hémorrhagies qui succèdent immédiatement à la délivrance.

Les phénomènes dont la matrice est le théâtre après la délivrance sont exactement les mêmes que ceux qui s'accomplissent pendant le travail de l'enfantement. Mêmes contractions de l'organe, même caractère d'intermittence de ces contractions; seulement après la délivrance ces contractions ont pour effet, non-seulement l'expulsion des caillots sanguins et des débris de membranes contenus dans la cavité utérine, mais encore l'effacement des orifices vasculaires demeurés béants après le décollement du placenta. C'est donc dans les intervalles de repos de la matrice que le sang coule, et l'effusion de ce liquide ne s'arrête que par l'effet d'une nouvelle contraction. Chez certaines femmes, les contractions utérines sont énergiques et se succèdent rapidement; chez d'autres, elles sont molles, rares, languissantes; chez d'autres enfin trèséloignées et presque nulles. C'est ce dernier état qui constitue l'inertie do. la matrice.

Guillemot (1), qui a bien étudié la pathogénie de ces métrorrhagies, n'hésite pas à attribuer l'inertie utérine à l'ensemble des circonstances suivantes : 1° une constitution molle et un tempérament lymphatique et nerveux; 2° des règles excessives s' établissant avant le terme habituel de la menstruation; 3° un travail lent et pénible; h" l'existence de pertes abondantes après les accouchements antérieurs.

Sans récuser l'action de certaines causes spéciales, telles que la déplêtion trop prompte de l'utérus et la stupeur des parois qui en est la suite dans les accouchements précipités, la distension très-grande de l'utérus par une hydroamnios ou une grossesse gémellaire, le défaut de retrait des parois utérines par suite d'adhérences épiploïques anciennes, etc., Guillemot n'attribue à aucune de ces circonstances la valeur d'une cause essentielle et prépondérante. U les relègue avec raison au rang des causes secondaires ou accidentelles. En effet, de combien d'accouchements longs et laborieux ne sommes-nous pas témoins, qui n'entraînent pas inévitablement pour cela l'apparition d'une hémorrhagie ! Combien de grossesses gémellaires, d'hydropisies amniotiques, qui, malgré la distension considérable des parois utérines , n'ont amené aucune effusion notable de sang !

Il faut donc un élément de plus, la prédisposition. Or, j'admets avec Guillemot, qu'il est des femmes qui, par leur constitution, leur tempérament, l'abondance habituelle de leurs règles, semblent fatalement vouées aux hémorrhagies utérines après l'accouchement. J'ai recueilli pour ma part un

(1) Guillemot, Mém. sur les hém. ut. après la d<>/ii<r. (Arc/i., 1829, t. XX, p. 43).

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 343

certain nombre de cas OÙ toutes ces conditions, s'étant réalisées, ont amené le résultat prévu ; mais nous ne posséderions qu'une très-mince partie de la vérité, en ce qui concerne la cause productrice de ces hémorrhagies, si nos connaissances s'arrêtaient là.

Depuis que je dirige le service médical de la Maternité, il est un fait dont j'ai été frappé bien des fois, c'est que les hémorrhagies qui succèdent à l'accouchement, quand elles ne sont pas déterminées par une lésion toute matérielle, une rupture de l'utérus, par exemple, sont presque constamment l'indice d'un état maladif, qui est jugé quelquefois par la perte elle-même, mais qui plus souvent encore est suivi d'accidents inflammatoires plus ou moins graves, métrite, phlébite, péritonite, mais surtout phlébite utérine. En d'autres termes, les femmes qui, à la suite d'un accouchement simple et d'une délivrance naturelle, sont atteintes d'hémorrhagie utérine, sont à mes yeux des femmes déjà malades, de la même manière que les sujets atteints d'épistaxis au début d'une lièvre typhoïde sont déjà en puissance de cette maladie.

Presque toutes les femmes qui, à laMaternité, ont perdu une quantité notable de sang après l'accouchement, entrent dans mon service pour des affections utérines pelviennes, ou pelvi-abdominales, qui succèdent immédiatement à l'hémorrhagie, comme si le développement des unes était étroitement lié à la manifestation de l'autre.

On pourrait expliquer ce fait en disant que la mélrorrhagie qui suit l'accouchement a créé chez nos accouchées un état d'imminence morbide qui les rend aptes à contracter toutes les maladies qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral. J'accepte parfaitement cette explication pour un certain nombre de cas. Mais il en est d'autres auxquels elle n'est plus applicable, ce sont ceux dans lesquels l'accouchement a été précédé de symptômes qui font pressentir non pas une hémorrhagie, mais une phlegmasie puerpérale du péritoine, de l'utérus ou de ses annexes.

On a nié que les femmes enceintes qui séjournent dans un hôpital où règne endémiquement cette classe de maladies, fussent susceptibles d'en être atteintes avant l'accouchement. Cette manière de voir est en contradiction formelle avec les faits que nous observons chaque jour. Non-seulement ces faits ne sont pas rares, mais ils deviennent presque vulgaires dans les grandes maternités quand on y regarde de près. Ce qui les fait passer souvent inaperçus, ce sont les circonstances suivantes : 1° Dans la grande majorité des cas, le jour même où la femme enceinte est prise des phénomènes généraux précurseurs de la maladie locale, tels que malaise, céphalalgie, réaction fébrile, etc., le travail de l'accouchement commence et masque aisément ces premiers symptômes; 2° les femmes grosses qui sont admises dans une Maternité étant presque toujours arrivées au neuvième mois de leur grossesse, ne sont pas considérées comme accouchant prématurément, alors même que dix, quinze ou vingt jours les séparent de leur terme.

Parmi les métrorrhagies qui se manifestent aussitôt après la délivrance, il y

en a donc un grand nombre qui relèvent de^l'empoisonnement puerpéral. Oui, j'ai acquis la certitude qu'une certaine catégorie de malades avait été touchée par le miasme puerpéral avant l'accouchement et l'hémorrhagie qui l'a suivi. Et j'en ai puisé la preuve dans les phénomènes généraux qui ont précédé le début du travail : frissons, fièvre, céphalalgie, inappétence, etc.

L'inertie de la matrice reste toujours, dans ces cas, la cause prochaine, directe et mécanique de l'hémorrhagie. Elle s'explique de la même manière que toutes les hémorrhagies dont l'utérus est le siège dans les pyrexies, c'est-à-dire par la congestion paralytique des vaisseaux, la tension, puis les ruptures vasculaires qui en sont la conséquence. Les recherches modernes ont démontré que ce n'étaient pas alors les capillaires proprement dits qui se déchiraient, mais les artéiïoles et les veinules, les veinules surtout.

En résumé, l'inertie utérine, d'où résultent les hémorrhagies qui succèdent à l'accouchement, reconnaît deux causes principales : 1° Une prédisposition constitutionnelle dépendant, soit du lymphatisme et d'une atonie primordiale des tissus, soit d'une abondance habituellement excessive des époques menstruelles, soit d'un relâchement du tissu utérin déterminé par des hémorrhagies survenues dans chacun des accouchements antérieurs, ou par une hydroamnios, une grossesse gémellaire; 2° un état maladif créé par l'empoisonnement puerpéral.

Causes des pertes consécutives. — Les hémorrhagies qui surviennent au bout d'un certain temps, c'est-à-dire six, huit, dix ou quinze jours après la délivrance, ne sont pas à beaucoup près les plus communes.

Les statistiques, et en particulier celle de Collins recueillie à l'hôpital de Dublin, tendraient à établir qu'elles sont relativement très-rares. J'ai partagé cette opinion pendant les premières années de mon séjour à la Maternité, c'est-à-dire à une époque où les épidémies puerpérales avaient acquis une lamentable véhémence. Mais depuis que de notables améliorations ont été apportées dans l'hygiène de nos femmes en couches, une modification profonde s'est opérée dans le caractère de nos épidémies en même temps que dans leur intensité.

Une particularité entre autres mérite d'être signalée, c'est la fréquence beaucoup plus grande des hémorrhagies consécutives. Cela s'explique. Dans les grandes épidémies, la mort suivant de près le début des accidents primitifs, il n'y a pas place en quelque sorte pour les lésions consécutives.

Dans les épidémies bénignes ou de moyenne intensité au contraire, la maladie se prolongeant en raison même de sa médiocre gravité, on a beaucoup plus de chances de voir survenir toutes les lésions qu'on a appelées postpuerpérales. Les hémorrhagies consécutives sont de ce nombre.

Signalées par tous les auteurs, Velpeau, Mn,e Lachapelle, Moreau, P. Dubois, Ferguson, Collins, Mac Clinctock, Hardy, etc., ces hémorrhagies ont été diversement expliquées. On a invoqué successivement, comme causes pathogé-

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niques : 1° l'inertie secondaire de la matrice, 2° une congestion de l'organe, 3° une altération du sang.

L'inertie secondaire des parois utérines constitue une cause toute spéciale, qui n'est guère applicable qu'aux hémorrhagies qui surviennent dans les vingtquatre ou quarante-huit premières heures qui suivent la délivrance. Passé cette époque, si l'on admet surtout que l'organe, indemne de toute autre lésion, se soit convenablement rétracté, il n'y a guère lieu de supposer qu'il se relâche à nouveau sans cause appréciable, et qu'il reprenne pvoprio motu un volume et une distension qui avaient cessé d'exister. Je ne comprends ce relâchement, ce retour à des dimensions plus considérables qu'autant que le tissu utérin se seraitjtuméfié par l'afflux préalable d'une certaine quantité de sang. Et alors, il ne s'agit plus d'un relâchement spontané, d'une inertie réelle des fibres utérines, mais de leur distension mécanique par un corps étranger, d'une hypérémie.

Il est cependant un cas où la matrice peut être réellement paralysée dans son mouvement de retrait et où cette suspension de sa puissance rétractile devient une cause d'hémorrhagie, c'est celui où la cavité utérine contient encore des fragments de placenta ou de membranes, ou quelque caillot volumineux et assez dense pour ne pas permettre le rapprochement des parois de l'organe. Cette cause d'hémorrhagie est très-commune, mais elle s'applique beaucoup moins aux hémorrhagies post-puerpérales, qu'à celles qui se manifestent dans les premières heures qui suivent la délivrance.

Une cause beaucoup plus fréquente que l'inertie secondaire, et qui avait été parfaitement appréciée par Mme Lachapelle, c'est la congestion utérine. Laissons de côté le molimen hœmorrhagkum invoqué par l'habile sage-femme pour expliquer les hémorrhagies tardives chez les femmes en couches, et retenons le fait de l'hypérémie qui est constant.

Cazeaux explique la congestion utérine, en tant que source des hémorrhagies secondaires, en disant que l'utérus reste encore longtemps après l'accouchement un centre de fluxion vers lequel viennent converger les troubles généraux de l'organisme. Cette manière de voir est juste, et je l'approuve pleinement, mais présentée dans des termes aussi généraux, elle a l'inconvénient de demeurer très-vague et de n'avoir aucune portée clinique. Elle devient au contraire très -significative, du moment que, recherchant la cause efficiente de ces congestions, on interroge les faits pour savoir quel rôle il faut assigner ici à l'empoisonnement puerpéral.

Les hémorrhagies tardives se produisent dans trois conditions très-différentes : 1° Chez des femmes dont les suites de couches n'ont été jusqu'alors entravées par aucun accident; 2° dans le cours et comme complication d'une affection puerpérale, et notamment d'une lésion pelvienne; 3° dans la convalescence de ces affections.

Les hémorrhagies qui surviennent tardivement sans lésion pelvienne préalable, sont sans contredit les plus rares. Elles peuvent être le résultat d'une

imprudence, telle que l'action de se lever avant que l'utérus n'ait suffisamment opéré son retrait, une commotion morale violente, un écart de régime, etc. Mais il ne faut pas se méprendre sur la valeur de ces causes qui sont presque toujours des causes occasionnelles, mais non efficientes, primordiales. Ne voyons-nous pas tous les jours dans les campagnes, ou dans les localités que ne hante pas le miasme puerpéral, nombre d'accouchées commettre ces mêmes imprudences, se lever le sixième, le cinquième, le quatrième et même le troisième jour après la délivrance; se livrer à des écarts de régime, subir les plus mauvais traitements de la part d'un mari brutal ou en état d'ivresse, et tout cela impunément? J'ai vu dans mon pays une femme de la campagne que j'avais accouchée, se lever le troisième jour et laver dans une mare voisine le linge de ses enfants. 11 n'en résulta aucune suite fâcheuse. J'ai vu une autre femme monter à cheval le lendemain même de son accouchement pour aller à une lieue de là signer, chez un notaire, un acte auquel elle attachait une très-grande importance. 11 s'ensuivit une légère exagération de l'écoulement sanguin, mais le rétablissement fut complet.

Sans nul doute, des actes aussi insensés ne pourraient pas être commis journellement sans entraîner quelque cruelle expiation, mais je tiens à établir que ces causes vulgaires, commotion physique ou morale, abandon prématuré de la position horizontale, intempérance, etc., auxquelles on se rattache, faute de saisir la cause réellement déterminante, ne sont que. les prétextes de ces héniorrhagies tardives.

Il est une cause que mes devanciers ont méconnue et que je tiens à mettre en lumière, c'est l'empoisonnement puerpéral.

Les femmes qui font leurs couches dans un milieu plus ou moins saturé du poison puerpéral sont continuellement exposées à éprouver, dans un moment donné, les effets de ce poison.

Supposez, par exemple, une femme arrivée au sixième jour de ses couches sans avoir ressenti aucun accident. Cette immunité, elle peut la devoir, ou bien à ce que la dose de poison absorbée n'est pas suffisante pour impressionner son organisme, ou bien à la force de résistance que sa constitution oppose à l'action du principe toxique. Si dans ces conditions l'épidémie acquiert plus d'intensité, et le miasme plus d'abondance et d'énergie, on conçoit que l'organisme qui n'avait pas été touché par une dose moindre soit atteint par une dose plus élevée. Si d'autre part une circonstance tout accidentelle et indépendante de l'état épidémique, tel qu'un ébranlement moral ou physique, l'action de se lever prématurément, etc., vient amoindrir la force de résistance que possédait la constitution, le poison puerpéral trouvera prise là où tout d'abord il était resté sans action.

C'est en ell'et ce qui arrive. J'ai vu ces liémorrhagies tardives se produire en général dans les épidémies moyennes ou bénignes, soit chez des femmes qui avaient l'ail une imprudence ouquelque infraction au\ règles de l'hygiène, soit dansles cas où était survenu un petit redoublement épidémique,

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES.

L'observation suivante est un exemple d'hémorrhagie utérine survenue cinq jours après l'accouchement sans lésion pelvienne préalable.

Obs. XXVI. — Métrorrhagie au neuvième jour de couches. — Aucune lésion ni préalable, ni consécutive. — Guêrison.

Célesline Seigneur, vingt-huit ans, domestique, deuxième enfant. Pas de maladies antérieures graves. Première grossesse bonne, pas d'hémorrhagie après ce premier accouchement. Nul accident pendant la seconde grossesse. Accouche, le k février 1868, d'un garçon vivant pesant 32^0 grammes.

Suites de couches naturelles jusqu'au 9 du même mois.

Dans la nuit du 9 au 10 février, cette malade s' étant levée pour aller à la garde-robe, il s'en est suivi une perte de sang considérable, évaluée à 800 grammes environ, perte que l'on a combattue par le seigle ergoté à la dose de 2 grammes par jour, les compresses d'eau glacée sur le ventre, les boissons froides et acidulés, le repos absolu dans la position horizontale.

Depuis cette époque, la perte de sang a continué, mais en s'amoindrissant chaque jour. La malade a perdu ses forces, son pouls s'est affaibli, et il s'est manifesté dans la fosse iliaque gauche une douleur qui ne s'est accompagnée d'aucune rénitence appréciable, soit à la pression sur la paroi abdominale antérieure, soit par l'exploration des culs-de-sac vaginaux.

Le 16 février, la face est pâle, le pouls petit, très-éiroit, à 80 ; Imites les muqueuses décolorées, le ventre souple. On constate un peu de sensibilité dans la fosse iliaque gauche. Les alèzes sont encore imprégnées de sang pur; le col utérin largement ouvert admet dans sa cavité la première phalange de l'index; utérus mobile; culs-de-sac vaginaux souples, pas de sensibilité notable dans ces parties. Peu d'appétit, langue blanche, garde-robes normales; toux rare, sans expectoration ; rien du côté du cœur; pas de céphalalgie. Julep avec perchlorure de fer 30 gouttes et sirop de ratanhia 30 grammes ; glace en permanence sur Le ventre. Boissons froides, aliments froids, une portion, Bagnols.

Le 17, la recrudescence hémorrhagique constatée la veille s'est modifiée; la quantité de sang perdu est beaucoup moindre et déjà mélangée d'une certaine quantité de sérosité. Pouls à 76, toujours faible; langue humide, pas de soif exagérée, toux rare ; sommeil troublé par les cris de l'enfant qui ne trouve plus de lait dans les mamelles.

Les jours suivants, l'amélioration persiste moyennant, la continuation du perchlorure de fer et des applications réfrigérantes. L'hémorrhagie diminue progressivement, toute sensibilité a disparu de la fosse iliaque gauche. Le sang, qui dans le principe était constamment mêlé de caillots, cesse peu à peu d'en contenir, en même temps qu'augmente proportionnellement la quantité de sérosité dont il est mélangé. Le 22 février, les alèzes ne sont, plus tachées que par un liquide séreux à peine teinté de rose. L'état général est satisfaisant,

sauf la dépression du pouls et des forces et la décoloration générale des tissus. Toutes les autres fonctions sont régulières. La malade part en bon état le U mars.

Cette observation est intéressante, parce qu'elle nous offre le spécimen assez rare, pour le milieu où elle a été recueillie, d'une métrorrhagie survenue au cinquième jour des couches sans lésion pelvienne préalable ou concomi • tante. L'examen clinique a fait constater, il est vrai, une douleur dans la fosse iliaque gauche; mais cette douleur n'a été suivie d'aucune rénitence, d'aucune formation phlegmoneuse; elle ne s'est accompagnée d'aucune induration appréciable par le toucher vaginal; elle n'a provoqué aucun mouvement fébrile; elle a enfin disparu dans l'espace de quelques jours. Il n'y a donc pas lieu de croire à une phlegmasie de l'utérus ou des annexes du côté gauche, mais simplement à une congestion de ces organes.

Enfin, on a pu remarquer que c'est le jour même où cette malade s'est levée pour aller à la garde-robe que l'hémorrhagie s'est montrée. La cause occasionnelle est donc ici bien évidente. Mais il ne paraîtra douteux à personne que la cause déterminante soit l'influence nosocomiale, lorsqu'on saura qu'à la Maternité aucune de nos femmes en couches ne peut se lever prématurément sans s'exposer à perdre du sang, tandis qu'en ville de pareilles imprudences sont journellement commises sans amener le même résultat.

L'apparition tardive de la métrorrhagie, dans le cours et comme complication des lésions pelviennes, est chose vulgaire à la Maternité. Assurément, les imprudences commises peuvent encore ici jouer le rôle important de causes occasionnelles. Mais, il faut bien le dire, ce n'est pas ainsi que les choses se passent dans la grande majorité des cas. Les imprudences, les écarts de régime sont, grâce à une surveillance très-active, non pas la règle, mais l'exception. Ce n'est donc pas à ces circonstances tout éventuelles qu'on peut s'en prendre, des manifestations hémorrhagiques qui compliquent certaines maladies puerpérales. Serait-ce à l'évolution de ces maladies elles-mêmes ? Ne pourrait-on pas, par exemple, accuser la métrite, le phlegmon du ligament large, la péritonite pelvienne, etc., de provoquer par le fait de leur développement naturel certaines pertes de sang qu'on observe dans leur cours? S'il en était ainsi, pourquoi ce qui arrive dans certaines épidémies ne se produit-il pas dans certaines autres? pourquoi se passe-t-il des années entières sans que nous rencontrions de ces complications hémorrhagiques dans le cours des maladies précitées, malgré la fréquence habituelle de ces dernières ? C'est qu'il faut pour la production de ces pertes l'intervention d'un autre élément, à savoir, l'empoisonnement puerpéral.

Comment l'empoisonnement puerpéral agit-il pour déterminer ces effets?

Il semble au premier abord qu'une accouchée qui a contracté une métrite, une phlébite, une péritonite pelvienne, un phlegmon iliaque, etc., sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral, ne doive plus être tributaire de cet

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 349

empoisonnement. C'est une erreur. Non-seulement à chacune de ses couches une femme peut s'empoisonner de nouveau, mais dans le cours d'une même couche les effets d'une première intoxication n'empêchent pas une seconde, une troisième et une quatrième intoxication d'avoir lieu. Que de fois même n'avons-nous pas vu certaines métrites déhuter avec les apparences de la plus grande bénignité, puis tout à coup, sans cause appréciable, les phénomènes locaux et généraux s'exaspérer, des complications graves survenir, et la vie être subitement compromise alors que l'on croyait avoir par devers soi toutes les garanties possibles de sécurité ! Que de fois ne nous est-il pas arrivé de voir se greffer à plusieurs reprises, et toujours sans cause appréciable, des accidents plus ou moins alarmants sur une affection pelvienne, comme le phlegmon par exemple, accidents indépendants de l'évolution naturelle de la maladie ! Quelle est donc la cause de ces bouffées morbides inattendues, de ces exaspérations subites que rien ne faisait prévoir? L'empoisonnement puerpéral. S'il existait un doute à cet égard dans l'esprit du lecteur, ce doute s'évanouirait devant la connaissance d'un fait remarquable et bien souvent remarqué par mes devanciers, c'est que les bouffées morbides, les recrudescences soudaines auxquelles je fais allusion ne se produisent pas habituellement chez une seule malade, mais chez plusieurs et, dans certains cas môme, chez toutes à la fois.

Les réempoisonnements possibles que nous venons de signaler d'une manière générale sont la cause d'un grand nombre d'hémorrhagies secondaires. De même que nous avons vu la métrorrhagie qui succède immédiatement à l'accouchement, être, dans quelques cas, l'effet d'un empoisonnement puerpéral, de même certaines hémorrhagies secondaires peuvent résulter, elles aussi, d'un réempoisonnement. Nous avons dit que ces hémorrhagies intervenaient le plus ordinairement dans le cours d'une lésion pelvienne. On conçoit en effet que, si l'utérus ou ses annexes sont déjà malades, ces organes deviennent plus aisément le siège de la congestion qui amène l'hémorrhagie.

Enfin, l'empoisonnement puerpéral peut déterminer des métrorrhagies, non plus dans le cours des affections puerpérales et à titre de complication, mais dans la convalescence même de ces maladies. Bernutz les avait signalées dans son ouvrage comme se manifestant fréquemment à la suite des péritonites pelviennes et les attribuait, pour la plupart des cas, aux imprudences commises par les malades et notamment à l'abandon prématuré de la position horizontale. J'irai plus loin que Bernutz en disant que cela n'est pas vrai seulement de la pelvi-péritonite, mais de la métrite, de la phlébite localisée, du phlegmon iliaque, du phlegmon du ligament large, et en général de toutes les affections pelviennes chez la femme en couches. Et sans méconnaître la part qu'il faut assigner aux imprudences commises, je dénonce l'empoisonnement puerpéral comme le fauteur le plus habituel de ces métrorrhagies ult>-a-tardives. L'action du principe toxique s'explique encore ici ou bien par

l'amoindrissement de la force de résistance de l'organisme sous l'influence d'une circonstance accidentelle, ou bien par un accroissement dans les doses ou l'activité du poison absorbe.

Blot considère l'albuminurie et l'altération du sang qui peut en être la conséquence comme une cause possible de métrorrhargie secondaire chez les femmes en couches. Il affirme avoir observé sur quarante-et-une femmes albuminuriques douze cas d'hémorrhagie qu'on ne pouvait rapporter à aucune des autres causes connues. 11 cite en particulier l'observation d'une femme chez laquelle, malgré une rétraction parfaite de l'utérus, l'écoulement d'un sang fluide et décoloré ne cessa pas un instant depuis la délivrance jusqu'à la mort qui est arrivée dix-sept heures plus tard. A l'autopsie, il trouva l'utérus rétracté, et tous les orifices des sinus utérins ouverts; là, pas plus que dans aucune autre partie du système circulatoire, il ne rencontra le moindre caillot. Dans un autre cas, l'hémorrhagie dura quatre heures, deux heures dans un troisième ; dans les neuf autres, la perte a été peu abondante. Enfin, Mme Lachapelle, dans vingt et un cas d'éclampsie, signale trois fois l'hémorrhagie; mais dans un cas, la malade accouchée chez elle était venue à pied à l'hôpital, et la perte cessa dès qu'elle fut arrivée; dans un autre cas, l'inertie utérine était survenue pendant le coma qui suivit une attaque d'éclampsie; dans le troisième cas, elle fut peu abondante.

Je suis très-disposé à considérer avec Blot la désalbuminisation du sang comme une cause de métrorrhagie puerpérale. Mais l'importance de cette cause n'est peut-être pas aussi grande qu'on pourrait le croire. J'ai vu beaucoup d'albuminuries et beaucoup de métrorrhagies puerpérales, et, chose étrange, je n'ai pas eu fréquemment l'occasion de constater la coïncidence des unes et des autres. Une statistique faite sur une échelle assez large pourrait seule nous permettre d'apprécier le degré d'influence de l'albuminurie sur la production des hémorrhagies utérines.

Symptômes. — L'hémorrhagie qui succède immédiatement à la délivrance se traduit par des symptômes très-faciles à constater.

L'écoulement sanguin, au lieu de cesser ou d'aller en diminuant après l'expulsion du placenta, continue ou augmente avec rapidité. Il est parfois si abondant qu'il traverse en peu de temps les alèzes dont le lit est garni et les matelas eux-mêmes. La quantité de sang que perdent ainsi, dans les premières heures la plupart de nos femmes en couches atteintes de métrorrhagie peut être de 1000 à 1500 grammes. Llle ne dépasse guère cette limite sans compromettre sérieusement les jours de la patiente. C'est d'ordinaire un mélange de sang pur et de caillots qui est évacué.

Plus tard, au fur et à mesure que la perte ira s'amoindrissant, le sang aura moins de tendance à se coaguler; il deviendra plus fluide, plus séreux; on n'y retrouvera plus de caillots. Bientôt après il se mélangera de sérosité, prendra une teinte moins foncée, puis il deviendra rosé et enfin il arrivera, par une

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 351

dégradation successive de tons, à se confondre avec la couleur ordinaire des lochies. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Et j'ai été témoin de certains cas dans lesquelsl'écoulement était séro- sanguin à l'époque de sa plus grande abondance et n'en compromettait pas moins gravement l'existence de la malade. J'en citerai une observation plus loin.

En même temps que l'écoulement du sang, on constate dans le cas d'hémorrhagie externe des douleurs utérines. La matrice se contracte, et durcit à des intervalles plus ou moins rapprochés. Il est rare qu'il n'existe pas aussi une sensation de déchirement dans les lombes, et des tiraillements vers l'épigastre. Les téguments pâlissent, les muqueuses accessibles à la vue se décolorent, le pouls se déprime et s'accélère, il y a des éblouissements, des défaillances, des sueurs froides, des syncopes. Un frisson signale souvent les premières manifestations hémorrhagiques. On a noté aussi, dans les cas où la perte se prolonge, des accidents nerveux : mouvements convulsifs, attaques d'hystérie, etc.

S'il y a inertie de la matrice, on ne constate plus de contractions douloureuses et intermittentes de cet organe. La perte se fait silencieusement pour ainsi dire. La malade n'est avertie de l'hémorrhagie que par l'arrivée plus ou moins fréquente à la vulve d'un flot de liquide qui la baigne et inonde les alèzes dont son lit est garni. Si elle ne s'en préoccupe pas, le flux sanguin peut atteindre des proportions inquiétantes avant qu'on ait pu y remédier.

La palpation abdominale fait reconnaître en pareil cas une très-grande souplesse des parois du ventre et de l'utérus lui-même, l'absence presque totale de sensibilité à la pression. Par le toucher vaginal, voici ce qu'on observe. Le doigt pénètre facilement dans le col largement ouvert. Les parois utérines sont flasques, molles, comme plissées à la manière d'un morceau de vieux linge (Cazeaux).

Quant aux phénomènes généraux, ils sont identiquement les mêmes, que la matrice ait perdu ou qu'elle possède encore sa faculté contractile.

Les symptômes de l'hémorrhagie interne sont d'autant plus importants à connaître qu'on n'a plus pour se guider l'épanchenient sanguin.

Pour ne pas laisser échapper ces symptômes, il faut avoir présentes à l'esprit les circonstances anatomiques qui en déterminent souvent la manifestation. 11 faut se rappeler que la contraction spasmodique du col, son occlusion par le placenta ou un débris de cet organe, une rétroflexion très-prononcée de la matrice, et même une occlusion accidentelle de l'orifice vulvaire, peuvent faire obstacle à l'écoulement au dehors du sang fourni par la surface interne de l'utérus.

Si, connaissant l'existence de l'un quelconque de ces obtacles, on constatait une distension notable et subite de la cavité utérine, la rénitence et la tension du globe utérin, l'obstruction du col par un caillot ou par le placenta; si, d'une autre part, on avait remarqué l'apparition des phénomènes généraux propres aux hémorrhagies viscérales, frissons, pâleur, petitesse du pouls,

troubles de la vue, lipothymies, etc., on ne devrait pas hésiter à pénétrer dans l'utérus avec le doigt, afin de le vider des caillots et du sang qu'il peut contenir.

Les hémorrhagies tardives ou secondaires ont des caractères spéciaux qui les distinguent très-nettement des hémorrhagies immédiates chez les femmes en couches, caractères que je n'ai trouvés jusqu'à ce jour indiqués par aucun auteur.

Ces hémorrhagies se produisent, dans la grande majorité des cas, comme celles qui résultent de l'inertie de la matrice, c'est-à-dire sans douleurs, sans contractions utérines. Elles sont très-tenaces, durent quelquefois cinq, six, huit, dix jours et même plus, mais sont généralement peu abondantes et ne font pas d'ordinaire courir aux malades un danger sérieux. Elles s'accompagnent très-rarement des phénomènes généraux qui font cortège aux hémorrhagies graves. A moins que la perte ne se prolonge au-delà des limites que nous observons le plus habituellement, on ne constate pas cette pâleur œdémateuse, cette bouffissure de la face, cette décoloration des tissus, cette dépression profonde du pouls et des forces qui prédisposent à l'état syncopal ou aux accidents nerveux. On dirait que l'organisme, déjà préparé à ces déperditions sanguines par celles qui ont lieu à l'époque de la délivrance, s'en accommode facilement et n'en éprouve aucune atteinte sérieuse, malgré leur durée assez longue, et je dirai même volontiers leur tendance à la chronicité.

Combien cet aspect ne diffère-t-il pas de celui sous lequel se présentent habituellement à nous les hémorrhagies qui succèdent immédiatement à la délivrance ! Ces dernières nous effraient par leur abondance et leur rapidité; elles se jugent souvent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, soit par le bénéfice de la nature, soit par l'énergie des moyens employés, elles éveillent l'idée d'un grand danger, elles plongent d'emblée la malade dans un état anémique d'où l'on a beaucoup de peine à la relever, elles se révèlent par des symptômes généraux qui témoignent de l'action exercée par la perte sur les organes essentiels à la vie. Ce ne sont pas là les traits qui caractérisent les hémorrhagies tardives, et si j'ajoute que d'ordinaire celles-ci sont liées aux manifestations pathologiques de l'empoisonnement puerpéral, tandis que les hémorrhagies immédiates en sont presque toujours indépendantes, on aura le tableau à peu près complet des différences symptomatiques qui séparent ces deux variétés de métrorrhagie.

L'observation que nous allons rapporter appartient à une variété de métrorrhagie que j'ai indiquée plus haut en parlant des caractères physiques du sang, variété bien remarquable : 1° par la décoloration presque complète que présente le liquide sanguin évacué, 2° par l'extrême abondance et la fétidité spéciale que peut présenter ce liquide, 3° par l'extrême gravité de ces déperditions séro-sanguines.

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES.

Obs. XXVII. — Métrorrhayie séreuse post-puerpérale. — Mort. — Autopsie.

Thévenet (Angèle), multipare, entrée à la Maternité le 15 avril 1868, accouche le 16, après vingt-quatre heures de travail, d'une fille vivante, pesant 3250 grammes. Délivrance naturelle. Pas d'hémorrhagie.

Du 16 au 29 avril, c'est-à-dire pendant les quinze premiers jours de ses couches, cette femme n'a présenté d'autres accidents qu'un état fébrile peu prononcé, la peau à peine chaude, le pouls variant de 80 à 100, quelques symptômes d'embarras gastrique ; langue blanche, bouche pâteuse et amère, peu ou point d'appétit, de la diarrhée dans les premiers jours, puis de la constipation à la suite d'un purgatif administré le 22, un vomissement bilieux le 27 au soir; du reste, lochies normales, ventre souple et indolent, pas de céphalalgie, sommeil bon.

29. Peau chaude, pouls à 100, langue saburrale, bouche amère, constipation, ventre souple et indolent. Toux rare. Lochies très-abondantes et trèsfétides entourées d'un cercle rosé. Injections avec la camomille chlorurée.

Soir. Pouls à 112, même état des lochies qui semblent avoir augmenté de quantité.

30. Peau chaude, pouls à 120. Face pâle et jaunâtre. Muqueuses décolorées, exsangues. Affaissement; ventre souple et indolent; toux rare; rien du côté de la poitrine, cœur normal. Plusieurs alèzes dont le lit était garni sont imbibées d'un liquide séreux légèrement coloré en rose, surtout à la circonférence des larges taches qu'il forme, liquide, d'une abondance excessive et d'une horrible fétidité. Julep avec perchlorure de fer, 1 gramme; potion cordiale, vin de quinquina, bouillons et potages.

Soir. Pouls à 120; peau brûlante et sèche, un vomissement. L'abondance du liquide séro-sanguin qui s'écoule est toujours considérable, ainsi que sa fétidité. On a été obligé de renouveler deux fois les alèzes depuis le matin.

1er mai. L'aspect général de la malade est celui des femmes qui ont subi de grandes déperditions sanguines. Elle a une pâleur jaunâtre, cachectique. Les muqueuses palpébrale et buccale paraissent aussi exsangues que celles d'un cadavre; la prostration est extrême, la langue sèche et sale; pas d'appétit; ni vomissements, ni diarrhée; ventre affaissé, insensible à la pression; toux, expectoration, quelques râles sibilants dans la poitrine. Pas de sommeil. Eschare grisâtre à la partie inférieure et interne de la grande lèvre droite. L'écoulement séro-sanguin offre toujours les mêmes caractères d'abondance et de fétidité. Même prescription.

2 mai. Mort à sept heures du matin.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on ne constate aucune trace d'inflammation péritonéale ; pas d'exsudat, ni même de congestion de la séreuse qui a conservé son brillant et son poli naturels. En pressant l'utérus, dont le fond hervieux. 23

s'élève à peu près jusqu'au niveau de la symphyse, on détermine l'évacuation par la vulve d'une certaine quantité de gaz infects. L'épiploon et le mésentère sont chargés de graisse ; celle-ci forme une couche épaisse dans laquelle sont englobés les ganglions mésentériques qui ne paraissent pas au premier abord altérés. Mais, si on les isole, ils semblent un peu plus volumineux qu'à l'état normal.

Sur une section intéressant toute son épaisseur, on trouve le ganglion malade, d'une couleur blanc jaunâtre. Le manche du scalpel en détache avec la plus grande facilité une matière caséeuse qui parait avoir remplacé le tissu ganglionnaire. Sur quelques ganglions, la dégénérescence est un peu différente ; le parenchyme y est infiltré d'une substance dure, plâtreuse, calcaire, faisant crier le scalpel, ha plupart des ganglions mésentériques examinés présentaient l'une ou l'autre des lésions mentionnées plus haut; quelques-uns se rapprochaient de l'état normal sans être entièrement sains : c'était le plus petit nombre.

Rien de notable du côté de l'intestin. Estomac presque vide. Ni injection, ni ulcérations dans l'intestin grêle et le gros intestin. Foie jaunâtre, volumineux. Rate molle, très-difflucnte, augmentée de volume.

Les reins présentent une décoloration très-marquée de la substance tubuleuse et de celle des pyramides. Le tissu cellulaire rétro-péritonéal de la région lombaire et le tissu adipeux qui enveloppe les reins sont infiltrés d'une sérosité incolore qui s'écoule avec facilité.

Rien d'anormal dans les ovaires et les ligaments larges, hormis la présence dans les veines ovariques de caillots blanchâtres qui occupent la plus grande partie du trajet de ces vaisseaux.

Détaché, puis incisé sur sa face antérieure et dans toute sa longueur, I Utérus présente une cavité remplie par une masse pulpeuse, diversement coldrée, grisâtre, rougeâtre ou noirâtre, suivant les points que l'on examine. La teinte rouge noirâtre domine. Cette masse putrilagineuse exhale une odeur infecte, semblable à celle des alèzes imprégnées pendant la vie de la malade par ses pertes séro-sanguinolentes. On ne peut découvrir dans le tissu utérin la moindre apparence de pus ou de liquide puriforme, bien qu'on l'ait incisé partout et notamment dans les points d'élection signalés par les auteurs.

Les artères du bassin sont intactes. Les veines cave inférieure, iliaques primitives, internes et externes, sont affaissées, sans caillots.

A l'ouverture de la poitrine on trouve le poumon droit assez légèrement adhérent par toute sa surface externe à la cage thoracique, le poumon gauche entièrement libre.

Aux deux sommets le tissu pulmonaire est grisâtre, souple, légèrement emphysémateux, et un peu infiltré de matière mélanique. Dans la moitié inférieure de ces organes, à droite surtout, on rencontre quelques concrétions dures, pierreuses, que le scalpel entame difficilement et qui semblent entièrement formées de matière calcaire. L'une d'elles a 1 centimètre de longueur,

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 355

les autres ont des dimensions un peu moindres. Nulle part on n'aperçoit de substance tuberculeuse.

A la racine des deux poumons, le long du trajet des bronches, on rencontre des ganglions volumineux : les mis se laissent encore inciser avec Le scalpel, les autres sont frappés de dégénérescence calcaire, durs, pierreux, et ne se laissent écraser que par une pression considérable. Les plus gros et Les plus altérés sont situés à la racine des poumons, dans les points où les canaux aériens et vaseulaires s'enfoncent dans le parenchyme pulmonaire. La bronche gauche est même, à sa partie inférieure, comprimée et aplatie par l'un de ces ganglions; la lumière du conduit n'en est pas cependant notablement diminuée.

Cœur normal; quelques caillots noirs, mous et diffluents dans les veines pulmonaires.

Pas d'autre altération du côté de l'encéphale qu'une décoloration profonde de sa substance.

Nous signalerons dans cette observation plusieurs particularités dignes d'intérêt :

1° Le caractère séreux du flux hémorrhagique. Ces flux séro-sanguinolents se recommandent d'autant plus vivement à l'attention des praticiens, qu'à la faveur de la qualification de lochies, ils pourraient être méconnus dans leur nature et leur importance pathologique, et que par les proportions considérables qu'ils sont susceptibles d'atteindre, aussi bien que par leur excessive fétidité, ils constituent un danger de mort.

2° L'apparition tardive de cette métrorrhagie séreuse. Il est digne de remarque que c'est quinze jours seulement après l'accouchement que le flux s'est montré, et qu'il n'a été précédé ni par une hémori hagie sanguine franche, ni par des symptômes locaux peh iens uu abdominaux auxquels il pût être rattaché. Les phénomènes observés pendant les deux septénaires qui ont précédé n'avaient rien de caractéristique : un état fébrile peu accentué, des symptômes d'embarras gastrique, un peu de diarrhée, au début, voilà tout. Donc il n'y avait ni dans l'état général ni dans l'état local rien qui pût faire pressentir cette singulière métrorrhagie qui, dans l'espace de quelques jours, a déterminé l'issue fatale.

3° La cause probable de cette variété de métrorrhagie. En se reportant aux détails de l'autopsie, on ne trouve parmi les lésions auxquelles on pourrait rapporter le flux hémorrhagique que la couche putrilagineuse épaisse dont la surface interne de l'utérus était tapissée et l'altération des ganglions mésentériques. Je ne parle pas de l'état anémique d'un certain nombre d'organes, tels que le cerveau et les reins, état qui n'était manifestement que l'effet des pertes éprouvées pendant la vie.

La niasse pulpeuse rouge noirâtre intra-utérine pourrait être considérée homme la cause des accidents hémorrhagiques. Mais quelle était la nature de ■ette substance ? Un mélange de mucus sanieux et de sang coagulé. D'où

provenait-elle ? Très-vraisemblablement d'une endométrite. Les efforts de l'organisme pour éliminer cette masse infecte n'auraient-ils pas eu pour effet de provoquer cette effusion de sérosité sanguinolente ? C'est possible ; mais en admettant cette cause mécanique, il resterait toujours à expliquer l'endométrite et la formation si tardive de la masse putrilagineuse. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point.

L'altération des ganglions mésentériques, malgré le grand nombre de ceux qui étaient atteints de dégénérescence tuberculeuse, malgré l'infiltration du tissu cellulaire périrénal, ne saurait davantage expliquer la production de ce flux séro-sanguinolent, puisqu'il avait pour siège et pour point de départ la face interne de l'utérus.

Une seule cause de tous les accidents consignés dans cette observation nous paraît admissible, c'est l'empoisonnement puerpéral. Pendant quinze jours la malade ne présente que quelques symptômes généraux qu'on aurait pu croire sans importance, mais qui n'en étaient pas moins l'expression de cet empoisonnement, puis tout à coup les lochies deviennent abondantes et fétides. Que s'est-il passé ? Une recrudescence de l'intoxication puerpérale a développé une endométrite métrorrhagique, d'où est résultée cette formation putrilagineuse qui a pu contribuer mécaniquement à donner au flux les caractères spéciaux que nous avons signalés. Tel nous paraît être l'enchaînement logique des faits.

L'observation que nous venons de rapporter semble donner un démenti formel à ce que nous avons dit du peu de gravité habituelle des hémorrhagies tardives après l'accouchement. Je ferai remarquer : 1° qu'il s'agit d'une variété toute particulière, exceptionnelle même, de métrorrhagie ; 2°'que, si j'ai posé une règle générale, je n'ai pas entendu dire qu'elle fût ^applicable à tous les faits sans exception. Il est telle circonstance, soit individuelle, soit pathologique, qui d'une hémorrhagie bénigne peut toujours faire une hémorrhagie grave. Mais en me reportant aux faits cliniques qui sont très-nombreux, j'ai dû noter, et je répète, que ces hémorrhagies tardives se terminent d'ordinaire trèsheureusement. Les conditions physiologiques très-différentes que présente l'utérus au bout de quelques jours après la délivrance auraient pu faire prévoir ce résultat.

Diagnostic. — Les métrorrhagies qui succèdent à l'accouchement sont facilement reconnaissables quand le sang flue au dehors. La persistance de l'effusion sanguine pendant un certain temps après la délivrance, son abondance insolite, la sensation spéciale qu'éprouvent les malades quand le liquide s' écoulant à flots traverse l'orifice vulvaire, baigne les cuisses et le siège et inonde le lit, les contractions douloureuses dont la matrice est atteinte à des intervalles plus ou moins rapprochés, ne permettent pas de se tromper sur la nature de l'accident.

Le diagnostic de l'hémorrhagie interne présente plus de difficultés. La

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distension de la vessie par l'urine pourrait en imposer pour la distension de l'utérus par du sang et des caillots. Mais le cathétérisme suffira toujours pour résoudre la question.

Le développement rapide de l'intestin par des gaz est une autre cause possible d'erreur. Mais la sonorité tympanique des parois abdominales, les renseignements fournis par l'exploration vaginale et la palpation hypogastrique, qui permettront d'apprécier la situation et le volume réels du globe utérin, dissiperont encore toutes les incertitudes.

Certaines métrites à évolution rapide, en exagérant subitement le volume de l'utérus, pourraient donner l'idée d'une métrorrhagie interne, mais l'absence des caillots dans le col et la cavité de la matrice, l'état fébrile qui accompagne la métrite, les caractères de la sécrétion lochiale, feraient justice de l'hypothèse qui s'est offerte à l'esprit.

Quant aux hémorrhagies tardives, je ne sache pas qu'elles soient susceptibles de donner lieu à aucune méprise. L'époque du retour de couches est trop éloignée pour qu'on puisse s'arrêter un instant à cette supposition. D'ailleurs les conditions dans lesquelles se produit la perte, la coïncidence presque constante de l'effusion sanguine avec une lésion pelvienne, une imprudence commise la veille ou le jour même, feront connaître assez clairement la cause de l'accident.

Pronostic. — La gravité des hémorrhagies qui suivent immédiatement la délivrance est incontestable. Un retard de quelques heures, de quelques minutes même, selon Cazeaux, peut décider de la vie d'une femme. L'abondance excessive de la perte peut amener la mort. D'une autre part, chez les femmes qui survivent à une hémorrhagie considérable, une cachexie chloroanémique se produit, laquelle amène un tel affaissement, une dépression si profonde du système, que la réparation devient œuvre très-longue et trèslaborieuse. Ce n'est pas tout. A ce péril lointain, et que le praticien redoute assez peu parce qu'il croit avoir dans la médication reconstituante un moyen sûr d'y obvier, se joint un danger d'une autre espèce contre lequel on ne saurait être trop en garde : c'est que les grandes soustractions de sang ouvrent la porte aux inflammations puerpérales les plus graves et notamment à la phlébite utérine. La béance d'un grand nombre de bouches vasculaires à la surface interne de l'utérus d'une part, l'organisme désarmé par la spoliation subite d'une large portion de la masse du sang d'autre part, expliquent cette aptitude des accouchées, qui ont éprouvé de grandes hémorrhagies, aux phlegmasies puerpérales les plus redoutées.

Telles sont les deux causes qui aggravent si fortement les métrorrhagies qui surviennent aussitôt après l'accouchement. Toutefois, cette part étant faite à la gravité des grandes hémorrhagies, il faut, pour rester dans la vérité, reconnaître qu'en dehors de ces cas extrêmes, qui ne sont pas à coup sur les plus nombreux, la plupart des femmes affectées d'une perte moyenne, et à plus

forte raison d'une perte légère, guérissent du moment qu'elles ne sont pas exposées aux atteintes du poison puerpéral. PoUr être rensêigné avec exactitude à cet égard, il faudrait recueillir parallèlement les cas de la pratique civile et ceux de la pratique hospitalière, et l'on ne tarderait pas à reconnaître la différence énorme qui sépare le pronostic des uns et dos autres.

Les hémorrhagies internes ont Une gravité spéciale qu'elles doivent à ce que le sang et les caillots qui s'accuUiulent dans la matrice, en augmentant la distension de cet organe, accroissent par cela même la disposition à l'effusion sanguine. Ajoutez à celât que, pour faire cesser la perte, il faut vider la cavité utérine du sang et des caillots qu'elle contient. Or, comme l'a dit Desormeaux, cette déplétion suinte peut déterminer l'inertie de l'organe ou un affaissement funeste de' l'économie.

Relativement aux signes pronostiques qui, une hémorrhagie étant donnée, feraient pressentir une terminaison funeste, ce sont les frontiles de la vue, les ébloilis'sements, une cécité plus ou moins complète, la dilatation de la pupille avec mouvements oscillatoires, surtout au moment des syncopes (Mmc Lachapelle), Une dyspnée toujours croissante, des douleurs lombaires violentes et continues, des frissons inlcnses, des syncopes prolongées, etc.

Quant aux hémorrhagies tardives, j'ai insisté plus haut assez longuement sur leur bénignité relative pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir.

L'issue fatale observée dans le seul cas de métrorrhagie séreuse que nous ayons recueilli commanderait tout au moins une extrême réserve en ce qui concerne le pronostic.

Traitement. — Les moyens les plus divers ont été proposés pour prévenir les métrorrhagies chez les femmes qui, dans leurs accouchements antérieurs, avaient offert une prédisposition manifeste à ce genre d'accident après la délivrance.

La saignée dans le cas de pléthore, la stimulation de l'utérus par des pressions et des frictions faites à l'extérieur, les applications réfrigérantes sur l'abdomen, l'administration du seigle ergoté vingt ou trente minutes avant l'expulsion du fœtus; la rupture des membranes dès le début du travail, rupture suivie de l'application autour du ventre d'un bandage que l'on serre graduellement au fur et à mesure que le travail fait des progrès (Robert Lee); le placement de la main sur le fond de l'utérus pendant l'expulsion de l'enfant de hianièfe à lui procurer un point d'appui pendant et après la contraction (Clai'ké); une douce pression exercée sur la matrice après la délivrance, dans le but de maintenir et de stimuler l'action de cet organe (liurns) ; la prompte ëxtractlôH du placenta quand le travail a été trop long, et l'abstention de toute tentative de décollement quand le travail a été trop rapide (Mlne Lachapelle); la présentation du sein au nouveau-né immédiatement après la délivrance (Marshal-Hall), tels sont les moyens à l'aide desquels on a conseillé de combattre la tendance aux hémorrhagies après l'accouchement,

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et notamment dans les cas où l'on présume la manifestation d'une inertie utérine.

Si malgré tous ces soins la délivrance est suivie d'une métrorrhagie, la première indication consiste à débarrasser l'utérus des caillots qui entretiennent sa dilatation.

« L'introduction de la main dans la matrice, dit Desormeaux, est le meilleur et le plus puissant moyen pour déterminer la contraction de l'utérus et arrêter l'hémorrhagie. Avec la pulpe des doigts, on agace la surface interne de l'organe, tandis qu'avec l'autre main placée sur l'abdomen, on maintient e t on stimule la matrice à l'extérieur ; on ne retire la main que lorsque la contraction des fibres utérines la chasse avec les caillots qu'elle entraine (1). »

Si l'hémorrhagie continue, on ne doit pas hésiter à mettre en usage les divers moyens, tant internes qu'externes, que nous avons étudiés, en traitant des métrorrhagies pendant la grossesse, sous la dénomination de moyens généraux.

Les boissons froides et acidulés, le perchlorure de fer, la digitale, le seigle ergoté à l'intérieur^ les réfrigérants, l'exhaussement du siège, le tamponnement à l'extérieur, doivent occuper le premier rang parmi ces modificateurs thérapeutiques.

A ces moyens généraux, on peut ajouter l'emploi de quelques moyens spéciaux particulièrement applicables quand l'utérus est dans l'état de vacuité, nous voulons parler de la compression de l'aorte, de la transfusion et des injections intra-utérines.

Compression de l'aorte. — Depuis longtemps recommandée par Saxtorph, Ulsamer, Siebold, contre les hémorrhagies utérines , la compression aortique était tombée dans l'oubli, lorsque, en 1835, Baudelocque neveu entreprit de rajeunir ce mode de traitement en l'associant au seigle ergoté. Ses efforts pour remettre en honneur ce moyen hémostatique ne demeurèrent pas stériles. Ratier en 1836, Piédagnel en 1840, Mal de Saint-Étienne en 18UU, Seutin en 1845, se déclarèrent partisans de la compression aortique et publièrent des observations ayant pour but d'établir son efficacité.

Le 22 avril 1851, Chaill y-Hoiioré lit à L Académie de médecine un mémoire d'où il résulte que sur dix-huit cas d'hémorrhagie grave après l'accouchement, dans lesquels la compression de l'aorte a été faite pendant un temps plus ou moins long, l'hémorrhagie a été suspendue instantanément dix-sept fois, jusqu'à ce que les moyens curatifs, le seigle ergoté, la glace, etc., aient eu le temps d'agir. Dans un seul cas, la compression faite chez un sujet anémique n'a pas empêché la femme de succomber, bien que depuis la compression elle eût perdu à peine quelques gouttes de sang.

La même année, Duhamel communique à l'Académie des sciences (2) un

(1) Desormeaux, Dict. en 30 vol., t. XIX, p, 677.

(2) Duhamel, Bull, de l'Acad. des se, séance du 12 mai 1851.

travail renfermant trois cas d'hémorrhagie utérine, dans lesquels la compression de l'aorte, en arrêtant la perte, aurait rendu inutile la transfusion.

Enfin Cazeaux, dans son livre, paraît accorder une grande confiance à ce moyen hémostatique dans les métrorrhagies qui suivent la délivrance.

Cependant Jacquemier avait fait, dès 1839, des objections théoriques assez graves à l'emploi de la compression de l'aorte. 11 lui reprochait de forcer le sang à se diriger en totalité vers les parties supérieures, de favoriser ainsi son reflux vers la veine cave inférieure, et par suite dans les veines utérines dépourvues de valvules. D'autres auteurs ont fait remarquer que la compression empêche bien le sang d'arriver par les artères utérines, mais elle doit augmenter la quantité de celui qui arrive par les artères ovariques, car elle est ordinairement exercée au-dessous de l'origine de ces dernières.

Ces objections ne sont pas sans valeur. Toutefois elles n'auraient pas été gênantes si les résultats fournis par la compression de l'aorte eussent été satisfaisants.

Jusque dans ces dernières années, elle a été mise en pratique par des hommes distingués, mais, il faut bien le reconnaître, avec plus de persévérance que de succès. Pour Dion compte, je n'en ai jamais retiré aucun avantage marqué. Toutefois les souvenirs qu'a laissés dans l'esprit de notre génération l'emploi de ce mode de traitement sont encore trop vifs pour que nous n'indiquions pas à ceux qui voudraient le mettre en usage le modus faciendi.

Les cuisses et le tronc étant fléchis sur le bassin, on déprime avec les quatre doigts de l'une des mains la paroi abdominale antérieure, immédiatement au-dessus du fond de la matrice, jusqu'à ce que l'on sente les pulsations de l'aorte. La compression du vaisseau peut être continuée pendant une heure ou deux. Baudelocque dit l'avoir exercée pendant quatre heures sans inconvénients.

Tréhan voulait qu'on se servît du pouce, Ulsamer de plusieurs doigts. Siebold conseillait de comprimer avec le poing appliqué un peu à gauche du rachis.

Quel que soit le mode employé, je déclare : 1° qu'il est souvent inapplicable chez les femmes chargées d'embonpoint par la presque impossibilité d'arriver jusqu'à l'aorte; 2° qu'il détermine une fatigue musculaire considérable qui ne permet pas à la même personne de continuer l'application de ce procédé au delà de quinze à vingt minutes; 3° que dans tous les cas la compression peut rarement être continuée assez longtemps pour réussir de ipso facto à arrêter l'effusion du sang.

Transfusion. — Les succès nombreux qu'on a attribués à cette opération en Angleterre et en Allemagne, la tendance naturelle que nous avons, en présence d'un organisme épuisé par des hémorrhagies abondantes, à songer aux moyens de remplacer le sang perdu par du sang recueilli chez un sujet sain, nous font un devoir de nous arrêter un instant à l'examen de cette question.

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES.

C'est à un chirurgien français, Denis, que parait revenir l'honneur d'avoir tenté pour la première fois la transfusion du sang chez l'homme. 11 la pratiqua sur quatre sujets avec du sang artériel de veau ou d'agneau, et ohtint trois succès (1). Il fut imité l'année suivante (1668) par Manfred de Lucques. Mais c'est au xixe siècle que la transfusion fut pratiquée le plus grand nombre de fois, non plus avec du sang d'animaux, mais avec du sang humain. Blundell et plusieurs de ses élèves, Wright, W aller, Doubledey, pratiquèrent la transfusion chez un certain nombre de malades atteintes de métrorrhagie utérine après la délivrance ; Brigham, Jevel, Banner, Brown, Berg, Lower et King les suivirent dans cette voie, et réussirent dans les deux tiers des cas. En 1848, deux médecins belges, Uyterrhoeven et Bougard, publièrent la relation de deux nouveaux cas de transfusion. Puis nous voyons paraître successivement les observations de Nélaton en 1850, de Poli, Monneret, Marmonnier, Sarristan, Desgranges en 1831, de Masfen, Simon en 1852, Thorna, en 1863, etc.

La science semble donc être en possession d'éléments assez nombreux pour que nous puissions résoudre la question. J'ai cependant quelques raisons de croire que toutes les observations de transfusion n'ont pas été publiées, et que l'on n'a généralement fait connaître que les cas heureux. J'appelle l'attention sur ce fait, que le très-petit nombre de transfusions qui ont été pratiquées à Paris, depuis le commencement de ce siècle, n'ont pas été suivies du rétablissement complet des malades. La femme opérée par Monnèret ne fut pas sensiblement ranimée ; elle s'affaiblit peu à peu et finit par s'éteindre. La malade de Nélaton succomba sept jours après l'opération aux suites d'une métro-péritonite, mais enfin elle succomba.

Monneret n'a pas hésité à attribuer la rapidité de la mort dans le cas qu'il a observé à la transfusion elle-même. Il pense que le mélange des deux sangs, ou plutôt la pénétration intime d'un sang étranger dans les parenchymes et dans le système nerveux, loin de produire une stimulation favorable à l'accomplissement des fonctions , a agi de manière à stupéfier ces organes. Il considère la transfusion comme une opération antiphysiologique , non-seulement parce que l'on introduit dans le système circulatoire un sang dont les globules et la fibrine, et probablement d'autres principes immédiats, sont altérés, mais parce qu'on ajoute à un organisme un liquide qui a été élaboré par un organisme ne ressemblant point à l'autre. « Un médecin hésitera donc toujours, dit-il, à pratiquer cette opération, lorsqu'il se rappellera que le sang dont il va faire usage est un sang privé de vie, le cadavre du sang normal, et que ce sang étranger n'a avec les nouveaux organes qui vont le recevoir aucun rapport d'origine , de sensibilité , etc. , de sorte qu'on ignore entièrement si ce liquide pourra être supporté sans accident par les nouveaux organes qui sont forcés de l'absorber (2). »

(1) Denis, Lettres sur la transfusion. Paris, 1667.

(2) Monneret, Bull, de l'Acad. de méd., séance du 14 octobre 1851 .

A ces réflexions aussi sages que judicieuses, nous ajouterons que l'opération delà transfusion devra, si l'on jugeait opportun d'y recourir, conserverie caractère d'une ressource ultime, applicable seulement aux cas désespérés.

Voici le mode opératoire mis en pratique par >'élaton chez l'accouchée atteinte de métrorrhagie qui subit la transfusion :

« On pratique une saignée à un jeune sujet. Le sang qui coule est reçu dans une palette maintenue à 35 degrés environ , et versé ensuite dans une seringue à hydrocèle chauffée à la même température. Pendant ce temps, on découvre, à l'aide d'une incision de 2 centimètres, la veine céphalique, on place au-dessous d'elle deux ligatures, l'une destinée à interrompre la circulation et à empêcher le retour d'une petite quantité de sang par le bout inférieur, l'autre pour prévenir l'introduction de l'air pendant l'injection de sang qui est pratiquée de la manière suivante : les parois de la veine sont saisies et le chirurgien la divise obliquement à l'aide d'une pince et avec des ciseaux de façon à former un petit lambeau en forme de V. Un aide, après avoir expulsé avec grand soin toute la mousse sanguine que contient la seringue, introduit la canule dans la veine. Le pistou est poussé avec lenteur et fait pénétrer dans le torrent circulatoire tout le contenu de la seringue (environ 200 grammes). Lne seconde injection, seulement de 100 grammes, est immédiatement pratiquée (1). »

Injections intra-uterines. — J'ai déjà exposé, en parlant du traitement de l'endométrite, l'historique des injections intra-utérines et les dangers de cet agent thérapeutique. Il me reste à faire connaître ses applications possibles au traitement de la métrorrhagie dans l'état de \ acuité de l'utérus.

André Pasta, dans sa Èissertation sur 1rs héfft&rrh&giêê vtmnes publiée à Pergame en 1750, et traduite en français par Alibert en 1800, recommande d'injecter dans la matrice divers caustiques, tels que l'essence de térébenthine, les acides nitrique, sulfurique, hydrochlorique, à litre de stimulants, pour faire cesser l'inertie de l'organe, mais seulement dans les cas extrêmes.

P. Alpin, cité par Desormeaux, dit avoir guéri sa femme d'une métrorrhagie grave en lui injectant dans l'utérus, au moyen d'une sonde, une dissolution de suc d'acacia dans du vin (2).

En 1856, un médecin anglais, Wray, tait connaître dans le Médira] Times anâ Gazette le résultat d'une pratique de quarante années pendant lesquelles il assure avoir employé les injections intra-utérines d'eau froide, et dans certains cas, d'eau et de vinaigre, comme moyen de stimuler la contractilité utérine et d'arrêter les hémorrhagies graves après la délivrance (?>).

L'année suivante, 1857, un médecin de la Havane, Dupierris, publie trois

(1) Nélaton, Arch. de mèd., 1851, 4e série, t. XXV, p. 471.

(2) P. Alpin, Dkt. en 30 vol., art. Métrorrhagie, p. 646.

(3) Wray, Bull, de thër/ip., 1856, t. L, p. 283,

MÉÏRORRHAGIES PUERPÉRALES. 363

cas d'hémorrhagic puerpérale grave après l'accouchement, arrêtée par les injections intra-utérines avec la teinture d'iode étendue de deux tiers d'eau (1).

En 1858, West, médecin de l'hôpital de Middlesex, rapporte dans ses leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, l'observation d'une femme réduite au dernier degré d'anémie et d'épuisement par une métrorrhagie datant de plusieurs mois. Les moyens les plus variés, le tamponnement y compris, avaient été employés sans succès. Dans ces conditions, une injection d'acide gallique (12 grammes d'une solution contenant lgr,25 d'acide gallique pour 30 gram. d'eau) fut poussée dans la cavité utérine à l'aide d'une sonde de gomme élastique. L'héiiiori liagie cessa aussitôt et fut remplacée par un écoulement puriforme à peine teint de sang.

La même année, Breslau (de Munich), ayant à traiter un cas semblable, injecte une solution de sesquichlorure de fer avec parties égales d'eau distillée, au moyen d'une sonde de gomme élastique préalablement introduite dans la cavité utérine, et obtient un succès complet (2).

En 1865, un praticien anglais, Ruper, rapporte plusieurs observations relatives à des métrorrhagies graves survenues après l'accouchement et traitées avec avantage par les injections d'eau froide dans la cavité de la matrice (3).

C'est à la même époque qu'Avrard communique au (longrès médical de Bordeaux son mémoire sur les injections intra-utérines à l'aide de la sonde à double courant. On ne saurait méconnaître l'utilité de cet instrument qui, en facilitant l'écoulement au dehors du liquide poussé dans l'utérus, prévient les accidents graves qui pourraient résulter de sa rétention dans la cavité de la matrice, et de son passage possible dans le torrent circulatoire par les orifices vasculaires béants.

Depuis plusieurs années j'ai recours dans mon service aux injections intrautérines avec la sonde à double courant dans les hémorrhagies qui surviennent après la délivrance, et je déclare : 1° que malgré le nombre considérable d'injections faites par ce procédé (c'est par centaines qu'il me faudrait compter celles que nous avons pratiquées jusqu'à ce jour), je n'ai jamais eu à déplorer un seul accident ; 2° que les solutions caustiques injectées avec toutes les précautions que comporte cette opération, ont pour etfet, sinon constant, du moins très-ordinaire, d'arrêter l'hémorrhagie, soit en sollicitant la rétraction utérine, soit en coagulant sur place le sang qui s'écoule par les orifices vasculaires.

J'ai déjà fait connaître, à l'article Mktrite puekpéhale, le modus faciendi mis en pratique dans mon service. Je me bornerai donc à la relation de quelques cas de métrorrhagie après l'accouchement, dans lesquels les injections intrautérines ont été employées avec avantage.

(1) Dupierris, North American Med.-chir, Review, janvier 1857.

(2) Breslau (de Munich), Bull, de thérap., 1858, t. LIV, p. 374.

(3) Ruper, Britisli med. Journ., 11 mars 1865.

Obs. XXVIII. — Hémorrhagie utérine après l'accouchement. — Inertie de la matrice. — Délivrance artificielle. — Hémorrhagie secondaire au cinquième jour de couches. — Frissons répétés. — Lochies très-fétides. — Injections intrautérines. — Guérison.

Veuve Déchenet (Marie), vingt-cinq ans. née à Montargis. Troisième enfant. Santé toujours bonne. Constitution délicate. Menstruée à treize ans. Époques régulières. Écoulement sanguin peu abondant et de courte durée. Grossesses et couches antérieures sans accidents.

Entrée à la Maternité le 30 juin , accouche le 10 juillet 1868 d'une fille pesant 3680 grammes.

Un quart d'heure après l'accouchement, on s'aperçoit que l'utérus avait acquis un volume considérable. Après avoir extrait de la cavité utérine une grande quantité de caillots, on reconnaît que le placenta n'est décollé que dans une petite étendue. La matrice demeure inerte; on essaye par divers moyens à exciter la contractilité de l'organe ; ils sont insuffisants : la perte continue et devient sérieuse.

On détruit les dernières adhérences de la masse placentaire et on l'extrait. La délivrance achevée, l'hémorrhagie cesse. On pèse 1300 grammes de sang; il y avait en outre une grande quantité de linges ensanglantés. Du 11 au 13 juillet, rien de particulier.

1k. On trouve sur l'alèze un lambeau de membranes qui était resté après la délivrance dans l'orifice utérin .

15. Écoulement lochial très-abondant et très-fétide. La perte reparait dans la journée. Plusieurs alèzes sont Irempées de sang; il y a eu en même temps évacuation de plusieurs caillots, dont un gros comme le poing.

La nuit suivante, l'hémorrhagie se renouvelle et devient très-intense dans la matinée. Deux défaillances.

16. Pâleur de la face, décoloration des muqueuses, retroidissement des extrémités, chaleur de la peau; pouls à 10Zi, ventre souple et indolent, pas d'appétit, langue blanche et humide, ni nausées, ni vomissements. Pas de sommeil. L'hémorrhagie continuant, on procède à une injection intra-utérine avec la solution de Piazza, après un lavage préalable avec une seringue chargée d'eau tiède. Bouillons, bordeaux, potion cordiale.

17. Un frisson de trois quarts d'heure. L'écoulement sanguin est moins abondant, mais d'une horrible fétidité. Même traitement.

18. Nouveau frisson, suivi d'une réaction très-intense qui a duré une partie de la journée. Même décoloration de la peau et des muqueuses, même tendance au refroidissement des extrémités, ni douleurs abdominales, ni garderobes. Lochies sanguinolentes d'une excessive fétidité. On pratique dans la cavité de l'utérus, d'abord une injection d'eau tiède pure, puis une injection avec la camomille chlorurée au centième. La pénétration, à l'aide du cathélérisme, d'une petite quantité d'eau chlorurée, a eu pour résultat immédiat

MÉTRORRHAGIES PUERPÉRALES. 365

la sortie d'un liquide sanguinolent, épais, consistant, jaunâtre, revenant en partie par la sonde, en partie par l'orifice utérin. On continue à pousser l'injection jusqu'à concurrence de 200 grammes de liquide, en ayant soin d'incliner la sonde à droite et à gauche de la ligne médiane, pour favoriser le contact de tous les points de l'utérus avec la camomille chlorurée. Ces mouvements étaient d'ailleurs nécessaires pour dégager l'extrémité de l'instrument qui était comme empêtrée au milieu de caillots dont la mollesse aurait pu être confondue avec celle du tissu utérin.

Nouvelle injection dans la soirée. Nuit très-honnc.

19. État satisfaisant. Pas de frissons depuis hier. Affaissement. Pâleur anémique de la peau et des muqueuses ; pouls étroit et faible, à 1 12. L'hémorrhagie a cessé. La sécrétion utérine, toujours très-abondante et légèrement teintée de sang, présente encore beaucoup de fétidité. Deux injections intrautérines, une le matin, une le soir, avec la camomille chlorurée au 100e. Bouillons, bordeaux, potion cordiale.

20. Chaleur à la peau, pouls à 120; même pâleur; même état de la sécrétion lochiale. Langue humide, bonne; ventre souple et indolent, ni nausées, ni vomissements; pas de céphalalgie. La malade dit ne pas souffrir. Deux injections intra-utérines. Même régime.

21. La malade continue à se sentir très-bien. Le ventre reste souple et indolent, la langue humide, mais le pouls conserve une assez grande fréquence, 120 ; chaleur cutanée peu intense. Bruit de souffle au premier temps du cœur et à la base avec retentissement dans les carotides. Sommeil bon. Lochies grisâtres, moins abondantes et moins fétides. On cesse les injections intra-utérines, on se borne aux injections intra-vaginales.

22. Même faciès; respiration à 34, pouls à 120, tendance syncopale ce matin. Bon état du ventre. Meilleur aspect des lochies. Injections intra-vaginales.

23. Pouls à 108, respiration à 34. Appétit, sommeil bon. Les troubles visuels et sensoriaux qui s'étaient manifestés la veille ont disparu. Lochies presque nulles.

24. Pouls à 104. Appétit. Sommeil bon. Peu ou point de lochies. État général satisfaisant.

30. Pouls à 92. Appétit, langue bonne, garderobes normales. Pas de lochies. La malade a voulu se lever hier, mais elle n'a pu rester plus d'une minute assise.

6 août. La malade s'est levée et a pu marcher quelque temps sans éprouver aucun malaise.

8. La malade part aujourd'hui dans un état satisfaisant. Expression faciale meilleure, teint pâle, légèrement jaunâtre. Mêmes bruits de souffle dans le cœur et les carotides. Appétit excellent.

L'observation qui précède m'a paru très-intéressante au point de vue du

résultat obtenu par les injections intra-utérines dans des conditions qui présentaient un caractère tout spécial de gravité. Non-seulement, en effet, il s'agissait d'une hémorrhagie menaçante, puisque la quantité de caillots et de sang pesés le premier jour de la perte ne représentait pas moins de 1300 grammes de sang; mais l'effusion sanguine s'accompagna d'une cachexie anémique Irès-profonde avec tendance syncopale qui persista très-longtemps, d'un état fébrile continu qui ne cessa qu'avec la sécrétion lochiale, et enfin de frissons qui nous tirent redouter un instant la manifestation d'une phlébite. Or, toutes ces menaces pathologiques s'évanouirent devant l'action salutaire des injections intra-utérines, salutaire au point de vue de la perte qu'elles arrêtèrent sans le secours d'aucune autre médication, salutaire au point de vue de la sécrétion lochiale qui constituait à elle seule un danger sérieux par l'éventualité d'une véritable auto-intoxication.

L'observation suivante nous offre le spécimen d'une hémorrhagie tardive survenant onze jours après l'accouchement, hémorrhagie traitée avec succès par les injections intra-utérines, mais bientôt suivie de la manifestation d'un rhumatisme articulaire aigu.

Obs. XXIX. — Métrorrhagie onze jours après l'accouchement. — Injections intra-utérines. — Guérison. — Lésions articulaires consécutives.

Renard (Zulma), primipare, accouche naturellement à la Maternité le 9 juillet 1868.

Pas d'accidents jusqu'au 20 juillet. Ce jour-là seulement, cette femme se plaint de quelques douleurs abdominales.

Dans la nuit du 20 au 21, elle est prise d'une perte de sang de moyenne intensité. Le lendemain, 22, l'hémorrhagie es! un peu plus abondante; deux alèzes sont traversées. Les 23 et 2k juillet, la perte diminue, mais les jours suivants elle reparaît plus intense , et le 27, elle prend des proportions assez inquiétantes pour que l'on croie devoir employer les injections intra-utérines avec la liqueur de Piazza.

La première injection est pratiquée avec un mélange à parties égales d'eau et de la solution de Piazza. Ce liquide, encore trop concentré selon toute vraisemblance, détermine une coagulation du sang qui revient sous forme de masses concrètes par les yeux de la sonde et empêche de pousser les trois derniers quarts du contenu de la seringue (60 grammes).

Le lendemain, 28, la métrorrhagie continuant, une deuxième injection est pratiquée avec un liquide composé de deux tiers d'eau et d'un tiers de la liqueur de Piazza. Il se produit encore une coagulation assez rapide du sang qui ne permet pas d'injecter dans l'utérus plus de 20 à 25 grammes de liquide. La malade se plaint de quelques douleurs dans la matrice, en raison desquelles on ne peut imprimer à la sonde les mouvements de latéralité qui permettent de porter la solution dans les différents points de la cavité utérine.

MÉTRORRHAfilES PUERPÉRALES.

29. L'uémorrhagie a beaucoup diminué. On pratique une troisième injection intra-utérine avec un liquide renfermant un cinquième de la solution de Piazza, et 80 grammes de ce mélange sont poussés par la sonde à double courant de manière à toucher autant que possible toute la surface interne de l'utérus.

30. Toute hémorrhagie a cessé. Il importe de faire remarquer qu'aucun autre traitement, soit interne, soit externe, n'a été dirigé contre cette perte. En même temps «pie l'héniorrhagie s'amendait sous l'influence de ce moyen, les douleurs abdominales diminuèrent: l'utérus, qui avait rapidement augmenté de volume au début de la perte, se décongestionna; et l'état général qui s'était caractérisé par de la tîèvre, de l'anorexie, un certain degré d'affaissement, se modifia dans la même mesure que les accidents locaux.

Tout allait bien, lorsque le 7 août la malade commença à se plaindre de douleurs dans les muscles du cou, douleurs qu'on a traitées par les onctions laudanisées et les applications d'ouate, puis les articulations des doigts, celles des membres supérieurs et inférieurs, mais surtout le coude, l'épaule et le cou-de-pied du côté droit, ont été envahis. Une tache érythémateuse, semblable à celles qu'on observe dans la pyohémie puerpérale, s'est manifestée au niveau de la malléole interne droite.

10. Récidive de la métrorrhagie ; une alèze a été fortement tachée par l'écoulement sanguin. Pas de céphalalgie; peu d'appétit, langue blanche, ventre souple et indolent. Rien du côté du cœur. Peau modérément chaude, pouls à 80.

13. Depuis trois jours, la malade est sujette à des douleurs qui se sont portées d'un côté à l'autre de la face. En même temps, il existe une sorte de torticolis rhumatismal. La tache érythémateuse de la malléole interne droite est remplacée par une tuméfaction douloureuse avec rougeur intense de la peau. Le genou gauche a été envahi, mais les douleurs n'ont pas persisté; elles se sont portées sur l'épaule droite qu'elles ont abandonnée bientôt , dans il l'articulation du poignet droit et dans la partie inférieure de l'avant-bras correspondant. L'épaule gauche s'est tuméfiée à son tour, et le gonflement sJest

I étendu à la partie moyenne du bras, au niveau de l'insertion du deltoïde. Face pâle, peau modérément chaude; pouls à 96, rien du côté du cœur; ventre souple et indolent; ni lochies, ni écoulement sanguin. Pas de toux ni d'expectoration ; pas de garderobes depuis deux jours. Tilleul, julep aconit ; bouillons, bordeaux; pas d'injections.

\k. Chaleur vive à la peau; pouls à 100, ventre souple et indolent, un peu d'écoulement sanguin dans la journée d'hier. Persistance des douleurs articulaires. Même traitement, plus 10 centigrammes d'opium en deux pilules.

17. Le gonflement du poignet droit s'étend aux faces dorsale et palmaire de la main qu il envahit presque en entier, et remonte sur Pavant-bras jusqu'à 2 à 3 centimètres au-dessus de la ligne interarticulaire. Toute cette région est

tendue, douloureuse à la pression, de couleur rosée, et donne plutôt l'idée d'un phlegmon diffus que d'une arthrite simple. Mêmes phénomènes au niveau de la malléole interne droite, c'est-à-dire gonflement comprenant toute cette partie et s'étendant à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous de cette éminence osseuse, tension et couleur rosée de la peau, sensibilité extrême à la pression, tendance à la suppuration. La douleur de l'épaule ne s'accompagne pas de tuméfaction. Langue humide, pas d'appétit, rien du côté du ventre. Peau modérément chaude; pouls à 100; pas de souffle cardiaque. Le sommeil n'est obtenu qu'à l'aide des pilules d'opium. Pas de réapparition sanguine ; même traitement.

18. Chaleur modérée à la peau, pouls à 92; même gonflement du poignet, moins de rougeur, mais sensibilité toujours très-vive ; moins de gonflement et de rougeur à l'épaule ainsi qu'au cou-de-pied droit. Langue humide; pas d'appétit ; ventre souple ; pas de lochies ; ni toux ni expectoration ; pas de céphalalgie; un peu de sommeil avec les pilules d'opium. Bruit de souffle léger au premier temps et à la base du cœur. Même traitement.

19. Soif assez vive; quelques garderobes en diarrhée; du reste, même état.

21. Pouls faible, à 92; langue humide, sale, ventre indolent; selles normales, pas d'appétit. Un peu de sommeil par les opiacés. Pas de céphalalgie ; bruit de souffle cardiaque. Il n'existe plus à l'épaule que de la douleur pendant les mouvements. Gonflement et sensibilité, sans rougeur notable du poignet et des faces palmaire et dorsale delà main. Le gonflement périmalléolaire du pied droit est moins considérable, ainsi que la rougeur et la sensibilité. Incision près de la malléole externe; issue d'un pus phlegmoneux. Cataplasmes. Un stylet introduit dans l'ouverture pénètre dans une gaine tendineuse et remonte du côté de la jambe jusqu'à une hauteur de 3 à k centimètres. Cette exploration est suivie de l'écoulement, par l'ouverture artificielle, d'un mélange de sang, de sérosité et de pus sous forme de petits grumeaux.

28. La région incisée est notablement dégonflée; mais il s'écoule encore par la petite plaie un liquide séreux, analogue à de la synovie et qui semble fourni par la gaine d'un tendon. La main est toujours le siège d'un empâtement d'apparence phlegmoneuse. Chaleur modérée à la peau, pouls à 80, langue humide, ventre souple et indolent, selles normales ; pas de céphalalgie ; peu de sommeil. Les pilules opiacées procurent à la malade un engourdissement qui l'empêche de sentir ses douleurs.

1er septembre. Une incision pratiquée à la face dorsale de la main droite a donné issue à un mélange de sang et de sérosité purulente.

2. La main est dégonflée; il ne reste qu'un peu d'empâtement du poignet. La plaie de la région malléolaire est en voie de cicatrisation; elle ne fournit plus qu'une très-petite quantité de liquide citrin, parfaitement limpide. Les mouvements de l'épaule gauche ont cessé d'être douloureux. Pouls

MÉTR0RRHAG1ES PUERPÉRALES. 369

à 76, chaleur modérée à la peau, face toujours pâle, langue humide, pas d'appétit, pas de diarrhée, sommeil assez hon.

Au hout de quelques jours, la cicatrisation des plaies de la main était complète, les douleurs articulaires entièrement disparues, et la malade, après un séjour de plusieurs semaines dans nos salles pour achever son rétablissement, a pu partir le 23 novembre 1868 entièrement guérie.

J'appelle l'attention, dans le cas qui vient d'être rapporté, sur l'époque tardive à laquelle s'est manifestée l'hémorrhagie, sur l'intensité que la perte a présentée et sur l'efficacité des injections intra-utérines.

Resterait à chercher la cause de cette hémorrhagie et la signification des accidents articulaires qui ont suivi sa suppression. 11 n'existait dans les antécédents de la malade rien qui put expliquer cette manifestation hémorrhagique ; l'accouchement avait eu lieu naturellement ; aucun accident n'était venu entraver les suites de couches lorsque la déperdition sanguine a eu lieu.

L'empoisonnement puerpéral me parait être la seule cause qu'il soit légitime d'invoquer dans ces conditions. En effet, aucune imprudence n'a été commise ; il n'y a eu ni écart de régime, ni commotion morale, ni accident d'aucune sorte auquel on pût rattacher logiquement l'hémorrhagie. En procédant par exclusion, il ne reste comme étiologie vraisemblable qu'une influence nosocomiale.

Or, cette influence est démontrée pour moi par d'autres raisons : la première, c'est que l'hémorrhagie s'est accompagnée de symptômes généraux indiquant une perturbation assez profonde de l'organisme, réaction fébrile, anorexie, prostration, etc.; la seconde, c'est l'explosion consécutive des accidents articulaires.

Je n'ai pas cru devoir qualifier ces accidents de rhumatisme articulaire aigu, malgré la très-grande analogie qu'ils ont présentée dans le principe avec cette affection. Si, en effet, la multiplicité des points douloureux, l'envahissement successif d'un certain nombre d'articulations, la mobilité très-grande des douleurs, la rougeur et la tuméfaction des parties malades militaient en faveur de l'hypothèse rhumatismale, d'une autre part la suppuration qui s'est établie au voisinage de plusieurs jointures, les taches de purpura si fréquentes dans l'empoisonnement puerpéral, le siège de la tuméfaction occupant beaucoup moins les cavités articulaires que leur pourtour, ont dû éloigner de notre esprit l'idée d'un rhumatisme vrai et nous conduire à admettre une de ces diathèses purulentes périphériques qui sont la conséquence de la pénétration dans l'organisme, soit par la voie utérine, soit par la voie respiratoire, du poison puerpéral.

Je ne rappellerai pas ici le tnodus faciendi auquel nous avons habituellement recours pour pratiquer les injections intra-utérines. Je me bornerai à indiquer les liquides dont je me sers le plus volontiers pour combattre les métrorrha-

gies. Nous avons vu les injections les plus diverses employées dans ce but, essence de térébenthine, acides nitrique, sulfurique, hydrochloriqne (Pasta), suc d'acacia dans du vin (Alpin), eau froide et vinaigre (Wray), teinture d'iode étendue de deux tiers d'eau (Dupierris), acide gallique, lgr,25 pour 30 grammes d'eau (West), mélange à parties égales d'eau et de sesquichlorure de fer (Breslau de Munich).

A cette liste de médicaments, nous joindrons la solution de Piazza. Or, après avoir successivement employé cette liqueur mélangée d'eau d'abord à parties égales, puis au tiers, puis au quart, nous avons reconnu qu'il fallait s'en tenir à la proportion d'un cinquième, les proportions plus élevées ayant l'inconvénient de déterminer sur place une coagulation trop prompte du liquide sanguin, d'empêcher son retour par la sonde dont les yeux, sont immédiatement obturés par les caillots, et finalement de s'opposer à l'évacuation des matières sanieuses et infectes que contient constamment l'utérus en pareil cas et qui peuvent devenir la cause d'accidents d'intoxication putride. Lorsque nous avons obtenu par ce moyen la cessation de l'hémorrhagie, je continue encore pendant quelques jours les injections intra-utérines, non plus avec la solution de Piazza, mais avec l'eau phéniquée au 100e ou l'eau chlorurée au 30e. La quantité de liquide qu'il convient d'injecter doit être d'abord peu abondante. iNous commençons par des doses de 30, U0, 60 grammes, suivant les cas, et si l'injection est bien supportée, nous les élevons à 100 et même 200 grammes.

Quand la tolérance est bien établie, nous injectons souvent 500 grammes et jusqu'à un litre de liquide.

Lorsqu'on se sert d'un irrigateur, il faut avoir soin de n'ouvrir la clef que sous un angle très-aigu, de manière à modérer autant que possible la force du jet.

Toutes ces précautions sont indispensables pour agir avec sécurité. La solution hémostatique du professeur Piazza, modifiée par Adrian, est composée comme suit :

Chlorure de sodium pur

Solution de perchlorure de fer neutre à 30° . Eau distillée

15 grammes.

OVaRITE puerpérale.